AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES.
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AE au VIH ( sang et sexuel)
Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard ,
GERES
DEFINITIONS
• AES= contact percutané (piqure , coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique , contenant du sang ou potentiellement infecté .
• Accident d’exposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté .
AES=Un risque pour les soignants un risque pour les patients
Needlestick during
surgery (suture)
10 PCI/surgeon/yr
Low-risk ABE,
full-bore needles
HIV risk for patient if surgeon HIVHIV risk for patient if surgeon HIV:: between 1/42,000 – 1/420,000 procs between 1/42,000 – 1/420,000 procs
(Bell 1992)(Bell 1992)
Anaesthesiology: 1/750 Anaesthesiology: 1/750
HCV
HBV
HIV
HCW infections• 316 HIV (CDSC 1999)
• Thousands of HCV
• Tens of thousands HBV (to 1980s)
0.1 PCI/nurse/yr
High-risk ABE,
hollow-bore needles
Needlestick during Needlestick during
blood samplingblood sampling
Personnel soignant et Risques de
transmission virale par
exposition au sang en milieu
de soinsAFRIQUE
Elisabeth ROUVEIX Elisabeth BOUVET
GERES
Risque de transmission
• La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier
• Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés
• Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants
• Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang
• et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)
Principaux agents en cause
Les 3 principaux
• VIH
• VHC
• VHB
Autres cas recensés
• SIV
• Paludisme
• Syphilis
• Fièvres hémorragiques...
Contamination virale des liquides biologiques
Risque selon le type de liquide biologiqueVirus Prouvé Possible NulVHB Sang, liquides
biol. contenantdu sang
Sperme, sécrétionsvaginales, liq ascite,salive, LBA
Urines, selles
VHC Sang Sperme, sécrétionsvaginales, LBA
Urines, selles,larmes, salive
VIH Sang, liquidesbiol. contenantdu sang,
Sperme, sécrétionsvaginales, LCR, liq ascite& amniotique, LBA
Urines, selles,larmes, salive
D’après le rapport Dormont 1996
Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde
(PHLS-CDSC - 31/12/2002)
...Peu ou pas de données dans les PED
Cas USA Europe Reste du
Monde
Total
Documentés 57 35 14 106
Possibles 139 85 14 238
Total 196 120 28 344
Risque de transmission du VIH, VHC et VHB
Virus Evolution chronique
Nb* de porteurs
chroniques
Risque après APC
Charge virale plasmatique
Vaccin
Prophy-laxie
VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui
VHC 60-80 % 500 000 0,5 -3 % 104-106 Non Non
VHB 10 % 300 000 30 % 106-109 Oui Oui
* estimation du nombre de personnes infectées en France
Risque de transmissionRisque de transmissionRisque de transmissionRisque de transmission
Geres 1997Geres 1997
Taux de transmission • Après piqûre VHB 30%• Après piqûre VHC 3%• Après piqûre VIH 0,3%• Après CCM VIH 0,03%
Risque moyen Risque moyen
Piqûre avec aiguille pleine à Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + travers des gants = risque +
faiblefaible
Risque moyen Risque moyen
Piqûre avec aiguille pleine à Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + travers des gants = risque +
faiblefaible
Quantification du risque de transmission VIH
• SexuelRapport Risque / rapport
anal réceptif 0.5 à 3 %vaginal réceptif 0.05 à 0.15 %insertif 0.03 à 0.06 %
Problème des rapports oro-génitaux ???
