AFASIA

1. Concepto

Se trata de la incapacidad del hombre para utilizar de manera total o parcial el lenguaje una vez que éste ha sido adquirido, debido a una lesión en áreas del Sistema Nervioso Central destinadas a su elaboración.El trastorno afásico una vez definido tiende a manifestarse en todas las modalidades del lenguaje: oral, escrito o gestual; y siempre actúa en las dos vertientes del mismo (procesos receptivo y expresivo).

Existen dos tipos de afasias: Afasias paroxísticas: se trata de episodios cortos de carácter afásico. Son

ocasionados por ataques epilépticos, episodios migrañosos o ictus transitorios. Afasias permanentes: ocasionadas principalmente por accidentes cerebro

vasculares (75%) (trombosis, embolia), por tumores y por traumatismos craneales.

Como se deduce de lo anterior, la afasia suele ser la consecuencia de enfermedades o problemas del sistema nervioso central; pero en ocasiones la afasia es la primera manifestación, pudiendo persistir como único trastorno.

Este trastorno del lenguaje puede estar acompañado por:

Labilidad emocional Depresión Falta de concentración y atención Desorientación témporoespacial Confusión derecha/izquierda Trastornos motores y de la sensibilidad

2. Perturbaciones del lenguaje

A) Trastornos de la expresión oral

1. Supresión total del lenguaje

Es una fase transitoria dentro de la afasia, pudiendo mantenerse durante varios meses.

2. Las esterotipias

Sonidos o conjuntos sonoros, con o sin significación, que se van repitiendo como un patrón verbal fijo sea cual sea la circunstancia en la que se aplican.

3. Lenguaje automático

Es una fase dentro de la recuperación del afásico, consistente en una serie de expresiones automáticas que enmascaran la existencia de la afasia. A este habla se le denomina logorrea (Buenos días, Hola, Muy bien, etc.)

1

4. Trastornos articulatorios o desorganización de la función articulatoria

Alteración de los mecanismos sensorio-motores de la elocución (musculatura de la laringe, faringe, velo del paladar, lengua y cara). Puede estar afectada la articulación de todos o algunos fonemas.

5. Apraxia orofonarotia

Incapacidad para ejecutar diversos actos coordinados hacia una finalidad orofonatoria precisa, sin que esta incapacidad pueda explicarse por una parálisis ni por un deterioro intelectivo. El paciente no puede ejecutar movimientos voluntarios de la boca y lengua, o sólo consigue ejecutar algunos de ellos, pero lo realiza correctamente cuando se inserta en el contexto de una actividad automática.

6. Disprosodia

Es la alteración en el ritmo de la palabra como consecuencia de una disminución o incremento grande en la velocidad del habla, afecta especialmente a la entonación afectiva y las inflexiones de la voz. En los pacientes afásicos puede mantenerse o no el acento personal del paciente.

7. Agramatismo

Se trata de la incapacidad para utilizar los giros, las palabras de unión, las palabras relacionales y los tiempos de verbos, de manera que el lenguaje puede quedar reducido al esqueleto de la frase. Algunas veces, la aparición de esta manifestación puede constituir un obstáculo insuperable para la recuperación.

8. La falta del nombre o Anomia

Consiste en una dificultad o imposibilidad para evocar las unidaes lingüísticas que designan los objetos, es decir, el nombre de los objetos. Dentro de la afasia puede presentarse como una alteración predominante o acompañando a otras alteraciones.La dificultad para la denominación puede ser ocasionada por tres hechos distintos:

Puede aparecer asociado a trastornos articulatorios. Presentarse como un hecho marcadamente predominante en el cuadro afásico. Puede aparecer en el seno de una jergafasia.

9. Parafasias

Corresponde a la sustitución de la palabra adecuada por otra palabra (parafasia nominal) o emitir la palabra deseada pero con deformación de su estructura (parafasia deformante). Es un aspecto muy característico del lenguaje afásico.

10. Jergafasia

2

Desorganización total del lenguaje, con errores de organización sintáctica y parafasias, lo que anula la cualidad comunicativa del lenguaje.

11. Anosognosia

Los pacientes saben que no pueden expresarse con eficacia pero no son totalmente conscientes de qué les está pasando.

