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A Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa é uma revista editorialmente independente, propriedade da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia (FSPOG). A revista publica trabalhos científicos originais avaliados por revisores, em todas as àreas relacionadas com a Ginecologia e Obstetrícia. O objectivo principal da revista é a promoção e divulgação da investigação científica nestas àreas, sobretudo entre os médicos da Especialidade. Outro objectivo é a divulgação da investigação científica realizada em Portugal em meios internacionais de grande impacto. É uma revista bilingue que aceita artigos escritos em inglês ou em português, sendo sempre necessário a inclusão de um Título e um Sumário em inglês.

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ISSN 1646-5830

Depósito Legal nº 257465/07

ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

DirectorCARLOS FREIRE DE OLIVEIRA

Editor-Chefe/Editor in ChiefDIOGO AYRES-DE-CAMPOS

Corpo Editorial/Editorial Board JOSÉ BARROS JOÃO BERNARDES CARLOS CALHAZ-JORGE NUNO CLODE ANA ROSA COSTA ALEXANDRA MATIAS FERNANDO MOTA JOSÉ ALBERTO MOUTINHO JOSÉ MARIA MOUTINHO FILOMENA NUNES

CARLA RAMALHO ISABEL TORGAL

Editor de Produção/Production Editor Editora/Publisher MARILDA SANTANA MOMENTO MÉDICO, LDA

Administração/AdministrationPAULO LEITE

Conselho Científico: Fernanda Águas, Ana Aroso, António Bacelar Antunes, Ana Campos, Conceição Cardoso, Ingeborg Chaves, João Dória, Luís Graça, Carlos Marques, José Martinez de Oliveira, Teresa Mascarenhas, Nuno Montenegro, Paulo Moura, Daniel Pereira da Silva, Carlos Plancha, João Luís Silva Carvalho, Mário Sousa, José Vicente Pinto

Editorial

Reduzir a taxa de cesarianas: um objectivo de todos os obstetrasReducing cesarean sectin rates: an aim for all obstetriciansNuno Clode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Artigos de Revisão/Review ArticlesPapel dos receptores de progesterona no cancro da mamaRole of progesterone receptors in breast cancerSofia Raposo, Margarida Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Contracepção na perimenopausaContraception in the perimenopauseFilipa Passos, Ana Beatriz Godinho, Joaquim Neves, Carlos Calhaz-Jorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Gravidez após cirurgia bariátrica: uma revisãoPregnancy after bariatric surgery: a reviewMaria Fátima Silva, Joana Silva, Maria Elisa Paredes, Emília Cunha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

SUMÁRIO/SUMMARYVol. 5 Nº 2 Abril/Junho 2011

Prótese suburetral na incontinência urinária de esforço recorrenteSecond tension-free tape sling for recurrent stress urinary incontinencePedro Manso, Sílvia Sousa, Conceição Aparício, André Catarino, Liana Negrão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Avaliação dos conhecimentos e comportamentos em relação ao consumo de alcool durante a gravidezEvaluation of knowledge and behavior regarding alcohol consumption during pregnancyCláudia Meneses Alves, Inês Soares, Liliana Fernandes, Marta Lopes, Susana Béjinha, Ana Glória Fonseca, José Luís Castanheira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Artigos Originais/Original Articles

Casos Clínicos/Case ReportsMorte fetal tardia após miomectomia electiva no 2º trimestreLate fetal death after mid-trimestre elective myomectomyAna Maria Coelho, Luciana Patrício, Alexandre Valentim-Lourenço, Nuno Clode, Luis Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Gravidez e carcinoma das células renais: caso clínicoPregnancy and renal cell carcinoma: a case reportSofia Figueiredo, Joana Alves, Edson Retroz, Isabel Santos Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Mola hidatiforme parcial associada a síndrome de HELLP às 15 semanas de gravidez: caso clínicoPartial mole associated with the HELLP syndrome at 15 weeks of pregnancy: a case reportPedro Oliveira, Ana Amaral, Ana Andrade, Isabel Reis, José Manuel Furtado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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EDITORIAL

Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):56-58

Os números mais recentes do país quanto à taxa de cesarianas, englobando nascimentos em hospitais públicos e privados, reportam-se a 2009, rondavam 36%. Ou seja, no final da primeira década do século XXI, em Portugal, por cada 3 recém-nascidos um nasceu por cesariana! Esta alta taxa de cesarianas, só ultrapassada pela da Itália, não tinha uma redu-ção proporcional na taxa de mortalidade materna e na taxa de mortalidade perinatal pois que, embo-ra excelentes, eram similares às de outros países da União Europeia com taxas de cesariana inferiores a 20%.

Provavelmente por a região Norte de Portugal apresentar taxas de cesarianas muito elevadas1 (su-periores a 40% em alguns hospitais públicos, apesar de se encontrarem bem apetrechados e com recursos humanos qualificados em Medicina Materno-Fetal), em 2010 a ARS Norte tomou a iniciativa de criar a Comissão para a Redução da Taxa de Cesarianas da ARS Norte cujo relatório2 foi apresentado em Ou-tubro. Este texto, que não tem sido divulgado ade-quadamente por todo o país, além de identificar as principais razões para a realização de cesariana no último trimestre de 2009 na região Norte – incom-patibilidade feto pélvica (23,6%), trabalho de parto estacionário (20,7%), estado fetal não tranquilizador (20%) apresentação pélvica (14%) -, propunha a im-plementação de medidas por forma a reduzir a taxa de cesarianas que iam desde campanhas de informação e sensibilização dirigidas aos profissionais da saúde e ao público em geral, informando sobre os riscos da cesariana e sobre as vantagens do parto vaginal, até à proposta de revisão dos preços do GDH associados ao parto vaginal (no sentido do seu incremento) e do fi-nanciamento dos hospitais públicos consoante à taxa

de cesarianas apresentadas, passando pela impleme-tação de cursos regulares de treino em interpretação de traçados cardiotocográfios e de electrocardiogra-fia fetal, de execução de versão fetal por manobras externas e de resolução de emergências obstétricas. Em Março, a ARS Norte, no sua página da internet, mostrou que, em seis meses, houve uma quebra sig-nificativa na taxa de cesarianas – cerca de 5% - e, no primeiro trimestre de 2011, nenhum hospital público na região sob a sua responsabilidade apresentava uma taxa superior a 40%1.

Se os números que se dispunham de 2009 eram assustadores, a aplaudida quebra de 5% na taxa de ce-sarianas no ultimo trimestre de 2010 e o primeiro de 2011, em que não houvera tempo de se consolidarem as medidas estruturais propostas pelo relatório da Co-missão, dá que pensar! Sugere que, muito provavel-mente, algumas cesarianas realizadas não teriam uma indicação médica concreta e que é possível, através de implementação de orientações clínicas, reduzir de forma significativa a taxa de cesarianas.

A discussão sobre a taxa de cesarianas é já de lon-ga data. Sem dúvida que é um indicador dos cuida-dos obstétricos, mas não existe nenhum valor ideal. A estipulação de um valor abstracto é impossível pois cinge o obstetra a uma práctica cega, em que o que interessa é “a taxa” e não o parto seguro para a mãe e para o seu filho. A redução de taxa de cesarianas é uma tarefa complexa e difícil e que deve abordada por vários prismas usando múltiplas estratégias. Pelo mundo fora, esta taxa apresenta variações entre países e, no mesmo país, entre regiões; varia com os concei-tos culturais, com a pressão legal que é posta sobre a prática obstétrica, com a possibilidade de decisão da via de parto pela grávida – embora apenas uma mi-

Reduzir a taxa de cesarianas: um objectivo de todos os obstetras

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noria deseje um parto por cesariana3 -, com o grau de risco obstétrico com que cada centro hospitalar tem de lidar e, com o factor que provavelmente terá mais peso nesta variação: a diferenciação e capacidade téc-nica dos obstetras para lidar com as etapas finais da gestação e com o trabalho de parto. Isto implica ser-se capaz de suportar a natural ansiedade e receio da grá-vida quanto ao parto - o que pode diminuir o seu dese-jo de que lhe seja realizada uma cesariana-, conhecer os fundamentos e sugerir/realizar a versão fetal por manobras externas nos fetos de termo em apresenta-ção pélvica, ter conhecimentos sobre a fisiologia fetal e capacidade de interpretar correctamente um traçado cardiotográfico, ter profundo conhecimento da evo-lução natural do parto, sendo paciente e sabendo es-perar – não esquecer que obstetrícia deriva do latim obstare que significa ficar ao lado ou seja a ver!- e, por fim, ter conhecimento e experiência das atitudes a tomar nas raras, mas inesperadas, emergências que podem surgir no período expulsivo assim como ter treino na utilização de instrumentos adequados para o abreviar.

Não tendo esta atitude, mantendo uma postura passiva e cómoda, além de se perder a oportunidade de transmitir e ensinar a futuras gerações de especia-listas em Obstetrícia as técnicas dos partos instru-mentais, da versão fetal e mais importante, o de saber pensar em tocologia, o futuro obstetra não será mais que um mero executante de partos por cesariana, uma técnica cirúrgica simples mas com riscos associados e já abordados num anterior editorial da ACTA4, e que de certeza que são sobejamente conhecidos por todos

os que praticam a especialidade e pelos que orientam Serviços de Obstetrícia por esse Portugal fora.

Diminuir a taxa de cesarianas não é o mesmo que diabolizá-la! Dentro das muitas intervenções em obs-tetrícia, a cesariana foi sem duvida uma das que mais contribuiu para a redução da mortalidade e morbili-dade materna e perinatal. Quantos de nós não disse-mos, um dia, “ainda bem que fiz esta cesariana” ou “arrependo-me de não ter realizado uma cesariana”? Mas muito mais difícil do que fazer uma cesariana é saber decidi-la. Da mesma forma que um cirurgião não parte para uma laparotomia apenas porque acha, sem qualquer outro suporte de diagnóstico, decidir uma cesariana, por razões espúrias, não baseadas em conceitos actuais de evidência e sem haver uma forte indicação médica, não é defensável.

A redução da taxa de cesarianas não é apenas um problema nacional com o objectivo de diminuição de custos e de apresentação de belos números. Reduzir a taxa de cesarianas significa um compromisso com uma obstetrícia moderna e de trazer a especialidade à sua verdadeira dimensão médica, dando toda a segu-rança a cada mulher e ao seu filho no momento cru-cial da gravidez que é o parto. A redução da taxa de cesarianas é assim um objectivo de todos nós.

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Norte. www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/3. Mazzoni A, Althabe F, Liu NH et al. Women’s preference for cesarean

section: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BJOG 2011;118:391-9

4. Ayres-de-Campos, D. São necessárias medidas urgentes para baixar a taxa nacional de cesarianas. Acta Obstet Ginecol Port 2010;4:115-117

Nuno ClodeEditor Associado da AOGP

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Artigo Original/Original Article


Abstract

Overview and Aims: Tension-free tape procedures have become widespread for the treatment of stress urinary incontinence (SUI). These techniques are evolving from retropubic to transobturator procedures and, more recently, to anchoring the tape edges into the internal obturator muscle rather than passing it through the obturator foramen. Failure of the technique can occur and this often leads to the consideration of a new surgery. The aim of this study was to evaluate the success rate of a second tension-free tape procedure.Study Design: retrospective, longitudinal and descriptive study.Population and Methods: We reviewed the clinical files of all women submitted to surgery in our institution, between January 2001 and December 2009, for a second minimally invasive surgery due to recurrent SUI after previous tension-free tape sling procedure. Those with recurrent SUI after section of the first sling (due to exteriorization) were subsequently excluded from the analysis. Failure of sur-gery was assumed when SUI symptoms and urinary leakage during physical examination were present.Results: A total of 1392 tension-free tape procedures were performed at our department for SUItreatment during the study period. Success rates at first year of follow-up were 89.6% for the TVT-O procedure and 76.5% for the TOT technique. Forty-two women had a second minimally invasive surgery. Two were excluded from the analysis due to recurrent SUI after section of the first sling, leaving a study sample size of 40 patients. All were submitted to a transobturator procedure. The success rate in this group was 80% at one month after the surgical procedure and 70% at one year of follow-up (after first TVT-O:79%; after first TOT:40%).Conclusions: Repeat tension-free tape sling for recurrent SUI appears to be a viable option for pa-tients failing the initial procedure. First sling synthetic layer was not an obstacle for a new surgery.

Keywords: stress urinary incontinence; tape sling failure; new tension-free tape

Second tension-free tape sling for recurrent stress urinary incontinence

Pedro Manso**, Sílvia Sousa*, Conceição Aparício**, André Catarino***, Liana Negrão***

* Interno de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia

*** Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia/Obstetrícia

Sector de Uroginecologia da Maternidade Bissaya-BarretoCentro Hospitalar de Coimbra, Portugal

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária de esforço (IUE) afec-ta cerca de 50% das mulheres, resultando em subs-

tanciais encargos médicos, sociais e económicos. Habitualmente ocorre durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal, quando a pressão intra-vesical supera a pressão que o mecanismo de encer-ramento uretral pode suportar. A maioria dos estudos relata a idade, a gravidez, o parto e a obesidade como factores de risco associados a maiores taxas de IUE

Prótese suburetral na incontinência urinária de esforço recorrente

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ou a maior intensidade da incontinência. A presença de IUE transitória pós-parto parece ser preditiva de IUE futura. A idade avançada também mostra rela-ção com a presença de IUE, independentemente da paridade. Já a obesidade apresenta uma relação di-recta com a exacerbação desta doença.1-4

Em 1996, Ulmsten et al descreveram um pro-cedimento cirúrgico minimamente invasivo para o tratamento da IUE com aplicação por via retropú-bica de uma prótese sintética suburetral. A eficácia e segurança entre esta abordagem e o procedimento cirúrgico de referência - a colpossuspensão de Bur-ch - mostraram ser semelhantes. A técnica cirúrgica evoluiu da abordagem inicial retropúbica até à via transobturadora. Esta última, descrita em 2001 por Delorme et al, foi desenvolvida para minimizar o potencial de lesões da bexiga e do intestino asso-ciada com a prótese retropúbica, uma vez que a tira é introduzida através do foramen obturador, evitan-do os órgãos pélvicos no espaço retropúbico. Nesta abordagem, a prótese pode ser introduzida da pele para a vagina (“outside-in” - TOT) ou da vagina para a pele (“inside-out” - TVT-O). Recentemente, sur-giu a técnica com ancoragem da prótese ao múscu-lo obturador interno sem passar através do foramen obturador.1-4

Os trabalhos mais recentes mostram uma equiva-lência na taxa de sucesso terapêutica para a IUE en-tre as abordagens transobturadora e retropúbica.1-3,12 Embora raro, o insucesso da técnica cirúrgica ocor-re e a aplicação de uma segunda prótese sintética suburetral pode ser uma opção.5-9 Richter et al não encontraram diferenças entre as vias retropúbica e obturadora no tratamento da IUE.12 No entanto, na abordagem da IUE recorrente, estes autores incluem a terapêutica cirúrgica, farmacológica e comporta-mental, não as individualizando, o que impede uma conclusão sobre a equivalência da eficácia das téc-nicas cirúrgicas. Estudos recentes sugerem que a via retropúbica pode ser mais eficaz do que a via transo-bturadora na IUE recorrente.6-11

O objectivo deste estudo foi determinar a taxa de sucesso da aplicação de uma segunda prótese sinté-tica suburetral para o tratamento da IUE recorrente por falha da primeira prótese.

MÉTODOS

Os autores realizaram um estudo retrospectivo, lon-gitudinal e descritivo, desde Janeiro de 2001 até De-zembro de 2009, dos processos das mulheres subme-tidas a uma segunda cirurgia minimamente invasiva com aplicação de nova prótese sintética suburetral por IUE recorrente. Na abordagem transobturadora utilizaram-se no procedimento “inside-out” a prótese Gynecare® TVTTM-O (Ethicon, Johnson & Johnson Limited, Livingstone, Escócia) e no procedimento “outside-in” as próteses Obtape® (Mentor-Porgès, Le Plessis, Robinson, França) e TOT® (Dow Medics, Wonju, Coreia do Sul); não foi utilizada qualquer pró-tese por via retropúbica. As empresas responsáveis pela produção destas próteses não tiveram qualquer participação na elaboração do estudo, na colheita de dados, análise ou escrita do manuscrito. Foram exclu-ídas do estudo as mulheres com recidiva da IUE por secção da prótese devido a exteriorização. Conside-rou-se cura a ausência de sintomas de IUE e de perda urinária ao exame objectivo.

Avaliou-se a taxa de sucesso da segunda cirurgia para tratamento da IUE e variáveis clínicas e demo-gráficas.

RESULTADOS

Foram realizadas no nosso departamento 1392 cirur-gias minimamente invasivas para o tratamento da IUE. A taxa de sucesso cirúrgico ao primeiro ano para a via transobturadora foi de 89.6% para o procedimento “in-side-out” (TVT-O) e de 76.5% para a técnica “outside-in” (TOT). Quarenta e duas mulheres foram submeti-das a nova cirurgia com aplicação de segunda prótese suburetral por IUE recorrente. Duas foram excluídas deste estudo devido à recidiva da IUE ter surgido após secção da primeira prótese por exteriorização.

Das 40 doentes, 23 apresentavam recidiva poste-rior a TOT - 17 Obtape® (Mentor-Porgès, Le Ples-sis, Robinson, França), 2 Uretex® (Bard Urological, Covington, USA), 2 Intramesh Soft Lift® (Cousin-Biotech, Wervicq-Sud, França), 1 Aris® (Coloplast, Humlebæk, Dinamarca) e 1 Pelvilace® (Bard Uro-logical, Covington, USA); 12 posterior a TVT-O -

Manso P, Sousa S, Aparício C, Catarino A, Negrão L

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Gynecare® TVTTM-O (Ethicon, Johnson & Johnson Limited, Livingstone, Escócia); 5 posterior a TVT – Gynecare® TVTTM (Ethicon, Johnson & Johnson Limited, Livingstone, Escócia); e 2 posterior a Gy-necare® TVT Secur TM (Ethicon, Johnson & Johnson Limited, Livingstone, Escócia). Todas apresentavam hipermobilidade uretral e teste de Ulmsten positivo e todas foram submetidas a estudos urodinâmicos, veri-ficando-se em cinco casos a presença de insuficiência esfincteriana (Puretral< 20 cm H2O). Em 35% das do-entes verificou-se incontinência urinária mista e 65% apresentavam IUE sem componente de urgência.

A idade mediana foi de 62 anos (90% pós-meno-páusicas), o IMC médio foi de 30,2Kg/m2 e a parida-de mediana foi de dois (não se observaram nulíparas). O tempo médio entre a primeira e a segunda interven-ção foi de 13 meses. No primeiro acto operatório, em 50% dos casos houve cirurgia do pavimento pélvico associada à correcção da IUE. Não foi efectuada, em qualquer dos casos, cirurgia abdominal ou ginecoló-gica entre as duas intervenções, não tendo ocorrido algum outro evento ou intercorrência significativos.

A via transobturadora foi a utilizada em todos os actos operatórios. A remoção da primeira prótese su-buretral não foi realizada. Não houve procedimentos cirúrgicos associados em qualquer uma das cirurgias. O tempo operatório médio foi de 14 minutos. Não se registaram complicações intra ou pós-operatórias.

