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LWL-Klinikum Gütersloh
Adherence Therapie in der ambulanten Psychiatrischen Pflege
Dipl.-Kfm. Michael Löhr M.A.
BFLK-Tagung Berlin/Brandenburg 10.5.2012
LWL-Klinikum GüterslohAgenda
• Compliance versus Adherence
• Warum verhalten sich Menschen nicht so wie man es erwartet?
• Was ist Adherence Therapie?
• Elemente der Adherence Therapie
• Modellprojekt Gütersloh APP
• Wo kann man sich über Adherence informieren?
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COMPLIANCE VERSUS ADHERENCE
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Wandlung des „Compliance-Begriffes“in den letzten 50 Jahren in der wissenschaftlichen Literatur
• 50er Jahre: Willfährigkeit und Gehorsam des Patienten gegenüber dem Arzt– Patient ist bei Therapieversagen „schuld“ bzw. „Täter“
• 60er Jahre: Annahme ärztlicher Verordnung durch den Patienten– Versachlichung der therapeutischen Beziehung
• 70er Jahre: Verhalten des Patienten soll sich mit der Erwartungshaltung des Behandlungsteams decken
• 80er Jahre: das „therapeutische und soziale Umfeld des Patienten wird in das Compliance-Konzept mit einbezogen“
• Ab den 90er Jahren wird der Begriff um eine ökonomische Dimension erweitert
LWL-Klinikum GüterslohCompliance vs. Adhärenz
Compliance• engl. für Einverständnis,
Einhalten, Willfährigkeit, Fügsamkeit
• bezeichnet die Einhaltung der Therapievorgaben durch den Patienten
����veraltete Sichtweise
����Verantwortung fürTherapieerfolg /- versagen liegt einseitig beim Patienten
Adhärenz (Adherence)• engl. für Festhalten, Befolgen
• bezeichnet die Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele
Patient hat eine aktive Rolle
beschreibt den Prozess, der zu einem durchdachtenVerhalten führt
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WARUM SIND MENSCHEN NON-ADHÄRENT?
LWL-Klinikum GüterslohWas beeinflusst Adhärenz? Die fünf Dimensionen der WHO
Adhärenz
Sozioökonomische Faktoren
z.B. Einkommen, Kosten der Medikamente
Behandlungsteam und
Gesundheitssystemz.B. wertschätzende Behandlung
des Patienten oder nicht
Patientenbezogene Faktoren
z.B. Ansichten und Überzeugungenzu Krankheit und Medikamenten
Therapiebezogene Faktoren
z.B. missverständlicheBehandlungsanweisungen
Krankheitsbedingte Verfassung
des Patientenz.B. Vergesslichkeit
LWL-Klinikum GüterslohDie 6 Hauptfaktoren:
Welcher Faktor ist für die Patienten amwichtigsten?
Cluster
Wirksamkeit von Medikamenten
Management von Nebenwirkungen
Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen
Nebenwirkungen von Medikamenten
Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung
Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten
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Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [1/4]
Cluster Patienten Angehörige Professio-nelle
Wirksamkeit von Medikamenten
Management von Nebenwirkungen
Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen
Nebenwirkungen von Medikamenten
Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung
Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“
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Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [2/4]
Cluster Patienten Angehörige Professio-nelle
Wirksamkeit von Medikamenten 1
Management von Nebenwirkungen
2
Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen
3
Nebenwirkungen von Medikamenten
4
Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung
5
Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten
5
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Quelle: Kikkert et al., 2006
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Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [3/4]
Cluster Patienten Angehörige Professio-nelle
Wirksamkeit von Medikamenten 1 1
Management von Nebenwirkungen
2 3
Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen
3 2
Nebenwirkungen von Medikamenten
4 5
Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung
5 5
Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten
5 4
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Quelle: Kikkert et al., 2006
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Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [4/4]
Cluster Patienten Angehörige Professio-nelle
Wirksamkeit von Medikamenten 1 1 5
Management von Nebenwirkungen
2 3 2
Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen
3 2 5
Nebenwirkungen von Medikamenten
4 5 1
Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung
5 5 3
Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten
5 4 4
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“Quelle: Kikkert et al., 2006
LWL-Klinikum GüterslohSchlussfolgerungen
1. Die Wirksamkeit von Medikamenten (Platz 1) ist sowohl für Patienten als auch für Angehörige von entscheidender Bedeutung– Deshalb müssen (unsere) Verordnungen wirksam, effizient sein
und Symptomkontrolle erreichen – Die Definitionen von Wirksamkeit können zwischen Patienten
und Professionellen unterschiedlich sein und müssen entsprechend angepasst werden
2. Charaktereigenschaften der Behandler (Platz 3) sind von hoher Bedeutung
3. Nebenwirkungen (Platz 4) sind wichtig, aber das Management von Nebenwirkungen ist noch wichtiger(Platz 2)
LWL-Klinikum GüterslohFazit:
Interventionen, welche auf eine Verbesserung der Adhärenz abzielen müssen
– die Ansichten und Einstellungen der Patienten und deren Angehöriger stärker mit einbeziehen und
– nicht nur die Prioritäten und Überzeugungen der Professionellen einbringen!