Rupture préservatif = 1.8 % actes
DéfinitionsDéfinitions (dans le cadre de la surveillance) (dans le cadre de la surveillance)
• Séroconversion professionnelle documentée– AES– sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après
l’AES)– séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES (ou
apparition d’une PCR positive)
• Infection présumée (VIH)- soignant VIH+- pas d’autres facteurs de risque- notion d’exposition professionnelle
Infections VIH professionnellesdans le monde
profession Cas certains Cas probables infirmiers laborantins
69% 39%
médecins 13% 12% chirurgien <1% 12% dentistes 0% 3% autres 18% 34%
(PHLS-CDSC - 31/12/2002)
Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde
• Contact avec du sang : 90%• Patient «SIDA» : 76,5%• Exposition percutanée : 90%• Aiguille artère ou veine : 70%
Le risque global de contamination professionnelle dépend de
Facteur en Afrique Raison La fréquence des AES Elevée Injections, conditions de travail
Manque de gants, conteneurs La gravité de l'AES Elevée Manque de gants (essuyage) La prévalence des pathogènes chez les patients
Très élevée
Elevée dans la population générale, "regroupement" dans les hôpitaux
La transmissibilité du pathogène Variable VIH: 0,3%; VHC: 3%; VHB: 30% Autres
La charge virale chez le patient-source
Elevée Pathologie avancée Manque d'antirétroviraux
La prise en charge post-AES * délai, antisepsie * chimioprophylaxie
Médiocre Manque d'information Manque d'antirétroviraux
Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997
ES92
Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES
• 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des
infections VIH chez les professionnels de santé
• 3 millions de professionnels exposés à une piqûre
par an :
- 16 000 Hépatite C
- 66 000 hépatite B
- 200 à 5000 infections VIH
90% des cas en Afrique et Asie
Infections VIH professionnelles en France (31-12-2007)
• 14 séroconversions documentées13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida
• 34 infections présumées17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)
Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident -
31/12/2005
0
1
2
3
4
5
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05Année de l'AES
infection présumée
séroconversiondocumentée
L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes
Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2005)
0
5
10
15
20
25
30
35
Nom
bre
de ca
s
séroconversion documentée
infectionprésumée
Infirmier(e)
Médecin (hors chir)
Personnel laboratoire
Aide-soignantAgent hospitalier
Chirurgien / aide op.Dentiste / assistant
La profession est inconnue pour 2 infections présumées
PrésuméesProuvées
+ 1 secouriste
14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2007)
• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 Piqûres avec aiguille creuse
• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1
• 1 projection massive au visage (secouriste)• Au moins 7 accidents évitables par l’application des
précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)
Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH
• Cas USA, France, GB, Italie
33 séroconversions
91% piqûres
toutes avec aiguille creuse
• Témoins Cohorte CDC
679 AES sans séroconversion
91% piqûres 1% avec aiguille pleine
Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)
Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)
* tous significatifs (p < 0,01)* tous significatifs (p < 0,01)
Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41
Sang visible sur lematériel
6,2 2,2 - 21
Procédure avec aiguilleen IV ou en IA direct
4,3 1,7 - 12
Patient source en phaseterminale de SIDA
5,6 2 - 16
Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)
Pays
(année) Caractéristiques
de l’AES Patient source
Traitement
(Durée) Délai
Sympt. de primo
infection
Séro- conversion
France
(1997)
1 piqûre prof. aig. gros calibre
dans sac de déchets
SIDA
Trt=D4T+3TC +IDV
(charge virale < 800 copies/ml)
AZT+3TC+IDV (48h)
puis D4T+3TC+IDV
(4 sem)
1h30 J 40 J 55
USA
(1998)
1 piqûre prof. dispositif à ailette gros
calibre prélvt veineux
Toxicomane VIH+, VHC+
Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)
AZT+3TC+DDI+IDV
(6 sem) 40 mn J 57 J 70
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)
J 90J 2095 min
AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)
Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :
AZT+3TC + nevirapine
SIDA
Multi-traité
Stavudine
Charge virale
60 000 copies/ml
Piqûre profonde
Prélèvement
veineux
Grande-Bretagne
(2001)
J 45J 452 h
AZT+3TC (stop 6h)
Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine
+ hydroxyurée (4 sem)
Virus résistant : efavirenz + nevirapine
SIDA
Multi-traité
Efavirenz+saqui
Charge virale
>750 000 copies/ml
Piqûre peu prof.
