Addome

Si divide in due regioni una superiore e una inferiore, anche se è improprio definirli così .l’adipe addominale è legato ad un grembiule, che fa vedere solo in trasparenza le anse intestinali, è definito grembiule omentale o grembiule epiploico. Questo grembiule deriva da un ligamento del peritoneo definito mesocolon trasverso ed è in dipendenza della grande curvatura dello stomaco, è teso allora tra lo stomaco ed il colon trasverso. Il mesocolon trasverso divide l’addome trasversalmente in una regione sopra mesocolica e sotto mesocolica. Quest’ultima regione è occupata dall’intestino tenue ed è delimitata dal colon come cornice. Il tenue termina nel cieco, da questo nasce il colon ascendente che è il ramo destro della cornice, il colon ascendente diviene colon trasverso, che si piega formando il colon discendente: descrivendo così una cornice a cui manca solamente il lato inferiore. Questa cornice ha all’interno la matassa intestinale ed è la regione sottomesocolica.

PERITONEOLa primitiva cavità addominale è rappresentata dalla cavità celomatica rivestita dall’epitelio celomatico. Quando si svilupperanno gli organi della cavità addominale, si formeranno delle introflessioni dell’epitelio celomatico, come se si stesse per far “entrare” dall’esterno all’interno un organo dentro la cavità. Man mano che quest’organo entra si forma un piega dovuta al fatto che l’epitelio celomatico si introflette perché deve ora rivestire la parete dell’organo. Il peritoneo che riveste la parete si chiama peritoneo parietale, quello che riveste l’organo peritoneo viscerale. Si formeranno in tutto due pieghe una dall’alto e una dal basso in corrispondenza del margine dell’organo che sta entrando nella cavità. Il fegato è rimasto però fuori dalla cavità peritoneale e quindi addominale, ma è rivestito dal peritoneo per i sette ottavi della sua superficie, si definisce organo extraperitoneali ed e fuori dalla cavità peritoneale( perché non attraversa il peritoneo) e quindi dalla cavità addominale(?). il rene è aderente alla parete e quindi il peritoneo viene dall’alto, passa davanti e l’organo è rivestito per il 50% dal peritoneo parietale posteriore ovvero una sola faccia pertanto viene definito retroperitoneale.

in generale: gli organi rivestiti per circa 80% sono definiti extraperitoneali, quelli rivestiti solo per il 50% sono retroperitoneali.

Ma vi è una differenza sostanziale tra le due tipologie di organi; infatti quello extraperitoneale è caratterizzato da doppie pieghe che rappresentano il ribaltamento del peritoneo parietale in viscerale, tutto ciò non avviene nell’organo retroperitoneale in cui si parlerà solamente si peritoneo parietale.

La doppia piega quando si ha un organo pieno si chiama LIGAMENTO, teso tra parete ed organo pieno. Se l’organo in questione è cavo si parlerà di MESO, teso tra parete ed organo cavo.

MESO doppia piega tesa tra un organo cavo e la parete LIGAMENTO doppia piega tesa tra un organo pieno e la parete

Da queste considerazioni deriva anche una differente motilità degli organi addominali a seconda del loro rapporti con il peritoneo : infatti gli organi extraperitoneali sono caratterizzati da una certa motilità in quanto risultano connessi con la parete addominale posteriore tramite mesi o ligamenti ; mentre gli organi retroperitoneali non possedendo i suddetti dispositivi bilaminari peritoneali sono caratterizzati da una motilità molto più ridotta.

Il Mesocolon trasverso allora è teso tra la parete ed il colon trasverso. C’è anche una interpretazione diversa di tali pieghe infatti, il meso è definito anche come quelle pliche di peritoneo all’interno dei quali scorrono una arteria ed una vena mentre nel ligamento non esistono vasi. Ma non è una interpretazione assoluta perché esistono mesi con vasi come il mesentere, ma ad esempio NEL MESOCOLON TRASVERSO NON CI SONO VASI, nel ligamento coronarico del fegato non ci sono vasi, nel ligamento gastro-lienale c’è l’arteria gastro epiploica.

