Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC...
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Actualités en E.E.R
Dr Hervé HYVERNAT Dr Hervé HYVERNAT
Service de Réanimation Service de Réanimation MédicaleMédicale
CHU de NICECHU de NICEDESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004
![Page 2: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/2.jpg)
IRA en Réanimation
Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de
Réa
Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 %
Lameire, Kidney Int, 1998Lameire, Kidney Int, 1998
Guerin, AJRCCM, 2000Guerin, AJRCCM, 2000
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Hémodialyse vs Hémofiltration
Continue vs Discontinue
Intérêt du Haut débit
Quels sont les débats actuels ?
Importance de la dose de dialyse
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Hémodialyse vs Hémofiltration
Un débat encore ouvert !
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HistoriqueHistorique
- 1960 : Dialyse en routine au cours de l ’IRA
- 1960 : 1ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans.
- 1965 : Dialyse en routine au cours de l ’IRC
- 1967 : Shunt artério-veineux
- 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)
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Principes physicochimiques
des transferts transmembranaires
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Transferts moléculaires
Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion.
Transfert par Convection ou Ultrafiltration.
Transfert par Adsorption
Il existe 3 types de transferts moléculaires :
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Transfert par conduction
Dialysat
Sang Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Na+
K+
HCO3-
H2O
Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant.
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Application isolée :
Transfert conductif isolé (Dialyse) :
- Dialyse péritonéale.
- Membrane : péritoine
- Transfert passif de solutés
- UF par gradient osmotique = glucosé
hypertonique
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Transfert par convection
Dialysat
Sang
Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Pression hydrostatique
Transfert sous l’effet d’un gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable.
UF
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Transfert convectif isolé (1)
Patient UF
UF seule en faible quantité
- SCUF : Slow Continuous UltraFiltration
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Transfert convectif isolé (2)
PatientUF
Réinjection
Pré-dilution
Post-dilution
- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection).
UF seule en grande quantité
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Transfert par adsorption
Dialysat
Sang
Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique).
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En Hémodialyse
Transfert de solutés : transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/-
transfert convectif (UF)
Transfert de solvant :
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Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HDHD
Hémodialyse
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Epuration des petites molécules
Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP,
HTA).
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En Hémofiltration
Transfert de solutés : transfert convectif +++ transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0
transfert convectif (UF) +++
Transfert de solvant :
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Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HFHF
Hémofiltration
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Epuration des moyennes molécules
Elimination des cytokines +++
Démontrer expérimentalement et cliniquement
Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut
débit) Sepsis sans IRA : aucun argument
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Hémodialfiltration- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) +
- Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h)
Pré-dilution
UF + Dialysat
Dialysat
Patient
Réinjection
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Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HDHDHDFHDF HFHF
Hémodiafiltration
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Avantages et Inconvénients
Hémodialyse vs
Hémofiltration
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HDI / CVVH(D)F
- Facilité d’installation et d ’utilisation
- Meilleure tolérance hémodynamique
- Meilleur contrôle métabolique
- Meilleur équilibre nutritionnel
- Rôle dans l’épuration des cytokines
- Amélioration de la fonction rénale
- Amélioration de la survie
HDI CVHH(D)F
- +
- +
- +
- +
- +
?
?
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Conférence de consensus SRLF 1997
IRA +/- défaillance(s)
Stabilité hémodynamique HDI
IRA + défaillances EERC:
Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC
Instabilité secondaire
Anurie prolongée EERC
Hypercatabolisme
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L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en
œuvre
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Hémo(dia)filtration continue
- Machine compacte
- Dialysat 1 à 2 litres/h
- Consommable en poche
- Automatisée
- Utilisation facile
- Mise en route rapide
Tetta, Artif Orgns, 20003Tetta, Artif Orgns, 20003
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Hémodialyse :contrainte matérielle +++
Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance).
