Adverse Event Review: Trigger Tools

รศ. นพ. ชเนนทร วนาภรกษ

ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

cwanapir@gmail.com

2 2

เมอเกดปญหา สงแรกคอจดการเปนรายๆ

เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root causes

ปองกน

ปญหา

3 3

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

จากการแกปญหาสการปองกน เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root cause

ปองกน

ปญหา

วเคราะหระบบ

เปาหมาย/ตวชวดของระบบ

องคประกอบของระบบ

ออกแบบระบบงานทด

สอสาร/ฝกอบรม/

ปฏบต/ควบคมก ากบ/

ทบทวน/เรยนร

Plan

Do-Check

ปรบปรงระบบ

Aim/Measure

Act

4

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solution How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

การเรยนรจากขอผดพลาด

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

กระบวนการ บรหารความเสยง

โครงหลก การจดการภายในองคกร ความเสยงทจะจดการ

การสนบสนนระบบบรหารความเสยง

นโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง

รายงานอบตการณ ก ากบตดตาม ทบทวน

การประเมนความเสยง ควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต

การบาดเจบ การตดเชอ การระบตวผปวย การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจาก

การใชเครองมอ ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค เหตเกอบพลาด

รายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ ฝกอบรม จดท าบนทก วเคราะหสาเหตทแทจรง ใหขอมลผไดรบ

ผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส าคญ ประเดนทองคการอนามยโลกระบ

เปาหมายความปลอดภยผปวยและเจาหนาทของประเทศไทย

ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก น าไปปฏบต

การประเมนประสทธผล ของโปรแกรมบรหารความเสยงและความปลอดภย

2

3 4 5

6

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร

(I-5.1 c)

อาคารสถานท พนทใชสอย อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ

(II-3.1, 3.1, 6)

การปองกนและควบคมการตดเชอ เวชระเบยน (II-4, 5) 1 2 3

ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System )

ก. ขอก าหนดทวไป

ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดน

6

Clinical Tracer

Indicator

Incident Report

Adverse Event Review

Other Reviews

Critical Incident Management

OutcomeProcess/DailyInput

Safety Culture Talk

Bedside Review

Standard Practice Review

Patient Safety Goal

Clinical Quality Tools

CQI

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล : Surveillance Survey Workshop 5 กนยายน 2549

PriorityRandom Charts

TriggerReviewed

+ TriggerIdentified

Portion of Chart Reviewed

AEIdentified

EndReview

EndReview

Harm CategoryAssigned

Hospital Days

AE / 1000 Days

N

N

Y

Y

HAI(VAP, Sepsis)

Drug Safety

ACS

MU/RRT

Patient Identification

Operation Safety

Communication Failure

PI

OS

CF

Maternal

& Neonatal

Morbidities

Infusion Pump

Clinical Alarm System

Drug Reconcile

Fall

Influenza

Surgical Fire IHI

JCAHO

HA

HAI(others)

Acute Coronary Syndrome

Medical Unstable/

Rapid Response Team

เปาหมายการดแลผปวย

ตดตามเครองชวดส าคญ

มาชวยกนดหลายๆ มม

รมดแลแบบองครวม

สวมความรวชาการ

ใชอบตการณมาวเคราะห

เจาะจดออนจากขางเตยง/บนทก

ศกษาจากผเยยมยทธ

Evidence-based Practice

Holistic Care

Multidisciplinary Team

Benchmarking

Root cause Analysis from Incidence

Bedside/Medical Record Review

KPI Monitoring

จดประกายสรางสรรคCreativity & Innovation

How can we get more benefits from How can we get more benefits from

these improvement concept and tools?these improvement concept and tools?

ทบทวนขางเตยงสรปยอ ขอปลอดภย(Safety Brief)

สงตอระหวางเวร

คยกนยามเชา(Morning Brief)

ผน าออกหนารบร(PS Leadership Walkround)

ตรวจสอบปญหาทอาจจะถกละเลย

ไประหวางการดแลผปวยตามปกตผปฏบตงานน าประเดนความเสยงมาคยกน

ในทมเปนประจ าในทกเวรโดยใชเวลาสนๆ

สงตอประเดนความเสยงและขอ

พงระวงทคยกนภายในแตละเวร

ผปวยทรบใหมและปญหาการดแลผปวย

ทเกดขนในชวงเวรบายและเวรดก

ตรวจเยยมหนวยงานตางๆ อยางสม าเสมอทกสปดาห

เพอรบรปญหาและอบตการณตางๆ ทเกดขน

ใหความมนใจวาจะมงเนนการแกไขปรบปรงระบบ

และด าเนนการแกไขโดยทนท

คยกนวนละนด จตตนตว

Priority Diseases & Quality Dimension

Responsive

Appropriate

Competency

Effective Safety

Timeliness

Holistic/Humanized

Efficient

Acute MI

COPD

DM

Hypertension

High Risk Preg

DHF

Ac. Appendicitis

การทบทวนเวชระเบยน

ประเมนผปวย

Assessment

วางแผน

Planning

ดแลตามแผน

Implementation

ประเมนผล

Evaluation

รบเขา

Entry

จ าหนาย

Discharge

การทบทวนขางเตยง

Care & RiskCommunicationContinuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & Equipment

การทบทวนอนๆ

การทบทวนค ารองเรยนของผปวย

การทบทวนเหตการณส าคญ (เสยชวต ภาวะแทรกซอน)

การคนหาความเสยง

การทบทวนศกยภาพ (การสงตอ การตรวจรกษา)การตดเชอในโรงพยาบาล

การใชยา

การใชทรพยากร

ตวชวด

HolisticEmpowermentLifestylePrevention

IV - 1ผลดานการดแลผปวย

IV - 2ผลดานการมงเนน

ผปวย/ผรบผลงาน

IV - 3ผลดานการเงน

IV - 4ผลดานทรพยากรบคคล

IV - 5ผลดานประสทธผล

ขององคกร

IV - 6ผลดานการน าองคกรและ

ความรบผดชอบตอสงคม

IV - 7ผลดานการ

สรางเสรมสขภาพService Profile

Clinical TracersMortalities & Morbidities

Adverse Events

Satisfaction

Work systemStaff LearningStaff well-being

Org. strategiesEthics

Fiscal accountabilityLegal compliance

Community support

บรบท ประเดนส าคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธGood Practiceโอกาสพฒนา