Teorizzando di aver fatto penetrare nella cavità celomatica due organi in successione, è chiaro allora che ci sarà una plica di peritonea che collegherà i due organi. In generale quando una piega di peritoneo è interposta fra 2 organi si parla di EPIPLON o detto OMENTO. quest’ultima piega, anch’essa bilaminare, può interporsi tra organi cavi o pieni od uno cavo ed uno pieno.

EPIPLON OD OMENTO piega peritonea interposta tra 2 organi.

Negli organi retroperitoneali non avremo legamenti o mesi od epiplon.

Analizzando il ligamento CORONARIO si nota come i due labri siano discosti a dx mentre siano quasi accollati a sx, questo avviene perché il lobo di dx è grandissimo e quando il fegato è entrato dentro i due lobi erano di eguale volume , il fegato ha ruotato verso dx il lobo dx è aumentato di volume ha allontanato i due labbri del legamento coronarico ; a sx invece il lobo è piccolo e i due labri sono quasi accollati tra di loro.

Regione sopramesocolica : fegato ,stomaco , retrocavità epiplon , milza ,prima porzione duodeno e metà della seconda porzione. Invece : Pancreas formazioni vascolari dietro ad esso ,i due reni e gli ureteri compongono il retroperitoneo .

Regione sottomesocolica : anse intesto tenue.

UTERO E PERITONEO

IL Ligamento largo è un legamento tipico dell’utero che sottende l’utero e le tube uterine dividendo la piccola pelvi in due regioni :

- Preligamento largo- Retroligamento largo

Del ligamento largo si distingue una pagina anteriore che è il peritoneo parietale che viene dalla parete addominale anteriore che scendendo trova la sinfisi pubica si porta su di essa, passa sulla faccia posteriore della vescica, arriva sul fondo della pelvi, qui trova collo e corpo dell’utero si ribalta sulla faccia anteriore dell’utero, risale lungo la faccia anteriore dell’utero arriva al fondo dell’utero, passa sulla faccia posteriore, scende verso il basso, arriva al pavimento della pelvi ed incontra il retto e si ribalta sulla faccia anteriore del retto [ tavola 352 A].l’utero si trova quindi tra il retto dietro e la vescica avanti, formando anteriormente lo scavo vescicouterino e posteriormente lo scavo retto uterino. Si distingue un foglietto anteriore ed uno posteriore perché le tube ,dal fondo dell’utero, hanno alzato il peritoneo. Per comprendere bene il comportamento del ligamento largo basta paragonarlo ad un “lenzuolo” steso su un filo (tube) fissato agli estremi e fissato al centro ad un palo (utero).

L’ovaio si trovava fra le due pagine del peritoneo, si è spostato posteriormente, invaginando il peritoneo e formando una piega, il mesovario. i due labbri si fondono e l’ovaio diventa intraperitoneale, all’interno della

cavità peritoneale. Anatomicamente si distingue LA LINEA DI FARRE WALDAYER che segna il passaggio da epitelio germinativo e mesotelio peritoneale a livello dell’ilo ovarico ed indica sostanzialmente il punto di fusione del peritoneo allorquando l’ovaio si invagina contro la pagina posteriore del legamento largo ma quel mesotelio se poi differenziato in epitelio germinativo. il mesovario rappresenta poi una eccezione alla definizione di meso, in quando l’ovaio è un organo pieno, tra l’altro il mesovario fa parte di un meso più ampio definito MESOSALPINGI che rappresenta quella piega di peritoneo tesa tra le tube uterine e la parete.

L’unico organo intraperitoneale è l’ovaio. Il mesotelio celomatico diventa un epitelio proprio dell’ovaio e si chiamerà epitelio ovarico definito anche epitelio germinativo . sotto tale epitelio c’ è la falsa albuginea. L’albuginea era l’epidermide dell’ovaio ma quando si è formato l’epitelio germinativo è diventata falsa albuginea e falsa epidermide. Sotto ancora c’è la corticale con i follicoli oofori.

Testicolo : tonaca vaginale( sierosa derivato dal celoma trascinato nel sacco scrotale),albuginea, tubuli seminiferi.