► Versuche den Patienten zu verstehen, was er über seine Medikamente denkt!
► Frage den Patienten!
►Mach Adherence Therapie!
LWL-Klinikum GüterslohAdherence Therapie
• Kurzintervention • Grundlagen aus
– der kognitiven Verhaltenstherapie– dem Motivational Interviewing
• Einzelkontakte• 8 Gesprächseinheiten (5 stationär, 3
Hausbesuche nach der Entlassung) • 5 Schlüsselinterventionen• Dauer: 40-60 Minuten• Strukturierter Ablauf
LWL-Klinikum GüterslohElemente der Adherence Therapie:
Problem-lösung
Pro
zess Fäh
igkeiten
Evidence based - wissenschaftliches Fundament
Inte
rper
son
nel
le F
ähig
keit
en
Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering haltenAustausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten
AssessmentRückblick
AmbivalenzHeraus- undbearbeiten
Annahmen +Einstellungen
besprechenNach vorne
blicken
LWL-Klinikum GüterslohInterventionen der Adherence-Therapie
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ASSESSMENT
LWL-Klinikum GüterslohInhalte des Assessment
LWL-Klinikum GüterslohStruktur der Assessment-Sitzung
1. Gefühlscheck (“wie geht es Ihnen heute ”)
2. Sprich jede Besorgnis sofort an3. Gemeinsames Festlegen des
Ablaufplans– “Ich würde heute mit Ihnen
gerne über Ihre Medikamente sprechen. Es ist hilfreich für mich wenn ich weiß, ob es irgendwelche praktischen Probleme gibt oder ob Sie Sorgen oder Bedenken bei den Medikamenten haben. Wäre das ok für Sie?”
– “Gibt es außerdem noch Punkte, die Sie heute gerne ansprechen möchten? “
4. Falls es nicht in Ordnung ist: – “In Ordnung. Worüber möchten
Sie heute gerne sprechen?”– (Wahlmöglichkeit und
Verantwortung des Klienten deutlich machen)
5. Was erwartet den Klienten: “Es wird ungefähr eine halbe Stunde dauern. Sollte es Ihnen zu lang werden, dann können wir jederzeit unterbrechen und beim nächsten mal weitermachen”.
6. Beginn des Assessments:– Es sollte ein Gespräch sein
und nicht in eine “Frage-Antwort Situation” münden
– Assessment + Zusammenfassung ausfüllen
– Dem Klienten eine Kopie aushändigen
7. Gesprächseinheiten miteinander verbinden.
– “Wenn wir uns das nächste mal treffen, würde ich gerne mit Ihnen über ……sprechen.”
