Actualizacion de Los Farmacos Utilizados Para Tratar Enfermedades Endocrinas en Pequeños Animales

El tratamiento farmacológico para el sistema endocrino se lleva a cabo para reemplazaruna deficiencia hormonal o para prevenir o reducir la formación o los efectos de losexcesos hormonales. Lo ideal sería que se pudiera reemplazar una deficiencia hormonal

(p. ej., administrar insulina a un paciente con diabetes mellitus [DM]) o eliminar un tumor queestá secretando demasiada hormona. Sin embargo, esto no siempre es posible. Por ejemplo,para el tratamiento del hipoparatiroidismo, el tratamiento requiere la administración de vitami-na D, porque no hay ningún preparado de hormona paratiroidea disponible comercialmente. Enel hipertiroidismo, puede realizarse la eliminación quirúrgica o la ablación del tumor con yodoradiactivo; de manera alternativa, puede utilizarse el tratamiento clínico para disminuir la sín-tesis de hormona tiroidea.

El tratamiento de las alteraciones endocrinas cubre las enfermedades de las glándulas pitui-taria, suprarrenales, paratiroidea, y tiroidea, así como del páncreas exocrino. La explicación detodas estas enfermedades está más allá del objetivo de este artículo. Aquí se exponen los nue-vos tratamientos disponibles actualmente para enfermedades específicas. Se explica la admi-nistración de trilostano para tratar el hiperadrenocorticismo (HAC) y el uso de insulina glargi-ne, insulina PZI e insulina lenta porcina para la DM. Además, se considera la terapia conmetimazol transdérmico para tratar el hipertiroidismo felino, y la administración de progestá-genos para el enanismo pituitario.

HIPERTIROIDISMOEl hipertiroidismo felino puede controlarse médicamente con metimazol e ipodato. Ambos pue-den utilizarse como fármaco único para tratar el hipertiroidismo o en preparación para la ciru-gía o la administración de yodo radiactivo. Como resultado, las hormonas tiroideas (T3 y T4) nose secretan. El carbimazol es un profármaco del metimazol que se utiliza actualmente en Euro-pa pero que no está disponible en Estados Unidos. Parece ser igual de eficaz, pero más seguroque el metimazol. El ipodato es un agente colecistográfico que actúa principalmente inhibien-do la conversión de T3 a T4 pero también presenta algunos efectos inhibitorios directos sobre la

SAUNDERS

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CLÍNICAS VETERINARIASMEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES

Actualización de los fármacos utilizadospara tratar enfermedades endocrinas en pequeños animalesEllen N. Behrend, VMD, MS, PhDDepartment of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Auburn University,Auburn, AL 36849, USA

Dirección electrónica: [email protected]

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secreción de la hormona tiroidea. En comparación con los tumores tiroideos felinos, que enel 99% de casos son benignos, los tumores tiroideos caninos que causan hipertiroidismo soncasi siempre, si no siempre, malignos. Por tanto, el tratamiento médico para el hipertiroidismocanino no está recomendado: el tumor debe remitirse directamente a cirugía, quimioterapia,o radioterapia.

Relación del tratamiento para el hipertiroidismo felino con la enfermedad renalEl tratamiento de hipertiroidismo puede conducir a descensos en el ritmo de filtración glome-rular (RFG) y desenmascarar una enfermedad renal crónica. Por desgracia, sin embargo, unacuestión que permanece sin respuesta es cómo evaluar mejor a los gatos antes de la terapia defi-nitiva para el hipertiroidismo (131I o cirugía). Aunque un valor del RFG de 2,25 ml/kg/minpuede representar un límite para decidir si el fallo renal tiene una posibilidad con resolución delestado hipertiroideo [1], no es fácil obtener una medida de RFG y, por desgracia, no existenindicadores clínicos disponibles [2]. Otra opción es tratar los gatos de manera transitoria conmetimazol hasta que la concentración sérica de T4 sea controlada adecuadamente y se manten-ga el eutiroidismo durante 30 días. Cuando la concentración sérica de T4 se mantiene dentro deun rango normal, puede valorarse la función renal y el efecto de la terapia definitiva. Muchosgatos tienen el nitrógeno ureico en sangre (BUN) o la concentración de creatinina incrementa-dos con el tratamiento, pero debe evaluarse el resultado clínico. La mayoría de los gatos mejo-ran clínicamente a pesar de los parámetros renales incrementados cuando se trata el hipertiroi-dismo, y si mejora, el hipertiroidismo puede tratarse. Si la terapia de ensayo desenmascara unaenfermedad renal clínicamente importante que causa signos clínicos adversos, no se deberíacomenzar con la terapia definitiva. En su lugar, debe administrarse metimazol con una dosis quemantenga las concentraciones de T4 lo más bajas posible, con una función renal aceptable, loque es un equilibro difícil de mantener.

Es necesario evaluar la función renal de todos aquellos gatos que tienen que pasar por un tra-tamiento con 131I o una tiroidectomía. Si hay alguna duda sobre la idoneidad de la función renal,está justificada la terapia de prueba con metimazol. El autor recomienda una prueba con meti-mazol, si es posible, en todos los gatos que pasan por una terapia definitiva. Como alternativa,si el fallo renal se hace patente después de una corrección definitiva del hipertiroidismo, sepuede suplementar con hormona tiroidea exógena para ayudar a los riñones. Hay que encontrarun equilibrio entre crear un hipertiroidismo iatrogénico y mantener la función renal.

Terapia con metimazolEn general, el metimazol es altamente eficaz para revertir la tirotoxicosis y mantener el eutiroi-dismo. En 262 gatos hipertiroideos espontáneos, el tratamiento oral con metimazol disminuyóla T4 sérica en más del 99% [3]. Un pequeño porcentaje de gatos puede ser resistente al meti-mazol. Hay efectos clínicos colaterales, no relacionados con la dosis de metimazol utilizada, enel 18% de los gatos tratados, incluyendo anorexia (11%), vómitos (11%), letargia (9%), esco-riación de la cara y el cuello (2%), sangrado (2%) e ictericia (2%) [3]. Se ha documentado mias-tenia gravis después del tratamiento con metimazol en 4 gatos. En 2 gatos, se utilizó predniso-na para controlar la miastenia [4].

En la valoración hematológica, puede encontrarse eosinofilia, linfocitosis, leucopenia, trom-bocitopenia, y agranulocitosis en los gatos que están recibiendo metimazol. Los efectos negati-

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vos más leves, incluyendo la eosinofilia, la linfocitosis y la leucopenia, normalmente se notanen 1 a 2 meses desde el inicio del tratamiento, y son transitorios a pesar de que se continúe laterapia. Las complicaciones más serias, incluyendo la trombocitopenia y la agranulocitosis, seproducen en pocos gatos (≤ 3%) dentro de los 3 primeros meses de tratamiento, y necesitan lainterrupción permanente de la administración de metimazol [3]. El mecanismo de las alteracio-nes hematológicas inducidas por el metimazol no se conoce. Curiosamente, tuvo lugar sangra-do en un gato sin disminución en el número de plaquetas; por tanto, la trombocitopenia no es elúnico mecanismo que puede causar una tendencia a sangrar. En los pacientes humanos queestán recibiendo propiltiouracilo, un medicamento similar al metimazol, la terapia con vitami-na K ha reducido el sangrado causado por la hipoprotrombinemia; sin embargo, los beneficiosdel tratamiento con vitamina K no se han estudiado con la terapia con metimazol en gatos [5].Pueden haber efectos inmunológicos, incluyendo la inducción de anticuerpos antinucleares(AAN) positivos. El riesgo de desarrollar ANN positivos parece aumentar con la duración deltratamiento y la dosis. A pesar de la presencia de estas alteraciones, sin embargo, no aparecensignos clínicos del síndrome lupus-like (dermatitis, poliartritis, glomerulonefritis, trombocito-penia, fiebre) ni de hemólisis [3].

