Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO
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Adequação em Diálise: Adequação em Diálise:
Além do Estudo HEMOAlém do Estudo HEMO
Jorge Paulo Strogoff de MatosJorge Paulo Strogoff de Matos
CDR- Clínica de Doenças Renais, RJCDR- Clínica de Doenças Renais, RJ
Esquema de hemodiálise em seus Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA)primórdios, Seattle (EUA)
1/ semana – 24 h
2/ semana – 12 a 14 h
3/ semana – 6 a 8 h
TAC BUN (mg/dL)
N= 151 ~50 ~100
4.5 – 5.5 I II
Time (h)
2.5 – 3.5 III IV
National Cooperative Dialysis StudyNational Cooperative Dialysis Study
Lowrie et al. NEJM 1981
P <0.0001
“ = ”P= 0.06
Análise Análise post-hocpost-hoc dos dados do NCDS dos dados do NCDS
K × T
V
K= depuração (ml/min)
T= Tempo (min)
V= VD de uréia (ml)
Resultados
Kt/V <0,8 = Má evolução
Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional
Conclusão
Kt/V ≥1,0 = HD adequada
Gotch, Sargent. KI 1985
“ the treatment time can be calculated easily as follows:[(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time, minExample: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes ”
“ the duration of hemodialysis should not be permitted to fall below a particular threshold value (<2.5 hours).”
“ the Work Group recommends hemodialysis three times per week for all patients who require hemodialysis.” www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000
Guidelines for Hemodialysis AdequacyGuidelines for Hemodialysis Adequacy
- NKF K/DOQI Guidelines 2000 -- NKF K/DOQI Guidelines 2000 -
~ 1.05 ~25% ~25% 926
~ 1.45 ~25% ~25% 920
Eknoyan et al. NEJM 2002
HEMO StudyHEMO Study
925 921
Fluxo de Membrana
eKt/V
Baixo AltoN= 1846
6
854
857
12
759
753
18
630
637
24
524
538
30
451
470
36
382
399
42
315
327
48
253
266
54
197
219
60
149
166
0Mo. of follow-up
NO. AT RISK
Standard dose
High dose
100
90
80
70
60
50
40
Pa
tie
nts
su
rviv
ing
(%
)
HEMO StudyHEMO Study
Eknoyan et al. NEJM 2002
Standard dose
High dose
Mulheres
Dose alta vs. Dose baixa
RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02
Depner et al. KI 2004
Homens
Dose alta vs. Dose baixa
RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16
HEMO StudyHEMO Study
Associação entre Kt/V e risco de mortalidade Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Matos et al. JBN 2006
Associação entre Kt/V e risco de mortalidade Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Perfil da população selecionada (N= 2495)
Idade (anos) 50,3 ± 15,3
Homens (%) 56%
Diabetes (%) 13%
Tempo em HD (anos) 5,2 ± 3,9
IMC (Kg/m2) 23,1 ± 4,4
Membrana alto fluxo (%) 11%
Albumina (g/dl) 3,8 ± 0,3
Matos et al. JBN 2006
0 12 24 3660
70
80
90
100 1o Quartil
2o Quartil
3o Quartil
4o Quartil
Seguimento (meses)
So
bre
vid
a (%
)
Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre os homensquartil de eKt/V entre os homens
Matos et al. JBN 2006
1,05 - 1,26
1,26 - 1,36
1,36 - 1,47
>1,47
eKt/V
Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre as mulheresquartil de eKt/V entre as mulheres
Matos et al. JBN 2006
0 12 24 3660
70
80
90
100 1o Quartil
2o Quartil
3o Quartil
4o Quartil
Seguimento (meses)
So
bre
vid
a (%
)eKt/V1,05 - 1,46
1,46 - 1,56
1,58 - 1,71
>1,71
RR ajustado de mortalidade no Brasil, RR ajustado de mortalidade no Brasil, de acordo com o eKt/V de acordo com o eKt/V (N= 2.495)(N= 2.495)
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
RR
de
Mor
tali
dad
e(I
nter
valo
de
conf
ianç
a de
95%
)
Q1 Q2 Q3 Q4
MulheresHomens
Ref.
Matos et al. JBN 2006
Homens 1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47
Mulheres 1,05 - 1,46 1,46 - 1,58 1,58 - 1,71 >1,71
Limitações do Kt/V uréiaLimitações do Kt/V uréia
K × TV
Seria apropriado o ajuste da dose de diálise pelo V?
