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Adenocarcinoma de Próstata
Riesgo intermedio
CASTALIA FERNÁNDEZ GENESISCAREES TOLEDO
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1,4 millones hombres por año y 381.000 muertes
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LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO
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4
Tradicionalmente , cáncer de próstata (PCa) agrupación de riesgo de tres niveles 1 Simplifica la complejidad y la heterogeneidad del PCa
2 Restringe la personalización del tratamiento
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Tratado con dosis definitiva escalada (DE) EBRT (≥ 81 GY) ± ADT 51% recibió terapia de privación de andrógenos (ADT)
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1024 pacientes con NCCN intermediate risk (IR) PCa
European Urology 2013
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Riesgo intermedio favorable vs desfavorable;
diferencias en recidiva bioquímica, recurrencia local, MD y mortalidad próstata específica.
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DE LA GUÍA EAU 2018
DIFERENCIA CaP Riesgo intermedio Según ISUP grade 2014
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AUA/ASTRO/SUO Guideline.
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9
Cohorte heterogénea La historia natural del tratamiento (ADT) para FIR-Pca y UIR-Pca sigue siendo desconocida. Recomienda Estudio extensión diferentes y recomienda nomogramas
Recientemente, incluyen la subclasificación IR-PCA
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NOMOGRAMAS HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS NECESARIAS PARA TRATAMIENTOS PERSONALIZADOS
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Estudio de validación independiente multi-centrico de una subclasificación del caP de riesgo intermedio en todas las modalidades de la terapia radical en hombres con IR-PCa que no recibieron ADT DE-RTE, PR, y BQ 2550 pacientes
JOURNAL UROLOGY 2018
#ASTRO18
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Mayor metas a distancia en desfavorable RI
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Mayor mortalidad específica en desfavorable RI
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Muestra una tasa muy baja de DM después de la monoterapia definitiva para el FIR apoya el uso de RP, monoterapia BT o DE-EBRT sin el uso de ADT Necesidad de otros biomarcadores para mejorar aún más la estratificación del riesgo FIR que pueden someterse a una vigilancia activa UIR hombres que requieren intensificación del tratamiento
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INNOVACIÓN DIAGNÓSTICA JAMA 2017
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Los datos obtenidos de las imágenes mpMRI se integran cada vez más en la estadificación de la PCa, la detección de recurrencias y la gestión terapéutica.
J Clin Oncol. 2017
RM multiparamétrica
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1. La clasificación del grupo del riesgo cambió después de mpMRI en 32,8% de casos después de considerar todos los factores (PSA, Gleason y T-etapa) .
2. Además, en 43,8% de los casos (52,5% dependiendo de los criterios utilizados para indicar o no ADT en pacientes de riesgo intermedio) llevó a un cambio en algún aspecto del tratamiento de radioterapia (volumen de tratamiento, dosis y ADT).
3. mpMRI fueron validados en el subgrupo de pacientes quirúrgicos, mostrando una sensibilidad del 70,0% y una especificidad del 93,8% para la ECE.
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Avances tecnológicos, como PET/MRI combinados con nuevos radiotrazadores como PSMA
RM corporal
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El 6% de los hombres tienen mutaciones en el gen BRCA 1 o BRCA 2. En CaP metastático casi el 12% de los hombres exhiben estas mutaciones en la línea germinal (hereditarias). A medida que el curso de la enfermedad avanza a través de varias terapias, el número de mutaciones BRCA y similares a BRCA aumenta aún más y se puede encontrar en hasta un 23% de los hombres. "
FUTURO genómica, mutaciones, biopsia líquida.
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TRATAMIENTO EN CaProstata Riesgo Intermedio 1- Técnicas Avanzadas 2 Combinación de Terapias en Riesgo intermedio desfavorable 3 Decisiones Compartidas. Médico-Paciente 4 Supervivientes, apoyo.
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JAMA REVIEW 2017 INNOVACIONES EN TRATAMIENTO CÁNCER DE PRÓSTATA
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AUA/ASTRO/SUO Guideline 2018
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HIPOFRACCIONAMIENTO ESCALADA DE DOSIS COMBINACIÓN CON ADT BRAQUITERAPIA con o sin RTE CIRUGÍA con o sin RTE
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la monitorización de PSA, en comparación con el tratamiento del cáncer de próstata temprano, conduce a un aumento de la metástasis. la vigilancia activa debe ser considerada sólo si la esperanza de vida es de 10 años Además, dado que no hay ninguna diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de próstata cirugía frente a la radiación con hormonoterapia
PROTECT New England 2016
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De los tres tratamientos, la prostatectomía tuvo el mayor efecto negativo sobre la función sexual y la continencia urinaria, y aunque hubo una cierta recuperación, estos resultados se mantuvieron peor en el grupo de prostatectomía que en los otros grupos durante todo el ensayo.