Se recomienda una dosis inicial de 10 a 15 mg/día dividida en dos o tres dosis en función dela gravedad del hipertiroidismo. El objetivo para los gatos que están tomando metimazol estener una concentración sérica de T4 en la mitad inferior del rango de referencia. Se puede sacaruna muestra de suero para evaluar la eficacia terapéutica en cualquier momento después de laadministración de la píldora, siempre que se mantenga una dosis rutinaria. Por ejemplo, si ungato recibe el tratamiento dos veces al día, la muestra puede extraerse en cualquier momentodentro de las 12 horas después de administrar la píldora, antes de que se dé la siguiente dosis.Aunque algunos gatos sólo necesitan metimazol una vez al día para un control adecuado total,el metimazol es más efectivo dos veces al día [6]. Durante los 3 primeros meses de la adminis-tración del fármaco, el período durante el que la mayoría de los efectos negativos se desarrollan,los gatos que reciben metimazol deberían evaluarse cada 2 a 3 semanas con un examen físicocompleto, determinación de la concentración sérica de T4 y un hemograma completo (CBC).Los parámetros renales deben monitorizarse también para evaluar la función del riñón. Aunquelos gatos con una concentración sérica de T4 por debajo de lo normal no suelen ser clínicamen-te hipotiroideos, el desarrollo de un título positivo de ANN puede estar relacionado con la dosis.Por tanto, debe utilizarse la dosis mínima necesaria para mantener la concentración sérica de T4en la mitad baja del rango de referencia (y no por debajo). Si la concentración sérica de T4 semantiene alta y si se ha descartado que hay una eficacia pobre o la dificultad en administrar lamedicación como la causa de un hipertiroidismo persistente, deberá aumentarse la dosis delmetimazol en incrementos de 2,5 a 5 mg hasta un máximo de 20 mg/día. Si aparece hepatopa-tía, excoriación facial, tendencia a sangrar o consecuencias hematológicas graves, debe pararsela medicación y utilizar una terapia alternativa. Después de los 3 primeros meses, debería deter-minarse la concentración sérica de T4 cada 3 a 6 meses para evaluar la idoneidad del tratamien-to. Dado que las discrasias sanguíneas son poco probables, pero no imposibles, después de 3 meses de tratamiento, sólo es necesario realizar un CBC si los signos clínicos sugieren agra-nulocitosis, hemólisis o trombocitopenia [3].

Para tratar de evitar el desarrollo de efectos negativos, otros autores han recomendado unadosis inicial de 2,5 mg dos veces al día durante 2 semanas [7]. Si un propietario no observa nin-

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gún efecto colateral negativo después de este período, el examen físico no revela ningún pro-blema, y el CBC (incluidas las plaquetas) están dentro de los límites normales, la dosis deberíaincrementarse hasta 2,5 mg tres veces al día durante 2 semanas más. Entonces, deberá comple-tarse una nueva evaluación, incluyendo la medición de la concentración sérica de T4. Si la con-centración sérica de T4 está dentro o cerca del rango de referencia, la dosis puede mantenersedurante un período de 2 a 6 semanas para determinar la necesidad de ajustes de dosis posterio-res. La dosis debería seguir incrementando en cantidades de 2,5 mg/día hasta un máximo de 20 mg/día (asumiendo una administración correcta del metimazol) o hasta que se controle elhipertiroidismo [7]. La monitorización de los efectos negativos debe hacerse como se ha espe-cificado previamente.

Dada la relación entre hipertiroidismo y enfermedad renal, se ha abogado por un tercer tra-tamiento si los parámetros renales están alterados. El metimazol debe administrarse a una dosisde 2,5 mg dos veces al día durante 2 semanas, después a 2,5 mg tres veces al día durante 2 semanas, después a 5,0 mg dos veces al día durante 2 semanas y, finalmente, a 5,0 mg tresveces al día, si es necesario. Deben evaluarse las concentraciones séricas de T4, BUN, creatini-na y fosfato, y un CBC al final de cada período de 2 semanas. El escalonamiento de la dosisdebe interrumpirse una vez que la concentración sérica de T4 se haya normalizado. Si la con-centración sérica de T4 disminuye hasta el nivel de referencia y los parámetros renales perma-necen estables o mejoran, se puede considerar la continuación de la medicación antitiroidea ola terapia permanente. Si los parámetros renales y los signos clínicos empeoran con el trata-miento, es necesario evaluar de nuevo el tratamiento para el hipertiroidismo. Algunos gatospueden estar más sanos sin tratamiento [7]. De manera alternativa, la dosis de metimazol puedetitularse para conseguir el mejor control posible del hipertiroidismo mientras se mantenga unafunción renal adecuada.

El metimazol puede administrarse por vía transdérmica. Aunque el metimazol en organogellecitina pleurónico (OLP) se absorbe poco en los gatos sanos después de una dosis única [8], esprobable que la dosificación crónica conduzca a una mejora en la absorción y en la resolucióndel hipertiroidismo. Las concentraciones séricas de T4 disminuyen en los gatos hipertiroideostratados transdérmicamente una o dos veces al día con 2,5 a 10 mg de metimazol disueltos enOLP [9]. Sin embargo, la ruta transdérmica puede necesitar más tiempo para alcanzar la remi-sión. En un estudio prospectivo aleatorio de gatos hipertiroideos, los propietarios dosificaron alos gatos con metimazol por vía oral (tabletas) o por vía transdérmica (en OLP; 50 mg/ml) a unritmo de 2,5 mg cada 12 horas [10]. El 56% de los gatos tratados por vía transdérmica eran euti-roideos a las 2 semanas, lo que era significativamente menor respecto al grupo tratado por víaoral (88%); alrededor de las 4 semanas, la diferencia ya no era estadísticamente significativa(67% en el grupo de metimazol transdérmico frente al 82% del grupo de metimazol oral), perola falta de diferencias puede atribuirse al pequeño número de gatos que permanecieron en elestudio a las 4 semanas. No se evaluó si la administración transdérmica durante un período máslargo habría controlado el hipertiroidismo en más gatos. Una ventaja del metimazol transdér-mico es una disminución significativa de los efectos gastrointestinales negativos. Sin embargo,la incidencia de hepatopatía, la excoriación facial y las discrasias sanguíneas son similares paralas rutas transdérmica y oral. Algunos gatos desarrollan eritema en el punto de administracióntransdérmica, pero normalmente no es lo bastante grave como para que sea necesario interrum-pir el fármaco [10].