8. Feedback: “Wie fanden Sie unsere Sitzung heute”
9. Befindlichkeit am Ende überprüfen: “Wie geht es Ihnen jetzt?”
LWL-Klinikum GüterslohTechniken
• Akzeptanz signalisieren (nicht werten)
• Gute Kenntnis über das Assessmentinstrument
• Das Assessment an dem Interview, nicht das Interview an dem Assessment orientieren
• Neugierig bleiben
• Widerstehe dem Impuls, zu sehr nach Problemen zu fragen
• „Ein typischer Tag“ kann hilfreich sein
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PROBLEMLÖSUNG
LWL-Klinikum GüterslohPraktische Probleme - ein Beispiel
• „Am Tag seiner Entlassung rief Patient (Herr B.) an, er bekomme kein Rezept. Ich habe dieses dann von Frau Dr. S. ausstellen lassen und habe, nach telefonischer Rücksprache, dieses an die von ihm angegebene Apotheke gefaxt.
• Das Original habe ich noch am selben Abend in den Briefkasten der Apotheke geworfen. Trotzdem hat es, aus welchen Gründen auch immer nicht geklappt, dass Herr B. seine Medikamente erhielt“.
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LWL-Klinikum GüterslohPraktische Probleme - ein Beispiel
• Welche praktischen Themen beschäftigen– Mitarbeiter im stationären Setting?– Mitarbeiter im ambulanten Bereich?– Patienten? – Angehörige?
• Denkt an den gesamten Prozess, z. B. Medikamente:– Besorgen – Bestellen– Lagern– Einnehmen und protokollieren
• Welche praktischen Probleme haben unsere Patienten?
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LWL-Klinikum GüterslohDer Problemlösungsansatz im Rahmen praktischer Probleme mit der Medikation
• Ziel– Die Fähigkeit des Patienten steigern,
praktische Probleme zu bearbeiten und so seine Selbstpflegefähigkeit zu steigern
• Die Rolle des Professionellen– Den Prozess unterstützen, indem man den
Patienten dabei unterstützt, die eigenen Probleme, Ziele und Lösungen zu benennen
• Je nach krankheitsbedingter Einschränkung kann eine aktivere Ausgestaltung der professionellen Rolle notwendig sein
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LWL-Klinikum GüterslohDie 7 Schritte der Problemlösung
1. Problemdefinition
2. Zielformulierung
3. Lösungen entwickeln
4. Vor- und Nachteile für jede Lösungsstrategie entwickeln
5. Beste Lösungsmöglichkeit auswählen
6. Handlungsplan erstellen
7. Plan überprüfen
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AMBIVALENZEN
LWL-Klinikum GüterslohVorgehen (z.B. Medikamente)
Medikamente einnehmen
Nicht so gut gut
���� ����
Medikamente absetzen
gut Nicht so gut
���� ����
1. Nachteilen der Medikamenteneinnahme (IST-Zustand)
2. Exploration aller Gedanken und Ideen des Patienten, ohne diese zu bewerten
3. Argumente bewerten lassen– Gewichten (z.B. mit Prozentzahl für Relevanz)– Einteilung nach kurzfristigen und langfristigen
Konsequenzen
4. Exploration des Alternativzustandes(Medikamente absetzen) ���� gut vs. nicht so gut
5. Am Ende Feedback einholen– Es wird nachfragt „Wie denken Sie nun über ihre
Medikamente?“
6. Aus den Ambivalenzen werden die nächsten Themen abgeleitet (z.B. Problemlösung, Informationsaustausch)
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LWL-Klinikum GüterslohAmbivalenzen herausarbeiten heißt beide Seiten der Medaille zu betrachten
• Vorteile der Behandlung • Nachteile der Nichtbehandlung
• Nachteile der Behandlung• Vorteile der
Nichtbehandlung
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ANNAHMEN UND EINSTELLUNGEN
LWL-Klinikum GüterslohHäufig auftretende Überzeugungen zu Psychopharmaka
• Ich denke, dass Medikamente abhängig machen
• Ich denke, dass Medikamente mich kontrollieren
• Medikamente nehmen mir meine Persönlichkeit • Sobald es mir besser geht, kann ich die
Medikamente absetzen• Ich bin nicht krank
LWL-Klinikum GüterslohÜberzeugungen
• Überzeugungen sind das Ergebnis eines komplexen Geschehens, welchem eine Reihe von Dimensionen zugrunde liegen, z. B.:– wie Medikamente bewertet werden– ob man voreingenommen ist– wie groß der Leidensdruck ist
• Es handelt sich also nicht um unveränderbare oder falsche Ansichten.
