ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen...
-
Upload
bautista-menendez -
Category
Documents
-
view
18 -
download
9
Transcript of ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen...
![Page 1: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/1.jpg)
ACTUALIZACIÓN EN EL
TRATAMIENTO DE LA
NEFROPATÍA LÚPICA
Sección de NefrologíaHospital “Virgen de los Lirios” de AlcoyOctubre 2013
![Page 2: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/2.jpg)
Tipos de Nefropatía Lúpica
CLASES I, II (mesangiales) y VI (esclerosis) Sin tratamiento inmunosupresor específico Tratamiento general del LES y de manifestaciones extrarrenales
CLASES III y IV (proliferativas) y V (membranosa) Indicación de tratamiento inmunosupresor:
- Fase de inducción- Fase de mantenimiento
![Page 3: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/4.jpg)
Tratamiento de la Nefropatía Lúpica
• Revisión bibliográfica: desarrollo de las distintas pautas de inmunosupresión
• Evidencia y Recomendaciones: Guías
• Protocolos actuales de tratamiento
![Page 5: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/5.jpg)
Evolución a largo plazode varias pautas de tratamiento:
1) Prednisona aislada (1 mg/kg/d y post descenso)
2) AZT oral (hasta 4 mg/kg/d)
3) CFM oral (hasta 4 mg/kg/d)
4) AZT/CFM (1:1 mg/kg/d)
5) CFM iv trimestral(0.5 – 1 gr/m2SC)
![Page 6: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/6.jpg)
CONCLUSIONES:
1) A largo plazo, las pautas de tratamiento basadas exclusivamente en corticoidestienen unos resultados inaceptables.
2) La pauta de Ciclofosfamida intravenosa es la que obtiene los mejores resultadosen términos de beneficio – riesgo.
![Page 7: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/7.jpg)
Boumpas DT et al. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus neprhritis. The Lancet 1992
Pulsos mensuales de 1 gr. iv de MetilPRD vs pulsos mensuales de CFM +/- tras 6 meses continuar con pulsos trimestrales de CFM (24 meses)
PAUTA NIH:INDUCCIÓN: 6 ciclos mensuales de CFM iv (0.5 – 1 gr/m2SC) + 0.5 mg/kg/d PRDMANTENIMIENTO: 6 ciclos trimestrales de CFM iv + 10 – 5 mg/d PRD
![Page 8: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/8.jpg)
ECR sobre 59 pacientes con NL clase III y IV que recibieron pauta
de inducción con 4 - 7 ciclos de CFM 0.75 gr/m2SC (0.5-1), 3 pautas
de mantenimiento durante 24 – 30 meses (seguimiento max. 72 m):
1. CFM ciclos trimestrales
2. AZT 1 – 3 mg/kg/d
3. MMF 0.5 – 3 gr/d
![Page 9: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/9.jpg)
Supervivencia del paciente
5 exitus de causa infecciosa
![Page 10: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/10.jpg)
SV Libre de muerte o insuficiencia renal
![Page 11: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/11.jpg)
SV Libre de recidiva
Mayor tasa de efectos adversos en el grupo CFM vs AZT y MMF (hospitalizaciones, tasa de infecciones, amenorrea, naúseas y vómitos)
![Page 12: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/12.jpg)
Estudios americano e internacional que
muestran eficacia y perfil de seguridad
similares de micofenolato vs ciclofosfamida iv
en la remisión de la nefropatía lúpica.
Sin embargo:
Estudios a corto plazo
Formas menos graves
Diferencias étnicas
Dosis de MMF utilizadas
![Page 13: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/13.jpg)
Riesgo significativo de desarrollo de neoplasias a partir de 20 gr. de dosis acumulada de ciclofosfamida.
