Admision Extra Musico Legajo2016 (1)

8/16/2019 Admision Extra Musico Legajo2016 (1)

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DATOS DEL POSTULANTE

Llene los recuadros en blanco con la información requerida en letra MAYÚSULA

ESTOS DATOS SE LLENA!AN AUTOMAT"AMENTE EN LOS DOUMENTOS POSTE!"O!ES

SEDE L"MA

A#ellidos $ Nombres del Postulante

APELL"DO PATE!NO PIMENTEL

APELL"DO MATE!NO ROBLES

NOM%!ES CARLOS ANIBAL

Numero de D&N&" 12345678

ESTADO "'"L SOLTERO

Lu(ar $ )ec*a de Nacimiento

DEPA!TAMENTO + LIMA

P!O'"N"A + LIMA

D"ST!"TO + SAN JUAN DE MIRAFLORES

,Dia-Mes-A.o/ Edad Actual

D0A + 02

MES + 09

A1O + 2000

Domicilio del Postulante

DOM""L"O ATUAL + MZ E LT 25 COOP. SAN JUAN DE SALINAS INDICAR SI ES CALLE/JR/A/PSJE/MZ/AA!!

!E)E!EN"A DEL DOM""L"O A 3 CUADRAS DE

DEPA!TAMENTO + LIMA

P!O'"N"A + LIMA

D"ST!"TO + C!ORRILLOS

TEL2)ONO )"3O + 23242423

ELULA! + 868586585 !PM + "12222111

N4 P!ESENTADAS + 7 5u6ntas 7eces #ostula a la "ESTPE 8 ETE9

Datos referente al cole(io de #recedencia

NOM%!E DEL OLE:"O + CAPITAN FAP JOSE #UI$ONEZ SAN MARTIN DE PORRES

T"PO OLE:"O + PARTICULAR R

P!OMO";N + 2014 A.o en que culmino la secundaria ,e>?/

O!DEN DE M2!"TO + 2% ,Solo el @4 $ =4 de ole(io Nacionales/

P!OED& DE T!OPA + LICENCIADO &RADO' SOLDADO PERIODO' 7

UN"DAD +

"NST"TU";N ,))AA/ + EP

"N:L2S + AANZADO ,ertificar con documentación/

DEPO!T"STA AL")"ADO + ,ertificado #or el "PD/

D"S"PL"NA +

"NST"T-LU%-)EDE!A"ON +

Es#ecifique institución que lo #re#aró #ara su #ostulación al "ESTPE 8 ETE

ENT!O DE P!EPA!A"ON

POSTUL; A OT!O "NST"T + FAP

UANTAS 'EES + 7

DATOS DEL PAD!E


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S"TUA";N DEL PAD!E + IO

APELL"DOS Y NOM%!E + BUENO CAMAR&O

LU:A! DE NA"M"ENTO + !UANUCO

)EA DE NA"M"ENTO + 15(09(80

PA"S + PERUANO

!EL":";N + CATOLOLICO

P!O)ES";N-O)""O + &ASFITERO

LU:A! DE T!A%A3O + IESTPE(ETE

D"!E";N + JR. CATALINA !UANCA 155 EL A&USTINO

TEL2)ONO )"3O + 2343444

)UN";N BUE DESEMPE1A + &ASFITERO

DOM""L"O + A. PROLON&ACION PASEO DE LA REPUBLICA S/N C!ORRILLOS

TEL2)ONO-ELULA!-!PM + 87878788

N4 D&N&" + 09768505

N4 &"&P - T&"&P + 83838838

Si el #adre es Militar o PolicCa

"NST"TU"ON + EP

S"TUA"ON + RETIRADO

STATUS + T)CNICO

:!ADO +

S"TUA";N DE LA MAD!E + IA

APELL"DOS Y NOM%!E + ARCE LE*A ELENA &ISELA

LU:A! DE NA"M"ENTO + PIURA

)EA DE NA"M"ENTO + 01(08(62

PA0S + PERUANA

!EL":";N + CATOLICA 5Bu estudio9

P!O)ES";N-O)""O + AMA DE CASA

LU:A! DE T!A%A3O +

D"!E";N +

TEL2)ONO )"3O + 5En que traba


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TEL2)ONO )"3O + 3454345

)UN";N BUE DESEMPE1A + &ASFITERO

DOM""L"O + A. PROLON&ACION PASEO DE LA REPUBLICA S/N C!ORRILLOS

TEL2)ONO-ELULA!-!PM + 995661138

!ELA";N ON EL POST& + PADRE

N4 D&N&" + 09768505

N4 &"&P - T&"&P +

l A#oderado $-o Tutor es Militar o PolicCa

"NST"TU";N + FAP

S"TUA";N + ACTIIDAD

STATUS + T)CNICO

:!ADO +

LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCIÓN C!ORRILLOS+ S,-+ M 29+ 2016