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

Result

จดท าแผน พฒนาคณภาพ

น าแผนพฒนาไป ปฏบต & ตดตาม

ประเมนตนเอง ใชวธการทหลากหลาย

พจารณาความตองการและขอก าหนดตางๆ

(ผปวย วชาชพ องคกร มาตรฐาน HA)

วดผลการด าเนนการ

ประเมน และชน า

การพฒนาคณภาพ

การประสานการขบเคลอน QA/QI/RM/PS อยางบรณาการ นยาม การเชอมโยงกบแผนกลยทธ การบรณาการและ

ประสานงานในทกขนตอน โครงสรางคณภาพและผรบผดชอบ

การท างานเปนทม การสอสารและแกปญหา ทมในงานประจ าวน ทมพฒนา

คณภาพ ทมน าทางคลนกและทมน าของระบบงาน

กรอบการบรหารงานคณภาพ การสนบสนนจากผน า

นโยบาย ล าดบความส าคญ วฒนธรรม ทบทวน ก ากบ

ตดตาม แกปญหา

เผยแพรขอมล บรการ ผลการดแลรกษา

ผลการด าเนนการขององคกร

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

ก. ระบบบรหารงานค ณภาพ

2

3

4

9 8 10

5

6

7

ข. คณภาพการดแลผปวย

ทบทวนการใหบรการ และการดแลผปวย

แผนพฒนาคณภาพ ก าหนดกลม

เปาหมายการพฒนา ตดตามผลการดแลผปวย

น าแผนไปปฏบต

1 2 3

4

มการบรหารงานคณภาพ ทประสานสอดคลองกนในทกระดบ. II-1.1 การบรหารงานคณภาพ (Quality Management )

Design

Action

Learning

Improve

จากการทบทวนสการออกแบบระบบ

Purpose

จากการทบทวนสการปรบปรงระบบ

9

อคตของการมองยอนหลง

Adverse Event Review: Trigger Tools

รศ. นพ. ชเนนทร วนาภรกษ

ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

cwanapir@gmail.com

11 11

• ยงพบ Adverse Event (AE) มาก ยงเปนโอกาสพฒนาระบบใหรดกมมากขน

• เราจะคนพบ AE ใหครอบคลมมากขนไดอยางไร

12

การใชประโยชนจากเวชระเบยน

• เพมความครอบคลมของการสกดขอมล

• ลดความลกของการทบทวนในแตละราย

• เชอมโยงการทบทวนสการปรบปรง

• ค านวณอตราเหตการณไมพงประสงคตามความรนแรง

กลยทธเพอขดขมทรพยมาใชประโยชน

เวชระเบยนคอแหลงขอมลความเสยงทางคลนกทส าคญ

แตเรายงใชนอยเกนไป

13 13

ความหมายของ Trigger ตวกระตน

ตวจดประกาย

ตวสงสญญาณ

สงบอกเหต ตวอยาง: • เมอแพทยสงหยดยาและสงยาแกแพ ท าใหเภสชกรสงสยวาผปวย

อาจจะแพยา

• การเปลยนวธการระงบความรสก

14 14

• หมายถง ลกษณะ กระบวนการ เหตการณ หรอผลลพธบางประการทสามารถคนหาหรอมองเหนไดงาย และมความสมพนธกบโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค (AE) ในการดแลผปวย

• สรพ.แนะน าใหใช trigger เปนเครองมอในการคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน เพอเพมโอกาสทจะพบ AE ไดมากขน

• เปาหมายการใชเครองมอน • ในระยะแรก มงทการเรยนรลกษณะการเกดเหตการณไมพงประสงคเพอน าไป

ปรบปรงระบบ • ระยะตอมาใหสามารถค านวณคาอตราการเกดเหตการณไมพงประสงค เพอจะ

รบรขอมลเชงปรมาณและพยายามพฒนาใหมความนาเชอถอมากยงขน เพอใชประเมนการด าเนนงานดานความปลอดภยขององคกร

Trigger

16

Adverse Event & Error

Error

Adverse Event

รายงานอบตการณ

ไมมการรายงาน

การคนหา AE ไมอาจพงการรายงานเพยงอยางเดยว ภาพนอาจแสดงความสมพนธระหวาง AE กบ error รวมดวย

• Institute of Healthcare Improvement (IHI)

• เปนเครองมอในการคนหาอตราการเกดเหตการณไมพงประสงค โดยปรบมาจาก research methodology

• สมเวชระเบยนโดยตวสงสญญาณ(ตวกระตก ตวกระตน ตวสะกดใจ) เปนตวชวยคดกรอง

• เปรยบเทยบความรนแรงของเหตการณโดยใชระดบความคลาดเคลอนทางยาทก าหนดโดย National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) มาประยกตใช (ระดบ E-I)

• นบเหตการณทกอใหเกดอนตรายตอผปวย ไมวาเหตการณนนจะเกดจากความผดพลงหรอไมกตาม

• Adverse Event หมายถงการบาดเจบ อนตรายหรอภาวะแทรกซอน ทเปนผล

จากการดแลรกษา มใชกระบวนการตามธรรมชาตของโรค สงผลใหผปวย

เสยชวต นอนโรงพยาบาลนานขนหรออวยวะสญเสยการท าหนาท

• การดแลรกษาในทน ครอบคลมทงการปฏบตหนาทของผใหบรการแตละคน ระบบ

และกระบวนการทเกยวของ ครอบคลมทงการทไมสามารถใหการวนจฉยหรอรกษา

ได และการวนจฉยหรอรกษาทไมถกตองหรอไมเปนไปอยางทควรจะเปน

Risk= ความนาจะเปน ทจะเกด incident

Hazard= สถานการณ/การกระท า ทน ามาส Risk หรอเพม Risk

Contributing Factor (external, organizational,

staff, patient)

Error

Incident

without

Harm (Near Miss)

