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ECV Hemorrágico-HSA

Dr. Luis Antonio Ramírez OrtegaR2 Post-Grado de Medicina interna

HCSC-ULA

Abril 2013

La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular no traumática, puede extender al sistema ventricular o espacio subaracnoideo.

ECV Hemorrágico

CONCEPTO

Rodríguez-Yáñez M, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología.2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.03.010

ECV Hemorrágico

EPIDEMIOLOGÍA


La HIC sólo representa el 10-15% de todos los ictus.

HIC varía en función del país, la raza, la edad y el sexo.

Su incidencia en Europa es de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes.

El 40,4% de todos los pacientes fallecen durante el primer mes.

La mortalidad a 30 días se correlaciona con el tamaño y la localización de la HIC.

ECV Hemorrágico


Etiología de hemorragia intracerebral no traumática

HTAAngiopatía amiloideEtanol

Enf. Hematológicas. Déficit de factor vonWillebrand, hemofilia, afibrinogenemia, síndromes de hiperfibrinólisis, PTI, CID, coagulopatía, trombocitemia, mieloma múltiple.

Anticoagulantes y fibrinoliticos. Antagonistas de la vitamina K, heparina, estreptocinasa, urocinasa, activador tisular del plasminógeno.

ECV Hemorrágico



Tumores cerebrales. PrimariosMetástasis

Malformaciones vasculares. Aneurismas, malformacionesarteriovenosas, angiomas venosos, cavernomas, telangiectasias.

Síndrome de Moya-Moya.

Arteriopatías inflamatorias no Infecciosas e infecciosas.

VasculitisAneurismas micóticos

ECV Hemorrágico



Drogas simpaticomiméticas CocaínaAnfetaminasCrackDescongestionantes nasales.

ECV Hemorrágico


FACTORES DE RIESGO

HIC

HTA

TABACO

DROGAS Y FARMACOS

ALCOHOL

ECV HemorrágicoFISIOPATOLOGÍA

Masa expansiva comprime el parénquima

- Isquemia

- Bloqueo LCR Hidrocefalia

- Hematoma

- Edema

- Hidrocefalia

- HIC aguda

- Hernias cerebrales de todos los tipos

Hematomas intracerebrales

EDEMA CEREBRAL

D. Escudero Augusto. Actualización en hemorragia cerebral espontánea. Med. Intensiva v.32 n.6 Madrid ago. 2008

ECV Hemorrágico


FISIOPATOLOGÍA

Ganglios basales

Sustancia blanca

Tronco cerebral

Cerebelo, caudado protuberancia

• Putamen 40%• Tálamo 20%

• 20 %

• 20%

• 8%

ECV HemorrágicoLocalización de la hemorragia

F. Micheli. Neurología. 2da edición, editorial panamericana, 2010

HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS PROFUNDASECV Hemorrágico


SIGNOS PUTAMINAL TALÁMICA PONTINA CEREBELOSA

Motores y sensitivos

Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral

Hemihipoes-tesia y leve paresia y contralateral

Cuadriparesia Descerebracion

Ataxia,disartria, paresia facial homolateral

Oculo motores

Hemianópsia homónima contralateralDesviación conjugada de la mirada.

Desviación conjugada de la mirada al mismo lado u opuestoConvergencia divergenciaParálisis mirada vertical.

Paresia mirada horizontal hacia el mismo lado.Reflejos oculocefálicos y oculo-vestibulares alterados.

Paresia de VI homolateral. Paresia de la mirada conjugada




Pupilas Normales Pequeñas, poco reactivas

Pequeñas reactivas

Pequeñas reactivas

Estado de alerta

Normal Disminuido Coma Estupor

Funciones superiores

Afasia, Neglicencia

Confusión, trastornos amnésicos. Afasia, neglicencia


HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS LOBARES.ECV Hemorrágico


HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS LOBARES.ECV Hemorrágico


Frontal Parietal

Hemiparesia contralateral Hemiparesia contralateral

Crisis motoras contralaterales Hemihipoestesia contralateral

Desviación conjugada de la cabeza y ojos hacia el lado de la

lesión

Hemianopsia o cuadrantopsia contralateral

Afasia en el hemisferio dominante

Afasia sensorial y apraxia en el hemisferio dominante

Abulia Fenómeno de extinción en lesión del hemisferio

subordinado

Temporal Occipital

Hemianopsia o cuadrantopsia homónima

contralateral

Hemianopsia homónima contralateral

DIAGNOSTICO:ECV Hemorrágico


Historia clínica Enfermedad actual: Momento de aparición de los síntomas, progresión.

