Actualités dans la prise en charge des pneumonies aiguës ...
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Actualités dans la prise en charge des pneumonies aiguës
communautaires
G Potel Chef du pôle Urgences-Médecines-Soins critiques
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Conflits d’intérêts
Aucun
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Peu de nouveautés depuis 20 ans!
1-Pré-test 2-La précocité de la démarche clinique et thérapeutique 3-L’antibiothérapie 4-Les critères d’orientation 5-Les biomarqueurs
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Chez une patiente présentant une PAC non grave, une hospitalisation est néanmoins recommandée en cas de (une
ou plusieurs propositions exactes): 0
1 - Maladie rénale chronique
2 - Age>65 ans sans comorbidités
3 - HTA
4 - Antécédent de pneumonie bactérienne
5 - CRP>5mg/l
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Chez une patiente présentant une PAC non grave, une hospitalisation est néanmoins recommandée en cas de (une
ou plusieurs propositions exactes):
1 - Maladie rénale chronique
2 - Age>65 ans sans comorbidités
3 - HTA
4 - Antécédent de pneumonie bactérienne
5 - CRP>5mg/l
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Au cours d’une PAC, un choc septique constitue un critère d’admission en USI. La nécessité d’une ventilation mécanique aussi.
D’autres critères conduisent tout autant à faire appel à l’avis d’un réanimateur, surtout s’ils sont associés, (cochez une ou plusieurs
propositions ci-dessous):
0
1 - Fréquence respiratoire>30/min
2 - SpO2<90% sous O2
3 - Infiltrats radiologiques multilobaires
4 - Confusion/désorientation
5 - Hyperleucocytose>15000 éléments/mm3
6 - Thrombopénie<100 000 éléments/mm3
7 - Hyperthermie>40°C
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Au cours d’une PAC, un choc septique constitue un critère d’admission en USI. La nécessité d’une ventilation mécanique aussi.
D’autres critères conduisent tout autant à faire appel à l’avis d’un réanimateur, surtout s’ils sont associés, (cochez une ou plusieurs propositions
ci-dessous):
1 - Fréquence respiratoire>30/min
2 - SpO2<90% sous O2
3 - Infiltrats radiologiques multilobaires
4 - Confusion/désorientation
5 - Hyperleucocytose>15000 éléments/mm3
6 - Thrombopénie<100 000 éléments/mm3
7 - Hyperthermie>40°C
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Parmi les affirmations suivantes 2 seulement sont exactes. Lesquelles?
0
1 - Le pneumocoque est responsable de 30 à 40% des PAC admises aux urgences
2 - La seconde cause de PAC est Legionella pneumophila
3 - Les causes virales (grippe) de PAC sont possibles
4 - La recherche d’antigènes urinaires de legionelles ne permet pas valablement d’éliminer le diagnostic lorsqu’elle est négative
5 - L’étiologie anaérobie ne doit être évoquée qu’en cas de suspicion d’inhalation
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Parmi les affirmations suivantes 2 seulement sont exactes. Lesquelles?
1 - Le pneumocoque est responsable de 30 à 40% des PAC admises aux urgences
2 - La seconde cause de PAC est Legionella pneumophila
3 - Les causes virales (grippe) de PAC sont possibles
4 - La recherche d’antigènes urinaires de legionelles ne permet pas valablement d’éliminer le diagnostic lorsqu’elle est négative
5 - L’étiologie anaérobie ne doit être évoquée qu’en cas de suspicion d’inhalation
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Parmi les affirmations suivantes concernant le traitement des PAC, quelles sont celles qui sont
exactes? 0
1 - Les C3G injectables ont fait la preuve de leur supériorité vs coamoxiclav
2 - L’adjonction d’un aminoside est recommandée dans les formes graves (en dehors du choc septique)
3 - Dans les formes graves, l’association antibiotique initiale doit tenir compte de l’hypothèse d’une legionellose.
4 - L’amoxicilline associée à l’acide clavulanique est supérieure à l’amoxicilline seule sur le pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
5 - L’utilisation d’une fluoroquinolone active sur le pneumocoque est possible en première intention chez les patients allergiques aux pénicillines
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Parmi les affirmations suivantes concernant le traitement des PAC, quelles sont celles qui sont
exactes?
1 - Les C3G injectables ont fait la preuve de leur supériorité vs coamoxiclav
2 - L’adjonction d’un aminoside est recommandée dans les formes graves (en dehors du choc septique)
3 - Dans les formes graves, l’association antibiotique initiale doit tenir compte de l’hypothèse d’une legionellose.
4 - L’amoxicilline associée à l’acide clavulanique est supérieure à l’amoxicilline
seule sur le pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
5 - L’utilisation d’une fluoroquinolone active sur le pneumocoque est possible en
première intention chez les patients allergiques aux pénicillines
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Bénéfice / Risque ?