Harm from

nature of disease

Harm=physical or functional

impairment,

includes disease, injury,

suffering, disability and death

Incident

& Harm (AE)

A

B

C-D

WHO Patient Safety Glossary

20

• ระดบอนตราย ในหวขอ A- D ของ NCC MERP Index

A: ไมมความคลาดเคลอนเกดขน แตเหตการณอาจท าใหเกดได

B: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายแกผปวย ผลไปไมถงตวผปวย

C: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายแกผปวย แมวาผลไปถงตวผปวยแลว

D: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายแกผปวย แตจ าเปนตองเฝาดอาการผปวยเพมเตม

21

• อนตราย (Harm) หมายถง การสญเสยโครงสรางหรอการสญเสยการท าหนาท

ของรางกายหรอจตใจ ซงอาจเปนการสญเสยชวคราวหรอถาวรกได

• ระดบอนตราย ไดแกหวขอ E- I ของ NCC MERP Index

E: อนตรายชวคราวตอผปวยซงตองใหการบ าบดรกษา

F: อนตรายชวคราวตอผปวยซงตองท าใหนอนโรงพยาบาลนานขน

G: อนตรายถาวรตอผปวย

H: ตองรบการบ าบดรกษาเพอชวยชวต (เกอบเสยชวต)

I: ผปวยเสยชวต

การจดระดบความรนแรง

A : เหตการณซงมโอกาสเกดความคลาดเคลอน

B : เกดความคลาดเคลอนแตไมถงตวผปวย

C : เกดความคลาดเคลอนถงตวผปวยแตไมเกดอนตราย

D : เกดความคลาดเคลอนถงตวผปวย ตองเฝาระวง

E : อนตรายชวคราว ท าใหผปวยตองรบการรกษาเพม

F : อนตรายชวคราว ท าใหผปวยตองนอนพกรกษาตวนานขน/รบไวในรพ.

G : ท าใหผปวยพการถาวร

H : ตองชวยชวต CPR

I : ท าใหผปวยเสยชวต 31

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

(องคการมหาชน)

23

• แหลงขอมล ทอาจพบเหตการณไมพงประสงคหมายถง ฐานขอมลหรอระบบงานทสามารถใชระบตวผปวยทตามตวสงสญญาณ (trigger) ทก าหนดไวได โรงพยาบาลควรไดก าหนดแหลงขอมลทจะใช

• ตวสงสญญาณ (Trigger)หมายถง ลกษณะ กระบวนการ เหตการณ หรอผลลพธบางประการทสามารถคนหาหรอมองเหนไดงาย และมความสมพนธกบโอกาสทจะเกด AE ในการดแลผปวย

• High Risk Chart หมายถงเวชระเบยนทไดรบการคดกรองโดยใช trigger ซงจะน ามาทบทวน

Measuring Adverse Events in a High Risk Chart Select

High Risk Charts

Trigger Reviewed

Portion of Chart Reviewed

AE Identified

End Review

Harm Category Assigned

Total Hospital Days

AE / 1000 Days

N

Y

25 25

Thai HA Trigger Tool

Select High Risk

Charts

Trigger Reviewed

Portion of Chart Reviewed

AE Identified

End Review

Total Hospital Days

AE / 1000 Days N

Y

Anes complication

Blood

Critical Care

Drug (ADE)

ER revisit

Grievant/complaint

Infection (NI & ?NI)

Lab

Med Rec

(death, readmit,

complication) Nurse supervision Obstetrics

Report (incident)

Surgical care

Transfer

ใช trigger เปนเกณฑเลอกเวชระเบยน

วเคราะหใหไดวาม adverse event หรอไม

ไมจ าเปนตองใหผเกยวของกบ case มารวม

เชอมโยง adverse event กบระบบทเกยวของ อตรา AE ทค านวณไดจะต ากวาความจรง

Harm Category Assigned

จ านวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทกราย ในชวงเวลาทศกษา

ท าแบบเดดยอดสงทมโอกาสพบบอย

ขอด ขอดอย

ท าตอเนองเพอเหนแนวโนม ไมใชการสมตวอยาง Under estimate

ทบทวนทกรายทมโอกาสเกด AE

• ก าหนดทม

• ก าหนดชวงเวลา

• ก าหนดแหลงขอมล

• ก าหนด Trigger และจ านวน chart

• น า chart มาทบทวน หา AE

• วเคราะหขอมล

• สรปลกษณะของการเกด AE เพอใชประโยชน

28

• แพทย......คน • พยาบาล.......คน • เภสชกร.......คน • อนๆ?

ส าคญทฝกฝน

• แหลงขอมลจากไหน • เวชระเบยนทรวบรวมแลว • ถาวางระบบไว ขอมลจะสามารถเทยบเคยงได • Concurrent trigger tools

Trigger 1. ผปวยทกลบมานอนโรงพยาบาลซ าภายใน28 วนดวยการวนจฉยโรคเดมโดยมไดวางแผน

2. ผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาล

3. ผปวยทมการบนทกรหสโรค T81- 89 ในชองภาวะแทรกซอน

4. ผปวยทกลบมาตรวจซ าโดยมไดนดหมายภายใน 48 ช.ม. แลวไดรบไวในโรงพยาบาล

5. ผปวยทม ADE หรอสงสยวาจะม ADE (Type A,B) และมความ รนแรงตงแต E ขนไป

6. ผปวยทไดรบการวนจฉยวามการตดเชอในโรงพยาบาล

7. ผปวยจตเวชทไดรบยาปฏชวนะหลงจากนอนโรงพยาบาลแลว 48ชม.