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La administración de metimazol no afecta al tamaño del tumor. Los signos clínicos recurrensi se interrumpe el fármaco. El metimazol puede utilizarse antes de la cirugía para disminuir laconcentración sérica de T4 hasta el nivel de referencia para estabilizar al paciente. Se ha reco-mendado discontinuar el metimazol 2 semanas antes de una exploración o un tratamiento conradionúclidos. La absorción de los radionúclidos está aumentada en el tejido normal durante 9 días después de discontinuar la terapia con metimazol [11]; por tanto, el tratamiento dentro deeste margen podría aumentar el riesgo de hipotiroidismo iatrogénico con la administraciónde yodo radiactivo.

DIABETES MELLITUSTratamiento dietéticoEl tratamiento dietético es importante en los casos de DM. A través de mecanismos desconoci-dos, la fibra de la dieta puede retrasar la absorción intestinal de glucosa, reducir las fluctuacio-nes posprandiales en la concentración sanguínea de glucosa y aumentar el control de la gluce-mia. Las dietas ricas en fibra se han recomendado tradicionalmente para los pacientesdiabéticos, pero esto se está cuestionando ahora. La fibra insoluble puede ser beneficiosa en losperros diabéticos [12,13]; sin embargo, la respuesta de los perros diabéticos a la fibra puedevariar entre individuos, y un estudio reciente ha demostrado que las dietas con mucha fibra ypocos hidratos de carbono no presentaban ventajas para los perros con DM estabilizada, encomparación con una dieta moderada en fibra y baja en hidratos de carbono [14]. La fibra inso-luble, el tipo presente en las dietas comerciales felinas ricas en fibras, puede mejorar el controlde la glucemia en los gatos diabéticos [15]. Sin embargo, teorías recientes sugieren que las die-tas ricas en hidratos de carbono pueden conducir a DM en los gatos y que, en cambio, los nive-les elevados de proteínas pueden ser beneficiosos. Un número de gatos con dietas ricas en pro-teínas y bajas en hidratos de carbono han resuelto su DM o han experimentado una marcadareducción de la dosis de insulina [16,17]. Por tanto, dietas como la Purina DM (Nestle PurinaPet Care Company, St. Louis, Missouri) y la Hill’s m/d (Hills Pet Products, Topeka, Kansas) serecomiendan ahora para gatos diabéticos; sin embargo, debería tenerse cuidado en los gatos conenfermedad renal, debido al elevado contenido en proteínas.

Terapia farmacológicaPara tratar la DM puede utilizarse insulina en perros y gatos, o se pueden utilizar agentes hipo-glucemiantes en los gatos. Para una exposición completa sobre las consideraciones y opcionesterapéuticas, se remite al lector a otras publicaciones [18,19]. Este artículo se centra en las trespreparaciones de insulina que se han evaluado recientemente o que están disponibles para suuso en medicina veterinaria.

Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobadouna insulina lenta de cerdo, purificada (Vetsulin, Intervet, Millsboro, Delaware) para utilizarlaen los perros, y es la única insulina aprobada para estos animales. Ha estado disponible duran-te muchos años en otros países. Dado que las secuencias de aminoácidos son idénticas en elcerdo y en el perro, la insulina porcina no estimula una respuesta inmunitaria en los perros. Sila falta de formación de anticuerpos es o no deseable, no está claro. Aunque los anticuerpos an-tiinsulina pueden provocar resistencia a la insulina, parece que ésta es rara, por lo menos en losgatos. Por el contrario, los anticuerpos antiinsulina pueden disminuir el ritmo del metabolismode la insulina y prolongar la duración de su acción, lo que es un efecto beneficioso.


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Recientemente, se ha completado un estudio en el que 53 perros con diabetes no compli-cada se trataron con insulina lenta de cerdo purificada, durante 60 días después de un períodode determinación variable de la dosis inicial. La terapia se empezó una vez el día y se cambióa dos veces al día cuando hizo falta. La dosis inicial utilizada fue la recomendada por el pro-ducto: 1 U/kg, con una dosis suplementaria en función del peso corporal (los perros que pesa-ban menos de 10 kg recibieron 1 U suplementaria, los que pesaban 10-11 kg recibieron unsuplemento de 2 U, los que pesaban 12-20 kg recibieron un suplemento de 3U, y aquellos quepesaban más de 20 kg recibieron un suplemento de 4 U). La eficacia y la seguridad se evalua-ron al final del período de determinación de la dosis (tiempo 0), 30 (tiempo 1) y 60 (tiempo 2)días después. Con el tratamiento, del 80 al 96% de perros resolvieron la poliuria, la polidipsiay la cetonuria. La concentración media de glucosa en sangre fue de 370 mg/dl antes del trata-miento, pero de 151 a 185 mg/dl mientras estaban recibiendo la insulina lenta porcina. En lostiempos 0, 1 y 2, se determinó que el 100, el 66, y el 75% de los perros estaban controladosadecuadamente basándose en las concentraciones de glucosa en sangre y a los signos clínicos,respectivamente. Al final del período de la determinación de la dosis, el 57% estaba recibien-do insulina lenta porcina dos veces al día (el 43% estaba recibiendo inyecciones una vez aldía), y alrededor del día 60, el 66% estaba recibiendo dos inyecciones dos veces al día. Engeneral, el número medio de días para conseguir un control adecuado de la glucemia fue de 35(intervalo: 5-151 días). No se observaron efectos colaterales inesperados, pero 22 perros pre-sentaron signos en algún momento que podrían haber sido causados por hipoglucemia, y dosperros murieron presuntamente por hipoglucemia. Los propietarios de siete perros informaronsobre hinchazón o dolor en el punto de inyección, pero los investigadores no observaron nadaen la exploración física [20]. Por tanto, la insulina lenta porcina parece ser una buena opciónpara su uso en los perros diabéticos.

La dosis inicial de insulina merece consideración. Aunque algunos autores recomiendan unadosis inicial de insulina general de 0,25 U/kg dos veces al día para los perros [18], otros reco-miendan utilizar 0,5 U/kg si la concentración sanguínea de glucosa es superior a 360 mg/dl, y0,25 U/kg si es inferior a 360 mg/dl [21]. El autor utiliza la primera recomendación. Por tanto,la dosis inicial dada en el prospecto puede ser alta, y una dosis más baja puede ser más apro-piada. Además, en un estudio en perros, el 94% de ellos necesitó la dosis dos veces al día, inde-pendientemente del tipo de insulina utilizado para el control adecuado [22]. Por tanto, deberíaconsiderarse utilizar un tratamiento inicial de dos veces al día.

En los gatos, son buenas opciones las insulinas lenta, PZI y glargina. La ultralenta se utilizócon frecuencia durante un tiempo, pero ya no están disponibles. Con la PZI, un artículo docu-mentó su uso en 67 gatos que se estudiaron durante 45 días. La dosis inicial de PZI fue desde0,2 a 0,6 U/kg dos veces al día. Al final de los 45 días, la dosis media era de 0,9 U/kg (interva-lo: 0,2-1,8 U/kg). El nadir medio de glucosa en sangre se alcanza aproximadamente a las 5 a 7 horas después de la inyección de insulina, pero fue desde 1 a 9 horas [23]. En general, el 90%de los propietarios opinaron que su gato mejoraba. Hubo hipoglucemia clínica en cinco gatos,e hipoglucemia sin signos clínicos en otros 21 (31%). Diez gatos no se controlaron el día 45. Nose sabe si un tratamiento más largo o un mayor ajuste de la dosis habrían conseguido el control.Los gatos diagnosticados recientemente de DM no tuvieron una mejor respuesta que los quefueron tratados previamente de DM; quizás los gatos que fallaron en el tratamiento previo te-nían una causa subyacente de resistencia a la insulina. La mayoría de gatos diabéticos necesi-


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tan PZI dos veces al día para un control adecuado, pero las inyecciones una vez al día puedenser suficientes hasta en el 25% de los gatos diabéticos. La dosis inicial de PZI debe ser baja (1 U por inyección) para evitar la hipoglucemia [23].