B) Trastornos de la comprensión verbal

Encontramos dos tipos de trastornos en función de las estructuras afectadas.1. Trastorno de la integración auditiva o Agnosia auditiva

El afásico parece tener problemas auditivos ya que pide constantemente que se le repitan las cosas.

2. Trastornos psicolingüísticos Se encuentran afectadas las estructuras funcionales, por tanto comprenderá los mensajes con estructuras lingüísticas simples.

C) Trastornos del lenguaje escrito

1. Agrafias

Desorganización de las capacidades para la expresión escrita. Puede producirse por: Desorganización de la formulación lingüística (agrafia afásica) Trastorno de la integridad funcional de los mecanismos superiores del

movimiento (agrafia apráxica)

2. Alexias

Incapacidad para comprender el lenguaje escrito. Existen dos tipos de trastorno aléxicos:

Alexia agnósica (agnosia visual), perturbación importante en el reconocimiento de palabras y frases debido a problemas perceptivo-visuales.

Alexia afásica, se altera la comprensión de letras, sílabas, palabras y frases. Se produce de esta forma una lectura global, de manera que el paciente es incapaz de deletrear las palabras que acaba de leer.

3

3. Formas clínicas de las afasias

Luria opina que la psicología y la lingüística contemporánea nos permiten considerar al lenguaje como un sistema funcional complejo, formado por los siguientes subsistemas:

Sistema de los fonemas, realizado por los analizadores auditivo, propioceptivo y cinestésico.

Sistema de los códigos semánticos, formado por palabras y lo que esta significa. Sistema de los códigos lógico-lingüísticos, posibilitan al lenguaje como un

medio válido para expresar conexiones, relaciones y ser la base de procesos cognitivos complejos.

Por tanto, el lenguaje constituye un sistema cuyo soporte está constituido por el trabajo conjunto de una serie de regiones de la corteza cerebral.

A) Afasia sensorial

Se encuentra lesionado el tercio posterior de las circunvoluciones temporales superiores del hemisferio izquierdo.Los principales problemas consisten en un problema de comprensión del lenguaje oral, acompañado de un déficit del lenguaje espontáneo en correspondencia del trastorno de comprensión, junto con un déficit en la repetición de palabras y de la denominación. Aparecen también trastornos en el lenguaje escrito, reflejo de la desorganización que presentan en el lenguaje oral.

B) Afasia acústico-amnésica

Se trata de una variante de la afasia sensorial, en los que la lesión del lóbulo temporal no afecta marcadamente las áreas de audición fonémica.En estos casos los rasgos sonoros del lenguaje no han quedado totalmente desorganizados, sino que han perdido precisión. Presentan también dificultad para la retención de los rasgos auditivos del lenguaje.

C) Afasia motora

Existen dos tipos de afasias: Afasia motriz aferente, producida por una lesión en las áreas inferiores de la

región postcentral del hemisferio izquierdo. Presentan una apraxia orofonatoria, es decir, una incapacidad para efectuar movimientos y gestos con los órganos orofonatorios y por tanto para emitir los sonidos de la lengua, produciendo sonidos distorsionados.

Afasia motriz eferente o cinética, producida por una lesión en el pie de la tercera circunvolución frontal izquierda (Área de Broca). El paciente puede articular bien los sonidos aislados del lenguaje, pero no puede pasar de manera suave y fluida de uno a otro esquema articulatorio. Es decir, no pueden encadenarse de manera continuada las distintas articulaciones de palabras y frases.

4

D) Afasia dinámica

Lesión en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo, cuando afecta a la corteza prefrontal de la tercera circunvolución produce falta de espontaneidad en el lenguaje. El y déficit aparece cuando se le pide al paciente que se exprese mediante un lenguaje espontáneo, produciendo respuestas estereotipadas y breves.

E) Afasia semántica

Se produce una lesión en las áreas corticales (encrucijada parieto-témporo-occipital). Originando un déficit para realizar la síntesis simultánea de los datos percibidos y las complejas relaciones entre cada una de las partes que componen las frases y textos.

F) Afasia global

La comunicación suele estar afectada de manera severa. En la mayoría de los casos los pacientes logran decir únicamente unas pocas palabras y su comprensión del lenguaje es igualmente muy limitada, no pueden leer ni escribir. Una causa frecuente de la afasia global suele ser una lesión que destruye gran parte de las áreas del habla del hemisferio dominante y que se origina por oclusión de la arteria carótida interna izquierda o de la arteria cerebral media en su origen.