8. ผปวยในทไดรบการสงตอไปดแลรกษาในระดบทสงขน

9. ผปวยจตเวชทไดรบการสงตอไปดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางกายและ/หรอ เสยชวตหลงการสงตอ

29

Trigger 10. ผปวยทพลดตกหกลม

11. ผปวยทเกดแผลกดทบ

12. ผปวยทมพฤตกรรมเสยงตอการท ารายตนเอง ผอน และสงของหรอพยายามฆาตวตาย

13. ผปวยทยายเขา ICU โดยไมไดวางแผน

14. มผปวยทประสบภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสก ซงความรนแรงตงแต E ขนไป

15. ผปวยทมการเปลยนแปลงวธการระงบความรสกระหวางผาตด

16. ผปวยทไดรบการใส ET tube ใน RR

17. ผปวยทเกดการบาดเจบตออวยวะระหวางผาตด หรอตองถกตดอวยวะ

18. ผปวยทไดรบการผาตดซ าโดยมไดมการวางแผน

19. ผปวยทผลการตรวจทางพยาธวทยาเปนปกตหรอไมสอดคลองกบการวนจฉยกอนผาตด

20. ผปวยทมภาวะ acute MI ระหวางผาตดหรอหลงผาตด

30

Trigger 21. มารดาทมภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด (เชน severe pre-eclampsia/ eclampsia, PPH, obstructed labor, 3rd or 4th degree laceration)

22. ทารกแรกเกดทม APGAR score < 7 ท 5 นาท

23. ผปวยทมผลBlood sugar <50 mg /dl หรอ >500 mg /dl

24. ผปวยทมผล INR มากกวา 6 เทา หรอ PTT >100 วนาท

25. ผปวยทไดรบ massive transfusion (1 เทาของ Blood volume)

26. ผปวยทมอาการหรอสงสยวาจะมการแพเลอด/ สวนประกอบของเลอดทง Acute และ Delayed Type reaction

31

กจกรรม ๑ • สมหวกนคดวาจะเลอกตว Trigger อะไรบาง

– อบตการณระดบ E ขนไป

– จะเอาทงหมด? บางสวน? กเปอรเซนต

• จากตว Trigger ใดอก.........................

32

33

ขอแนะน าส าหรบการทบทวน 1. ผทบทวน

2. การทบทวนควรมงหา AE ทเกยวของกบ trigger

3. เอกสารทควรทบทวนเปนล าดบขน

4. การตดสนใจวาเปน AE หรอไม

5. การนบ AE และการพจารณาระดบอนตราย

6. การรกษาความลบของขอมล

7. การบนทกขอมล

34

ล าดบขนของเอกสารทควรทบทวน • การใหรหสเมอจ าหนาย (โดยเฉพาะอยางยง การตดเชอ ภาวะแทรกซอน การ

วนจฉยโรคบางอยาง) • บนทกสรปจ าหนาย (มองหาสรปการประเมนและการรกษาทเฉพาะเจาะจงระหวาง

นอนโรงพยาบาล) • ค าสงการใชยาของแพทยและบนทกการใหยา (MAR) • ผลการตรวจทางหองปฏบตการ • บนทกการผาตด • บนทกทางการพยาบาล • progress note ของแพทย • ถามเวลาพอ อาจจะดสวนอนของเวชระเบยน เชน บนทกการซกประวต ตรวจรางกาย

การปรกษา

35

การตดสนใจวาเปน AE หรอไม ทานรบไดหรอไมหากเกดเหตการณนกบทาน หากตอบวา “ไม” กนาจะมอนตรายตอผปวยแลว

เหตการณทเกดขนเปนการด าเนนตามธรรมชาตของโรค หรอ เปนผลแทรกซอนจากการดแลรกษา

ผลกระทบหรออนตรายตอจตใจจะไมนบเปนเหตการณไมพงประสงค

เหตการณนนเปนผลโดยตรงทตองเกดขนจากการรกษาวธนนหรอไม เชนจะมรอยแผลเกดขนจากการผาตด หากเปนเชนนนจะไมนบเปนอนตราย

36

เปน AE หรอไม ผปวย COPD หยดหายใจ ใส ET tube ยายเขา ICU

ผปวย COPD มอาการก าเรบรนแรงขน และหยดหายใจ ใส ET tube

ยายเขา ICU

ผปวย COPD ไดรบยากลอมประสาทมากเกนขนาดแลวหยดหายใจ

ใส ET tube ยายเขา ICU

37

เปน AE หรอไม หญงตงครรภครบก าหนดคลอด เจบครรภคลอดเอง การคลอดด าเนนมาตามปกต ตอมา

พบวา FHS drop ลง ตรวจพบวามดลกแตก น าไปผาตด ทารกม birth asphyxia

หญงตงครรภครบก าหนดคลอด ไดรบยาเหนบเรงคลอด การคลอดด าเนนมาตามปกต ตอมาพบวา FHS drop ลง ตรวจพบวามดลกแตก น าไปผาตด ทารกม birth asphyxia

หญงตงครรภครบก าหนดคลอด เจบครรภคลอดเอง การคลอดด าเนนมาตามปกต ไดรบการ epidural block และไดรบ oxytocin เสรมแรงบบตวมดลก ตอมาพบวา FHS drop ลง ตรวจพบวามดลกแตก น าไปผาตด ทารกม birth asphyxia

ตวอยางผปวย

คนไขอาย 24 ป เปน UTI ไมเคยมประวตการแพยามากอน แพทยสงฉด Ampicillin 2 g iv 8 hr. หลงไดรบยา dose แรก เกดอาการหอบ BP 60/30 mmHg

ตวอยางผปวย

หญงไทยค อาย 41 ป ใหประวตแพ Penicillin มากอน มบนทก ใน OPD Card แพทยสงให Augmentin ฉดหลงจากไดรบยาเกด Anaphylactic shock

คนไขอาย 22 ป เจบครรภคลอด เกด arrest of active phase ไดตดสนใหผาตด ท OR พยาบาลดมยาพบคนไขรองทรนทรายมาก เอามอกมทอง พบม tetanic uterine contraction และคนไขไดรบ 5%D/N2 1000 cc. + syntocinon 10 unit ไป 100 cc. ใน 30 นาท ระหวางตดสนใหผาคลอด

ตวอยางผปวย

คนไขอาย 40 ป G7 P6 ครรภครบก าหนดเจบครรภคลอด ฝากครรภไมมความผดปกตมาถง LR PV cervix เปด 4 cm. efface 80% MR station 0 เจบครรภทก 3 นาท พยาบาล 3 คนทข นเวรดก ไดใหนอน รอบนเตยงไมไดใหการรกษาพยาบาลอน เนองจากมคนไขคลอด 2 คนพรอมกน หลงจากนน 30 นาท คนไขมลมเบง ลกคลอดออกบนเตยงรอคลอด เดกน าหนก 2,600 กรม Apgar 9, 10 Perineum no tear เสยเลอด 300 cc.