Actualmente, se están preparando insulinas recombinantes «de diseño» en las que la estruc-tura de los aminoácidos de la insulina se altera ligeramente para cambiar el perfil farmacociné-tico. Uno de estos productos, la insulina glargina, se ha utilizado en medicina veterinaria. Laglargina difiere de la insulina humana en que se cambia una glicina por asparagina en la posi-ción 21 en la cadena α de la insulina y porque se le añaden dos residuos de arginina a la cadena β.La glargina es una solución acuosa clara, con un pH de 4, hasta que se inyecta por vía subcutá-nea. La interacción de la insulina ácida y el pH relativamente neutro de los tejidos subcutáneosforma microprecipitados y, por tanto, da un perfil relativamente constante de absorción sisté-mica. La formación de microprecipitados y la absorción lenta dependen de la acidez de la glar-gina; por tanto, la glargina no puede mezclarse ni diluirse [24].

En los gatos diabéticos, la utilización de glargina parece muy prometedora, y, actualmente,es la primera elección de insulina del autor para los gatos. La glargina tiene una duración deacción larga y un efecto predecible de disminución de glucosa en sangre. En ocho gatos diag-nosticados recientemente tratados con una dieta rica en proteínas y baja en hidratos de carbono,la DM se resolvió en todos los gatos en 4 meses [25]. Debería tenerse en cuenta que por lomenos cuatro de los gatos eran de raza Burmesa. La fisiopatología de la DM en esta raza puedediferir de la habitual en la mayoría de gatos, y la resolución de la DM puede ser más probableen gatos burmeses. En cualquier caso, la glargina parece ser una buena insulina para utilizar encualquier gato, dando un control fiable de las concentraciones sanguíneas de glucosa durante lamayor parte del día. Los gatos diabéticos de largo plazo se han cambiado o tratado con glargi-na también con una buena respuesta, pero no se ha resuelto la DM.

Las recomendaciones son empezar con glargina en los gatos con una dosis de 0,5 U/kg si laconcentración sanguínea de glucosa es superior a 360 mg/dl y de 0,25 U/kg si la concentraciónde glucosa en sangre es inferior a 360 mg/dl. En cualquier caso, se recomienda la administra-ción dos veces al día. Dado que las dosis son pequeñas, deben utilizarse jeringas de 0,3 ml paraser precisos en la dosis.

La insulina lenta puede utilizarse en los gatos. Aunque el Vetsulin no está aprobado paragatos en Estados Unidos, en Europa hay un producto idéntico disponible desde hace años, y seutiliza para tratar a los gatos diabéticos. La insulina lenta porcina tiene una duración de acciónmás corta en los gatos que en los perros, y es necesario administrarla dos veces al día [26]. Ladosis inicial recomendada es 0,25 U/kg dos veces al día si la concentración sanguínea de glu-cosa está entre 216 y 342 mg/dl y de 0,5 U/kg dos veces al día si la concentración sanguínea deglucosa es superior a 360 mg/dl [27]. De manera alternativa, se puede utilizar una dosis de 1 Upor gato dos veces al día para gatos que pesan menos de 4 kg, y de 1,5 a 2,0 U por gato dosveces al día para gatos que pesan más de 4 kg, para iniciar el tratamiento [28].

Se recomienda establecer curvas seriadas de glucosa para establecer el momento del pico yla duración del efecto de cualquier insulina que se administre. Cuando se realiza una curva, laconcentración sanguínea de glucosa debe establecerse en intervalos de 2 horas. Hay que reali-zar una curva el primer día que se administra la insulina. Las concentraciones de glucosa pue-den ser menores de lo esperado después de las primeras 24 a 48 horas del tratamiento con insu-lina, sobre todo en los gatos, a medida que se soluciona la hiperglucemia de estrés [29]. La


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primera curva sólo sirve para asegurarse de que no aparece hipoglucemia. Si se observa hipo-glucemia, debería disminuirse la insulina en un 25%, y repetir la curva al día siguiente con elmismo objetivo en mente: evaluar la presencia de hipoglucemia. La dosis de insulina no debe-ría incrementarse basándose en la curva del primer día. Un paciente requiere de 5 a 6 días dedosis de insulina para equilibrarse y alcanzar el efecto máximo. Debe realizarse otra curvade glucosa 7 días después del inicio; basándose en la evaluación de esta curva, la dosis de insu-lina puede aumentarse o disminuirse como se juzgue necesario.

Los objetivos de la terapia para la DM son mantener las concentraciones sanguíneas de glu-cosa entre 100 y 250 mg/dl en los perros, y entre 100 y 300 mg/dl en los gatos, durante un pe-ríodo de 24 horas y para mejorar los signos clínicos. Los síntomas de la DM pueden evitarsemucho si las concentraciones de glucosa se mantienen entre 180 y 200 mg/dl en los perros y pordebajo de 300 mg/dl en los gatos. La mejoría máxima puede necesitar hasta 6 meses (el tiempomedio para mejorar con PZI en los gatos fue de 3 meses). No debe esperarse un ajuste exacto dela dosis durante una única hospitalización.

El patrón del efecto de la insulina debe utilizarse para determinar la dosis, el intervalo y elhorario de alimentación. Idealmente, las concentraciones de glucosa deben alcanzar un nadir de80 a 150 mg/dl. El nadir y las concentraciones pico reales en un paciente probablemente sonmenores o superiores, respectivamente, de las medidas, porque el momento exacto del nadir yde los efectos pico de la insulina no se conocen. Los cambios en la dosis de insulina puedenhacerse sin afectar la duración del efecto. El diferencial de glucosa es la diferencia entre el nadiry la concentración sanguínea de glucosa antes de la próxima dosis, y puede ser una medida de la eficacia de la insulina [30]. Si la curva es relativamente plana (un diferencial de 50 a100 mg/dl), puede ser que la insulina no esté teniendo el efecto deseado. La concentración san-guínea absoluta de glucosa también debe tenerse en cuenta.

Si todas las concentraciones de glucosa son inferiores a 200 mg/dl, la insulina administradaes efectiva. Sin embargo, si todas las concentraciones sanguíneas de glucosa están entre 350 y400 mg/dl, la insulina no es eficaz a esa dosis o hay hiperglucemia por estrés. Al evaluar unacurva de glucosa, tanto si es la primera curva que se realiza como si es la última de muchas, haydos preguntas básicas que es necesario responder. Primera, ¿ha sido eficaz la insulina para bajarla glucosa en sangre? Segunda: ¿cuánto tiempo ha durado la insulina? Contestando a estas pre-guntas, se pueden realizar los cambios lógicos en el régimen de dosificación, si es necesario.Los resultados de una serie de curvas de glucosa siempre deben interpretarse en función de lossignos clínicos. Las curvas en los perros pueden variar de día a día [31], y lo mismo ocurre enlos gatos [32]. La hiperglucemia por estrés también puede elevar falsamente los resultados. Siun paciente no está polifágico, polidípsico o poliúrico y el peso corporal está estable o aumen-ta, el control diabético probablemente es bueno.