A taxa de sucesso da aplicação de uma segunda prótese sintética suburetral para tratamento da IUE

recorrente foi de 80% na avaliação um mês após o procedimento cirúrgico e 70% um ano após a cirur-gia. Das cinco doentes com insuficiência esfincte-riana, todas realizaram TVT-O, verificando-se perda urinária ao fim de 12 meses em duas doentes. Face à reduzida dimensão da amostra procedeu-se ex-clusivamente ao estudo descritivo sem componente analítico, salientando-se apenas a taxa de sucesso no primeiro ano do TVT-O (79%) superior à do TOT (40%) – Quadro I.

DISCUSSÃO

Os autores utilizaram preferencialmente a via transo-bturadora pela sua menor morbilidade no que respeita à lesão dos órgãos pélvicos no espaço retropúbico. Preferiu-se a técnica “inside-out” (TVT-O) pela me-nor necessidade de dissecção dos tecidos.

O TVT-O apresentou eficácia um ano após ci-rurgia de 79%, oferecendo uma taxa de sucesso superior à via transobturadora “outside-in” (40%). Não foi efectuado qualquer procedimento por via retropúbica. A taxa de cura da IUE ao primeiro ano no nosso serviço na abordagem da IUE é de 89.6% para o TVT-O e 76,5% para o TOT, pelo que esta disparidade na eficácia do tratamento da IUE recor-rente pode estar relacionada com a reduzida dimen-são da amostra no braço do TOT.

Apesar da maioria dos estudos actuais referirem que a via retropúbica apresenta melhores resultados

Quadro I

“Follow-up” após cirurgia por IUE recorrente Cura1º mês (n=40) 32 (80%) TVT-O (n=34) 29 (85%) TOT (n=6) 3 (50%)1º ano (n=34)* 24 (70%) TVT-O (n=29) 23 (79%) TOT (n=5) 2 (40%)

- TVT-O: Tension-free vaginal tape obturator- TOT: Transobturator tape* Excluídos 6 doentes com “follow-up” inferior a 1 ano após cirurgia.


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na IUE recorrente, a aplicação de uma segunda pró-tese sintética suburetral por via transobturadora “in-side-out” (TVT-O) pode ser uma opção viável para mulheres com falha do procedimento inicial. A ma-nutenção da primeira prótese suburetral não consti-tuiu obstáculo para a segunda cirurgia. A morbilidade da segunda cirurgia foi nula. São necessários estudos prospectivos com uma maior amostra e um maior tempo de avaliação pós-operatório para chegar a con-clusões definitivas.

BIBLIOGRAFIA

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mid-urethral sling procedure: follow-up with questionnaire-based assessment. Urol Int. 2009;83(4):399-403

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12. Richter HE et al. Retropubic versus Transobturator Midurethral Slings for Stress Incontinence. N Engl J Med. 2010;1-11

Manso P, Sousa S, Aparício C, Catarino A, Negrão L

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Artigo Original/Original Article


Abstract

Overview and Aims: in the European Union and Portugal in particular, there is a high prevalence of alcohol consumption in women of childbearing age. Drinking alcohol can have severe consequences for the fetus. The minimum quantity of alcohol that is noxious in pregnancy is still unknown, thus the consumption of alcohol during pregnancy is a serious public health problem. This study was aimed at evaluating the perception and information that pregnant women have on alcohol consump-tion and its consequences to their unborn children.Design: cross-sectional observational study.Population: sample of convenience of pregnant women attending Primary Care Health Centres.Methods: an original questionnaire was elaborated and answered by 260 low-risk pregnant women attending their routine prenatal care.Results: women’s ages varied between 15 and 49 years and 23.1% were in the first trimestre of pregnancy. Almost 80% denied alcohol consumption during the current pregnancy. Among those that drank alcohol during pregnancy, 16.5% reported drinking alcohol twice a week and 2.3% re-ported daily consumption. A total of 74.6% considered alcohol consumption during pregnancy to be extremely harmful to the fetus, while 2.7% considered it was not harmful at all. Fetal development abnormalities, mental retardation, growth retardation and abortion were the four most frequently identified consequences. Only 1.5% considered that there were no consequences.Conclusions: the vast majority of low-risk pregnant women women in our region are aware that alcohol consumption is contraindicated during pregnancy and its consuption is associated with po-tentially serious consequences.

Keywords: alcohol consumption; patient information; pregnancy; fetal malformation

* Médica Interna do Ano Comum** Assistente Convidada - Saúde Pública

*** Professor coordenador do 6º ano - Saúde Pública

Evaluation of knowledge and behavior regarding alcohol consumption during pregnancy

Cláudia Meneses Alves*, Inês Soares*, Liliana Fernandes*, Marta Lopes*, Susana Béjinha*, Ana Glória Fonseca**, José Luís Castanheira***

Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de LisboaCentros de Saúde dos Distritos de Braga, Porto, Portalegre, Lisboa e Setúbal

INTRODUÇÃO

Portugal figura como um dos maiores consumidores mundiais de bebidas alcoólicas,1 surgindo como o 8º

maior consumidor mundial de álcool puro e ocupando o 4º lugar no que respeita ao consumo de vinho.2 O consu-mo de bebidas alcoólicas tem vindo a aumentar, passan-do de 50,4% em 1998/1999 para 53,8% em 2005/2006.(3) Esse aumento foi mais evidente nos jovens e no sexo feminino, que são dois grupos populacionais mais vul-neráveis e de tradicional baixo consumo.1

Avaliação dos conhecimentos e comportamentos em relação ao consumo de alcool durante a gravidez

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A vulnerabilidade inerente ao sexo feminino deve-se, não apenas, à menor capacidade de metabolização hepática do álcool, mas particularmente ao risco que constitui a ingestão de bebidas alcoólicas durante a idade fértil, período em que pode ocorrer uma gravi-dez.1 Cerca de 30% das grávidas portuguesas ingerem bebidas alcoólicas antes do diagnóstico da gravidez.4 Assim a exposição do feto ao álcool torna-se mais provável no primeiro trimestre.5 Embora o álcool seja prejudicial durante toda a gravidez, é precisamente no primeiro trimestre, entre as 4 e 10 semanas de gesta-ção, que é mais nocivo para o feto.6

O álcool atravessa livremente a membrana placen-tária, tornando a alcoolemia do feto idêntica à da mãe.(7) Tem efeitos tóxicos directos no processo de divisão celular, sendo o risco de malformações tanto mais ele-vado, quanto mais agudos e quanto maior a quantidade de álcool ingerido em cada episódio nos primeiros me-ses da gravidez.8,9 O álcool é fetotóxico, teratogénico e representa a primeira causa de défice intelectual de origem não genética, nos países ocidentais.9

As consequências relacionadas com a ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez podem ser graves, pois o álcool pode impedir o normal desenvolvimento do feto, quer retardando o seu crescimento, quer produ-zindo alterações físicas, cognitivas e comportamen-tais permanentes e irreversíveis, na criança que está para nascer.4,10 A mais grave dessas consequências é o Síndrome Fetal Alcoólico (SFA).8

A prevalência do SFA é muito variável na litera-tura.9 Segundo dados da OMS, em cada ano nascem cerca de 12000 crianças com SFA.7

A designação “Síndrome Fetal Alcoólico (SFA)” descreve uma tríade de dismorfia facial, atraso de crescimento e perturbações do sistema nervoso cen-tral, com história confirmada de consumo de álcool durante a gravidez.11,12,13

A National Organisation on Fetal Alcohol Syn-drome (NOFAS), em 2004, concordou em usar o termo Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD), na tentativa de obter um conceito mais abrangente.13,14

As manifestações que caracterizam o FASD po-dem apenas aparecer com a idade. O grau de seve-ridade pode variar de indivíduo para indivíduo e al-gumas das manifestações sofrem alterações ao longo

da vida.13 Os défices e incapacidades são irreversíveis após o nascimento, podendo prolongar-se até à idade adulta, sobretudo no que respeita às doenças mentais e do comportamento.10 Contudo, esses défices podem ser completamente preveníveis, através da abstinên-cia total de álcool durante a gravidez.7

Nos últimos anos, o debate centrou-se na segu-rança de um consumo moderado de álcool durante a gravidez. Embora os resultados encontrados não tenham sido conclusivos, alguns estudos sugerem uma associação entre o consumo ligeiro e problemas comportamentais na infância.15 Um estudo americano longitudinal de base populacional demonstrou que o consumo esporádico de mais de 4 bebidas alcoólicas por dia, durante a gravidez, pode aumentar o risco de problemas de saúde mental na criança, essencialmen-te hiperactividade e défice de atenção, mesmo na au-sência de um consumo alcoólico regular.16 Porém, um estudo holandês não encontrou nenhuma associação entre o consumo leve a moderado de álcool na gra-videz e alterações nas características do crescimento fetal, em diferentes períodos da gestação.17 Actual-mente, ainda não foi estabelecido um limite seguro de consumo de álcool durante a gravidez, nem se sabe se existe um limiar mínimo de álcool necessário para o desenvolvimento de malformações no feto.4,5

As recomendações internacionais são no sentido de uma abstinência total durante toda a gravidez e em particular no 1º trimestre.5,6 Recomenda-se, igual-mente, a abstinência alcoólica nos três meses ante-riores à gravidez. Caso não se consiga a abstinência, para minimizar o risco para o feto, a mãe grávida não deve ingerir mais do que 1-2 unidades de álcool 1-2 vezes por semana, nunca atingindo a embriaguez.6

Em Portugal, embora ainda não exista legislação relativa ao consumo de álcool durante a gravidez, o Ministério da Saúde considera a ingestão de bebidas alcoólicas totalmente contra-indicada durante a gra-videz e a amamentação.1,10

Nos últimos anos, tem-se constatado um aumento do consumo de álcool em mulheres em idade fértil,

sendo pois essencial que haja uma correcta informa-ção sobre as suas consequências.8 Determinados es-tudos concluíram que as mulheres grávidas apesar de estarem consciencializadas para a interferência do

Alves CM, Soares I, Fernandes L, Lopes M, Béjinha S, Fonseca AG, Castanheira JL

65

álcool na gravidez admitem que um consumo mode-rado é aceitável.18,19

Em Portugal, um estudo de 2004, aplicado a grá-vidas da região Norte do país, demonstrou que 58,3% das mulheres consomem habitualmente álcool e des-tas 33% mantém o consumo durante a gravidez.20

O “Plano de Acção contra o Alcoolismo”, uma resolução do Conselho de Ministros de 2000, salienta a importância de desenvolver e apoiar programas de promoção e educação para a saúde na área da alcoolo-gia, que incluam o desenvolvimento de campanhas de informação pública, com o intuito de chamar a aten-ção para as consequências nocivas na saúde do feto e do lactente, do consumo materno durante a gravidez e a amamentação.1

As mulheres grávidas querem assumir a responsa-bilidade pela sua própria saúde e fazer escolhas com base em pareceres informados.5 Assim, a todas as mu-lheres deve ser oferecida, por parte dos profissionais de saúde, uma avaliação e aconselhamento sobre o consumo de álcool na gravidez.6 Embora uma inter-venção na fase pré-concepcional seja mais efectiva, intervir durante a gravidez tem potencial para dimi-nuir os efeitos nocivos da exposição ao álcool. Caso esta intervenção seja bem sucedida, trará vantagens quer para o desenvolvimento da criança, quer para gravidezes futuras.21

Assim, avaliar conhecimentos das gestantes sobre o risco da ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez é importante para a melhoria da prestação de cuidados de saúde pré-natais.

Considerando o anteriormente exposto, este estu-do tem como objectivos:

a) Conhecer a informação de mulheres grávidas rela-tivamente às consequências para o descendente, da ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez;

b) Caracterizar as suas atitudes face à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez actual e em gravi-dezes anteriores;

c) Identificar as principais fontes de informação e o aconselhamento que receberam.

Como finalidade deste projecto, pretendemos con-tribuir para a delineação de estratégias, que possam

conduzir à implementação de medidas adequadas para um melhor aconselhamento, das mulheres em idade fértil, sobre os riscos inerentes à ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo descritivo transversal numa amostra de conveniência constituída por 260 mulhe-res grávidas, obtida em Centros de Saúde dos distritos de Braga, Porto, Portalegre, Santarém, Lisboa e Setú-bal. A participação no estudo dependeu da autoriza-ção formal dos conselhos de administração dos referi-dos Centros de Saúde e do consentimento informado (verbal) de cada mulher.

Como instrumento de recolha de dados foi constru-ído um questionário de auto-preenchimento, anónimo e individual. O questionário continha três grupos de questões mistas: a) um grupo sobre identificação e ca-racterização da grávida com as variáveis idade, tempo de gestação, habilitações literárias, situação profissio-nal e distrito de residência; b) um grupo sobre as ati-tudes da grávida face à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, com as variáveis ingestão antes e duran-te a gravidez, quantidade e tipo de bebidas ingeridas, existência de gravidezes anteriores e caracterização da postura adoptada em gravidezes anteriores; c) um grupo sobre informação relativa à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, com as variáveis opinião sobre nocividade do álcool, consequências da ingestão de bebidas alcoólicas, fonte de informação utilizada, co-nhecimento e eficácia de campanhas de sensibilização, opinião sobre informação das grávidas e fontes selec-cionadas para obter mais informação.

O pré-teste foi aplicado a 4 mulheres grávidas, nos dias 14 e 15 de Janeiro 2010 e não foi necessário fazer alterações ao questionário elaborado. O estudo decor-reu nos dias 18 a 22 de Janeiro de 2010, não tendo sido excluído nenhum dos questionários aplicados à população do estudo por preenchimento incorrecto.

Os dados deste estudo foram processados e ana-lisados utilizando o software Epi Info® versão 3.5.1, Microsoft Office Excel 2007® e Microsoft Office Word 2007®. Foram calculadas as proporções das respostas obtidas e a comparação das proporções foi


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efectuada pelo testes Qui-Quadrado ou recorrendo ao Teste Exacto de Fisher, quando adequado. O nível de significância considerado foi de 5% (a=0.05).

RESULTADOS

Caracterização da amostraA amostra era constituída por 260 grávidas com ida-des compreendidas entre os 15 e os 49 anos (Figu-ra 1) provenientes dos distritos de Lisboa e Setúbal (21.15%), Portalegre e Santarém (19.23%), Braga (17.31%) e Porto (17.31%). Das inquiridas, 23,1% encontravam-se no 1º trimestre da gravidez, 31,9% no 2º e 45% no 3º, sendo 162 primigestas e 98 multi-gestas. A maioria foi seguida pelo médico de família desde o 1º trimestre (91,2%). Na amostra, 93% das grávidas tinham habilitações literárias iguais ou su-periores ao 9º ano de escolaridade.

Atitudes das grávidas face à ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidezNa amostra, 117 (45%) grávidas negaram a ingestão de bebidas alcoólicas antes de engravidar, 101 (38.8%) afirmaram ingerir menos de 2 vezes por semana, 22 (8.5%) mais de 2 vezes por semana e 20 (7.7%) referi-ram ingerir diariamente bebidas alcoólicas.

Relativamente à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, 207 (79.6%) grávidas negaram este hábito, 43 (16.5%) afirmaram ingerir menos de 2 vezes por semana, 4 (1.6%) ingeriam mais de 2 vezes por sema-na e 6 (2.3%) grávidas referiram ingestão diária.

Na análise por distrito, verificou-se que, durante a gravidez na região de Braga, 28 das 110 grávidas inquiridas (25.45%), mantinham a ingestão de bebi-das alcoólicas; na região de Lisboa/Setúbal 13 das 56 grávidas (23%) mantinham a ingestão; no distrito do Porto, 8 em 45 (17.7%); na região de Portalegre/San-tarém 4 em 49 (8%).

De entre as 53 grávidas que afirmaram ingerir be-bidas alcoólicas na gravidez, 35 referiram uma inges-tão inferior a 2 bebidas por semana, sendo o vinho/cerveja a bebida preferencial. Analisando, neste gru-po de 53 grávidas, as variáveis idade e ingestão sema-nal média de bebidas alcoólicas, verificou-se que das grávidas com idade até 30 anos, 22 ingeriam até 7 be-bidas alcoólicas semanalmente e 4 mais de 7 bebidas; das grávidas com mais de 30 anos, 24 ingeriam em média até 7 bebidas e 3 mais de 7 bebidas. Aplicando o Teste Exacto de Fisher verificou-se que as duas va-riáveis analisadas são independentes (p=0,478).

No mesmo grupo (n=53 grávidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas na gravidez), a análise da

Figura 1 – Distribuição por faixa etária (N=260)


67

ingestão semanal média de bebidas alcoólicas em função do grau de escolaridade mostrou que das grá-vidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas, com escolaridade até ao 9º ano, 20 (37,7%) ingeriam até 7 bebidas/semana e 3 (5,6%) mais de 7; no grupo com escolaridade superior ao 9º ano, 26 (49%) grávidas ingeriam até 7 bebidas/semana e 4 (7,5%) mais de 7 bebidas/semana. Pela aplicação do Teste Exacto de Fisher verificou-se que as variáveis grau de escola-ridade e ingestão de bebidas alcoólicas são indepen-dentes (p=0,65).

De entre as multigestas (n=98), 44.9% referiram ter reduzido ou suspendido a ingestão de bebidas al-coólicas em gravidezes anteriores, tendo esta mudan-ça de atitude ocorrido, na maioria dos casos, durante a gravidez e por iniciativa própria.

Analisando a ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez em função história de gravidez prévia, ve-

rificou-se que o hábito de ingestão de bebidas alco-ólicas estava mais presente nas multigestas: 32 das 98 multigestas (30%) e 21 das 162 primigestas (13%) ingeriam bebidas alcoólicas. Aplicando o Teste Qui-Quadrado verificou-se que as variáveis história de gravidez anterior e hábito de ingerir bebidas alcoóli-cas são dependentes (p=0,0001).

Informação das grávidas sobre as consequências da ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez Na amostra, 97.3% das grávidas consideraram a ingestão de bebidas alcoólicas prejudicial durante a gravidez (Tabela I). De entre as 6 grávidas que ingeriam bebidas alcoólicas diariamente, verificou-se que 2 consideraram não ser prejudicial, 3 pouco prejudicial e apenas 1 considerou ser muito preju-dicial.

Tabela I – Opinião das grávidas face à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez

Frequências Frequências cumulativas

Muito prejudicial

Moderadamente prejudicial

Pouco prejudicial

Não é prejudicial

194 (74,6%)

45 (17,3%)

14 (5,4%)

7 (2,7%)

194 (74,6%)

239 (91,9%)

253(97,3%)

260(100%)

Tabela II – Patologias que foram identificadas pelas grávidas como consequências da ingestão de bebidas alcoólicas.

Aborto 40,8%

Malformações fetais 73,1%

Sindrome de Down 7,3%

Atraso mental 48,1%

Hiperactividade 13,5%

Baixo peso à nascença 43.1%

Aumento de peso à nascença 2,7%

Diabetes 18,5%

Atraso de crescimento 40,8%

Não há consequências 1,5%

Nota: Cada grávida podia seleccionar mais de uma patologia


68

A maioria (81,2%) considerou o 1º trimestre como o período onde a ingestão pode ser mais prejudicial e ter maiores consequências.

