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ANTONIO MORALES RONCALLO
RESIDENTE II
ANESTESIA Y REANIMACION
U. METROPOLITANA
ACCESOS VASCULARESCENTRALES
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MONITORIZACIÓN INVASIVAMONITORIZACIÓN INVASIVA
• Cateterización venosa central
• Vías arteriales (PAI).
• Catéter Arterial Pulmonar
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
INDICACIONES Y LOCALIZACIÓN:
• Se debe realizar con la premia de ob!ener al"#n
bene$icio% &'en!a(a ) rie"o*%
• Normalmen!e la localizaci+n e!a dada , lae,periencia del m-dico%
• E,i!en indicacione clara . i!io de p/nci+nepec0$ico para c1 /na de e!a%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
INDICACIONES Y LOCALIZACIÓN
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
LOCALI"ACI#N P$N%A CA%E%E&.
2 M/. impor!an!e3 con $rec/encia i"norada% 2 Ideal: 4/n!a ca!-!er de 5 a 6 cm% de /ni+n VCS2a/r0c/la% 2 4er$oraci+n pared cardiaca 7 !aponamien!o 8ario% 2 Arri!mia: Irri!aci+n mec9nica3 $9rmaco3 $ri+% 2 Colocaci+n correc!a: 52; cm VVI1VS derec% 2 Moni!orizaci+n E?@ I%V% 2 Siempre R, po!ca!e!erizaci+n%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
LEIONE VAC$LA&E %
2 In$rec/en!e en momen!o de inerci+n%2 Eroi+n 'ao a ; d0a dep/-%2 Irri!aci+n del 'ao por p/n!a ca!-!er + ol/cione% m9 $rec/en!e%2 S0n!oma: Dinea 7 derrame ple/ral%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
EM'OLIA AEOA%
• Complicaci+n rara . e'i!able%• 4/ede re/l!ar $a!al%• rec/en!e dep/- de inerci+n%• Ca!-!ere an!ec/bi!ale 1 $emorale & al!a incidencia*%•
D, : Bipo,emia3 colapo C1 V3 oplo r/eda molino%• T!o: apiraci+n , CVC%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
COA$LOPA%IA.
2 4c!e di9!ei
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
%&OM'OI
2 Com#n 3 m0nima !racendencia cl0nica%2Veno"ra$0a%Trombo m/ral: =25= Trombo Ocl/i'o: =2=• 2Sin!oma!olo"0a cl0nica =25
• 2 ) !iempo )!romboi ) In$ecci+n%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
INECCIOA.• F/e c/l!i'ar G p/n!a de ca!-!er%• M-!odo emic/an!i!a!i'o :
2 Con!aminaci+n 6 H%%C% 2 Colonizaci+n ) 6 H%%C% in 0n!oma%
2 In$% Local: &7* 0n!oma locale% 2 ac!eremia: Bemoc/l!i'o &7* para "ermen 2 S-pi .
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
COMPLICACIONE!
INECCIOA.
2 Condicione l/"ar inerci+n m9 imp% F/e localizaci+n% 2 C% emoral al!a !aa de in$ecci+n%
2 Recambio con "/0a No e$ec!i'o en con!rol dein$ecci+n%
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
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CATETERIZACIÓN VENOSACATETERIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VIA CA%E%E&I"ACI#N!
V% Y/"/lar In!erna%
V% Y/"/lar E,!erna%
V% S/bcla'ia%
V% emoral%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA *$$LA& IN%E&NA!
• Si!io de acceo ma $rec/en!e a 'ena
!or9cica%∀↑ !aa -,i!o3 ↓ complicacione%
• Ana!om0a: Vaina Caro!idea%2 De!r9
e!ernocleidoma!oideo%2 /era car+!ida in!%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA *$$LA& IN%E&NA!
• Tre aborda(e: an!erior3 medial 3 po!erior%• er% In!en!o V0a medial%• E>/ipo: ca!-!er !ril/men ; r3 8= cm%
@/0a K% =%=58 p/l"ada%• T-cnica: Trendelenb/r" 6%
Cabeza "irada con!rala!eralmen!e% V-r!ice E%C%M%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA *$$LA& IN%E&NA!
• T-cnica: A"/(a 5= 6 pez+n ipila!eral% Venop/nci+n 5 a 6 cm% 5 a 6 in!en!o% T% Seldin"er%
•
Al!erna!i'a: An!: 4/n!o medio ECM &e!ernal*% 4o!: orde po!% ECM 7 V%Y%E%• Taa -,i!o : = &c/al>/ier '0a*%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA *$$LA& IN%E&NA!
• E,periencia ↓
complicacione%•
Incidencia "lobal complicacione: =% a %8 %• Complicacione: 4/nci+n A%C%I% &P=*% Ne/mo!+ra, &= a =%8*% Eroi+n 'ac/lar% Tromboi%
In$ecci+n%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA EMO&AL!