ตวอยางผปวย

กรณเดมแตตกเลอดหลงคลอด 1,200 cc. ตองใหเลอด 2 unit 3 วนกลบบาน

ตวอยางผปวย

กรณขางตนแตตกเลอด 2,000 cc ตองตดมดลกใหเลอด 8 unit

ตวอยางผปวย

คนไขชายอาย 18 ป ปวดทองขางขวา มไขสง ไดผาตดพบเปน Ruptured Appendicitis

หลงตดไหมพบ มหนองทแผลผาตด แผลแยกตองท าแผลอก 7 วน จงใหกลบบานได

ตวอยางผปวย

คนไขเบาหวาน รกษาทโรงพยาบาลมา 5 ป FBS = 180 - 220 mg% HbA1C = 8 ไดปรบยาฉดเมอมา OPD ครงลาสด 4 วนกอน วนนญาตพบหมดสต ตามรถพยาบาลมารบตวทบาน DTX = 24 mg % หลง push Glucose 50 cc. ตนด น ามาสงเกตอาการทโรงพยาบาล คนไขปฏเสธทจะรกษาตอ ขอกลบบานใน 3 ชวโมง

ตวอยางผปวย

คนไขอาย 60 ป ต ารวจพบหมดสตทตลาด มอาการหอบ เจาะ blood sugar ได 520 mg% urine ketone +4 รถพยาบาลน ามาสงโรงพยาบาล ไมเคยมารกษาทโรงพยาบาลจงหวด แตรกษาทโรงพยาบาลอ าเภอมา 2 ป

ตวอยางผปวย

47

ความสมพนธ ระหวาง Trigger กบ AE Trigger คอการพบเหตการณทเปนสภาวะลอแหลมทอาจจะเกด AE แตกมไดเกด AE

เสมอไป

ผปวยแตละรายอาจพบ 1 Trigger หรอหลาย Trigger (หรอไมพบเลย กได)

ในแตละ Trigger อาจพบหลาย AE หรออาจไมม AE กได

Trigger บางตวกเปน AE ในตวเองดวย

เมอพบ Trigger ตวใดใหทบทวนหา AE ทสมพนธกนกอน แลวคอยมองหา AE อนๆ

ผปวยบางรายอาจพบ AE โดยไมพบ Trigger ทเสนอไวกได

โอกาสพบ AE จาก Trigger Tool แตละ Trigger มโอกาสพบ AE ไมเทากน เชน Trigger Tool จ านวน AE

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามการตดเชอในโรงพยาบาล 1.67

ผปวยทประสบเหตการณทไมพงประสงคทมความรนแรงตงแต E ขนไป (เชน ผปวยตกเตยง, ผปวยทเกดแผลกดทบ, ผปวยทพยายามฆาตวตาย)

1.0

ผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาล 0.7

INR มากกวา 6 เทา

0.335

49

การนบ AE และการพจารณาระดบอนตราย Case refer นบอยางไร

การใชยาตวเดยวกนแตเกดภาวะแทรกซอนขน 2 ลกษณะ ใหนบเปน AE เพยงครงเดยว

การผาตด 1 ครงแตเกดอนตรายตออวยวะหลายแหง ใหนบ AE ตามจ านวนการบาดเจบทเกดขน

กรณทผปวยมความรนแรงตงแตเรมตนมากและตองใช intervention หลายอยาง ภาวะแทรกซอนทเกดจาก intervention เหลานนใหนบเปน AE แตหากมการเสยชวตขน ใหพจารณาวาการเสยชวตนนเปนผลจาก AE หรอเปนผลจากความรนแรงของโรคเอง

เรมจากระบบรายงานและเฝาระวงทมอยแลว ใชเกณฑคดกรองงายๆ แตมโอกาสพบมาก ID Trigger Background Intervention LOS # AE Adverse Event Level 1 Re - operation Cataract Peripheral Iridectomy - > air

block 1 Secondary glaucoma E

2 Re - operation Adenomyosis with myoma uteri

TAH 1 Stump bleeding & shock F

3 Re - operation Parathyroid adenoma Parathyroidectomy 1 Hypocalcemia after discharge ( Ca replacement)

E

4 ADR Hx of allergy to Bactrim from a Community Hospital

Bactrim prescribed 1 Drug allergy E

5 ADR Hx of allergy to Pen Amoxy/Cloxa prescribed 1 Drug allergy E 6 CPR COPD exacerbation with

sepsis Intubation 1 Delayed resp onse to physiologic

change I

7 CPR Upper GI bleeding Dopamine 1 No appropriate response to clinical condition

I

8 Pressure sore

Intracerebral hemorrhage DM HT

Tracheostomy, ventilator 2 1. VAP 2. Pressure sore at coccyx

H/I

9 Unplanned I CU

Acute cholecystitis Cholycystectomy 1 Pulmonary edema

10 Unplanned ICU

Fall at home Appendectomy - > normal 2 1. Missed diagnosis of appendicitis 2. EKG change/?acute MI in OR

I

ตวอยางแบบบนทกขอมล

51

แบบฟอรมท 1 สรปขอมลการทบทวนเหตการณไมพงประสงคจากเวชระเบยน

ID Trigger ขอมลส าคญกอนเกด AE การแกไขเยยวยาหลง AE LOS # AE Adverse Event Level การแกไข/ note

1 Re-operation Adenomyosis with myoma uteri -> TAH

Re-explore to stop bleeding 10 1 Stump bleeding & shock F

52 52

Trigger Tool: Simple Record

• ER ปวดทอง Dx AGE • ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

ID Trigger ขอมลส าคญกอนเกด AE Adverse Event # AE Level การแกไขเยยวยาหลง AE LOS

Death ถกลกบอลเตะกระแทกทอง Missed Dx & Rx as AGE 1 I 4 ไมม

การประเมนและการวนจฉย, การเฝาระวงและประเมนซ า, การตดสนใจสงตอ

เรมจากระบบรายงานและเฝาระวงทมอยแลว ใชเกณฑคดกรองงายๆ แตมโอกาสพบมาก ขอดของการทบทวนในลกษณะน

