PROYECTO DE REGISTRO NACIONAL DE ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES EN PEDIATRIA

Policlínica de Accidentes VascularesCentro Hospitalario Pereira Rossell

Integrantes del IPSS

• Similar a los tumores del SNC • Incidencia anual : 3 a 13 casos por 100000 2 a 14 años (Ped Clin N Am:2008)

• 17 veces más frecuente en período fetal y neonatal :17 a 93/100.000 RN (Wu, Y: Sem. Neurol. 2005)

• Isquémico 55%/Hemorrágico 45%(Roach, Stroke 08)

• Relación ACV isquémico A/V : 3/1 > 1m y 2/1 en RN

• Es una de las 10 primeras causas muerte en la infancia

EPIDEMIOLOGIA

• 20% Recurrencias

• 10% Mortalidad

• 70% Deficit Neurológicos (convulsiones, deficit motores y cognitivos)

• Costo anual niño con ACV promedio U$S 50.000

Amlie,C; Sèbire,G; Fullerton H: Recent developments inc childhoodArterial ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2008,7:425-35

“El AVC en niños es diferente a los adultos”

Factores riesgo

HTA, DM, arteriosclerosis, tabaquismo.

Cardiopatias, vasculopatías,infecciones, coagulopatias,etc

Clínica debut

Déficit neurológico focal

En los más pequeños: convulsiones, apneas

Tto Trombolísis, anticoagulaciónantiagregantes

???????

Ictus Perinatal Isquémico

• Grupo heterogéneo de entidades en las cuales hay una alteración focalizada del flujo circulatorio cerebral debido a una trombosis o embolismo venoso o arterial, que se produce entre la 20 semana de gestación y los 28 días de vida del neonato y se verifica por estudios neuroradiológicos o neuropatológicos.

• 1:2300 de los partos a término (Schulzke, S: J Perinat Med. 2005; Cárdenas, J: Child Nervs. Syst. 2011)

Ictus Perinatal Isquémico• 1:2300 de RN Término (Schulzke, S: 2005; Cárdenas, 2011)

• Ictus Fetal Isquémico (IF): diagnósticado antes del nacimiento con pruebas de neuroimágen o estudios neuropatológicos en mortinatos.

• Ictus Neonatal Isquémico (IN): diagnóstico después del nacimiento y antes de los 28 días de vida.

• Presumiblemente Ictus Perinatal Isquémico (PIPS): diagnósticado después de los 28 días de vida y sospechando que el insulto se produjo entre las 20 semanas de gestación y los 28 días de vida postnatal.

FACTORES MATERNOS:•Historia de infertilidad y/o su tratamiento

•Alteraciones del ciclo menstrual (>30 días). •Síndrome del ovario poliquistico•Tratamiento de la infertilidad•Enfermedades autoimnunes•Alteraciones de la coagulación•Trombocitopenia autoinmune•Trombofilias

•Mutación del Factor V de Leiden•Mutación de la Metiltetrahidrofolato Reductasa•Lipoproteína a•Deficiencia del gen de la Protombina•Deficiencia de Proteína S•Deficiencia de Proteína C•Antitrombina III•Anticuerpos anticardiolipina

•Cetoácidosis Diabética•Tratamiento con Warfarina •Traumatismo•Medicación antiepiléptica

FACTORES RIESGO ICTUS PERINATAL

FACTORES RIESGO ICTUS PERINATAL

• Factores del Embarazo

– Exposición a cocaína y solventes inhalados– Preeclampsia– Coriamnionitis– Fiebre Materna asociada a gastroenteritis– Trombocitopenia autoimmune– Hemorragia Placentária– Trombosis Placentaria – Trauma Obstétrico Agudo (accidentes de tráfico).– Desprendimiento de placenta– Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) severo y precoz– Gestación Múltiple

• Síndrome de transfusión Feto-Fetal (STFF)

