Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008) José López...
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Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008)
Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008)
José López AldeguerUnidad Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario La Fe, Valencia
XIII Congreso SeimcMadrid 2008
Qué es una guíaQué es una guía
Objetivo de una GPC: instrumento pragmático al que el clínico se pueda referir a la hora de considerar una patología concreta
Guías de TARV
En concreto…
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento
Parámetros para guiar el TARVConfirmación infección VIHNúmero de linfocitos CD4Síntomas clínicosCarga viralEstudio de resistencias(Niveles plasmáticos)HLA B*5701, (tropismo), …
Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento
Laboratory Testing for Initial Assessment Número de linfocitos CD4Carga viralEstudio de resistenciasHLA B*5701Estudios de tropismo
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezar (en el paciente asintomático)Con qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
Cuándo empezar (en el paciente asintomático)
Cuándo empezar (en el paciente asintomático)
Cuándo empezar (en el paciente asintomático)
Cuándo empezar (en el paciente asintomático)
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
Con qué empezar Con qué empezar
Con qué empezar Con qué empezar
Con qué empezar Con qué empezar
Con qué empezarCon qué empezar
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso
Cambiar el TARV de forma precozEstudio de resistencias y tropismoAnalizar causas del fracaso, investigar
adherenciaLos blips no requieren tratamiento
TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso
Management of treatment experienced patientObjetivo: carga viral indetectableAnalizar causa del fracaso: EEAA, adherencia,
comorbilidadEstudio de resistencias y tropismoNo consenso respecto al fracaso inmunológico
Tratamiento de rescateTratamiento de rescate
Objetivo: Carga viral indetectableValorar mutaciones de resistencia,
historia terapéutica y tropismoInsistir en adherenciaTres fármacos totalmente activos
(nuevos fármacos y familias)
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía
Situaciones especialesSituaciones especiales
Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis
Situaciones especialesSituaciones especiales
Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis
TARV en la infección agudaTARV en la infección aguda
Ventajas / inconvenientes del TARVGlobalmente no hay ventajas en grupo
tratado (datos contradictorios)Tratar sólo si síntomas gravesIncluir pacientes en ensayosEstudiar cepas resistentes
TARV en la infección agudaTARV en la infección aguda
Inicio del TARV optativoSi se inicia tratamiento, se debe basar
en test genotípico de RR, si no los hay comenzar IP/r (menor frecuencia RR)
Considerar incluir en ensayos
Situaciones especialesSituaciones especiales
Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis
TARV en la gestaciónTARV en la gestación
Explica la base teórica de la PTMFTratamiento similar a no gestante Recomendaciones de ZDV Proscribe el uso de fármacos
teratogénicos y alerta de pocos datos en los nuevos
Remite a documento específico de GeSida y PNS
TARV en la gestaciónTARV en la gestación
Recuerda los cambios en PK y EEAA en la gestante
Proscribe fármacos teratogénicos y tóxicosAlerta de hepatotoxicidad de NVP y
problemas con NFV (EMS)Aporta tabla con recomendaciones
específicas de cada fármaco (no cal. FDA) Remite a documento específico del DHHS
Situaciones especialesSituaciones especiales
Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis
TARV en la coinfección VHC / VHBTARV en la coinfección VHC / VHB
Medidas generales de TARV en hepatopatíaToxicidad hepática de los FARVTratamiento VHC:
No usar RBV con AZT (o ddI)
Tratamiento VHB:Si se requiere también TARV, usar TDF+3TC (o FTC)No usar entecavir para el VHBSi se retira un TARV eficaz contra VHB, añadir un
fármaco para VHB (brote necrótico)
TARV en la coinfección VHC / VHBTARV en la coinfección VHC / VHB
Además de lo indicado en las de GesidaLa reconstitución inmune puede producir
brote necrótico (VHB)Recuerda la hepatotoxicidad de los
FARV
Situaciones especialesSituaciones especiales
Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis
TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis
No hay indicaciones específicasSólo que el diagnostico de
tuberculosis puede obligar a modificar el tratamiento
TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis
El tratamiento de la TBC debe iniciarse al diagnóstico
El momento óptimo de introducir el TARV no está claro: 2-8 semanas (relacionado con nivel de CD4 y reducir la toxicidad aguda y el IRIS)
Se debe usar una rifamicina; mejor rifabutinaSi CD4 <100, 3 dosis/semana; si >100, 2 DSEl tratamiento de ETL con INH, 6-9 meses
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de las guías
Recomendaciones de Gesida-PNSRecomendaciones de Gesida-PNS
Referencia en nuestro medio (?)Más que una guía es un tratado sobre
TARVDifícil de leer
Redacción densaRepeticiones
172 páginas; 821 citas Existe una versión más ligera (publicada en EIMC)
Guías de la DHHS (“americanas”)Guías de la DHHS (“americanas”)
Documento de referencia mundial (?)Tratado sobre TARVTexto de más fácil lectura (en inglés)134 páginas; 419 citas Escrita para ver en pantalla:
Hipervínculos internos y a PubMed
Actualización frecuente, cada capítulo tiene la fecha de actualización
En resumen…
GPC son un instrumento pragmático donde el clínico puede aclarar sus dudas
Cada profesional debe conoce al menos una (según sus conocimientos y necesidades)
El contenido de la guía nunca sustituye al buen juicio clínico