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ACTUALIZACIÓN GUÍA CLÍNICA
DIABETES Y EMBARAZO
Dr. Douglas Needham Torres
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Introducción • Diabetes Pregestacional.
– Epidemia global de DM2. Creciente prevalencia de
DM2 a edades más jóvenes.
– Hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el
riesgo de malformaciones fetales.
– Asociación entre HbA1c periconcepcional y riesgo
absoluto de malformaciones congénitas.
Hiperglicemia y Malformaciones
• ¿Cómo lleva la hiperglicemia a desarrollar
embriones con malformaciones?
Hiperglicemia y
Malformaciones
Hiperglicemia y Malformaciones
• Diabetes en embarazo aumenta riesgo de
malformaciones congénitas por hiperglicemia.
• Aumento obesidad y DM2 no diagnosticada.
• Etiopatogenia no del todo clara.
• Importancia de buen control metabólico
preconcepcional: euglicemia en DM = riesgo de
malformaciones que no DM.
Introducción
DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 7, JULY 2007
• Conclusiones de estudio
• La hiperglicemia al momento de la concepción
aumento el riesgo de malformaciones fetales.
• Hay una correlación absoluta entre las
malformaciones congénitas y el nivel de
hemoglobina glicosilada periconcepcional.
Introducción
• Diabetes Pregestacional.
– Mayor tasa de complicaciones.
• Hipertensión 40 a 45%. Mayor PE en DM1 y HTA crónica en
DM2.
• Mal control de Diabetes durante el embarazo Progresión de
retinopatía Diabética.
• Muerte fetal in útero en tercer trimestre (insuficiencia placentaria
precoz
• Macrosomía fetal, distocia de hombros, hipoglicemia neonatal.
Introducción
• Diabetes Gestacional.
– Prevalencia mundial según estudio HAPO: 17,8%.
– ENS 2003 autoreporte de diabetes en embarazo de 25 a
44 años 1,2%.
– Estadísticas de PNS el 17, 7% de los embarazos de alto
riesgo obstétrico tiene diagnóstico de DG
– Prevalencia en directa proporción con la prevalencia de la
DM tipo 2 en una determinada población.
– Riesgo de progresión a DM2.
Definición de Términos
• Diabetes Pregestacional.
– Norma Minsal 1998 aquella conocida y diagnosticada
en una mujer no embarazada, clasificada en DM1 o DM2
– Guía Clínica 2015 Paciente con Diabetes tipo 1 o 2
que se embaraza, o diagnóstico de diabetes durante el
primer trimestre de embarazo: • Síntomas clásicos de DM o glicemia > 200 mg/dl.
• Glicemia de ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos mediciones.
• PTGO > 200 mg/dl en dos ocasiones
• Diabetes Gestacional.
– Norma Minsal 1998 Aquella que se diagnostica por
primera vez en el embarazo.
– Guía Clínica 2015 Cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se manifieste o detecte durante el embarazo.
• Glicemia de ayunas entre 100 y 125 mg/dl en dos días diferentes.
• Glicemia a las dos horas post carga mayor o igual a 140 mg/dl en
el segundo o tercer trimestre del embarazo.
Definición de Términos
Flujograma diagnóstico 1998.
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Algoritomo detección
Diabetes y embarazo
Guia Minsal 2015
RECOMENDACIONES
Tamizaje y Diagnóstico
Tamizaje y diagnóstico
CHILE mantiene como cifra diagnostico
glicemia en ayunas de >100 mg/dl y PTGO
>140 mg/dl a las 2 horas de carga de
glucosa
Prevención Primaria
• Cuidado Preconcepcional.
Importancia de conocer el diagnóstico de
diabetes preembarazo.
– Intervenciones:
• Obesidad Materna
• Control Glicémico
Prevención Primaria
Cuidado Preconcepcional (esilo de vida saludable, normalización glicemia y
manejo de complicaciones de la diabetes, efectivo en reducción de
malformaciones congénitas RR 0,25, parto de pretérmino RR 0,7, mortalidad
perinatal RR 0,35.
Wahabi et al. BMC Pregnancy and
Childbirth 2010, 10:63
Prevención Secundaria
Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional
Prevención Secundaria
Ultrasonografia
1 trimestre (11 -14 semanas)
Realizar doppler arterias uterinas en pacientes con
riesgo de pre eclamsia Iniciar aspirina 100 mg
2 trimestre (20-24 semanas)
Identifica malformaciones mayores con S: 50%
Doppler arterias uterinas evalúa pre eclampsia y
RCIU
3 trimestre (30 a 34 semanas)
Evaluar biometria u estimación de peso fetal
Evaluación anatómica fetal y función cardiaca
• Aquellas mujeres con DG que no logran un adecuado control metabólico deben
seguir el protocolo de control descrito para la mujer con DPG.