4. Rehabilitación de la afasia

Los objetivos del tratamiento de la afasia son:

● Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura.

●Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas del lenguaje.

● Localizar los problemas psicológicos asociados que comprometen la calidad de vida de la persona afásica y de sus familiares.

● Ayudar a la familia y a los allegados a involucrarse en la comunicación con el paciente.

La rehabilitación del lenguaje del afásico debe comenzar lo antes posible. La fundamentación de este criterio se encuentra en la necesidad de no dar tiempo a que se formen o condicionen reflejos patológicos que frenarían en gran medida el proceso de rehabilitación.

El pronóstico de la rehabilitación de los pacientes afásicos depende de los factores endógenos de la lesión (tipo, tamaño, localización, etiología) y los del paciente (edad, sexo, nivel cultural, social, familiar, ocupación) y de los exógenos, que dependen del tratamiento como tal, el método asumido y la cooperación del paciente y familiares.

5

Es preciso que las personas cercanas al enfermo, tanto familiares como el personal de rehabilitación, conozcan ciertas normas básicas de acercamiento al paciente con afasia. Que una persona no pueda hablar y ser comprendida (o escuchar y comprender), no significa que no pueda comunicarse. Es un error aislar a la persona afásica ya que necesita comunicarse diariamente y constantemente. Es necesario educar a la familia en el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, evolución y recuperación para su incorporación a la sociedad y si es posible a su vida laboral.

La real comprensión de las limitaciones del enfermo, la colaboración, la estimulación y el acompañamiento continuo son factores importantes en el proceso evolutivo para recuperar las capacidades del paciente. Con un entorno optimista y dinámico se puede reforzar las motivaciones, indispensables para el buen resultado del período terapéutico.

Es necesario establecer un adiestramiento adecuado a la familia sobre los ejercicios rehabilitatorios, el aspecto personal y socioeconómico del paciente y realizar terapia familiar para conseguir que las labores de rehabilitación puedan tener una continuidad en el resto del tratamiento.

Los tratamientos a los que se han sometido los pacientes están enfocados a proporcionarles el máximo grado posible de independencia, ayudarles a integrar en sus vidas el acontecimiento traumático vivido, y potenciar lo más posible sus capacidades, con psicoterapia, y las terapias a sus familiares.

Técnicas específicas de rehabilitación de la afasia. El tratamiento ha de ajustarse de manera particular a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el resultado de:

● Una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación.

● Una valoración del grado cognitivo del paciente

● La evaluación de las habilidades de comunicación de la familia y allegados.

● El tratamiento ha de administrarse por personal especializado (logopedas) que hayan demostrado su capacidad para ajustar tratamientos específicos de forma individual y basándose en la combinación de estos factores.

La duración ideal de la terapia varía considerablemente. Se evaluará el progreso de cada paciente dentro del proceso de rehabilitación específico.

Objetivos

● Pautar el tratamiento rehabilitatorio según el tipo de afasia, de acuerdo a la clasificación de Luria.

● Mejorar las perspectivas de mejoría en los pacientes afásicos.

Desarrollo

El tratamiento logopédico en las afasias se propone básicamente dos enfoques: el tratamiento funcional y el tratamiento psicológico. En el tratamiento funcional se utilizan movimientos biológicos similares al sonido que deseamos desarrollar y se utilizan articulaciones o cualidades articulatorias relacionadas funcionalmente.

6

Técnicas rehabilitadoras:

● Técnicas para restaurar el lenguaje articulado ( funcionalismos fonemáticos).

● Técnicas para la restauración gramatical (frases y oraciones marcando los elementos de enlaces).

● Técnicas para la restauración de la capacidad de reconocer y recordar las palabras (denominación).

● Técnicas para la restauración de la comprensión verbal.

● Técnicas para mejorar la socialización, la atención y la concentración (actividades lúdicas, actividades grupales, talleres conversacionales, musicales, de dibujos, etc.).

● Autoayuda.

● Tratamiento al medio familiar.

Procedimientos a utilizar:

● Estimulación inicial del afásico.

- Sigmoterapia inicial [S]

- Funcionalismo [J].

- Movimientos linguales en las cuatro direcciones.

- Vocales desordenadas frente al espejo.

- Estimulación con láminas.

● Extensión de la estimulación inicial, añadiendo vocales:

- [S] más vocal.

