Afecciones mas comunes del tubo digestivo con vih
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CORRELACIÓN DE LA GASTROENTEROLOGÍA CON EL VIH Cordero Comparán Joseline Montser Universidad Nacional Autónoma De México FACULTAD DE MEDICINA Hospital General La Villa
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CORRELACIÓN DE LA
GASTROENTEROLOGÍA
CON EL VIH
Cordero Comparán Joseline Montserrat
Universidad Nacional Autónoma De México
FACULTAD DE MEDICINA
Hospital General La Villa
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
• VIH tipo 1 .
• VIH tipo 2.
Existe 2 tipos de Virus (VIH):
VIH tipo 1
es un retrovirus humano que infecta predominantemente los linfocitosportadores de la proteína de superficie CD4, así como a los correceptores de quimiocinas.
La infección produce linfopenia, depleción de linfocitos T CD4 y alteración de la inmunidad mediada por células.
Vía de trasmisión sexual, parenteral y perinatal.
EL VIH tipo2:
es endémico de Africa.
Virus HIV
Enfermedades Gastrointestinales
El tratamiento de la infección por el VIH ha mejorado en los
últimos años, debido al uso de los antirretrovirales,
incluyendo los inhibidores de proteasas.
HAART( terapia antiviral altamente activa):
Suprime la replicación del HIV.
Aumenta los recuentos de linfocitos CD4.
Regresión de la inmunosupresión.
Se reduce el riesgo de infecciones oportunistas.
Mejora la supervivencia.
Enfermedades Gastrointestinales
El pronóstico a largo plazo está determinadopor la gravedad de la
inmunodeficiencia
TX -- tanto la infección por HIV
como lasinfeccionesoportunistas
simultáneamente.
Algunos fármacosempleados(HAART) se
asocian a efectos2rios GI y hepáticos.
PATOLOGÍA ESOFÁGICA - VIH
Antes de la HAART 1/3 de los pacientes con HIV
desarrollaban patologíaesofágica.
El esófago suele ser asiento de la 1era patología oportunista
diagnosticada en SIDA.
Las ulceraciones por citomegalovirus(CMV) y las úlceras esofágicas
idiopáticas rara vez se observan hastaque el recuento de CD4 es inferior a
100/ml
PATOLOGÍA ESOFÁGICA - VIH
PATOLOGÍA ESOFÁGICA - VIH
Etiología: CANDIDIASIS ESOFAGICA
La afección por otros
hongos es rara.
Hongos: Antes de la HAART, la candidiasis
era la causa mascomún de enfermedad
esofágica en los pacientes infectados
por VIH.
CANDIDIASIS ORAL
• Virus:
• El CMV es la causa más frecuente de esofagitis en pacientes
con SIDA
• Las ulceras esofágicas idiopáticas (UEI)
• Son una causa importante de disfagia y odinofagia. Son tan frecuentes
como las infecciones por CMV.
• La etiología de las UEI se desconoce e incluye alteración de la
regulación inmune , aumento de la apoptosis, infección local por HIV y
virus no identificados
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
En la era HAART supone una de las causas más
frecuentes de enfermedad esofágica.
La esofagitis, inducida por fármacos no es infrecuente en
los pacientes infectados por VIH en tratamiento HAART.
Los fármacos habituales en estos pacientes son la
Zidovudina (AZT) y la Zalcitabina ( ddC)
MANIFESTACIONES
CLINICAS• La disfagia, odinofagia, pérdida de apetito y peso son las
manifestaciones más frecuentes. Cuando el dolor es unilateral y se localiza en el cuello o en la hipofaringe, es más probable que la enfermedad sea orofaríngea más que esofágica.
• Exploración física:
• La presencia de lesiones orofaríngeas proporcionan pistas sobre la causa subyacente a las molestias esofágicas.
• 2/3 de los pacientes con candidiasis esofágicas tienen candidiasis orofaríngea concomitantemente. Sin embargo la presencia de muguet no indica necesariamente una esofagitis por cándida.