• Ven!a(a: S/p% &comprei+n*3 !-cnica $9cil3 ale(ada'0a a-rea%
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA EMO&AL!
• T-cnica: Li"% In"/inal% Hni+n 15 in!% Con 815 e,!% Ar!eria% a %6 cm medial a la ar!eria Vena% Venop/nci+n a"/(a ce$9lica3 p% ron!al & 6*% T% Seldin"er%
• Q,i!o 6 &S
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA EMORAL%
MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSA
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA $'CLAVIA!
• Con!ro'eria• Ven!a(a: l0mi!e ana!+mico iden!i$icable3
man!enimien!o a lar"o plazo3 comodidad para pc!e%• De pre$erencia en
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
O O C Ó OSMONITORIZACIÓN VENOSA
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA $'CLAVIA!
• T-cnica: 4% Trendelenb/r" 7 almo
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MONITORIZACIÓN VENOSAMONITORIZACIÓN VENOSACENTRALCENTRAL
VENA $'CLAVIA!
• Q,i!o: = 63 primer in!en!o &a#n
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Indicaciones para la cateterización
de la arteria pulmonar
• Mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular
• Edema pulmonar cardiogénico o no• Evaluación d ela función cardiovascular y respuesta al
tratamiento en:
• IAM complicado• soc! cardiogénico• insuficiencia cardíaca congestiva severa
• alteraciones estructurales agudas " ruptura sep#
• tum interventricular$
• %isfunción del ventrículo dereco
• lesiones valvulares
• taponamiento cardíaco
• soc! severo y prolongado
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Indicaciones para la cateterización de la
arteria pulmonar&
• Evaluación del estado pulmonar:
• edema pulmonar cardiogénico o no
• insuficiencia respiratoria aguda
• ipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento&
• Evaluación de re'uerimiento de fluídos en:• trauma multisistémico severo
• grandes 'uemados
• sepsis
• (arios:
• eclampsia
• monitoreo perioperatorio de procedimientos 'uir)rgicos
• extensos en pacientes con comor*ilidades importantes
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+ontraindicaciones&
• +oagulopatías severas o terapia trom*olítica&
• (,lvula tric)spide protésica
• Marcapaso endoc,rdico
• Enfermedades vasculares severas " tortuosidad de
los vasos$
• -ipertensión pulmonar : vasos distendidos y
fria*les• %eficiencia del sistema inmunitario
• .ersonal no entrenado para la colocación y manejo
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/ipo de catéteres de arteria pulmonar&
• 0ongitud: entre 12 y 332 cm
• +ali*res : 4&2 a 5&2 6r
• (olumen de inflado : 2&7 a 387 ml
• %i,metro : 5 a 39 mm• 4 y 7 lumenes
• +on fi*ra óptica " sat & ;$
• Incorporación de electrodos para marcapaseo de paciente
• .osi*ilidad de calcular la fracción de eyección de
(%&
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+atéter de anz de 4 l)menes
• (ía proximal: mide presiones en la aurículadereca 8 administración de fluídos " no drogas
vasoactivas y?o inotrópicas$8 inyección de
solución para gasto cardíaco por termodilución &
• (ía distal: mide presiones en arteria pulmonar y
de capilar enclavado8 toma de muestras de sangre
venosa mixta
• (ía de inflado de *alón• (ía del termistor para conexión con dispositivo
para medir volumen minuto&
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+atéter de arteria pulmonar de cinco
lumenes " fi*ra
óptica $
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+olocación de catéter de arteria
pulmonar &
• Acceso venoso central: su*clavia
• (entajas:
• 6,cilmente accesi*le
• 6acil mantención de la curación
• Movimientos li*res del *razo y cuello
• Escasa posi*ilidad de desplazamiento delcatéter
• Escasa posi*ilidad de trom*osis por flujosanguíneo elevado
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Acceso su*clavio para colocar el catéter
de anz
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+olocación de catéter de arteria
pulmonar&
• Acceso venoso central: su*clavia• %esventajas:
• @iesgo de em*olia aérea
• @iesgo de punción o laceración de la arteria su*clavia
• @iesgo de emorragia importante ya 'ue no se puedecomprimnir la zona
• eumotórax
• 0esión de nervio frénico o *ra'uial
• @iesgo de perforación tra'ueal
• @iesgo de perforación de tu*o endotra'ueariesgo decomplicaciones en pacientes con cirugía previa en el ,rea
• Enfisema8 especialmete si el paciente est, con A@M y.EE.
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+olocación de catéter de arteria
pulmonar: yugular interna
Ventajas Desventajas.