Na Tabela II estão ilustradas as patologias que as grá-vidas consideram estar relacionadas com a ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez. Quando inquiri-das sobre a fase do desenvolvimento da criança em que a ingestão seria mais prejudicial, 116 grávidas (45%) afirmaram ser durante a gravidez e 94 consideraram as consequências como mantidas ao longo da vida.

De acordo com a Figura 2, são várias as fontes de informação acerca da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez identificadas pelas grávidas, sendo que o mé-dico de família/profissionais de saúde e os familiares/amigos foram as fontes mais frequentemente citadas.

A maioria das grávidas (82%) negou saber da exis-tência de campanhas de sensibilização que alertassem para os efeitos de ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez. As restantes afirmaram que as campanhas as motivaram para modificação dos seus hábitos de consumo de álcool.

Analisando a ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez em função do conhecimento sobre campa-nhas de sensibilização verificou-se que: das 47 grá-vidas que tiveram acesso a campanhas, 9 afirmaram ingerir bebidas alcoólicas e 38 não ingerir; das 213 que desconheciam a existência de campanhas, 44 referiram ingerir e 169 não ingerir. Pela aplicação do teste Qui-Quadrado existe associação estatistica-mente significativa (p=0,0054) entre as duas variá-veis. Sendo que, as 9 grávidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas, tendo sido expostas a campa-nhas, ingerem menos de 2 vezes por semana.

As grávidas da amostra foram inquiridas sobre o grau de informação das mulheres relativamente aos efeitos da ingestão de bebidas alcoólicas (Tabela III).

Quando questionadas sobre o interesse em re-ceber mais informações dos efeitos da ingestão, a maioria manifestou interesse positivo (74,2%), sen-do o médico de família/profissionais de saúde selec-cionado como fonte preferencial (Figura 3).

Figura 2 – Fontes de informação identificadas pelas grávidas

Tabela III – Opinião das Grávidas sobre o grau de informação das mulheres relativamente aos efeitos da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez

Frequências Frequências cumulativas

Muito informadas

Moderadamente informadas

Pouco informadas

Nada informadas

41 (15,8%)

117 (45,0%)

96 (36,9%)

6 (2,3%)

41 (15,8%) 158 (60,8%) 254 (97,7%)

260(100%)


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DISCUSSÃO

O estudo foi realizado com uma amostra de conve-niência de 260 grávidas entre os 15 e os 49 anos de idade, primigestas e multigestas, seguidas na gesta-ção no Centro de Saúde da sua área de residência, nos distritos de Braga, Porto, Portalegre, Santarém, Lisboa e Setúbal. Importa, no entanto, referir que um número considerável de grávidas faz o seguimento da gravidez em Hospitais e na Medicina Privada e os casos em que a gravidez não é objecto de vigilância médica, que segundo um estudo de 2003, correspon-de a cerca de 4% das gravidezes.22

A grande maioria das inquiridas tinha percepção dos malefícios da ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez. Cerca de 55% das grávidas afir-maram ingerir bebidas alcoólicas antes da gravidez e 20,4% afirmam manter a ingestão durante a gravi-dez. Estes dados são condicentes com estudo de 2004 de Ricou et al, que mostrou que 58,3% das mulheres consomem normalmente álcool e destas 33,3% man-

tém o consumo durante a gravidez.20 No entanto, este é um estudo que abrange apenas a região Norte do país, o que poderá explicar os valores ligeiramente superiores, pois segundo dados de 1999 do Instituto Nacional de Estatística, a prevalência de consumido-res é mais alta na região norte do país.23

Constatou-se que, de uma maneira geral, as grá-vidas inquiridas diminuem a ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez. A idade e o grau de escolaridade não foram identificados como factores com influência na manutenção da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez. No entanto, isso não significa que as grávidas reduzam na totalidade a sua ingestão, sendo esta a questão chave, uma vez que a quantidade mínima de álcool a partir da qual o consumo é embrio e fetotóxico mantém-se desconhecida.4,5

Ao relacionarmos a existência de gravidezes ante-riores com a ingestão de bebidas alcoólicas, verificou-se que as multigestas referiam uma maior ingestão do que as primigestas. Assim, as multigestas parecem ser mais permissivas, o que está de acordo com resulta-

Figura 3 – Posição das grávidas face à sua vontade de receber mais informação sobre as consequências da ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez e fontes de informação preferenciais (N=260)


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dos de um estudo de 1996, em que as atitudes das grávidas relativamente ao consumo de álcool na gra-videz actual eram influenciadas pela experiência em gravidezes anteriores.24

A maioria das grávidas inquiridas (74.6%) consi-derou que a ingestão de bebidas alcoólicas na gravi-dez é muito prejudicial. No entanto, é de salientar que existem ainda 8.1% que afirmaram ser pouco ou nada prejudicial, sendo este um número elevado.

Considerando as 6 grávidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas diariamente, 5 afirmaram que o ál-cool é pouco ou nada prejudicial durante a gravidez. Apesar de a amostra ser muito reduzida relativamen-te à amostra total, poderá existir uma relação entre a informação das grávidas e os seus comportamentos, uma vez que as grávidas que afirmaram manter in-gestão alcoólica diária na gravidez foram sobretudo aquelas que o consideraram como menos prejudicial.

Das grávidas inquiridas 81,2% indicaram, correc-tamente, o 1º trimestre como o período em que a in-gestão alcoólica pode ser mais prejudicial. Contudo, este valor não deve ser sobrevalorizado, uma vez que nem todas as grávidas apontaram o 1º trimestre iso-ladamente.

Quanto à identificação das principais patologias decorrentes da ingestão de bebidas alcoólicas, a grande maioria das inquiridas seleccionou de forma correcta as patologias mais frequentes, embora rara-mente as tenham identificado na totalidade. Por outro lado, patologias sem qualquer ligação com a ingestão alcoólica (aumento de peso à nascença, diabetes e não há consequências) foram identificadas concomitante-mente por algumas grávidas.

Relativamente à questão sobre a fase de desenvol-vimento em que se podem manifestar as consequên-cias da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, a resposta mais assinalada foi “durante a gravidez”, sendo que apenas 36,2% afirmaram correctamente que seria “ao longo de toda a vida”, donde se constata que a maioria das grávidas não está sensibilizada para a longevidade do prejuízo inerente à ingestão alcoóli-ca durante a gravidez.

Pelo anteriormente exposto, constatamos que ape-sar de as grávidas estarem informadas relativamente ao prejuízo e consequências, para o descendente, da

ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez, a informação que possuem é pouco precisa e clara. Resultados semelhantes foram obtidos num estudo, realizado em 2009 no Reino Unido, em que a maioria das grávidas considerou confusa e pouco credível a informação e aconselhamento que receberam.5

No que se refere à fonte de informação seleccio-nada preferencialmente pelas grávidas, o médico de família assume uma posição de destaque, o que realça o papel destes profissionais de saúde no sentido de consciencializar as grávidas para esta problemática.

Relativamente à exposição das grávidas a campa-nhas de sensibilização que alertem para os efeitos da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, embora a maioria das grávidas não recorde qualquer campanha, as 47 que afirmaram ter sido expostas consideram que essas campanhas as motivaram a modificar os seus hábitos, daí a relação estatisticamente significativa encontrada entre as variáveis. Este resultado pare-ce reforçar a importância e impacto das campanhas de sensibilização como forma de consciencialização para a nocividade do consumo de álcool na gravidez. Esta ideia foi também apoiada por um estudo feito na Nova Zelândia em 2005, no qual as mulheres in-quiridas tinham uma opinião positiva em relação às campanhas de sensibilização, nomeadamente no ró-tulo das garrafas de bebida alcoólicas, como uma boa e efectiva fonte de informação.25

Mesmo não conseguindo motivar na totalidade para a evicção do consumo de álcool na gravidez, as campanhas de sensibilização podem motivar as grá-vidas a reduzir a sua ingestão, podendo este facto re-presentar uma significativa mudança de atitude. O an-teriormente exposto está de acordo com um estudo de 1996, que concluiu que uma maior percepção de risco está associada a um menor consumo de álcool na gra-videz.22 Por outro lado, não se conhecendo o limiar mínimo de álcool necessário para o desenvolvimento de malformações fetais, poderá haver apenas uma re-dução dos hábitos de ingestão e não a abstenção total.

O estudo incidiu sobre atitudes, percepções e co-nhecimentos individuais, não tendo sido objectivo do estudo apurar a quantidade de álcool ingerido e o ris-co real a que cada grávida está exposta. Deste estudo sobressai a necessidade de investir em políticas e pla-


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near e implementar estratégias para colmatar este que é um dos problemas de saúde pública no século XXI. Tendo em atenção à relevância atribuída aos médi-cos de família/profissionais de saúde na divulgação da informação e ao potencial impacto das campanhas de sensibilização será importante considerá-los como fontes e veículos de informação nas estratégias para a evicção do consumo de álcool durante a gravidez.

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Artigo de Revisão/Review Article

ABSTRACT

Prolonged hormonal exposure has for long been reported as an important risk factor for the develo-pment of breast cancer. Early menarche, late menopause, late first pregnancy, and postmenopausal obesity have consistently been associated with a higher incidence and prevalence of breast neoplasms. The role of oestrogens is well defined in this situation, but that of progestins is less clear.Oestrogen and progesterone receptors (ER and PR) are valuable predictive factors for hormonal therapy response, and PR have an additional prognostic value, as they identify tumors that present a better response to aromatase inhibitors. On the other hand, PR are usually negative in breast cân-cer metastases, as these usually present more aggressive phenotypes and more complex molecular changes. PR have been reported to constitute important factors in the process of carcinogenesis and tumor progression, blocking the inflammatory response pathway and, consequently, slowing tumor evolution and metastases formation.

Keywords: breast cancer; hormone receptors; progesterone receptor; risk factors: predictive factors

Role of progesterone receptors in breast cancer

Sofia Raposo*, Margarida Dias**

* Interna da Especialidade Ginecologia/Obstetrícia** Professora, Assistente Graduado

Hospitais da Universidade de Coimbra

INTRODUÇÃO

O conhecimento da morfologia e fisiologia da glân-dula mamária, bem como das suas funções endócri-nas, é fundamental para o estudo fisiopatológico e para a abordagem das lesões benignas, pré-neoplá-sicas e neoplásicas da mesma. O cancro da mama representa cerca de 1/3 de todos os cancros no sexo feminino1; no ocidente atinge 1 mulher em cada 8 e, só na Europa há cerca de meio milhão de novos casos por ano2. Em Portugal com uma população feminina de 5 milhões, aparecem 4.500 novos casos de cancro

da mama por ano, ou seja 11 novos casos por dia3. A incidência de cancro da mama é dependente da idade e, tal como outros tumores, resulta de uma série de mutações nos genes responsáveis pelos factores de crescimento e pela reparação do ADN.

A neoplasia maligna da mama representa um mo-delo clássico de neoplasia hormonodependente. Des-de 1896 que se reconheceu que o cancro da mama era hormonodependente, quando Beatson relatou que a remoção dos ovários causava a regressão do cancro da mama disseminado4. Existem, actualmente, evi-dências de que as hormonas ováricas desempenham um papel importante na etiologia do cancro da mama. Estudos epidemiológicos demostraram, consecuti-vamente, que menarca precoce, menopausa tardia,

Raposo S, Dias M

Papel dos receptores de progesterona no cancro da mama

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nuliparidade e idade tardia da primeira gestação de termo são factores de risco para o cancro da mama5,6. Apesar da causa e do momento em que o processo de carcinogénese tem início não serem conhecidos, estu-dos epidemiológicos, clínicos e experimentais iden-tificaram um intervalo entre a menarca e a primeira gestação de termo como um período “janela” de risco para o desenvolvimento do cancro da mama7,8. Desta forma a contribuição dos estrogénios no desenvolvi-mento mamário normal e na carcinogénese está bem estabelecida; no entanto, o papel da progesterona per-manece incompletamente estabelecido. Os RP estão implicados numa variedade de processos biológicos, incluindo desenvolvimento da glândula mamária, regulação da progressão do ciclo celular, processa-mento de proteínas, metabolismo e indução de outros eventos sinalizadores9. Os RP são mediadores dos efeitos da progesterona no desenvolvimento mamá-rio e no cancro da mama10,11. Mais de metade dos tu-mores que expressam receptores de estrogénios (RE) também expressam RP10,12, sendo ambos considera-dos factores de bom prognóstico13. Apesar do valor preditivo dos RE em relação à resposta à terapêutica hormonal estar bem definido, o valor dos RP tem ge-rado algumas controvérisas14.

Os RP dependem de um gene que responde aos estrogénios; assim, a positividade dos RP indica não só que os RE estão presentes, como também funcio-nais13 Por esta razão tem sido difícil separar o papel da progesterona do dos estrogénios e, deste modo a função dos RP no cancro da mama permanece menos esclarecida que a dos RE. No entanto, uma peque-na porção de tumores (cerca de 5%) apresenta RE–/RP+, respondendo mais favoravelmente à terapêutica hormonal do que os tumores RE–/RP–14; este facto evidência a importância dos RP no comportamento dos tumores da mama e, não apenas como indicado-res da função dos RE. Este fenómeno pode ocorrer devido a um falso negativo no resultado dos RE, ou pode reflectir a existência de vias que podem activar os RP, independentemente dos RE. Arpino et al15 de-monstraram que a perda dos RP está associada a ní-veis inferiores de RE, presença de maior número de gânglios positivos, aneuplodia, maior volume tumo-ral, maiores taxas de proliferação e expressão do re-

ceptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) e do receptor do factor de crescimento epidérmico 2 (HER2)16. Estes factores associam-se com um fenóti-po tumoral mais agressivo e maior índice de resistên-cia à terapêutica hormonal. Neste estudo efectuou-se uma revisão bibliográfica e actualização acerca da importância dos receptores de progesterona (RP) e a sua relevância clínica.

BIOLOGIA MOLECULAR E FISIOLOGIA DOS RP

As funções fisiológicas da progesterona são media-das pelos RP, que pertencem à superfamília de re-ceptores nucleares de factores transcripcionais. Os mecanismos pelos quais os RP regulam as respostas hormonais são complexos e consistem fundamental-mente numa mudança conformacional desses recep-tores causando translocação nuclear, dimerização e interacção com elementos específicos do ADN da progesterona presentes nas regiões promotoras dos genes13. Os produtos proteicos dos genes-alvo dos RP estão envolvidos numa série de actividades celulares que compreendem transcrição, metabolismo lipídico e esteróide, crescimento celular e apoptose, proces-samento de proteínas e ácidos nucleicos indicando, assim, as inúmeras potenciais acções da progestero-na17. De salientar que algumas destas proteínas estão envolvidas no desenvolvimento da glândula mamária e cancro da mama, nomeadamente factores transcrip-cionais13.

Os RP são compostos por três isoformas distintas: RP-A, RP-B e RP-C. O RP-B difere do RP-A apenas por uma sequência adicional de 164 aminoácidos no terminal amina. O RP-C não apresenta o domínio de ligação ao ADN e evidencia a ausência de dois do-mínios de activação perto do terminal amina. As cé-lulas com positividade para os RP habitualmente co-expressam RP-A e RP-B; estes receptores podem ter diferentes actividades transcripcionais com o mesmo promotor, embora também reconheçam outros pro-motores. Os RP-B são necessários para o desenvol-vimento mamário normal, enquanto que os RP-A são essenciais para o desenvolvimento uterino e para a função reprodutiva18; os RP-C são desprovidos de ac-tividade transcripcional18. No tecido mamário normal


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os RP-A e os RP-B são expressos em quantidades se-melhantes, mas no tecido mamário neoplásico a ex-pressão de um dos dois pode predominar19,20. Estudos recentes sugerem que a expressão relativa de uma das isoformas pode ter significado prognóstico21, não nos cancros da mama, mas também noutro tipo de tumores, nomeadamente em cancros endometriais21. Por exemplo o predomínio de expressão dos RP-A é indicador de má resposta à terapêutica hormonal, en-quanto que o predomínio dos RP-B indica má respos-ta à quimioterapia13,22. Nas células de tecido mamário tumoral, apesar de alguns genes serem regulados pela progesterona através de ambas as isoformas, a maio-ria dos genes são apenas regulados por uma das iso-formas, predominantemente pela isoforma B23.

PAPEL DOS RP NA REGULAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Os mediadores inflamatórios encontram-se implica-dos no crescimento e progressão do cancro da mama. A aromatase encontra-se elevada em cerca de 70% dos cancros da mama e é expressa quer nas células tumorais, quer nas células do estroma e células endo-teliais24. A acção da aromatase nas células tumorais e no tecido adiposo circundante pode resultar na pro-dução de elevados níveis de estrogénios que estimu-lam o crescimento tumoral. Assim, tal como referido anteriormente, o status RE do tumor é um impor-tante preditor de resposta à terapêutica hormonal24. A aromatase é regulada pela troca de um promotor fraco (promotor específico do tecido adiposo- I.4) por e dois promotores fortes (promotor do cancro da mama- I.3 e promotor ovárico- IIa)24,25. A troca do promotor I.4 pelos promotores I.3 e IIa no cancro da mama é mediada pela indução da ciclooxigenase 2 (COX-2), resultando num aumento da produção da prostaglandina E2 (PGE2) pelas células epiteliais do tumor e infiltração de macrófagos24,25. Por sua vez, foi observado que a PGE2 estimula a produção de aromatase. Verificou-se igualmente que existe um variado número de factores transcripcionais que au-mentam a expressão do gene da aromatase e são es-timulados nas células malignas do cancro da mama. A COX-2 encontra-se elevada no cancro da mama

e, para além de aumentar a produção de aromatase, também aumenta a produção do HER-224,26,27. Tem vindo a ser evidenciado que a activação da respos-ta inflamatória na mama, pode conduzir à activação da COX-2 e, consequentemente, da aromatase, bem como à indução de receptores de factores de cresci-mento, como o HER-2, que promovem a tumorigéne-se26,27,28. O factor nuclear transcripcional inflamatório (NF-κB) parece desempenhar um papel central no de-senvolvimento mamário normal e na carcinogénese mamária29. Este factor é um regulador transcripcional da COX-2 e regula a biossíntese das enzimas prosta-nóides, que se encontram aumentadas no cancro da mama29,30. Assim como referido a elevada expressão da COX-2 está associada com aumento da aromatase e aumento do HER-2. A COX-2 e o HER-2 parecem interagir em feedback positivo: HER-2 aumenta a transcrição da COX-2 e níveis elevados de COX-2, através da PGE2, aumentam a produção do HER-231.

