ໃບຄຳຮ້ອງຂໍຮັບບໍລິການ · 1 A MSC 0415F (1012) can use prior...

LA MSC 0415F (10/12), can use prior version

ຕໜາຕໄປ

ຂາພະເຈາຈຳເປນຕອງເຮດຫຍງແດເພອໃຫໄດຮບຜນປະໂຫຍດຊວຍເຫອ?1. ໄປຮບໃບຄຳຮອງ(MSC 0415F).

ທານສາມາດຂເອາໃບຄຳຮອງໄດໂດຍ:

• ພມເອາຈາກເວບໄຊ https://apps.state.or.us/Forms/Served/ml0415F.pdf; • ໂທຣໄປທຫອງການກມຕນເອງໃນເຂດຂອງທານ (self-sufficiency office) ເພອຂໃຫເພນສງທາງໄປສະນໃຫທານ, ຫ; • ໄປຮບເອາດວຍຕນເອງທຫອງການກມຕນເອງໃນເຂດຂອງທານ.ເພອຊອກຫາຫອງການທຢໃກທສດ, ໂທຣໄປທ Oregon SafeNet ທເລກໂທຣ 1-800-723-3638 ຫ ເບງທາງອອນລາຍທ http://egov.oregon.gov/DHS/localoffices/localoffices.pdf.

2. ປະກອບໃບຄຳຮອງ. • ຄາຝາກເດກ,ຄາຝາກເດກຍາມກາງເວນທກຽວຂອງກບການຈາງງານ (ERDC): ສຳລບຄອບຄວເຮດວຽກທມລາຍໄດຕຳ;

ເບງຂມນຕມໄດທເວບໄຊຕໄປນ: http://cms.oregon.gov/dhs/children/Pages/childcare/index.aspx ເພອຮອງຂ, ປະກອບຂມນໃສໜາ 1 – 4. ອານໜາ 15 – 17 ແລະເຊນຊໃນໜາ 17.

• ຜນປະໂຫຍດດານອາຫານ, ໂຄງການຊວຍເຫອອາຫານໂພຊະນາການພເສດ (SNAP): ຊວຍຊອາຫານ. ເພອຮອງຂ, ປະກອບຂມນໃສໜາ 1 – 6. ອານໜາ 15 – 17 ແລະເຊນຊໃນໜາ 17. ທານສາມາດສງໜາ 1 ແລະ 2 ເພອເລມຂນຕອນການຮອງຂ.

• ການຊວຍເຫອດານການປນປວ: ສຳລບຜມລາຍໄດຕຳ ຫ ຄອບຄວທມເງອນໄຂເໝາະສມສຳລບໂຄງການຊວຍເຫອດານການປນປວ. • ການຊວຍເຫອດານເງນສດ, ໂຄງການຊວຍເຫອຊວຄາວແກຄອບຄວທຈຳເປນ (TANF):

ສຳລບບນດາຄອບຄວທມລາຍໄດຕຳທກຄອບຄວທມ ເດກຢພາຍໃຕການເບງແຍງ, ຫ ຜຖພາທຢໃນລະຍະໃກຄອດ. • ເພອຮອງຂຮບ ການຊວຍເຫອດານການປນປວ ຫ ເງນສດ, ຈງປະກອບຂມນໃສໃບຮອງຂໃຫຄບຖວນ.

3. ສງໃບຄຳຮອງຂ.ທານສາມາດສງທາງໄປສະນ, ໂທລະສານ (ແຟກຊ) ຫ ປອນໃບຄຳຮອງທຫອງການກມຕນເອງໃນເຂດຂອງທານ. (ທານສາມາດເຮດສຳເນາໂດຍປະທບວນທໄວເປນຫກຖານຂອງທານເອງ.)

4. ນດໝາຍສຳພາດກບພະນກງານກຳກບກລະນ. ພວກເຮາສາມາດກວດເບງໃບຄຳຮອງຂພອມກບທານ ໃນເວລາສຳພາດ. ມນສຳຄນທທານຄວນມາສຳພາດໃຫໄດ. ຖາຫາກ ທານຕອງການນດໝາຍໃໝ, ກະຣນາບອກໃຫພວກເຮາຮ. ສຳລບ ຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອດານການປນປວ ບຈຳເປນຕອງມການສຳພາດ.

ໃບຄຳຮອງຂຮບບລການ

Application for Services

SM


5. ຂມນສຳລບຜຮອງຂດານການປນປວ: • ອາດມອງການປະສານງານການດແລ (Coordinated Care Organization: CCO) ໃນເຂດຊມຊນຂອງທານ ເບງຄຳຖາມຂ

14 ແລະ 15 ໃນໜາ 9-10 ຂອງໃບຄຳຮອງນ). • CCO ແມນເຄອຂາຍໃນທອງຖນຂອງໝ, ຜໃຫບລການສຂະພາບຈດ, ໂຮງໝ ແລະຜໃຫບລການອນໆ. ເຂາເຈາເຮດວຽກຮວມກນ

ເພອເບງແຍງຜປວຍທຢໃນແຜນສຂະພາບ Oregon Health Plan ແລະ Healthy Kids.ອານຕມກຽວກບ CCO ທ www.health.oregon.gov.

ຈະເຮດແນວໃດຖາຫາກຂາພະເຈາຕອງການການຊວຍເຫອດານອາຫານທນທ?ພວກເຮາອາດສາມາດໃຫຜນປະໂຫຍດຊວຍເຫອດານອາຫານແກທານໄດພາຍໃນເຈດວນ ຖາຫາກ ທານມເງອນໄຂເໝາະສມ. ເພອໃຫ ໄດເງອນໄຂ, ຂມນໜງໃນຂຕໄປນຕອງແມນຄວາມຈງ:

• ລາຍໄດຂອງທານຕຳກວາ $150 ຕເດອນ ແລະເງນສດແລະບນຊທະນາຄານຂອງທານມຍອດລວມໜອຍກວາ $100. • ລາຍໄດລວມປະຈຳເດອນຂອງທານ, ເງນສດ ແລະເງນໃນທະນາຄານໜອຍກວາຍອດລວມຄາເຊາບານ ແລະຄານຳຄາໄຟຕເດອນ

ຂອງທານ. • ທານເປນຜອບພະຍບ ຫ ເປນຄນເຮດວຽກໃນໄຮຕາມລະດການ ແລະມເງນໜອຍຫາຍ. ທານຕອງສາມາດສະແດງຫກຖານພສດຕວຕນຂອງທານ.

ຂາພະເຈາຕອງເອາຫຍງໄປແດເມອໄປສຳພາດ?ທານຈະຕອງນຳເອາເອກະສານຕໄປນມາດວຍ:

1. ບດປະຈຳຕວ; 2. ຫກຖານພສດລາຍໄດ, ຄາເຊາ ແລະເງນກຢມຈຳນອງຂອງທານ; 3. ເລກປະກນສງຄມ ຫ ເລກໂຊໂຊ ຫ ບດຕາງໆ ສຳລບທກຄນໃນຄວເຮອນຂອງທານທຕອງການການຊວຍເຫອ; 4. ຫກຖານພສດສະຖານະຖກກດໝາຍຂອງທານ ຫ ການເປນພນລະເມອງສຳລບບກຄນທຕອງການການຊວຍເຫອ.

ກະຣນາບອກໃຫພວກເຮາຮ ຖາຫາກ ທານຕອງການຄວາມຊວຍເຫອໃນການຂເອາຂມນ ແລະພວກເຮາສາມາດຊວຍທານໄດ.

ຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອຂອງຂາພະເຈາຈະເລມເມອໃດຖາຫາກຂາພະເຈາມເງອນໄຂເໝາະສມ?• ການຊວຍເຫອດານເງນສດ ເລມໃນວນທທພວກເຮາໄດຮບຂມນທງໝດເພອຕດສນໃຈວາ ທານມເງອນໄຂໄດຮບບ.• ການຊວຍເຫອດານອາຫານ ປກກະຕເລມໂດຍອງໃສວນທທພວກເຮາໄດຮບໃບຄຳຮອງ. ຈຳນວນຂອງການຊວຍເຫອ

ຍງຂນກບວນທນດວຍ.• ການຊວຍເຫອດານການປນປວ ເລມຕນໂດຍຂນຢກບວາ ໂຄງການໃດທທານມເງອນໄຂໄດຮບ ແລະວນທທພວກເຮາໄດຮບ

ໃບຄຳຮອງຂຂອງທານ. ທານຍງສາມາດຂຮບຄວາມຊວຍເຫອສຳລບໃບເກບຄາປນປວບາງຢາງທຜານມາແລວ.• ການຊວຍເຫອດານຄາຝາກເດກ ເລມໃນວນທຳອດຂອງເດອນ ຊງເປນວນທເຮດຄຳຮອງຂ ຖາຫາກ ທານມເງອນໄຂໄດຮບ.

ເລກປະກນສງຄມ(Social Security number - SSN) ແລະການເປນພນລະເມອງຫາກທານກຳລງຮອງຂໃຫໃຜຜໜງ, ແລະບແມນເພອຕວທານເອງ, ພວກເຮາບຕອງການເລກ SSN ຫ ສະຖານະການເປນ ພນລະເມອງຂອງທານ. ບກຄນທບແມນພນລະເມອງສະຫະຣຖຍງສາມາດມເງອນໄຂໄດຮບການຊວຍເຫອບາງຢາງໄດ. ຖາຫາກ ທານບມເລກ SSN ສຳລບຕວທານເອງ, ສະມາຊກຄອບຄວອນໆ ຜທມເລກ SSN ຍງສາມາດມເງອນໄຂໄດຮບໄດ. ໜາ 16 ບອກເຫດຜນວາເປນຫຍງ ກະຊວງປະຊາສງເຄາະ (Department of Human Services - DHS) ແລະອງການສຂະພາບຣຖອຣກອນ (Oregon Health Authority - OHA) ຈງເກບກຳເອາເລກ SSN ຂອງແຕລະຄນ ແລະແຕລະເລກ SSN ນຳໃຊເພອຫຍງ.

ເອກະສານນສາມາດຈດຫາໃຫທານໃນຮບແບບອນຕາມຄຳຮອງຂ ສຳລບບກຄນພການ ຫ ໃນພາສາອນທບແມນພາສາອງກດ ສຳລບ ບກຄນທມຄວາມຊຳນານພາສາອງກດຢາງຈຳກດ. ເພອຮອງຂຟອມນໃນຮບແບບອນ ຫ ພາສາອນ, ກະຣນາຕດຕຫອງການໃນເຂດຂອງ ທານ ຫ 711 ສຳລບສາຍໂທຣ TTY. ສຳລບລາຍຊຫອງການໃນເຂດທອງຖນ ກະຣນາເບງທເວບໄຊ www.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml

LA MSC 0415F (10/12), can use prior version1

ກະຣນາຖາມຖາຫາກທານຕອງການຄວາມຊວຍເຫອໃນການປະກອບແບບຟອມນ.

ບອກພວກເຮາກຽວກບທານ

ຊເຕມ (ນາມສະກນ, ຊ, ຊກາງຫຍ) ນາມສະກນກອນແຕງງານ(ຫຊອນທເຄຍໃຊມາກອນ)

ເລກປະກນສງຄມ ເລກໂທຣະສບ ເລກຂຄວາມຝາກ

ທຢເຮອນ ເມອງ ຣຖ ລະຫດໄປສະນ

ທຢທາງໄປສະນ (ຖາວາແຕກຕາງ) ເມອງ ຣຖ ລະຫດໄປສະນ

1. ຂາພະເຈາກຳລງຮອງຂຮບ: c ຄາຝາກເດກ c ການຊວຍເຫອກຽວກບຄວາມຮນແຮງໃນຄອບຄວ c ອາຫານ c ການປນປວ c ເງນສດສຳລບຄອບຄວ

2. ທານວາງແຜນທຈະຢອາໄສໃນຣຖອຣກອນແມນບ? c ແມນ c ບແມນ 3. ມໃຜທທານກຳລງຮອງຂໃຫ ໄດຮບການບລການຈາກຣຖອນພາຍໃນລະຍະ 30 ວນຜານມາບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາວາມ, ຢໃສ? ວນທຮບຄງຫາສດ: 4. ທານຕອງການໃຫການອະນຍາດແກບກຄນອນເພອໃຫຮອງຂຮບ ຫ ຮບເອາຜນປະໂຫຍດໃຫທານບ? c ແມນ c ບແມນ 5. ທຳມະດາ ທານຊອາຫານ ແລະກນກບທກຄນທທານອາໄສຢນຳແມນບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາວາບ, ໃຜເປນຜຊອາຫານຂອງເຂາແຍກຕາງຫາກ?