- [J] más vocal.

● Conteo numérico directo e inverso.

● Masticación sonora natural, “chasquido”, en forma desatenta y grosera, para mejorar la articulación y la fluidez de los movimientos.

● Repetición de dos, tres y cuatro sílabas sin sentido de igual nivel de articulación y de diferentes niveles articulatorios.

● Repetición de frases y oraciones, marcando articulación, entonación y elementos de enlace.

● Repetir frases habituales. (Buenos días. Hace calor. Tengo sueño).

● Nombrar objetos de una lámina y a partir de estos construir frases u oraciones.

El tratamiento con enfoque psicológico para la rehabilitación tiene en cuenta la

7

naturaleza social del habla y acentúa el restablecimiento de su función comunicativa. Se utilizarán métodos grupales e individuales.

Nos vamos a centrar en la rehabilitación de la afasia motriz aferente:

5. Rehabilitación de la afasia motriz aferente

Ya hemos visto que la afasia motriz aferente obedece a una lesión de la parte inferior de la circunvolución parietal ascendente que deteriora la base cinestésica de los movimientos articulatorios del lenguaje. Este deterioro conduce a un trastorno del acto articulatorio, incapacitando al paciente para encontrar los movimientos necesarios para emitir los sonidos del lenguaje.

La principal tarea del logopeda deberá consistir en restaurar la articulación del lenguaje.

Puede existir una inhibición de prácticamente todas las producciones articulatorias del paciente, incluso de aquellas que se originan de forma automatizada. Los preliminares de la reeducación deben consistir en desbloquear los movimientos articulatorios.

Tratamiento:

Se empieza haciendo emitir al paciente series automatizadas, como son los números naturales correlativos, los días de la semana, los meses del año, textos que el paciente tenga automatizados (poesías, cantos, oraciones), etc.

También tiene importancia utilizar las palabras con un contenido afectivo especial para el paciente, como nombres de familiares, o palabras relacionadas con su profesión, o con sus aficiones.

Entablar un diálogo entre el paciente y el reeducador acerca de los hechos vividos más inmediatos, aunque las respuestas del paciente sean rudimentarias. No trata de buscar respuestas correctas, sino para estimular la atención hacia el discurso, la búsqueda de algunas palabras concretas, y, en definitiva, para ir preparando los pasos más específicos para la reorganización funcional del lenguaje del paciente.

Los comienzos de la rehabilitación propiamente dicha, deben consistir en ejercicios que intenten obtener la pronunciación de las palabras como un conjunto, sin detenerse en la articulación de cada uno de los componentes sonoros. Esto se hace apartando la atención de cada uno de los componentes sonoros. También se realiza apartando la atención del paciente del aspecto articulatorio de su lenguaje, para hacer que solamente se centre en el aspecto estructural general de la expresión y de la fonética de las palabras. De hecho, las palabras sólo pueden ser emitidas como tales, cuando están incluidas en un sistema de asociaciones múltiples significativas. Por ello la tarea fundamental, en este momento inicial de la reeducación, es hacer que el paciente vuelva a concienciar estas asociaciones y que les vuelva a dar sentido. A continuación veremos algunos métodos que pueden emplearse para ello.

Se muestra al paciente un pequeño grupo de grabados esparcidos sobre la mesa. Los grabados ilustran un objeto o una acción. Así pueden ser verbalizadas una serie de situaciones y circunstancias, con significados bien definidos, en las cuales se incorpora la palabra que se desea destacar. Esta palabra va siendo incluida en diferentes contextos

8

que van siendo presentados verbalmente al paciente, procurando mantener, para una misma palabra, la misma estructura general de ritmo y melodía. Se procura que cada vez que el logopeda pronuncia la palabra de referencia, el paciente la reproduzca inmediatamente después de oírla. Lo importante es que el paciente se esfuerce por imitar al terapeuta y trate de reproducir, lo más correctamente posible, la estructura general de la melodía y la entonación, sin detener su atención en la articulación concreta de los sonidos de cada palabra.

Estas tareas, apartan la atención del paciente de los procesos específicos de la articulación, pero suministra unas condiciones favorables para que se configuren los aspectos de entonación y ritmo, a manera de soporte general de la expresión verbal del paciente.