!es#onsable de la Eoneración de !es#onsabilidades +

!ESPONSA%LE + APODERADO

AutoriFación Eamen Toicoló(ico

!ESPONSA%LE + APODERADOP - O 1+ :;, - =,::?:= >?,=- :?.?>=


4/31

DOUMENTO NG @

Para ser llenado por la Oficina de Inscripción

APELLIDOS Y NO!RES DEL POS"ULAN"E

APELLIDO PA"ERNO APELLIDO A"ERNO NO!RES

PIMENTEL ROBLES CARLOS ANIBAL

LU:A! DE NA"M"ENTO )EA DE NA"M"ENTO

DEPA!TAMENTO P!O'"N"A D"ST!"TO D"A MES A1O EDAD "N:!ESO

LIMA LIMA SAN JUAN DE MIRAFLORES 02 09 2000

D#N#I Cel$lar del Pos%$lan%e

12345678 868586585

DOM""L"O EN L"MA

DIS"RI"O "ELEFONO FI&O

"ELEFONO FI&O CELULAR RP

DOM""L"O EN P!O'"N"A

DIS"RI"O "ELEFONO FI&O

"ELEFONO FI&O CELULAR RP

OLE:"O EN BUE TE!M"N; Hto& DE SEUNDA!"A

NO!RE DEL COLEGIO '() "IPO DE COLEGIO A*O "ERINO SECUNDARIA

CAPITAN FAP JOSE #UI$ONEZ SAN MARTIN DE PORRES ARTICULAR RELI&IOS 2014

Sólo #ara Personal de Tro#a $ Licenciados del Ser7icio Acti7o ,I/ A? L?-?>

Fec+a de Inicio de Ac%i,idad Grado

EP ,- > ,- C- P::?- ,: ?> >- , A,=->

K A,-?,=- O? P:>:>.

P - FB2

@& DATOS DEL POSTULANTE

C$en%a con CONS"ANCIA e1pedida por el IPD en la 2$e se le declara 3DEPOR"IS"A CALIFICADO3 'Si4No)

Ins%i%$ción Unidad

Direccion ' Calle4A,4&r4P5e464AAHH4Ur. )

Pe/ar FO"Ode FREN"E

Pe/ar FO"Ode PERFIL

Nº INSCRIPCIÓN


APELLIDOS Y NO!RES DE 7UIEN PUEDA DAR RA8ÓN DEL POS"ULAN"E


APELLIDOS Y NO!RES DE 7UIEN PUEDA DAR RA8ÓN DEL POS"ULAN"E


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Si%$ación Apellidos 9 No:.res del Padre

IO BUENO CAMAR&O

Profesión &ASFITERO

L$/ar de "ra.a5o IESTPE(ETE F$nción 2$e dese:pe;a &ASFITERO

Do:icilio JR. CATALINA !UANCA 155 EL A&USTINO

"el


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IESTPE ( ETE

DADMIIESTPE ( ETE

O3A DE !EEP"ON DE DOUMENTOS

DOCUMENTO N%01

APELLIDOS Y NO!RES DEL POS"ULAN"E-


N4O DESCRIPCION DE PRESEN"ACION DE DOCUEN"OS

DE LOS POS"ULAN"ES

= !OJA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS

> SOLICITUD DE INSCRIPCIN

? COMPROMISO DE ACEPTACIN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIN

@ DECLARACIN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA

CRO#UIS DE RESIDENCIA EN LIMA

B AUTORIZACIN PARA PRACTICAR ANLISIS TOICOL&ICO

DECLARACIN JURADA SIMPLE

COMPROMISO DE EONERACIN DE RESPONSABILIDAD A LA IESTPE ( ETE

= NOMBRAMIENTO DE APODERADO

== PARTIDA DE NACIMIENTO EMITIDA POR EL MUNICIPIO+=>

=? COPIA DE BOLETA DE INSCRIPCIN O LIBRETA MILITAR K

=@ CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS

= CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA

=B CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE

= CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE

=

= CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA OTOR&ADO POR EL COMANDO DE SU UNIDAD O DEPENDENCIA

> CERTIFICADO DEL COMIT) OLMPICO PERUANO>= CERTIFICADO DE ORDEN DE M)RITO DEL COLE&IO DE PROCEDENCIA

>> CERTIFICADO DE ESTUDIOS DE LA INSTITUCIN DE PROCEDENCIA

O)""AL BUE !EEP"ONAPOSTULANTE

)"!MA )"!MA

POST )"!MA + POST )"!MA+ PIMENTEL ROBLES CARLOS ANIBAL

SOLICITUD PARA ACO&ERSE A LOS BENEFICIOS DE LA RM NQ 070(2007(DE/S& DEL 31 ENE07+ PARA !IJOS DEPERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD */O FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER DEL EJ)RCITO+MARINA DE &UERRA O FUERZA A)REA DEL PER SE&N CORRESPONDA.

