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ACCRETISMO PLACENTARIO

DEFINICIÓN CUANDO LA PLACENTA FORMA UNA FIJACIÓN ANORMALMENTE FUERTE A LA PARED UTERINA DEBIDO A LA AUSENCIA DE LA DECIDUA BASAL Y A UNA FORMACIÓN INCOMPLETA DE LA CAPA FIBRINOIDE; DANDO LUGAR AL REEMPLAZO DE LA DECIDUA EN FORMA PARCIAL O COMPLETA POR TEJIDO CONECTIVO LAXO. CONDICIONES QUE LLEVAN A LA FALTA DE SEPARACIÓN DE LA PLACENTA LUEGO DEL NACIMIENTO DEL FETO. LA ADHERENCIA ANORMAL PUEDE AFECTAR UN SOLO COTILEDÓN (FOCAL), VARIOS COTILEDONES (PARCIAL) O TODOS ( TOTAL). PREVALENCIA 1/2500 PARTOS; EN PRESENCIA DE PLACENTA PREVIA, EL RIESGO AUMENTA 5%. PACIENTES CON PLACENTA PREVIA + CESÁREA O CIRUGÍA UTERINA 10-25%. PACIENTES CON PLACENTA PREVIA + MULTIPLES CESÁREAS 50-60%.

SUBDIVISIÓN

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PLACENTA ACRETA: ESTÁ ADHERIDA AL MIOMETRIO PERO NO INVADE EL MÚSCULO. PLACENTA INCRETA: LAS VELLOSIDADES INVADEN EL MÚSCULO. PLACENTA PERCRETA: LAS VELLOSIDADES ATRAVIESAN EL UTERO Y A MENUDO LLEGAN HASTA VEJIGA O RECTO. CAUSAS PUEDE PRODUCIRSE SI LA DECIDUA BASAL ES INADECUADA O NO EXISTE. LOS FACTORES PREDISPONENTES SON AQUELLOS QUE CONTRIBUYEN A UNA DECIDUA ANORMAL; CICATRICES UTERINAS, MIOMAS SUBMUCOSOS, SEGMENTO UTERINO INFERIOR, CUERNOS UTERINOS, CUERNO RUDIMENTARIO. DIAGNÓSTICO GENERALMENTE NO HAY EVIDENCIA CLÍNICA HASTA DESPUÉS DEL PARTO. DEBIDO AL RIESGO ELEVADO EN PRESENCIA DE UNA PLACENTA PREVIA DEBE DE REALIZARSE ULTRASONOGRAFÍA PARA DESCARTAR PLACENTA INVASORA. DIAGNÓSTICO PREPARTO LA CLAVE PARA LA DETECCIÓN DE ACCRETISMO RESIDE EN EL ANÁLISIS DEL COMPLEJO RETROPLACENTARIO, EN LA PLACENTA ACCRETA, ESTA BANDA NORMALMENTE HIPOECÓICA DE 1 A 2 CMS. ESTÁ AUSENTE O MARCADAMENTE ADELGAZADA ( MENOR O IGUAL A 2MM) Y HAY UNA PÉRDIDA DE LA INTERFASE NORMAL DE LA DECIDUA ENTRE LA PLACENTA Y EL MIOMETRIO. CON FRECUENCIA HAY MÚLTIPLES O PERMANENTES ESPACIOS HIPOECÓICOS (LAGUNAS) EN LA PLACENTA, ASPECTO CONOCIDO COMO “QUESO SUIZO” Y UNA MARCADA VASCULARIZACIÓN PERIPLACENTARIA EN EL DOPPLER COLOR. EN RAROS CASOS PUEDE VERSE QUE EL TEJIDO VELLOSITARIO PLACENTARIO INVADE LA VEJIGA, LO QUE SE ASEMEJA A UNA PARED VESICAL ENGROSADA, EXOFÍTICA O NODULAR A LA EXPLORACIÓN TRANSABDOMINAL. SI HAY PLACENTA ANTERIOR, DEBERÁ REALIZARSE ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL CON DOPPLER COLOR PORQUE DA MAYOR INFORMACIÓN. LA RESONANCIA MAGNÉTICA ESTÁ INDICADA EN CASOS DUDOSOS O EN PLACENTAS POSTERIORES.