( 1 ) การทบทวนครอบคลมทกรายทมโอกาสเกด AE ( 2 ) ลดความรสกวามการจบผด โดยมงพจารณาวาม AE หรอไม

มากกวาทจะพจารณาวาม error ตรงจดใด ( 3 ) ผทบทวนไมจ าเปนตองอยในเหตการณการดแล ( 4 ) สามารถแสดงขอมลภาพรวมทมพลง

กรณศกษา

55

Case 1

ผปวยเดกชายอาย 14 ป มาดวยอาการผนทงตว และ เยอบตาอกเสบ แพทยรบไวรกษาในโรงพยาบาล รกษา 7 วนอาการดขนและกลบบานได ประวต กอนหนาน 2 สปดาห เคยถกรบไวดวยเรองชก แพทยตรวจหาสาเหตอนไมได จงวนจฉยวาเปน Epilepsy ให Dilantin ไปกนทบาน

56

ผปวยเดกชายอาย 14 ป มาดวยอาการผนทงตว และ เยอบตาอกเสบ แพทยรบไวรกษาในโรงพยาบาล รกษา 7 วนอาการดขนและกลบบานได ประวต กอนหนาน 2 สปดาห เคยถกรบไวดวยเรองชก แพทยตรวจหาสาเหตอนไมได จงวนจฉยวาเปน Epilepsy ให Dilantin ไปกนทบาน

ผลการทบทวน

Trigger คอ Re-admission within 30 days , ระบบเฝาระวงการแพยา

Background: Epilepsy

Intervention: ไดรบการรกษาดวย Antiepileptic drug: Dilantin

Outcome : 1. No convulsion 2. Drug allergy :-Steven- Johnson syndrome ซงตอง admit.

AE : Drug allergy :-Steven-Johnson syndrome

Level of harm : F

ขอสงเกต AE ในผปวยรายนไมไดเกดจากการรกษาครงน แตเกดจากการรกษาครงกอน

57

Case 2 ผหญงอาย 48 ป เปน myoma รบไวผาตดมดลกและรงไข ระหวาง

ผาตดเสยเลอด 500 ml ไมไดใหเลอด หลงผาตด 1วน blood pressure drop , Hct. ลดลงจาก 32% เหลอ 23% แพทยจงใหเลอด 3 Units และน าไปผาตดอกครง พบ bleeding ท Vaginal stump ได stop bleeding และเอากอนเลอดออก หลงผาตด แผลตดเชอและแยก ตองใหยาปฏชวนะและท าแผล 7 วน แลวไป resuture สดทายสามารถจ าหนายได

58

ผหญงอาย 48 ป เปน myoma รบไวผาตดมดลกและรงไข ระหวางผาตดเสยเลอด 500 ml ไมไดใหเลอด หลงผาตด 1วน blood pressure drop , Hct. ลดลงจาก 32% เหลอ 23% แพทยจงใหเลอด 3 Units และน าไปผาตดอกคร ง พบ bleeding ท Vaginal stump ได stop bleeding และเอากอนเลอดออก หลงผาตด แผลตดเชอและแยก ตองใหยาและท าแผล 7 วน แลวไป resuture สดทายสามารถจ าหนายได

ผลการทบทวน Trigger : re-operation, change of Hct level, Culture + Back ground : Myoma uteri รกษาโดย TAH with BSO Intervention 1 : Re-explor and stop bleeding, Blood transfusion Outcome : Bleeding was controlled , Wound infection and separation Intervention 2 : Dressing , antibiotic, re-suture Outcome2: Improve D/C ได ม 2 AE คอ : 1. Intra-abdominal bleeding post operation ซงอาจมอนตรายถงแกชวตหากไมไดผาตด

รกษาทนท ดงนน harm level คอ H

2. Wound infection and separation ซงตองใหการรกษาโดยการใหยา ท าแผล และเยบแผลอกครง และตองนอนโรงพยาบาลนานขน ดงนนระดบของ harm คอ F

59

Case 3 ทารกคลอดออกมามน าหนกตวนอยและตวเหลอง ไดใหเดกอยใน

ตอบในหอง ICU และใสเครองชวยหายใจ มการท า cut down ทตนขาขวา 4 วนตอมาพบวามรอยช าแดงตงแตชวงใตเขาถงปลายนวเทา มการแนะน าใหญาตใชผาชบน าอนประคบ 1 สปดาหตอมาพบวาขาขางขวาเปนสด าคล า แจงใหญาตทราบวาขาเนาไมสามารถใหการรกษาใหเหมอนเดมได และใหลงนามยนยอมผาตดขาไว เมอทารกอายได 1 เดอน ไดตดขาขวาตงแตใตเขาลงไป

60

Review

Trigger: AE ตดขา ระดบ G

Background: SGA, Jaundice, NICU, cut down

Intervention: ตดขาขวาใตเขา

AE 1 level G

ปรบปรงแกไข

Case 4

ผปวยหญง อาย 25 ป ตงครรภครบก าหนด มาคลอดบตรปกต แตมการตกเลอดหลงคลอด 600 ml ไมมอาการผดปกต ไดใหน าเกลอ ยาบบมดลก oxytocin และ methergin ตามปกต และเฝาระวงการตกเลอดเพม หลงจากนนไมมอาการผดปกต

61

62

Review

Trigger : PPH

Background : ตงครรภครบก าหนด เจบครรภ

Intervention : Normal delivery

Outcome : Normal birth of fetus PPH 600 ml but no symptoms

Case 4 complication : PPH 600 ml แตระดบของผลกระทบ คอ D

ไมมอาการ มการรกษาตามปกต และเฝาระวงเพอ reassure วาไมมปญหา จงไมนบ case น วาเปน AE เพราะผลกระทบไมถงระดบ E

Case 5 ผปวยหญงอาย 54 ป มมดลกหยอน มากจนตงปากชองคลอด

แพทยแนะน าวาใหผาตดมดลกและซอมชองคลอด และไดอธบายวาการผาตดอาจท าใหมอนตรายตอทอไต หรอกระเพาะปสสาวะได 1% หลงท าผาตดได 7 วน มปสสาวะรวออกมาทางชองคลอด ตองนอนโรงพยาบาลนานขนอก 3 วน และตอง retained catheter ตออก 1 เดอน จงหายเปนปกต

Case 5 Trigger : Post op complication

Background : prolapsed uterus

Intervention : Vaginal hysterectomy with A-P repair

Outcome : operation success V-V fistula

AE ? Level?