FACTORES RIESGO ICTUS PERINATAL

• FACTORES RELACIONADOS CON EL FETO– Infecciones congénitas

• Toxoplasmosis• Citomegalovirus• Parvovirus B19• Hepatitis no A no B

– Tumores y malformaciones vasculares cerebrales– Cardiopatías– Deficiencia de Piruvato Descarboxilasa – Enfermedad de Von Willebrand– Alteraciones de la coagulación– Trombocitopenia autoinmune – Trombofilias

Mutación del Factor V de LeidenMutación de Metiltetrahidrofolato ReductasaDeficiencia del gen de la ProtombinaDeficiencia de Proteína SDeficiencia de Proteína CAntitrombina III

Anticuerpos antifosfolípidos

Ictus Perinatal• RN 3 DÍAS• MADRE ADICTA P.B.COCAÍNA• HEMICONVULSIONES D.• TAC: HIPODENSIDAD FP IZQ.• ARM NORMAL• TROMBOFILIAS (-)

• SEGUIMIENTO 1 AÑODESARROLLO NORMAL, SIN

DEFICIT MOTOR, NO REITERA CONULSIONES

10 % Embarazadas Metabolítos Cocaína meconio: González, G; Moraes,M. 2011

AVC perinatal. Procedimientos diagnósticos

1- RNM Craneo (RM difusión)

2- Protocolo AVC (+ Trombofilias maternas y Estudio Placenta )

AVC perinatal. Pronóstico

En edad escolar:

• 40% normales

• 57% secuelas neurológicos o neurocognitivos (hemiplejia, otros problemas motores, dificultades escolares)

• 3% fallecen * (Mortalidad mayor I/Utero)

n = 579 (1980-2010) IPSS (Canada)

CLINICA- ACV ISQUEMICO

• En las isquemias arteriales predomina la hemiparesia, convulsiones y trastornos del lenguaje. (71% Anterior, 21% Posterior, 8 % Bilateral)

• La presentación perinatal puede ser aguda predominando las convulsiones, apnea; sutíl o ignorada y ser hallazgo de controles fetales o posteriormente por signos deficitarios.

• En las trombosis venosas cerebrales predominan los signos encefálicos difusos, convulsiones y signos neurológicos focales.

ACV Isquémicon = 765

AIS68% (515)

Other10% (79)

Both1% (7)

CSVT21% (164)

IPSS

ACV Isquémico: F.Riesgo

• En el período neonatal se asocia a enfermedad aguda sistémica (infecciosa o no), enfermedad materna, estados protrombóticos o patología obstétrica.

• En el período postneonatal los factores de riesgo más frecuentes son las Arteriopatías en el 50% (infecciosa, disección, inflamatoria, no inflamatoria), Cardiopatías Congénitas o adquiridas en 24% (durante la cirugía, cateterismo o en forma espontánea) y Estados protrombóticos en 20-50% (de Veber 06)

• En las trombosis venosas las causas más comunes son la deshidratación, estados protrombóticos e infecciones sistémicas o regionales.

• Factores riesgo identificados: 50%:1, 75%>1FR, 25%:0 (de Veber 06)

ACV isquémico niños: Factores Riesgo

• Arteriopatías (50-70%)– Inflamatorias (Vasculitis)

• Arteriopatía Cerebral Transitoria (10%)• Arteriopatía postvaricela (15-20%)• Crónica: (5-10%)

– Vasculitis 1ª. SNC (1-3%),– Sistémica (4-7%) (LES, PAN, Wegener, Behcet, EII)

– No inflamatorias• Disección (15-20%)• Enfermedad y sindrome moyamoya (10%)

– S. Down– NF1– Drepanocitosis– Post radioterapia

Bravo, E y cols. ACV niños/adolescentes, 2011

ACV en niños: F. Riesgo• Cardioembolismo (8-20%)

– Cardiopatía congénita– Cardiopatía adquirida

• Trombofilias (20-50% Arterial, 33-99% TVC) Barnes 06

– Congénitas:• Déficit Factor V Leyden, F II 20210, MTHFR• Lipoproteína a, Déficit P. S y C