Ad ogni ovulazione tuttavia la donna non ha una peritonite, perché il dotto pare meso nefridico di Muller si apre nella cavità celomatica e da questo hanno origine le tube uterine, che quindi si aprono con le proprie fimbrie nella cavità peritoneale. la cavità peritoneale si continua attraverso le fimbrie nel lume delle tube uterine In definitiva nella donna c’è una comunicazione tra cavità peritoneale, mucosa ed ambiente esterno, perché dalla mucosa delle fimbrie si va a quella delle tube e da qui a quella uterina e quindi vaginale .Nell’uomo è una comunicazione che non esiste. Paradossalmente l’organo intraperitoneale (ovaio) non ha peritoneo perché si è trasformato in epitelio.

Grande ometo [immagine pag 241 e tavola 261 A/B e 267 A]

Quando si apre la cavità addominale è chiaro che c’è una suddivisione topografica abbastanza evidente, in una loggia superiore ed una inferiore. Questa suddivisione ha luogo a livello di una linea che passa per la grande curvatura dello stomaco, questa linea rappresenta un ligamento che collega la grande curvatura dello stomaco con il colon trasverso. Il peritoneo viscerale, che si trova alla faccia viscerale del fegato, in corrispondenza dell’ilo si ribalta formando un foglietto anteriore , posto davanti l’ilo e uno posteriore, posto dietro l’ilo, i quali procedono entrambi verso il basso e medialmente fino a trovare la piccola curvatura dello stomaco(formando una specie di ligamento definito EPATO-GASTRICO), si aprono intorno allo stomaco un foglietto passa avanti ed uno dietro, arrivati alla grande curvatura dello stomaco si riaccollano ma non si fondono, scendono in basso fanno un percorso a forcina di capelli ritornano indietro e portano nella faccia posteriore della cavità addominale. Il colon trasverso ha il suo peritoneo parietale, che si ribalta diviene peritoneo viscerale, avvolge il colon trasverso e ritorna sulla parete si forma cosi il mesocolon trasverso. Si ha un ligamento definito EPATO-GASTRICO. I due foglietti che provengono dalla grande curvatura dello stomaco, dopo che compiono l’ansa a forcina di capelli, risalgono a livello sotto-ombelicale (raggiungono una linea orizzontale virtuale passante per le due spine iliache antero-superiori) e si fondono con il foglietto superiore del mesocolon trasverso. Il foglietto del mesocolon trasverso è più spesso perché è il residuo di 3 foglietti che si sono fusi, impropriamente sembrerebbe diventare un gastrocolico. Questa porzione di peritoneo viene definita GRANDE OMENTO O GRANDE EPIPLON e forma una sorta di grembiule che copre le anse intestinali e superficialmente ad esso si trova del tessuto adiposo definito APPENDICI EPIPLOICHE. Se si apre l’addome sotto l’arcata costale si vede un linea trasversale che è radice d’origine del grande omento. Per vedere le anse intestinali bisogna alzare questo grembiule che è composto da 4 foglietti di peritoneo, due che scendono e due che salgono. Nello spessore del grande omento viaggiano l’ arteria gastro epiploica di dx e l’ arteria gastro epiploica di sx che formano la grande arcata arteriosa dello stomaco.

Ricapitolando : la regione addominale è suddivisa in una porzione superiore ed una inferiore definite rispettivamente regione sopramesocolica e sottomesocolica grazie alla presenza del mesocolon trasverso ,che è un meso teso tra la parete addominale e il colon trasverso, è formato da un foglietto superiore più spesso perché residuo della fusione di 3 foglietti ed un foglietto inferiore. Aprendo a pagina di libro l’addome si scorge la radice d’origine del grande omento definita anche legamento gastro-colico, che è costituito dai due foglietti del peritoneo viscerale che rivestono entrambe le facce dello stomaco e che raggiunta la grande curvatura si dirigono accollati formando poi l’ansa che darà origine al grande omento.

Stomaco e duodeno.