ທານມຄວາມຕອງການທນທບ?1. ກະຣນາຕອບຄຳຖາມຕໄປນສຳລບທານ ແລະໃຜກຕາມທທານກຳລງຮອງຂໃຫ

a) ມໃຜມລາຍໄດ $150 ຂນໄປຕເດອນບ? c ມ c ບມb) ມໃຜມເງນສດ $100 ຫຫາຍກວານນ, ມບນຊກະແສລາຍວນ ຫ ບນຊຝາກປະຢດບ? c ມ c ບມc) ຄາເຊາເຮອນ ແລະຄານຳຄາໄຟຂອງທານແມນສງກວາລາຍໄດປະຈຳເດອນ,

ເງນສດ ແລະເງນໃນບນຊທະນາຄານຂອງທານບ? c ແມນ c ບແມນd) ມໃຜເປນຜອບພະຍບ ຫ ເປນແຮງງານໃນໄຮຕາມລະດການບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ມໃຜມເງນສດ, ບນຊກະແສລາຍວນ ຫ ບນຊຝາກປະຢດຈຳນວນ $100 ຫຫາຍກວານນບ? c ມ c ບມທານຈະມລາຍໄດ $25 ຂນໄປໃນອກ 10 ມຂາງໜາບ? c ມ c ບມ

2. ທານຕອງການທຢອາໄສບ? c ແມນ c ບແມນ3. ທານມໃບແຈງການຂບໄລ ຫ ມການຍດຊບສນບ? c ມ c ບມ4. ທານມ ຫ ຄາດຫວງທຈະໄດຮບແຈງການປດບລການນຳໄຟບ? c ມ c ບມ5. ສຳລບການຊວຍເຫອດານເງນສດ, ທານຢາກລມກບໃຜຜໜງກຽວກບຄວາມກງວນໃຈທທານມກບລກໆ ຂອງທານບ?

(ເຊນ ການສະແດງອອກຂອງລກ, ບນຫາທໂຮງຮຽນ, ຄວາມຕອງການປນປວ ຫ ການຊອກຫາບອນຮບຝາກເດກ.) c ແມນ c ບແມນ6. ທານຈຳເປນຕອງໜອອກຈາກສະຖານະການການຂມເຫງ ຫ ສະຖານະການທບປອດພຍບ? c ແມນ c ບແມນ7. ຄຂອງທານເຮດໃຫທານຢານໂດຍການຂມຂ, ຮອງດາ ຫ ທຳຮາຍຮາງກາຍທານ ຫ ລກຂອງທານບ? c ແມນ c ບແມນ

Date of request:

Alternate format?

What format? AT Braille CD LP OP

Appointment date/time:

c Yes c No

Filing date:

Interpreter?

What language?

MA notice c c Yes c No

Expedited service? c Yes c NoAgency Use Only:

Program: Branch: Case number: Worker ID: Receptionist ID:Case name: Agency use only:


1.ບອກພວກເຮາກຽວກບບກຄນທຢໃນຄວເຮອນຂອງທານກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມສຳລບທກຄນໃນຄວເຮອນຂອງທານ. ລວມເຖງວນທທຈະຄອດລກ ຖາວາຖພາ. ທານສາມາດເລອກທຈະບໃຫຂມນກຽວກບຊນເຜາ ແລະເຊອຊາດຂອງທານ. ມນຈະບ ສງຜນກະທບຕສດທໄດຮບຂອງທານ. ຂມນນຊວຍພວກເຮາປະຕບດຕາມກດໝາຍ Title VI of the Civil Rights Act of 1964.

ກະຣນາຕອບຂາງລມນສຳລບບກຄນທ ຕອງການຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ. ໝາຍ ໃສກອງຜນປະໂຫຍດທທານກຳລງຮອງຂຮບ ສຳລບບກຄນນ.

ຊເຕມ(ນາມສະກນ, ຊ, ຊກາງຫຍ) ຕນເອງ ວນເດອນປເກດ(ດດ/ວວ/ປປປປ) ຄວາມສຳພນ (ແມ, ລກຊາຍ)

ເພດ: c ຊາຍ c ຍງ

ສະຖານະການແຕງງານ: c ແຕງງານ c ໂສດ c ແມໝາຍ c ຢາຮາງ c ແຕງງານແລວແຕແຍກກນຢ

ຊນເຜາ: c ຮສແປນກ/ລາຕນ c ບແມນຮສແປນກ/ລາຕນ

ເຊອຊາດ:c ອາຊ c ຄນຂາວ c ຊາວພນເມອງຮາວາຍ/ຊາວເກາະປາຊຟກ c ອາເມລກນ ອນດຽນແດງ/ຊາວພນເມອງອາລາສະກາ c ຄນດຳ ຫ ອຟຣກນ ອາເມລກນ

ໝາຍໃສຂາງລມສຳລບຜນປະໂຫຍດສຳລບບກຄນນ.c ບມ c ອາຫານ c ຄາຝາກເດກ c ການປນປວc ເງນສດ c ການຊວຍເຫອດານຄວາມຮນແຮງໃນຄອບຄວ

ສຳລບການຊວຍເຫອດານອາຫານແລະເງນສດ, ບກຄນນມໝາຍຈບທສຳຄນບ? c ແມນ c ບແມນ

ເລກປະກນສງຄມ:

ພນລະເມອງສະຫະຣຖ? c ແມນ c ບແມນ, ຖາວາ ບແມນ ແລະບກຄນນມເລກປະຈຳຕວເປນ

ຄນຕາງດາວ, ໃສໝາຍເລກຂາງລມ:

ສະຖານທເກດ? (ເມອງ/ຣຖ ຫ ຄາວຕ)

ລະດບຊນຮຽນສດທາຍທຮຽນຈບ?

ຊເຕມ(ນາມສະກນ, ຊ, ຊກາງຫຍ) ວນເດອນປເກດ(ດດ/ວວ/ປປປປ) ຄວາມສຳພນ (ແມ, ລກຊາຍ)












ຖາຫາກທານຕອງການບອນຂຽນຕມ,ເບງໜາຕໄປ.

2. ມໃຜໃນຄວເຮອນຂອງທານຖພາບ? c ມ c ບມຖາວາ ມ, ໃຜ? ວນຄບກຳນດຄອດລກ:

3. ບອກລາຍຊຂອງຜທຕອງການຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ ແລະເປນນກຮຽນລະດບມດທະຍມປາຍ, ວທະຍາໄລ, ການຄາ ຫ ຝກວຊາຊບ.ນກຮຽນຄນທ1 ນກຮຽນຄນທ2

ຊຂອງນກຮຽນຊຂອງໂຮງຮຽນ/ໂຄງການຝກອບຮມປະເພດຂອງນກຮຽນ c ມດທະຍມປາຍ c GED c ປະລນຍາໂທ

c ອາຊວະສກສາ c ປະລນຍາຕc ມດທະຍມປາຍ c GED c ປະລນຍາໂທ c ອາຊວະສກສາ c ປະລນຍາຕ

ໜວຍກດເປນນກຮຽນເທມກອນ, ເທມນ ຫ ທງສອງ? c ເທມກອນ c ເທມນ c ທງສອງ c ເທມກອນ c ເທມນ c ທງສອງຮອງຂຮບ ຫ ໄດຮບ ການຊວຍເຫອດານ ການເງນແມນບ?

c ຮອງຂ c ກຳລງໄດຮບ c ຮອງຂ c ກຳລງໄດຮບ

4. ລາຍເຊນເຕມທຖກກດໝາຍຂອງຜຮອງຂ ວນທ

ເພອປະກອບຂມນໃສໃບຄຳຮອງຂອງທານສຳລບການຊວຍເຫອດານອາຫານ,ຈງຕມໜາທ3 – 6.


ບອນຂຽນຕມສຳລບບກຄນອນໆທອາໄສຢກບທານກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມສຳລບທກຄນໃນຄວເຮອນຂອງທານ. ລວມເຖງວນທທຈະຄອດລກ ຖາວາຖພາ. ທານສາມາດເລອກທຈະບໃຫຂມນກຽວກບຊນເຜາ ແລະເຊອຊາດຂອງທານ. ມນຈະບສງຜນ ກະທບຕສດທໄດຮບຂອງທານ. ຂມນນຊວຍພວກເຮາປະຕບດຕາມກດໝາຍ Title VI of the Civil Rights Act of 1964.


ຊເຕມ(ນາມສະກນ, ຊ, ຊກາງຫຍ)

ວນເດອນປເກດ(ດດ/ວວ/ປປປປ) ຄວາມສຳພນ (ແມ, ລກຊາຍ)






































* ຖາຫາກທານຕອງການບອນຂຽນຕມ,ເບງໜາດານຫງຂອງເອກະສານນ.


ບອນຂຽນຕມສຳລບບກຄນອນໆທອາໄສຢກບທານກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມສຳລບທກຄນໃນຄວເຮອນຂອງທານ. ລວມເຖງວນທທຈະຄອດລກ ຖາວາຖພາ. ທານສາມາດເລອກທຈະບໃຫຂມນກຽວກບຊນເຜາ ແລະເຊອຊາດຂອງທານ. ມນຈະບສງຜນ ກະທບຕສດທໄດຮບຂອງທານ. ຂມນນຊວຍພວກເຮາປະຕບດຕາມກດໝາຍ Title VI of the Civil Rights Act of 1964.









































* ຖາຫາກທານຕອງການບອນຂຽນຕມ, ກະຣນາເຮດສຳເນາ ຫ ຂເອາ MSC 0415X.


ບອກພວກເຮາກຽວກບລາຍໄດຂອງຄວເຮອນຂອງທານ

ກະຣນາຕອບຄຳຖາມຕໄປນສຳລບທານ ແລະບກຄນທທານກຳລງຮອງຂໃຫ.

1. ມໃຜມຫຄາດໝາຍວາຈະໄດຮບເງນໃດໆບ? c ມ c ບມຖາວາມ, ກະຣນາຕອບຄຳຖາມ 2 ແລະ 3. ພວກເຮາຈະຈຳເປນຕອງຂເອາຫກຖານຢງຢນລາຍໄດ. ສຳລບ ອາຫານ, ເງນສດ ແລະ ຄາຝາກ ເດກ, ພວກເຮາຈຳຕອງໄດຫກຖານຢງຢນສຳລບລະຍະ 30 ວນຜານມາ. ສຳລບ ການຊວຍເຫອດານການປນປວ, ກະຣນາ ສງສຳເນາຂອງສນ ເຊກເງນຈາຍຫາສດ ຫ ສນເຊກເງນຈາຍທໄດຮບພາຍໃນ 30 ຜານມາ ສຳລບແຕລະວຽກທລະບໄວ.

2a.ເງນຈາກວຽກ. ກະຣນາບອກພວກເຮາກຽວກບຄາຈາງ, ເງນເດອນ ແລະເງນຄານາຍໜາສຳລບເດອນນຈາກວຽກຕາງໆ. ພວກເຮາຈຳເປນຕອງຮ ກຽວກບຈຳນວນເງນທໄດຈາຍໃຫ ຫ ຊງຈະຖກຈາຍໃຫໃນເດອນນໃຫແກບກຄນໃດໆ ໃນເຮອນຂອງທານທກຽວພນກບທານ ຫ ລກຂອງທານ (ລວມເຖງ ລກທຍງບເກດ). ນຳໃຊລາຍໄດລວມ (ຍອດລວມກອນຫກພາສ ແລະຫກຫດຕາງໆ). ມໃຜໃນເຮອນຂອງທານໄດຮບເງນຈາກການເຮດວຽກບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ກະຣນາຕມໜານ.

ການເປນນາຍຈາງຂອງຕນເອງ ໝາຍຄວາມວາ ທານໄດຮບເງນຈາກການເຮດວຽກ, ແຕທານບມນາຍຈາງທວໄປ ນອກຈາກຕວທານເອງທເປນຜ ຈາຍເງນຄາຈາງໃຫຕນເອງ ແລະຫກພາສອອກເອງ. ບາງເທອ ທານມບລສດຂອງຕນເອງພອມກບບນຊທະນາຄານແຍກຕາງຫາກ, ຫ ບາງທ ທານເຮດວຽກຍອຍໃຫແກບກຄນທຈາຍເງນໃຫທານເປນເງນສດ.

ມໃຜໃນເຮອນຂອງທານໄດຮບເງນຈາກການເປນນາຍຈາງຂອງຕນເອງບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ,ຕມລາຍໄດຂາງລມ. ທານມຄາໃຊຈາຍທກຽວຂອງກບທລະກດນບ? c ມ c ບມ

ລາຍໄດຈາກວຽກ ວຽກທ1 ວຽກທ2 ວຽກທ3ບກຄນທກຳລງເຮດວຽກ:

ຊຂອງນາຍຈາງ:

ໂທຣະສບຂອງນາຍຈາງ:

ຄາຈາງຕຊວໂມງ: $ $ $ຈຳນວນຊວໂມງ (ຕອາທດ):

ຈາຍເລອຍສຳໃດ (ທກອາທດ, ທກເດອນ):

ລາຍໄດເດອນນ: $ $ $ລາຍໄດເດອນຜານມາ: $ $ $*ຖາຫາກ ລາຍໄດໃດໆ ຫາກປຽນແປງ ຫ ຈະປຽນແປງ, ກະຣນາບອກໃຫພວກເຮາຮວາເປນຍອນຫຍງ:

ຈຳນວນໃໝ: $ $ $ວນທທປຽນແປງ:

2b. ມໃຜຕກງານ, ລາອອກຈາກງານ ຫ ຫດຊວໂມງເຮດວຽກພາຍໃນລະຍະ 30 ວນຜານມາ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ໃຜ? ວນທທຕກງານ/ປຽນງານ?

