Accidente ofidico farmacologia clinica
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Accidente
ofídicoAngélica María Téllez A. MD
Toxicóloga Clínica Universidad del RosarioResidente de Farmacología Clínica Universidad
de la Sabana
• Abundante cantidad de especies de serpientes altamente venenosas (cálidos y templados)• Tercer lugar de especies• 260 especies, 46 venenosas
• Significativo número de accidentes (poblaciones humanas y animales domésticos)• 2500/año• Accidentes lejos de centros
asistenciales• Curanderismo• Falta de conocimiento• Falta de disponibilidad de
sueros
30 cm-9 mts
Biología
Biología
• No oídos• Lengua bífida• Órganos
termorreceptores
Reproducción por huevos
Ovovivíparas
Epidemiología del accidente ofídico en Colombia
Serpientes venenosasF.Viperidae
G.Bothrops
Botriechis
Bothriopsis
Bothrocophias
Porphidium
Crotalus
Lachesis
F.Elapidae
Micrurus
Pelamis
97%
Localización de presas
Viperidae: Bothrops
Bothrops asperManual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Viperidae: Bothrops
>50 crias. Agresiva sin provocación. Esta serpiente se puede encontrar prácticamente en todas las
zonas cálidas del norte, centro y occidente del país (regiones caribe, andina y pacífica)
2m (muslos, genitales, abdomen). Colmillos 2.8cm.
Bothrops atrox
Viperidae: Bothrops
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Cuatronarices. Suele preferir la cercanía de los cursos de agua; más agresiva. 2m. Habita en las zonas cálidas del oriente y sur del país ( regiones de la orinoquía y amazonía).
Viperidae: Bothrops
Bothriechis schlegelii
En Colombia habita en la región pacífica y andina, desde el sur del país hasta el norte en la frontera con los andes venezolanos; en el centro y occidente del país; eje cafetero. Es conocida comúnmente con los nombres de víbora de tierra fria, cabeza de candado, yaruma, guacamaya, víbora de pestañas, víbora rayo, mortiñera, colgadora, granadilla, grano de oro. 80 cm. 24 escamas sobre los ojos. 26 crías
Viperidae: Bothrops
• Proteinasas• Exopeptidasas• Endopeptidasas• Fosfodiesterasas• Fosfolipasas• Hialuronidasas
• Enzimas procoagulantes• Serinproteasas
• Enzimas degradadoras de fibrinógeno
Componentes del veneno
• Proteolítico• Coagulante• Histolítico
• Vasculotóxico• Cardiotóxico• Nefrotóxico
Toxicidad
Viperidae: Bothrops
Grado Manifestaciones locales
Manifestaciones sistémicas
Fibrinógeno
Grado 0
“Mordida seca”Dolor leve, sin edema
Ausencia. >200mg/dL
Grado I. Leve
Dolor intenso ascendente, edema que compromete un solo segmento del miembro afectado, equímosis, hemorragia local escasa, no necrosis, no flictenas.
Ausencia. 150-200mg/dL
Grado II. Moderado
Dolor intenso y constante, edema dos a tres segmentos , hemorragia profusa en el sitio de la mordedura, no necrosis , escasas flictenas hemorrágicas
Taquicardia.Gingivorragia, hematuria, sangrado en sitios de venòpunción o heridas recientes, NO compromiso hemodinámico.
100 a 150 mg/dl.
Grado III. Severo
Dolor, edema de toda la extremidad, hemorragia local, abundantes flictenas hemorrágicas, necrosis, compromiso de tronco, cara, cuello, genitales
Taquicardia, alt estado de conciencia, hipotensión, choque , CID, IRA. Alto riesgo de HSA, IRA, TEP, sangrado a distancia
<100 mg/dL
Viperidae: Bothrops
Viperidae: Bothrops
Viperidae: Bothrops
Viperidae: Bothrops
Posibles complicaciones:• Hemorragia subaracnoidea.• Hipotensión severa y choque.• Insuficiencia renal aguda.• Hemotórax. Edema pulmonar.• Transtornos muy severos de la
coagulación.• Graves sepsis y necrosis locales.
Viperidae: Bothrops
• Clínico• Leucocitosis, neutrofilia
• Aumento PCR• Anemia hemolítica
• Consumo de fibrinógeno• Trombocitopenia
• Prolongación PT y PTT• Hematuria
• Transaminasas • CPK
• Acidosis metabólica• Hipercalemia• Función renal
Diagnóstico
Tratamiento
Accidente ofídicoLavar muy bien agua y
jabón.Inmovilizar a la víctimaOxigenar al paciente
Hidratar
Retirar anillos, reloj, pulseras
Aflojar cinturones, cordones de
zapatos y prendas apretadas.