Factores de riesgo cardiovascular:Hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo

Medicamentos:Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos, simpaticomiméticos

Antecedentes

Traumatismo o cirugía reciente Demencia Consumo de alcohol o drogas. Crisis epilépticas Hepatopatía Cáncer y trastornos hematológicos

Examen físico:

Presión arterial temperatura Hallazgos neurológicos



Tomografía Axial Computarizada de cráneo (IA):

Gran sensibilidad, realización temprana mejora visualización de expansión del hematoma.

RMN de cráneo (IA), con contraste (IIB):

Cambios específicos sugieren causas secundarias

Angiografía, flebografía (IIA)

IMAGENES



Estudios paraclínicos: Hematología (leucocitosis)Urea, creatinina,

glicemiaEstudios de

coagulación Recuento plaquetarioVSGPCR

Pruebas toxicológicas

EKG

TRATAMIENTO:ECV Hemorrágico

Recomendaciones en el tratamiento médico

Cuidados generales

Soporte vital y saturación de oxígeno

1. Si la saturación arterial de oxígeno < 92% se debería administrar oxigenoterapia mediante mascarilla a una concentración que permita mantener la saturación de oxígeno por encima de dicho valor.

2. Se recomienda la intubación precoz en los casos de HIC de gran volumen en los que exista bajo nivel de consciencia (GCS < 8) si existe un buen estado funcional previo (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).

Rodríguez-Yáñez M, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología.2011.03.010



Monitorización neurológica

1. Debe valorarse periódicamente el nivel de consciencia y el déficit neurológico, al menos durante las primeras 72 h de evolución. La monitorización del déficit neurológico se llevará a cabo mediante la utilización de la escala NIHSS y el nivel de consciencia se monitorizará mediante la escala de coma de Glasgow (nivel de evidencia 5, grado de recomendaciónC).




Presión arterial

1. A la espera de los resultados de los nuevos ensayos clínicos, se recomienda tratamiento cuando la presión arterial sistólica sea superior a 180 mmHg (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación C).

2. En pacientes con cifras de presión arterial sistólica entre 150-220 mmHg, la reducción rápida de la presión arterial sistólica hasta el límite de 140 mmHg es seguro (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B).




Glucemia

1. Debe realizarse un control regular de la glucosa en sangre, evitando cifras de hiperglucemia > 155 mg/dl (nivel de evidencia 2c, grado de recomendación C). En caso de superarse, convendría corregirlas con insulina, y las cifras las cifras por debajo de 70 mg/dl con suero glucosado al 10-20% (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).




Temperatura

1. Se debe tratar la hipertermia por encima de 37,5◦ C con paracetamol por vía intravenosa (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).




1. Los pacientes con deficiencia de factores de coagulación o trombocitopenia grave deben recibir los factores deficitarios o plaquetas respectivamente (nivel de evidencia 1, grado de recomendación B).

2. Los pacientes con HIC y tratamiento anticoagulante con INR elevado deben recibir complejo protrombínico y vitamina K por vía intravenosa y si es necesario plasma fresco para reemplazar factores dependientes de vitamina K, hasta la normalización del INR (nivel de evidencia 1, grado de recomendación B).

Manejo de la hemostasia




4. En los pacientes con HIC que han recibido tratamiento trombolítico debe realizarse trasfusión de plasma fresco y plaquetas o antifibrinolíticos como el ácido épsilon-amino- caproico o el tranhexámico (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).

3. Los pacientes que han recibido tratamiento con heparina intravenosa y tienen un TTPA prolongado deben recibir tratamiento con sulfato de protamina (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).



Prevención de complicaciones.

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

1. En la prevención de trombosis venosa profunda debe emplearse la combinación de compresión mecánica intermitente y medias de compresión elástica (nivel de evidencia 1, grado de recomendación B) y a partir del día 1 podría iniciarse profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).



Prevención de complicaciones

Crisis convulsivas

1. La presencia de crisis convulsivas requiere la administración de fármacos antiepilépticos (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A).

2. No está indicado el tratamiento profiláctico con fármacos antiepilépticos (nivel de evidencia 3, grado de recomendación B).

Rodríguez-Yáñez M, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.03.010


Manejo de la presión intracraneal

1. En los pacientes con GCS ≤ 8, con evidencia de herniación transtentorial o con hidrocefalia debe realizarse un control de la PIC (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación C).

2. En los pacientes con hidrocefalia se debe considerar la colocación de un drenaje ventricular (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B).


4. En los casos que no respondan a tratamiento con diuréticos osmóticos se recomienda la hiperventilación, siempre y cuando el paciente pueda tener un buen pronóstico funcional (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).