PATOLOGÍA ESOFÁGICA - VIH
• Pruebas de laboratorio:
• La estadificación de la inmunodeficiencia determina el dx
diferencial de la patología esofágica.
• Los niveles de viremia y el recuento de linfocitos CD4
son las dos pruebas más importantes.
PATOLOGÍA ESOFÁGICA - VIH
Tratamiento empírico: Fármacos antifúngicos. Se recomienda el tratamiento empírico con
fluconazol ( 200mg/día seguido de 100mg diarios durante 7-10 días.
Las respuesta clínica es rápida ( 3 días). Si no se produce una
mejoría sustancial en el curso de 3-5 días, se recomienda la
endoscopia.
El uso de aciclovir o ganciclovir tiene un efecto desalentador.
Se recomienda el uso de IBP en pacientes con recuento de CD4
superiores a 200/mm3 y síntomas típicos de ERGE.
DIAGNOSTICO
Estudios radiográficos baritados: Pueden mostrar candidiasis esofágica o ulceraciones en los pacientes
sintomáticos. Sin embargo, debido a las diversas causas de las úlceras
esofágicas en el sida, se requiere la endoscopia para la toma de
biopsias.
La endoscopia: Método de visualización directa de la mucosa del TGI superior y de
obtención de biopsia.
La imágen endoscópica de una lesión a menudo sugiere el diagnóstico.
La candidiasis se muestra como placas y membranas blanquecinas
sobre la > parte de la mucosa esofágica.
Las esofagitis virales puede manifestarse como esofagitis
difusa o pequeñas úlceras superficiales en el caso de HSV
y una o mas úlceras de gran tamaño, bien delimitadas, con
CMV.
Se requiere biopsias de los bordes y el centro de la ulcera.
Las tinciones inmunohistoquímicas aumentan la precisión
dx.
Las UEI pueden parecerse a las úlceras por CMV.
El sarcoma de Kaposi se muestra como nódulos
sobreelevados.
Ulcera esofágica
Tratamiento: Se dirige a la etiología de las lesiones esofágicas. La candidiasis
esofágicas responde bien al fluconazol o al itraconazol ( en forma
líquida o comprimidos).
La esofagitis por VHS se trata con aciclovir o vanciclovir. El CMV es
eficaz el Ganciclovir.
El cidofovir puede administrarse como una inyección semanal. Las UEI
se tratan con prednisona o talidomida ( la tasa de respuesta es > del
90%.
Los pacientes deben continuar el tx HAART para ayudar a la
cicatrización y evitar reactivación de las lesiones.
Lesiones gástricas:
El CMV, el cual causa ulceraciones gástricas.
Las neoplasias gástricas incluyen el linfoma no-Hodgkin y el sarcoma
de Kaposi. El estómago es la localización más habitual del tracto GI
para el SK. Los pacientes se encuentran asintomáticos.
El linfoma gástrico suele manifestarse con dolor en epigastrio, náuseas
y vómitos o hemorragia.
La prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica con o sin HP y el
adenocarcinoma gástrico es la misma que en la población general.
Patología Gástrica - HIV
La endoscopia con biopsias:
Es la modalidad dx preferida para las lesiones gástricas.
Las indicaciones de la endoscopia son la probabilidad
de una IO, síntomas de gravedad ( náuseas, vómitos,
saciedad precoz) y la posible necesidad de tratamiento
endoscópico.
Tratamiento:
Va dirigido en contra de la causa del problema.
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
Diarrea: Manifestación común en los pacientes con HIV ( con recuento de
CD4 < 100/mm3.
La incidencia total no ha disminuído con la HAART debido a que
muchos de los fármacos antivirales empleados en los regímenes
pueden causar diarrea.