Lo stomaco È un organo extraperitoneale ed è in rapporto con il duodeno , che a sua volta si divide in 4 porzioni : la prima è extraperitoneale; le altre tre sono retroperitoneale. La prima è extraperitoneale perché spinge contro il peritoneo per continuarsi con lo stomaco, man mano che prosegue verso la parete con le altre porzioni diviene retroperitoneale. Dalla flessura duodeno-digiunale(ancora retroperitoneale) in poi l’intestino ritorna ad essere extraperitoneale in quanto si allontana dalla parete addominale posteriore e continua con il mesentere.

PICCOLO OMENTO

Quando il peritoneo viscerale del fegato in corrispondenza dell’ilo si ribalta procedendo verso lo stomaco con i due foglietti uno anteriore e uno posteriore raggiunge la piccola curvatura dello stomaco costituendo così il ligamento EPATO-GASTRICO, ma quando i due foglietti in questa zona della piccola curvatura si aprono per avvolgere lo stomaco, avvolgono anche la prima porzione del duodeno andandosi a costituire il ligamento EPATO-DUODENALE. Quindi la stessa plica in una porzione topografica si definisce epato gastrica in un’altra epato duodenale, nell’insieme verrà definita PICCOLO OMENTO. [tavola 267 A]. All’esame macroscopico il ligameto epato gastrico è trasparente mentre quello epato duodenale è molto più spesso, in quanto in mezzo ci sono i vasi del peduncolo epatico ( arteria epatica, dotto coledoco e vena porta, ovvero la cosiddetta triade portale) pertanto, il ligamento epato duodenale è la PARS TENSA del piccolo omento l’altro ligamento è la PARS FLACCIDA. È composto in tutto dall’accollarsi di 2 foglietti di peritoneo. Nello spessore del piccolo omento viaggiano l’arteria gastrica di dx e di sx, formando la piccola arcata arteriosa dello stomaco.

Inoltre è da specificare che il GRANDE OMENTO NON è DEFINIBILE EPATO COLICO ,in quanto in effetti il grande omento si fonde sul il colon trasverso ma non arrivava al colon trasverso.

Regione sopramesocolica : stomaco, fegato, prima porzione del duodeno, la milza, pancreas (retroperitoneale)

Regione sottomesocolica : il 20% del pancreas e 7 metri di intestino tenue.

MESENTERE

Nella regione sottomesocolica c’è un ligamento (quindi una piega bilaminare) fondamentale che è il mesentere, che comprende nello spessore del suo margine libero l’intestino appunto detto mesenteriale, ovvero il digiuno e l’ileo. Nell’oraganogenesi si distingue in mesentere ventrale e uno dorsale che si riferiscono al rivestimento celomatico posto anteriormente all’intestino primitivo e posteriormente ad esso.

La 4 porzione del duodeno si flette in avanti forma un arco che si continua con il tenue. Immaginiamo l’intestino primitivo come un tubo che si porta verso il basso e poi verso dx, tale tubo avrà davanti un mesentere ventrale e dietro uno dorsale, quello ventrale si riassorbe e rimane solo quello dorsale. L’accrescimento dell’intestino è almeno 10 volte superiore a quello della massa ponderale del feto. Allora se l’intestino cresce di più rispetto alla parete posteriore, forma delle anse, portandosi con se il peritoneo, il quale ,allora, è lungo 30 cm sulla linea di inserzione dorsale e 7 metri su un piano che attraversa l’intestino. Il mesentere è paragonabile ad un ventaglio che quando si apre presenta un ampia superficie convessa ed un mazzetto dietro , quindi se si prende l’intestino e si sdrotola costruendo un arco, si ha il margine libero dell’arco che è l’intestino tenue e il punto di inserzione dietro nella parete addominale che è il mazzetto del ventaglio[immag. Sul pc]. In effetti il mesentere è un diaframma trasversale lungo 7 metri che si raggomitola nell’intestino e che divide la regione sotto mesocolica in una parte dx e una sx, rispettivamente la loggia mesenterico colica dx e una loggia mesenterico colica sx . Queste logge sono piene delle matasse intestinali, e delimitate a dx dal colon ascendente ed a sx dal colon discendente. Si distinguono 4 grandi gruppi di anse intestinali, le cui dislocazioni sono legate all’orientamento del mesentere. La linea di inserzione del mesentere [tavola 266] sulla parete addominale posteriore è una “S”, con origine in alto a sx della colonna, in corrispondenza della flessura duodeno digiunale(2 vertebra lombare), si porta medialmente, discende, piega verso dx per terminare nella fossa iliaca dx dinnanzi alla articolazione sacro iliaca. Nel discendere questa linea di inserzione incrocia prima la quarta e poi la terza porzione del duodeno. Questa esse è proprio lunga 30 cm mentre alla sua aderenza all’intestino è 7 metri. Le logge mesenteriocoliche [imm. Pc] hanno forma triangolare e si distinguono in dx e sx;