Manejo de la presión intracranealTRATAMIENTO:

3. Como primera opción se recomienda el uso de diuréticos osmóticos, aunque no se recomienda su uso de forma profiláctica (nivel de evidencia 5, grado de recomendación C).

5.Los corticoides no se recomiendan en el manejo de la HIC primaria (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).

ECV Hemorrágico


TRATAMIENTO:

ECV Hemorrágico

Recomendaciones en el tratamiento quirúrgico

1. En los pacientes con hemorragias cerebelosas que presenten deterioro neurológico, compresión del tronco cerebral o hidrocefalia se recomienda el tratamiento quirúrgico lo antes posible (nivel de evidencia 1, grado de recomendación B).

2. En los pacientes con hemorragia lobular de más de 30 ml de volumen, localización a menos de 1 cm de la corteza cerebral con deterioro neurológico debe considerarse el tratamiento quirúrgico (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).


TRATAMIENTO:

ECV Hemorrágico

Recomendaciones en el tratamiento quirúrgico

3. No se recomienda la cirugía evacuadora en los casos de hemorragias profundas (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B), y aunque la cirugía mínimamente invasiva podría ser una alternativa en el futuro, no existen datos suficientes para recomendar la realización de cirugía esterotáxica con evacuación de la hemorragia en el momento actual (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).


Hemorragia subaracnoidea

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología.2012.07.009

CONCEPTO

Salida de sangre al espacio subaracnoideo.



Fisiopatología



EPIDEMIOLOGÍA

La HSA representa un 5% de los ictus.

9 casos/100.000 habitantes-año, según el estudio Euro-pean Registers of Stroke (EROS).

Hasta el 5% de los pacientes fallece antes de llegar al hospital o de obtener una prueba de imagen.



EPIDEMIOLOGÍA

Las cifras de muerte súbita es del 12% para aneurismas de circulación anterior y 44% para los de la circulación posterior.

La localización más frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior (36%), seguida de cerebral media (26%), comunicante posterior (18%) y carótida interna (10%). Un 9% de los casos son aneurismas de circulación posterior y aneurismas múltiples en un 20%

La incidencia de malformación arteriovenosa (MAV) asociada es inferior al 2%.



EPIDEMIOLOGÍA

Las cifras de muerte súbita es del 12% para aneurismas de circulación anterior y 44% para los de la circulación posterior.

La localización más frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior (36%), seguida de cerebral media (26%), comunicante posterior (18%) y carótida interna (10%). Un 9% de los casos son aneurismas de circulación posterior y aneurismas múltiples en un 20%.

La incidencia de malformación arteriovenosa (MAV) asociada es inferior al 2%.

La tasa de mortalidad global, medida al alta, es del 22%, que se incrementa hasta el 26% si se consideran solo las aneurismáticas.



FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

Antecedente familiar de primer grado, que multiplica hasta 4 veces la incidencia.

Enfermedades del tejido conjuntivo: poliquistosis renal, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, telangiectasia, hemorrágica hereditaria, seudoxantoma elástico, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo 1

MODIFICABLES

HTA que duplica el riesgo (PAS) > 130mmHg y lo triplica para PAS>170mmHg18, el tabaco y el alcohol.

El ejercicio físico intenso.

Uso de anticoagulantes orales se relaciona con un aumento del resangrado.

uso de la antiagregación.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestación Porcentaje (%)

Cefalea 74-80

Náuseas y vómitos 70-80

Alteraciones de la conciencia 60-70

Pérdida transitoria de la conciencia 50

Rigidez de nuca 40-50



OTRAS ETIOLOGÍAS

Malformaciones vasculares Aneurismas cerebrales (80%) Aneurismas ateroscleróticos Aneurismas fusiformes Aneurismas micóticos

Malformaciones arteriovenosas Fístulas durales arteriovenosas Cavernomas Telangiectasias capilares Malformaciones vasculares espinales

Perimesencefálica e idiopáticas .

InfeccionesSepsisMeningoencefalitisEndocarditis bacterianaParásitos

Neoplasias cerebrales Intervenciones quirúrgicas



Alteraciones hemodinámicas cerebrales

Trombosis venosa cerebral. Síndrome de Moya-moya.Síndrome de hiperperfusión. Síndrome de encefalopatía posterior .Síndrome de vasoconstricción cerebral.Estenosis crítica carotídea. Neoplasias. Anemia de células falciformes.

Angiopatía amiloide.Disección de arterias cervicales y craneales .Displasia fibromuscular Cirugía craneal.Vasculitis .Colagenopatías.

