ADDICTOLOGIE : UNE PSYCHIATRIE DE LIAISON

COMMUNAUTAIRE

Prof. Jacques Besson

Chef du Service de psychiatrie communautaire CHUV

Université de Lausannewww.chuv.ch/psychiatrie

Séminaire de psychologie médicale, CHU Brugmann, 19.5.08

INTRODUCTION

Psychologie médicale et philosophie médicale

Addiction et communauté

Place des médecins ?

Invitation à un voyage interdisciplinaire

• Un peu d’histoire

• De la clinique

• Des neurosciences

• Perspective existentielle

PREHISTOIRE HUMAINE

• Les premiers humains• La conscience réflexive • L’angoisse• Le sacré

L’AUBE DE LA MEDECINE

• Le chamane• Prêtre et médecin• Passeur de mondes• Les drogues pour accéder aux dieux…

MODERNITE

• L’Antiquité hippocratique• Moyen-Age et Religion• Les Lumières : rationnalité• Pensée scientifique et désenchantement du monde

NAISSANCE DE LA PSYCHIATRIE

• La Révolution française

• Les Droits de l’Homme

• Les aliénistes et l’asile

• La psychopathologie

FREUD ET LE PASTEUR PFISTER

• Une longue amitié , Correspondance 1909- 1939

• Psychanalyse et religion : premier débat

• Freud : ni les médecins, ni les prêtres

• Pfister et la diffusion de la psychanalyse appliquée

LA PSYCHIATRIE SOCIALE

• De l’asilaire au communautaire

• Psychanalyse et psychiatrie

• La sectorisation

• Dans le milieu

• La mise en réseau

UN CAS CLINIQUE

• Martin* , 30 ans

• Polytoxicomane ( injecteur, dép. héroïne, dép.benzodiazépines, abus de cocaïne et d’alcool )

• HIV positif, hépatite C, abcès cutanés

• Anxieux, irritable, impulsif

• Antécédents carentiels et traumatiques

• Conflit avec l’amie (toxicodépendante)

• Pas de formation, logement précaire, aide sociale

• Ambivalent face à un traitement

UNE REPONSE INTEGREE• Pas à pas (step care)• Nécessaire interdisciplinarité• Investigation des différents besoins de soins• Un centre « one point shopping »• Priorité à la motivation

BESOINS MOTIVATIONNELS

• Accueillir le patient tel qu’il est

• Réduction des risques

• Stades de changement

• Le corps comme porte d’entrée

• Investiguer la souffrance psychique, empathie

• Soutien à l’autonomisation (enpowerment)

• Une recherche en cours au CSM

Image NA« Life changes, when we do »

BESOINS SOMATIQUES

• Soins de premier recours (abcès…)

• Bilan de santé, sérologies

• Liaison avec les méd. généralistes (AVMCT) et le

Médecin cantonal

• Liaison avec les Services du CHUV

• Antenne HIV et hépatites C

COROMA, 2003

BESOINS PSYCHIATRIQUES

• Au-delà du diagnostic d’abus et de dépendance

• La grande fréquence des comorbidités psychiatriques

• Approfondir (PTSD)

• Primaire, secondaire et circulaire

• Addictologie de liaison: programme en développement

COROMA, I.Gothuey et al, 2005

BESOINS CONTEXTUELS

• Aspects systémiques : amie , famille , réseau

BESOINS SOCIO-EDUCATIFS

Aspects financiers Aspects juridiques Aspects professionnels Occupation

BESOINS PSYCHOTHERAPEUTIQUES ET EXISTENTIELS

• Besoin de sens

• Histoire de vie personnelle : sens privé

• Psychothérapie des addictions : un programme

expérimental en développement

• Histoire de vie et sens de la vie : sens communautaire

• L’exemple de la « prière de la sérénité » et des « Douze

étapes » (AA/NA)

ADDICTOLOGIE

• Les substances psycho-actives

• Les addictions comportementales

• Les types de consommation

• Les comorbidités et les vulnérabilités

• La motivation

• Quels fondements scientifiques ?