KT ajustado pela superfície corporal KT ajustado pela superfície corporal como medida da dose de diálisecomo medida da dose de diálise
KTV
V= Água corporal total (Fórmula de Watson)
= KT V
Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros KT= 48 litros
Matos et al.
Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de KT (litros/1,73 mquartil de KT (litros/1,73 m22))
0 12 24 3650
60
70
80
90
100
1o Quartil2o Quartil3o Quartil4o Quartil
Seguimento (meses)
So
bre
vid
a (%
)
0 12 24 3650
60
70
80
90
100
1o Quartil2o Quartil3o Quartil4o Quartil
Seguimento (meses)S
ob
revi
da
(%)
<47,2 L/1,73 m2 <46,4 L/1,73 m2
Matos et al.
RR ajustado de mortalidade, de acordo RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 mcom o quartil de KT(litros/1,73 m22))
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
RR
de
Mor
tali
dad
e(I
nter
valo
de
conf
ianç
a de
95%
)
Q1 Q2 Q3 Q4
MulheresHomens
Ref.
Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9
Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4
Matos et al.
RR ajustado de mortalidade, de acordo RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 mcom o quartil de KT(litros/1,73 m22))
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
RR
de
Mor
tali
dad
e(I
nter
valo
de
conf
ianç
a de
95%
)
Q1 Q2 Q3 Q4
MulheresHomens
Ref.
Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9
Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4
Matos et al.
eKT/V (homens) 1,180,10 1,310,07 1,400,07 1,570,12
eKT/V (mulheres) 1,330,11 1,520,04 1,640,04 1,820,10
0 12 24 3640
50
60
70
80
90
100
<44
44 a 46
46 a 48
48 a 50
50 a 5252 a 54
54 a 56
>56
Seguimento (meses)
So
bre
vid
a (%
)
Curvas de sobrevida, de acordo com Curvas de sobrevida, de acordo com o valor de KT (litros/1,73 mo valor de KT (litros/1,73 m22))
KT (litros/1,73 m2)
Matos et al.
Limitações do Kt/V uréiaLimitações do Kt/V uréia
K e T têm o mesmo “peso”
Exemplo:
K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h
K × TV
Mortalidade nos pacientes em diálise no Mortalidade nos pacientes em diálise no Japão, Europa e EUA: DOPPSJapão, Europa e EUA: DOPPS
Goodkin et al. JASN 2003
RR ajustado de mortalidade por continente
EUA vs. Japão 3.78 <0.0001
Europa vs. Japão 2.84 <0.0001
EUA vs. Europa 1.33 <0.0001
COMPARAÇÕES RR P
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
Rel
ativ
e ri
sk o
f d
eath
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Haemodialysis time (hour)
N.SN.SRef.
4.103.94
1.68
0.870.77*****
****
***
*P<0.05
**P<0.01
***P<0.001
Shinzato et al. NDT 1997
Tempo de HD e o risco de mortalidadeTempo de HD e o risco de mortalidade
O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?
Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente.Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer
melhor.
RUIM
ÓTIMA
Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente.Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer
melhor.
O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?
Kt/V > mínimo aceitável
O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?
Kt/V > mínimo aceitávelAusência de desnutrição
PA controladaFósforo normal
Ausência de anemiaHD sem intercorrências
Qualidade de vidaLonga sobrevida
O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?
Kt/V > mínimo aceitávelAusência de desnutrição
PA controladaFósforo normal
Ausência de anemiaHD sem intercorrências
Qualidade de vidaLonga sobrevida+
HD ótima
O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?
300
200
100
0
44 h 68 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD ConvencionalHD Convencional
Distribution of deaths according to day of the week for peritoneal dialysis patients.
Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control.
Distribution of deaths according to day of the week for hemodialysis patients.
Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control.