Traumatismo craneoencefálico

Tóxicos Drogas de abuso (cocaína, anfetamina) Fármacos (fenilefrina, sildenafilo)

Vasculopatías


OTRAS ETIOLOGÍAS



ESCALA DE HUNT Y HESS



ESCALA DE FISCHER

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA




Recomendaciones para el diagnostico de HSA.

Ante la sospecha clínica de HSA, se debe referir inmediatamente a un centro especializado y adecuadamente dotado. Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C.

La HSA es un proceso grave con un amplio espectro en su presentación clínica. Esto lleva a que sea con frecuencia mal diagnosticada, hasta en un 25-30% de los casos, con graves repercusiones. Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B.


El estudio diagnóstico de elección es la TC sin contraste, más accesible que la RM, algunas de cuyas secuencias son igualmente sensibles. La rentabilidad disminuye con el paso de los días, de forma que en los 5 primeros, la TC puede tener una alta sensibilidad, para decrecer paulatinamente . Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B.


Recomendaciones para el diagnostico de HSA

Si la TC es negativa y la sospecha clínica persiste se aconseja la práctica de una punción lumbar, dejando transcurrir unas horas desde el inicio. La presencia de hematíes y/o de xantocromía confirma el diagnóstico. Pasadas 3 semanas tanto la neuroimagen como el LCR suelen ser ya normales. Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B.



Recomendaciones para el diagnostico de HSA.

El estudio de elección para identificar la fuente de sangrado es la RM, y la angiografía si se sospecha un aneurisma. La angio-RM y la angio-TC son muy sensibles para aneurismas de los vasos del polígono de Willis mayores de 5 mm de diámetro. Si un primer estudio angiográfico es negativo se recomienda repetirlo en unas 2 semanas, salvo en la HSA perimesencefálica. Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B.

Los estudios sonográficos son útiles para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B.

Se recomienda el cribado en aquellas personas con al menos 2 familiares con aneurismas, desde los 18 a los 80 años, con una angio-RM cada 7 años Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación C.

DIAGNÓSTICO





Recomendaciones para el tratamiento.

Resangrado Se recomienda realizar el tratamiento de exclusión del aneurisma de

la circulación en la fase precoz tras su rotura. Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B.




Resangrado

Se recomienda realizar el tratamiento de exclusión del aneurisma de la circulación en la fase precoz tras su rotura. Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B.

El reposo en cama, el tratamiento analgésico o el tratamiento antihipertensivo son útiles como medidas coadyuvantes. Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C.

Se debe considerar el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una buena situación clínica inicial (HSA con puntuaciones I-II en la escala de Hunt y Hess, caracterizados por la preservación de un buen nivel de conciencia), reservando la unidad de cuidados intensivos para puntuaciones 3-4. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación C.

Los antifibrinolíticos, utilizados precozmente y por un período corto de tratamiento, pueden ser una opción terapéutica a tener en cuenta para prevenir el resangrado, en aquellos pacientes en los que se va a demorar el tratamiento del aneurisma y que no presenten mayor riesgo de vasoespasmo. Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación D.


Se recomienda el tratamiento con nimodipino, iniciado precozmente, indistintamente por vía oral o intravenosa, para mejorar la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes con HSA aneurismática. Nivel de evidencia 1a. Grado de recomendación A.



Prevención del vasoespasmo.




Tratamiento del vasoespasmo

En los pacientes con vasoespasmo establecido se recomienda el tratamiento precoz del aneurisma, y mantener una situación de normovolemia con el empleo de soluciones cristaloides. Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C.

El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia, puede ser considerada una opción terapéutica alternativa en el vasoespasmo establecido, siendo potencialmente perjudicial en los pacientes con signos de sobrecarga hídrica. Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C.

En casos de vasoespasmo resistente, o en aquellos pacientes en los que el aumento de la volemia y de la presión arterial cause efectos secundarios sistémicos, se puede recurrir la intervencionismo neurovascular.Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B.

En los pacientes con síndrome perdedor de sal el empleo de hidrocortisona y fludrocortisona se considera una alternativa para prevenir y corregir la hiponatremia. Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación B.




Complicaciones neurológicas

En los pacientes con hidrocefalia aguda sintomática, el drenaje ventricular mediante ventriculostomía puede resultar beneficioso. Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B.

La administración profiláctica de anticomiciales no está indicada como tratamiento generalizable a todos los pacientes con HSA. No obstante, puede ser considerada, en casos seleccionados, en el período posthemorrágico precoz. Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B.



Algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismática.

GRACIAS!!!

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