Case 6 ผปวยหญงอาย 35 ปเปน CA ovary ไดรบการรกษาดวย

เคมบ าบด หลงใหยามอาการคลนไสอาเจยนรนแรง จนมอาการออนเพลยมากตองใหสารน าและเกลอแร และยาฉดรกษาอาการคลนไสอาเจยนเพมจากเดม และมผมรวงซงท าใหวตกกงวล และมเมดเลอดขาวลดลงเหลอ 1500/ml แตไมมการตดเชอ

Case 6 Trigger : Medication

Background : CA ovary

Intervention : chemotherapy

Outcome : Tumor response ?

Severe nausea and vomiting

Hair loss

Leukopenia

Case 6 AE : Severe nausea and vomiting ซงตองใหการรกษา

และตองอยโรงพยาบาลนานขน harm level คอ F

สวน Hair loss เปน Psychological harm ซงไมนบ

Leukopenia เปน complication ซงไมมอาการตดเชอ แตตองเฝาระวง harm level แค D ไมนบเปน AE ทม harm ตงแตE ขนไป

Case 7 ผปวยเดกอาย 12 ป มไขมา 4 วน Dx. DHF รบไวใน

โรงพยาบาล ตอมาไขลง เรมม BP ลดลงจงใหสารน า รกษาระดบ BP ไดด ไมมเลอดออกในอวยวะใด จน Day 6 มน าทวมปอด ตองใหการรกษาดวย Lasix อก 2 วนจงกลบบานได

Case 7 Trigger : Care module or …….

Background : DHF ซงม impending shock

Intervention 1: Fluid replacement, close monitor

Outcome : Disease improvement , no shock Pulmonary edema

Intervention 2: Medication –Lasix

Outcome : Clinical improvement

Case 7 AE : Pulmonary edema

Harm level : F เนองจากตองรกษาและอยโรงพยาบาลนานขน

Case 8 • ผปวยมาถง รพ. เวลา 02.oo น. ดวยอาการหายใจเหนอยไอมเสมหะ เปนมา 3

วน วนจฉย DM & Bronchitis,ใหพนยา, EKG ปกต, Trop-T Negative, DTX 175 mg% ใหยา DM GB [5] 1x2 ac MFM 1x1 pc 14.00 น. หายใจ เหนอยหอบมากขน ตรวจ CBC R/O Pneumonia เรมให Ceftri 2 gm v Rulid1x2 ac 20.00 น. เหนอยเพมขน แพทยเพม Dexa 4 mg v ทก 6 ชม.

• วนท 2 หายใจเหนอยนอยลง เพมยาขบเสมหะให DTX7.00 น. 276 mg% 15.00 น. 218 mg%

• วนท 3 Lung clear หายใจเหนอยนอยลง ทานไดแตนอย ม N/V สะอกบอย ใหยา Plasil 1 amp v DTX7.00 น. 279 mg% 15 .00 น. 304 mg% ให RI 6 unit sc

73

Case 8 • ตรวจสอบยาทไดจาก PCU ม GB 2x2 ac MFM 1x2 pc Hctz1x1 pc ASA 1x1 pc

Amlo[10] 1x1 pc folic acid 1x1 pc CaCo3 1x1

• วนท4 เวลา 04.00 น. หายใจเหนอย พนยาให 5.35 น.Air hunger วด BP ไมได P 46/min DTX 172 / min O2 sat 77% รายงานแพทย on ET tube 05.45 น. CPR

• 06.45 น. On ET tube ใหม EKG : ST V4-V6 Consult รพศ. ให On NG tube Plavix 4 tabs via NG

• 7.00 น. Refer Dead เมอถง รพศ.

• สรปวนจฉย เมอจ าหนาย Pneumonia & Respiratory failure& DM

• สาเหตการตาย AMI

74

Review

Trigger:

Background:

Intervention:

AE ______ level _______

ปรบปรงแกไข

Trigger สการปรบปรงระบบ

Trigger

Adverse Event

System Design &

Redesign

คณภาพ ความปลอดภย ความ

นาไววางใจ

75

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

(องคการมหาชน)

76

ใบงาน ใหทบทวน chart Chart นนเปน high risk chart หรอไม เพราะอะไร ทบทวน chart นน แลวสรปขอมลส าคญ 1 บรรทด แยกเปน กอนเกด

AE และ การแกไขหลงเกด AE สรปวา chart นนม AE หรอไม ถามคออะไร มก AE ระดบไหนบาง การสรปลงใน AE control chart แบบรวม หรอ รายกรณ

สงททม PCT ควรด าเนนการ ไดรบ Chart มาทบทวน

ทบทวนหา Trigger หา LOS ของ PCT

AE Identified

E I

Preventable AE ?

ทบทวน RCA สรางแนวทางปองกนและปฏบต

. รายงานผลลพธการทบทวน

. ค านวณหา AE/1000 วนนอนประจ าเดอนของกลมงาน

AEs/1000 วนนอน ของ PCT

End

Review NO

Early Detection and Rapid Response

NO

What and How ?