Tal como anteriormente evidenciado a presença dos RP no cancro da mama tem sido considerado um factor preditivo independente no que respeita ao benefício da terapêutica adjuvante hormonal e au-mento do intervalo livre de doença31. Actualmente pensa-se que os RP possam ter funções protectoras independentes que envolvem o antagonismo da res-posta inflamatória. Os RP-C encontram-se elevados nas células do cancro da mama como resultado do au-mento da activação do factor transcripcional NF-κB e ligação ao gene promotor dos RP24,31. Em conjunto, estas observações sugerem que os RP têm um papel fundamental no cancro da mama bloqueando a indu-ção da COX-2. Este facto pode-se tornar primordial na compreensão dos fenómenos biológicos que presi-dem aos acontecimentos no tecido mamário nas mu-lheres pós-menopáusicas, onde os RP podem ter um papel protector na presença de níveis negligenciáveis de progesterona. Conclui-se que o cancro da mama está associado a uma resposta inflamatória, envolven-do aumento de invasão pelos macrófagos, resultando em activação e produção de citocinas, activação do NF-κB e aumento da expressão da COX-2. Os RP de-sempenham aqui um papel fundamental, uma vez que têm capacidade de interromper a formação e progres-são tumoral, inibindo a acção do NF-κB e da COX-2.

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Desta forma, a presença de níveis elevados de RP nas células epiteliais mamárias inibe a resposta inflama-tória, a formação e a progressão tumoral, prevenindo a activação da aromatase e de factores oncogénicos.

A PERDA DOS RP NA DOENÇA METASTÁTICA

O perfil de expressão dos receptores hormonais na doença metastática é significativamente diferente da-quele observado nos respectivos tumores primários. Os tumores secundários apresentam menos frequen-temente RE+ e, em grupos de mulheres com idade inferior a 50 anos, a expressão dos RP é também sig-nificativamente inferior. Vários estudos coorte32,33 têm evidenciado deplecção dos RP na doença secun-dária, explicando desta forma o aumento da prevalên-cia de tumores RE+/RP- em tumores secundários em pacientes pós-menopáusicas32. O facto de a expres-são dos RP se encontrar dependente da estimulação estrogénica, pode levar a inferir que a perda dos RP se deve a uma aberração na função dos RE ou a um ambiente pobre em estrogénios, como no caso dos tu-mores pós-menopáusicos32. Outra explicação para a perda deste receptor consiste numa delecção no gene dos RP (cromossoma 11), área comum de ocorrência de perdas alélicas no cancro da mama; de notar que já foi descrita uma associação entre a perda dos RP e a perda de heterozigotia neste cromossoma em cé-lulas com cancro da mama32,34. A falha de expressão dos RP pode, assim, reflectir um padrão específico de anomalia genética no cancro da mama e pode ser um marcador de “desarranjo” molecular, fortemente associado com a probabilidade de progressão da do-ença.

Duas funções biológicas importantes da progeste-rona são limitar a acção dos estrogénios e a indução de enzimas que metabolizam os produtos estrogéni-cos em produtos com menor actividade biológica32,35. Além do exposto, alguns estudos demonstraram que a isoforma RP-A pode inibir directamente a acção dos RE. Associando estes dois factos, pode concluir-se que uma função importante da progesterona e, conse-quentemente, dos RP no cancro da mama consistiria na inibição dos estrogénios e dos seus efeitos de cres-cimento tumoral. Um tumor que perde os RP, perde

a sua capacidade de limitar as acções estrogénicas e, consequentemente, terá maior tendência para metasti-zar. Assim, pensa-se que os tumores que perdem a ex-pressão dos RP possam ser distintos do ponto de vista biológico e molecular e clinicamente mais agressivos. A perda dos RP pode estar associada a um fenótipo de tumores de pior prognóstico, podendo ter implica-ções na progressão da doença. Este facto explicaria, de certa forma, a associação que afinal parece existir entre expressão aumentada de RP, resposta satisfató-ria à terapêutica hormonal e maior sobrevivência glo-bal no cancro da mama. Deste modo, comparando os receptores hormonais na doença primária e na doença metastática, infere-se que os tumores mestastáticos apresentam mais frequentemente receptores hormo-nais negativos. No entanto, ainda não é claro se há uma relação causal entre progressão da doença e a perda dos RP, ou se o status RP- ab initio é o reflexo de aberrações moleculares no tumor que podem de-terminar uma evolução clínica particular e deletéria.

OS RP E A RESPOSTA À TERAPÊUTICA HORMONAL

Os RE e os RP são, igualmente, factores preditivos e factores de prognóstico. A expressão de um factor pre-ditivo está associada com a resposta a uma determina-da terapêutica específica. Os receptores hormonais do cancro da mama são factores preditivos bem estabe-lecidos no que diz respeito à terapêutica hormonal36. Um factor prognóstico indica a agressividade bioló-gica inerente ao tumor, reflectindo a história natural da doença depois de tratamento local. Os tumores RE+ e RP+ têm uma probabilidade superior a 70% de responderem à terapêutica hormonal, enquanto que os tumores com receptores hormonais negativos têm uma probabilidade de apenas 10% de resposta. Con-tudo, alguns tumores apesar do status hormonal RE+/RP+ não respondem à terapêutica hormonal; este fac-to é explicado por resistência à terapêutica ab initio (resistência intrínseca) ou após terapêutica hormonal prolongada (resistência adquirida)37.

Os RP encontram-se mais frequentemente elevado em mulheres jovens e pré-menopáusicas, provavel-mente como resultado de uma forte estimulação es-


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trogénica. Níveis superiores de RP estão associados a melhor resposta à terapêutica, maior intervalo de tem-po livre de doença e maior sobrevivência global38,39. Apesar dos RE e RP se encontrarem correlacionados, o status dos RP parece fornecer informações úteis in-dependentes do status dos RE38. Quando comparados com os tumores RE+, uma percentagem superior de tumores RP+ (cerca de 40%) perdem a expressão des-tes receptores nas metástases, implicando pior prog-nóstico40. Os RE são usualmente considerados como factores preditivos de sobrevivência livre de doença, enquanto que os RP estão associados com a sobrevi-vência global, provavelmente, porque são melhores indicadores de resposta à terapêutica hormonal após recorrência tumoral. Os níveis de RE e RP estão in-versamente relacionados com a taxa de proliferação celular41. Um terceiro factor de prognóstico que tem vindo a ser rotineiramente mensurado no cancro da mama é o receptor do factor de crescimento HER-2. A positividade para este receptor é considerada como indicadora de mau prognóstico. Vários estudos pros-pectivos sugeriram que os níveis elevados de factores de crescimento no cancro da mama, estariam asso-ciados a diminuição dos níveis de RP. Pacientes com níveis elevados de HER-2 apresentavam níveis esta-tisticamente menos significativos de RE/RP, quan-do comparados com tumores da mama com níveis baixos de HER-241. Dowsett et al42 mostraram que 25% dos tumores RE+/RP- apresentavam elevada ex-pressão de HER-2, comparativamente com 10% dos tumores RE+/RP+. Colditz et al43 comprovaram que os tumores RE+/RP- são mais agressivos e expres-sam níveis mais elevados de HER-2 e do receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR)43. Apesar do referido, novos marcadores são necessários para prever a resposta à terapêutica hormonal, e no sentido de seleccionar as pacientes para a terapêutica com an-tiestrogénios ou com inibidores da aromatase.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A condição metabólica predominante de cada indi-víduo pode influenciar significativamente a respos-ta da glândula mamária às influências hormonais. A resposta desta glândula a estas influências e às inte-

racções metabólicas resulta no desenvolvimento de alterações, que modificam permanentemente a ar-quitectura e as características biológicas da mesma. Tem sido afirmado que o risco de cancro da mama está associado à exposição prolongada às hormonas femininas6. Neste sentido, a história reprodutiva é determinante no estabelecimento dos factores de ris-co para o cancro da mama. A contribuição dos estro-génios para o desenvolvimento mamário normal e para a sua carcinogénese está bem determinada, no entanto, a importância da progesterona permanece actualmente objecto de largo estudo, discussão e con-trovérsia. A progesterona é uma hormona esteróide produzida pelo corpo lúteo, com um papel central na coordenação de todos os aspectos relativos à reprodu-ção humana8. Desempenha uma função importante na morfogénese da glândula mamária durante a gravidez e, igualmente, na inibição da tumorigénese44.

De acordo com os factos expostos, sabe-se actu-almente que a progressão para cancro da mama está associada a uma resposta inflamatória, envolvendo aumento de invasão por parte dos macrófagos, resul-tando em produção aumentada de citocinas, activação do NF-κB e da COX-2. A progesterona, através do seu receptor desempenha, então um papel fundamental, bloqueando a formação e progressão tumoral, através da inibição da resposta inflamatória. Estas evidên-cias permitem concluir que a progesterona, através do seu receptor, desempenha uma importante função protectora no desenvolvimento mamário tumoral. De salientar, também, que há uma tendência para a perda dos RP na doença metastática, significando que a au-sência de RP parece constituir um marcador de desar-ranjo molecular. De facto a perda dos RP encontrou-se associada a maior número de gânglios linfáticos positivos, maior volume tumoral, maiores taxas de proliferação e expressão de HER-2 e EGFR. Desta forma, a perda dos RP encontra-se associada a fenóti-pos tumorais mais agressivos e a maior probabilidade de progressão da doença.

Actualmente, a decisão de tratar as doentes com cancro da mama através de terapêuticas hormonais, assenta unicamente na expressão de dois factores pre-ditivos por parte do tumor: os RE e os RP. Contudo, a expressão destes receptores não é necessariamente

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uma garantia de resposta ao tratamento e, por outro lado, mesmo que as pacientes obtenham resposta num primeiro tempo, estão sujeitas a adquirir resistência após tratamento prolongado. Considerando os estu-dos até à data realizados, tem-se verificado que a pre-sença de ambos os receptores (RE e RP) é um impor-tante marco preditivo no benefício das terapêuticas hormonais. As pacientes com tumores que expressam RP+ tendem a responder melhor às terapêuticas hor-monais e apresentam maior sobrevivência global. Além disso a presença de positividade para os RP identifica um subgrupo de pacientes, cerca de 5% na população total com cancro da mama, que é respon-sivo à terapêutica hormonal, quando o RE é negativo. Apesar do exposto novos estudos serão necessários para melhor esclarecer o papel da progesterona e as terapêuticas hormonais mais adequadas a cada caso particular. Investigações futuras deverão abranger a pesquisa de marcadores moleculares e expressões genéticas que possam produzir informações úteis no sentido de adaptar de forma inteligente as terapêuti-cas hormonais a cada paciente e a cada tumor.

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ABSTRACT

The perimenopause is a period in which there is a transition from normal ovulatory cycles to fre-quent anovulation and ultimately to permanent loss of ovarian function. Although fertility declines with advancing age, a small risk of pregnancy persists in women approaching the menopause and effective contraception needs to be considered. Specific issues need to be taken into considera-tion during this period, such as menstrual cycle abnormalities and vasomotor instability. Several contraceptive options may be offered to perimenopausal women, including oral contraceptives, in-trauterine devices, barrier methods and tubal ligation. The overall risk associated with hormonal contraceptives is now substancially reduced, compared with the older formulations, even in women with medical conditions. Low-estrogen-dose combined oral contraceptives may be prescribed to healthy non-smoking women up to 50 years of age. Recently, new contraceptive methods have been developed, with high efficacy rates and minor side-effects. Among these are monthly injectable sys-tems, contraceptive vaginal rings and transdermal contraceptive systems. In spite of their promising results, these methods need to be further evaluated in perimenopausal women and more definitive data are required to confirm their advantages in this specific age group. Women should be provided with individual advice, so that they can make an informed choice after balancing benefits and risks.

Keywords: contraception; perimenopause; risks; benefits

Contraception in the perimenopause

Filipa Passos*, Ana Beatriz Godinho*, Joaquim Neves**, Carlos Calhaz-Jorge***

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da ReproduçãoCentro Hospitalar Lisboa Norte – Unidade do Hospital de Santa Maria

INTRODUÇÃO

A perimenopausa é o período que marca a transição entre os ciclos ovulatórios sistemáticos e a falência ovárica definitiva. O seu início é difícil de definir dado o carácter gradual da alteração dos ciclos mens-

truais, sugerindo-se que ocorre em média aos 46 anos e variando entre os 39 e os 51 anos1. A duração média deste período da vida da mulher é de 5 anos, com uma variação entre 2 a 8 anos na maioria das mulheres e termina um ano após a última menstruação1.

A perda acelerada de folículos ováricos na perime-nopausa, provoca uma diminuição da secreção de ini-bina e o consequente aumento da secreção de hormona folículo-estimulante (FSH) pela hipófise. A diminui-ção fisiológica da função ovárica na perimenopausa, traduz-se muitas vezes por irregularidades menstruais que podem surgir, em ordem decrescente de frequên-cia, como oligomenorreia ou hipomenorreia, menorra-

Contracepção na perimenopausa

* Médico do Internato Complementar de Obstetrícia/Ginecologia** Assistente Hospitalar Eventual do Departamento de Obstetrícia/

Ginecologia e Medicina de Reprodução da Unidade do Hospital de Santa Maria e Docente da Clínica Universitária de Obstetrícia/Gine-cologia da Faculdade de Medicina de Lisboa

*** Chefe de Serviço do Departamento de Obstetrícia/Ginecologia e Medi-cina de Reprodução da Unidade do Hospital de Santa Maria e Profes-sor Associado de Obstetrícia/Ginecologia da Faculdade de Medicina de Lisboa

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gia, metrorragia ou hipermenorreia e ainda como ame-norreia2. Estas alterações menstruais podem estar ou não associadas a sintomas vasomotores 3.

As alterações da função ovárica nesta fase da vida relacionam-se com uma menor probabilidade de gra-videz. No entanto, na perimenopausa a contracepção eficaz continua a ser fundamental e constitui um dos items mais importantes na medicina preventiva da mulher nesta faixa etária.4

O balanço entre riscos e benefícios dos diferentes métodos contraceptivos altera-se com a idade, e as es-colhas contraceptivas a partir dos 40 anos são influen-ciadas por diversos factores: a frequência das relações sexuais, o normal declínio da fertilidade, a procura de vantagens não contraceptivas, a disfunção menstrual e a eventual medicação concomitante. Nenhum método contraceptivo possui contra-indicação absoluta no que se refere isoladamente ao factor idade da mulher1.

Neste artigo revêem-se as diferentes alternativas de contracepção e a eficácia, riscos e benefícios respecti-vos, cujo conhecimento permite um melhor aconselha-mento da mulher (e casal) neste período da sua vida.

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

I - Contracepção hormonalContracepção oral combinada (COC)Os métodos de contracepção hormonal oral combi-nada, associam um progestagénio, que inibe a ovu-lação e um estrogénio (classicamente etinilestradiol), fundamental para regular a hemorragia de privação e assim fazer com que as perdas hemáticas tendam a ocorrer a intervalos regulares e programados.

O seu efeito contraceptivo primário é a inibição da ovulação. O índice de Pearl foi estimado em 0,3 – 4,0/100 mulheres/ano5.

A dose de etinilestradiol na COC tem vindo gradu-almente a diminuir, utilizando-se actualmente doses de ou inferiores a 30mg, que são denominadas pílulas de baixa dosagem. A COC com uma dose baixa de estrogénios pode ser prescrita até aos 50-51 anos, em mulheres não fumadoras e sem factores de risco para doença cardiovascular3. Nestes casos é recomenda-da uma avaliação clínica para identificar novos fac-tores de risco ou doenças (por exemplo, a medição

periódica da pressão arterial, a avaliação do índice de massa corporal e do perímetro de cintura-anca)3. As mulheres ex-fumadoras são consideradas não fuma-doras após um período de abstinência de 12 meses consecutivos, porque o excesso de risco de enfarte do miocárdio associado ao tabagismo diminui significa-tivamente um ano após a sua suspensão e desaparece 3 a 4 anos depois4. Na ponderação da contracepção, as mulheres medicadas com nicotina (pastilhas ou adesivos) devem ser consideradas fumadoras4.

Após os 50-51 anos devem ser procuradas outras alternativas de contracepção, visto que os estrogénios sintéticos têm um efeito pró-trombótico, mesmo em mulheres saudáveis e a diminuição fisiológica da fer-tilidade pode não justificar a sua utilização3,4. Estima-se uma incidência de 100 casos de tromboembolismo venoso (TEV) por 100 000 mulheres-ano a partir dos 39 anos medicadas com COC, comparativamente a 25 casos por 100 000 mulheres-ano, nas adolescentes6. No entanto, a mortalidade pelo TEV é inferior a 2%7.

A COC não é recomendada em mulheres com mais de 35 anos, se existirem factores de risco para doença arterial ou venosa (ver Quadro I)3 e, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), está contra-indicada em qualquer idade na presença das seguintes circunstâncias8:

• Gravidez ou nas primeiras 6 semanas pós-parto na mulher que amamenta;

• Hábitos tabágicos em mulheres com 35 ou mais anos;

• Múltiplos factores de risco para doença arterial car-diovascular;

• Hipertensão arterial não controlada (TAS> 160 ou TAD> 100 mmHg);

• Tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar (prévio ou actual);

• Mutações trombogénicas conhecidas (por exemplo, Factor V de Leiden; mutação da protrombina; defici-ências de antitrombina, proteína C e/ou proteína S);

• Cirurgia major com imobilização prolongada;• Doença cerebrovascular ou coronária (actual ou

passada);• Doença valvular cardíaca complicada por hiperten-

são pulmonar, fibrilhação auricular ou endocardite

Passos F, Godinho AB, Neves J, Calhaz-Jorge C

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bacteriana subaguda;• Enxaquecas com aura;• Carcinoma da mama ou neoplasia estrogénio-de-

pendente actual;• Diabetes mellitus associada a doença vascular;• Cirrose hepática descompensada ou hepatite aguda;• Tumores hepáticos benignos ou malignos;• Lupus eritematoso sistémico com anticorpos anti-

fosfolípidos positivos (ou desconhecidos).

Apesar dos estrogénios serem considerados os principais responsáveis pelo risco tromboembólico, alguns estudos observacionais sugeriram que tal ris-co era menor na COC contendo progestagénios de 2ª geração (levonorgestrel ou noretisterona), compara-tivamente aos de 3ª geração (gestodeno ou desoges-trel)9,10,11. No entanto, após a correcção de factores de perturbação e a estratificação da duração da tera-pêutica, não houve diferenças significativas entre os progestagénios de 2ª e 3ª geração7.

O aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV) com o uso de COC é aparente nos primeiros meses, mas diminui com a continuação da terapêuti-ca7. Este efeito poderá estar relacionado com trombo-filias anteriormente não diagnosticadas3. Contudo, o risco absoluto de tromboembolismo venoso idiopá-tico nas utilizadoras de COC é reduzido (15-25/100 000 mulheres/ano) e inferior ao risco associada à gra-videz (60/100 000 mulheres/ano)7. As mulheres com

antecedentes de TEV associado à toma de estrogénios ou à gravidez, podem eventualmente ser consideradas como candidatas à COC, se estiverem medicadas com anticoagulantes e se não existirem outros factores de risco na origem do TEV (idade, obesidade, sedenta-rismo, puerpério, história familiar de trombofilia)12.