– Adquiridas:• Sindrome antifosfolipídico (AAC)

• Infección sistémica o locoregional (18-40% TVC)• EIM

– MELAS, Homocistinuria, Fabry, Menkes, A.O.• Otros Bravo,E y cols. ACV niños/adolescentes, 2011

F. Riesgo (n=76) Total %

Cardioembolica 17%

Diseccion 14%

Moyamoya 12%

F. Protromboticos

5%

Infección 3%

Post varicella 2%

Desconocida 12%

F. Riesgo ACV a n= 157 %Infección 12Moyamoya 12Trauma craneal 10,8Hiperglicemia 10,2Hiperlipemia 9,6Cardiopatía 8,9Anemia ferropénica 7,6Historia Familiar trombosis 5,7Vasculitis 4,5HTA 2,5Malformación CVascular 2,5Leucemia L.Aguda 1,9MELAS 1,3LES 0,6SAF 0,6Desconocidos 32,5

Arterial Ischemic Stroke: Experience in Chinese Children Shi,K and cols. Ped. Neurol. 2008;38: 186-90

Vasculitis SNC• Infecciones

– Virales– Bacterianas– Fúngicas– Parasitarias

• Sistémicas– Grandes Vasos (Takayasu)– Medianos vasos

(PAN,Kawasaki)– Pequeños vasos (Wegener,

S.Henoch, Churg Strauss)• Conectivopatía

– LES– Behcet, Sjôgren– Dermatomiositis

• Enfermedad I. Intestinal• Irradiación• Conectivopatías• Sarcoidosis• Drogas

– Anfetaminas– Metilfenidato– Cocaína– Anticonceptivos orales

• Neoplasias• Injerto Huesped

• Las trombofilias congénitas y adquiridas evidentes FR en isquemias venosas y controvertido arteriales.

• Estudios en niños escasos con limitaciones metodológicos.

• Existen trabajos bien diseñados que confirman una asociación estadísticamente significativa en niños con Déficit Proteína C y F.V. Leyden.(Haywood 05)

• Evidencia de asociación con niveles homocisteína, anticuerpos anticardiolipina, PT 20210, homocigosis C677T, Lipoproteína “a”.(Prengler 01, Kim 03, Barrerinho 03, Brev 05, Chang)

ACV arterial / Trombofilias / Niños• Déficit Proteína C: Asociación significativa : (Strater R, Lancet 2002/ Haywood S, Arch Dis Child 2005)

• Déficit Proteína S: No asociación significativa (Haywood S, Arch Dis Child 2005 Hankey GJ, Stroke 2001)

• Antitrombina III No asociación significativa. (Haywood S, Arch Dis Child 2005 )

• Factor V L: Incrementa riesgo trombosis venosa en 7.5 heterocigotos y 50-100 veces homocigotos. En ACV a en niños estudios sugieren asociación significativa (Haywood S, Arch Dis Child 2005. Keneth G, Stroke 2000)

• Factor 20210: Incrementa riesgo trombosis venosa en 3 en homocigotos. Niños ACV a metanalisis muestra asociación leve (Kim RJ, Am Heart J 2003; Casas JP Arch Neurol 2004)

• Asociacón : homocigosis C677T gen MTHFR elevación homocisteína (OR 5,8) e incremento microangiopatía (Prengler 01)

• SAF Los niveles elevados y especialmente de anticardiolipina mostraron mayor riesgo en jovenes (Brey RL.Thromb Thrombolysis 2005)

ACV a – TROMBOBILIAS CONGENITAS• Asociación : Def. P. C. 22 % casos (Ganessan 98)• Asociaciòn : Def. P. S. 10,7 % casos (Becker 98)• No asociación:Deficiencia Antitrombina (Strâter 99)• No clara asociación: Aumento F VIII (Rauch 03, Cangôz