El paso siguiente es intentar que el paciente logre reconocer los elementos sonoros de las palabras, para lo cual se requiere un análisis combinado, acústico y articulatorio. Para empezar la diferenciación de los elementos de cada palabra, puede hacerse que el paciente indique, dando golpecitos en la mesa, la estructura silábica de cada palabra, a la vez que intenta pronunciar esta palabra en voz cantada. Las primeras palabras que deben ser trabajadas en este ejercicio deben ser simples, formadas por una sílaba sencilla repetida /pa-pa/, /ma-ma/. El paso siguiente es utilizar palabras de dos sílabas, que combinen dos consonantes distintas pero con la misma vocal abierta /a/. Y posteriormente se utilizan palabras de dos sílabas en las cuales la consonante permanece la misma, variando la vocal.

Así, complicando progresivamente la combinación de sonidos, se va llenando al estadio en que la palabra se compone de sonidos muy diferentes entre sí, en combinaciones de más de dos sílabas.

Para contribuir a la diferenciación de los distintos fonemas que intervienen para formar una palabra, tiene interés la utilización de letras sueltas escritas en cartoncitos o papeles aislados. Con estas letras sueltas, el paciente debe tratar componer la palabra que acaba de oír, y leerla en voz alta. Después de esto, debe tratar de escribir la misma palabra, y leerla también en voz alta. Después, debe tratar de pronunciarla sin necesidad de leerla.

El resultado más importante que puede observarse gracias a este entrenamiento, es la aparición espontánea, en el lenguaje del paciente, de palabras que no han sido analizadas previamente.

Dado que el principal problema de la afasia motriz aferente es el trastorno de los esquemas cinestésicos de la articulación, el objetivo primordial de la rehabilitación debe ser la reconstrucción de dichos esquemas. Para ello, debe procurarse que el paciente pueda articular los sonidos del lenguaje sin necesidad de pasar por el análisis previo pormenorizado de cada palabra aislada.

El procedimiento más corriente es el de utilizar las aferencias visuales. El paciente debe imitar la posición del aparato orofonatorio del terapeuta con ayuda de un espejo que le permite controlar sus propios movimientos de labios y lengua, a la vez que los compara con los movimientos que efectúa el muestre la posición de la boca y del conjunto de los órganos orofonatorios para pronunciar cada fonema. De esta manera, el analizador visual contribuye al análisis de los sonidos, y ayuda al proceso de la restauración de la función articulatoria.

9

Otro método que puede tener interés es hacer que el paciente analice separadamente los sonidos de las palabras que ya posee, con lo cual aprende a diferenciar mejor estos sonidos y puede utilizarlos con mayor precisión en las palabras nuevas que debe readquirir.

También puede ser útil hacer que el paciente emita los sonidos propios de diversos animales o de determinadas situaciones conocidas, con lo cual, al efectuar estos sonidos, consolida su capacidad para utilizarlos: por ejemplo, el sonido de una serpiente, /s/, el de una máquina de vapor /ĉ/, el rugir de un tigre /g/, etc.

En general, una correcta rehabilitación articulatoria logra establecer la coherencia gramatical de las frases del paciente. No obstante, pueden efectuarse métodos específicos para contribuir a la reincorporación de la frase en los esquemas neurolingüísticos del paciente. Estos métodos se inician ya cuando éste puede emitir las primeras palabras, induciéndole a que al utilizarlas, las relacione entre sí. Después se prosigue induciendo la elaboración de frases sencillas, en respuesta a preguntas simples; los grabados que representan situaciones son útiles en esta tarea.

Si es necesario, en los comienzos de esta reinstauración de la frase se le suministran al paciente, en desorden, todas las palabras de que consta la oración que debe contribuir, para que él mismo la organice. Después, de la misma forma, se le dan todas las palabras menos una o varias, que él mismo debe deducir. Hasta que, finalmente, el paciente construye por sí solo la totalidad de la frase adecuada.

La introducción de la lectura y la escritura en este proceso de reorganización de la frase no sólo constituye un complemento, sino que es una parte importante y valiosa en todo el proceso.

El conjunto de procedimientos explicados hasta aquí, van todos ellos encaminados a tratar de superar el principal problema de la afasia motriz aferente, es decir, el déficit articulatorio ocasionado por la desorganización del componente cinestésico de la articulación de los sonidos del lenguaje.