ເຫດຜນທຕກງານ?

ວນທຮບເງນຈາຍຄາຈາງຫາສດ:

Agencyuse only

Program: Branch: Case number: Worker ID:Case name:


3. ກະຣນາບອກລາຍການລາຍໄດທບໄດມາຈາກການເຮດວຽກ.ມໃຜໃນເຮອນຂອງທານໄດຮບເງນຈາກບອນຕາງໆທບແມນຈາກວຽກ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ບອກພວກເຮາກຽວກບລາຍໄດຂອງເດອນນສຳລບບກຄນໃດໆ ໃນເຮອນຂອງທານຜທກຽວພນກບທານ ຫ ລກຂອງທານ (ລວມເຖງ ລກທຄາດວາຈະເກດ).

► ທານຕອງສງຫກຖານຢງຢນ.

ບອກພວກເຮາກຽວກບເງນ, ລວມເຖງ:• ຄາເຊາທຈາຍໃຫທານ• ເງນກຢມທຈາຍໃຫທານ• TANF (ການຊວຍເຫອຊວຄາວສຳລບ

ຄອບຄວທຈຳເປນ)• ເງນບຳນານອອກການ• ອນໆ:

• ເງນຊວຍເຫອທະຫານຜານສກ• ການຊວຍເຫອສຳລບຜພການ• ຄາລຽງດລກ ຫ ຄາລຽງດຄສມລດ• ເງນຈາຍຜປກຄອງ ຫ ການອປະຖມເດກ• ເງນຊວຍເຫອຈາກປະກນສງຄມ• ລາຍໄດເພມເຕມຈາກປະກນສງມຄມ (SSI)

• ເງນປນຜນ ຫ ດອກເບຽຈາກການລງທນ• ຄາຊດເຊຍແຮງງານ• ເງນຈາຍຊນເຜາ• ເງນຊດເຊຍຫວາງງານ• ລາຍໄດດານການສກສາ (ເຊນ

ການຊວຍເຫອທາງການເງນ)

ລາຍໄດທບແມນຈາກວຽກ 1 2 3

ບກຄນທກຳລງຮບເງນ:

ແຫງເງນ/ປະເພດ:

ຄາດວາຈະມຕໄປ: c ມ c ບມ c ມ c ບມ c ມ c ບມ

ຈຳນວນທໄດຮບ: $ $ $ໄດຮບເລອຍສຳໃດ (ປະຈຳອາທດ, ປະຈຳເດອນ)

ລາຍໄດທບແມນຈາກວຽກ ສຳລບເດອນນ: $ $ $ລາຍໄດທບແມນຈາກວຽກ ສຳລບເດອນຜານມາ: $ $ $

ບອກພວກເຮາກຽວກບຄາໃຊຈາຍຂອງຄວເຮອນຂອງທານ

ຄາໃຊຈາຍໃນການເບງແຍງຜຢພາຍໃຕການເບງແຍງຂອງທານ1. ມໃຜຈາຍຄາຝາກເດກ ຫ ຄາເບງແຍງສຳລບຜໃຫຍທພການບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ,ໃຜຈາຍ? $ ຕເດອນ.

2. ຖາຫາກ ທານໄດຮບການຊວຍເຫອດານຄາຝາກເດກ, ທານຈາຍຄາຝາກເດກນອກເໜອຈາກຄາຈາຍຮວມຂອງທານແມນບ? c ມ c ບມຖາແມນ,ໃສຈຳນວນເງນຕເດອນ. $ ຕເດອນ.

3. ສຳລບຄວາມຕອງການດານຄາຝາກເດກ, ກະຣນາບອກຂມນກຽວກບຕາຕະລາງວຽກຂອງທານ ແລະຜໃຫບລການເບງແຍງ.

ຊວໂມງເຮດວຽກປກກະຕ: ຈາກ ເຊາ / ບາຍ ເຖງ ເຊາ / ບາຍ

ວນເຮດວຽກປກກະຕ: c ຈນ c ອງຄານ c ພດ c ພະຫດ c ສກ c ເສາ c ອາທດ

ຕາຕະລາງອນ (ບນຍາຍ):

ຜໃຫບລການເບງແຍງ: ເລກໂທຣະສບ:

ຜໃຫບລການລາຍທສອງ: ເລກໂທຣະສບ:

4. ສຳລບຄວາມຕອງການດານການເບງແຍງເດກ, ບນທກການສກຢາປອງກນພະຍາດ (ສກວກຊນ) ຂອງລກທານແມນມຂມນຫາສດບ? c ມ c ບມຖາວາບ,ຕດຕທານໝຂອງທານ ຫ ພະແນກສຂະພາບໃນເຂດຂອງທານເພອຮຂມນຕມ. ທານຕອງເຫນດທຈະປະຕບດຕາມແນວທາງດານ ການສກວກຊນປອງກນພະຍາດເພອໃຫລກທານໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອດານການເບງແຍງ.


ຖາຫາກທານກຳລງຮອງຂຮບເອາຄາຝາກເດກເທານນ,ກະຣນາຂາມໄປໜາທ15,ອານໜາ15-17ແລະເຊນຊໃນໜາ17.

ເພອຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານອາຫານ,ເງນສດຫການປນປວ,ກະຣນາປະກອບຂມນຕໄປ.

ຄາໃຊຈາຍດານທພກອາໄສ5. ທານ ຫ ບກຄນໃດໆ ໃນຄວເຮອນຂອງທານຈາຍຄາທພກອາໄສແມນບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາວາແມນ, ກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມນ.c ເຊາ c ຈຳນອງ ຍອດລວມເງນຄາເຊາ/ຈຳນອງແມນເທາໃດ?

ທານຈາຍຍອດລວມເທາໃດ? ປະກນໄຟໄໝ/ອນຕະລາຍ, ຖາວາແຍກກນ: ພາສອະສງຫາລມະຊບ, ຖາວາ ແຍກກນ:

$ ຕ c ອາທດ c ເດອນ c ປ



ບກຄນ ຫ ບລສດທທານຈາຍຄາເຊາ/ຄາຈຳນອງໃຫແກ: ພວກເຮາຕດຕບກຄນນ/ບລສດນໄດແມນບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາວາແມນ, ເລກໂທຣະສບຂອງເຂາເຈາ:

6. ທານຄາດໝາຍທຈະຈາຍເງນຈຳນວນດຽວກນນສຳລບທພກອາໄສໃນເດອນຕໄປບ? c ແມນ c ບແມນ7. ທານໄດຮບຄວາມຊວຍເຫອໃນການຈາຍຄາທພກອາໄສບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາວາແມນ, ກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມນ.

ໃຜຈາຍ ຈາຍໃຫແກ ຈຳນວນເງນທຈາຍ

$

$

8. ຖາຫາກ ທານໄດລາຍງານວາ ທານບມລາຍໄດ, ທານຈາຍຄາໃຊຈາຍສຳລບທພກອາໄສຂອງທານແນວໃດ?

ຄາໃຊຈາຍດານຄານຳຄາໄຟ9. ທານຈາຍຄາເຄອງອາຍຮອນ/ເຄອງທຳຄວາມເຢນສຳລບເຮອນຂອງທານບ? c ແມນ c ບແມນ

a) ຄາໃຊຈາຍສຳລບເຄອງອາຍຮອນ/ເຄອງທຳຄວາມເຢນນນລວມຢໃນຄາເຊາ/ຄາຈຳນອງບ? c ແມນ c ບແມນ

10. ຄານຳຄາໄຟປະເພດໃດທທານຈາຍ?c ນຳ/ນຳເສຽ c ຂເຫຍອ c ໄຟຟາ c ແກສ c ໂທຣະສບ c ອນໆ:

ຄາໃຊຈາຍອດໜນຄາລຽງດລກຊງສານເປນຜສງ11. ມໃຜໃນເຮອນຂອງທານຈາຍຄາລຽງດລກທສານເປນຜສງໃຫແກບກຄນອນທຢນອກເຮອນຂອງທານບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມນ.

ບກຄນຜທຈາຍເງນອດໜນ ສຳລບເດກຄນໃດ ຈຳນວນເງນທຈາຍ

$


ຄາໃຊຈາຍດານການປນປວ12. ມໃຜມຄາໃຊຈາຍດານການປນປວໃນປດຈບນ ຫ ນບຈາກສາມເດອນຜານມາບ? c ມ c ບມ13. ມໃຜບຊງທານກຳລງຮອງຂໃຫນນມອາຍ 60 ປຂນໄປ ຫ ເປນຜພການ SSI/SSD? c ມ c ບມ

ຖາວາມ,ບອກຄາໃຊຈາຍດານການປນປວທທານອອກເງນເອງ, ລວມເຖງ ຄາປະກນພຍດານການປນປວ.

ບກຄນທມຄາໃຊຈາຍທຕອງອອກເອງ ຈຳນວນທຈາຍ

$ ຕເດອນ

ບອກພວກເຮາກຽວກບແຫງລາຍໄດສຳລບຄວເຮອນຂອງທານ

1. ທານ, ຫ ໃຜກຕາມທທານກຳລງຮອງຂສຳລບຕນເອງ ຫ ມຊຂອງເຂາເຈາຢໃນລາຍການໃດໜງຕໄປນບ? c ມ c ບມa) ບນຊກະແສລາຍວນ, ຝາກປະຢດ, ບນຊເຄຣດດຢນຽນ, IRA, 401K c ມ c ບມ

b) ຫນ, ພນທະບດ, ບນຊຕະຫາດເງນ, CDs, ກອງທນທຣສ c ມ c ບມ

c) ເງນສດໃນມ ຫ ອນໆ:

ຖາວາມໃຫຕຂໃດໜງຂາງເທງນ,ກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມນ.

ປະເພດ ຊ/ສະຖານທຂອງທະນາຄານ ຍອດຍງເຫອປດຈບນ/ມນຄາ

ເປນຂອງ

2. ມໃຜກຳລງຊ, ຫ ເປນເຈາຂອງອະສງຫາລມະຊບ, ດນ ຫ ຕກອາຄານຊງທານບໄດອາໄສຢໃນນນບ? c ມ c ບມ3. ມໃຜມເຄອງຂອງທມມນຄາບ? (ຍກຕວຢາງ: ຣຖ, ຣຖບນທກ, ເຮອ, ອນໆ.) c ມ c ບມ

ຖາຫາກທານກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານອາຫານແລະຄາຝາກເດກເທານນ,ໃຫຂາມໄປໜາທ15, ອານໜາ15-17ແລະເຊນຊໃນໜາ17.

ເພອຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດຫການປນປວ,ກະຣນາເຮດຕໄປ.

c FUA c LUA c IUA c TUA c COSAgencyuse only


ບອກພວກເຮາກຽວກບພແມໃດໆທບໄດອາໄສຢໃນຄວເຮອນຂອງທານສຳຄນ – ໂດຍການຮອງຂຮບການບລການຕາງໆ, ທານກຳລງປອຍໃຫພວກເຮາຈດຕງຄວາມເປນພ (ການຕງຊພຂອງເດກຢາງຖກກດໝາຍ) ແລະຊອກ ຫາປະກນພຍຄມຄອງສຂະພາບ, ການຊວຍເຫອດານການເງນສຳຫບການປນປວ, ແລະເງນລຽງດລກຈາກພແມອກຝາຍທບໄດຢໃນຄວເຮອນຂອງທານ ເວນແຕວາ ທານຄດພແມຜນອາດເປນອນຕະລາຍຕທານ ຫ ເດກ. 1. ຖາຫາກ ໃຜຜໜງໃນຄວເຮອນຂອງທານຖພາ, ຜເປນພອາໄສຢໃນເຮອນນຳບ? c ແມນ c ບແມນ2. ມພແມຝາຍໃດຂອງເດກທອາໄສຢນອກເຮອນຂອງເດກບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ກະຣນາບອກຊຂອງພແມນນ ເຖງແມນວາ ເດກຈະຍງບເກດເທອ. ນອກຈາກນ, ບອກຊພແມຂອງທານ ຖາຫາກ ທານອາຍຕຳກວາ 18 ປ ແລະບໄດອາໄສຢນຳພວກເຂາ. ກະຣນາໃຫຂມນຫາຍເທາທເປນໄປໄດ.

a)ພແມທຂາດຫາຍໄປທ1ຊ (ຊ, ຊກາງຫຍ, ນາມສະກນ): ນແມນ…ຂອງຂາພະເຈາ:

c ຄສມລດ ຫ ຄສມລດເກາ c ລກ c ຄຄອງ ຫ ອະດດຄຄອງ c ລກລຽງ c ອນໆ:

ເພດ: c ຍງ c ຊາຍ

ວນເກດ: (ເດອນ, ວນ, ປ):ເລກປະກນສງຄມ (ຖາວາ ທານຮ):

ທຢ: ເມອງ: ຣຖ: ລະຫດໄປສະນ:

ໂທຣະສບ: ບອກວນທທພແມຄນນເຊາອາໄສຢນຳລກ (ເດອນ, ວນ, ປ):

ຈຳນວນຊວໂມງໃນແຕລະອາທດທພແມຄນນໃຊເວລາຢກບເດກ:ໃນຈຳນວນຊວໂມງເຫານ ມຈກຊວໂມງທນຳໃຊຢໃນເຮອນຂອງເດກ:

ບອກລາຍຊລກຂອງພແມຄນນ ຊງເປນຜ ທທານຂຽນ ກຽວກບໃນໃບຄຳຮອງຂນ.