la loggia mesenteriocolica dx ha apice in basso e base in alto:

dalla parete mediale del colon ascendente dalla porzione dx della lamina inferiore del mesocolon trasverso. dalla lamina dx del punto di inserzione sulla parete addominale del mesentere.

In basso è chiusa dall’inserzione del mesentere nella fossa iliaca dx.

La loggia mesenteriocolica sx ha apice in alto e base in basso:

dalla parete mediale del colon discendente dalla porzione sx della lamina inferiore del mesocolon trasverso. dalla lamina sx del punto di inserzione sulla parete addominale del mesentere

in basso la base continua col piccolo bacino*( detto anche piccola pelvi)

* Il bacino si può considerare virtualmente diviso in due porzioni: superiormente si trova il grande bacino (o grande pelvi), formato dalle fosse iliache interne e dalle ali del sacro, e, inferiormente, il piccolo bacino ( o piccola pelvi), che corrisponde in alto allo stretto superiore e in basso allo stretto inferiore del bacino.

Già da ora è semplice delineare quali siano i rapporti dell’intestino tenue [imm. Sul pc] :

posteriormente : medialmente colonna vertebrale, a sx aorta addominale, a dx vena cava inferiore, gli ureteri che sono organi pari e simmetrici e muscoli psoas

anteriormente : grande ometo e attraverso esso con la parete addominale anteriore a sx : colon discendente a dx : colon ascendente superiormente : mesocolon trasverso

Al di sotto del duodeno il mesentere incrocia l’aorta, la vena cava inferiore e l’arteria iliaca comune di dx ; nella fossa iliaca incrocia l’uretere dx e l’origine dell’arteria iliaca esterna.[tavola 263] . Nello spessore del mesentere, tra i due foglietti decorrono i vasi e i nervi dell’intestino tenue mesenteriale.

BORSA OMENTALE o RETRO CAVITA’ DEGLI EPIPLON [tavola 265]

È uno spazio isolato dal piccolo omento, all’interno della cavità peritoneale, interposto tra la faccia posteriore dello stomaco e la faccia anteriore del pancreas, sotto questo spazio c’è il mesocolon trasverso . questa cavità ha solo un punto d’accesso e si chiama FORO OMENTALE O FORO EPIPLOICO (o di Winslow) ed è localizzato in corrispondenza del margine libero del ligamento epato-duodenale. Tutti i rapporti della faccia posteriore dello stomaco sono mediati dalla borsa omentale. Il peritoneo parietale posteriore riveste la faccia anteriore del pancreas , arriva fino all’ilo della milza e si riflette sulla faccia posteriore dello stomaco in quanto c’è la arteria gastro epiploica sx, che nasce dalla lienale e quindi il peritoneo non può penetrarvi [tavola 290]. Lo stesso avviene per il peritoneo viscerale che riveste la faccia anteriore dello stomaco che arrivato nel punto in cui nasce la arteria gastro epiploica di sx si ribalta sulla faccia gastrica della milza. Il ligamento tra milza e stomaco situato dove c’ è la coda del pancreas si chiama LIGAMENTO GASTRO-LINEALE. Si genera anche un secondo LIGAMENTO IL PANCREATICO LIENALE, il pancreas raggiungendo l’ilo della milza si sposta leggermente avanti provocando la formazione di una introflessione e quindi di tale ligamento. Delimitazioni della borsa omentale:

inferiormente : mesocolon trasverso e radice d’impianto del grande omento anteriormente: faccia posteriore dello stomaco e piccolo omento a sx : il legamento pancreatico lienale e il gastro lienale posteriormente : c’è il retroperitoneo* ovvero il peritoneo parietale posteriore che riveste : corpo e

coda del pancreas, rene di sx, surrene di sx, aorta addominale,la vena lienale che scorre dietro il corpo e la coda del pancreas e si unisce prima con la vena mesenterica inferiore e poi con la vena mesenterica superiore costituendo la vena porta. [registrazione topologia duodeno 37minuti]

superiormente : c’è il cosiddetto recesso superiore della borsa omentale (da Netter) ovvero, la porzione della borsa omentale tra il lobo caudato del fegato e il diaframma, estendendosi in alto fino all’esofago.

Ecco perché abbiamo questa cavità ben delimitata all’interno della cavità peritoneale. La borsa omentale si estende quindi dal foro epiploico a dx, fino all’ilo della milza a sx. Il foro epiploico è formato da 2 pilastri uno anteriore ed uno posteriore ; il primo è costituito dal margine libero del legamento epato-duodenale e il secondo dalla vena cava inferiore (rivestita dal peritoneo) : si costituisce così un arco costituito appunto da i suddetti pilastri [tavola 265]. Di fatto la borsa omentale inizia con uno stretto condotto , il VESTIBOLO della borsa omentale , che risulta chiuso in avanti dal piccolo omento , indietro dal peritoneo applicato sul contorno superiore del pancreas ed al di sopra di esso sui grossi vasi della cavità addominale; in alto il

vestibolo si prolunga nel recesso superiore della borsa omentale . Dal vestibolo continuando verso sx si giunge nella cavità epiploica propriamente detta .Quest’ultima presenta le delimitazioni sopra indicate.

* il termine retroperitoneo è un termine descrittivo usato comunemente per indicare “dietro il peritoneo”.

Da Netter sezione trasversale dell’addome immag sul pc:

Seguendo il margine sezionato del peritoneo parietale a sx, lungo la superficie interna della parete antero-laterale dell’addome fino alla parete posteriore dell’addome, si riscontrerà il suo passaggio sulla faccia anteriore del rene di sx, da cui il peritoneo si riflette sull’ilo della milza, forma il foglietto laterale del legamento lieno-renale e poi circonda completamente la milza ad eccezione dell’ilo. Dal margine anteriore dell’ilo della milza , il peritoneo passa sullo stomaco come foglietto esterno del legamento gastro-lienale( nello spessore del quale scorrono le arterie gastriche brevi) . il peritoneo può quindi essere seguito sulla faccia anteriore dello stomaco fino alla piccola curvatura, dove esso lascia lo stomaco come foglietto anteriore del piccolo omento , per poi proseguire verso dx fino a raggiungere il margine libero di quest’ultimo, che si trova ad una breve distanza a dx della linea mediana. Da questo punto il peritoneo passa intorno al margine libero del piccolo omento ( contorno anteriore del foro epiploico) per diventare il peritoneo della borsa omentale. Esso si continua verso sx come foglietto posteriore del piccolo omento , fino alla piccola curvatura dello stomaco; poi prosegue sulla faccia posteriore dello stomaco fino a lasciarla , per formare il foglietto interno del legamento gastro lienale. Dalla milza il peritoneo passa a formare il foglietto interno del legamento lieno renale e poi prosegue a dx, davanti all’aorta ed alla vena cava inferiore. Al margine dx della vena cava inferiore il peritoneo continua sulla faccia anteriore del rene dx .

Retro peritoneo della zona sopramesocolica.