LE CERVEAU ET LES DROGUES

• Modèles animaux

• Rôle central de la dopamine

• Plaisir naturel et artificiel

• Même localisation cérébrale

que les émotions

STRESS ET ADDICTION

• Aspects neuro-hormonaux

• Modulation globale

psychosomatique

• Vulnérabilité augmentée

pour les addictions

• Souris KO incapables

d’autoadministration

PEUR , ANXIETE ET ADDICTION

• Rôle central de l’amygdale

• Accorde une valence émotionnelle

• Donne une réponse émotionnelle

• Lieu du « craving »

GENETIQUE DES ADDICTIONS

• Jumeaux et adoptés

• Etudes familiales

• Animaux génétiquement modifiés

• Polymorphisme génétique (D2 et

autres)

• Gènes et environnement : les

transcriptases

LA PLASTICITE NEURONALE

• Système excitateur (glutamate)

• Long term potentiation

• Modifications structurales durables (traces)

• Mémoire addictive

• Mais aussi de nouvelles voies…

NEUROSCIENCES SOCIALES

• Biologie des interactions sociales• Le cerveau en relation émotionnelle• Exemple : dominant / dominé (primates)

Morgan D. et al, Nature Neuroscience 5:169-174, 2002

LA DIMENSION COMMUNAUTAIRE

• Individualisme et mondialisation

• Médecine : individu, communauté, société

• Profanation et sacralisation de la médecine

• La question de la santé mentale

OMS RAPPORT SUR LA SANTE DANS LE MONDE 2001 La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs

1) Traiter les troubles au niveau des soins primaires

2) Assurer la disponibilité des psychotropes

3) Soigner au sein de la communauté

4) Eduquer le grand public

5) Associer les minorités, les familles et les consommateurs

6) Adopter des politiques, des programmes et une législation au niveau national

7) Développer les ressources humaines

8) Etablir des liens avec d’autres secteurs

9) Surveiller la santé mentale des minorités

10) Soutenir la recherche

Dix recommandations

SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE

• Des niveaux différents

• Une complémentarité à développer en réseau

• Prévention tertiaire et réduction des risques

• Prévention secondaire et reconnaissance précoce des troubles

• Prévention primaire : Bonheur ?

Autonomie ?

Dignité ?

QUELLE REPRESENTATION DE L’HOMME ?

• Le problème du mal

• Un monde imparfait

• Homme-animal ?

• Homme-machine ?

• Homme libre ?

• Sens de la vie et de la

communauté ?

SENS ET COMMUNAUTE

• Les monothéismes : une Création, s’inscrire

dans une Histoire

• Matérialisme scientifique : autopoïèse du

vivant et de la conscience

• Convergence des sciences humaines et des

sciences de la nature : la pensée symbolique

• Réenchanter le monde ? Nouveaux savoirs

LA COHERENCE• Le défi des « guérisons spontanées »

des addictions

• L’exemple AA et NA

• Spiritualité et addiction : nombreuses études

• La mesure de la cohérence et la salutogenèse

• Les systèmes de croyance : métacognition

• Croire et savoir : savoir ce qu’on ne sait pas

Newberg, 2002

L’OBJET SPIRITUEL

• Suite à la remarque de Freud à Pfister (« Conduire le transfert jusqu’à Dieu », lettre du 9

février 1909). Recherche inachevée sur la sublimation

• Archétype du Soi, Ame du monde (Jung)

• Objet « dedans/dehors » selon le modèle de l’objet transitionnel (Winnicott)

• Attachement personnel à un objet psychique collectif (Bowlby)

• Le circuit complet de l’esprit (Bateson)

• Objet de prière , distanciation , humilité et différenciation

• De l’angoisse à la confiance (Drewermann)

CONCLUSION

• Addiction : maladie psychobiologique et psychosociale, marquée par l’angoisse, la perte du lien et la perte du sens

• Communauté : offre d’une cohérence, d’un patrimoine psychique avec une reconstruction possible du lien et du sens ; liberté et confiance retrouvées

• Addictologie communautaire : une mise en réseau coordonnée pour une prise en charge interdisciplinaire

élargie des addictions

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

« Toute la somme de nostre saigesse, est quasi comprinse en deux parties, à sçavoir la congnoissance de Dieu, et de nousmesmes. »

Jean Calvin, Institution de la Religion Chrestienne, Genève 1536