Aiguille en fermant
conteneur
USA
(2001)
Séro-conversio
n
Sympt
Primo-inf
DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de l’AES
Pays
(année)
Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident
(31/12/2005)
0
2
4
6
8
10
12
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Année de l'AES
Nom
bre
de c
as
Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnues
dans le Régime Général de la Sécurité sociale
Obligationvaccinale
0100200300400500600700800
1975 1980 1985 1990 1995 2000
VACCIN
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques
Incidence des AES chez les IDE( France)
• Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an
(Raisin 2004)
• L’incidence des AES et des piqûres divisée par 4
entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES)
– De 43 à 12 AES / 100 IDE / an
– De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an
Fréquence des AES ( études publiées)
• Chirurgiens – Obstétriciens– France : 9,5 APC chir /an (Johanet)– USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick)– Fréquence des interventions avec au moins 1 APC = 1,7 à 6,9
% (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet)
• Anesthésistes (Head-1990) – En milieu hospitalier : 1,3 / an
• Infirmières de médecine et réanimation (GERES )– 1990 : 0,32 piqûres / IDE / an– 2000 : 0,08 piqûres / IDE / an
Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D. Abiteboul BEH 2002; 51
Geste Nbre de
piqûres pour 105 gestes - 1990
Nbre de piqûres pour 105 gestes – 2000
Facteur de réduction du risque
% de matériels de sécurité commandés
Prélèvement capillaire
7
1
7*
93%
Hémoculture 46 7 6,5* 76% Micro-perfusion 31 7 4,4* 48% Prélèvement veineux
23
7
3,2*
41%
KT périphérique 26 9 2,8* 24% Prélèvement artériel
17
12
1,5 (ns)
1%
*: p < 0,01
Taux de piqures / 105 matériels commandéspour les gestes IV : standard / sécuritéLamontagne, Abiteboul ( ICHE 2007)
Avec matériel standard
Avec matériel sécurisé
% de réduction
des piqûres
p
Taux de piqûres/105 Mat IV commandés*
11,1/100 000 2,9/100 000 73,9% < 0,01
* Cathéters, Dispositifs à ailettes, Corps de pompe + aiguilles de prélèvement
Risque soignant soigné
• AES = risque de transmission du patient au soignant mais aussi du soignant au patient .
Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant
soigné ?• Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à
un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)
• L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgieprofonde, à l’aveugle
• Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique,cardio-thoracique, orthopédie…
• Infection active, charge virale élevée, pas de traitement
VIH transmission soignant soigné . cas rapportés
• Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH
• Mécanisme exact non retrouvé • Enquêtes rétrospectives
Chirurgie à risque de transmission soignant soigné
• Chirurgie profonde• Palpation à l’aveugle• Site opératoire peu visible• Interventions prolongées • AES minimes non remarqués par les soignants • Portage chronique non connu
VIH•3 publications (arguments épidémiologiques et virologiques)
– 1 dentiste, 1 chirurgien orthopédiste, 1 infirmière
– mécanisme de la transmission demeure inconnu
– patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée, stade avancé
– Un autre cas chirurgien patient en France non publié ( chirurgie cardiaque, chirurgien VIH – 2 ans plus tôt). Pas d’AES
•Etudes rétrospectives peu « productives »•Estimations du risque (Bell 1992)
– Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+
– 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions
VIH VIH Cas publiés Cas publiés
Chirurgien orthopédiste de St Germain • patiente - séronégative en juin 1992
- procédures invasives en juin 1992 (prothèse totale de hanche) et février 1993 (ablation de la prothèse)
- découverte VIH+ en mai 1994- pas de facteurs de risque
• chirurgien- arrêt de son activité professionnelle en octobre 1993- découvert VIH+ (stade Sida) en mars 1994- contamination datant de 1983?- mécanisme de la transmission : accidents percutanés ?
VIH. = études
Chez des patients pris en charge par des soignants VIH+
• Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999
• En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51
soignants VIH+ (Robert, 1995)
• En France : St Germain en Laye, Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une
tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien), Noisy le
Sec
• aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de
Floride)Estimations du risque (Bell 1992)
– Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+
– 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions
VHC (1)VHC (1)• Au moins 10 cas rapportés
– tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée)
– soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale
– peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant
– mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu
• chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés
• anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)
VHC (2)VHC (2)• Etudes rétrospectives
– 10 publications précédentes
– 5 VHC+ supplémentaires découverts parmi 4172 patients testés
– Anesthésistes = 3 cas avec nombreux cas secondaires = ré utilisation des seringues ???