No se debe utilizar ninguna clase de
“remedios caseros”No hacer
torniquetesNo aplicar hielo.
(Tampoco compresas calientes).No realizar
cauterización de la zona o la aplicación
de choques eléctricos.
No realizar masajes en la zona afectada.
No se deben suministrar nunca
bebidas alcohólicas.
No suministrar analgésicos como
la aspirina.No realizar
incisiones, cortes, punciones ni succiones de ningún tipo.
• Nada vía oral• LEV
• Corticoide : hidrocortisona • Antihistamínico• Metoclopramida • Analgèsico opioide• Vigilar gasto urinario
• Lavado de herida con SS, curación diaria
Tratamiento
• Amicipicilina sulbactam• Clindamicina+ciprofloxacina• Clindamicina+ceftriaxona• Oxacilina+metronidazol
Tratamiento
No se debedudar en aplicar los antivenenos a pesar del tiempo transcurrido.
Administrar lo antes posibleNeutraliza veneno
No mejora lesiones establecidas
Tratamiento accidente Bothropico
Los sueros antiofídicos colombianos.
• En Colombia se elaboran sueros antiofídicos líquidos y liofilizados
Suero antiofídico polivalente antibothrópico,
anticrotálico y antilachésico.
Presentación: caja x 2 apolletas de 10 ml.Liofilizado; no requiere
refrigeración.
Título de anticuerpos: Cada ampolla de 10 ml neutraliza como mínimo: 2550 mg de veneno bothrópico.1020 mg de veneno lachésico.1020 mg de veneno crotálico
• Se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto.
Tratamiento accidente Bothropico
Los sueros antiofídicos colombianos.
• En Colombia se elaboran sueros antiofídicos líquidos y liofilizados
Suero antiofídico Polivalente del Instituto Nacional de Salud de Colombia
(Inas). Antibothrópico y anticrotálico.
Suero líquido; requiere estar refrigerado.
Presentación: caja x 2 ampolletas de 10 ml.Título de anticuerpos: Según el fabricante, cada ampolleta de 10 ml neutraliza: 10 mg de veneno crotálico.70 mg de veneno bothrópico.
• Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener natas ni sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse.
Tratamiento accidente Bothropico
Dosis
• La dosis de suero antiofídico a utilizar no depende de ninguna manera del peso o tamaño del paciente
Tratamiento accidente Bothropico
Grado TerapiaGrado 0 Observar por 6 horas.
Repetir tiempos de coagulación a las 6h
Grado I. Leve 2 frascos del INS4 frascos de probiol o bioclon
Grado II. Moderado 4 frascos INS8 frascos de probiol o bioclon
Grado III. Severo 6 frascos INS12 frascos de probiol o bioclon
Tratamiento accidente Bothropico
• Ampollas requeridas + SSN 250 ml (niño) o 500 ml (adulto).
• Se inicia el goteo lento durante 15 minutos
• Velocidad aproximada de 10 a 15 gotas por minuto.
• Vigilar signos de hipersensibilidad• Si pasados los primeros 20 minutos a
goteo lento no aparece ningún síntoma pasar toda la infusión en una hora.
Tratamiento accidente Bothropico
• Reacción: Adrenalina 0.5mg SC• Cuando se supere la reacción
alérgica, se abre de nuevo la llave del suero antiofídico
• Pruebas de coagulación 12, 24, 48, 72h post suero
• Fibrinógeno 12h después
Tratamiento accidente Bothropico
• Dosis adicional de antiveneno: 2 a 3 ampollas– 12h posterior a antiveneno
manifestaciones de sangrado– 24h posterior persiste alteración en
las pruebas de coagulación– El edema no es criterio para evaluar
tratamiento, si incrementa infección o compartimental
Tratamiento accidente Bothropico
• Hematuria, trombocitopenia e incremento de CPK resuelven 3-4 días después
• Persistencia de hematuria: nefritis
Tratamiento accidente Bothropico
• Profilaxis de tétanos.• Analgésicos• Realizar curaciones 2 veces al día.• Evaluación por cirujano para posible
desbridamiento de áreas de necrosis 72 horas después de última dosis de suero
• No fasciotomías• Rehabilitación
Tratamiento accidente Bothropico
NO FASCIOTOMÍA
S• Más daño que beneficio• Sólo si diagnóstico absoluto de síndrome
compartimental: 30-40 mm Hg– Muy poco frecuente
• Aumentan la morbilidad, complicaciones, días hospitalización, secuelas funcionales– Zonas insensibles– Contracturas– Deformaciones– Amputaciones
Crotalus durissus terrificus. Serpiente de cascabel colombiana. 2,5% de todos los accidentes ofídicos reportados, pero se ha calculado también que su mortalidad es del
70 al 80%
Viperidae: Crotalus
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Lg de 1,80 a 2 m. en las hembras adultas Poco agresiva, pero altamente venenosa
Viperidae: Crotalus