Para todas las insulinas, excepto para la glargina, el primer objetivo en la regulación de unpaciente diabético es alcanzar un nadir aceptable. (Para recomendaciones sobre cómo ajustar ladosis de glargina, véase la discusión en otra parte de este artículo.) En general, si no se consi-gue un nadir aceptable, debe ajustarse la dosis de insulina en función del tamaño del animal ydel grado de hiperglucemia. Habitualmente, son apropiados los cambios de aproximadamenteun 10%. Sin embargo, puede que no sea posible conseguir un nadir de glucosa aceptable enalgunos animales si se utiliza la insulina con una duración de actividad corta. En estos pacien-tes, la concentración sanguínea en glucosa suele ser bastante alta por la mañana, porque ha


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habido un control inadecuado durante la mayoría del día anterior. Incluso si una inyección deinsulina es capaz de disminuir la glucosa sanguínea, no tiene un período efectivo lo bastantelargo para disminuir la glucosa hasta un rango aceptable. En otras palabras, una curva de glu-cosa sanguínea en esta situación muestra una disminución notable, pero breve, en la concentra-ción sérica de glucosa después de la inyección de insulina.

La hipoglucemia debería evitarse siempre. No importa qué otras concentraciones sanguí-neas de glucosa hayan durante el día, si la concentración de glucosa es inferior a 80 mg/dl encualquier momento, está indicada una reducción de la dosis de insulina. Se disminuye la dosisen un 25%, y entonces se realiza otra curva para asegurarse de que no se repite la hipoglucemia.

Una vez que se consigue un nadir aceptable, la duración de la acción, que se define de formaaproximada como el tiempo desde la inyección de insulina durante la concentración más bajade glucosa y hasta que la concentración de glucosa sanguínea excede los 200 a 250 mg/dl,puede determinarse mediante una curva de glucosa sanguínea. Si la dosis de insulina es inade-cuada y no se alcanza el nadir de glucosa, hay que incrementar la dosis hasta que el nadir seaaceptable, antes de que se pueda determinar la duración del efecto de la insulina. La duración y el nadir no pueden evaluarse en el mismo momento si uno u otro son insuficientes.

Basándose en la duración de la acción, pueden realizarse las siguientes recomendacionesgenerales. Si la duración de la acción es de 22 a 24 horas, es adecuado un tratamiento de unavez al día. Si la duración de la acción es de 16 a 20 horas, debe utilizarse una insulina de acciónmás corta dos veces al día. Si la duración es de 12 a 16 horas, se puede intentar una terapia deinsulina de dos veces al día, pero puede que sea necesario que la dosis de la noche sea inferiorque la dosis de la mañana. Si la duración de la acción es de 10 a 12 horas, el paciente debe reci-bir la misma dosis de insulina dos veces al día. Si la duración de la acción parece ser inferior a8 horas, debe asegurarse un nadir de glucosa sanguínea de más de 80 mg/dl. Si la glucosa caea menos de 60 mg/dl en cualquier momento, puede darse el fenómeno Somogyi. En este caso,el cuerpo intenta corregir la hipoglucemia liberando hormonas reguladoras, como la adrenalinao el glucagón, y la concentración de glucosa sanguínea aumenta rápidamente a niveles altos,disminuyendo falsamente el aparente intervalo del efecto. La respuesta apropiada a esto esdisminuir la dosis de insulina de manera que el nadir sea superior a 80 mg/dl; las hormonasreguladoras no interfieren entonces con la acción de la insulina exógena, y se hace aparente laduración real del efecto. Si la duración es realmente inferior a 8 horas, la terapia adecuada conese tipo de insulina puede necesitar inyecciones más frecuentes que dos veces al día, lo que noresulta práctico. De acuerdo con esto, el tipo de insulina debe cambiarse a una insulina deacción más larga, si la hay disponible, o a otro tipo de especie o de origen de insulina. En gatos,la insulina humana puede sustituirse por insulina de ternera o de cerdo. Un cambio entre losdiferentes tipos de insulina de acción intermedia también puede ser beneficioso. Por ejemplo,un perro o un gato pueden metabolizar la insulina Hagedorn de protamina neutral (HPN) rápi-damente, provocando un efecto demasiado corto, pero la insulina lenta puede tener una dura-ción más larga.

Una vez que se ha conseguido el control, las curvas de glucosa sanguínea deben realizarse,para evaluar la idoneidad del control glucémico, cada 3 a 6 meses o antes si los signos clínicossugieren que se ha perdido el control. Cuanto más precario es el control, con mayor frecuenciadeben hacerse las revaluaciones. Igual que durante las curvas iniciales, si el nadir es inacepta-ble, la dosis de insulina debe disminuirse o aumentarse según convenga. Si la duración de la


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acción parece haber cambiado, se pueden hacer las mismas modificaciones que se han comen-tado previamente.

Si se utiliza insulina glargina en gatos, la interpretación de las curvas de glucosa sanguíneay el ajuste de la dosis son diferentes que para los otros tipos de insulina. Para los 3 primeros díasdespués de iniciar la terapia, deberían realizarse curvas de glucosa sanguínea de 12 horas (lacurva debería realizarse para el intervalo entre la dosis de la mañana y la de la noche). El pro-pósito de la curva de glucosa sanguínea es detectar hipoglucemia, si la hay, y disminuir la dosisde glargina, si es necesario. Muchos gatos requieren una reducción de la dosis durante los 3 pri-meros días. La dosis de insulina no debería incrementarse durante la primera semana, indepen-dientemente de cómo sea la curva. Después de los 3 primeros días, hay que enviar al gato a casay hacer que regrese para realizar una curva 7 días después (semana 1). Habría que realizar cur-vas de glucosa sanguínea posteriores las semanas 2 y 4, y después cuando sea necesario.

Las recomendaciones para ajustar la dosis se basan en el nivel de glucosa sanguínea prein-sulina (comparado con otras insulinas en las que la dosis está alterada en función del nadir). Sila concentración de glucosa sanguínea preinsulina es superior a 290 mg/dl en la revaluación,se aumenta la dosis de glargina en 1,0 U por gato. La dosis no debería cambiarse si la concen-tración de glucosa sanguínea preinsulina es de 220 a 290 mg/dl. En cualquiera de estos doscasos, debería hacerse una curva al día siguiente para asegurarse de que no hay hipoglucemia.La dosis debe disminuirse de 0,5 a 1,0 U por gato si la concentración de glucosa sanguíneapreinsulina es de 80 a 180 mg/dl. Si hay hipoglucemia bioquímica (la concentración de gluco-sa sanguínea es < 80 mg/dl, pero no hay signos clínicos de hipoglucemia), la dosis debe dismi-nuirse en 1,0 U por gato. Si hay signos clínicos de hipoglucemia, debería disminuirse la dosisde glargina en un 50% [33].