Es útil que el enfermo lleve una libreta en la que por orden alfabético escribe las palabras que le cuestan más. Cada día repasa esta lista y debe hacer frases usuales con la palabra en cuestión, que serán escritas en la página de enfrente. Esta especie de repertorio de automatismos debe ser el fundamento sobre el cual se irá desarrollando la reeducación del enfermo.

Si es necesario, el enfermo tocará con sus dedos los movimientos de la boca del instructor y de la suya propia. Si es capaz de repetir los sonidos oídos, el entrenamiento empezará con las repeticiones.

Si es necesario, el logopeda dice el nombre, lo repite en frases familiares y leugo lo pregunta al paciente.

Así:

Café.

Usted bebe café.

Café negro fuerte.

Café con leche.

10

Este procedimiento de repetir varias veces una palabra en diferentes frases y luego pedirla al enfermo, es muy útil.

Otro método eficaz es leer al unísono pequeñas frases o párrafos. Se lee despacio pero con inflexión normal. No se intenta corregir errores. A la quinta o sexta vez que se lee, se puede aumentar la velocidad de lectura. El porcentaje de palabras inteligibles crece constantemente. Cuando el paciente lee fácilmente, entonces se le hace leer a él solo. Más adelante se le puede hacer preguntas sobre lo leído y aun volver a explicar el texto.

A veces sucede que el paciente retiene sólo detalles pequeños, sin importancia, de lo que ha leído u oído. Para ayudar a fijar su atención sobre la idea principal, se leen frases y al final se pregunta: ¿Quién dice ésto?, ¿Quién hace esto?, ¿Qué hace? Primero sólo se intenta que el paciente conteste con una sola palabra, más tarde puede dar una explicación más larga.

En casos de apraxia oral deben realizarse ejercicios de imitación de la boca del logopeda. Esta imitación puede ser directa o por medio de un espejo, con lo cual el paciente se observa a sí mismo y al reeducador. Se empezará con las vocales y luego su unión con consonantes, principalmente las bilabiales.

Es posible que el afásico presente cierta dificultad en los movimientos articulatorios, pronunciados por alteraciones en la inervación de los músculos velares y linguales.

El ritmo y la melodía de una canción puede facilitar el aprendizaje de palabras determinadas.

A modo de resumen, le mostramos el tratamiento a seguir en la afasia motriz, y también de manera específica en la afasia motriz aferente:

Tratamiento logopédico a utilizar en las afasias motrices.

Tareas:

● Desinhibición del lenguaje oral.

● Restablecimiento de la pronunciación de las palabras.

● Rehabilitación del vocabulario activo.

● Rehabilitación de la pronunciación de expresiones.

El desarrollo de estas tareas se utilizará teniendo en cuenta la forma específica de afasia y su sintomatología predominante. La rehabilitación debe tener un enfoque diferenciador y para ello es necesario la precisión y delimitación diagnóstica del tipo de afasia motriz.

Procedimientos:

Para desinhibir el lenguaje oral

11

● Conteo de los días de la semana, meses del año, números.

● Conteo de objetos.

● Entonar melodías conocidas.

● Completar frases donde falten palabras conocidas.

● Repetición conjunta y refleja de palabras, frases.

Para el restablecimiento de la pronunciación de palabras

● Funcionalismos fonemáticos y automatización

● Presentar láminas donde esté representado un objeto o una acción. El especialista pronuncia varias oraciones simples y cortas en las que aparezca la palabra y el paciente debe relacionar lo leído con la lámina correspondiente. Nombrar objetos.

● Pronunciar palabras a coro con el logopeda en susurro y en voz alta.

● Clasificación de objetos representados en láminas de acuerdo con determinadas características.

Para la rehabilitación del vocabulario activo

● Descripción del objeto y hallar la lámina correspondiente y nombrarlo (puede dibujarlos).

● Tantear objetos con el tacto con los ojos cerrados y nombrarlos (puede dibujarlos).

● Decir frases para que las complete.

● Nombrar objetos que pertenecen a determinadas categorías.

Para la rehabilitación de la pronunciación de expresiones

● Repetición de frases con apoyo en láminas (¿qué hace?).

● Componer oraciones relacionadas con láminas.

● Lectura de textos y después relacionar los elementos de las láminas con expresiones del texto.

Procedimientos específicos para la afasia motriz aferente: se pretende eliminar el trastorno en la aferentación del movimiento, el control y realización voluntario de este.