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DIAGNÓSTICO POSTPARTO LA PLACENTA ACCRETA GENERALMENTE SE DIAGNOSTICA DESPUÉS DEL PARTO CUANDO LA PLACENTA NO SE SEPARA DE LA PARED UTERINA Y NO SE EXPULSA DE FORMA ESPONTÁNEA. CON UNA ADHERENCIA FOCAL O PARCIAL LA PLACENTA PUEDE SEPARARSE SOLO PARCIALMENTE DEJANDO ABIERTAS LAS BOQUILLAS VASCULARES MIENTRAS PARTE DE LA PLACENTA SE MANTIENE ADHERIDA. APARECE UNA HEMORRAGIA PROFUSA, DEBIDO A QUE EL UTERO NO PUEDE CONTRAERSE. EN LA PLACENTA TOTALMENTE ADHERIDA, LA HEMORRAGIA NO APARECE HASTA QUE SE INTENTE LA EXTRACCIÓN MANUAL. LOS DESGARROS EN LA PLACENTA O LA EXTRACCIÓN PARCIAL PRODUCE ENTONCES HEMORRAGIA PROFUSA. EN PRESECIA DE PLACENTA PERCRETA CON AFECTACIÓN DE LA VEJIGA LA MORTALIDAD MATERNA ES DEL 20%. MANEJO -SI EXISTE EVIDENCIA DE RIESGO EXPLICAR A LOS FAMILIARES ANTES DEL PARTO LA POSIBILIDAD DE TENER QUE REALIZAR UNA HISTERECTOMÍA. -ATENCIÓN DEL PARTO EN HOSPITAL DE 3° NIVEL+ GINECOLOGO EXPERTO Y ANESTESIÓLOGO PRESENTE. -PREPARAR AL MENOS 4 UNIDADES DE SANGRE Y SUS DERIVADOS. -COLOCACIÓN PREVIA AL PARTO DE CATÉTERES PARA LA EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA DE LOS VASOS PÉLVICOS. MANEJO EN CASO DE PLACENTA INVASIVA INESPERADA LUEGO DEL DESPRENDIMIENTO O EXTRACCIÓN MANUAL, SE INSPECCIONA CON CUIDADO LA PLACENTA PARA COMPROBAR LA INTEGRIDAD DE LOS COTILEDONES. SI HAY DATOS DE RETENCIÓN SE LLEVA A CABO LA EXPLORACIÓN Y LEGRADO DIGITAL. SI NO SE LOGRA EXTRAER LOS FRAGMENTOS RETENIDOS, SE REALIZA LEGRADO CON CURETA ROMA, BAJO ANESTESIA GENERAL. PUEDE UTILIZARSE EL

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TAPONAMIENTO DEL UTERO Y RETIRARLO EN LAS SIGUIENTES 24 A 36 HORAS. SI A PESAR DE ESTO PERSISTE LA HEMORRAGIA Y RETENCIÓN DE FRAGMENTOS, SE DIAGNOSTICA PLACENTA ACCRETA Y SE PASA A LAPAROTOMIA EXPLORADORA CON INCISIÓN INFRAUMBILICAL MEDIA. SI ES IMPORTANTE CONSERVAR EL ÚTERO, EXISTEN LAS SIGUIENTES OPCIONES: 1- EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA Y SUTURA DE LOS

DEFECTOS UTERINOS. TRAS RETIRAR TANTA PLACENTA COMO SEA POSIBLE, SE SUTURAN LOS DEFECTOS UTERINOS Y SE TRATA A LA PACIENTE CON OXITÓCICOS Y ANTIBIÓTICOS. ES ÚTIL SOBRE TODO EN ADHERENCIA FOCAL Y PARCIAL

2- RESECCIÓN LOCALIZADA Y REPARACIÓN UTERINA. 3- LEGRADO DE LA CAVIDAD UTERINA, DEJANDO LA

PLACENTA IN SITU. SIN SANGRAMIENTO ACTIVO SE LIGA Y CORTA EL CORDÓN UMBILICAL LO MAS CERCA DE LA BASE.Y SE CUBRE CON ANTIBIÓTICOS. ALGUNOS AUTORES HAN DEFENDIDO EL TRATAMIENTO CON METROTEXATO, PERO NO EXISTE CONCENSO SOBRE SI ESTO ES MAS EFICAZ QUE LA OBSERVACIÓN.

4- EN CASOS INFRECUENTES PUEDE EXISTIR INVASIÓN A LA VEJIGA, EN ESTE CASO ES MEJOR TRATAR COMO AL EMBARAZO ABDOMINAL Y EVITAR LA EXTIRPACIÓN DE LA PLACENTA. NO OBSTANTE ESTO NO IMPIDE, QUE EVENTUALMENTE SE NECESITE HISTERECTOMÍA Y CISTECTOMÍA PARCIAL.

EN LOS CASOS DE PARIDAD COMPLETA, HEMORRAGIA MASIVA Y ADHERENCIA TOTAL, LA HISTERECTOMÍA ES EL TRATAMIENTO INDICADO.