ຖາຫາກ ນແມນພທຂາດຫາຍໄປ, ໄດມການຈດຕງຄວາມເປນພຕາມກດໝາຍບ? c ແມນ c ບແມນ c ບຮເດກ ຫ ເດກໆ ສາມາດໄດຮບປະກນພຍສຂະພາບຜານພແມຄນນບ? c ແມນ c ບແມນ c ບຮທານຄດວາ ພແມຄນນອາດທຳຮາຍທານ ຫ ເດກບ ຖາຫາກ ພວກເຮາພະຍາຍາມຊອກເບງ ກຽວກບຄວາມເປນພ ຫ ປະກນພຍສຂະພາບ? c ແມນ c ບແມນ

b)ພແມທຂາດຫາຍໄປທ2ຊ (ຊ, ຊກາງຫຍ, ນາມສະກນ): ນແມນ…ຂອງຂາພະເຈາ:

c ຄສມລດ ຫ ຄສມລດເກາ c ລກ c ຄຄອງ ຫ ອະດດຄຄອງ c ລກລຽງ c ອນໆ:

ເພດ: c ຍງ c ຊາຍ

ວນເກດ: (ເດອນ, ວນ, ປ):ເລກປະກນສງຄມ (ຖາວາ ທານຮ):

ທຢ: ເມອງ: ຣຖ: ລະຫດໄປສະນ:

ໂທຣະສບ: ບອກວນທທພແມຄນນເຊາອາໄສຢນຳລກ (ເດອນ, ວນ, ປ):

ຈຳນວນຊວໂມງໃນແຕລະອາທດທພແມຄນນໃຊເວລາຢກບເດກ:ໃນຈຳນວນຊວໂມງເຫານ ມຈກຊວໂມງທນຳໃຊຢໃນເຮອນຂອງເດກ:

ບອກລາຍຊລກຂອງພແມຄນນ ຊງເປນຜ ທທານຂຽນ ກຽວກບໃນໃບຄຳຮອງຂນ.

ຖາຫາກ ນແມນພທຂາດຫາຍໄປ, ໄດມການຈດຕງຄວາມເປນພຕາມກດໝາຍບ? c ແມນ c ບແມນ c ບຮເດກ ຫ ເດກໆ ສາມາດໄດຮບປະກນພຍສຂະພາບຜານພແມຄນນບ? c ແມນ c ບແມນ c ບຮທານຄດວາ ພແມຄນນອາດທຳຮາຍທານ ຫ ເດກບ ຖາຫາກ ພວກເຮາພະຍາຍາມຊອກເບງ ກຽວກບຄວາມເປນພ ຫ ປະກນພຍສຂະພາບ? c ແມນ c ບແມນ*ກະຣ

ນາເຮດສ

ຳເນາຂອ

ງໜານສຳລບ

ພແມເພມ

ເຕມ.


ບອກພວກເຮາກຽວກບການຈາງງານ/ຄວາມພການໃນຄວເຮອນຂອງທານ

1. ມໃຜທພການ ຫ ມສະພາບການນນ, ຊງຖາຫາກບໄດຮບການປນປວແລວ, ຈະເປນອນຕະລາຍເຖງຊວດ ຫ ຈະເປນສາເຫດເຮດໃຫອະໄວຍະວະ ບເຮດວຽກໄດຢາງຖາວອນ ຫ ພການ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ໃຜ? ____________________________________________________________________2. ມໃຜທພການຊງເຮດໃຫເຂາ/ລາວ ບສາມາດເຮດວຽກທວຽກເກາຂອງເຂາໄດ ຫ ບສາມາດເບງແຍງລກຂອງເຂາໄດ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ,ໃຜ? ____________________________________________________________________3. ມຜໃຫຍຄນໃດໆ (ອາຍ 19 ປຂນໄປ) ຊງເປນຜທທານກຳລງຮອງຂໃຫ ມຄວາມພການທາງຈດ ຫ ຮາງກາຍ ຫ ມຄວາມຜດປກະຕຂອງ

ໝາກໄຂຫງບ? c ມ c ບມຖາວາມ, ປະກອບຂມນຂາງລມນ.

ຊ: ບອກພວກເຮາກຽວກບຄວາມພການ ຫ ສະພາບການເຈບເປນຂອງບກຄນນ.

ຄວາມພການນແມນດນນານຫາຍກວາ 1 ປ ແມນບ? c ແມນ c ບແມນ

ຄວາມພການນຈະເປນດນນານຫາຍກວາ 1 ປບ? c ແມນ c ບແມນ

ຖາຫາກ ທານໄດຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານຄວາມພການ ຜານອງການປະກນສງຄມ (SSA) ສຳລບຄວາມພການນ, ບອກພວກເຮາ:

ວນທຂອງການຮອງຂຂອງທານ (ເດອນ, ປ) ທານໄດຮບຈດໝາຍແຈງການຕດສນເມອໃດ (ເດອນ, ປ)

ຄຳຮອງຂຂອງທານຖກ:c ອະນມດ c ປະຕເສດ

ຖາຫາກ ຄຳຮອງຂຂອງທານຖກປະຕເສດ, ທານໄດອທອນບ? c ແມນ c ບແມນຖາວາ ແມນ, ອທອນໃນວນທເທາໃດ (ເດອນ, ປ): ____________________________________________

ສະພາບຄວາມພການຮາຍແຮງກວາເການບແຕທານຖກປະຕເສດການຊວຍເຫອແມນບ? c ແມນ c ບແມນ ຖາວາແມນ, ເມອໃດທສະພາບຄວາມພການຮາຍແຮງກວາເກາ? (ເດອນ/ປ):__________________ ບອກພວກເຮາວາ ມນຮາຍແຮງກວາເກາແນວໃດແດ:

ມສະພາບການເຈບເປນໃໝອກບ ນບແຕທານຖກປະຕເສດການຊວຍເຫອ? c ແມນ c ບແມນ ຖາວາແມນ,ມນເລມເມອໃດ? (ເດອນ/ປ): _________________________ ບອກພວກເຮາກຽວກບສະພາບການເຈບເປນອນໃໝ:

*ກະຣນາເຮດສຳເນາຂອງໜານສຳລບບກຄນເພມເຕມອນໆ.

4. ທານ ຫ ໃຜຜໜງທທານກຳລງຮອງຂໃຫໄດຮບໂຄງການຊວຍເຫອຊວຄາວສຳລບຄອບຄວທຈຳເປນ (Temporary Assistance for Needy Families: TANF) ໃນຖານະເປນຜໃຫຍໃນຣຖໃດໆ ນບແຕປ 1996 ບ? ລວມເຖງ ເດອນຕາງໆ ເມອທານເປນພແມທອາຍຍງບຮອດກະສຽນ ເປນຜໃຫຍ ແລະບກຄນຜທໄດຮບ TANF ສຳລບຄອບຄວຂອງທານ. ຢາລວມເດອນຕາງໆ ເມອທານບໄດເປນຜໃຫຍທກຳລງຮບເອາ TANF.c ແມນ c ບແມນ ຖາວາມ, ກະຣນາປະກອບຂມນຂາງລມນ.

ບກຄນ ຣຖ ຈຳນວນເດອນທຢໃນTANF

Incapacity? c Yes c NoUC disqualification? c Yes c NoPWE? c Yes c No Presumptive referral?Agencyuse only c Yes c No


ບອກພວກເຮາກຽວກບປະກນພຍການປນປວຂອງຄວເຮອນຂອງທານກະຣນາຕອບຄຳຖາມຕໄປນສຳລບບກຄນໃດໆໃນເຮອນຂອງທານ (ທກຽວພນກບທານ ຫ ລກຂອງທານ):1. ມໃຜທອາຍ 19ປຂນໄປ ມ ປະກນພຍສຂະພາບ ໃນປດຈບນນບ, ຫ ເຂາເຈາມປະກນພຍດງກາວໃນລະຍະຫກເດອນຜານມາບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ໃຜ? ___________________________________________________________________

2. ມໃຜທອາຍ 18ປຫຕຳກວານນ ມ ປະກນພຍສຂະພາບ ໃນປດຈບນນບ, ຫ ເຂາເຈາມປະກນພຍດງກາວໃນລະຍະສອງເດອນຜານມາບ? c ມ c ບມຖາວາມ, ໃຜ? ___________________________________________________________________

3. ມໃຜໄດຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວຈາກຣຖອນ ຫ ຜານອງການໃນຣຖອນ, ເຊນ ອງການ Child Welfare, ໃນເດອນນ ຫ ເດອນຜານມາບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ໃຜ? ___________________________________________________________________

4. ມໃຜມປະກນພຍຄມຄອງ ຜານ COBRA ພາຍ ໃນສອງເດອນ ຜານມາບ? c ມ c ບມ ຖາວາມ, ໃຜ?

5. ມໃຜທສນເສຽປະກນພຍ ຄມຄອງເນອງຈາກພແມ ຕກງານ, ຖກລດຊວໂມງ ຫ ບຖກສະເໜໃຫອກຕໄປ ຜານວຽກ? c ແມນ c ບແມນຖາວາມ, ໃຜ?

6. ມໃຜມປະກນພຍຄມຄອງໃນລະຍະສອງເດອນ ຜານມາ ຜານ Oregon Medical Insurance Pool (OMIP), Family Medical Insurance Pool (FMIP), ຫ Family Health Insurance Assistance Program (FHIAP) ບ? c ມ c ບມ ຖາວາມ, ໃຜ?

7. ມໃຜມປະກນພຍຄມຄອງໃນ ລະຍະສອງເດອນຜານມາ ຜານ Kaiser Permanente Child Health Insurance ຫໂຄງການ Kaiser Transition Program?c ມ c ບມ ຖາວາມ, ໃຜ?

ຖາຫາກ ທານຕອບວາ ມ ຕຄຳຖາມຂ 1-7 ຂາງເທງນ, ກະຣນາບອກພວກເຮາກຽວກບ ວນທທປະກນພຍຈະສນສດ ຫ ໄດສນສດໄປແລວ: ______________________________________________________________________________

ກະຣນາໃຫສຳເນາທາງໜາແລະຫງຂອງບດປະກນພຍສຳລບການຄມຄອງໃນປດຈບນຫ ສຳລບການຄມຄອງທໄດສນສດໄປແລວໃນລະຍະສອງເດອນຜານມາ.

8. ມໃຜຜທກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວ ສາມາດຮບເອາປະກນພຍສຂະພາບຂອງເອກະຊນ ຫ ປະກນພຍ ຜານນາຍຈາງໄດ? c ມ c ບມ

9. ມໃຜເປນທະຫານ, ທະຫານຜານເສກ ຫ ຄຄອງ/ຜຢໃຕການເບງແຍງຂອງຜເປນທະຫານບ? c ມ c ບມ

10. ມໃຜສາມາດມເງອນໄຂໄດຮບ Medicare (ປະກນພຍດານການປນປວຈາກປະກນສງຄມ)? c ມ c ບມ

11. ມໃຜມການທວງຄາຈາກປະກນພຍໃນອະດດ, ປດຈບນ ຫ ອະນາຄດ ສຳລບການບາດເຈບບ? c ມ c ບມ

12. ມໃຜໄດຮບການວນດໃສວາເປນພະຍາດໝາກໄຂຫງລະຍະສດທາຍ (End Stage Renal Disease: ESRD) ຫ ໄດຮບການລາງໄຕເປນປະຈຳ ຫ ມໃຜໄດຮບການປຽນໝາກໄຂຫງພາຍໃນ 36 ເດອນຜານມາບ? c ມ c ບມ

ຖາວາມ, ໃຜ? ____________________________________________________________________

13. ບອກລາຍຊຂອງຜໃດໆ ທເປນຊາວພນເມອງ ອາລາສະກາ ຫ ເປນສະມາຊກຂອງຊນເຜາອາເມລກນ ອນດຽນແດງທໄດຮບການຮບຮອງຈາກ ຣຖບານກາງ. ບອກລາຍຊຜທໄດຮບການບລການຕາງໆ ຜານໂຄງການສຂະພາບອນດຽນແດງໃນປດຈບນ ຫ ສາມາດຮບເອາບລການຕາງໆ ໄດ. _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

14.ການເລອກແຜນສຂະພາບ.ອາດມອງການ Coordinated Care Organization, ຫ CCO, ໃນຊມຊນຂອງທານ. CCO ແມນເຄອຂາຍໃນ ທອງຖນຂອງໝ, ຜໃຫບລການດານສຂະພາບຈດ, ໂຮງໝ ແລະຜໃຫບລການອນໆ. ເຂາເຈາເຮດວຽກນຳກນໂດຍເນນໃສຄນປວຍເປນສນກາງ ສຳລບປະຊາຊນທຢໃນໂຄງການ Oregon Health Plan ແລະ Healthy Kids. ອານຕມກຽວກບ CCO ທ www.health.oregon.gov.