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES * JUDICIALES DEL CONSEJO SUPREMO DE JUSTICIA MILITARPARA EL PERSONAL DE TROPA */O LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS * PERSONAL DE SUBOFICIALES DELOS INSTITUTOS DE LAS FFAA * PNP


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8/31

DOUMENTO N4=

SOL""TUD DE "NS!"P";N

SE1O! O!ONEL EP

D"!ETO! DEL "ESTPE 8 ETE SA!:ENTO =DO )E!NANDO LO!ES TENAOA

*>+ P"MENTEL !O%LES A!LOS AN"%ALI- ?>- DNI NQ' @=JKH?

- '

#, > -:: ?>=> A,=-> IESTPE ( ETE S:- 2> F:--> L>: T->

#, :-> > :;, ;, P:>? A=- - -?.

P>: > ,'

S>? U. A,:: = -?:?- ?>=> P> A=- ?>::>-- > >?,=- :;,:>.

C!ORRILLOS+ S,-+ M 29+ 2016

Sede + LIMA

)irma +

Post )irma + PIMENTEL ROBLES CARLOS ANIBAL

Domicilio + MZ E LT 25 COOP. SAN JUAN DE SALINAS

Telfono + 23242423

L := : L - P?>.P: P>:

Nota +


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DOUMENTO N4 J

OMP!OM"SO DE AEPTA";N DE !ESULTADOS DEL P!OESO DE ADM"S";N

*>+ P"MENTEL !O%LES A!LOS AN"%AL

I- ?>- D>?,=- N?>- I- =-: >,-??- /> :- ,- >: ,?:.


Sede + LIMA

)irma +

INDICE DERECHO Post )irma + PIMENTEL ROBLES CARLOS ANIBAL

Domicilio + MZ E LT 25 COOP. SAN JUAN DE SALINAS

Telfono + 23242423

L := : L - P?>.P: P>: P: > A>:>.

#, ?>->?=-+ - ?>=,-? - P:>? A=- -=- >- =-:> , :, >- - ?:H?=:>= ? - > :- A=-.

P>: > , -:=- :-?,=-? :?>-:?>-/> ? - :-?> A=-.

Nota +


10/31

DOUMENTO N4 K

DELA!A";N 3U!ADA S"MPLE DOM""L"A!"A

SE1O! O!ONEL EP



I- ?>- D>?,=- N?>- I-=?> ?


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DOUMENTO N4 H

!OBU"S DE !ES"DEN"A EN L"MA

N INSCRIPCIÓN APELLIDOS Y NO!RES DEL POS"ULAN"E


Dirección Ac%$al ' Calle 4 A,# 4 &r# 4 6 4 AAHH ) "el :>> ,??- , D>=?>.Nota +


12/31

DOUMENTO N4 ?

AUTO!"A";N PA!A P!AT"A! ANL"S"S TOQ"OL;:"O

S"ENDO POSTULANTE

SE1O! O!ONEL EPD"!ETO! DEL "ESTPE 8 ETE SA!:ENTO =DO )E!NANDO LO!ES TENAOA

P"MENTEL !O%LES A!LOS AN"%AL

I- ?>- DNI NQ' @=JKH?


)irma +

Post )irma + PIMENTEL ROBLES CARLOS ANIBALNDICE DERECHO

P> IESTPE ( ETE S:- 2> F:--> L>:

T->+ -,-?>?>=> : ;, -?,:> A=-+ ?>=:>== ?:, ?@> =-. F:=-> >,-??-.


13/31

DOUMENTO N4

DELA!A";N 3U!ADA S"MPLE

SE1O! O!ONEL EP



-?>- P:,-+ -- ,?:> - >:= >,-

?>??>-> > :>-> ,- =-:+ >== ?>-?,-? =- ;, > ?:> -> ,


14/31

L := : L - P?>.


15/31

DOUMENTO N4

OMP!OM"SO DE EQONE!A";N DE !ESPONSA%"L"DAD A LA "ESTPE 8 ETE


P"MENTEL !O%LES A!LOS AN"%AL

P> L>: T->+ ?>- ?>---

3UA!E A!%OLEDA LU"S

>-:> :>- I-?,:: ,- ??-: --? :>.


)irma +


)irma +

Post )irma + JUAREZ ARBOLEDA LUIS

L := - : L - P?>.