Para além da eficácia contraceptiva, existem ou-tras vantagens da COC tais como, o aumento da densidade mineral óssea (DMO) e consequente dimi-nuição do risco de fractura do colo do fémur na pós-menopausa2,3,12,13,14, melhoria dos sintomas vasomo-tores, a regularização do ciclo menstrual, diminuição das menometrorragias e da intensidade da dismenor-reia2,3,13,14, redução do risco de cancro do ovário, do endométrio e colo-rectal2,13,15,16. Estas vantagens são especialmente pertinentes nesta faixa etária e devem ser enfatizadas. Quanto ao metabolismo ósseo, os au-mentos da DMO são evidentes na maioria dos estu-dos em que as mulheres tiveram utilização prévia de COC, sendo este efeito tanto maior quanto maior a duração da COC. Contudo, as formulações de baixa dosagem parecem ter um impacto menos consistente na protecção óssea, existindo estudos que mostram uma redução de fracturas na mulher pós-menopausa com antecedentes de uso de COC (maioritariamente de alta dosagem) e outros que indicam um aumento do risco de fractura nestas mulheres4.

A partir dos 40 anos, pode haver um aumento do número ou da duração dos ciclos menstruais à custa

Factores de risco para doença arterial - Excesso de peso (IMC≥ 25) - Hábitos tabágicos - Hipertensão arterial - Dislipidémia - Diabetes mellitus - Enxaquecas* Factores de risco para doença venosa - História familiar de TEV num parente “jovem”de 1º grau - Excesso de peso (IMC≥ 25) - Imobilização prolongada

Quadro I – Factores de risco para doença arterial e venosa3.

*Nesta faixa etária não precisam de ser acompanhadas de aura 9


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da maior frequência de ciclos anovulatórios e do en-curtamento da fase lútea (de 13,3-15 dias passa para 11-12,9 dias)1. A COC permite a manutenção da re-gularidade dos ciclos evitando as hemorragias disfun-cionais irregulares e abundantes e, neste estádio da vida das mulheres pode ainda aliviar os sintomas va-somotores4. Não há evidências de que as formulações com 20 mg sejam mais seguras do que as com 30-35 mg em relação ao risco de tromboembolismo veno-so, pelo que, na presença de sintomas vasomotores, é mais adequada a dose superior pois possui maior eficácia no alívio dos mesmos13.

A COC monofásica diminui significativamente (na ordem dos 50%) a incidência de carcinoma do ovário e o seu efeito protector é tanto maior quanto maior for a duração da terapêutica, mantendo-se até 30 anos após a última toma (com dosagens de etinilestradiol <40mg)1,13. Estudos de coorte e de caso-controlo mos-tram uma diminuição sem significado estatístico da incidência dos quistos funcionais e dos tumores be-nignos do ovário em utilizadoras de COC5.

Relativamente ao carcinoma do endométrio, o risco também diminui de forma significativa, sendo esta protecção similiar à verificada em relação ao can-cro do ovário e mantem-se até 20 anos após a última toma13.

O risco anual de carcinoma da mama aumenta com a idade, independentemente do uso de trata-mento hormonal contraceptivo ou não. Aos 35 anos o risco é de 1/500 e aumenta para 1/100 aos 45 anos1. Uma meta-análise de 54 estudos identificou um ris-co relativo de carcinoma da mama de 1,24 (IC95% 1,15-1,33) nas mulheres que fizeram COC, compara-tivamente àquelas que nunca fizeram COC. Este facto foi independente da dose, tipo e duração do uso de contraceptivos orais. Contudo, este pequeno aumento do risco diminui quando o tratamento é suspenso e anula-se ao fim de 10 anos7. Além disso, nestes estu-dos a maioria das mulheres com carcinoma da mama utilizaram contraceptivos de alta dosagem (doses de etinilestradiol iguais ou superiores a 50 mg)17.

Dados mais recentes de dois estudos, um estudo de caso-controlo (Women’s CARE 18) e um estudo de cohort15, revelam não existir aumento do risco de cancro da mama. Existem estudos que demonstraram

uma diminuição da patologia benigna da mama em mulheres entre os 40 e os 59 anos. Tais estudos mos-tram uma redução na incidência de fibroadenomas e doença fibroquística18.

O estudo NBSS incluiu 56537 mulheres, 2116 das quais com doença benigna da mama19. A redução do risco relativo do cancro da mama foi verificada em mulheres com formas proliferativas da doença be-nigna da mama, sobretudo nos casos de ausência de atipias. Nestes casos, a redução do risco do cancro da mama foi progressiva e acentuou-se com a duração da utilização da COC por mais de 7 anos - redução de risco de 0,64 (IC95% 0,47 – 0,87). Esta redução do risco não esteve relacionada com a dose da COC utilizada19.

Os antecedentes familiares de carcinoma da mama (incluindo as mutações BRCA1 e BRCA2), não são uma contra-indicação para o uso de COC, a qual ofe-rece protecção contra o carcinoma do ovário20.

A utilização de COC por mais de 10 anos aumenta para duas vezes o risco relativo de carcinoma do colo do útero (sobretudo o adenocarcinoma em mulheres com menos de 35 anos), não existindo diferenças significativas com ou sem a presença de infecção a HPV1,21. Foi mesmo enunciada a recomendação de que na mulher que mantenha a utilização deste méto-do por 4 ou mais anos, deverá ser efectuada uma ava-liação regular com colpocitologia a intervalos mais curtos do que a população feminina em geral22.

Nas mulheres utilizadoras de COC, o risco de car-cinoma colo-rectal diminui cerca de 20% (RR 0,82 – IC95% 0,74-0,92)1,13. Não se sabe se esta protecção se mantém com as pílulas de baixa dosagem5. Esta protecção não parece estar relacionada com a duração da COC.

Quando suspender a COC?A suspensão da COC na perimenopausa não é consen-sual. Uma revisão sistemática de 16 estudos clínicos concluiu que a acuidade da clínica e dos resultados analíticos para o diagnóstico de perimenopausa é mui-to limitada23. A idade média da menopausa espontânea é 50,7 anos com um intervalo de 44-56 anos1. Em mu-lheres com menos de 50 anos recomenda-se a utiliza-ção de contracepção até 2 anos de amenorreia. A OMS


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calcula que o risco de ocorrer uma menstruação (e pos-sivelmente ovulação), após um ano de amenorreia nas mulheres com mais de 45 anos é de 2 a 10%24.

Os sintomas vasomotores surgem em 85% das mulheres em perimenopausa e não constituem um indicador fiável de falência ovárica1. O padrão mens-trual não é relevante se a mulher estiver medicada com estro-progestativos. Ao efectuar contracepção hormonal ou tratamento hormonal na perimenopausa poderá ser difícil perceber quando ocorreria a meno-pausa3. A medição dos níveis circulantes de FSH para identificar as mulheres na pós-menopausa não é reco-mendada porque os valores não se correlacionam com o status pré/pós menopausa nas mulheres que fazem COC, mesmo quando doseada na semana de pausa da toma1,3,13. A FSH poderá ser doseada 6 ou mais semanas após suspensão do tratamento hormonal e a existência de duas medições de FSH superiores a 30 UI/L, com 1 a 2 meses de intervalo e amenorreia, é fortemente indicativa de falência ovárica1,3,4,13.

É razoável suspender os COC aos 50-51 anos e utilizar métodos não hormonais até um ano de ame-norreia ou iniciar contracepção com progestagénio isolado3,13. A medição dos níveis circulantes de FSH pode ser utilizada na contracepção com progestagé-nios isolados, situação em que a presença de amenor-reia tem pouco valor diagnóstico 25.

Contracepção combinada - outras vias de administraçãoAs hormonas sintéticas da contracepção combina-da podem ser administradas por via vaginal com o anel vaginal ou por via transdérmica com os sistemas transdérmicos. Este tipo de contracepção não possui evidências clínicas sólidas na perimenopausa. Os in-dicadores de insucesso são semelhantes aos da COC3 pelo que poderá ser útil nas mulheres que têm a ten-dência para se esquecer de tomar os comprimidos2,14. A farmacocinética do sistema transdérmico implica uma exposição estrogénica ligeiramente superior em termos de concentração média, relativamente ao anel vaginal ou à COC, mas os resultados no respeitan-te ao risco tromboembólico são limitados12. As evi-dências clínicas nesta área limitam-se a um estudo caso-controlo comparativo entre COC oral e sistemas

transdérmicos, utilizando os mesmos componentes (etinilestradiol e norgestimato)26. Não foram encon-tradas diferenças significativas. As contra-indicações da COC mantêm-se para a contracepção combinada não administrada por via oral13.

Os sistemas transdérmicos contraceptivos têm uma elevada eficácia anti-conceptiva e que se mantém mesmo em caso de vómitos ou diarreia. O intervalo de segurança, em caso de esquecimento de mudança semanal do adesivo é de 48 horas (desde que não seja retirado o anterior)28.

O anel vaginal é colocado na vagina por um pe-ríodo de 3 semanas e tem um intervalo de segurança de 1 semana. Pode ser usado concomitantemente com terapêutica vaginal antifúngica e com tampões. A sua eficácia também não se altera em caso de alterações do trânsito gastrointestinal27.

Contracepção com progestagénio isoladoA dosagem de progestagénios é inferior à da COC, pelo que o seu efeito contraceptivo ocorre principal-mente à custa das alterações do endométrio e muco cervical, e da diminuição da motilidade tubária, em detrimento da inibição da ovulação29. Contudo, a pí-lula com desogestrel (Cerazette®) previne também a ovulação3. Os riscos e benefícios deste tipo de con-tracepção não estão tão bem documentados compa-rativamente aos da COC. Os estudos estão sujeitos a factores de confundimento, porque muitas das mu-lheres que utilizam estes métodos têm uma patologia de base que contra-indica os estrogénios sintéticos1.

Apesar de as evidências serem limitadas, não pa-rece existir um aumento do risco de eventos cardio-vasculares e de acidentes vasculares cerebrais (AVC) nas mulheres normotensas submetidas a progestagé-nios orais ou injectáveis. Nas mulheres hipertensas, com idades entre os 20 e os 44 anos, o risco de AVC aumentou 10 vezes nas medicadas com COC ou pro-gestagénio isolado, mas o risco de enfarte agudo do miocárdio e TEV manteve-se constante, tanto com a utilização da via oral como com a administração in-jectável24. Nas mulheres com antecedentes de TEV os benefícios desta variante da contracepção superam os seus riscos, contrariamente ao que sucede nas mulhe-res com TEV recente1.


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O risco de carcinoma da mama com os progesta-génio orais ou injectáveis é sobreponível ao da COC, sendo pouco provável que o sistema intra-uterino e o implante subcutâneo apresentem resultados diferen-tes1. Apesar de não aumentar o risco de carcinoma da mama, a OMS classifica a utilização de contracepção isolada com progestagénio em mulheres com antece-dentes de cancro da mama, como categoria 3 (os ris-cos superam os benefícios)3,8.

É uma boa opção nas mulheres com hipertriglice-ridémia, diabetes, labilidade dos valores da pressão arterial com a COC ou enxaquecas4.

O principal inconveniente deste tipo de contra-cepção é a frequência de irregularidades menstruais (desde amenorreia a hemorragia escassa, prolongada ou frequente).

Quando suspender a contracepção com progestagénio isolado?Os contraceptivos com progestagénio oral ou subcutâ-neo podem ser usados até aos 55 anos, idade em que se assume a perda natural da fertilidade, pois mais de 95% das mulheres desta faixa etária estarão na pós-menopau-sa1,3. Este tipo de contracepção não influencia signifi-cativamente a secreção de FSH pelo que a presença de 2 valores de FSH >30 UI/L, com um intervalo de 6 a 8 semanas, equivale a uma falência ovárica. Mesmo as-sim, nestes casos é aconselhável manter a contracepção durante mais um ano (ou 2 se idade <50 anos)1.

Em relação à densidade mineral óssea, a evidência actual é de que não há diminuição significativa da mes-ma até 3 anos após a menopausa. Na ausência de facto-res de risco para osteoporose os progestagénios injec-táveis podem manter-se até aos 50 anos, idade a partir da qual se recomenda outra alternativa contraceptiva1.

Formas de contracepção hormonal com progestagénios isoladosPílula progestagénicaA posologia é um comprimido por dia sem interrup-ções. O intervalo de segurança desta pílula com deso-gestrel é de 12 horas. Trata-se de uma contracepção muito eficaz nas mulheres com mais de 35 anos, se as tomas forem regulares (taxa de insucesso de 1/100 mulheres-ano entre os 35 e 40 anos e 0,3/100 mulhe-

res-ano acima dos 40 anos de idade)30. Se a ovulação se mantiver a mulher menstrua mensalmente, contu-do metade das mulheres evoluem para amenorreia 3. Existe contra-indicação em mulheres medicadas com rifampicina e anti-epilépticos, porque estes fármacos aumentam o metabolismo hepático dos progestativos e consequentemente diminuem a sua eficácia.

Progestagénios injectáveisInjecção intramuscular trimestral – Acetato de me-droxiprogesteronaO efeito contraceptivo principal é a inibição da ovu-lação, embora também provoque alterações do muco cervical e do endométrio. As injecções são realizadas de 12 em 12 semanas (com um intervalo de segurança de mais ou menos 7 dias). A sua forma de administra-ção subcutânea com a dose de 104 mg, tem a vantagem de permitir a auto-administração e ser menos dolorosa, mas ainda não está comercializada em Portugal.

A taxa de insucesso é inferior a 1/100 mulheres-ano14. A sua eficácia é imediata, se administrada nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual, logo após um aborto ou no pós-parto imediato numa mulher que não amamenta ou 6 semanas após o parto, se a ama-mentação for exclusiva. Caso contrário, recomenda-se associar outro método durante 3 a 5 dias29.

Podem ocorrer irregularidades menstruais nos pri-meiros 6-9 meses, mas cerca de 50% das mulheres evoluem para amenorreia ao fim de um ano e 80% ao fim de três anos29.

Quando se interrompe a contracepção, a fertilida-de é retomada de forma progressiva. Em média, 6 a 12 meses na forma intramuscular (com limite máximo de 22 meses) e cerca de 7 meses na forma subcutânea29. Na perimenopausa após a suspensão deste método e caso a contracepção seja necessária, é aconselhável a utilização de preservativo até 2 anos de amenorreia1.

A administração parentérica do acetato de medroxi-progesterona possui vantagens não contraceptivas tais como a diminuição em 80% do risco de carcinoma do endométrio (embora o risco absoluto seja muito bai-xo), a menor incidência de anemia ferropénica, a me-lhoria da dismenorreia e a diminuição da incidência de quistos dos ovários (vantagens estas que são comuns às restantes formas de contracepção hormonal com pro-


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gestagénios isolados). A eficácia deste contraceptivo não é comprometida pela medicação anti-epiléptica e o nível de progestagénios aumenta o limiar convulsivo29.

É também um contraceptivo adequado nas doentes com anemia falciforme estando associado a uma me-nor incidência de crises vasoclusivas, pelo seu efeito estabilizador da membrana dos eritrócitos e pela di-minuição de perdas menstruais e consequente aumen-to do hematócrito12.

O seu uso prolongado associa-se a uma diminui-ção da DMO no entanto sem significado clínico29. Tal diminuição é recuperada quando se suspende a te-rapêutica3. A relação entre a densitometria óssea e o risco de fractura nas mulheres com mais de 40 anos medicadas com acetato de medroxiprogesterona não está bem esclarecida1. Alguns autores consideram que se pode manter a terapêutica até aos 50 anos, se não existirem factores de risco para a osteoporose, mas a OMS recomenda métodos alternativos nos grupos etá-rios inferiores aos 18 anos e superiores aos 45 anos1,29. Deverá ser ponderada a recomendação de outros mé-todos contraceptivos nas mulheres com maior risco de osteoporose (hábitos tabágicos, anorexia nervosa, atletas de alta competição, doenças da tiroideia, histó-ria familiar de osteoporose ou terapêutica crónica com corticosteróides) e, não existindo resultados científicos suficientes para garantir a segurança da sua utilização em mulheres com risco cardiovascular, naquelas com antecedentes de AVC ou EAM3,29.

Implante subcutâneo de progestagénioA taxa de insucesso associada à contracepção com o implante subcutâneo de etonorgestrel ao fim de 1 ano é de 0,09% 29 e mantém-se durante 4 anos3. O mecanismo contraceptivo é a similar ao método ante-riormente descrito. A inibição da ovulação tem início um dia depois da sua colocação e mantém-se estável durante 2 anos (no 3º ano é retomada a ovulação, mas o seu efeito contraceptivo mantém-se à custa das alte-rações do muco e do endométrio29). Após a sua remo-ção a fertilidade pode ser recuperada imediatamente mas na maior parte dos casos pode demorar 3 meses. Na perimenopausa, e se a contracepção é necessária, a mulher que retira um implante deve iniciar imedia-tamente outro método de contracepção29.

Produz alterações no padrão das perdas menstru-ais, tais como amenorreia (em 20% dos casos ao fim de 90 dias 29). Não parece ter influência na DMO, por-que não inibe completamente a actividade ovárica1. Este tipo de contracepção não possui evidências clíni-cas sólidas na perimenopausa2. Um estudo em mulhe-res com mais de 35 anos, revelou resultados compa-ráveis aos das mulheres dos grupos etários inferiores, no que diz respeito à sua eficácia, padrão menstrual e perfil de efeitos adversos31. Os anti-epilépticos dimi-nuem a sua eficácia32.

Sistema intra-uterino (SIU) de libertação hormonalO seu efeito contraceptivo é essencialmente local, por alterações no endométrio e no muco cervical. A atrofia do endométrio não é imediata podendo ocorrer hemor-ragia vaginal nos primeiros 3 a 6 meses29. Na maioria das mulheres a ovulação mantém-se, embora em cerca de 50% o padrão menstrual seja de amenorreia após 6 a 9 meses29,33. A sua efi cácia contraceptiva é muito ele-ficácia contraceptiva é muito ele-vada, com o insucesso calculado em 0,2/100 mulheres/ano29. A duração oficial do seu efeito contraceptivo é de 5 anos, mas pode persistir durante 7 anos34,35.

Existem vantagens não-contraceptivas associadas à utilização deste SIU tais como o controlo das me-norragias e dismenorreia, sendo equacionado como contracepção de 1ª linha nas mulheres com idade su-perior a 40 anos e com perdas hemáticas muito abun-dantes, sobretudo quando essas alterações do padrão menstrual aumentam a probabilidade de anemia por perdas3. Tem ainda, apesar da limitação da duração dos estudos, como vantagens não contraceptivas o controlo das algias pélvicas associadas a endometrio-se e adenomiose e a protecção endometrial durante a terapêutica de substituição hormonal ou durante o tra-tamento com tamoxifeno3. Existe referência ao efeito positivo da utilização do SIU no alívio dos sintomas vasomotores nas mulheres em peri-menopausa3.

Apesar de a maioria dos médicos ser instruída a colo-car um dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre ou com levonorgestrel durante a menstruação alegando uma maior facilidade no procedimento, não existem desvan-tagens na colocação dos mesmos em qualquer fase do ciclo4. O SIU pode ser utilizado mesmo em nulíparas e não aumenta o risco de infertilidade29. As precauções/


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riscos do SIU são sobreponíveis aos dos DIU’s e rela-cionam-se com a doença inflamatória pélvica (DIP), a perfuração uterina e a possibilidade de expulsão 29.

Existem algumas observações sobre a utilização do SIU em mulheres operadas a cancro da mama sob medicação com tamoxifeno. Os resultados estão re-lacionados com a prevenção de pólipos benignos do endométrio e correspodem à avaliação em 12 meses; existe necessidade da realização de estudos alargados para determinar o real impacto deste dispositivo nas mulheres em tratamento com o tamoxifeno no que diz respeito à prevenção da hiperplasisa endometrial, cancro do endométrio e efeitos do SIU na recorrência do cancro da mama36.