04)• Asociación :con homocigosis de FVL (OR:5) y PT

G20110 no es claro valor heterocigosis.(Kennet 00; Barrerinho 03)

• Asociación :SAF (Ac) en 30 % (De Veber 98)• Asociación :elevación homocisteína• Asociacón : homocigosis C677T gen MTHFR elevación

homocisteína (OR 5,8) e incremento microangiopatía (Prengler 01)

• Asociación : elevación Lip. a Chan, A; Monagle, P: 2011

TSVC - TROMBOFILIAS• 30 a 65 % Asocian anormalidades

protrombóticas:– SAF– FVL, PT 20210, MTHFR– Deficiencia Proteína S y C– Deficiencia Antitrombina, fibrinogeno,

plasminógeno– Elevación F VIII– Elevación Lip. “a”

Factores Riesgo ACV I. arterialn = 515

19%(27)

20%(28)

19%(27)

4%(6)

3%(5)

24%(34)

14%(51)

22%(83)

37%(139)

22%(81)

35%(131)

24%(89)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Cardiac

Vasculopathy

Head & Neck

Chronic Disease

Acute Illness

Prothrombotic

Neonate N=143 Older N=372

Trombosis Venosa Cerebral• Incidencia 0,4 a 2,6 /100.000 niños/año• 40 % Período Neonatal• F. Riesgo 95 % casos:

– Infección LR: ORL (24-62 %)– Trombofilias (24-64%) – Traumatismo– Deshidratación– Anemia– Enfermedad crónica

• TC baja sensibilidad • RNM trombo hiperintenso T1 subaguda y ARM venosa• 1/3 infarto isquémico/hemorrágico• 10 % Mortalidad y 17-79 % secuelas neurológicas. Dlamini and Kirkhan 2010

Factores de Riesgo Trombosis Venosa Cerebraln =164

8%(4)

47%(24)

20%(10)

6%(3)0%

(0)

25%(13) 22%

(25)

42%(47)

41%(46)

49%(55)

1%(1)

4%(5)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Cardiac

Vasculopathy

Head & Neck

Chronic Disease

Acute Illness

Prothrombotic

Neonate N=51 Older N=113

(STROKE LIKE) Episodios - EIM

• Hiperhomocisteinemias

• Acidurias orgánicas: (propiónica, metilmalónica, isovalérica, AGI, AGII, déficit 3-metilcrotonil-CoA-carboxilasa, 3-OH-3-metilglutril-coA Liasa)

• Mitocondriales: (Leigh, MELAS)

• Lisosomales: (Fabry, cistinosis)

• Ciclo de la urea: (OTP,CPS)

• Otros: (déficit sulfito oxidasa, CDG,Menkes)

Down Diseccion carotídea Heading Bounding

2 años

Sindrome de Down

Traqueostomizado

Movimientos cervicales continuos

Hemiconvulsiones

Hemiparesia D. Aguda

TAC isquemia silviana

DISECCIONES ARTERIALES INTRACRANEANAS EN LA EDAD PEDIATRICA: UNA PATOLOGÍA EMERGENTE ? : Russi ME1, Gonzalez G2, Costa G3, Crosa R4. Rev. Neurol. 2008

DISECCION ARTERIAL• 12 AÑOS• R MENTAL• SOPLO C.A.E.• SANGRADO I/O

MASIVO• ARTERIOGRAFIA

DISECCIONES ARTERIALES INTRACRANEANAS EN LA EDAD PEDIATRICA: UNA PATOLOGÍA EMERGENTE ? : Russi ME1, Gonzalez G2, Costa G3, Crosa R4. Rev. Neurol. 2008

• Varón 12 años• TEC (arco futbol)• Cefaleas, vómitos, ataxia,

nistagmo, tortícolis.• RNM Infarto cerebeloso

derecha• 48 / 72 hs. Fallece.