Curiosamente, los gatos pueden alternar entre ser dependientes de insulina y no serlo, y la DMpuede remitir durante semanas o años con la terapia adecuada. La hiperglucemia persistente puedereducir marcadamente la secreción de insulina, causando al final DM permanente en los gatos quetenían una población normal de células β [34] en una situación llamada «toxicidad posglucosa».Estos efectos ocurren dentro de los 2 días de la hiperglucemia persistente, y el impacto sobre lascélulas β dependerá de la magnitud de la hiperglucemia. El impacto de la toxicidad por glucosa esmás intenso si la presencia de las células β es reducida subrayando la importancia del control y lapreservación de efectivos de células β. El control de la glucosa sanguínea con insulina o con tera-pia oral hipoglucémica puede permitir a las células β recuperar la capacidad de secretar insulina.Como consecuencia, el estado diabético es transitorio hasta en el 20 al 40% de los gatos [34-37].Si se trata un gato con glargina, no debe interrumpirse la administración durante las 2 semanasdespués de iniciar el tratamiento incluso, si hay normoglucemia; se disminuye la dosis si es nece-sario, pero no se interrumpe la insulina, porque se necesitan 2 semanas para permitir una recupe-ración completa de las células β de una toxicidad por glucosa [33].

Para determinar si un gato está en remisión, debe continuarse con la administración deinsulina glargina hasta que el gato esté recibiendo 1 U dos veces al día. Entonces, si la con-centración de glucosa sanguínea preinsulina es inferior a 180 mg/dl, se pasa a la administra-ción una vez al día. Si al día siguiente la concentración de glucosa sanguínea preinsulina toda-vía es inferior a 180 mg/dl, no se administra insulina y se realiza una curva completa. Si laconcentración de glucosa sanguínea preinsulina es superior a 180 mg/dl cuando se recibe insu-lina una vez al día, se vuelve a la administración dos veces al día. Se puede volver a hacer un


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intento en un par de semanas. Los gatos diabéticos en remisión deben mantener una dieta bajaen hidratos de carbono [33].

Si es imposible realizar una curva debido al temperamento o a cuestiones económicas, seempieza con la insulina glargina con una dosis de 2 U por gato, administrada por vía subcutá-nea dos veces al día y se hace que el propietario monitorice la concentración de la glucosa enorina o el consumo de agua. Un gato bien regulado con glargina, como mucho debería tenervestigios de glucosa en orina, y la glucosa en orina debería ser negativa la mayoría del tiempo.Si la glucosa en orina es superior a trazos después de llevar 2 semanas recibiendo glargina, debeaumentarse la dosis en 1 U por gato y por semana, hasta que la glucosa en orina sea negativa o el consumo de agua sea inferior a 20 ml/kg, si está comiendo alimento enlatado, y menor de70 ml/kg cada 24 horas si está comiendo alimento seco. En este punto, se mantiene al gato en lamisma dosis durante 2 semanas, y después se empieza a disminuir la dosis en 1 U por gato y porsemana hasta que la glucosa en orina sea positiva o la insulina se haya discontinuado (J. Rand,BVSc, DVSc, comunicación personal, 2004).

La realización de curvas de glucosa sanguínea se ha vuelto controvertida porque, ciertamen-te, no son perfectas. Las curvas de glucosa sanguínea pueden estar afectadas por el estrés de lahospitalización (sobre todo en los gatos), y la desviación de la rutina normal y puede variar sig-nificativamente de día a día. Se puede hacer otra monitorización, incluyendo realizar las curvasen casa [38-42], monitorizar continuamente las concentraciones de glucosa [32,43,44], medir lasconcentraciones séricas de hemoglobina glucosilada o de fructosamina [45-48], y monitorizar encasa sólo los signos clínicos [49]. Las curvas de glucosa en casa serían ideales, porque la situa-ción imita de manera más cercana la rutina normal del paciente. Medir las proteínas glucosiladaso monitorizar los signos clínicos por ellos mismos es inadecuado, en opinión del autor; los perí-odos de hipoglucemia pueden pasar inadvertidos hasta que aparecen complicaciones importan-tes. Además, si el control de un paciente no es adecuado, la única manera de saber cómo ajustarla administración de insulina es mediante una curva.

HIPERADRENOCORTICISMOEl hiperadrenocorticismo (HAC) canino y felino puede ser pituitario o adrenal dependiente. Laforma pituitaria es más habitual en perros y gatos que la forma adrenal, contabilizando aproxi-madamente el 80 al 85% de los casos de HAC. En el hiperadrenocorticismo pituitario depen-diente (HPD), un tumor corticotrópico secreta corticotropina o ACTH. El exceso de secreciónde corticotropina conduce a una liberación incrementada de cortisol por parte de las glándulassuprarrenales. En el HAC adrenal dependiente, un tumor adrenal (TA) secreta cortisol de mane-ra autónoma. En los perros y gatos, los tumores que secretan corticotropina son benignos casien el 100%, mientras que los TA que secretan cortisol son benignos aproximadamente en el50%, y malignos en el 50% restante. En cualquiera de las formas de la enfermedad, la mayoríade los síntomas clínicos están causados por hipercortisolemia. La fisiopatología que conduce alas secuelas clínicas es compleja debido al gran número de tejidos corporales influidos por losglucocorticoides. Los tumores de gran tamaño, suprarrenal o pituitario, también pueden con-ducir a signos clínicos atribuibles al hecho de ocupar espacio.

Hay opciones quirúrgicas y médicas para tratar el HAC canino y felino. Cualquiera que seael medio, el objetivo final del tratamiento es eliminar la hipersecreción de cortisol. Para la HDP,la terapia médica es la utilizada con mayor frecuencia en perros en Estados Unidos. En Europa,


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está disponible la hipofisectomía, que ha tenido éxito [50]. Actualmente, esta operación sólo seofrece en un centro académico de Estados Unidos. Para gatos con HDP, dado el éxito limitadode la terapia médica, el tratamiento de elección es la adrenalectomía bilateral, seguido de un tra-tamiento de por vida para el hipoadrenocorticismo [51]. Para perros y gatos con TA, está reco-mendada la cirugía.

Actualmente, no hay ningún tratamiento farmacológico que cure el HPD. Debería antici-parse una terapia de por vida. El mitotano, o o,p'-DDD, ha sido durante mucho tiempo el sosténde la terapia médica para el HPD canino y aún continúa siendo una buena opción. Un hidrocar-buro clorado, el mitotano, es adrenocorticolítico, causando necrosis selectiva de la zona fasci-culada y la zona reticular, las zonas adrenocorticales que secretan el cortisol y las hormonassexuales. La toxina es específica para las glándulas adrenales, concretamente para las glándu-las hiperplásicas, con la excepción de que el mitotano puede causar degeneración grasa y atro-fia centrilobulillar del hígado. El mitotano puede utilizarse para tratar los TA que secretan cor-tisol si la cirugía no es una opción. Se remite al lector a otra parte donde se exponen losprotocolos de tratamiento con mitotano [51,52].