Estimation du risque (Ross 2000)
– Probabilité de transmission du VHC à l’occasion d’un AES par un chirurgien VHC-ARN + lors d’une intervention
– 1 / 7000 interventions
VHC Etudes rétrospectivesEtudes rétrospectives
Chez des patients pris en charge par des soignants VHC+
• pour les 10 publications citées
• mise en œuvre d’un dépistage du VHC
à partir des séropositivités découvertes chez quelques patients (pour 8 publications)
ou devant la connaissance de la séropositivité VHC d’un chirurgien (Ross, 2002)
• découverte d ’au moins 5 séropositivités supplémentaires liées à celle
du soignant sur 4172 patients testés (hors 3 publications au
RU)
VHBVHB • Au moins 49 publications 500 patients contaminés
– 47 soignants impliqués• 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL,
3 orthopédistes• 4 dentistes• 9 non chirurgiens
– tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB +
• Estimations du risque (Bell 1992)– Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien
VHB+– 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions
PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG
GP - Ile de la Réunion - septembre 2004
GERES et Afrique 2008 « Recommandations de COTONOU »
• AISS/PACOH/GERES pour la protection des soignants vs risques infectieux :
• Engagement des responsables• Politique nationale• Information des soignants• Ressources dédiés à la prévention des AES• Moyens pour les mesures précaution standart• Plan prévention• Programme de surveillance• Gestion des déchets• Soutien psychologique• Vaccination HBV
Maitrise des AES
– Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…)
– Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)
– Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)
GERES et Afrique : les constatsANRS/ESTHER
• Connaissances insuffisantes : formations indispensables pour Prise de conscience des risques
• Organisation des soins• Élimination des déchets• Incidence des AES? N gestes réalisés ?• Prélèvement veineux +++• le coût des mesures de sécurité intégré dans les budgets destinés aux soins de patients infectés et négociés (comme les ARV) • Recommandations de COTONOU (AISS/PACOH/GERES)
SURVEILLER LES AES
Exemple : impact d’une politique de prévention des AESBichat - Claude Bernard 1990 - 2002
050
100150200250300350400450
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Premiers matériels de sécurité
Surveillancedes AES
Groupe« Protection
du personnel »
Dispositif systématisé
de prise en charge des AES
« Audit » annuel
Rapport AES conseil de service
Médecine du travail - CLIN
RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION
La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98
• Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs• Surveillance des AES pour : - guider les actions
- - évaluer leur impact• Application des précautions standard• Mise à disposition de matériel de protection adapté
(gants, masques, matériels de sécurité...)• Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail• Formation et information du personnel• Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES
Les « Précautions standard » (1)
- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées
- Protéger toute plaie
- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement
aprèstout soin
- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités
Les « Précautions standard » (2)
- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés
- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main
- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants
oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)
- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)
Les « Précautions standard » (3)
Ces mesures de base doivent être
complétées par des mesures
spécifiques à chaque discipline...
et par l’adoption de matériels de
sécurité adaptés
ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE
Les matériels de sécurité• Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES
• Hétérogénéité– Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité
de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM)
– Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles
– Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion…
– Matériels à usage unique (éviter désadaptation)
– Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…
Critères de sécurité
• Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
• Une mise en sécurité la plus facile possible :– Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
• Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité• Eviter si possible les matériels:
– à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)
– dont la sécurité est apportée par un élément extérieur
Evolution du concept : Les différentes générations
1e génération 2e génération 3e génération 4e générationMise ensécurité
Active à 2mains
Active à 1main
Automatiqueaprèsactivation
Automatique
Exemples Corps depompe ouseringuedouble corps
Protecteurd’aiguillesolidaire dudispositif oude l’aiguille
Activation parpression surbouton (cathéIV) ou surpiston (sering)
Autopiqueursautorétractablespourprélèvementcapillaire
- Une évolution pas uniforme pour tous les gestes
- Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité
Critères de sécurité
• Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
• Une mise en sécurité la plus facile possible :– Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle
• Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité• Eviter si possible les matériels:
– à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)
– dont la sécurité est apportée par un élément extérieur
Prélèvement veineux= priorité
• Risques de piqûre ou contact– lors de l’ablation de l’aiguille de la veine du
patient– si manipulation aig/corps de pompe pour
protéger l’aiguille ou l’éliminer (désadaptation, recapuchonnage …)
– si unité de prélèvement à ailettes, lors de l ’élimination (effet ressort dans le conteneur)
– si matériel traînant (lit, champ, plateau, …)
Prélèvement veineux = un geste à protéger en priorité
• Le risque de contamination en cas d’accident est élevé
• Geste fréquent • Accidents fréquents ( 50% des AES) • Le niveau 1
• = le prélèvement veineux sous vide
Prélèvement veineux
Compatibilitˇaiguille/ corps deprˇ l¸vement
Activation unimanuelleimmˇdiate
Compression main controlatˇrale
Mise en sˇcuritˇ d¸s leretrait de lÕaiguille
Retrait du capuchon sans modification de lÕaxe manchon/aiguille
Corps + aiguille ou épicranprotégées : protection côté tube + côté patient et à l’élimination
Hémoculture
• Risques de piqûre– lors de la ponction des flacons– au retrait de la veine du patient– à l’élimination du système à ailettes
HémocultureCloche + épicranienne protégée (UU) :Protection côté flacon + côté patient + à l’élimination
Perfusion (pose et dépose)
• Risque de piqûre avec le mandrin– au retrait du mandrin
– à l ’élimination (objet traînant…)
• Risque de piqûre avec dispositif à ailette– au retrait de la veine
– effet ressort lors de l ’élimination
EpicraniennesMicroperfuseurs
+ Prévenir risque de piqûre lors de l’élimination (effet ressort)
Cathéters IV courts
Injection
• Risque de piqûre– au retrait de l’aiguille
– Si recapuchonnage de l’aiguille
– à l’élimination (objet traînant…)
• Attention aux stylos injecteurs
Injection Attention aux SI (BEH 2002 n° 51): RR SI/sering SC non
sécu = 5,67
Prélèvement capillaire
• Risque de piqûre si matériel inadapté (emploi d ’une aiguille creuse sous-cutanée)– recapuchonnage– élimination
• Risques de piqûre si vaccinostyle, lancette non rétractable– élimination
Prélèvement capillaireEviter : aiguille SC, vaccinostyle, lancette non rétractable
Elimination des matériels
• ATTENTION : risque de piqûre ou coupure
liés au conteneur
Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000 du GERES
• Introduction du matériel 2313 effet ressort d ’une tubulure ou conflitorifice-matériel
• Matériel saillant d’un conteneur 8trop plein
• Conteneur percé 21 en fermant le couvercle1 en manipulant un conteneur percé par aiguille
• Désadaptation avec encoche 2
Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs
• 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux• Mécanismes:
– A l’introduction dans le collecteur 50%– Matériel saillant d’un collecteur percé 23% – Matériel saillant de l’orifice 14%– Désolidarisation base/couvercle 7%– Ejection matériel lors chute collecteur 2%– Désadaptation avec encoche 2%
• Constatations:– Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l.– Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas
Collecteurs (3)
Taille orifice/ taille mat ˇriel
cloche hˇmoculture ????Limite de remplissage une seule face, pas de transparence
1 pi¸ce ou Encliquetage base - dessus
Fermeture transitoirefermeture d ˇ finitive
Matériels de sécurité : en résumé
• Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention
• Son choix doit être cohérent et concerté
• Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables
Gants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyage
Auteurs Profondeur
de
pénétration
Aiguille Volume sanguin (µl) en
fonction de la couche
de gants
0 1 paire 2 paires
Bennett 2 mm creuse (19G) 0,23 - -
pleine (0) 0,09 - -
5 mm creuse (19G) 0,73 0,5 (ns) 0,5
pleine (0) 0,27 0,06 0,01
Mast 5 mm creuse (18G) 3,0 1,5 1,1
pleine 1,4 0,2 0,1
Geres 1998Geres 1998
Inoculum
Geres 1998Geres 1998
Virémie et inoculumVirémie et inoculumVirémie et inoculumVirémie et inoculum
En cas d’AES inoculant 1 µl de sangEn cas d’AES inoculant 1 µl de sang
Pour une virémie de : 1 µl de sang contient :103 virus/ml 1 virus104 virus/ml 10 virus105 virus/ml 100 virus
Geres 1998Geres 1998
Contact et double gantageContact et double gantageContact et double gantageContact et double gantage
Selon Gerberding et coll.:Selon Gerberding et coll.:
Le double gantage ne diminue pasLe double gantage ne diminue pasla fréquence des APCla fréquence des APC
MAISMAIS::
Le port de deux paires de gants Le port de deux paires de gants divise divise par 3par 3
le contact cutané avec le sang au blocle contact cutané avec le sang au bloc
le port d’une 3ème paire ne confère aucun le port d’une 3ème paire ne confère aucun bénéficebénéfice
Selon Gerberding et coll.:Selon Gerberding et coll.:
Le double gantage ne diminue pasLe double gantage ne diminue pasla fréquence des APCla fréquence des APC
MAISMAIS::
Le port de deux paires de gants Le port de deux paires de gants divise divise par 3par 3
le contact cutané avec le sang au blocle contact cutané avec le sang au bloc
le port d’une 3ème paire ne confère aucun le port d’une 3ème paire ne confère aucun bénéficebénéfice
Soins médicaux:Soins médicaux:• APC moins fréquentsAPC moins fréquents• APC graves APC graves (aiguille creuse, gros calibre)(aiguille creuse, gros calibre)
• Peu de projectionsPeu de projections
Soins chirurgicauxSoins chirurgicaux• APC très fréquentsAPC très fréquents• APC peu graves APC peu graves