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Presencia de un cascabel o sonajero córneo en el extremo de la cola, que emite un sonido particular de advertencia
Viperidae: Crotalus
Viperidae: Crotalus
Medicinas tradicionalesAmuletosBeber la sangre cura enfermedadesRegión Andina, Eje Cafetero, Valle del Cauca, Cauca, Nariño, Putumayo
Altísima toxicidad, el gran volumen del mismo que puede inocular la serpiente y la gran rapidez con que actúa
Histolítica, coagulante, miotóxica, vasculotóxica, nefrotóxica, neurotóxica
Viperidae: Crotalus
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
• Bloqueo neuromuscular de tipo no despolarizante inhibiendo la acción de la acetilcolina en las terminaciones nerviosas
• Parálisis flácida• Incontinencia fecal, sialorrea, vómito• Nefrotoxicidad• Convulsiones clónicas
Viperidae: Crotalus
Viperidae: Crotalus
Síntomas locales:• Dolor • Edema • Eritema• Sangrado local escaso• Sin necrosis de tejidos.
Manifestaciones de tipo neurotóxico:• Ptosis palpebral• Parálisis de pares craneanos• Papiledema• Midriasis paralítica• Visión doble o borrosa.• Oftalmoplejía• Disfagia.• Sialorrea.• Parálisis de miembros (Cuadriplejía).• Insuficiencia respiratoria aguda por parálisis del
diafragma• Mialgias
Viperidae: Crotalus
Efectos sistémicos:• Aumento del tiempo de coagulación• Trombocitopenia• Hemorragias sistémicas poco frecuentes pero
posibles• Alteraciones de la función hepática• Insuficiencia renal aguda• Rabdomiolisis• Mioglobinuria• Hipercalemia• Hipocalcemia• Acidosis mixta
Viperidae: Crotalus
• Leve: – Cuando sólo hay manifestaciones de
envenenamiento local, sin alteraciones hemorrágicas, renales ni manifestaciones de neurotoxicidad.
• Moderado: – Si hay alteraciones locales evidentes, y
manifestaciones de neurológicas como ptosis palpebral.
• Severo: – Cuando se presenta además falla renal,
insuficiencia respiratoria, o mioglobinuria.
Viperidae: Crotalus
• Accidente leve a moderado: 12 a 15 ampolletas.
• Accidente severo: 20 a 30 o más ampolletas.
Viperidae: Crotalus
Lachesis muta, llamada comúnmente “verrugoso”, “rica” o “pudridora, cuaima. Es la víbora más grande del mundo, puede alcanzar una talla de 3 metros en las hembras adultas
Viperidae: Lachesis
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Los colmillos de Lachesis mutapueden llegar a medir hasta 3,5 cm.
Lachesis muta es la única víbora que pone huevos. Al nacer miden alrededor de veinte centímetros y poseen ya un veneno de alta toxicidadpotencialmente mortal
Viperidae: Lachesis
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Viperidae: Lachesis
Viperidae: Lachesis
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
• Proteolítico• Hemolítico• Hemorrágico• Miotóxico• Coagulante• Defibrinante• Fibrinolítico
• L. muta muta tiene mayor actividad de PLA2 (II), de enzimas procoagulantes, proteolíticas en
comparación con la Bothrops• Péptidos potenciadores de bradicinina (BPPs)
• El BPPs : inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (vasoconstrictor, degrada la
bradiquinina)
Viperidae: Lachesis
Por su gran tamaño, puede inocular enormes cantidades
Acción local edematizante y necrotizante (“pudridora”)
Efectos sistémicos severosMortal (80%)
Viperidae: Lachesis
Sintomas locales del envenenamiento Lachésico:
• Dolor • Edema inmediato y progresivo que puede
implicar intensa vasoconstricción e isquemia• Formación de ampollas hemorrágicas o
flictenas• Hemorragia local• Necrosis con mayor rapidez• Formación de abscesos y úlceras• Infecciones secundarias severas
Viperidae: Lachesis
Signos de envenenamiento sistémico:• Alteraciones severas de la coagulación de la
sangre.• Daño y ruptura en las paredes de vasos
sanguíneos de diversos órganos.• Sangrados a distancia• Hematuria, HVDA, hemorragia pulmonar,
hemorragia intracraneal• IRA• Acidosis metabólica
Viperidae: Lachesis
Manifestaciones de tipo neurotóxico:
• Bradicardia• Vómito, nauseas.• Mareos, desorientación• Hipotensión precoz liberación de
bradiquinina• Diarrea abundante y cólicos
abdominales.• Puede haber pérdida de conciencia y
coma
Viperidae: Lachesis
• Suero Antiofídico Polivalente liofilizado de Laboratorios Probiol Ltda
Dos casos reportados 96 por Otero tratados con antiveneno Instituto de Butantan sin complicaciones
Viperidae: Lachesis
Dosis inicial de suero antiofídico en el accidente lachésico.–La dosis inicial debe ser de 15 a 20
ampollas –De ser necesario se debe repetir
esta misma dosis a las 6 u 8 horas.