Sécurité bactériologique Contrôler l’UF
Système permettant :
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Eau osmosée
Osmoseur
Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+
captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par
ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines
échangeuses cationiques et anioniques
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Générateur d ’hémodialyse
Placer la cartouche de Placer la cartouche de BicartBicart
Plonger la pipette A dans le Plonger la pipette A dans le bain d ’acidebain d ’acide
1/4 1/4 de de
tourtour
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Générateur d’ hémodialyse
Appareil qui permet :Appareil qui permet :
- la préparation du bain de dialyse à partir d’eau la préparation du bain de dialyse à partir d’eau osmosée et de concentrés ioniques.osmosée et de concentrés ioniques.
- la circulation sanguine et surveillance du circuitla circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). extra-corporelle (pompes hydrostatiques).
- le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).
![Page 31: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/31.jpg)
Maîtriseur d’UF
Dialysat
Sang
Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Pression hydrostatique
UF
![Page 32: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/32.jpg)
Tolérance hémodynamique
Hémodialyse vs Hémofiltration
![Page 33: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/33.jpg)
Tolérance hémodynamique
Van Bommel, Am J Nephrol Van Bommel, Am J Nephrol
19951995
![Page 34: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/34.jpg)
Hémofiltration/Hémodialyse
Bellomo, Intensive Care Med 1999Bellomo, Intensive Care Med 1999
![Page 35: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/35.jpg)
Problème complexe car multifactoriel !
Hypotension
Débit cardiaque
Vasodilatation
Insuffisance cardiaque globale
Modifications hormonale (anxiété, douleurs)
Neuropathie
Anti-HTAHypoxèmie
Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF
Arythmie :K et Ca
Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée
°C haute
AcétateBio-compatibilité
Insuffisance cardiaque globale
Modifications hormonale (anxiété, douleurs)
Neuropathie
Anti-HTAHypoxèmie
Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF
Arythmie :K et Ca
Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée
![Page 36: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/36.jpg)
Rôle du tampon
- Acétate : effet vasodilatateur +++ Greaffe. Ann Intern Med 1978.Greaffe. Ann Intern Med 1978.
- Bicarbonate :
- Acétate résiduel 4 mmol/l
- Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998Bret, Ren failure, 1998
![Page 37: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/37.jpg)
Température du dialysat
Hypothermie modéré (35°) :- meilleur tolérance hémodynamique
- diminution des hypotensions
- augmentation des taux de
norepinéphrine circulant
Jost. Kidney Int Jost. Kidney Int
19931993
![Page 38: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/38.jpg)
Rôle de l’UF
- UF déterminée en fonction de la prise de UF déterminée en fonction de la prise de poids :poids :- Mesure du poids techniquement difficile.Mesure du poids techniquement difficile.
- Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. difficile à apprécier.
- Conséquence : surestimation induit une - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmiehypovolèmie
![Page 39: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/39.jpg)
Amélioration du refiling (1)
Refiling : passage du liquide interstitielle versRefiling : passage du liquide interstitielle vers
le liquide plasmatique.le liquide plasmatique.
- UF isolée en début de séance : effet de UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique.concentration plasmatique.
- Perfusion d’une substance hyperoncotique : Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute.albumine, sérum hypertonique lors de chute.
- Conductivité élevée (appel osmotique).Conductivité élevée (appel osmotique).Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.
![Page 40: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/40.jpg)
Amélioration du refiling (2)
- Diminution de l ’UF horaire par augmentation Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HDdu temps d ’HD
- Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)
- même tolérance hémodynamique pour même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/jUF de 3.2 l/j
- même réduction de l ’uréemême réduction de l ’urée
- diminution du besoin d ’héparinediminution du besoin d ’héparineKielstein, AJKD, 2004Kielstein, AJKD, 2004
![Page 41: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/41.jpg)
Amélioration du refiling (3)
- Profils variable d ’UF et de conductivité :Profils variable d ’UF et de conductivité :
La plupart des machines modernes permettent La plupart des machines modernes permettent
de programmer des modifications du rythme de programmer des modifications du rythme
d ’UF et de conductivité.d ’UF et de conductivité.