DISECION VERTEBRAL CON EDEMA MALIGNO

Stroke Like MELAS

•11 AÑOS

•FALLA CRECIMIENTO

•RETRASO DESARROLLO

•MULTIESTUDIADA SIN DIAGNOSTICO•(DESCARTA MALABSORCION)

•HEMICONVULSIONES HEMIPARESIA

•TAC. INFARTOS OCCIPITALES

•HIPERLACTACIDEMIA

•BIOPSIA MUSCULAR: FRR

Varon 6 mesesHipotonia neonatalRetraso desarrolloEpilepsia rebeldeACV recidivantes

Enfermedad Menkes

•18 MESES

•ANEMIA FERROPENICA

•IRRITABILIDAD, VOMITOS, DNS

•LCR NORMAL

• RNM: Hiperintensidad T1 SLS y extensíon seno recto

Trombosis senos venosos

• 10 MESES

•FIEBRE, IRRITABILIDAD, FONTANELABOMBE y ESTRABISMO CONVERGENTE D.

LCR NORMAL

TAC C/C: Signo delta vacíoRNM : Hiperintenso T1 S.Sagital y Recto I.

ATB Y ANTICOAGULACION

ESTUDIOS TROMBOFILIA (-)

ASINTOMATICO a 2 años.

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

TAC TROMBOSIS DE SENOS

Seno recto

Seno L sup

En TAC s/c, el trombo deshidratado es hiperdenso. Esta alteración en el interior

de los senos, determina el signo del triángulo hiperdenso, mientras que en las venas corticales vistas a lo largo genera

el signo de la cuerda.

En TAC c/c. se reconoce el signo del delta vacío, imagen hipodensa del

trombo, rodeado por el relleno seno longitudinal.

Signo del delta lleno en la TC sin contraste.

RM DE TROMBOSIS DE SENOS

Prenatal: + Estudio de PlacentaTrombofilia Materna

¿ TRATAMIENTO ?

Sin Tratamienton = 222

19%(25)

81%(108)

13%(12)

87%(77)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

AIS CSVT

Neonate N=133 Older N=89

THROMBOLYSIS

NEUROPROTECTION

ANTITHROMBOTIC THERAPY

NEUROREHABILITATION

Hours Days Weeks Years

TRATAMIENTO

GUIAS TERAPEUTICAS STROKE ISQUEMICO: AGUDO

• NEUROPROTECCION AGUDO TODOS CASOS

• ANTIPLAQUETARIOS : FASE INICIAL DIAGNOSTICO AAS 2-5 mg/k ARTERIOPATIA CRIPTOGENICO

• ANTICOAGULACION (HBPM): CARDIOEMBOLISMO TROMBOSIS VENOSA C DISECCION ARTERIAL (E) TROMBOFILIA GRAVE * (Inicial) • TROMBOLITICOS (tpa) sin recomendación actual salvo ensayos clínicos.

• DREPANOCITOSIS (HIDRATACION, TRANSF. Hbs < 30%)

• * EDEMA CEREBRAL MALIGNO

Guias Stroke niños: IPSS (2010), A.Heart A. Stroke (08), UK (10)

• AIS 1996-2006• n=157• n = 56 (35,7%) Trombolíticos• 55 buena respuesta• 1 hemorragia• Inicio tto. 6-8 días•Dosis U/E menores por 3 díasy luego mitad dosis 7-10 días

Arterial Ischemic Stroke: Experience inChinese Children: Respuesta Kirton A; Chan A. Pediatrc Neurology: 2008; 39 (2)

1,6% AIS trombolíticos en USAEficacia trombolíticos ? Dosis Estrepto/Uroquinasa IV ? (4.400 U bolo y 4000 U/k/h E)( 2000 U bolo y 2000 U/K/h U)Más eficaz i/v que i/a ? Tiempo ventana 3 Hs ?Riesgo Hemorragia niños >>3 hs.

Estudios Aleatorios Randomizados Prospectivos

• IPSS 2003-2007 n= 687

• 15 (2%) Recibieron trombolisis: 9 I/V y 6 I/A

• En 7/15 el tiempo inicio síntomas excedía el período ventana de 3 y 6 hs. de las guías adultos.