(aiguille pleine, essuyage)(aiguille pleine, essuyage)
• Beaucoup de projectionsBeaucoup de projections
Geres 1998Geres 1998
AES au cours des soins AES au cours des soins médicaux et chirurgicauxmédicaux et chirurgicauxAES au cours des soins AES au cours des soins
médicaux et chirurgicauxmédicaux et chirurgicaux
Le risque Le risque cumulécumulé est important, surtout en milieu chirurgical est important, surtout en milieu chirurgical
Prise charge après AESPrise charge après AES
• Premiers soins
• Evaluation du risque
prophylaxie
suivi médical
• Conseil, soutien
EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à l’eau et au savon,
puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES
– Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème)– Polyvidone iodée en solution dermique– Alcool à 70°
Premiers soins Premiers soins
Premiers soins Premiers soins
EXPOSITION MUQUEUSE
Rincer immédiatement et abondamment
AU MOINS 5 MINUTES
au serum physiologiqueou à défaut à l’eau
Il faut un dispositif de prise en charge des AES
• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter
• Délai le plus court possible si traitement nécessaire
• Après 48 heures, c’est inutile• Connaître le statut du patient source permet
d’éviter la plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide »
Dispositif post-AES
Toute personneexposée devrait avoir accès à
• Information homogène, écrite
• Démarches rapides
• Avis d’un médecin
référent
• Prophylaxie éventuelle
Evaluation du risque si exposition sexuelle
• Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif
• Éjaculation ?• Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou
glissement
Evaluation du risqueEvaluation du risque
• L’accident profondeur de la blessureaiguille creuse, diamètregeste IV ou IAdélai entre geste et AES temps de contact si projection
• La source clinique (SIDA, hépatite active)charge virale, ARN-VHC+traitements / résistance
Statut VIH du Patient source ?
• Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde
• Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH
La prophylaxie post exposition : efficacité ?
• Etudes animales : – analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases
utilisés en PEP ralentissent évolution de l’infection VIH
– le ténofovir donné dans les 24 heures suivant l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?)
• Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)
Les indications thérapeutiques
• Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH
• Pour les autres situations, la balance risque iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement
VIH : Prise en charge immédiate (sang)
• Vis-à-vis du VIH Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h
Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert
Exposition Patient source+ ?
Aiguille IV ou IA Traitement Traitement*
Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT
Cutanéo-muq > 15 ’ Traitement Pas de TTT
Morsures, griffures, … Pas de TTT Pas de TTT
Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni
Source VIH+
(PTAS)
Source inconnue
Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommandée si FDR
Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%)° CP recommandée si FDR
Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommandée si FDR
Vaginal insertif CP (0,03-0,09%°) CP non recommandée
Rapport oral À évaluer au cas par cas CP non recommandée
Recommandations de la circulaire de 2008 : autres expositions et rapport Yeni
Source VIH+
(PT)
Source inconnue
Seringue abandonnée CP non recommandée
CCM avec quantité sang importante
CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%)
CP non recommandée
Autres cas
(cf expos prof)
CP non recommandée CP non recommandée
VIH : Prise en charge immédiate (autres cas)
• Vis-à-vis du VIH
– Le traitement n’est recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!!
avis auprès d'un référent
– Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement
Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE
Etudes multicentriques prospectives descriptives
réalisées de façon successive
1998-2001 : CombivirR + ViraceptR
2002 : CombivirR + KaletraR
2003 : CombivirR + VireadR
2004 : EpivirR + VireadR + ReyatazR/NorvirR
2005 : CombivirR + TelzirR/NorvirR
Composition du traitementComposition du traitement
TrithérapieTrithérapie Pas de NNUC (névirapine, efavirenz)Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) Deux analogues nucléosidiquesDeux analogues nucléosidiques AZT + 3TC, ou 3TC + tenofovir ,AZT+Teno ?AZT + 3TC, ou 3TC + tenofovir ,AZT+Teno ?
Une antiprotéase boostée:Une antiprotéase boostée: = = Lopinavir, le meilleur choix ( efficacité , Lopinavir, le meilleur choix ( efficacité ,
tolérance, ritonavir intégré)tolérance, ritonavir intégré)– Fosamprénavir , saquinavirFosamprénavir , saquinavir– pas de nelfinavirpas de nelfinavir
Traitement et suivi
• Kit initial : 3-4 jours
• Trace écrite de la consultation + remise d’un document au patient
• Ré-évaluation par médecin référent
• Suivi de 3 mois (rapport YENI)
Prévention des AES -En résumé
• Maîtriser les AES demande :– Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène,
Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…)
– Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)
– Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)
Prévention des expositions sexuelles
• C’est une autre histoire !!!