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Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata.
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Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata. SUPERIORIDAD
NO INFERIORIDAD
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El hipofraccionamiento ha demostrado eficacia y efectos secundarios comparables al normofraccionamiento ( ensayos superioridad e inferioridad )
Sin embargo, el hipofraccionamiento requiere un mayor cuidado por parte del oncólogo radioterápico: IGRT
Hipofraccionamiento
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1. Marcas fiduiciales. 2. Cone Beam CT. 3. Radiotranspondedores ( Calypso ). 4. Márgenes más ajustados. 5. Restricciones de dosis más bajas para los órganos de riesgo. 6. Asegurar el llenado adecuado de la vejiga y la falta de distensión
rectal en cada tratamiento. 7. Fusionar RM con CT si es posible. 8. Tener aceleradores lineales muy rápidos (LINAC) para minimizar
el movimiento intrafraccional.
Hipofraccionamiento
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EN FRACCIONAMIENTO CONVENCIONAL MEJOR CONTROL BQ; CLÍNICO Y MENOR TOXICIDAD RECTAL
IGRT
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Hypofractionated RT for Localized Prostate Cancer: An ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline #ASTRO18
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854 pacientes with localized prostate cancer moderately hypofractionated IMRT (70 Gy in 28 fractions at 2.5 Gy/fraction) between 1998 and 2012. The median follow-up was 11.3 years (maximum: 19 years).
BRFS 88, 78, 71 and 42 percent of LR, FIR, UIR and HR patients CLINICAL RFS 95, 91, 85 and 72 percent of LR, FIR, UIR and HR patients, OS 69 percent. (Ten-year mortality due to prostate cancer was 6.8 percent overall — 2, 5, 5 and 15 percent of LR, FIR, UIR and HR Long-term genitourinary or gastrointestinal toxicity grade 3 or higher 2% y 1%
#ASTRO18
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En 5 años, no diferencias de molestias intestinales, molestias urinarias Mayor porcentaje de molestias sexuales a los 5 años en ambos brazos pero menos en hipofraccionamiento
#ASTRO18 CHIIP trial
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Mejor control bioquímico ( PSA), y control local y a distancia También menos terapias de rescate. Igual Supervivencia Global y específica Media de edad 71 años La mayoría RI Favorable
ESCALADA de DOSIS RTOG0126
JAMA ONCOLOGY 2018
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#ASTRO18 #pcsm RTOG 9408 ADT a corto plazo combinada con RTE es el mejor método para los pacientes de riesgo intermedio con cáncer de próstata.
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37
Mejor SO. en los 10 primeros años
Menos mortalidad específica y progresión local
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RTOG 0232 Braquiterapia sola o con RTE #ASTRO18
Gleason 7 PSA < 10 T1
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HDR braquiterapia exclusiva
A.Gómez-Iturriaga, del hospital de cruces, Baracaldo, España. ESTRO 36 resultados alentadores ( toxicidad y calidad vida) Ensayo de fase II (HDR), entregado en una sola fracción de 19Gy a 45 pacientes CaP Riesgo bajo o intermedio.
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Comparado con 78 GY EBRT, los hombres aleatorizados al boost
LDR-PB eran el doble de probables estar libres de
recidiva bioquímica a los 6,5 años. Y sin embargo mayor toxicidad
GU aguda y tardía GUÍAS RECOMIENDAN PARA URI
ASCENDE-RT DE RTE RTE +Braqui ADT 12meses
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los sesgos favorecen la braquiterapia combinada, los ensayos aleatorios no han demostrado Supervivencia sin mts ni SO mayor riesgo toxicidad de la adición de la braquiterapia y los datos de varios ensayos demuestran que la braquiterapia de rescate es eficaz y razonablemente segura. ¿Debe ofrecerse a todos los pacientes elegibles con riesgo desfavorable o alto riesgo?
PROFECÍAS AUTOCUMPLIDAS (SESGOS METODOLÓGICOS) Y COMBINACIÓN RTE CON BQT
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No podemos decir que (SBRT) sea el estándar pero es una opción estándar para el caP riesgo bajo y intermedio. Seguridad y toxicidad #ASTRO18 abstract 1641 pacientes 7 años seguimiento.
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ENSAYOS RANDOMIZADOS SBRT
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40 Gy la mejor dosis?
Hay estudios en mayor escalada de dosis
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#Radonc #pcsm TECNOLOGÍA
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GRACIAS