- Système de biofeedback :Système de biofeedback :
Systèmes de contrôle de la conductivité et du Systèmes de contrôle de la conductivité et du
taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-
lytiquelytiqueSantoro AJKD 1998Santoro AJKD 1998
![Page 42: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/42.jpg)
Optimisation de l ’HDI
Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000
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Mortalité
Hémodialyse vs Hémofiltration
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Kellum, ICM, 2002Kellum, ICM, 2002
Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse
- Hétérogénéité des patients,
des techniques et du matériel.
- Amélioration de la prise en
charge globale sur 10 ans.
- Aucune évidence
RR 0.93, 0.79-1.09, p=0.29
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Hémodiafe
- Patients en IRA sur MOF (LOD > 5)- CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184)- même membrane en AN69- Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie :
- mortalité globale 68.3 %- 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI)
Vinsonneau, SRLF, 2004Vinsonneau, SRLF, 2004
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Appréciation de la qualité d’épuration
Dose de dialyse en réanimation ?
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Mesure du KT/V (1)
- KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée :
K = puissance d’épuration de la séance
T = temps réel d’épuration
V = volume hydrique (eau totale) du patient.
- KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985Gotch Kidney Int 1985
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Mesure du KT/V (2)
KT/V : quelle validité en Réanimation ?
- Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique.
- Variation de 15 à 25 % de K et V en routine !
- Variation de V considérable en réanimation.
Petitclerc, Néprologie, 1992Petitclerc, Néprologie, 1992
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Autres critères
% de réduction de l ’urée (> 65 %) % de réduction de l ’urée (> 65 %)
- PRU = 1 – (urée PRU = 1 – (urée postdialysepostdialyse / urée / urée prédialyseprédialyse))
- facteurs pronostiques au cours de l’IRC et facteurs pronostiques au cours de l’IRC et
de l ’IRA de l ’IRA
(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)
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Dose de dialyse en hémofiltration (1)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
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Dose de dialyse en hémofiltration (2)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
![Page 52: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/52.jpg)
Dose de dialyse en hémofiltration (3)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
Survie :
- groupe 1 : 41 %
- groupe 2 : 57 %
- groupe 3 : 58 %
Médiane de survie :
- groupe 1 : 19 jrs
- groupe 2 : 33 jrs
- groupe 3 : 46 jrs
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Hémodialyse journalière (1)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
![Page 54: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/54.jpg)
Hémodialyse journalière (2)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
![Page 55: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/55.jpg)
Hémodialyse journalière (3)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
![Page 56: Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062318/551d9db5497959293b8da36e/html5/thumbnails/56.jpg)
Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des
recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d ’HD (effet hémodynamique)
Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse
adaptée.
Hémodialyse journalière (4)
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Dose de dialyse
- Clairance hebdomadaire suivant la technique
Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l)
HDI 3-7 3-5 80 - 350
CVVH Quotidienne 24 170 - 340
CVVHD Quotidienne 24 220 - 340
Clark, NDT, 1998Clark, NDT, 1998
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Rythme des séances
10
20
30
40
L M M J V S D L
10
20
30
40
L M M J V S D L
10
20
30
40
L M M J V S D L
Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI
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Rythme des séances
Augmentation du rythme des séances :
-augmentation de la tolérance hémodynamique
(Diminution de l’UF par séance).
- amélioration du contrôle métabolique
- plus grande liberté d ’apport nutritionnel.
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En conclusion (1)
Hémofiltration continue vs Hémodialyse Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une
meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux
techniques.
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En conclusion (2)
Vers une notion centrale de dose de dialyse :
Diffusion vs Convection : faux problème ?
La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères
valides d ’épuration permettant d ’ajuster l ’EER au besoin du patient.