• 2 Fallecieron ( 1 infarto masivo y otro de tronco) no por tratamiento.

• Alta hospitalaria: 1 asintomático y 12 secuelas.

• 4/15 tuvieron hemorragias I/C post tto., todas asintomáticas

• Aún no recomendado fuera de ensayos clínicos niños.

• Podría ser eficaz en un % más bajo: CC, Arteritis, T. protrombóticos.

Lancet Neurology 2009;8: 530-36

Estudio multicentricon=48 (24 i/v y 24 i/a)ACV isquémico en niños > 2 añosAntes 3 hs. I/V (0,6-1mg/k)Luego 3-6 hs. I/A(0,2-0,5 mg/k)Excluye drepanocitosis, moyamoya.Necesitan estudios neuroimagenológicos confirmatorios del Infarto y oclusión arterial (RNM A, ARTERIOGRAFIA)

GUIAS TERAPEUTICAS STROKE ISQUEMICO: MANTENIMIENTO

• DISECCION: HBPM O WARFARINA 3-6 MESES

• CARDIOEMBOLISMO : HBPM O WARFARINA 3-6 MESES

• TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL: HBPM 3-6 MESES

• ENFERMEDADES PROTROMBOTICAS EVIDENTES: SIN CONSENSO (AAS, HBPM, NADA)

• ACV RECURRENTE: SIN CONSENSO (HBPM/AAS/NADA)

• DREPANOCITOSIS (TRANSFUSIONES)

• VASCULOPATIA: AAS 1-5 mg/K/día

Stroke isquémico tratamiento mantenimiento

• TAC de cráneo previa que asegure que no existe transformación hemorrágica (salvo que sea venoso en cuyo caso no está contraindicada).

• Algunas guías terapéuticas en la etapa aguda inician antiagregación plaquetaria y otras anticoagulación con heparina de bajo peso molecular por 5- días hasta excluir disección y cardiopatía embólica y si se descartan mantienen antiagregantes.

• En las vasculitis cerebrales progresivas está indicado el uso de corticoides u otros inmunosupresores.

• En la vasculopatía postvaricela el uso de aciclovir es controvertido.

• Revascularización directa e indirecta aplicadas a pacientes con enfermedad de moya-moya; disminuye el riesgo de recurrencia de eventos isquémicos en la infancia

¿Trombolíticos – ACV niños?• ¿Aplicar guías de adultos?• ¿Período ventana en niños?• Estudios individuales no permiten generalizaciones• Daño significativo vs. beneficio no definido• Fisiopatología diferente al adulto y muy variable.• Oclusión total arterial es rara• Sistema coagulación diferente al adulto• Dudas sobre dosis y vía trombolíticos más eficaz• Guías internacionales no respaldan uso de trombolíticos

en niños a excepción de ensayos clínicos (American Heart Association Stroke, IPSS, Reino Unido)

• Adolescentes posibles candidatos sin consenso aún.• En marcha estudio multicéntrico IPSS

La mortalidad del ictus isquémico oscila en un 10% y del hemorrágico en un 25 %.

La mortalidad del ictus perinatal es 10 veces mayor que en otras edades con un 50-66% secuelas y un bajo porcentaje de recurrencias menor del 5%

El estudio colaborativo canadiense informan una mortalidad de las trombosis venosas cerebrales de un 8% con un 38% secuelas y un 13% de recurrencias versus las isquemias arteriales con una mortalidad del 10%, secuelas en el 56% y un 19% de recurrencias.

PRONOSTICO

Estado Neurológico alta hospitalaria ACV I. arterial

n = 515

10%(52)

26%(135)

62%(318)

2%(10)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Death Neuro Deficit Normal Unknown

Estado Neurológico alta TVCn = 164

10%(17)

53%(87)

34%(56)

2%(4)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Death Neuro Deficit Normal Unknown

MUCHAS GRACIAS