• Las mujeres con DG y buen control metabólico solo con dieta, requieren un
seguimiento clínico estricto y evaluación de la unidad feto-placentaria por un
equipo especializado con énfasis en la evaluación del crecimiento fetal clínico y
ecográfico.
TRATAMIENTO
Control estricto de la glicemia puede afectar el
crecimiento fetal y debe ser evitado.
Control Glicémico
Autocontrol
Autocontrol
Tratamiento Farmacológico
EVIDENCIA • La Guia NICE, recomienda su uso cuando los beneficios superan los
riesgos. • La Guia Escocesa, SIGN, señala que el tratamiento con metformina o
sulfonilureas (glibenclamida) NO se asocia a riesgo de malformaciones congenitas o aborto y aprueba el uso solo de metformina y glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional.
Hipoglicemiantes Orales
Hipoglicemiantes Orales
• NO existen ensayos clínicos que demuestren que el uso de
AO puede lograr un buen control glicémico.
• Datos disponibles indican que AO podrían ser alternativas
seguras y efectivas en comparación con insulina, pero solo
en mujeres con diabetes gestacional en quienes la dieta no
logra un control adecuado o en aquellas que rechazan el
tratamiento con insulina.
• Uso de AO en DM2 aun no resuelto.
• En algunas mujeres con DG e hiperglicemias elevadas
precozmente durante el embarazo, los AO NO son tan
efectivos como la insulina (Kahn BF, Davies JK, Lynch AM, et al. Predictors of
glyburide failure in the treatment of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2006; 107:1303. [67],
• No se han encontrado efectos dañinos con el uso de
glibenclamida.
• Un meta-análisis no encontró evidencia de mayor riesgo de
malformaciones congénitas cuando se utiliza metformina
durante el primer trimestre. Koren G. Glyburide and fetal safety; transplacental
pharmacokinetic considerations. Reprod Toxicol 2001; 15:227.
Hipoglicemiantes Orales
Insulinoterapia
Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional
• Inicio.
• DIABETES PREGESTACIONAL:
• El control glicemico deseable durante el embarazo en DM1 y DM2 se
logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de
esquemas con múltiples inyecciones y automonitoreo
• DM1: Todas se embarazan usando insulina.
• DM2: Iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción para
optimizar el control glicemico y familiarizar a la paciente con la
insulinoterapia.
Insulinoterapia
• DIABETES GESTACIONAL:
• Si no se alcanzan los objetivos metabólicos en
dos semanas con tratamiento medico nutricional.
• Si 2 valores consecutivos de glicemia en un
mismo control (pre pandrial o post pandrial)
exceden las metas.
• Inicio con 0,1 a 0,2 U/kg/día
Insulinoterapia
Interrupción del embarazo
Momento de Interrupción: • Diabéticas con dieta: desde 40 semanas • Diabéticas con insulina: desde las 37 semanas
Trabajo de Parto
• Evitar hiperglicemia materna, lo que aumenta el riesgo de
acidosis e hipoglicemia neonatal.
• Dependencia de tipo de diabetes y fase de trabajo de
parto.
• ACOG Y ACE metas entre 70-110 mg/dl.
• Glicemias sobre 180 mg/dl se asocian a hipoglicemia
neonatal.
Si parto vaginal
En inicio inducción: dar 50% de dosis de insulina NPH am e indicar desayuno liviano.
En evolución de inducción, HGT pre y post pandriales con corrección de glicemia con IC.
Control de Glucemia cada 4 horas en fase latente y cada 2 horas en fase activa.
Si cesárea
Programar primer pabellón de la mañana, régimen cero, y suero glucosado 5% para prevenir cetosis.
HGT cada 2 horas e Insulina cristalina según requerimientos.
• En DM1 necesidad de infusión basal de insulina
para mantener euglicemia durante la fase latente de
un parto espontáneo o inducido.
• A medida que avanza el trabajo de parto aumenta el
requerimiento de glucosa en 2,5 mg/kg/minuto (en
infusión) para mantener una glicemia entre 70 y 90
mg/dL
• Medición de glicemia capilar cada 2 hrs.
Trabajo de Parto
• En Diabetes Gestacional bien controlada poco
probable requerimiento de insulina.
• Control con hgt cada 4-6 hrs.
En fase activa Solución glucosada al 5%
más electrolitos, 125 ml/hora.
Si inducción es programada se suspende
dosis habitual de insulina y se inicia goteo.
Trabajo de Parto
Trabajo de Parto
Si el trabajo de parto fue espontáneo y con la dosis de insulina ya colocada, se
administra solución glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si
ésta es >120 mg/dL, se agrega insulina.
Puerperio
• Recomendaciones MINSAL
• Los niveles de glicemia en las mujeres DPG deben ser
controlados.
• Es recomendable efectuar glicemias preprandiales y
reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis de insulina
preparto; los ajustes posteriores se efectúan de
acuerdo a los controles glicemicos.
GRACIAS