El ketoconazol es un fármaco antifúngico triazol utilizado ampliamente para el tratamientode enfermedades fúngicas. El fármaco inhibe las enzimas del citocromo P450 responsables dela síntesis de esteroides gonadales y adrenales, y se ha utilizado para tratar el HAC en pacien-tes humanos [53,54]. Además, el ketoconazol puede antagonizar los receptores de glucocorti-coides. La eficacia del ketoconazol, sin embargo, es menor que la del mitotano. Después del tra-tamiento con ketoconazol, las concentraciones basales y poscorticotropina de cortisol puedenser incluso superiores a los niveles previos al tratamiento en algunos perros [51]. De 132 vete-rinarios internistas y dermatólogos encuestados, que eran especialistas en tratar el síndrome deCushing, el 52% consideró que el ketoconazol era efectivo en menos del 25% de los casos, el19% documentaron eficacia en el 25 al 49% de los casos, y los dos 14% restantes considerabaque el ketoconazol era eficaz en el 50 al 74% y en el 75 al 100% de los casos. El ketoconazolparece ser relativamente seguro, con una baja incidencia de efectos negativos, que incluyen ano-rexia, vómitos, enzimas hepáticas elevadas, diarrea, e ictericia [55].

La selegilina (L-deprenyl) es un inhibidor de la monoaminooxidasa B, y, por tanto, inhibe ladegradación de las aminas biogénicas, especialmente la dopamina. Los niveles elevados de ago-nismo de dopamina suprimen la secreción de corticotropina, por lo menos la que proviene dellóbulo intermedio de la pituitaria. Por tanto, aumentando las concentraciones de dopamina sepuede inhibir la secreción excesiva de corticotropina y ser útil para tratar el HPD. La selegilinasólo puede ser eficaz para el HPD. Dado que la secreción endógena de corticotropina está supri-mida en pacientes con un TA, el agonismo de la dopamina o la alteración del metabolismo de ladopamina tendría poco o ningún efecto sobre la liberación de corticotropina. Es más, dado quelos TA funcionan de manera autónoma a la corticotropina, disminuir los niveles de ésta no alte-raría la secreción de cortisol.

Una cuestión crucial es si el efecto reductor de corticotropina de la dopamina está en el lóbu-lo anterior o intermedio de la pituitaria. Si la dopamina sólo inhibe la secreción de corticotropi-na del lóbulo intermedio, como se cree generalmente, la utilización de selegilina sería eficaz sóloen los casos de HPD atribuible a tumores del lóbulo intermedio (aproximadamente el 20% de loscasos de HPD canino). De hecho, un estudio de 10 perros sugirió sólo una respuesta del 20%[56]. Un estudio más reciente encontró que la selegilina era ineficaz para tratar el HPD [57].


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En Europa, se utiliza actualmente el trilostano para tratar el HAC. El trilostano inhibe laenzima suprarrenal 3β-hidroxisteroide deshidrogenasa, suprimiendo de ese modo la producciónde progesterona y sus productos finales, incluyendo el cortisol y la aldosterona. En general, eltrilostano parece ser altamente eficaz para suprimir la secreción de cortisol. La poliuria y lapolidipsia se resuelven a lo largo de los primeros 6 meses (principalmente, dentro de los pri-meros 1-2 meses) en el 91% de los perros con HPD tratado con trilostano, mientras que la poli-fagia se resolvió en el 81%. En el 62% de los perros con alteraciones dermatológicas, hubo unamejora marcada que duró 3 meses. Sin embargo, una pequeña proporción de perros con HPDno están bien controlados con trilostano [58-60].

La dosis inicial recomendada de trilostano es de 2 a 10 mg/kg una vez al día. Dado que el tri-lostano está disponible en cápsulas de 30, 60 y 120 mg, la dosis exacta se establece en funcióndel tamaño del paciente, y puede ser necesario preparar el compuesto para perros más pequeños.Aproximadamente en el 50% de los perros, son necesarios los ajustes de la dosis, tanto en máscomo en menos. Los autores de un estudio observaron que en la mayoría de los perros hubo unasensibilidad inicial al fármaco, seguida de un incremento necesario de la dosis. Tiempo después,la dosis necesitó alcanzar una meseta [60]. Curiosamente, la dosis final necesaria para el controlha variado mucho entre estudios. En un estudio, la dosis media final fue de 6,1 mg/kg [59], mien-tras que otro estudio encontró que la dosis terapéutica para la mayoría de los perros era de 16 a19 mg/kg [60]. Parte de la discrepancia puede estar relacionada con las diferencias con las quese consideró la concentración sérica poscorticotropina ideal de cortisol. En cualquier caso, elpunto está en que cada perro debería comenzar con la dosis recomendada, ajustándola en funciónde los resultados de las pruebas de estimulación con corticotropina. El rango de supervivencia es,por lo menos, igual de bueno que el conseguido con la terapia con mitotano [61].

Para la mayoría, los efectos negativos documentados son relativamente leves, incluyendo laletargia y los vómitos, pero se han producido casos de muerte [59,60,62]. Aunque algunos estu-dios han observado una incidencia relativamente baja de efectos colaterales, un informe no revi-sado establece que los efectos colaterales autolimitantes, como la diarrea, los vómitos y la letar-gia, se producen en el 63% de los perros tratados [63]. El trilostano puede afectar a la secreciónde aldosterona, así como a la de cortisol; por tanto, puede provocar crisis de Addison [60,62].El exceso de supresión suprarrenal puede tener lugar en cualquier momento de la terapia. Unperro murió a pesar del tratamiento adecuado para el hipoadrenocorticismo, y la causa real dela muerte permanece sin determinar [58].

Igual que con la terapia con mitotano, puede tener lugar la supresión excesiva de la glándu-la suprarrenal y esto justifica la interrupción temporal de la medicación y la disminución de ladosis. Aunque, en teoría, los efectos del trilostano como enzima inhibidora deberían revertirserápidamente en un par de días, la supresión puede durar desde semanas a meses. En unos pocoscasos, el trilostano se interrumpió cuanto se notó que la secreción de cortisol era demasiadobaja, y la secreción de cortisol permaneció baja durante 6 semanas a 4 meses, pero con el tiem-po volvió a los niveles previos al tratamiento [60]. En dos casos más, los signos de deficienciade glucocorticoides y mineralocorticoides se observaron en perros tratados con trilostano, y sedocumentó necrosis suprarrenal bilateral. La causa de la necrosis no se determinó [64]. El hipo-adrenocorticismo duró por lo menos 3 meses, pero es probable que sea permanente durante todala vida de los perros. Se desconoce con qué frecuencia se produce el hipoadrenocorticismoiatrogénico agudo en los perros tratados con trilostano.


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Aún es necesario contestar algunas preguntas. En primer lugar, debería determinarse la con-centración sérica poscorticotropina óptima de cortisol. En segundo lugar, también es necesariodilucidar el momento ideal del muestreo pospíldora. El cortisol poscorticotropina puede variarcon el intervalo entre la administración de la dosis y la realización de la prueba. También esnecesario aclarar la dosis inicial apropiada y el intervalo (una o dos veces al día). Es necesariodilucidar cuánto tiempo se debe mantener el control a lo largo del día. La duración exacta de laacción del trilostano es desconocida, pero es inferior a 24 horas. Si los efectos duran sólo 12 horas en algunos perros, ¿es adecuado para el control del HAC?