Las infecciones que afectan a nivel intestinal a pacientes
inmunocompetentes también pueden afectar a los individuos
inmunosuprimidos ( mayor susceptibilidad a < # de CD4).
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
• Agentes etiológicos:
• Las causas más habituales son bacterias intestinales: Shigella flexneri, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni y Clostridium difficele.
• Cuando el recuento de CD4 es inferior a 100mm3 , CMV, criptosporidiosis, microsporidiosis, Mycobacterium avium complex (MAC) se observan con más frecuencia.
• El CMV es el agente mas identificado en la biopsia de los pacientes HIV con diarrea.
• Otros virus son ( adenovirus, rotavirus, astrovirus, picornavirus y coronavirus.
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
Entre los protozoos , cryptosporidium parvum, y
microsporidios ( Enterocytozoon bieneusi y
Encephalitozoon intestinalis) son causas más potentes
de diarrea crónica en pacientes con sida.
MAC: es muy frecuente en estos pacientes con sida , es
raro en los pacientes sometidos a terapia HAART.
Las neoplasias como el SK o el linfoma y otras IO, como
histoplasmosis, no causan diarrea.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• La diarrea 2ria a la enteritis o la afectación del ID se
manifiesta como heces acuosas de gran volumen,
asociadas a deshidratación, DHE y malabsorción. El dolor
abdominal y los retortijones se suelen localizar en el área
periumbilical. Los síntomas asociados son náuseas,
vómitos, flatulencia y borborismos.
• La diarrea 2ria a la afectación del colon y la colitis se
caracterizan por heces frecuentes, de escaso volumen, que
a menudo contienen moco, sangre y pus. Los síntomas
incluyen tenesmo, urgencia y dolor rectoanal. El dolor
abdominal es menos probable que sea de tipo retortijón y
se localiza en las fosas ilíacas.
Exploración física:
Los hallazgos son inespecíficos.
La fiebre usualmente sugiere infección bacteriana o por
micobacterias. Si se sospecha infección por CMV, la
exploración del fondo de ojo puede mostrar retinitis.
La colitis/úlceras por CMV son más frecuentes en el
colon ascendente, por lo que se aprecia dolor a la
palpación de la fosa ilíaca derecha.
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
Estudios diagnósticos:
.La evaluación inicial debe ajustarse a las manifestaciones clínicas, a los síntomas del paciente, a la exploración física y al recuento de CD4.
El examen de las heces debe incluir el coprocultivo y el examen parasitológico, la determinación de la toxinade C. difficile y la presencia de leucocitos fecales.
Si no se observan leucocitos debe incluirse la tinción ácido – alcohol modificada para Cryptosporidium, tinciones especiales para microsporidios y antígeno de Giardia
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO DELGADO
Y DEL COLON - HIV
Si se sospecha MAC, los hemocultivos o la biopsia de
médula ósea pueden ayudar a establecer la infección
MAC diseminada, pero no muestra la afectación GI
activa.
El título de anticuerpos frente a Entamoeba sólo es útil
para diagnosticar la amebiasis masiva ( ej., absceso
hepático ), pero no la infección de colon y la colitis por
ameba.
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
Estudios radiológicos:
Ni el enema opaco ni el tránsito intestinal son útiles en el
estudio de diarrea de los pacientes con SIDA. La TAC
abdomino- pélvica pueden mostrar engrosamiento de la
pared del colon que sugiere colitis y la necesidad de
colonoscopia.
Exploración endoscópica:
Carece de valor para el estudio de la diarrea en pacientes
con sida. Además de la visualización se obtienen muestras
para biopsias.
PATOLOGÍAS DEL INTESTINO
DELGADO Y DEL COLON - HIV
Tratamiento:
La diarrea farmacológica debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la diarrea 2rias al tratamiento HAART.
CMV: responden > 50% al ganciclovir.
No hay tx eficaz para el microsporidios o Cryptosporidium.
Se recomienda el tx sintomático con tintura de opio, Lomotil e imodium.