• Überzeugungen können verstanden werden als ein Punkt auf einem Kontinuum gemeinsam mit überbewerteten Ideen
Überzeugung überbewertete Idee teilweise wahnhaft Wahn
Keine Überzeugung etwas Argwohn etwas Verurteilung volle Veruteilung
0 % 100 %
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Sammele Belege, die für und gegen seine Überzeugung sprechen
also welche seiner Erfahrungen, welche Informationen, die er gehört hat….
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DER BLICK ZURÜCK
LWL-Klinikum GüterslohWarum zurückschauen?
• Hilft dem Patienten– seine eigene Geschichte und seine individuellen Erfahrungen mit
Behandlung zu erzählen • Forderung des National Institutes of Clinical Excellence - NICE in
England (NICE, 2002)– zu erkennen, was gut und was weniger gut geholfen hat– seine Erfahrungen als eine nachvollziehbare Folge gegebener
Umstände zu verstehen– die Bedeutung von Medikamenten sowie das Vertrauen in seine eigenen
Fähigkeiten steigen
• Hilft dem Professionellen – zu verstehen, welche individuellen Erfahrungen der Nutzer mit der
Einnahme von Medikamenten gemacht hat – wichtige Ereignisse im Leben des Nutzers sowie deren Interpretation
bzw. Reaktion zu erfassen.
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Ist ein Weg, Patienten dabei zu helfen, schwierigen Situationen im Leben eine für sie gültige Bedeutung zuzuschreiben
LWL-Klinikum GüterslohRückblick
1990
‘
.
Im ersten Jahr beim Abitur durchgefallen
Eintritt in die Universität, fühlt sich anders im Gegensatz zu den anderen Studenten
Die Menschen fingen an, über mich zu sprechen und verhielten sich schrecklich
Begonenn viel Cannabis zu rauchen, um sich zu entspannen
Habe aufgehört zu essen, da andere Menschen Dinge in mein Essen getan haben
Erste Krankenhaus-aufnahme, sehr ängstlich, Spritzen erhalten, drei Monate Aufenthalt
Meine Mutter hat mich zum Arzt gebracht
Einnahme von Med. zur Beruhigung für einige Monate, was ich im Anschluss an die Entlassung abgesetzt habe, weil es mich zu müde gemacht hat
Zweite Aufnahme, Einstellung auf Sulpirid (Dogmatil)
Praktikum für 4 Monate
Probleme mit den Nachbarn, Polizei wurde gerufen
Immer noch die Einnahme von Sulpirid (Dogmatil). Weiterhin Müdigkeit, möchte gerne etwas anderes nehmen
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LWL-Klinikum GüterslohRückblick: die Zeitachse
Was es ist• Eine Möglichkeit für Patienten,
– ihre Geschichte mit der Krankheit und den Erfahrungen mit der Behandlung zu erzählen
– seine Einschätzungn zu überprüfen – gute und schlechte Erlebnisse in der
Behandlung zu besprechen
• Ein Weg, die Welt des Patienten aus seiner Sicht zu verstehen
• Ein interaktiver und kollaborativer Prozess, welcher auch wiederholt werden kann und die Stabilität zwischen Therapeuten und Patienten stützen kann
Was ist es nicht• Erhebung der Anamnese für die
Krankengeschichte
• Der Pflegende fragt eine Batterie von Fragen ab
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DER BLICK NACH VORNE
LWL-Klinikum GüterslohGrundgedanken der Vorschau…Blick nach vorne
• Menschen, welche schwere psychische Krankheit erlebt haben, haben die selben Ziele wie Menschen, die so etwas (noch) nicht erlebt haben
• Patienten verfügen häufig über Stärken und Ressourcen, die bei der Fokussierung auf Krankheit und Probleme häufig übersehen werden.