Bleyer et al. Kidney Int 1999
Day of the week
Pec
enta
ge
of
dea
ths
Pec
enta
ge
of
dea
ths
Day of the week
20
15
10
5
0
20
15
10
5
0Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa
HD ConvencionalHD Convencional
HD
Tx DV
Tx DC
ERA-EDTA Registry 2004 Annual ReportERA-EDTA Registry 2004 Annual Report
1 ano
87,8
93,5
88,9
2 anos
77,2
91,7
85,8
5 anos
49,2
84,4
75,9
Tratamento Sobrevida (%)
Probabilidade de sobrevida ajustada para idade, sexo e diagnóstico
S T Q Q S S D S T
300
200
100
0
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
Dose de diálise no Estudo HEMODose de diálise no Estudo HEMO
Standard-Dose
K= 218 ml/min
T= 3h:10’
HEMOHEMO
300
200
100
0 S T Q Q S S D S T
Standard-Dose
K= 218 ml/min
T= 3h:10’
High-Dose
K= 251 ml/min
T= 3h:39’
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
HEMOHEMO
Diferença
(+15%)
(+15%)
Dose de diálise no Estudo HEMODose de diálise no Estudo HEMO
Indo além do Estudo HEMOIndo além do Estudo HEMO
Estudo Hemo = HD convencionalEstudo Hemo = HD convencional (~4 h – 3 x /semana)(~4 h – 3 x /semana)
300
200
100
0
44 h 68 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD em Tassin, FrançaHD em Tassin, França
300
200
100
0 S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
64 h40 h40 h
Volemia, K+, acidose...
HD em Tassin, FrançaHD em Tassin, França
Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos de diálise
Sobrevida (%)
Idade inicial (anos)
<35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 – 74 75
Laurent, Charra. NDT 1998
5 anos
88,886,084,168.448,729,4
10 anos
82,374,169,745,234,16,5
15 anos
74,660,948,817,84,4
20 anos
69,739,824,9
--
HD em Tassin, FrançaHD em Tassin, França
300
200
100
0
44 h 68 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD Noturna, Toronto, CanadáHD Noturna, Toronto, Canadá
300
200
100
0 S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD Noturna, Toronto, CanadáHD Noturna, Toronto, Canadá
Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28)
Variáveis
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Drogas (por pac.)
IMVE
Hb (g%)
EPO (UI/semana)
Adaptado de Chan et al. KI 2002
Inicial
146 ± 20
84 ± 15
1,8
147 ± 42
10,7 ± 1,3
10372 ± 8065
Final
122 ± 13 *
74 ± 12 *
0,3 *
114 ± 40 *
11,8 ± 1,6*
8090 ± 6832
*P<0,05
HD Noturna, Toronto, CanadáHD Noturna, Toronto, Canadá
Kim et al. AJKD 2003
HD Noturna, Toronto, CanadáHD Noturna, Toronto, Canadá
300
200
100
0
44 h 68 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
300
200
100
0 S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
Tempo (min)60 120 180 240
Uré
ia d
epu
rad
a (g
)60
50
40
30
20
10
0
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
Uré
ia d
epu
rad
a (g
)60
50
40
30
20
10
0
Tempo (min)60 120 180 240
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
P<0,05 vs. Pré
Hematócrito (%)
Fósforo (mg/dl)
Albumina (g/dl)
* *
**
** * *
* * * *
*
Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
Martins Castro et al. NDT 2005
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
Mean left ventricular mass index at baseline and 12-mo follow-up.
Ayus et al. JASN 2005
Baseline12 Month
SDHD CHD
LV
MI (
g/m
2)
210
190
170
150
130
110
90
70
50
N= 26 N= 51
HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração
300
200
100
0
44 h 68 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
HD 4HD 4/Semana/Semana
300
200
100
0
44 h44 h
S T Q Q S S D S T
Cl.
uré
ia (
ml/
min
)
S T Q Q S S D S T
Volemia, K+, acidose...
20 h 44 h
HD 4HD 4/Semana/Semana
0 6 12 18 240
20
40
60
80
100
No Risco 14 13 10 7 7
Seguimento (meses)
So
bre
vid
a (%
)
Experiência de 2 anos com HD Experiência de 2 anos com HD 44/semana/semana
(seleção “negativa” de pacientes)(seleção “negativa” de pacientes)
14 pacientes
43% DM
62 (25-77) anos
Desfechos:
Desistência 1
Óbito 1
Matos et al.
O que seria uma HD adequada (razoável)O que seria uma HD adequada (razoável)?
RUIM
ÓTIMAKT/V baixo = HD ruim
KT/V alto = Bom começo
Tempo 12 horas/ semana
Freqüência 3x/ semana
= KT >48 L/1,73 m2
Sem PA pré PA per/pós
Fósforo normal (com ou sem quelantes)
Ausência de desnutrição
3,6/ semanaeKt/V 4,8/ semana
O que seria uma HD adequada (razoável)O que seria uma HD adequada (razoável)?
Muito obrigado!