Contracepção não hormonalDispositivo Intra-UterinoOs dispositivos intra-uterinos de cobre têm como objectivo contraceptivo impedir o contacto entre as duas células germinativas. Actuando como promo-tores duma inflamação estéril do endométrio e com efeito sobre o muco cervical produzem um efeito es-permostático e espermicida37. A taxa cumulativa de insucessos em 10 anos é de 17/100038.

Está recomendado em mulheres que já engravida-ram pelo menos uma vez e sobretudo em multíparas, sem distúrbios menstruais (dismenorreia ou menor-ragias) e que pretendam uma contracepção eficaz, reversível e de longa duração.

Pode causar irregularidades menstruais sob a for-ma de spotting ou menorragias e ainda, dismenorreia nos primeiros 3-6 meses após a colocação3. É man-datório excluir patologia ginecológica ou infecção pélvica se as irregularidades menstruais persistirem ou surgirem de novo1. As complicações podem apre-sentar-se como falência contraceptiva, expulsão, DIP e são muito raras a partir dos 40 anos 3. É um méto-do menos dispendioso do que o SIU. Os dispositivos com mais de 300 mm2 de cobre, inseridos a partir dos 40 anos, podem permanecer off-licence até 12 meses após a última menstruação3,39,40.

Métodos de Barreira Têm uma taxa de insucesso entre 5 e 30 casos/100 mulheres/ano 41. Os preservativos têm a vantagem de

prevenir as infecções sexualmente transmissíveis mas o insucesso da contracepção é muito variável (2-15 falhas/100 mulheres/ano), sendo inferior nas faixas etárias mais avançadas 3. Aparentemente sem efeitos adversos, não alteram o ciclo menstrual e nas mulhe-res em perimenopausa não interferem com as mani-festações dos sintomas de eventual falência ovárica fisiológica2.

EsterilizaçãoLaqueação tubáriaTrata-se dum método com objectivos de irrever-sibilidade da concepção, sendo muito eficaz – taxa cumulativa de falha contraceptiva ao fim de 10 anos de 19/1000 procedimentos42. A taxa de insucesso va-ria com a técnica cirúrgica sendo de 8/1000 com a coagulação unipolar ou salpingectomia parcial e de 37/1000 com a aplicação de clip 42. Em relação a eventuais alterações do ciclo menstrual, a esteriliza-ção cirúrgica não melhora as irregularidades menstru-ais nem os sintomas que lhes possam estar associados e, no caso particular da perimenopausa, não alivia os sintomas vasomotores42.

A cirurgia para laqueação das trompas pode estar associada a um maior risco de gravidez ectópica1.

Actualmente também pode ser realizada a esterili-zação cirúrgica sob controlo histeroscópico.

VasectomiaComo é óbvio, não é um método de contracepção di-rigido para as mulheres, mas como é recomendável que as decisões da contracepção sejam avaliadas pelo casal, pode ser uma opção de anticoncepção nesta fai-xa etária. Consiste na laqueação dos vasos deferentes. O insucesso contraceptivo é de 1/2000 após confir-mação da azospermia. Trata-se de uma cirurgia de ambulatório e que pode ser realizada com anestesia local. Não aumenta o risco de carcinoma testicular ou da próstata nem de doença cardíaca. Há a possibili-dade de dor crónica testicular após o procedimento1.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A perimenopausa é uma fase da vida reprodutiva fe-minina em que, apesar da diminuição fisiológica da


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fecundidade, não deixa de ser indispensável dar toda a atenção ao planeamento familiar já que as conse-quências de uma gravidez indesejada continuam a ter implicações de enorme gravidade na esmagadora maioria das situações.

Neste trabalho apresentaram-se as perspectivas mais recentes sobre o uso de métodos contraceptivos neste grupo de mulheres sob os pontos de vista de efi-cácia, inconvenientes e vantagens não contraceptivas.

A maior evolução nos últimos anos, fruto da di-minuição progressiva da dose do componente estro-génico, terá sido, seguramente, a aceitação de que a manutenção da COC até aos 50-51 anos não acarreta aumento do risco de efeitos adversos graves. Obvia-mente em mulheres não fumadoras (mas sem con-tra-indicação para as ex-fumadoras com 12 ou mais meses de abstinência) e sem factores de risco trombo-embólico ou de doenças cardio-vasculares.

São reconhecidos diversos efeitos não contracep-tivos da utilização prolongada (embora sobretudo das pílulas COC com maior dosagem hormonal) a nível do metabolismo ósseo, associando-se a menor pro-babilidade de fracturas do colo do fémur no período de pós-menopausa. Outros efeitos não contraceptivos são as repercussões benéficas no controlo das irregu-laridades menstruais e da intensidade da dismenor-reia. A acção protectora da COC monofásica está bem descrita em relação ao cancro do ovário e do endo-métrio estando também claramente documentado que o efeito é tanto maior quanto maior for o tempo de utilização desta contracepção.

A relação da utilização da COC e o risco do cancro da mama é inconsistente admitindo-se que o eventual risco, a existir, é francamente compensado por todos os benefícios que podem estar associados à contra-cepção deste tipo. Antecedentes familiares de cancro da mama (mãe ou irmã com diagnóstico de cancro da mama na pré-menopausa ou presença de mais de 2 familiares do primeiro grau com cancro da mama, so-bretudo quando diagnosticado antes da menopausa) não devem ser considerados como contra-indicação absoluta para a contracepção hormonal combinada43.

A contracepção hormonal oral com progestagénios isolados não tem sido particularmente estudada na perimenopausa mas tudo indica que poderá constituir

uma alternativa na presença de hipertensão arterial, enxaquecas, hipertrigliceridémia ou Diabetes melli-tus. A sua eventual utilização está contra-indicada em mulheres com eventos recentes de TEV.

O recurso a outras vias de administração de con-traceptivos hormonais não parece ter nada de particu-lar nesta fase da vida da mulher e poderá traduzir-se em aumento de comodidade posológica, maior inter-valo de segurança e teoricamente da aderência com-parativamente à via oral.

O sistema intra-uterino de libertação de levonor-gestrel aparenta ser um método contraceptivo de elei-ção para as mulheres em perimenopausa não só pela eficácia contraceptiva (que não depende da toma re-gular de medicação) mas sobretudo pelos seus efeitos não contraceptivos, particularmente na redução do volume das perdas menstruais, no controlo da dis-menorreia e ainda pela possibilidade de combinação eventual com tratamento hormonal de substituição, caso seja necessário.

O grande desafio é a decisão sobre o momento da suspensão da contracepção hormonal na perimeno-pausa, uma vez que o já de si pouco preciso diagnós-tico clínico de menopausa fica completamente impos-sibilitado. O recurso a doseamentos seriados de FSH poderá ser uma alternativa. Em qualquer caso, a ideia genérica é de que um qualquer método de contracep-ção deve ser mantido por um período de segurança após a falência ovárica, como foi expresso ao longo do texto.

Em conclusão, as mulheres na perimenopausa de-vem ter conhecimento dos riscos de uma gravidez não planeada e das várias opções contraceptivas existen-tes. Nenhum método está contra-indicado meramente pelo factor idade. Para cada caso, é necessário ponde-rar as vantagens e desvantagens.

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ABSTRACT

Obesity is a chronic disease with an increasing prevalence worldwide, mostly in developed coun-tries. The use of bariatic surgery is also on the rise, transforming it into a common procedure among women of fertile age.We present a review of the literature on obstetric and perinatal outcomes after bariatic surgery. This procedure is associated with an increased fertility rate and a reduction in the obstetrical complica-tions associated with obesity. Pre-conceptional evaluation is mandatory, namely for a nutritional orientation.

Keywords: obesity; bariatric surgery; pregnancy outcome

Pregnancy after bariatric surgery: a reviewMaria Fátima Silva*, Joana Silva*, Maria Elisa Paredes**, Emília Cunha***

Serviço de Obstetrícia e GinecologiaCentro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Graduada de Ginecologia/Obstetrícia

*** Chefe de Serviço de Obstetrícia

INTRODUÇÃO

A obesidade, definida pelo Índice de Massa Cor-poral (IMC) ≥ 30, é uma doença crónica cuja pre-valência mundial tem aumentado drasticamente nas últimas décadas, sobretudo nos países desenvolvidos. É considerada a epidemia do século XXI e um im-portante problema de Saúde Pública, constituindo um factor de risco cardiovascular e potenciador de outras co-morbilidades (hipertensão arterial, diabetes melli-tus, dislipidemia, entre outras).

Nos países europeus a prevalência da obesidade na população adulta varia entre 20-50%, sendo esta percentagem mais elevada nos Estados Unidos da América. Em Portugal, um estudo epidemiológico nacional publicado em 2006 verificou que 38,69% da

população adulta, entre os 18 e os 64 anos de idade, tinha excesso de peso e 13,8% eram obesos1.

O tratamento de primeira linha da obesidade é a alteração e adopção de estilos de vida saudáveis, sobretudo porque a causa primordial desta doença é comportamental. O tratamento cirúrgico está indica-do nas situações de obesidade mórbida, (classe III; (IMC ≥ 40) ou obesidade classe II (IMC ≥ 35) quando associada a co-morbilidades, e após falência do trata-mento conservador1,2.

A cirurgia bariátrica, praticada desde 1954, tem tido um aumento exponencial da sua prática, não só pelo aumento da prevalência da obesidade mas tam-bém pelo maior conhecimento científico e tecnológi-co da actualidade. Existem diferentes tipos e técnicas cirúrgicas classificadas mediante a alteração anatómi-ca e fisiológica envolvida. Cerca de 84% da popula-ção submetida a esta cirurgia são mulheres, muitas em idade fértil, o que poderá condicionar uma gravi-dez futura e seu desfecho.

Gravidez após cirurgia bariátrica: uma revisão

90

Assim, o principal objectivo deste trabalho é efec-tuar uma revisão literária sobre o efeito da cirurgia bariátrica numa gravidez subsequente, nomeadamen-te nos resultados maternos e neonatais.

AQUISIÇÃO DE EVIDÊNCIA

Os autores efectuaram uma pesquisa literária re-correndo a bases de dados como Medline, Pubmed, Uptodate, utilizando como palavras-chave “cirurgia bariátrica” e “gravidez”. Foram incluídos artigos de revisão, estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados, publicados entre 1984 e 2010, sobre diferentes tipos de cirurgia bariátrica e o decurso de gravidez após sua realização.

SÍNTESE DA EVIDÊNCIA

A obesidade e gravidezA obesidade constitui um factor de risco para infer-tilidade, ao potenciar ciclos anovulatórios, e para re-sultados obstétricos e neonatais adversos. A clínica revela que a obesidade aumenta significativamente a taxa de abortamentos espontâneos do primeiro tri-mestre, a incidência de Diabetes mellitus (prévia ou gestacional), potencia as complicações hipertensivas na gravidez, aumenta a incidência de macrossomia fetal, de parto pré-termo e aumenta as complicações infecciosas, nomeadamente pós-cirúrgicas. A literatu-ra descreve ainda uma maior taxa indução do trabalho de parto e de parto cirúrgico em grávidas obesas1.

O número de gestantes obesas ou com excesso de peso tem sido crescente e acompanha a tendência do au-mento desta patologia a nível mundial. Este facto deve-se principalmente a erros comportamentais, sobretudo alimentares, que tendem a agravar na gravidez potencia-das pelas alterações hormonais que lhe estão inerentes. O aumento ponderal recomendado durante a gravidez está estabelecido e depende do IMC pré-gestacional. Se este é inferior a 18,5 (baixo peso), o aumento de peso da gestante durante toda a gravidez pode atingir os 18 ou 20 Kg, se o IMC for normal (18,5-25) o aumento ponderal máximo é de 13 Kg, e se existir obesidade pré-gestacional o aumento ponderal deve ser apenas o cor-respondente ao produto concepcional (6 a 7 Kg).

O tratamento bem sucedido da obesidade, pela perda de peso que induz, melhora os resultados obs-tétricos e neonatais2.

Tratamento da ObesidadeA perda de peso corporal é possível através da adop-ção de estilos de vida saudáveis e correcção de distúr-bios do comportamento, nomeadamente alimentares. Uma dieta fraccionada (5 a 6 pequenas refeições diá-rias), rica em frutas, legumes e hipocalórica, aliada à prática diária de exercício físico (30 minutos de mar-cha) é a base para o tratamento da obesidade.

O tratamento médico pode ainda ser complemen-tado pelo recurso a fármacos, indicados para correc-ção de uma causa primária do excesso de peso, ou pelos seus efeitos na redução do apetite. Os exemplos mais comuns são a metformina, levotiroxina e os psi-cofármacos, tais como os anti-depressivos inibidores dos receptores de serotonina, que pretendem contro-lar o impulso e compulsão alimentar.

Quando o tratamento conservador não é suficiente para o tratamento da obesidade, ou falha, o recurso à cirurgia bariátrica pode estar indicado nas situações de obesidade classe III (IMC>40), ou na obesidade classe II (IMC>35), quando associada a co-morbili-dades. A opção por este tipo de tratamento depende de uma avaliação multidisciplinar, na qual intervêm médicos de família, endocrinologistas, cirurgiões, psicólogos, entre outros profissionais, de forma a se-rem excluídas doenças primárias ou factores causais do excesso de peso e a conhecer o perfil do doente. Este último ponto é fundamental afim de serem se-leccionados os casos que beneficiam com a cirurgia bariátrica, e para escolha individualizada do tipo de cirurgia mais indicada3.

Existem diferentes tipos de tratamento invasivo da obesidade: a endoscópica (colocação de balão intra-gástrico), o tratamento cirúrgico por via laparoscópi-ca ou, menos frequentemente, por laparotomia. Actu-almente a maioria dos procedimentos são efectuados por laparoscopia, uma cirurgia menos invasiva, com menos riscos e com menor tempo de recuperação e convalescença. De acordo com as alterações fisioló-gicas e anatómicas induzidas, as técnicas cirúrgicas podem ainda ser classificadas como restrictivas, mal-

Silva MF, Silva J, Paredes ME, Cunha E

91

absortivas ou mistas. No primeiro grupo existe uma limitação da capacidade de ingestão alimentar, por re-dução do volume gástrico, o segundo grupo engloba situações que levam a uma diminuição da absorção nutritiva, técnicas abandonadas da prática clínica, e as cirurgias mistas são aquelas que levam a uma dimi-nuição da capacidade gástrica e da absorção dos nu-trientes. Neste último grupo o exemplo mais famoso é o do bypass gástrico (anastomose em Y de Roux), que corresponde à secção do estômago, que torna o seu compartimento menor, e realização de gastroenteroa-nastomose em Y, condicionando uma diminuição da absorção em cerca de 30%3,4.

As cirurgias mais realizadas actualmente são a colocação de banda gástrica, também designada por bandoplastia, e o bypass gástrico. A primeira tem como principal vantagem ser de execução rá-pida (cerca de 45 minutos), realizada por via lapa-roscópica, e reversível. Consiste na colocação de um anel ajustável e modulável no terço superior do estômago, que é ajustado e insuflado em períodos de 4 a 6 semanas, para que a restricção alimentar seja gradual. A bandoplastia é a técnica bariátrica mais realizada e a que tem menos complicações pós-operatórias3,5,6.

O bypass gástrico, técnica já descrita, condicio-na uma maior e mais rápida perda de peso, pelo que surge como importante opção nas situações de obesi-dade mórbida grave ou nos casos em que existe um distúrbio do comportamento caracterizado por com-pulsão alimentar. Esta técnica, embora com melhores resultados no tratamento da obesidade, acarreta maior tempo de internamento e convalescença e mais com-plicações a longo prazo, nomeadamente deficiências nutricionais6.

O pós-operatório da cirurgia bariátrica exige die-tas específicas e progressivas, e podendo condicionar algumas intolerâncias alimentares a longo prazo. As complicações mais frequentes na fase inicial (6 sema-nas), são as hemorragias e infecções, em semelhança a outras cirurgias. Numa segunda fase (7-12 semanas) os vómitos e síndrome de dumping são os mais fre-quentes e numa fase mais tardia as deficiências nutri-cionais e os distúrbios do comportamento alimentar tornam-se os mais comuns.

Gravidez após cirurgia bariátricaA perda de peso condicionada pelo tratamento cirúr-gico da obesidade aumenta a fertilidade da mulher sendo, assim, a gravidez mais fácil. Todavia, a mes-ma está contra-indicada nos primeiros 12 a 18 meses após realização de cirurgia bariátrica, uma vez que esta é a fase de maior redução ponderal, maior pri-vação nutricional e aquela em que as complicações gestacionais são mais frequentes. A contracepção é de extrema importância nesta fase e deve ser personali-zada, sem esquecer a possível intolerância a determi-nados métodos contraceptivos8.

Após alcançada a gravidez existem alguns aspec-tos importantes a ter em conta, nomeadamente o tipo de cirurgia realizada. De facto, não existem muitos estudos sobre os resultados obstétricos após cirurgia da obesidade, embora seja uma realidade cada vez mais frequente.

Dos trabalhos publicados verifica-se que a taxa de complicações é menor relativamente às existentes em grávidas obesas, uma vez que as situações patoló-gicas condicionadas pelo excesso de peso se tornam menos prevalentes, nomeadamente a incidência de diabetes gestacional, de complicações hipertensivas e maior taxa de partos a termo e vaginais9.

Melinda et al, numa revisão sistemática, compa-rou as diferentes técnicas cirúrgicas com os resultados obstétricos e verificou que as taxas de complicações obstétricas e neonatais, globalmente, são inferiores em mulheres submetidas a cirurgia bariátrica do que em mulheres obesas8. Ducarme et al comparou os re-sultados obstétricos de 13 gestações decorridas após colocação laparoscópica de banda gástrica com os de 414 pacientes com IMC ≥ 30 em igual período (2004 a 2006). Neste estudo a incidência de diabetes ges-tacional (0%vs22,1%) e pré-eclâmpsia (0%vs3,1%) foram menores no grupo de mulheres submetidas a cirurgia bariátrica do que no grupo de pacientes obe-sas2. Um outro trabalho mais recente avaliou o im-pacto da cirurgia bariátrica nos distúrbios hipertensi-vos na gravidez e verificou que o grupo de grávidas não submetidas a cirurgia apresentou uma taxa de pré-eclâmpsia superior ao grupo de grávidas subme-tidas a cirurgia (15% vs 3%). De igual forma as taxas de hipertensão gestacional e de hipertensão cónica


92

complicando a gravidez foram significativamente in-feriores no grupo de grávidas submetidas a cirurgia para redução de peso.10

No que diz respeito a taxas de cesariana e compli-cações relativas ao parto, os resultados não são con-clusivos. Existem alguns estudos que reportam menor taxa de parto cirúrgico, enquanto outros não referem diferenças ou reportam taxas superiores.

Relativamente aos resultados neonatais, Ducarme et al não encontrou diferenças nas taxas de prematurida-de entre o grupo de parturientes submetidas a cirurgia bariátrica relativamente ao de mulheres obesas. No en-tanto, a percentagem de recém-nascidos de baixo peso (< 2,5Kg) e macrossómicos (> 4 ou 4,5Kg) foi menor no grupo da cirurgia bariátrica (7,7% vs 10,6 e 14,6%)2.