Gaieski et al, Crit Care Med 2010
Kumar et al, Crit Care Med 2006
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Pneumonies communautaires en réanimation ou USC
Hypothèses microbio Traitement préférentiel Autres choix
Pneumocoque, S aureus, entérobactéries, Haemophilus
inflenzae, Legionella pneumophila
Céfotaxime 1-2g/8h IV +
Spiramycine (3MU/8h IV) OU
Ceftriaxone (1-2g/j IV) +
Spiramycine (3MU/8h IV)
Céfotaxime ou Ceftriaxone +
Lévofloxacine (500mg/12h à J1 puis 500mg/j) IV ou PO
Allergie aux b-lactamines:
Lévofloxacine
Suspicion de S aureus PVL+ Céfotaxime 1-2g/8h IV +
Linézolide 600mg IV/12h
Céfotaxime 1-2g/8h IV +Vancomycine IV (15mg/kg DC
puis 30 mg/kg/24h PC) +Clindamycine (600mg/8h) ou
Rifampicine (600mg/12h)
Grippe Oseltamivir 75mg/12h PO
Zanamivir 600mg/12h IV (ATU)
La durée: 7j!
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Le « Quick SOFA »
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Appel Réanimation
en SAUV
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Valeur pronostique de la PCT?
Boussekey N et al (Infection, 2005)
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Quel impact aux urgences dans les IRB?
• Reco de la FDA 2017: on peut aider au diagnostic de PAC à l’aide de la PCT
• Impact de la mesure de la PCT sur le traitement antibiotique des IRB aux urgences
• Etude multicentrique dans 14 hôpitaux US
• 1656 patients randomisés – ATB en fonction de la PCT
– ATB en fonction des recommandations usuelles
D.T. Huang, D.M. Yealy, M.R. Filbin, et al, NEJM 2018
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PHRC 2012
, NCT01723644
Essai CLINPCT Réévaluation Clinique Versus Procalcitonine
pour réduire la durée de l’antibiothérapie des Pneumopathies Aiguës Communautaires
E Montassier CHU Nantes, F Moustafa CHU Clermont-Ferrand, A Trinh Duc CH Agen, M Maignan
CHU Grenoble, C Annoot CH La Roche Sur Yon, M Ogielska CHU Tours, PL Orer CHU Bobigny, JB
Hardouin Université de Nantes, T Schotté CHU Angers, J Bouget CHU Rennes, S Agha Babaei CHU
Strasbourg, PA Raynal CHU Saint Antoine, A Eche CHU Hotel Dieu, N Benaouicha CHU Nantes, E
Batard CHU Nantes, G Potel CHU Nantes
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• Essai prospectif, multicentrique, de supériorité, en simple insu, randomisé, en 2 groupes parallèles
• Patients adultes admis aux urgences ayant une suspicion radio-clinique de PAC
• Critères de non-inclusion: • Pneumopathie nosocomiale, exacerbation de BPCO,
pneumopathie d’inhalation, neutropénie (<1000 polynucléaires neutrophiles/mm3), infection documentée à VIH avec taux de CD4<200/mm3, patient déjà sous antibiotique, greffe d’organe, immunothérapie en cours, néoplasie active
Méthodologie essai CLINPCT
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• 273 patients inclus (136 vs 137)
• Randomisation
– Réévaluation clinique
– vs décision guidée par la PCT
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• Réévaluation clinique à J1: – Reconsidérer le
diagnostic de PAC – Arrêter l’antibiothérapie
initiée aux urgences si le diagnostic de PAC n’est pas confirmé
• Réévaluation clinique à J5
• Algorithme PCT: – PCT < 0,1 µg/l :
antibiothérapie fortement déconseillée
– PCT comprise entre 0,1 et 0,25 µg/l : antibiothérapie déconseillée
– PCT comprise entre 0,25 et 0,5µg/l : antibiothérapie recommandée
– PCT > 0,5 µg/L : antibiothérapie fortement recommandée
Bras de l’essai CLINPCT
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Impact de la PCT aux urgences
• Ne réduit pas la prescription des antibiotiques à l’arrivée
• Ne réduit pas la durée de l’antibiothérapie des malades hospitalisés
• Ne réduit pas le pourcentage global de patients avec IRB mis sous antibiotiques .
• Ne fait pas mieux que la réévaluation clinique pour décider de l’interruption des antibiotiques
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Et l’imagerie?
• La RP reste l’examen de base
• Le scanner thoracique est l’examen le plus sensible
• L’échographie clinique: l’avenir?
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Conclusions
• Pas d’avancées (améliorations) thérapeutiques majeures
• Meilleure appréhension objective des facteurs de gravité (critères SIMPLES)
• Importance++ des prises en charge précoces
• Intérêt limité voire inexistant des biomarqueurs