EN ASO OU!!A UN A"DENTE PO! NE:L":EN"A DEL POSTULANTE ,)"!MA DEL PAD!E Y DELPOSTULANTE/

Nota +


16/31

DOUMENTO N4 R



I- ?>- DNI NQ' 12345678

- '

#, -> @> ' BUENO CAMAR&O

?:> -

>: R>,?- NQ'

P>: > ,'


)irma +


SOL""TUD PA!A AO:E!SE A LOS %ENE)""OS DE LA !M N4 >>8=>>8DE-S: DEL J@ENE> PA!A "3OS DE PE!SONAL M"L"TA! ON D"SAPA"DAD Y-O )ALLE"DOS EN ELUMPL"M"ENTO DEL DE%E! DEL E32!"TO MA!"NA DE :UE!!A O )UE!A A2!EA DEL

PE!Ú SE:ÚN O!!ESPONDA&

S>? ?>:= ?>=> P> P:>- M- ?? >?> - ?,==- : : :--?,:> A=-.

P: =V> >?,=-? =- -


17/31

N>


18/31

DOUMENTO N4@>

NOM%!AM"ENTO DE APODE!ADO

SE1O! O!ONEL EP


%UENO AMA!:O PAD!E ,del #ostulante/

P"MENTEL !O%LES A!LOS AN"%AL Postulante al

I-?> P?> IESTPE ( ETE S:- 2> F:-->

L>: T->+ -> ?>=> >:> = @> S:. 3UA!E A!%OLEDA LU"S

?>- DNI' >R?H>H ?>- >=?> ?


19/31


20/31

DOUMENTO N4 @@

PA!T"DA DE NA"M"ENTO EM"T"DA PO! EL MUN""P"O !EN"E O ONSULADO O!!ESPOND"ENTE

,O!":"NAL/

8DEL POSTULANTE8


21/31

DOUMENTO N4 @=

8DEL PAD!E MAD!E APODE!ADO Y-O TUTO!8

OP"A DEL DOUMENTO NA"ONAL DE "DENT"DAD ,DN"/


22/31

DOUMENTO N4 @J

OP"A DE %OLETA DE "NS!"P";N O L"%!ETA M"L"TA! ,I/

OP"A DE DN" ,I/

8DEL POSTULANTE8


23/31

DOUMENTO N4 @K

E!T")"ADO DE ESTUD"OS SEUNDA!"OS OMPLETOS

8DEL POSTULANTE8

O!":"NAL '"SADO PO! LA U:EL,DE @!O A HTO A1O DE SEUNDA!"A/


24/31

DOUMENTO N4 @H

E!T")"ADO DE %UENA ONDUTA

8DEL POSTULANTE8

,EM"T"DO PO! EL ENT!O EDUAT"'O O ENT!O SUPE!"O! DE ESTUD"OS DEP!OEDEN"A/


25/31

DOUMENTO N4 @?

E!T")"ADO DE ANTEEDENTES PENALES DEL POSTULANTE

8DEL POSTULANTE8


26/31

DOUMENTO N4 @

E!T")"ADO DE ANTEEDENTES POL""ALES DEL POSTULANTEPARA MA*ORES DE 18 A$OS

8DEL POSTULANTE8


27/31

DOUMENTO NG @

8PA!A POSTULANTES DE LAS "NST"TU"ONES DE LA ))AA Y PNP8

E!T")"ADO DE ANTEEDENTES PENALES Y 3UD""ALES DEL ONSE3O SUP!EMO DE

3UST""A M"L"TA! PA!A EL PE!SONAL DE T!OPA Y-O L"EN"ADO DE LAS )UE!AS

A!MADAS Y PE!SONAL DE SU%O)""ALES DE LOS "NST"TUTOS DE LAS ))AA Y PNP


28/31

DOUMENTO NG @R

8PA!A POSTULANTES DE LAS "NST"TU"ONES DE LA ))AA Y PNP8

E!T")"ADO DE %UENA ONDUTA OTO!:ADO PO! EL OMANDO DE SUUN"DAD O DEPENDEN"A


29/31

DOUMENTO N4 =>

E!T")"ADO DEL OM"T2 OL0MP"O PE!UANOPARA DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO NIEL

8DEL POSTULANTE8

8 )irmado #or el Presidente de la )ederación del De#orte que #ractica& 8 )irmado #or el Presidente del "PD&


30/31

DOUMENTO N4 =@

E!T")"ADO DE O!DEN DE M2!"TO DEL OLE:"O DE P!OEDEN"A,PA!A POSTULANTES BUE AYAN OUPADO EL @er Y =do PUESTO EN OLE:"OS NA"ONALES/

8DEL POSTULANTE8


31/31

DOUMENTO N4 ==

E!T")"ADO DE ESTUD"OS DE LA "NST"TU";N DE P!OEDEN"A,PA!A POSTULANTES A MÚS"O BUE A!ED"TEN TOA! "NST!UMENTOS DE '"ENTO/

8DEL POSTULANTE8

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