As complicações gestacionais mais frequentes e potencialmente relacionadas com o procedimento ci-rúrgico são as deficiências nutricionais, habitualmen-te decorrentes de cirurgias mal absortivas, como o bypass gástrico11. As deficiências mais frequentes são as de ferro e de vitaminas do grupo B, importantes para um bom desfecho obstétrico e com necessidade de suplementação adequada, em doses habitualmente superiores às recomendadas para a gravidez. Assim, é importante o rastreio destas e outras carências nutri-cionais o mais precocemente possível, idealmente em fase pré-concepcional.

CONCLUSÃO

Os estudos publicados e a evidência científica de-monstram um aumento da taxa de fertilidade e a redu-

ção das complicações obstétricas, decorrentes do ex-cesso de peso, após a realização de cirurgia bariátrica. As complicações potencialmente associadas com este tratamento de obesidade podem ser minimizadas com vigilância obstétrica adequada e suplementação nu-tricional.

É fundamental enfatizar a necessidade de pré-con-cepção, no sentido de minorar algumas das compli-cações maternas e obstétricas decorrentes da cirurgia bariátrica.

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Silva MF, Silva J, Paredes ME, Cunha E

93

Caso Clínico/Case Report


ABSTRACT

Background: uterine leiomyomas are frequent in pregnant women, and are usually small and as-ymptomatic. Occasionally they may complicate the course of pregnancy requiring medical manage-ment. In the rare cases of failed medical treatment, surgical intervention may be a therapeutic option.Case: an elective myomectomy was performed at 16 weeks of gestation in a 28 year-old black pri-migravida with sickle cell trait, presenting with abdominal pain refractory to medical treatment. A subserous leiomyoma weighing 3745g was extracted. In the second week after surgery, fetal demise was confirmed. Pathological examination revealed a normally developed fetus and placental endar-teritis obliterans with corio-decidual necrosis.Conclusion: the hemodynamic effects of myomectomy on the utero-placental circulation, in ad-dition to the higher risk of veno-occlusive phenomena associated with the patient’s hematologic disease, may have determined the late vascular placental lesion. The role of prophylactic low weigh molecular heparin in this situation is yet to be determinated.

Keywords: leiomyoma; myomectomy; pregnancy; fetal death

Late fetal death after mid-trimestre elective myomectomy

Ana Maria Coelho*, Luciana Patrício*, Alexandre Valentim-Lourenço**, Nuno Clode***, Luís Graça****

Departamento de Obstetrícia/Ginecologia e Medicina de ReproduçãoHospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

BACKGROUND

The incidence of uterine leiomyoma during preg-nancy is reported between 0.09 e 3.9%1. Although most of them remain asymptomatic, 10-40% may be associated with spontaneous abortion, preterm labor, premature rupture of fetal membranes, placental ab-ruption and pelvic pain2. In rare cases, the persistence

of symptoms, in spite of medical treatment, may re-quire surgical intervention during pregnancy (myo-mectomy)3. Different criteria have been used empiri-cally to select patients for surgical treatment in order to achieve a good materno-fetal outcome.

CASE REPORT

A 28 year-old black primigravida, with uterine leio-myomas diagnosed in Guiné-Bissau in 2007, was presented at our hospital with a 2 weeks history of pelvic and abdominal pain and vomiting. Physical examination revealed a large, hard and painless ab-

* Interna do Internato da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrícia

*** Chefe de Serviço de Obstetrícia**** Director do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina

de Reprodução

Morte fetal tardia após miomectomia electiva no 2º trimestre

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dominal mass that extended from the symphysis to the sternum (Figure 1). Ultrasound scan showed a 9-week singleton intrauterine pregnancy and also a large heterogenous mass with 18x12cm and a large stalk attached to the uterine fundus (7.7cm) sug-gesting subserosal leiomyoma. Magnetic resonance imaging (MRI) was performed at 10-week confirm-ing the presence of a subserosal leiomyoma with an implantation basis anterior to the placenta and areas suggesting carnous degeneration (Figures 2-3). The hemoglobin level was 9.5g/dL and a sickle cell trait was diagnosed (HbS 42%). Due to persisting pain and digestive complaints refractive to medical therapy

Figura 3 – Sagittal view on MRI of the leiomyoma’s carnous degenerations (g)

Figura 3 – Coronal view on MRI of the leiomyoma’s stalk (g) and gestacional sac (u)

Figura 3 – Abdominal mass on physical examination

Figura 3 – View of the leiomyoma demonstrating cut surface with carnous degeneration

(hydration, narcotic analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs, antacids, H2-blockers, dopamine and serotonin antagonists), after negative aneuploidy screening, the patient was counseled and agreed to undergo myomectomy at 16 weeks. Under general an-esthesia a midline laparotomy extending 3cm above the umbilicus was performed; 2 grams of cefoxitin was administred prophylactily. From the uterine fun-dus arised a large subserosal leiomyoma with a large

Coelho AM, Patrício L, Valentim-Lourenço A, Clode N, Graça L

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stalk which was ligated with Vicryl® 1 (Eticon Inc., Summerville, NJ). The tumor wheighing 3745g (Fig-ure 4) was extracted using the coring technique with previous aspiration of 400cc of degenerative fluid. Approximately 1000mL of blood was lost and 3 units of packed red cells were transfused. Rectal indo-methacine (100mg 8/8h for 48h) was administered to prevent uterine contractions. There were no compli-cations in the post-operative period and the patient was discharged from the hospital 4 days after the sur-gery; ultrasound showed an evolutive pregnancy. The pathology report revealed leiomyoma with extensive areas of red degeneration. On the second week post-myomectomy fetal death occurred and the pathology report showed a normal fetus, placenta with lesions of endarteritis obliterans and fibrosis in the corion, retro-placental hematoma and corio-decidual necro-sis, without lesions of corioamniotitis.

DISCUSSION

On the small percentage of cases in which the leio-myomas are symptomatic during pregnancy, pain due to red degeneration is the major complaint. The most common complication attributed to leiomyomas in pregnancy is the Syndrome of Painful Myoma (5-8%) described by Phelan. It is more frequent in the second trimester and is associated with nausea, vomiting and fever1.

Conservative medical therapy is the traditional management of leiomyomas during pregnancy (anal-gesics and prostaglandin synthesis inhibitors) resul-ting in resolution of symptoms on the majority of ca-ses. Surgical intervention may be considered if pain does not respond to analgesia after 72h of therapy4. Different criteria have been used empirically to se-lect patients for surgical treatment. Phelan limited the procedure to pedunculated leiomyomas with stalks no larger than 5cm and avoided dissection of tumors from the uterine wall due to the risks of bleeding and need for hysterectomy1. The current criteria defined by Mollica included (i) recurrent pain, (ii) large (> 10 cm) or rapidly growing leiomyomas and (iii) medium or large leiomyomas (5-10 cm) in the lower uterine segment deforming the placental site5. Recently Lolis

refrained from doing surgery on the leiomyoma whi-ch were less than < 5mm from the endometrial cavity due to the risk of premature rupture of membranes6. In these situations ultrasound evaluation plays a de-cisive role in the therapeutic choice as well as in the evaluation of fetal viability. In our case, we decided to perform myomectomy due to the presence of a very large tumor associated with alimentary intole-rance refractory to medical treatment.

The majority of reported myomectomies during pregnancy were performed between 11 and 19 weeks, with extremes at 6 and 25 weeks4. The surgical ap-proach must allow adequate exposure and a low me-dian incision may suit the best purposes. Myomec-tomy can be done by the usual technique via a vertical incision over the tumor and enucleation. However in large leiomyomas, like in our case, the direct ap-proach with ligation of the stalk followed by extrac-tion using the coring technique are easily done and should be considerate as a way to avoid extending laparotomy and subsequent scarring complications associated with the enlargement of the uterus during pregnancy. Careful homeostasis should be attained with delayed absorbable sutures, which prevent ad-hesion formation; antibiotic prophylaxis and anti-D immunoglobulin in Rh negative patients are recom-mended, but tocolysis is controverse4. Ultrasonogra-phy shoud be done postoperatively to evaluate fetal condition.

Fetal anomalies, abortion, severe bleeding, uter-ine rupture or even need for hysterectomy may occur as possible complication of myomectomy performed in the first trimester7. Nevertheless most case re-ports show that pregnancy outcomes after myomec-tomy are good and without significant complications. In 1996, Mollica published the results of a clinical protocol implemented for surgical versus conserva-tive approach of leiomyomas in pregnancy: in the surgical approach (18 women) there were no cases of spontaneous abortion, whilst in the conservative approach (88 women) a rate of 13.6% of abortion was reported; all but one (a preterm delivery at 32 weeks with neonatal death of a pregnant patient that refused myomectomy), had a good fetal outcomes5. In 2003, Lolis published the results of a prospective


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cohort study which aimed to evaluate the safety and efficacy of myomectomy during the second trimester (15 to 19 weeks); of the 622 pregnant women with leiomyomas, 13 (2.1%) presented complications due to severe abdominal pain that did not respond to con-servative management and/or increase in tumor size, being subjected to surgery. From these, 12 had a good outcomes and there was only a case of abortion on the first post-operative day due to uterine contractions that did not respond to medical treatment6.

The case of fetal death that we describe on the second post-operative week constitute a late adverse outcome, to our knowledge not yet described. Our pa-tient was heterozygote to sickle cells anemia which is not considered as a high risk situation except in the presence of poor oxigenation8. It is possible that the hemodynamic effects of the utero-placental circula-tion, in addition to the higher risk of veno-occlusive phenomenon associated to the patient’s hematologic disease, may have determined late vascular lesion in the form of placental thrombus leeding to endarteritis

obliterans and retroplacental hematoma. The role of low weigh molecular heparin as thromboembolism prophylaxis in this situation is yet to be determinated.

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Coelho AM, Patrício L, Valentim-Lourenço A, Clode N, Graça L

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ABSTRACT

Renal cell carcinoma is a rare disease among pregnant women and requires multidisciplinary mana-gement. Pregnancy demands special consideration for diagnosis, and the timing of surgicalmanagement is not consensual, namely during the second trimestre. We report the case of a patient who was diagnosed with a renal mass at the end of the first trimestre of pregnancy. She underwent open radical nephrectomy at 18 weeks’ of gestation.

Keywords: renal cell carcinoma; pregnancy complications; radical surgery

Pregnancy and renal cell carcinoma: a case report

Sofia Figueiredo*, Joana Alves**, Edson Retroz***, Isabel Santos Silva****

Serviço de Obstetrícia da Maternidade Bissaya BarretoCentro Hospitalar de Coimbra

* Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia** Interna de Anatomia Patológica

*** Assistente Hospitalar de Urologia**** Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia

INTRODUÇÃO

O cancro do rim é uma entidade patológica cujo diagnóstico é raro durante a gravidez1. Clinicamente, caracteriza-se por dor lombar e hematúria macroscó-pica eventualmente associadas à uma massa palpá-vel a nível lombar. Este quadro clínico inespecífico, comum às várias patologias benignas e frequentes na gravidez, condiciona um limiar de suspeição bai-xo para este tipo de tumor2. Do ponto de vista tera-pêutico, a abordagem de uma massa renal durante a gravidez implica a colaboração de uma equipa mul-tidisciplinar. A conduta depende sobretudo da idade gestacional aquando do diagnóstico.

Os autores descrevem o caso clínico de um tumor renal de células cromófobas diagnosticado numa grá-vida às 14 semanas de gestação, discutindo as opções terapêuticas através de uma revisão da literatura.

CASO CLINICO

Uma grávida de 31 anos de idade, Gesta 3 Para 2, re-correu ao serviço de urgência da Maternidade Bissaya Barreto às 14 semanas de gestação por dor lombar e hematúria macroscópica. O quadro clínico, com 24 horas de evolução, teve um inicio súbito. A gravidez, adequadamente vigiada, não apresentava qualquer in-tercorrência até à data. Os antecedentes pessoais eram irrelevantes, excluindo-se patologia renal nomeada-mente litíase.

Ao exame objectivo, a grávida encontrava-se normo-tensa e apirética. O sinal de Murphy renal era negativo bilateralmente e o combur test não apresentava nenhu-

Gravidez e carcinoma das células renais: caso clínico

98

ma alteração, a excepção da hematúria franca. A ava-liação analitica realizada (hemograma, ionograma, ava-liação da função renal e PCR) não revelou alterações. Do ponto de vista obstétrico, a ecografia confirmou uma gravidez unifetal de 14 semanas em evolução.

Neste contexto, a grávida foi submetida a uma ecografia reno-vesical que identificou um rim direito aumentado de volume (139 mm de diâmetro bipolar), à custa de uma volumosa formação tumoral hiper-re-flectida situada a nível do terço médio e medindo 67 mm de maior diâmetro (imagem 1). O rim esquerdo tinha características e dimensões normais. Não eram evidentes sinais de litiase. Para um adequado escla-recimento diagnóstico, foi realizada uma ressonância magnética nuclear (RMN) renal que evidenciou uma lesão expansiva, de características sólidas, localizada à metade superior e medial do rim direito com 61 x 51 x 38 mm (imagem 2). Nenhuma alteração dos órgãos adjecentes foi detectada. A avaliação imagiológica não excluiu a possibilidade de um tumor benigno. A análise citológica da urina não identificou células ne-oplásicas malignas.

O caso clínico foi discutido numa reunião multi-disciplinar envolvendo a obstetrícia, a urologia e a imagiologia. A grávida foi devidamente informada dos achados diagnósticos e das possibilidades tera-pêuticas. Após avaliação do caso e indo de encontro à vontade da grávida, foi decidido realizar uma ne-frectomia parcial com exame extemporâneo da lesão e posterior ajuste da terapêutica cirúrgica em função do resultado anatomo-patológico.

Às 18 semanas de gestação, a grávida foi submeti-da a nefrectomia radical direita.

Ao exame macroscópico, identificou-se um nódu-lo tumoral sólido com 64 gramas e 65 x 54 mm de maiores eixos, aparentemente capsulado, de consis-tência mole e com superfície de corte heterogénea, com áreas esboçando nodularidade e tonalidade acas-tanhada/amarelada (imagem 3). Ao exame histológi-co observou-se uma neoplasia sólida, envolvida por uma cápsula fibrosa e constituída por ninhos e trabé-culas de células, separados por feixes fibróticos por vezes marcadamente hialinizados. Identificaram-se células neoplásicas com dois aspectos morfológicos

Imagem 1 Imagem da ecografia do rim direito

Figueiredo S, Alves J, Retroz E, Santos-Silva I

99

diferentes, nalgumas áreas o citoplasma das mesmas é amplo e eosinofílico, noutras é claro, finamente gra-nular e os limites celulares são muito bem definidos. Os núcleos têm contornos irregulares, identificando-se muito frequentemente halos peri-nucleares e tam-bém numerosas células binucleadas e multinucleadas com núcleos “empilhados”. Observavam-se imagens de invasão vascular da cápsula. Estas características sustentam o diagnóstico de tumor renal de células cromófobas (imagem 4) (pT1BNXMX).

O pós-operatório decorreu sem intercorrências. De acordo com as orientações terapêuticas preconi-zadas para esta neoplasia, não existe indicação para nenhuma terapêutica complementar nomeadamente quimioterapia.

A gravidez teve uma evolução normal até ao parto que ocorreu às 38 semanas por via vaginal. Nasceu uma menina com 3410 gramas e um índice de AP-GAR de 10 ao 5ºminuto.

A tomografia axial computorizada abdomino-pél-vica (TAC) bem como a radiografia do tórax realiza-das 6 meses após a cirurgia não identificaram lesões residuais ou sinais de recidiva. A doente mantem-se em vigilância na Consulta de Uro-oncologia do Cen-tro Hospitalar de Coimbra.

DISCUSSÃO

Apesar da incidência estimada de cancro do rim na gravidez atingir 1/10001, menos de 80 casos foram descritos na literatura3,4. Destes tumores, 95% cor-respondem a tumores de células claras e, em apenas 5% dos casos, são identificados carcinomas de células cromófobas cujo prognóstico é mais favorável5. Estes dados, aparentemente paradoxais, explicam-se pelo

Imagem 2 IRM: Imagem da RMN onde se visualiza formação tumoral (seta)

Imagem 3 Aspecto macroscópico do tumor

Imagem 4 Carcinoma de células cromófo-bas: Aspecto microscópico (HES X 400)


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facto dos sinais e sintomas associados ao cancro do rim mimetizarem patologias benignas e frequentes na gravidez, nomeadamente cólica renal e infecções do tracto urinário. Na gravidez, o quadro clínico típico é caracterizado pela detecção de uma massa lombar ao exame físico (88% dos casos), lombalgia (50% dos casos) e hematúria macroscópica (47% dos casos). Em 26% dos casos, a forma de apresentação na gravi-dez engloba esta tríade sintomática6. Mais raramente, este tipo de tumor manifesta-se sob a forma de uma hipertensão de novo durante a gravidez, decorrente da secreção acrescida de angiotensina II causada pela compressão da artéria renal pela formação tumoral7. Em casos pontuais, a anemia hemolítica e a hiperu-ricémia também já foram descritos como forma de apresentação7. No entanto, para Smith et al.8, o diag-nóstico de um tumor do rim durante a gravidez é ge-ralmente fortuito. Para este autor, os tumores renais durante a gravidez são, numa elevada proporção de casos, identificados através de uma ecografia abdomi-nal não orientada para a avaliação renal.

A abordagem diagnóstica inclui uma citologia da urina para pesquisa de células neoplásicas e uma ava-liação imagiológica que reduza ao mínimo a expo-sição fetal às radiações e aos produtos de contraste. Nesta perspectiva, a RMN em complemento da eco-grafia reno-vesical são habitualmente privilegiadas. A ecografia estabelece o diagnóstico, a RMN permitin-do uma melhor definição das características tumorais bem como a avaliação dos órgãos adjacentes9.

Do ponto de vista terapêutico, o diagnóstico de uma massa renal durante a gravidez implica uma abordagem pluridisciplinar envolvendo obstetras, urologistas, anestesistas e eventualmente pediatras e oncologistas. Neste contexto, o principal desafio con-siste na determinação da idade gestacional adequada para a realização da cirurgia de modo a optimizar o prognóstico materno-fetal10. Com esta finalidade, é crucial considerar dois aspectos importantes : o po-tencial de crescimento tumoral com o risco ineren-te de disseminação neoplásica e as implicações para o feto da terapêutica materna, sobretudo o risco de parto pré-termo. Nesta perspectiva, Loughlin et al.1 estabeleceu orientações clínicas para a abordagem terapêutica destes tumores tendo em conta dois prin-

cípios importantes: a duplicação de volume de um tu-mor renal a cada 300 dias11 e os constantes progressos da neonatologia que recuam cada vez mais o limiar da viabilidade fetal.