Quando si abbozza il duodeno , la cosiddetta “C” duodenale è rivolta verso l’indietro, il pancreas nasce da 2 gettoni : uno posto sulla parete posteriore dell’intestino primitivo e in secondo gettone più piccolo che nasce dalla parete anteriore del primitivo intestino. Durante la rotazione del canale digerente primitivo , il gettone anteriore ruoterà posteriormente accollandosi al primo gettone e formando la testa del pancreas, ingrandendo di fatto il gettone posteriore nella parte più vicina all’intestino. Il pancreas nasce nello specifico dalla tonaca media della seconda porzione del duodeno , quindi pancreas e seconda porzione ( ma anche prima porzione ) del duodeno sono molto adesi e difficilmente separabili ; TESTUS diceva che il rapporto tra duodeno e pancreas è come quello tra lo pneumatico e il cerchione dello pneumatico , è come se il duodeno (lo pneumatico) scavasse una doccia nel margine superiore e margine destro della testa del pancreas ( il cerchione), nella quale è accolto. [tavola 294 b].il rapporto tra duodeno e pancreas diventa più lasso solo alla terza porzione del duodeno. La arteria mesenterica superiore che sbocca dall’aorta addominale si porta in avanti passando tra la testa e il suo processo uncinato (formatosi in seguito alla fusione dei primitivi gettoni) del pancreas[tavola 288a] , attraversa la 3 porzione del duodeno, si infila nel mesentere andando a vascolarizzare l’intestino tenue e metà destra del crasso. Il sangue refluo da questa zona torna come vena mesenterica superiore che procede in senso inverso all’arteria mesenterica superiore ovvero, dall’intestino si porta al mesentere, al processo uncinato del pancreas e dietro incontra la vena lienale e vena mesenterica inferiore e dietro la testa del pancreas quindi si forma la vena porta. Questo è il retro peritoneo retropancreatico , ovvero la vena cava, l’aorta addominale, la vena porta ( formata da lienale e le 2 mesenteriche) si trovano dietro la testa del pancreas nel retroperitoneo. È

importante conoscere questi rapporti perché in caso di pancreatite nel caso in cui ovvero, si ha un riversamento degli enzimi pancreatici nello stroma anziché nel duodeno si ha l’erosione della parete dei vasi a stretto contatto con il pancreas e si ha un emorragia intraperitoneale. In questo rapporto retroperitoneale avremo un uno strato più superficiale a contatto con il pancreas in cui c’è la vena porta e i suoi confluenti e l’arteria mesenterica; uno strato più profondo separato dalla fascia di TRAITZ dietro alla quale c’è l’ aorta addominale e la vena cava. Dietro la testa del pancreas c’è il dotto coledoco ,che è formato dalla confluenza del dotto epatico e del dotto cistico [tavola 285b] e si trova nel ligamento epato duodenale ( insieme alla arteria epatica e alla vena porta) e quindi passa dietro la prima porzione del duodeno [[tavola 270] ; il dotto coledoco scendendo passa dietro la testa del pancreas e si unisce al dotto pancreatico principale di Wirsung [tavola 285b]. il dotto di Wirsung e dotto coledoco formano una struttura ampollare definita ampolla di Vater ,quest’ultima sfocia in un rilievo conico della mucosa duodenale che è la papilla duodenale maggiore . L’ampolla di Vater è circondata da un fascetto di fibre muscolari lisce ad andamento circolare ,definite sfintere di Oddi ,che si è formato dall’unione delle fibrocellulule muscolari circolari del dotto di Wirsung e quelle del coledoco, che inspessedosi a livello dell’orifizio di sbocco, formano questo sfintere[tavola 287 b] . Quest’ultimo permette ,mediante al sua apertura, che ha luogo durante il passaggio del cibo nel duodeno grazie alla pancreozimina, il passaggio della bile e del succo pancreatico nella seconda porzione del duodeno.

Si parla di pinza aorto mesenterica, facendo riferimento alla arteria mesenterica superiore che originando dalla aorta si porta in avanti, come suddetto, sotto la testa del pancreas sopra al duodeno e schiaccia il duodeno dietro. Una branca della pinza è rappresentata dall’aorta e una della arteria mesenterica superiore.

INTESTINO E PERITONEO

Le varie porzioni dell’intestino hanno rapporti diverso con il peritoneo :

intestino mesenteriale : extraperitoneale intestino cieco e appendice : extraperitoneale colon ascendente : retroperitoneale ( da Netter pag. 54) colon trasverso : extraperitoneale colon discendente : retroperitoneale ( da Netter pag.54) intestino sigmoidale : extraperitoneale intestino retto : retroperitoneale ( da Netter pag. 57)