Yes

Yes การบรหารความเสยง

ของ PCT

Trigger Tool

• การค านวณ AE ตอ 1000 วนนอนของโรงพยาบาลจะใชจ านวน AE ทพบทงหมดจากการค านวณหารดวยวนนอนรวมของโรงพยาบาล ในเดอนนน

• ถาท าแตละ PCT ท าอยางไรด

การทบทวนเวชระเบยนตามแนว Trigger Tool

โอกาสพบ AE จาก Trigger Tool แตละ Trigger มโอกาสพบ AE ไมเทากน เชน Trigger Tool จ านวน AE

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามการตดเชอในโรงพยาบาล 1.67

ผปวยทประสบเหตการณทไมพงประสงคทมความรนแรงตงแต E ขนไป (เชน ผปวยตกเตยง, ผปวยทเกดแผลกดทบ, ผปวยทพยายามฆาตวตาย)

1.0

ผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาล 0.7

INR มากกวา 6 เทา 0.335

เดอน เมษายน 61 • จ ำนวนวนนอนรวมของผปวยในทงหมด 8,722 วน

• จ ำนวนผปวยจ ำหนำยทงหมด 1,463

• จ ำนวนผปวยทรบไวในรพ.ทงหมด 1,385

• รวมเวชระเบยนททบทวนทงหมด 210 ฉบบ

• รวมเวชระเบยนททบทวนแลวพบ AE 49 ฉบบ

• ทบทวนพบ AE ทงหมด 60 AE

จ ำนวน AE ตอ 1000 วนนอน = 6.88

รอยละผปวย Admit เกด AE = 3.54

ผลลพธการคนหาความเสยง โดย Thai HA Trigger Tools

เดอน กรกฎาคม 61 • จ านวนวนนอนรวมของผปวยในทงหมด 10,505 วน

• จ านวนผปวยจ าหนายทงหมด 1,878

• จ านวนผปวยทรบไวในรพ.ทงหมด 1,736

• รวมเวชระเบยนททบทวนทงหมด 228 ฉบบ

• รวมเวชระเบยนททบทวนแลวพบ AE 87 ฉบบ

• ทบทวนพบ AE ทงหมด 125 AE

จ านวน AE ตอ1000 วนนอน = 11.90

รอยละผปวย Admit เกด AE = 5.01

ผลลพธการคนหาความเสยง โดย Thai HA Trigger Tools

ตวชวดดานความปลอดภยระดบโรงพยาบาล

กราฟแสดง AE/1000 วนนอน

7.06

5.015.736.26

11.90

6.88

0

2

4

6

8

10

12

14

เม.ย. 51 ก.ค. 51 ต.ค. 51 ม.ค. 52 เม.ย. 52 ก.ค. 52

เดอน/ป

จ ำนวน

ตวชวดดานความปลอดภยระดบโรงพยาบาล

กราฟแสดงรอยละของจ านวน Admit เกด AE

2.40

3.632.983.54

5.01

3.17

0

1

2

3

4

5

6

เม.ย. 51 ก.ค. 51 ต.ค. 51 ม.ค. 52 เม.ย. 52 ก.ค. 52

เดอน/ป

จ ำนวน

ตวชวดดานความปลอดภยระดบโรงพยาบาล

สรปตวอยางขนตอนการท า Trigger Tool ของโรงพยาบาล

1. ตงทมทจะรบผดชอบในการศกษา เรอง Trigger Tool ควรมตวแทนจาก • คณะกรรมการเวชระเบยน

• คณะกรรมการบรหารความเสยง

• ตวแทนจากทก PCT ทงแพทยและพยาบาล

2. ทบทวนดแหลงขอมลและเกณฑการคดกรองเวชระเบยน การทบทวนและผรบผดชอบเกบขอมล

3. จดอบรม Reviewer ใหมความรกอนไปทบทวน

4. ทกเวชระเบยนถกทบทวนโดย Reviewer 2 ทาน(ถาจ าเปน) และบนทกตามแบบฟอรมทก าหนดสงทมน า

5. ทมน ารวบรวมขอมล เพอหา

* AE /1000 วนนอนของโรงพยาบาล

* AE /1000 วนนอนของแตละ PCT

* AE /100 admission

* รอยละของคนไขในของโรงพยาบาลทเกด AE

6. คณะกรรมการบรหารความเสยงรวมกบ PCT ไปทบทวน AE ของตนเองทบทวนดวาเรองใดเปนเรองทปองกนได ท า RCA สรางแนวทางแกไขปองกน

การด าเนนการตอหลงพบเหตการณไมพงประสงค

เมอโรงพยาบาลพบ AE แลวตองท าอยางไรตอ

1. ทบทวน care process ในโรงพยาบาลเพอหาจดออนของระบบ

2. Root Cause Analysis

ผลของการทบทวนเวชระเบยนเพอหา Adverse Event ตามแนว Trigger Tool

1. แกไขการรายงานอบตการณทไม(เคย)ครบถวนและมกรายงานเรองทมผลกระทบนอย

2. โรงพยาบาลสามารถตดตามดแนวโนมของ AE/1000 วนนอน ทงของแตละ PCT และในภาพรวมได

3. PCT และโรงพยาบาลจะพบ AE และน าไปพฒนาตอเนอง เพอความปลอดภยของผปวยทจะเพมขนตามเวลาทผานไป

4. โรงพยาบาลและบคลากร จะปลอดภยจากการถกฟองรอง เนองจากผปวยและญาตมความปลอดภย

5. บคลากรมความสขในการท างาน

ประเดนส าคญของการน า Trigger Tool มาใช

1. สอใหทกคนรวาไมใชการจบผดเพอใหเกดความรวมมออยางตอเนอง

2. การรกษาความลบของการทบทวน ขอมล HN, AN ควรอยท PCT ททบทวนเทานน และปกปดเมอสงขอมลไปใหศนยกลาง

3. คณภาพของผทบทวนเปนสงส าคญมาก

4. การด าเนนการตอเนองของ PCT เมอพบ AE ของตนเอง เพอปรบปรงการปฏบตงาน เปนแรงขบเคลอนทส าคญทท าใหระบบมความปลอดภยเพมขน

ของฝากกอนจบวนน

1. เหตการณไมพงประสงคเปนอบตการณทส าคญของโรงพยาบาล เนองจากมผลกระทบสงและพบไมนอย

2. จดเนนของระบบบรหารความเสยงทางคลนกเปลยนแปลงการคนหา error มาเปนคนหา Adverse Event แทน

3. การน า Trigger Tool มาเปนเครองมอจะท าใหคนหา AE ไดมากขน

4. เมอพบ AE ใหทบทวน Care Process และท า RCA สรางแนวทางปฏบตใหมเพอปองกนจะเกดความปลอดภยมากขน

ขอบคณครบ