ພວກເຮາຊກຍໃຫທານເລອກເອາ CCO ແລະແຜນຮກສາແຂວ ຫ ແຜນປນປວ ແລະແຜນປນປວແຂວທວໄປ. ຖາຫາກ ທານບເລອກອນໃດໜງ, ພວກເຮາອາດເລອກໃຫທານ. ກອນທານເລອກ, ທານອາດຕອງການຖາມທານໝຂອງທານ ແລະໝປວແຂວວາ ແຜນໃດທເພນຍອມຮບ. ອານເບງ ລາຍຊຂອງແຜນຕາງໆ ທ www.oregon.gov/dhs/healthplan.


ຂຽນຕວເລອກທຳອດແລະຕວເລອກທສອງສຳລບ CCO ແລະແຜນປວແຂວ ຫ ແຜນປນປວ ແລະແຜນປວແຂວທວໄປ ຂາງລມນ. ບາງເທອຕວ ເລອກທຳອດອາດເຕມ. ຂນກບວາໂຄງການໃດທລກຂອງທານມເງອນໄຂໄດຮບ, ພວກເຮາອາດສງຈດໝາຍໄປຖາມທານເພອໃຫເລອກ ເອາແຜນ ປນປວອນ.

CCO - ຕວເລອກທ 1 CCO - ຕວເລອກທ 2

ແຜນປວແຂວ - ຕວເລອກທ 1 ແຜນປວແຂວ - ຕວເລອກທ 2

ຫ

ແຜນປນປວ - ຕວເລອກທ 1 ແຜນປນປວ - ຕວເລອກທ 2

ແຜນປວແຂວ - ຕວເລອກທ 1 ແຜນປວແຂວ - ຕວເລອກທ 2

15.ອາເມລກນອນດຽນແດງແລະຊາວພນເມອງອາລາສະກາຜທຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນ. ຊາວອາເມລກນອນດຽນແດງ, ຊາວພນເມອງ ອາລາສະກາ ແລະປະຊາຊນທເຂາເຖງການເບງແຍງຜານອງການບລການສຂະພາບອນດຽນແດງ (Indian Health Services) ອາດເລອກທຈະ ລງທະບຽນເຂາໃນ Coordinated Care Organization (CCO) ຫ ແຜນການຈດການດແລ ຖາວາມ. ທານຍງສາມາດເລອກທຈະລງທະບຽນເຂາ ໃນແຜນປນປວແຂວ ແລະ/ຫ ແຜນປນປວສຂະພາບຈດເທານນ. ຖາຫາກ ທານລງທະບຽນເຂາໃນແຜນ CCO ຫ ແຜນຈດການເບງແຍງ, ທານຍງສາມາດຮບບລການໄດທສນບລການສຂະພາບອນດຽນແດງ, ໂຄງການຊວຍເຫອອນດຽນແດງໃນເຂດເມອງ ຫ ຜານຄລນກສຂະພາບ ສຳລບຊນເຜາ.• ຖາຫາກ ຊາວອາເມລກນອນດຽນແດງ ຫ ຊາວພນເມອງອາລາສະກາ ແລະທານເລອກທຈະລງທະບຽນເຂາໃນແຜນຕາງໆ, ໃຫນຳໃຊກອງ

ສຫລຽມ ຂາງເທງ ເພອຂຽນຊແຜນຕາງໆ ທທານເລອກ.

• ຖາຫາກ ຊາວອາເມລກນອນດຽນແດງ ຫ ຊາວພນເມອງອາລາສະກາ ແລະທານເລອກທຈະບລງທະບຽນໃນແຜນໜງ, ໃຫນຳໃຊບນທດຂາງລມ. ບອກລາຍຊຂອງຜທບຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນປນປວທວໄປ, ແຜນປວແຂວ, ແຜນສຂະພາບຈດ ຫ Coordinated Care Organization:

ບກຄນເຫານບຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນປນປວທວໄປ: ຊ (ຫາຍຄນ) _________________________________________________________________________

ບກຄນເຫານບຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນປວແຂວ: ຊ (ຫາຍຄນ) _________________________________________________________________________

ບກຄນເຫານບຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນປນປວສຂະພາບຈດ: ຊ (ຫາຍຄນ) _________________________________________________________________________

ບກຄນເຫານບຕອງການລງທະບຽນເຂາໃນແຜນ Coordinated Care Organization: ຊ (ຫາຍຄນ) ___________________________________________________________________

ຖາຫາກ ທານບລງທະບຽນເຂາໃນແຜນໜງ, ທານຈະຖກຢພາຍໃຕບດເປດຊງຈະອະນຍາດໃຫທານຮບການເບງແຍງຜານໂຄງການ Indian Health Services, Tribal Health Clinics ແລະຜໃຫບລການອນໆ ທຢໃນເຂດພນທຂອງທານ. ທານສາມາດບອກໃຫພະນກງານກຳກບການ ຊວຍເຫອຂອງທານຮຍາມໃດກໄດຖາຫາກ ທານຕດສນໃຈວາ ທານຢາກຈະລງທະບຽນເຂາໃນແຜນໜງ.


ຂມນກຽວກບການຊວຍເຫອດານເງນສດແລະການປນປວເງນສດສຳລບຄອບຄວແມນເອນອກຊໜງວາໂຄງການ Temporary Assistance for Needy Families ຫ TANF. TANF ມເຈຕະນາທຈະ ຊວຍເຫອດານຄວາມຕອງການພນຖານຂອງຄອບຄວ ເຊນ ອາຫານ, ເສອຜາ, ທພກອາໄສ ແລະຄານຳຄາໄຟຕາງໆ.

ຖາຫາກທານກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດສຳລບຄອບຄວຄຽງຄກບການຊວຍເຫອດານການປນປວ“ການມອບໝາຍ”ເງນຈາຍ

ເພອໃຫມເງອນໄຂສຳລບການຊວຍເຫອສາທາລະນະ, ທານຕອງປອຍໃຫທາງ Oregon Health Authority (OHA) ຫ ກະຊວງປະຊາສງເຄາະ (DHS) ຮບເອາເງນໃດໆ ຫ ຜຮບການຊວຍເຫອອນໆ ຮບເອາ ຫ ມສດທຈະໄດຮບຈາກ:

• ປະກນພຍສຂະພາບເອກະຊນ; • ຜອນໆ ຫ ແຫງອນໆ ຜທ ຫ ອາດຮບຜດຊອບຕຄາໃຊຈາຍທຈາຍໂດຍ OHA ຫ DHS ທກຽວພນກບການບາດເຈບ. ຖາຫາກ ທານ ຫ

ຜຮບການຊວຍເຫອໄດທວງເອາເງນຈາກບກຄນອນສຳລບການບາດເຈບ, ເຊນ ອບດເຫດກຽວກບຣຖ, ກະຣນາເບງໜາ 14, “ສດທຂອງຣຖ ທຈະຫາຜຮບຜດຊອບສຳລບການບາດເຈບ.”

ໂດຍການເຊນຊໃນຟອມນ, ທານເຫນດທຈະ “ມອບໝາຍ” ໃຫ OHA ແລະ DHS ມສດທງໝດທຈະໄດຮບເງນຈາຍເຫານສຳລບບກຄນໃດໆ ທຢພາຍໃຕການຄມຄອງຂອງໂຄງການຊວຍເຫອສາທາລະນະ. ນນໝາຍຄວາມວາ ຕວທານເອງ ຫ ສະມາຊກໃນຄອບຄວຄນອນໆ (ລວມເຖງ ເດກຄນໃດທເກດໃນອະນາຄດ).ໂດຍການເຊນຊໃນຟອມນ, ທານເຫນດທຈະຊວຍ DHS ແລະ OHA ຊອກຫາ ແລະຂຮບເອາເງນຈາຍເຫານ. ມການຈຳກດຈຳນວນເງນຈາຍທ DHS ແລະ OHA ສາມາດຮບເອາໄດ. ເພນບສາມາດຮບເອາຈຳນວນເງນໄດຫາຍກວາຈຳນວນທໄດຈາຍໃນການຊວຍເຫອສຳລບທານ ແລະຄອບຄວຂອງທານ.

ນອກຈາກນ ທານຍງເຫນດວາ ຜໃຫບລການປນປວ, ໂຮງໝ, ນາຍຈາງ ແລະອງການຂອງຣຖບານ ສາມາດເປດເຜຍບນທກການປນປວໃຫແກ ບລສດປະກນພຍ. ອນນຈະຄອບຄມບນທກຕາງໆ ກຽວກບທານ ແລະສະມາຊກຄອບຄວຄນອນໆ ຂອງທານທຢໃນການຊວຍເຫອດານການປນປວ. ສງນຈະເຮດສະເພາະເພອຈດປະສງຂອງການຂຮບເອາເງນຈາຍເທານນ.

ຖາຫາກທານກຳລງຂຮບເງນສດສຳລບຄອບຄວ:ສງທທານຈຳເປນຕອງຮກຽວກບ“ການມອບໝາຍເງນອດໜນ”

“ເງນອດໜນ” ໝາຍເຖງ ເງນອດໜນທທານໄດຮບສຳລບທານ ຫ ລກຂອງທານ, ເຊນ ເງນຄາລຽງດ ຫ ເງນຄາລຽງລກ.

ເມອທານໄດຮບການຊວຍເຫອເປນເງນສດ, ທານກຳລງ “ມອບໝາຍ” ໃຫຣຖ ມສດທຈະເກບເອາເງນອດໜນ ທທານ ຫ ຜໃດໃນຄອບຄວຂອງທານ ໄດຮບຈາກບກຄນອນ. ເງນນຈະນຳໄປເພອຈາຍຄນໃຫແກຣຖ ສຳລບເງນສດທທານໄດຮບ.

ໝາຍເຫດ: ອນນນຳໃຊບໄດໃນລະຫວາງຊວງເວລາໃດໆ ທທານໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອເປນເງນສດຈາກໂຄງການ JOBS Plus, ໂຄງການ State Family Pre-SSI/SSDI Program (SFPSS), ໂຄງການ Post-TANF ຫ ເມອທານເປນຄອບຄວທມພແມສອງຄນ.

ອນນໝາຍຄວາມວາຂະນະທທານກຳລງຮບເອາການຊວຍເຫອດານເງນສດ:

ທາງຣຖຈະເກບເງນຈາຍອດໜນສວນນ (ສຳລບເງນຈາຍໃນປດຈບນ ແລະເງນຈາຍທຄາງຊຳລະ) ທໄດຮບສຳລບທານ ແລະສະມາຊກໃນຄອບຄວ ຂອງທານ. ຣຖຈະບເກບເງນຄາລຽງດລກຂອງທານທງໝດ. ທາງຣຖຈະສງເງນໃຫທານ $50 ຂອງເງນຈາຍຄາລຽງດລກທໄດຮບຕເດກໜງຄນ ຕເດອນ ສງເຖງ $200 ຕຄອບຄວ ຕເດອນ. ທາງຣຖຈະບນບເງນຈຳນວນນ ໃນຖານະເປນເງນລາຍໄດເມອພຈາລະນາສດທໄດຮບ ແລະ ຜນປະໂຫຍດຊວຍເຫອຂອງທານ.

ໝາຍເຫດ: ຖາຫາກ ທານເປນຜຮອງຂເອາການຊວຍເຫອດານເງນສດ ຫ ທານຢໃນໂຄງການ SFPSS ຫ JOBS Plus ຫ ທານເປນຄອບຄວທມພແມສອງຄນ (two-parent family), ໂດຍທວໄປ ທາງຣຖຈະບເກບເອາເງນຄາລຽງດລກຂອງທານ. ເມອພຈາລະນາສດທໄດຮບ ແລະຜນປະໂຫຍດ, ເງນ $50 (ຕເດກ ຕເດອນ ສງເຖງ $200 ຕຄອບຄວ ຕເດອນ) ຂອງເງນຄາລຽງດລກໃນປດຈບນທໄດຮບ ຈະບຖກຄດໄລເປນເງນລາຍໄດປະຈຳເດອນຂອງທານ.