• Die Übung berücksichtigt auch die Informationen, welche im Rahmen der “Rückblick-Übung” erhoben wurden
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LWL-Klinikum GüterslohBlick nach vorne
Heute Zukunft
40© Schulz, M. & Spiekermann, A. (2010). Schulung Adherence Therapeut
LWL-Klinikum GüterslohBlick nach vorne: Schlüsselfragen
• Was möchten Sie in einem halben Jahr gerne tun?
– ► Stecke Zeitfenster fest
• Haben Sie in der Vergangenheit bereits Dinge getan, die Ihnen dabei helfen könnten, dieses Ziel zu erreichen?
– ► Ressourcen aktivieren (z.B. u.a. aus der Rückblicksübung)
• Wer könnte Ihnen dabei helfen, dieses Ziel zu erreichen?
– ►Unterstützer benennen
• Welche Schritte müssen Sie gehen, um dieses Ziel zu erreichen?
– ►Gliedere das Ziel in Teilziele auf
• Was könnten Hindernisse auf dem Weg zu diesem Ziel sein?
– ►Erfrage Schwierigkeiten, um hierfür ebenfalls Copingstrategien zu entwickeln
• Welche Rolle könnten Medikamente in Ihren Zukunftsplänen spielen ?
– ►Medikamente können helfen, dass der Patient gesund bleibt und so seine Ziele erreichen kann.�Medikamenteneinnahme kann hilfreich sein
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LWL-Klinikum GüterslohDer Patient formuliert ein unrealistsiches Ziel… Was dann ?
• Frage nach und fasse das Zeitfenster kleiner:
– Patientenziel: “Behandlungsende”– Frage: “Was müssten Sie in den nächsten fünf
Monaten im Hinblick auf dieses große Ziel erreichen?”
• Bilden sie mit dem Patienten Teilziele bzw. Zwischenziele:
– Patientenziel: “Ich möchte ein eigenes Haus haben (und ist seit 10 Jahren in stationären Settings)
– Zwischenziel: “Ich möchte in der Lage sein, einmal pro Woche einkaufen zu gehen und Zutaten für mein Lieblingsgericht zu kaufen.”
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ZUSAMMENFASSUNG UND REFLEKTION
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AMBULANTE PSYCHIATRISCHE PFLEGE UND ADHERENCE THERAPIE
LWL-Klinikum GüterslohBack to the roots….
• Ursprung der Adherence Therapie liegt in der ambulanten Versorgung.
• Psychiatrische Pflege arbeitet dort wo Menschen mit psychischen Problemen leben.
• Die häusliche Perspektive als Lebensmittelpunkt wahrnehmen.
• Problemfelder des Patienten werden deutlicher
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LWL-Klinikum GüterslohModellprojekt
• Welche Partner werden für ein Modellprojekt benötigt?
– APP– Krankenkasse
• Prüfung der Interessenslagen
• Beschreibung der Projektziele
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LWL-Klinikum GüterslohModellprojekt Gütersloh
• Gesprächsbereitschaft von zwei Krankenkassen waren vorhanden.
• Bei der AOK wurde das Projekt auf regionaler Ebene nicht gefördert.
• Gespräche mit einer Betriebskrankenkasse in Gütersloh verliefen positiv.
LWL-Klinikum GüterslohModellprojekt Gütersloh
• Aktueller Projektsand:
– BKK signalisiert Bereitschaft das Projekt zu fördern.
– Erste Projektziele wurden besprochen.
– Nun müssen die niedergelassenen Ärzte vom Projekt überzeugt werden.
– Langer und arbeitsreicher Weg bis zur Umsetzung
LWL-Klinikum GüterslohWo kann man sich über Adherence informieren?www.adherence.lvr.de
LWL-Klinikum GüterslohWo kann man sich über Adherence informieren?www.dv-adherence.de
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