Segundo este autor, a terapêutica cirúrgica, a ne-frectomia parcial ou radical, apenas tem indicação no 1º e o 3º trimestre de gravidez. O tamanho e a lo-calização tumorais determinam o tipo de abordagem cirúrgica urológica inicial. Quando as dimensões tu-morais não excedem os quatro centímetros ou quan-do a localização é favorável (massa muito exofítica, superficial ou polar), a cirurgia conservadora (nefrec-tomia parcial) deve ser privilegiada. No caso de mas-sas com dimensões superiores a quatro centímetros ou com localização desfavorável (muito intrasinuu-sal, profunda ou justahilar), a nefrectomia radical ab initio poderá estar indicada. Quando o tumor é diag-nosticado no 1º trimestre, a nefrectomia deve ser rea-lizada assim que possível. No caso de um diagnóstico no 2º trimestre, a cirurgia deve ser adiada após as 28 semanas tendo em conta o risco de parto pré-termo e de modo a minimizar as sequelas associadas à prema-turidade. Apesar da realização de uma cirurgia renal e de uma cesariana electiva num mesmo tempo opera-tório já ter sido descrita12, a programação da cirurgia após o parto poderá constituir uma opção válida no caso de um tumor detectado durante o 3º trimestre.

As recomendações Loughlin et al. não são total-mente consensuais na literatura. Alguns autores de-fendem que o adiamento da cirurgia em função da IG não é uma opção isenta de riscos, podendo a priori agravar o prognóstico materno, e preconizam a reali-zação da cirurgia independentemente da IG13.

A cirurgia pode ser realizada por laparotomia ou por via laparoscópica, várias vantagens estando asso-ciadas a esta via de abordagem nomeadamente uma menor dose de anestésicos e analgésicos14.

O prognóstico a longo prazo do tumor renal de cé-lulas cromófobas é favorável. Nas séries publicadas, a taxa de sobrevivência aos 5 anos é compreendida entre 82% e 92%15. A influência da gravidez, nome-adamente o status hormonal e imunológico, no prog-nóstico e na sobrevivência a longo prazo associados ao cancro do rim é desconhecida dado o reduzido nú-mero de casos descritos.

Figueiredo S, Alves J, Retroz E, Santos-Silva I

101

CONCLUSÃO

Apesar de pouco comum, o cancro do rim deve ser considerado como uma possível causa de lombalgia e hematúria na gravidez. A pluridisciplinaridade da abordagem terapêutica é fundamental para optimizar o prognóstico materno-fetal. Para avaliar a impacto da gravidez no prognóstico do cancro do rim e even-tualmente ajustar as condutas terapêuticas nestas cir-cunstâncias, seria pertinente a elaboração de um re-gisto nacional.

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102


ABSTRACT

Hydatidiform mole comprises the vast majority of gestational trophoblastic disease cases. Although noninvasive and localized, hydatidiform moles can be lifethreatening, due to the risk of complica-tions and evolution to persistent forms. HELLP syndrome is a rare and serious condition that usually occurs after 20 weeks of pregnancy. There are only a few cases of HELLP syndrome reported in association with molar pregnancies.

The authors report a case where a partial mole with fetal triploidy coexisted with a typical pre-sentation of preeclampsia and HELLP syndrome at 15 weeks of gestation. The patient was admitted in our department with hyperemesis and preeclampsia. Ultrasound findings were consistent with partial hydatiform mole. Termination of pregnancy was performed and histophatological exami-nation confirmed fetal triploidy and partial molar pregnancy. A few hours after abortion the patient developed HELLP syndrome, requiring intensive care unit admission, but the whole clinical picture subsequently resolved spontaneously.

Keywords: partial molar pregnancy; preeclampsia; HELLP syndrome; fetal triploidy; hyperemesis

Partial mole associated with the HELLP syndrome at 15 weeks of pregnancy: a case report

Pedro Oliveira*, Ana Amaral*, Ana Andrade**, Isabel Reis**, José Manuel Furtado***

Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade de GuimarãesHospital de S. João

* Interno Complementar** Assistente Hospitalar Graduado

*** Diretor de Serviço

INTRODUÇÃO

A Mola Hidatiforme (MH) está incluída num grupo amplo de patologias, conhecido como Doença Gesta-cional do Trofoblasto (DGT), constituído por um es-pectro que vai desde situações benignas até situações potencialmente ameaçadoras para a vida.

A incidência de MH tem sido relativamente constante nos Estados Unidade e Europa, com 1 a 2 casos em 1000 gravidezes1. Segundo dados do

INE, em Portugal a proporção é de 1 para 570 ges-tações2.

Esta entidade clínica é caracterizada, histologica-mente, por alterações das vilosidades coriónicas que consistem na proliferação do trofoblasto e do estroma vilositário.

As alterações tecidulares e a ausência ou presença de elementos embrio-fetais, permite diferenciar dois tipos de MH: mola hidatiforme completa e mola hi-datiforme incompleta ou parcial (com tecido embrio-fetal).

Na mola hidatiforme parcial (MHP), o embrião desenvolve-se na presença de hiperplasia trofoblástica

Oliveira P, Amaral A, Andrade A, Reis I, Furtado JM

Mola hidatiforme parcial associada a síndrome de HELLP às 15 semanas de gravidez: caso clínico

103


focal com alterações hidrópticas. Estudos citogenéticos demonstraram que cerca de 90% das MHP, estão asso-ciados a triploidia (69, XXX; 69, XXY ou 69, XYY).3

As manifestações clínicas da MH são, por ordem decrescente de frequência: hemorragia vaginal, au-mento do volume uterino, desconforto ou dor pélvica, quistos teca-luteínicos, anemia. Existem outras ma-nifestações menos frequentes, tais como: hiperemese gravídica, hipertiroidismo e pré-eclâmpsia (antes das 20 semanas de gestação).

Todavia, um dos aspectos mais relevantes desta patologia é a mudança das formas de apresentação nas últimas décadas, com a utilização generalizada da ecografia, possibilitando o diagnóstico precoce desta situação clínica.

A hyperemesis gravidarum ou hiperemese graví-dica (HG) caracteriza-se por náuseas e vómitos inco-ercíveis, associado a cetose e perda de peso (>5% do peso antes da gravidez). Esta entidade clínica pode condicionar desidratação, alterações hidroelectrolití-cas e do equilíbrio ácido-base, bem como alterações da função hepática. A HG ocorre normalmente num contexto de gravidez com níveis mais elevados de hCG que o habitual, tais como a gravidez gemelar, a gravidez molar e o hipertiroidismo.

A pré-eclâmpsia (PE) é definida como uma condi-ção própria da gravidez, clinicamente caracterizada

pelo aparecimento de novo de hipertensão e proteinú-ria, após as 20 semanas de gravidez. Perante o desen-volvimento de PE antes da 20ª semana de gestação, deve-se suspeitar de doença molar. O risco de desen-volver PE é de 40% em mulheres com MHP.3,4,5

O Síndrome de HELLP caracteriza-se pela tríade: hemólise com microangiopatia, aumento das enzimas hepáticas e trombocitopenia. A ocorrência deste sín-drome antes da 20ª semana de gestação, é extrema-mente rara.6,7

CASO CLÍNICO

Grávida com 27 anos, sem antecedentes pessoais re-levantes, G2P1 (parto eutócico pré-termo com nado morto após acidente de viação), recorre ao serviço de urgência por náuseas e vómitos incoercíveis associa-dos a epigastralgias, às 15 semanas de gestação.

Na avaliação de rotina do 1º Trimestre, a ecografia não identificou marcadores ecográficos de cromosso-mopatias e o rastreio combinado do 1º trimestre teve resultado positivo com risco para Síndrome de Down de 1/73.

À entrada, apresentava valores tensionais aumen-tados (TA: 149/94 mmHg) e proteinúria (++), cetonú-ria (+) e hematúria (+) no Combur-Test ®. Ao exame obstétrico, verificou-se útero aumentado de volume

Parâmetros Admissão D4 Alta Valores de Referência

Hemoglobina 10.6 9.2 10.4 12.0-16.0 (g/dL)

Hematócrito 30.4 26.8 30.4 36-46 (%)

Leucócitos 12.3 13.4 11.2 4.8-10.8 (x103/uL)

Plaquetas 119 28 211 150-350 (x103/uL)

TGO 148 328 55 5-34 (Ul/L)

TGP 103 217 161 10-35 (Ul/L)

βHCG 685.245,24 - 8246.26 Neg <5 (mUl/mL)

Quadro I Resultados analíticos, à entrada, no 4º dia de internamento (D4) e no dia da alta

TGO: Transaminase OxalacéticaTGP: Transaminase G. Pirúvica

104

compatível com cerca de 16 semanas de gestação; au-sência de perda hemática genital e boa vitalidade fetal com placenta de espessura ligeiramente aumentada e com presença de vacúolos. Analiticamente, apresen-tava: anemia; trombocitopenia; aumento das enzimas hepáticas e níveis de β-hCG anormalmente elevados. (ver Quadro I)

Durante o 1º e 2º dia de internamento e após tera-pêutica anti-emética, manteve epigastralgias, inician-do cefaleias ligeiras, apesar da melhoria significativa das náuseas e vómitos.

Posteriormente, foi realizada avaliação ecográfica no Sector de Diagnóstico Pré-Natal que revelou feto com vitalidade, biometrias compatíveis com 15 sema-nas de gestação, com alterações anatómicas (cardio-megalia, cabeça em forma de limão, mielomeningoce-lo terminal) e aspectos sugestivos de mola hidatiforme (placenta espessada e vacuolizada). (Figura 1)

Perante o diagnóstico de mola hidatiforme parcial associada a malformações fetais, a grávida decidiu pela interrupção médica da gravidez, iniciando pro-tocolo médico de indução de gravidez inviável do 2º trimestre, com misoprostol. Após expulsão do feto e da placenta, por metrorragia moderada, procedeu-se a esvaziamento uterino instrumental.

O exame anatomo-patológico fetal revelou feto masculino com crescimento e desenvolvimento cor-respondentes a 15 semanas; defeito aberto do tubo neural: mielomeningocelo sacrococcígeo; hidroce-

falia ligeira com hemorragia intraventricular e hi-poplasia pulmonar”. (Figuras 2, 3 e 4) O exame ci-togenético revelou triploidia: 69, XXY. O exame anatomo-patológico da placenta evidenciou placenta com peso superior ao esperado, com características morfológicas compatíveis com doença molar do tro-foblasto. (Figura 5)

Ao 4º dia de internamento e algumas horas após expulsão do conteúdo intra-uterino, registou-se um agravamento do quadro clínico, nomeadamente quei-xas de cefaleias intensas. Ao exame objectivo, apre-sentava TA 136/99 mmHg, taquicardia, taquipneia e icterícia discreta das escleróticas e crepitações pul-

Figura 1. Aspecto ecográfico evidenciando feto com biometrias para 15 semanas de gestação e placenta vacuolizada

Figuras 2, 3 e 4. Imagens evidenciando malformações fetais e alterações placentares

Figura 5. Aspecto macroscópico da placenta


105

monares. Analiticamente, constatou-se anemia, trom-bocitopenia, alteração das enzimas hepáticas (ver Quadro I). Realizou radiografia de tórax que revelou derrame pleural bilateral.

A doente foi transferida para a Unidade de Cui-dados Intensivos, com diagnóstico de Síndrome de HELLP associada a Síndrome de Disfunção Múltipla Orgânica (SDMO), onde permaneceu durante 4 dias.

Após estabilização clínica, com evolução hemodi-nâmica e analítica favorável, foi transferida para o ser-viço de Obstetrícia, com melhoria progressiva do qua-dro clínico, tendo tido alta ao 10º dia de internamento, assintomática e com valores analíticos a normalizar e valor de β-hCG a decrescer (ver Quadro I) e ecografia trans-vaginal dentro dos parâmetros normais.

Foi referenciada à consulta de pré-concepção, re-alizando doseamentos de β-hCG seriados, semanal-mente, até obter três valores consecutivos negativos e mensalmente, durante 6 meses. Os valores de β-hCG normalizaram entre a 6ª e 7ª semana de vigilância. Manteve vigilância na consulta, durante cerca de 12 meses, medicada com anti-contraceptivo oral e sem evidência de recorrência de doença.

DISCUSSÃO

As complicações hipertensivas na gravidez, antes das 20 semanas são muito raras6.

Da pesquisa efectuada, constatou-se que, na lite-ratura, existem muito poucos casos descritos de asso-ciação entre mola hidatiforme parcial e síndrome de HELLP, tendo sido encontrados apenas quatro casos clínicos, com idades gestacionais compreendidas en-tre as 14 e as 18 semanas. 6,8,9,10

Neste caso clínico, o motivo pelo qual a grávida recorreu ao serviço de urgência foi náuseas e vómitos incoercíveis, tendo sido, posteriormente, constatado um quadro clínico compatível com pré-eclâmpsia. A hiperemese gravídica justifica-se perante os valores anormalmente elevados de β-hCG, típicos das porta-doras de MH.

Porém, o diagnóstico de MH tem sido mais pre-coce, principalmente devido ao uso cada vez mais di-fundido da ecografia no 1º trimestre, mesmo antes de ocorrerem manifestações clínicas.11

É importante referir que, a ecografia do 1º trimes-tre não identificou marcadores ecográficos de cromos-somopatias ou alterações placentares, sugestivas de doença gestacional do trofoblasto. Contrariamente: os achados da ecografia realizada no sector de diag-nóstico pré-natal, cerca de 4 semanas após a ecografia do 1º trimestre, foram sugestivos de MHP, por apre-sentarem alterações da anatomia fetal e espessamento com alterações quistícas focais da placenta.

A forma de terminação da gravidez aconselhada pela maioria dos autores é a aspiração uterina. A aspi-ração intracavitária diminui o risco de perfuração ute-rina e aderências intra-uterinas comparativamente á utilização de cureta e diminui o risco de disseminação da doença, permitindo uma evacuação mais completa do conteúdo intra-uterino comparativamente aos pro-tocolos médicos.12,13

Porém, em situações de mola parcial com feto ou partes fetais grandes, o esvaziamento uterino pode ser induzido com prostaglandinas, seguida de aspiração e/ou curetagem “suave” nos casos de retenção de res-tos feto-placentares, embora o risco de DGT persis-tente pareça maior.14

No que diz respeito à vigilância destas doentes, é importante ter presente que o risco de persistência da doença, na MHP, é inferior a 1%, e que o risco de gravidez molar numa gestação posterior é de 1/75.15

As recomendações actuais prevêem o doseamento semanal de β-hCG até ocorrerem três valores consecu-tivos negativos e mensalmente, durante 6 a 12 meses.

Este caso clínico vem demonstrar a importância e heterogeneidade que a DGT pode apresentar, poden-do raramente manifestar-se em fases mais avançadas da gestação, sem alterações ecográficas significativas prévias.

A suspeição clínica, os achados analíticos e eco-gráficos são importantes no diagnóstico precoce, per-mitindo assim uma orientação terapêutica atempada com diminuição dos riscos de morbi-mortalidade as-sociados a esta patologia.

REFERÊNCIAS

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Cancro da Vulva, Vagina e Trofoblasto. Junho 2000. Disponível em: http://www.spginecologia.pt/uploads/cancro_vulva.pdf.

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8. Sherer, DM et al. Acute onset of severe hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrome in a patient with partial hydatiform mole at 17 weeks gestation. Am J Perinatol 2006; 23:

163-166.9. Ribbeck G et al. Mola incomplete, eclampsia y síndrome de HELLP:

Un caso clínico. Rev Chil Ultrasound 2006; 9: 62-66.10. Stefos T et al. A case of partial mole and atypical .type I triploidy

associated with severe HELLP syndrome at 18 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 403-404.

11. Mosher R, Goldstein D, Berkowitz, R et al. Complete hydatiforme mole comparison of clinicophathologic features, current and past. J Reprod Med 1998; 48:21.

12. Tidy, JA, Gillespie, AM, Bright, N, et al. Gestational trophoblastic disease: a study of mode of evacuation and subsequent need for treatment with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000; 78:309.

13. Soper, JT. Surgical therapy for gestational trophoblastic disease. J Reprod Med 1994; 39: 168.

14. Gerulath AH et al. Gestational Trophoblastic Disease. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:434.

15. Magowan B. et al. Gestational trophoblastic disease. In: Clinical Obstetrics & Gynaecology (2nd Edition). Saunders Elsevier 2009; 212-216.


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Carlos Aguiar VerissimoRita Sousa

Ana Paula Soares,Teresinha Simões

Jorge Carlos SimõesPedro Tiago Silva

Fatima SerranoJoão Saraiva

Maria São José PaisIsabel Santos Silva

Susana SantoCarla Sá-CoutoCláudio RebeloCarla RamalhoJoana Queirós

Luisa PintoElisabete Pinto

Joana PauletaFatima Palma

Filipa Beja OsórioInês Nunes

Antonieta MeloJoão Paulo Marques

Eduarda Marques

Carlos MarquesArmando MansilhaAna Paula MachadoJosé Adelino BarbosaIrene JesusAlexandra HenriquesZélia GomesCristina FrutuosoJosé Alberto Fonseca-MoutinhoHelder FerreiraTiago FerrazFrancisco Augusto FalcãoAna DominguesAna Bela CouceiroFrancisco Cortêz VazJoão ColaçoNuno ClodeRui Marques CarvalhoTeresa CarracaFilomena CardosoVitor CaeiroIva BritoAna AreiaNjila Amaral

LISTA DE REVISORES - 2010

O Corpo Editorial da ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA agradece aos seguintes revisores externos que colaboraram na avaliação de artigos submetidos durante o ano de 2010 e cuja contribuição foi fundamental para a revista.

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ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS

REGRAS GERAIS

1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações.

2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores.

3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas.

4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões.

5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em www.icmje.org/icmje.pdf.

6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo.

SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS

1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp.

2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:• ESTUDO ORIGINAL• ARTIGO DE REVISÃO• CASO CLÍNICO• ARTIGO DE OPINIÃO• CARTA AO EDITOR

3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista.

5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autotes ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study

Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.• OUTROS – estrutura livre.

6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar.

9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados.

INFORMATION FOR AUTHORS

GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES

1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere.

2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors.

3. Data presented in the manuscript must not have been previously published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific meetings.

4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions.

5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf .

6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript.

ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES

1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: www.editorialmanager.com/aogp.

2. The journal accepts five different types of articles:• ORIGINAL STUDY• REVIEW ARTICLE• CASE REPORT• OPINION ARTICLE• LETTER TO THE EDITOR

3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces.

4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as “responsible for correspondence” and his/her contact information should be made available at the journal submission site.

5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300 words. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type: • ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study

Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. • OTHERS – free structure.

6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces.

8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied.

9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as about previous reports of the same data.

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PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:• ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,

Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.• ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.• CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico

e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.• ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências. • ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.• ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.• CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Exemplo de Capítulos de livros::Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos.

CARTAS AO EDITOR

1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original.

2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências.

PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES

1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted.

2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font.

3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main manuscript vary according to the type of article:• ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods,

Results and Discussion; limit of 3000 words. • REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.• OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.• CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report

and Discussion; limit of 1500 words.

4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants.

5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.

6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol®.

7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised.

8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article.

9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as references. • ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references. • REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.• OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.• CASE REPORT – maximum of 20 references.

10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Example of articles published in scientific journals:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Example of Book chapters:Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables.

12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references.

13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all.

LETTERS TO THE EDITOR

1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article.

2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references.

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