ເມອທານອອກຈາກໂຄງການຊວຍເຫອດານເງນສດ: • ເງນຈາຍອດໜນປດຈບນຈະຖກສງໃຫທານ; • ເງນຄາງຊຳລະໃດໆ ສຳລບເດອນຕາງໆ ທທານຢໃນໂຄງການຊວຍເຫອເປນເງນສດ ຈະຖກເກບໂດຍທາງຣຖ; • ເງນຄາງຊຳລະໃດໆ ສຳລບເດອນຕາງໆ ທທານບໄດຢໃນການຊວຍເຫອດານເງນສດ ອາດຖກສງໃຫທານ.


ການເຮດວຽກກບໂຄງການດແລເງນຄາລຽງດລກ

ຂະນະທທານກຳລງຮບເອາການຊວຍເຫອເງນສດ, ທານຈະຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການ Child Support Program ຂອງຣຖ.

ສງສຳຄນ: ທານບຈຳເປນຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການຈາຍຄາລຽງດລກ ຖາຫາກ ທານຄດວາ ມນຈະເປນອນຕະລາຍຕທານ ຫ ລກຂອງທານ.

ການເຮດວຽກກບໂຄງການດແລເງນຄາລຽງດລກໝາຍເຖງ: • ການຊວຍໃນການຊອກຫາພແມອນຂອງເດກຂອງທານ (ເວນແຕວາ ທານຄດວາ ມນຈະເປນອນຕະລາຍຕທານ ຫ ລກຂອງທານ); • ການຕງຊພຂອງເດກຕາມກດໝາຍ (ການຈດຕງຄວາມເປນພແມ); • ການຂຮບເອາຄຳສງຈາຍເງນອດໜນ.

ຖາຫາກທານກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວ:ໂຄງການOregon Health Plan (OHP)

ແຜນສຂະພາບ Oregon Health Plan (OHP) ແມນໂຄງການຄມຄອງດານສຂະພາບຂອງຣຖ ສຳລບຜໃຫຍທມລາຍໄດຕຳ. OHP ລວມເຖງ ການເບງແຍງດານການປນປວ, ການປນປວແຂວ, ແລະສຂະພາບຈດ ແລະການປນປວສຳລບການຕດສານເສບຕດ.

ການຄມຄອງມຫາກຫາຍ ຂນກບວາ ທານມເງອນໄຂສຳລບການຊວຍເຫອຫຍງ. ຍກຕວຢາງ: • ທານອາດຕອງຈາຍຄາງວດປະຈຳເດອນ (ຄາໃຊຈາຍ) ສຳລບການຄມຄອງ OHP ຂອງທານ. • ທານອາດຕອງຈາຍຄາຈາຍຮວມສຳລບການບລການບາງຢາງທທານໄດຮບ.

ສຳລບຂມນຕມກຽວກບ OHP, ເບງທ www.oregon.gov/DHS/ healthplan. ໂຄງການHealthy Kids

Healthy Kids ເປນໂຄງການໜງສຳລບເດກແລະວຍລນຊາວອຣກອນທມອາຍເຖງ 19. ມນລວມເຖງ ການປນປວ, ການຮກສາແຂວ, ດານ ສາຍຕາ, ຢາຕາມໃບສງແພດ, ການຄມຄອງສຂະພາບຈດ ແລະການປນປວສານເສບຕດ. ເຖງແມນວາ ຄອບຄວທມລາຍໄດປານກາງສາມາດຮບ ໄດໂດຍບ ເສຍຄາ ຫ ການຄມຄອງທມຄາໃຊຈາຍຕຳ.

ຂນກບລາຍໄດຂອງທານ, ຄອບຄວຂອງທານອາດມເງອນໄຂໄດຮບສຳລບໂຄງການ Healthy Kids ໃນໜງໃນວທຕໄປນ: • ການຄມຄອງໂດຍບເສຽຄາໃຊຈາຍຜານໂຄງການ OHP Plus; • ປະກນພຍສຂະພາບເອກະຊນ, ມຄາໃຊຈາຍຕຳ ຜານໂຄງການ Healthy KidsConnect; • ການຊວຍເຫອຄາງວດ, ຊງທາງຣຖຊວຍທານຈາຍຄາປະກນພຍຊງນາຍຈາງຂອງທານສະເໜໃຫ.

ສຳລບຂມນເພມເຕມກຽວກບ Healthy Kids, ເບງທ www.oregonhealthykids.govເມອທານໄດຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວ DHS ຫ OHA, ທາງ OHA ຈະຈາຍໃບເກບຄາປນປວຂອງທານ ສຳລບການບລການທຢພາຍໃຕ ການຄມຄອງ. ໃນລະຫວາງເວລານ, ທານຕອງປອຍໃຫ DHS ເອາເງນໃດໆ ທທານໄດຮບຈາກປະກນພຍສຂະພາບເອກະຊນ ຫ ຈາກການບາດເຈບ. ເບງໜາ 11, “ການມອບໝາຍເງນຈາຍ” ເພອເບງລາຍລະອຽດ. ນອກຈາກນ, ຖາຫາກ ທານ ຫ ຜຮບອນທຮບການຊວຍເຫອທວງເອາເງນ ຈາກບກຄນອນອກສຳລບການບາດເຈບ, ເຊນ ອບດເຫດກຽວກບຣຖ ກະຣນາເບງໜາ 14, “ສດທຂອງຣຖທຈະຫາຜຮບຜດຊອບສຳລບການທວງຄາ ຈາກການບາດເຈບ.”

ການຊວຍເຫອໃນການຮບເອາປະກນພຍຄມຄອງດານການປນປວອນໆ

ທານຈະຕອງເຮດວຽກກບ DHS ແລະ OHA ເພອພະຍາຍາມ ແລະຮບເອາການຄມຄອງດານການປນປວ ຫ ເງນສຳລບການປນປວຈາກ ແຫງຊວຍເຫອອນໆ. ອນນໝາຍຄວາມວາ:

ສຳລບໂຕທານເອງ: ທານຕອງພະຍາຍາມທຈະຂເອາສງຕາງໆເຊນ: • ປະກນພຍສຂະພາບຈາກນາຍຈາງຂອງທານ (DHS ແລະ OHA ອາດຊວຍທານຈາຍໄດ); • ການຈາຍປະກນພຍເນອງຈາກການບາດເຈບ; • ການຄມຄອງດານການປນປວຈາກອງການບລຫານຂອງທະຫານຜານເສກ (Veteran’s Administration).ສຳລບລກຂອງທານ:ຖາຫາກ ພແມອກຝາຍໜງບໄດອາໄສຢກບທານ, ທານອາດຈຳເປນຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການ Child Support Program ຂອງຣຖເພອຂຮບການຄມຄອງການເບງແຍງສຂະພາບ ແລະການຊວຍເຫອເປນເງນສດສຳລບດານການປນປວສຳລບລກ.


ການເຮດວຽກກບໂຄງການດແລຄາລຽງດລກ

ຂະນະທທານກຳລງຮບເອາການຊວຍເຫອດານການປນປວ ທານຈະຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການ Child Support Program ຂອງຣຖ.

ໝາຍເຫດ: ອນນນຳໃຊບໄດ ຖາຫາກ ລກຂອງທານກຳລງຮບເອາຜນປະໂຫຍດຈາກໂຄງການປະກນພຍສຂະພາບສຳລບເດກ (Children’s Health Insurance Program) ຫ ໂຄງການ Healthy KidsConnect.ສງສຳຄນ:ທານບຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການ child support ຖາຫາກ ທານຄດວາ ມນຈະເປນອນຕະລາຍສຳລບທານ ຫ ລກຂອງທານ.

ການເຮດວຽກກບໂຄງການchild support ໝາຍຄວາມວາ: • ການຊວຍຊອກຫາພແມອກຝາຍໜງຂອງເດກ; • ການຕງຊພຂອງເດກຕາມກດໝາຍ (ການຈດຕງຄວາມເປນພ); • ການຂເອາຄຳສງເພອຄມຄອງສຂະພາບ; • ການຂເອາຄຳສງເພອໄດຮບເງນສດເພອຊວຍທານສຳລບຄາໃຊຈາຍປນປວລກຂອງທານ.

ຖາຫາກ ທານຖພາ ແລະທານພຽງແຕຕອງການສະເພາະການຄມຄອງດານການປນປວສຳລບຕວທານເອງເທານນ, ທານບຈຳເປນຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການ child support.

ສງທທານຈຳເປນຕອງຮກຽວກບ“ການມອບໝາຍເງນອດໜນ”

“ເງນອດໜນ” ໝາຍເຖງ ເງນອດໜນທທານໄດຮບສຳລບທານ ຫ ລກຂອງທານ, ເຊນ ເງນຄາລຽງດ ຫ ເງນຄາລຽງລກ. ມນລວມເຖງ ເງນສດທສງໃຫຈາຍໃຫທານເພອຊວຍຈາຍສຳລບຄາປນປວລກ.

ເມອທານໄດຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວຈາກ DHS ຫ OHA ສຳລບລກຂອງທານ, ໝາຍຄວາມວາ ທານກຳລງ “ມອບໝາຍ” ໃຫຣຖ ມສດທຈະເກບເອາເງນສດສຳລບຄາປນປວທໃຜກຕາມໃນຄອບຄວຂອງທານ ໄດຮບຈາກບກຄນອນ. ເງນນຈະນຳໄປເພອຈາຍຄນໃຫແກຣຖ ສຳລບຄາປນປວຊງລກທານໄດຮບ.

ອນນໝາຍຄວາມວາຂະນະທທານກຳລງຮບເອາການຊວຍເຫອດານການປນປວຈາກDHSຫOHA:ຣຖຈະເກບເອາເງນຊວຍເຫອທງໝດທເປນເງນສດສຳລບການປນປວທໄດຮບສຳລບທານ ເພອຊວຍຈາຍເປນຄາປນປວລກຂອງທານ. ອນນ ລວມເຖງເງນຈາຍໃນປດຈບນ ແລະທຄາງຊຳລະ.

ເມອລກຂອງທານອອກຈາກໂຄງການຊວຍເຫອດານການປນປວ: • ເງນຈາຍອດໜນປດຈບນຈະສງໄປໃຫທານ; • ເງນຈາຍຄາງຊຳລະໃດໆ ສຳລບເດອນຕາງໆ ທລກທານຢໃນໂຄງການຊວຍເຫອດານການປນປວ ຈະຖກເກບເອາໂດຍຣຖ; • ເງນຈາຍຄາງຊຳລະໃດໆ ສຳລບເດອນຕາງໆ ທລກທານບໄດຢໃນໂຄງການຊວຍເຫອດານການປນປວ ຈະຖກສງໃຫທານ.

ຖາຫາກທານມປະກນພຍອນໆ:

ຖາຫາກ ທານ ຫ ສະມາຊກໃນຄອບຄວຂອງທານມປະກນພຍດານການປນປວອນ, ໃຫບອກຜໃຫບລການ (ທານໝ, ຄລນກ ຫ ໂຮງໝ) ກອນທານໄດຮບການເບງແຍງ. ເຂາເຈາຕອງສງໃບເກບຄາປະກນພຍອນ ກອນທເຂາເຈາຈະສງໃບເກບ OHA.

ຖາຫາກ OHA ຈາຍຄາໃບເກບຄາປນປວ ຊງຄວນຖກຈາຍໂດຍທາງປະກນພຍ DHS ແລະ OHA ຈະດຳເນນການເພອເອາເງນຄນ. ຍກຕວຢາງ: • ຖາຫາກ OHA ຈາຍໃບເກບຄາທທາງປະກນພຍເອກະຊນຄວນຈາຍ, DHS ແລະ OHA ຈະພະຍາຍາມເອາເງນຄນຈາກບລສດປະກນພຍ. • ຖາຫາກ OHA ຈາຍໃບເກບຄາປນປວແລະຜໃຫບລການຍງໄດຮບເງນຈາຍໂດຍທາງບລສດປະກນພຍ, DHS ແລະ OHA ຈະພະຍາຍາມ

ເອາເງນຄນຈາກຜໃຫບລການ. • ຖຫາກ OHA ຈາຍໃບເກບຄາປນປວ ແລະບລສດປະກນພຍສງເຊກໃຫທານສຳລບຄານນ, DHS ແລະ OHA ຈະພະຍາຍາມຂເອາເງນຄນ

ຈາກທານ.

ສດທຂອງຣຖທຈະຊອກເອາຄວາມຮບຜດຈາກຜທເຮດໃຫທານບາດເຈບຫຜຮບຄວາມຊວຍເຫອອນໆ.

ທານ ຫ ຜຮບການຊວຍເຫອອນມຄວາມຮບຜດຊອບທຈະຕອງແຈງໃຫພະນກງານກຳກບການຊວຍເຫອຂອງທານຮພາຍໃນ 10 ວນນບແຕມການທວງຄາໃດໆ ຊງທານ ຫ ຜຮບການຊວຍເຫອອນອາດມຕານກບບກຄນອນທເຮດໃຫທານບາດເຈບ ຫ ຜຮບຄວາມຊວຍເຫອອນ. ທາງຣຖອາດຫາຜຮບຜດຊອບສຳລບການທວງຄາດງກາວ.