Para el análisis fono articulatorio de las palabras

● Análisis de la palabra.

● Nombrar la cantidad de sonidos.

● Hallar letras que correspondan a la palabra.

● Copiar la palabra (escribirla).

● Leerla.

12

● Pronunciar la palabra por sí mismo (de memoria).

Para la rehabilitación de formas propiamente cinestésicas de articulación

● Imitación de poses articulatorias utilizando el espejo.

● Pronunciar el sonido en distintas posiciones dentro de la palabra.

● Grabar al enfermo, para que después se escuche y detecte haciendo conscientes sus defectos (retroalimentación).

● Funcionalismos fonemáticos.

● Bisílabas sin sentido de diferentes niveles articulatorios.

● Bisílabas sin sentido de igual nivel articulatorio.

● Tres sílabas sin sentido.

● Cuatro sílabas sin sentido.

● Sobre articulación de palabras y frases.

● Repetición de palabras de estructura compleja.

6. Aspectos psicológicos, neuropsiquiátricos y conductuales de los afásicos. Aspectos sociales

En el estudio y tratamiento de las afasias se ha de considerar la globalidad de la persona. El terapeuta no puede simplificar su aproximación a los aspectos estrictamente lingüísticos. Ha de intervenir y orientar el caso en todos sus aspectos, entre ellos los psicológicos y sociales. En este terreno se han de considerar los posibles efectos beneficiosos de la terapia en grupo y el papel de las asociaciones de afásicos.

Los aspectos psicológicos de los afásicos pueden tener dos grandes vertientes:

- Manifestaciones neuropsiquiatricas y neuroconductuales. Representan cambios del estado emocional y del comportamiento a consecuencia de que las lesiones que provocan la afasia también pueden afectar específicamente las bases neurológicas de ciertos comportamientos. Estas manifestaciones tienen que ver con el concepto de manifestaciones clínicas focales, relacionadas con la propia topografía de la lesión. Como ejemplos de este condicionante se pueden referir algunos casos de afasia de tipo expresivo con lesiones frontales que provocan, además, una inhibición del comportamiento.

- Manifestaciones reactivas. Representan vivencias y manifestaciones emocionales y de comportamiento reactivas, desarrolladas por los pacientes ante sus alteraciones en el lenguaje, sus limitaciones de comunicación y su rol familiar, laboral y social. Los aspectos psicológicos -de base neurológica o reactiva- están constantemente unidos a las afasias y anclados en las características premórbidas de los pacientes. Los aspectos de personalidad previa y la realidad personal, familiar y social de los pacientes son fundamentales para comprender muchas de las reacciones acontecidas.

13

Principales manifestaciones clínicas

Algunos de los aspectos tratados a continuación se pueden presentar predominantemente, más o menos aislados o combinados, en casos particulares de afasias.

- Reacciones catastróficas: Consisten en un cambio brusco consistente en un estado de ansiedad, negativismo y rechazo de las tareas. Se considera que este tipo de comportamiento está parcialmente bajo el control del paciente. Las reacciones catastróficas se deben tratar con comprensión y paciencia por parte del médico y del psicólogo, aportando sentimientos de seguridad al paciente. Estas manifestaciones tienden a desaparecer en pocas semanas, pero en ocasiones tienen una duración más larga. Un tratamiento farmacológico con antidepresivos tricíclicos o betabloqueantes adrenérgicos puede ser beneficioso.

- Reacciones de indiferencia: Son típicas en casos de lesiones de las zonas anteriores del lenguaje con afectación prefrontal. Estas manifestaciones se pueden observar como consecuencia de distintas etiologías, pero son mas frecuentes y graves en casos de lesiones amplias y bilaterales. Los pacientes se comportan con indiferencia ante sus problemas de comunicación y presentan poco interés por los esfuerzos que hace el entorno. Este hecho hace que puedan tener buenos rendimientos en tareas simples y poco exigentes, mientras que fallan en tareas más complejas, aunque tengan preservada la capacidad cerebral para las mismas. El paciente es consciente de sus problemas, pero su reacción emocional es menor o inexistente, actuando con total calma y distancia.

