Accessi Vascolari in Area Critica Pavia 4 Dicembre · pressione neutra’ con minimo spazio morto;...
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Accessi Vascolari in Area Critica Pavia 4 Dicembre
ACCESSI VASCOLARI NEL PAZIENTE PEDIATRICO
Mario Madeo ANIARTI 1
i nostri obiettivi nella pratica clinica :
Una gerarchia precisa di valori
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SICUREZZA
COSTO – EFFICACIA
EFFICIENZA
Basando i nostri comportamenti su basi
oggettive, scientifiche
evidenze presenti in letteratura
=
‘evidence-based’
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Evidenza scientifica
Linee guida nazionali e internazionali
Procedure aziendali
Protocolli operativi
Importante
Esperienza, intuito, improvvisazione,
etc. potranno avere un ruolo nella
risoluzione di momenti o casi clinici di
elevata complessità (emergency)
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Attenzione particolare in età
pediatrica ………
Materiale
Tecnica /modalità
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Materiale per la Venipuntura
Il materiale fa la differenza: ◦ Ecografo di buona qualità (visualizzazione
nervi!!!)
◦ Kit di microintroduzione Ago 21G ecogenico
Guida metallica 0.018’’ in nitinol (senza J !!!)
Microintroduttore/dilatatore appropriato per lunghezza, rigidità e rastrematura
RICORDARE: non sempre il kit di introduzione annesso al catetere è ideale! Procurarsi kit di micro-introduzione specifici per l’età neonatale/pediatrica (3Fr – 4Fr)
Sonda utilizzata in ambito
pediatrico La sonda LINEARE che emette un fascio di ultrasuoni rettilineo e
permette un'altissima definizione dei dettagli, ma in genere non
scende nella profondità dei tessuti.
E' indispensabile nell'esame del collo, del torace, specie nel bimbo
più piccolo
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Tecnica di accesso venoso
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La tecnica di scelta è la venipuntura ecoguidata
Lineare ‘in plane’ Sempre dopo adeguato training
dell’operatore (GAVECELT )
RICORDARE: è dimostrato che la venipuntura
ecoguidata riduce le complicanze alla inserzione,
riduce i tempi, riduce i costi, riduce il rischio di
infezione, riduce il rischio di trombosi
Tecnica lineare In-Plane Approccio alla puntura con l’ago parallelo rispetto
al piano di scansione, ha il vantaggio di consentite
un pieno controllo della traiettoria dell’ago di cui è
sempre visibile la punta e il corpo
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Ricordare…..
Nel paziente pediatrico, specialmente nel lattante e nel
neonato:
Le arterie sono spesso comprimibili come le vene
La pulsazione delle arterie, quando compresse dalla sonda,
risulta meno evidente che nel paziente adulto
Anche insignificanti pressioni della sonda sulla cute possono
comprimere sia arteria che vena contemporaneamente e farci
perdere l’orientamento
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Profondità
Collassabilità con respiro
Contiguità con strutture ‘a rischio’
Calibro (scelta importante per evitare le trombosi!)
Situazione ideale: diametro vena = almeno 3 volte il
diametro esterno del catetere
(esempio, per vena di 4 mm: catetere 4 Fr o inferiore)
RICORDARE: gli algoritmi basati sul peso e l’età non hanno
più senso: sia per i cateteri periferici che per quelli centrali
è necessaria la valutazione diretta del diametro della vena
Praticità dell’exit site
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Criteri essenziali per
la scelta della vena
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Sito di emergenza ottimale
Succlavia
Anonima
Stabilizzazione
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E’ oramai dimostrato che ogni strategia che stabilizza il catetere alla sua insorgenza riduce il rischio di infezione e trombosi (ciò vale per tutti i cateteri esterni, sia periferici che centrali)
◦ Esempio di strategie di stabilizzazione:
Scelta appropriata dell’exit site
Sutureless device (Statlock, Griplok, Securacath, medicazioni con sutureless device integrato)
Medicazioni trasparenti semipermeabili
Colla istoacrilica
RICORDARE: il fissaggio con punti di sutura non ha alcun vantaggio rispetto al fissaggio con Sutureless, ma soltanto svantaggi
Antisepsi cutanea
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Una decade di lavori scientifici ha dimostrato che la clorexidina al 2% è superiore allo iodopovidone
La clorexidina è utile :
nel momento dell’impianto,
al momento della medicazione,
come strategia per una antisepsi continua - (Biopatch o Tegaderm)
RICORDARE: nel neonato il Biopatch è sconsigliato;
nel neonato, non vi sono ancora chiare indicazioni per preferire clorexidina 0.5% vs clorexidina 2%, in soluzione alcoolica vs soluzione acquosa, purchè si tratti di un antisettico alla clorexidina
Disinfezione clave - connectors
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Se è vero che i needlefree connectors devono essere
utilizzati, è anche vero che è tassativa la disinfezione
della superficie di accesso prima dell’utilizzo
◦ Frizionare per 10-15 sec con antisettico o
disinfettante
◦ Oppure (meglio) utilizzare i ‘port protectors’
RICORDARE: i NFC da preferire sono quelli ‘a
pressione neutra’ con minimo spazio morto; i NFC a
pressione negativa aumentano il rischio di occlusione
del lume; i NFC a pressione positiva aumentano il
rischio di infezione
pervietà
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Il fattore fondamentale nel mantenere pervio il lume del catetere non è la eparinizzazione, ma il costante lavaggio con soluzione fisiologica durante l’uso (FLUSH) e l’appropriato riempimento con fisiologica a fine uso (LOCK) evitando ‘backflow’
◦ Prima di iniziare la infusione
◦ Tra una infusione e la successiva
◦ Tra un farmaco e un altro
◦ Dopo il prelievo
◦ Alla fine della infusione
RICORDARE: la maggior parte delle occlusioni derivano da mancato lavaggio o dall’utilizzo di soluzioni polifarmaco ‘improvvisate’
compatibilità farmaci
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target
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Questi nuovi atteggiamenti si stanno diffondendo
perché hanno obiettivi chiari e condivisi:
◦ SICUREZZA
◦ COSTO-EFFICACIA
◦ EFFICIENZA
N.B.: in questo campo, ogni comportamento che ha dimostrato di
aumentare la SICUREZZA ha anche ridotto i COSTI
(sicurezza del paziente e economia aziendale vanno di pari passo!)
Tecnologia per agocannule e
midline Tecnologia Near-InfraRed(NIR)
Possibilità di visualizzare vene
superficiali (7-8 mm di profondità)
I raggi sono assorbiti da Hb
desaturata (sangue venoso)
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Da dove partiavamo……
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Numero di tentativi
Tempo impiegato
Ridurre le infezioni catetere
correlate
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2017
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4 minuti e 10 sec!!
2017
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Non possiamo più fare ‘quello che sappiamo fare’ ma
dobbiamo imparare a fare ‘quello che si deve fare’
Grazie per l’attenzione email: [email protected]
Principali linee guida su scelta,
inserzione e gestione
BCSH 2007: British Committee for Standards in Haemathology (UK)
GAV 2007: GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (I)
SOR 2008: SOR Guidelines on Catheter Related Thrombosis (F)
ESPEN 2009: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (EU)
RCN 2010: Infusion Standards of the Royal College of Nursing (UK)
CDC 2011: Centers for Disease Control of Atlanta (USA)
EPIC 2014: Evidence-based Prevention and Infection Control (UK)
SHEA 2014: The Society for Healthcare Epidemiology of America (USA)
PEDIVAN 2015 : Pediatric Vascular Access Network (USA)
INS 2016: Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (USA)
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