Viperidae: Lachesis
• Micrurus• Pelamis platurus
Elapidae: Micrurus
• 28 especies en Colombia• 2% de accidentes
• Se reproducen por medio de huevos
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
• Riesgo de envenenamiento por criterios de identificación equivocados• La probabilidad de confundirlas es alta• Síntomas locales poco evidentes• Tardíos (>24 horas)• Resta importancia• Exceso de confianza al manipular estas
serpientes• 40% letales
Elapidae: Micrurus
Micrurus mipartitus (coral “rabo de ají”). 2% de todos los accidentes ofídicos en Colombia es ocasionados por serpientes de coral. la mayoría de los casos se presentan en niños. Ofidiófagas. Proteroglifo. Longitud máxima de 1,20 m. 2 a 3 huevos.
Elapidae: Micrurus
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Distribución de Micrurus mipartitus en Colombia.
Elapidae: Micrurus
Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo
Micrurus dumerilii (“coral macho”, “mataganado”). Raras ocasiones supera los 60 cm de longitud; según parece. Ofidiófaga.2 huevos. Veneno es neurotóxico y produce parálisis flácida, aunque al parecer es menos potente que el de M. mipartitus.
Elapidae: Micrurus
Distribución de Micrurus Dumerilli en Colombia
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
Proteroglifas2-3mmAccidentes rarosMás en niños
Elapidae: Micrurus
Neurotoxinas alfa
Neurotoxinas beta
• No producen efectos hemorrágicos, coagulopatías, ni daños locales a piel o a tejidos.
• Dolor leve.• Parestesias.
Elapidae: Micrurus
Manifestaciones sistémicas.• Nauseas, vómito, cefalea • Contracción de músculos frontales• Parálisis de músculos extrínsecos del ojo y faciales• Parálisis flácida• Parálisis bulbar
• Visión borrosa• Diplopia• Ptosis palpebral y parálisis de los músculos de la nuca• Adinamia• Oftalmoplejía• Ataxia• Sialorrea
Elapidae: Micrurus
• Dolor mandibular• Disfagia• Protrusión lingual• Voz débil o afonía completa• Paresia de las extremidades• Disminución de la excursión respiratoria• Cuadriplejía flácida• Coma• Parálisis respiratoria• Convulsiones, agitación, somnolencia por
alteración en la ventilación
Elapidae: Micrurus
• Excepcionalmente–Hemólisis–Trombocitopenia–Elevación CPK–Acidosis respiatoria
Elapidae: Micrurus
Elapidae: Micrurus
Evaluación de la gravedad del accidente
Todo accidente micrúrico es grave o puede llegar a serlo
Elapidae: Micrurus
• Observación un mínimo de 24 horas• Monitoreo neurológico estricto
– Pares craneanos– Fuerza cintura escapular y pélvica– Reflejos de deglución, nauseoso y tos
• Nada vía oral• Hidratar y oxigenar• Unidad de Cuidado Intensivo • 40% de los pacientes requieren
soporte ventilatorio
Elapidae: Micrurus
Los sueros antiofídicos colombianos.
• En Colombia se elaboran sueros antiofídicos líquidos y liofilizados
Suero antiofídico Anticoral de Laboratorios Probiol.Es llamado también suero
antimicrúrico o “antielapídico.”Especificidad:Suero antiofídico polivalente
antielapídico
antimicrúrico.Presentación: caja x 2 ampolletas de 10 ml.Liofilizado; no requiere refrigeración.Título de anticuerpos:Cada ampolla de 10 ml neutraliza como mínimo: 1,2 mg de veneno micrúrico
Elapidae: Micrurus
• 5 a 10 ampolletas de suero anticoral
• Si la condición del paciente no mejora notablemente en cuatro horas, debe repetirse la dosis
Elapidae: Micrurus
Graci
as…