![Page 14: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/15.jpg)
Un tercio de los pacientes tratados con “dosis bajas” precisó repetir al menos un nuevo ciclo de CFM
Sin diferencias en la evolución de la función renal o de la proteinuria ni en el tratamiento de mantenimiento
![Page 16: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/17.jpg)
FALLO DE TRATAMIENTO:
(OBJETIVO PRIMARIO COMPUESTO):MuerteESRDCreatinina x 2Recidiva renalNecesidad de tratamiento de rescate
Sin diferencias significativas en la tasa
de efectos secundarios, aunque un
mayor número de pacientes con AZT
precisaron la retirada del fármaco
(39.6% vs 25.2%, p < 0.02)
Mejores resultadoscon MMF vs AZT
![Page 18: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/18.jpg)
Guía KDIGO
![Page 19: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/19.jpg)
Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción
![Page 20: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/20.jpg)
Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción
![Page 21: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/21.jpg)
Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento
![Page 22: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/22.jpg)
Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento
![Page 23: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/23.jpg)
USO SISTEMÁTICO DE HIDROXICLOROQUINA EN LES
(ESTUDIOS PROSPECTIVOS y RETROSPECTIVOS):Mejor evolución de la función renalDisminuye el riesgo de brotes lúpicosMenor tasa de eventos cardiovasculares y trombóticosIncluso menor tasa de mortalidad
![Page 24: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/24.jpg)
Pauta NIH: Tratamiento de inducción en formas severas
Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral (max. 60 mg/d) en pauta
descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6
meses). En formas extracapilares ó con insuficiencia renal, precedida de
tres bolos de 500 - 1000 mg (15 mg/kg) de metilprednisolona en tres días
consecutivos.
Seis ciclos mensuales de 0.75 gr/m2SC (0.5 - 1) de CFM iv
• En hospital de día, revisión hemograma previo
• Perfusión en Y de MESNA +/- pauta de hidratación
• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón) +/- metilprednisolona iv
Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
![Page 25: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/25.jpg)
Pauta NIH: Ajuste de dosis
Control NADIR: hemograma a las 2 semanas (10 - 14 días)
En obesos, calcular la SC para el peso ideal, o iniciar con 0.5 gr/m2SC.
Ajuste en función de función renal y edad:
Ajuste según hemograma del NADIR:
![Page 26: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/26.jpg)
Pauta Eurolupus:Tratamiento de inducción en caucásicos sin compromiso vital
Tres bolos de 750 mg de metilprednisolona en tres días
consecutivos, continuando con 0.5 mg/kg/d de prednisona oral en
pauta descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de
inducción (3 meses).
Seis ciclos quincenales de 500 mg (3 gr dosis total) de CFM iv
• En hospital de día, revisión hemograma previo
• No precisa profilaxis con MESNA ni hidratación
• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón)
Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
No precisa controles interciclos
![Page 27: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/27.jpg)
Pauta de micofenolato:Tratamiento de inducción en formas menos severas
Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral en pauta descendente hasta
alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6 meses).
Inicio con 500 mg/12 horas de micofenolato mofetil (ó 360 mg de micofenolato mofetil), ascenso semanal de 500 mg/d hasta dosis máxima de 3 gr/d en dos dosis.
• Tratamiento domiciliario
• Dosis dependiente de la tolerancia gastrointestinal, control periódico de recuento leucocitario
• Aumento significativo de intolerancia y efectos secundarios (infecciones) al pasar de 2 a 3 gr/d.
Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
![Page 28: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/28.jpg)
Pauta de mantenimiento
Micofenolato mofetil entre 2 y 1.5 gr/d de inicio en dos dosis, tras dos semanas de la última dosis de ciclofosfamida y tras confirmar ausencia de leuco/neutropenia.
• Reducción cada 6 meses, en función de la respuesta, hasta mantenimiento de 1 gr/d.
• Mantener un mínimo de 24 - 36 meses.
ó Azatioprina 1.5-2 mg/kg/d.
Mínima dosis de esteroides tolerada (≤ 7.5 mg de PRD sin efectos secundarios significativos).
![Page 29: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/29.jpg)
Pautas alternativas
![Page 30: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/30.jpg)
Seguimiento
![Page 31: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Octubre 2013.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f30bc44a7959794b8b4605/html5/thumbnails/31.jpg)