ສດທຂອງຣຖທຈະເອາຄນຜນປະໂຫຍດຈາກຊບສນຂອງທານ

DHSຫOHAອາດທວງເອາເງນ ຈາກຊບສນຂອງທານ (ດງທນຍາມໄວໃນ ORS 416.350) ຫງຈາກທານຕາຍ ຖາຫາກ: • ທານໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອດານການປນປວ ຫງຈາກທານອາຍຮອດ 55 ປ (ອນນລວມເຖງເງນຈາຍຈາກໂຄງການ Oregon

Health Plan ຈາຍໃນນາມຂອງທານສຳລບແຜນການຈດການການເບງແຍງ (managed care plan ຫ ເງນຈາຍໃຫແກອງການ Coordinated Care Organization);

• ທານໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອທວໄປ (General Assistance) ທອາຍໃດໆ ກຕາມ, ຫ; • ທານໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອດານການປນປວ ໃນລະຫວາງມຊວດຂອງທານ, ແລະໃນເວລາທທານເສຽຊວດ ທານໄດຖກປນປວຢໃນ

ສະຖານພະຍາບານຢາງຖາວອນ (ດງທນຍາມໄວໃນ OAR 461-135-0832) ເປນເວລາຢາງໜອຍ 6 ເດອນ.

ການທວງຄາເຫານແມນເພອໃຊແທນເງນທທາງຣຖຈາຍໃຫສຳລບຄາປນປວແລະການບລການຂອງທານ, ແລະຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ General Assistance. DHS ຫ OHA ບສາມາດທວງເອາເງນໄດຫາຍກວາທຈາຍໃຫໃນການຊວຍເຫອສຳລບທານ ແລະສະມາຊກໃນຄອບຄວ ຂອງທານ.

DHSຫOHAບສາມາດທວງເງນນຈາກຊບສນຂອງທານ ຖາຫາກ ສະມາຊກໃດໆ ຕໄປນ ໃນຄອບຄວຂອງທານຍງມຊວດຢ: • ຄສມລດຂອງທານ; • ເດກທເປນລກຂອງທານເອງ ຫ ທທານຮບເອາມາລຽງເປນລກທມອາຍຕຳກວາ 21 ປ (ອນນບໄດລວມເຖງ ລກລຽງ), ຫ; • ເດກທເປນລກຂອງທານເອງ ຫ ທທານຮບເອາມາລຽງບວາອາຍເທາໃດກຕາມ, ຊງເປນຜຕາບອດ ຫ ພການ (ດງທນຍາມໂດຍເກນຂອງປະກນສ

ງຄມ (Social Security criteria)).

DHSຫOHAບສາມາດທວງເອາເງນນຈາກຊບສນຂອງການຊວຍເຫອອນໃດໆຖາຫາກ ສະມາຊກຄນໃດໜງຕໄປນຂອງຄອບຄວຂອງບກຄນນນຍງມຊວດຢ: • ຄສມລດຂອງບກຄນ; • ລກໂດຍກຳເນດ ຫ ລກທຮບເອາມາລຽງຂອງບກຄນທອາຍຕຳກວາ 21 ປ (ອນນບລວມລກລຽງ), ຫ; • ລກໂດຍກຳເນດ ຫ ລກທຮບເອາມາລຽງຂອງບກຄນທອາຍໃດໆ ກຕາມ, ຊງເປນຜທຕາບອດ ຫ ພການ (ດງທນຍາມໂດຍເກນ

ຂອງປະກນສງຄມ).

ຖາຫາກ ທານ ຫ ຜຮບເອາການຊວຍເຫອຕາຍກອນຄສມລດຂອງເຂາ, ທາງ DHS ແລະ OHA ຈະລຖາ ຈນກວາ ຄສມລດຂອງເຂາຈະຕາຍ ກອນການທວງເອາເງນໃດໆ. ສຳລບຂມນຕມ, ກະຣນາເບງຟອມ DHS 9093. ກະຣນາຮບຮວາ ກດໝາຍແລະກດລະບຽບກຽວກບການທວງຄາ ຈາກຊບສນອາດປຽນແປງໄດໂດຍບຕອງແຈງໃຫຮ.

ຂມນກຽວກບບດລງໂທດຂອງໂຄງການTANFຖາຫາກທານເຮດສງຕໄປນທງໆທຮເພອໃຫໄດຮບTemporaryAssistanceforNeedyFamilies(TANF)ທານຈະໄດຮບໂທດ:

• ໃຫຂມນປອມກຽວກບຕວທານເອງ ຫ ບກຄນທທານຮອງຂໃຫແທນ; • ເຊອງຂມນກຽວກບຕວທານເອງ ຫ ບກຄນທທານຮອງຂໃຫແທນ; • ໃຫຂມນປອມກຽວກບບອນທທທານອາໄສຢ.

ຄງທຳອດທທານເຮດສງໃດ ເຫານ ທານຈະບໄດຮບ TANF ເປນເວລາ 12 ເດອນ. ຄງທສອງ ທານຈະບໄດຮບ TANF ເປນເວລາ 24 ເດອນ. ຄງທສາມທານຈະບສາມາດຮບເອາ TANF ໄດເລຍ. ນອກຈາກນ ທານຈະຕອງຈາຍຄນທງໝດໃຫແກ TANF ຊງເປນເງນທທານບສມຄວນໄດຮບ. ຜນປະໂຫຍດ-ດານອາຫານຂອງທານຈະບເພມຂນເຖງແມນວາທານໄດຮບ TANF ຫນອຍ ຖາຫາກ ທານບອກພວກເຮາບາງຢາງຊງບແມນຄວາມຈງ ຫ ບໄດບອກບາງຢາງທເປນຄວາມຈງແກພວກເຮາ.


ຂມນກຽວກບບດລງໂທດສຳລບໂຄງການຊວຍເຫອດານອາຫານເພມເຕມ (SupplementalNutritionalAssistanceProgram:SNAP)

ຖາຫາກທານເຮດສງຕໄປນ... ທານຈະເສຽຜນປະໂຫຍດດານອາຫານ...

• ປດບງຂມນ ຫ ໃຫຂມນປອມ • ນຳໃຊບດໂອນຜນປະໂຫຍດທາງອເລກໂຕຣນກ (Electronic Benefits

Transfer: EBT) ຊງເປນຂອງບກຄນ ອນ • ນຳໃຊຜນປະໂຫຍດດານອາຫານເພອເອາໄປຊເຫາ ຫ ຢາສບ • ແລກປຽນ ຫ ຂາຍຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ ຫ ບດ EBT

• 12 ເດອນສຳລບການກະທຳຜດຄງທຳອດ • 24 ເດອນສຳລບການກະທຳຜດຄງທສອງ • ຕະຫອດໄປສຳລບການກະທຳຜດຄງທສາມ

• ແລກປຽນຜນປະໂຫຍດດານອາຫານກບສານທຖກຄວບຄມ ເຊນ ຢາເສບຕດ

• 24 ເດອນສຳລບການກະທຳຜດຄງທຳອກ • ຕະຫອດໄປສຳລບການກະທຳຜດຄງທສອງ

• ແລກປຽນຜນປະໂຫຍດດານອາຫານກບອາວດປນ, ລກກະສນ ຫ ລະເບດ • ຕະຫອດໄປ

• ແລກປຽນ ຫ ຂາຍຜນປະໂຫຍດດານອາຫານເປນເງນ $500 ຂນໄປ • ຕະຫອດໄປ

• ໃຫຂມນປອມກຽວກບວາທານແມນໃຜ ແລະທານຢໃສ ເພອວາທານຈະໄດ ຜນປະໂຫຍດດານອາຫານຕມ

• 10 ປສຳລບການກະທຳຜດແຕລະຄງ

ທານຍງອາດຖກປບສງເຖງ $250,000 ຫ ຕດຄກເປນເວລາດນເຖງ 20 ປ ຫທງສອງຢາງ, ສຳລບການກະທຳສງເຫານ. ທານຍງອາດຖກຂຫາພາຍໃຕກດໝາຍຣຖບານກາງ.

ຖາຫາກທານເຮດສງຕໄປນທງໆທຮ... ທານອາດ...

• ນຳໃຊບດ EBT ຊງບແມນຂອງທານ• ໂອນບດ EBT ຂອງທານໄປໃຫຜອນ• ເຮດໃຫໄດມາ ຫ ຄອບຄອງບດ EBT ຊງບແມນຂອງທານ

• ມຄວາມຜດຮາຍແຮງ ຫ ຄວາມຜດເລກນອຍ• ຖກປບ• ຕດຄກ• ບມເງອນໄຂໄດຮບຜນປະໂຫຍດດານອາຫານເປນ ເວລາໃດໜງ

ຂມນກຽວກບໂຄງການທງໝດ

ນະໂຍບາຍການບຈຳແນກບກຄນກະຊວງປະຊາສງເຄາະ (Department of Human Services: DHS) ແລະອງການສຂະພາບຣຖອຣກອນ (Oregon Health Authority: OHA) ບຈຳແນກຕານກບຜໃດ. ອນນ ໝາຍຄວາມວາ DHS|OHA ຈະຊວຍທກຄນທມເງອນໄຂໄດຮບ ແລະຈະບປະຕບດຕຜໃດຢາງແຕກຕາງ ເນອງຈາກ ອາຍ, ເຊອຊາດ, ສຜວ, ຊາດກຳເນດ, ເພດ, ສາສະໜາ, ຄວາມເຊອທາງການເມອງ1, ຄວາມພການ ຫ ຄວາມໂນມອຽງທາງເພດ2.

ທານອາດຍນຄຳຮອງທກໄດ ຖາຫາກ ທານເຊອວາ DHS ຫ OHA ປະຕບດຕທານຢາງແຕກຕາງດວຍເຫດຜນໃດໜງເຫານ. ເພອຍນຄຳຮອງທກກບຣຖ, ທານສາມາດໂທຣໄປທ Governor’s Advocacy Office ທ 1-800-442-5238 (TTY 711) ຫ ຂຽນໄປທຫອງການ ຂອງເຂາເຈາທ: ຫອງການທະນາຍຄວາມຂອງຜວາການຣຖ 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 ແຟກຊ: 503-378-6532 ອເມວ: [email protected]“ການມໂອກາດເທາທຽມກນແມນກດໝາຍ(Equalopportunityisthelaw)!”ກະຊວງກະສກຳແຫງສະຫະຣຖອາເມລກາ (United States Department of Agriculture: USDA) ແລະກະຊວງສາທາລະນະສກແລະປະຊາສງເຄາະ (United States Health and Human Services: HHS) ແມນຜໃຫບລການແລະນາຍຈາງທໃຫໂອກາດເທາທຽມກນ. ຄວາມຊວຍເຫອເສມແລະການບລການຕາງໆ ມໃຫຕາມຄຳຮອງຂຂອງບກຄນທພການ.

ເພອຍນຄຳຮອງທກກບ USDA ແລະ HHS, ກະຣນາອານ ຟອມ “ຂມນການຮອງທກເລອງການຈຳແນກບກຄນ (Client Discrimination Complaint Information)” (DHS 9001). ທານສາມາດຊອກຫາຟອມນໄດໃນ “ຊດຂມນແລະການສງຕ (Information and Referral Packet)” (DHS 6609).

1SNAP ຜຮບບລການໄດຮບການປກປອງຕການຖກຈຳແນກເນອງຈາກຄວາມເຊອທາງການເມອງ. 2ຄວາມໂນມອຽງທາງເພດໄດຮບການປກປອງໂດຍ State of Oregon, ແຕບແມນກດໝາຍຣຖບານກາງ.