- Anosognosia: La inconsciencia o desconocimiento del déficit de lenguaje es típica de las lesiones masivas y agudas de los lóbulos temporales que dan lugar a la una afasia tipo Wernicke. El cuadro clínico generalmente está caracterizado por una jerga logorreica anosognósica. El paciente actúa como si su lenguaje fuera normal y la conversación siguiera unos intercambios normales con el interlocutor. Ante sus hipotéticas demandas puede responder con irritabilidad al ver que los interlocutores no le atienden. Los pacientes pueden presentar problemas de relación social y agitación ocasional. En algunos casos, especialmente cuando hay componentes importantes de sordera verbal, pueden aparecer reacciones de tipo paranoide.

- Depresión: Puede aparecer como consecuencia de la afectación de las vías de neurotransmisores que transcurren por el lóbulo frontal. Este sería el motivo de la coincidencia de las lesiones que dan lugar a las afasias de tipo no fluente y las reacciones depresivas y catastróficas. Indiscutiblemente, la depresión puede tener un origen claramente reactivo.

- Hipomania: Se puede observar en distintos cuadros neurológicos aunque se han descrito principalmente unida a ciertas formas de anomia. Los pacientes se presentan excitados, exaltados, exuberantes, animados y con una gran fluencia. Probablemente el fallo en el control semántico de sus producciones les conduce a este tipo de comportamiento.

14

Aspectos psicológicos, psicosociales y sociales

El paciente afásico se encuentra ante una nueva realidad condicionada por su lesión y los trastornos neurológicos y neuropsicológicos. Esta nueva realidad más o menos limitante va más allá de la simple repercusión personal: la familia es la segunda víctima del problema. En numerosos casos se producen cambios en las relaciones interpersonales de pareja.Existen una serie de trabajos centrados en la percepción interpersonal y en la forma en que los familiares y los terapeutas perciben al paciente. Se ha observado que los familiares tienden a ver a los pacientes menos afectados de lo que en realidad están.El ajuste psicosocial tiene una gran importancia en la vida de los pacientes y familiares, y debe ser evaluado adecuadamente.

Cambios afectivos de personalidad

Las manifestaciones clínicas reactivas de los afásicos son ciertamente amplias y difíciles de sistematizar. Algunas de ellas son las de cualquier enfermo ante su dolencia y otras tienen que ver específicamente con los trastornos de comunicación y su impacto en el rol familiar y social. Los cambios aparecidos pueden ser transitorios o permanentes, discretos o graves. Se describen manifestaciones tales como inseguridad, vergüenza, depresión, etc. Estas manifestaciones pueden ser gravemente discapacitantes.

Aislamiento social

El aislamiento social es una de las manifestaciones más comunes y de presentación temprana. Frecuentemente el afásico evita los contactos con los demás y siente vergüenza, frustración y ansiedad. La reacción del cónyuge, de la familia y de los amigos es fundamental en estos casos, ya que pueden agravar la situación si no adoptan una conducta de comprensión. Ciertamente, tanto vecinos como amigos y ciertos familiares se encuentran incómodos ante los problemas de comunicación y cognitivos del paciente y evitan el contacto.En jóvenes con traumatismos craneales con afasia y otros trastornos cognitivos, el abandono por parte de amigos puede dar lugar a reacciones realmente dramáticas. La intervención médica y psicológica es fundamental, ya que el desmoronamiento personal puede ser muy grave. El apoyo psicológico puede resultar espectacular.

Cambio de los roles

Una de las consecuencias más importantes de las afasias es la imposibilidad de mantener el rol familiar, laboral y social. El papel desempeñado por cada sujeto en la vida de pareja y en el trabajo se ve gravemente afectado. El impacto en este aspecto depende de la situación premórbida y del grado de afectación de la capacidad de comunicación. El sujeto no puede seguir desarrollando su actividad y este hecho se refleja en múltiples aspectos de su vida. La pérdida de capacidad económica conduce a distintos grados de dependencia. El cónyuge del paciente debe realizar nuevos roles y asumir los papeles que antes eran compartidos.Los hijos también modifican la imagen que tienen de sus padres y muchas veces no son realmente conscientes de la dimensión de los problemas. En más de una caso la situación resulta abrumadora y llega al divorcio. El paciente puede ser víctima de malos

15

tratos por parte de los familiares con los que convive y de maniobras por parte de familiares desaprensivos (herencias), y esto incrementa su problemática. En ciertos casos, por el contrario, la afasia puede cambiar una dinámica de problemas y conducir a sentimientos de unión y solidaridad.

16