Actualmente, las recomendaciones son comenzar la terapia con trilostano con una dosis de2 a 10 mg/kg una vez al día. Si se observan efectos colaterales mínimos, debe interrumpirse laadministración del fármaco durante 3 a 5 días y, después, empezar de nuevo, dando el trilosta-no un día sí un día no durante una semana, antes de continuar con la dosificación inicial. Debe-ría realizarse una prueba de estimulación de corticotropina empezando a las 4 a 6 horas des-pués de la administración de una píldora los días 10 a 14, 30 y 90 después de estar con unadosificación completa de trilostano. (Debe destacarse que el tiempo pospíldora de la prueba deestimulación de corticotropina es importante en los perros que están recibiendo trilostano, quees diferente de la evaluación de los perros que están con mitotano, en los que la prueba se pue-de realizar en cualquier momento.) Si la concentración poscorticotropina del cortisol es menor de20 nmol/l, la administración de trilostano debe interrumpirse durante 48 a 72 horas [63].Aunque entonces puede reiniciarse el trilostano con seguridad, con dosis más bajas en la ma-yoría de los perros, dada la supresión a largo plazo vista en algunos casos, debería realizarseuna prueba de estimulación de corticotropina, y no debería reinstaurarse el trilostano hasta quese haya recuperado la secreción de cortisol. Si el nivel de cortisol poscorticotropina es supe-rior a 200 nmol/l, debe incrementarse la dosis de trilostano. El incremento exacto depende delpeso del paciente y de la disponibilidad de tamaños de cápsulas. Si la concentración sérica decortisol poscorticotropina está entre 20 y 200 nmol/l y el perro está bien, debe continuarse laterapia tal como está. Por el contario, si la concentración sérica de cortisol poscorticotropinase halla entre 20 y 200 nmol/l, pero continúan los signos clínicos, debería utilizarse la terapiados veces al día (si se están dando 30 mg una vez al día, entonces doblarlo a 30 mg dos vecesal día). Una vez que se han estabilizado la condición clínica del perro y la dosis, deberealizarse una prueba de estimulación de corticotropina cada 3 a 6 meses para evaluar el des-arrollo del control. También debe medirse la concentración de potasio sérico para evaluar sihay hiperpotasemia [63].

El trilostano se ha utilizado para tratar algunos perros con un TA. No hay suficiente infor-mación disponible para asegurar si el protocolo de tratamiento o la eficacia varían en los perrostratados con HPD respecto a los que lo son con un TA. Los signos clínicos estuvieron controla-dos, por lo menos transitoriamente, y la supervivencia se prolongó [63,65]. Sin embargo, en losperros con un TA, el mitotano es el tratamiento preferido. El mitotano es un fármaco quimiote-rapéutico verdadero en estos casos, mata las células neoplásicas primarias y quizás también lascélulas metastásicas. El trilostano simplemente controlaría la secreción del tumor y no sucrecimiento. De hecho, en perros con HPD tratados con trilostano, el tamaño de la glándulasuprarrenal aumenta [66].

Existen unos pocos inconvenientes en el uso de trilostano. El mayor de ellos es la disponi-bilidad. En la actualidad, el trilostano no está aprobado para su uso en Estados Unidos. Para


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obtener trilostano en Estados Unidos, hay que rellenar un formulario de uso compasivo con laFDA. Además, el coste del trilostano es de dos a tres veces el del mitotano, en función del tama-ño del perro [60]. Teniendo en cuenta las pruebas de estimulación de corticotropina repetidasque hacen falta con el mitotano o el trilostano, el coste de las evaluaciones repetidas sería elmismo para cualquiera de los fármacos. Por último, hasta que se obtengan respuestas a las pre-guntas sobre la duración de la acción necesaria, el autor recomienda utilizar el mitotano enperros con complicaciones graves de HAC en los que la pérdida del control podría ser perjudi-cial (perros con tromboembolismo pulmonar).

ALTERACIONES DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTOEl tratamiento para el enanismo pituitario (deficiencia congénita de la hormona del creci-miento [GH]) se basa en obtener unas concentraciones séricas adecuadas de GH, pero no hayningún producto eficaz disponible para utilizar en los perros. La GH humana recombinantees cara, y puede inducir la formación de anticuerpos que interfieren con su efectividad [67].Aunque la GH porcina y la canina son idénticas, la disponibilidad de la GH porcina es varia-ble. Si está disponible, la dosis inicial recomendada de GH porcina es de 0,1 UI/kg, adminis-trada por vía subcutánea tres veces a la semana. Los ajustes posteriores de la dosis y la fre-cuencia de administración deben basarse en la respuesta clínica y en las concentracionesplasmáticas del factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1); las concentraciones de IGF-1son un marcador de la actividad de la GH. El objetivo del tratamiento es conseguir una con-centración plasmática de IGF-1 dentro del rango de referencia de la raza. Las reacciones dehipersensibilidad, la intolerancia a los hidratos de carbono, y la DM son los principales efec-tos negativos; la DM puede volverse permanente si no se detecta pronto y no se interrumpe laadministración de GH [68].

Dado que los progestágenos pueden causar producción de la glándula mamaria y secreciónde GH en los perros, su administración puede ser una posible terapia para la deficiencia cani-na de GH. Dos enanos pituitarios tratados con acetato de medroxiprogesterona (2,5-5 mg/kginicialmente, con intervalos de 3 semanas, y después a intervalos de 6 semanas) tuvieron unincremento del tamaño corporal y crecimiento de una capa de pelo adulta completa. Sin embar-go, se observó piodermia pruriginosa, hiperplasia endometrial quística con mucómetra, y sig-nos de acromegalia en uno o en ambos perros. Los perros estaban vivos y sanos por lo menos 3 años después de comenzar el tratamiento [69]. Otros tres perros se trataron con proligestona(10 mg/kg administrada por vía subcutánea cada 3 semanas), y se observó crecimiento, aumen-to en los niveles de IGF-1, y mejoras en la capa de pelo, pero las complicaciones incluyerondesarrollo de signos clínicos de acromegalia, desarrollo mamario y descarga vulvar en una perrahembra intacta [70]. La dosis de progestágeno utilizada para tratar las deficiencias de GH nece-sita cambiarse para evitar efectos colaterales mientras se mantiene una respuesta clínica. Sinembargo, los progestágenos pueden causar DM, del mismo modo que la GH; por tanto, debehacerse una monitorización adecuada para evitar esta complicación.

En conclusión, hay nuevas opciones disponibles para tratar las enfermedades endocrinas. Elmetimazol continúa siendo el sostén de la terapia médica para el hipertiroidismo felino. Las for-mulaciones transdérmicas proporcionan una vía eficaz para controlar el hipertiroidismo quepuede ser más conveniente para los propietarios. El trilostano parece ser igualmente efectivoque el mitotano para tratar el HPD canino, pero las cuestiones sobre la dosificación óptima y los


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protocolos de evaluación están aún por determinar. Las insulinas PZI y lenta porcina son bue-nas opciones para tratar a los animales diabéticos; la insulina glargina parece ser muy promete-dora en los gatos, y se ha asociado con un rango elevado de remisión. Por último, los progestá-genos pueden utilizarse para tratar la deficiencia congénita canina de GH.

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Actualizacion de Los Farmacos Utilizados Para Tratar Enfermedades Endocrinas en Pequeños Animales

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