ເປນຫຍງພວກເຮາຈງຕອງການເລກປະກນສງຄມຂອງທານSocial Security numbers (SSN) – ກດໝາຍຣຖບານກາງ (42 USC 1320b-7(a) ແລະ (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 ແລະ 42 CFR 457.340(b)) ແລະກດລະບຽບ DHS (OAR 461-120-0210) ກຳນດວາ ໃຜກຕາມທ ຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດ, ອາຫານ ຫ ການປນປວ ຈະຕອງໃຫໝາຍເລກປະກນສງຄມ (SSN) ແກ DHS ແລະ OHA. ຂກຳນດ ນນຳໃຊບໄດກບບກຄນໃດກຕາມທຮອງຂສະເພາະການຊວຍເຫອດານການປນປວແບບສກເສນຜານໂຄງການຊວຍເຫອດານການປນປວສກເສນຊງຍກເວນໃຫແກພນລະເມອງ/ຄນຕາງດາວ (Citizen/Alien Waived Emergent Medical) ຫ ສຳລບໃຜກຕາມທບໄດຮອງຂຮບການຊວຍເຫອ.

a. DHS ແລະ OHA ຈະນຳໃຊເລກ SSN ເພອຊວຍຕດສນໃຈວາ ທານມເງອນໄຂໄດຮບການຊວຍເຫອບ. ເລກ SSN ຈະຖກນຳໃຊເພອ ກວດສອບລາຍໄດຂອງທານ, ຊບສນອນໆ ແລະເພອກວດເບງຄວາມກງກນກບບນທກຂອງຣຖ ແລະຣຖບານກາງອນໆ ເຊນ IRS, Medicaid, ເງນຊວຍລຽງລກ, ການຊວຍເຫອຂອງປະກນສງຄມ ແລະເງນຊວຍຫວາງງານ.

b. DHS ແລະ OHA ອາດນຳໃຊເລກ SSN ເພອຈດຕຽມຂມນລວມ ຫ ລາຍງານທຮຽກຮອງໂດຍແຫງທນຕາງໆ ສຳລບໂຄງການທທານ ຮອງຂຮບ ຫ ຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອຈາກ.

c. DHS ແລະ OHA ອາດນຳໃຊ ຫ ເປດເຜຍເລກ SSN ຂອງທານ: • ຖາຫາກ ມນຈຳເປນໃນການດຳເນນງານໂຄງການທທານຮອງຂຮບ ຫ ໄດຮບການຊວຍເຫອນຳ; • ເພອດຳເນນການປະເມນຜນດານຄນນະພາບ ແລະການປບປງກດຈະກຳ; • ເພອກວດສອບຈຳນວນເງນຈາຍທຖກຕອງ ແລະຂເອາເງນຄນສຳລບເງນທຈາຍເກນ; • ເພອໃຫແນໃຈວາ ບມໃຜໄດຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອຫາຍກວາໜງຄວເຮອນ.

ຂມນກຽວກບສດທແລະຄວາມຮບຜດຊອບຂອງທານ.

ໂດຍການເຊນຊຂາງລມນຂາພະເຈາເຫນດວາ:• ຂາພະເຈາໄດໃຫຂມນທເປນຄວາມຈງ, ຖກຕອງ ແລະຄບຖວນແກ DHS|OHA;• ຂາພະເຈາເຂາໃຈວາ ການໃຫຄຳກາວປອມ ຫ ການປດບງຂມນອາດໝາຍເຖງ ການຖກລງໂທດຈາກຣຖແລະຣຖບານກາງ, ແລະຕອງຈາຍເງນ

ຄນສຳລບເງນໃດໆ ທຈາຍເກນ (ອນນລວມເຖງ ຕວແທນທໄດຮບມອບອຳນາດສຳລບການຊວຍເຫອດານການປນປວແລະເງນສດ); • DHS|OHA ສາມາດກວດກາເບງເລອງຂອງຂາພະເຈາ. ອນນລວມເຖງ ການມາກວດກາເບງທເຮອນຂອງຂາພະເຈາ;• ຂາພະເຈາປະກາດວາ ຂາພະເຈາເປນຜຢອາໄສຂອງຣຖອຣກອນ; • ຂາພະເຈາຈະລາຍງານການປຽນແປງຂມນທຂາພະເຈາໃຫແກ DHS ຫ OHA ເມອ DHS ຫ OHA ກຳນດໃຫຂາພະເຈາເຮດ; • ຂາພະເຈາໄດໃຫຂມນກຽວກບການເປນພນລະເມອງທຖກຕອງກຽວກບໂຕຂາພະເຈາເອງ ແລະຄນອນໆ ທຂາພະເຈາຮອງຂແທນ;• ຂາພະເຈາຮວາ DHS ຫ OHA ຈະກວດກາເບງສະຖານະການເຂາເມອງຂອງບກຄນທຮອງຂຮບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ. ຂາພະເຈາຮວາ

ຂມນທ DHS ຫ OHA ໄດຮບຈາກອງການບລການດານພນລະເມອງແລະການເຂາເມອງແຫງສະຫະຣຖອາເມລກາ (United States Citizenship and Immigration Service: USCIS) ອາດສງຜນກະທບຕ ບກຄນທຮບເອາຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ. DHS|OHA ຈະບຕດຕ USCIS ສຳລບບກຄນໃດໆ ທບໄດຊອກຫາຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ;

• ຂາພະເຈາອະນຍາດໃຫເປດເຜຍ ຫ ປອຍບນທກການຊວຍເຫອດານຄາລຽງດລກຂອງຂາພະເຈາຈາກກະຊວງຍດຕທມ (Department of Justice: DOJ), ພະແນກດແລຄາລຽງດລກ (Division of Child Support: DCS) ໃຫແກ DHS ຫ OHA;

• ຜໃຫຍທອາຍຕຳກວາ 60 ປທຢໃນຟອມນ ຊງຮອງຂຮບຜນປະໂຫຍດດານອາຫານ (SNAP) ຈະລງທະບຽນເຂາໂຄງການການຈາງງານຂອງຣຖ. ຖາຫາກ ຂາພະເຈາເພມບກຄນເຂາໃນໂຄງການໃນອະນາຄດ, ເຂາເຈາຈະລງທະບຽນດວຍ;

• ຖາຫາກ ຂາພະເຈາ ບໃຫເລກປະກນສງຄມແກ DHS ຫ OHA ສຳລບບກຄນທຕອງການຜນປະໂຫຍດ, ບກຄນນນອາດບສາມາດໄດຮບ ຜນປະໂຫຍດໄດ;

• DHS ຈະບໃຊຄາໃຊຈາຍສຳລບຄາທພກ, ຄາປນປວ, ຄາຝາກເດກ ແລະເງນລຽງດທສານສງເພອຄດໄລເງນຊວຍເຫອຂອງຂາພະເຈາ ຖາຫາກ ຂາພະເຈາບໄດລາຍງານເຂາເຈາ;

• DHS ຫ OHA ອາດນຳໃຊຄອມພວເຕເພອກວດກາເບງຂມນທງໝດໃນຟອມນ. ອນນລວມເຖງ ບນທກທະນາຄານ, ລາຍໄດ, ເງນຊວຍເຫອ ຜຫວາງງານ;

• ຂາພະເຈາເຂາໃຈວາ DHS ຫ OHA ອາດນຳໃຊ ຫ ເປດເຜຍເລກ SSN ແລະ SSN ຂອງແຕລະບກຄນ ຂາພະເຈາຮອງຂແທນ, ເພອຈດປະສງທລະບໄວໃນໜາທ 16;

ກະຣນາເຮດຕໜາທ17,ອານແລະເຊນຊ.

• DHS ຫ OHA ອາດໃຫຂມນໃນໃບຄຳຮອງນແກ:


• ອງການຂອງຣຖແລະຣຖບານກາງຜທກຳລງເຮດການກວດກາຄນ;• ເຈາໜາທບງຄບໃຊກດໝາຍ ຫຕຳຫວດ, ເພອຊວຍເຂາເຈາຈບບກຄນທໜກດໝາຍ; • ອງການຂອງຣຖແລະຣຖບານກາງ ແລະອງການທວງໜຂອງເອກະຊນ, ຖາຫາກ ຂາພະເຈາຈຳຕອງຈາຍຄນໃຫແກ DHS ຫ OHA.

• ບກຄນທກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດ.ຂາພະເຈາກຳລງໃຫອຳນາດແກຣຖໃຫມສດໃນການເກບເງນຈາຍອດໜນ, ດງທອະທບາຍ ໄວໃນໜາ 11 – 14. • ຂາພະເຈາເຂາໃຈວາ ຂາພະເຈາບຕອງເຮດວຽກກບໂຄງການດແລຄາລຽງດລກ ຖາຫາກ ມນຈະເຮດໃຫເກດອນຕະລາຍຕຂາພະເຈາ ຫ

ລກຂອງຂາພະເຈາ. • ບກຄນທກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານການປນປວ.ຂາພະເຈາ ເຂາໃຈຂມນກຽວກບຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອດານການປນປວ ໃນໜາທ

11 – 14. ຂາພະເຈາກຳລງໃຫອຳນາດແກຣຖໃຫມສດເກບເງນຈາຍຄາອດໜນ ດງທອະທບາຍໄວໃນໜາ 11 – 14.• ຂາພະເຈາເຫນດທຈະມອບສດຂອງຂາພະເຈາສຳລບເງນຈາຍຄາປະກນພຍສຂະພາບໃດໆ, ໂດຍເລມແຕມນ. ຖາຫາກ

ຂາພະເຈາເກດອບດເຫດ, ຂາພະເຈາ “ມອບໝາຍ” ສດທໃດໆ ໃນດານເງນອດໜນ ແລະເງນຈາຍສຳລບຄາປນປວໃຫແກທາງ DHS|OHA. ຂາພະເຈາຈະຮວມມໃນການລະບ ແລະຈດຫາຂມນເພອຊວຍ DHS|OHA ໃນການຊອກຫາບກຄນຜທອາດຮບຜດຊອບ ຈາຍຄາເບງແຍງສຳລບຂາພະເຈາ, ເວນແຕວາ ຂາພະເຈາມເຫດຜນທດ. ການເຮດແນວນກເພອໃຫ OHA ສາມາດຮບເອາເງນຈາຍຄນ ສຳລບເງນທໄດຈາຍໄປສຳລບໃບເກບຄາປນປວສຂະພາບຂອງຂາພະເຈາ. ຂຕກລງນແມນສຳລບໂຕຂາພະເຈາເອງ ແລະບກຄນທຂາພະເຈາ ຮອງຂແທນ.

• ບກຄນທຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດ,ເງນຄາຝາກເດກ,ດານອາຫານແລະການປນປວ.ຂາພະເຈາເຂາໃຈວາ ບກຄນທເຊນຊໃນ ຟອມນຕອງຈາຍຄນເງນຊວຍເຫອໃດໆ ໃຫແກ DHS|OHA ໃນກລະນມການຈາຍເງນຊວຍເຫອເກນໃຫແກຂາພະເຈາ. ຜໃຫຍໃນຄວເຮອນ SNAP ໃນລະຫວາງຊວຍເວລາທມການຈາຍເງນເກນນຕອງຈາຍເງນຄນໃຫດວຍ.

• ບກຄນທກຳລງຮອງຂຮບການຊວຍເຫອດານເງນສດແລະອາຫານ. ຂາພະເຈາເຂາໃຈວາ ຂາພະເຈາບສາມາດຮບເອາຜນປະໂຫຍດການຊວຍເຫອ ດານອາຫານຈາກໂຄງການອາຫານສຳລບຊນເຜາ (Tribal Food Distribution) ແລະໂຄງການ SNAP ໃນເວລາດຽວກນ. ນອກຈາກນ ຂາພະເຈາຍງບສາມາດ ເອາຮບ TANF ຈາກຊນເຜາ ແລະເງນສດ TANF ຈາກ DHS ໃນເວລາດຽວກນໄດ.• ຂາພະເຈາກາວ ພາຍໃຕບດລງໂທດສຳລບການໃຫການຜດ ວາ ຂຄວາມກາວກຽວກບບກຄນໃນເຮອນຂອງຂາພະເຈາ, ລວມເຖງ ຂຄວາມ

ກາວກຽວກບການເປນພນລະເມອງ, ລາຍໄດ, ແຫງຊວຍເຫອ, ຊບສນ ແລະຂມນອນໆ ທງໝດທຂາພະເຈາໄດໃຫແກ DHS ແລະຜຮບ ເໝາອນໆ ນນແມນຄວາມຈງ ແລະຖກຕອງ.

• ຂາພະເຈາຈະໃຫຫກຖານຢງຢນຂມນທຂາພະເຈາໄດໃຫແກ DHS. ນອກຈາກນ ຂາພະເຈາຍງຈະປອຍໃຫ DHS ຕດຕບກຄນອນໆ ແລະອງການຕາງໆ ເພອຂເອາຫກຖານຢງຢນ.

ການປະກາດແລະລາຍເຊນຂາພະເຈາໄດອານແລະເຂາໃຈເຖງສດທແລະຄວາມຮບຜດຊອບຂອງຂາພະເຈາດງທອະທບາຍໄວຂາງເທງນແລະໃນຟອມDHS 0415R,ແລະຂາພະເຈາມສຳເນາຂອງຟອມດງກາວແລວ.

ລາຍເຊນເຕມທຖກກດໝາຍຂອງຜຮອງຂ/ຕວແທນທໄດຮບອະນຍາດ ວນທ

ລາຍເຊນເຕມທຖກກດໝາຍຂອງພແມຝາຍອນ, ຄສມລດ ຫ ຜໃຫຍອນໆ ວນທ

ລາຍເຊນເຈາໜາທທເປນພະຍານ ວນທ

ວທໃດດທສດສຳລບພວກເຮາທຈະຕດຕຫາທານ?c ໂທຣະສບ: ________________________________________________________c ອເມວ: __________________________________________________________c ອນໆ: __________________________________________________________

ວນແລະເວລາໃດດທສດສຳລບພວກເຮາທຈະຕດຕຫາທານ? ____________________________________

ໃບຄຳຮ້ອງຂໍຮັບບໍລິການ · 1 A MSC 0415F (1012) can use prior...

Documents

Transcript of ໃບຄຳຮ້ອງຂໍຮັບບໍລິການ · 1 A MSC 0415F (1012) can use prior...