Acceso directo a vena cavasuperior y aurícula derecha
Riesgo de embolia aérea
Sitio seguro para ubicar el
catéter
Riesgo de punción o
laceración de arteriacarótida
Menor posibilidad dedesplaamiento
Riesgo de punción detr!"uea o manguito detubo endotra"ueal
#l $ujo sanguíneo r!pidodisminuye la posibilidad detrombosis
Riesgo de neumotóra%mayor en la yugularinterna i"uierda "ue enla derecha
Menor incidencia deneumotóra% "ue en la
+ l ió d é d i
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+olocación de catéter de arteria
pulmonar: vía femoral
Ventajas Desventajas&!cilmente accesible Aumenta la posibilidad de
in'ecciones por pro%imidad dela ona inguinal
#s uno de los sitios con los"ue los médicos est!n m!s'amiliariados
(ontraindicado en pacientescon sepsis abdominal
&acilidad de inserción enpacientes a)osos con
yugulares y subclaviastortuosas
Di*cultad para mantener unacuración en condiciones
óptimas+ in,moviliación de lapierna para evitar eldesplaamiento
Di*cultad de localiación enpacientes obesos
-rombosis de la vena 'emoral
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+olocación de catéter de arteria
pulmonar: yugular externa&Ventajas Desventajas
&!cilmente accesible+especialmente en ni)os por
ser super*cial
Di*cultad para atravesar laona de unión /guía 01
Riesgo mínimo de punciónde carótida o neumotóra%
Riesgo de punción olaceración de arteriacarótida
Riesgo de ingresar a la vena
a%ilar
#l $ujo sanguíneo es menor +aumenta el riesgo detrombosis
Di*cultad de mantener lacuración estéril si el paciente
+ i d l t d t l d
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+onexiones del transductor con los dos
lumenes del catéter de arteria pulmonar
Introductor con dilatador y
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Introductor con dilatador y
colateral y cuerda de piano
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Catéterde
SwanGanz
Monitor de par,metros fisiológicos:
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Monitor de par,metros fisiológicos:
>asto cardíaco "+$
B
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Monitor de par,metros fisiológicos:
>asto cardíaco "+$
• Medición de temperatura de *olo inyectado:
B En línea:
•
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• Cálculo:Los parámetros ue reu!ere el mo"!tor parael cálculo #el $asto car#%aco so": B Temperatura #el &olo !"'ecta#o (T)*.
B Volume" #el &olo !"'ecta#o (V)*.
B Temperatura #e la sa"$re (TS*.
B +rea &a,o la cur-a #e Ts (A). B Co"sta"te #el catter (/*.
CO0 (TS1T)* 2 V) 2 / 3 A
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+urvas de presión
AD: (urva con ondas a+c y v +
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ycon oscilaciones continuas. Sino hay en'ermedad mitral+ lapresión media de la aurículaderecha es igual a la presión de*n de di!stole del ventrículoderecho.
VD:2nda de presión 3 ó 4veces mayor "ue la de la AD+
'orma de dientes de sierra+ espuls!til sus valores est!n entre5 y 6 mm 7g y 85 a 35 mm 7g.
Arteria pulmonar: la presióndias,tolica se eleva y la curva
tiene una cisura dícrota9 elcierre de la v!lvula pulmonar.
Capilar pulmonarenclavado9 la curva se aplana+deja de ser puls!til y presenta
ondas a+ v y c + de la aurícula
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.resión de arteria pulmonar
#levación de la presión diastólica / :5 mm 7g 1. ;apresión sistólica es igual a la del ventrículo derecho. /85 a 35 mm 7g 1. Muesca dícrota "ue indica el cierrede la v!lvula pulmonar
Compl!cac!o"es relac!o"a#as co" el
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Compl!cac!o"es relac!o"a#as co" elcatter #e S4a" 5a"6
• Arr!tm!as:
• Aur!culares ' -e"tr!culares7 por !rr!tac!8" #el
catter so&re el e"#ocar#!o ( colocac!8"7perma"e"c!a o ret!ro*
• )loueo completo #e rama #erec9a: por!rr!tac!8" mecá"!ca #el te,!#o #e co"#ucc!8" o#ao so&re 9a6 #e ;!ss ( ma'or r!es$o lospac!e"tes co" IAM a"teroseptal.
(omplicaciones relacionadas con el
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(omplicaciones relacionadas con elcatéter de S a ?> !"@la#os.• Sal!#a espo"tá"ea #el a!re co" el ue se !"@la el &al8"
( "o asp!rac!8" @or6a#a*• No e2ce#er el -olume" #e a!re recome"#a#o.• No usar l%u!#o para !"@lar el &al8" 'a ue la te"s!8"
aume"ta#a pue#e ocas!o"ar la ruptura #e la arter!apulmo"ar.
• Em&ol!6ac!8" co" @ra$me"tos #el &al8" e" lac!rculac!8" pulmo"ar #!stal• Em&ol!a area ue pue#e lle$ar a la c!rculac!8"
s!stm!ca '3 o cere&ral s! 9a' s9u"ts #erec9os o!6u!er#os
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+omplicaciones relacionadas con
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+omplicaciones relacionadas con
el catéter de anz
INECCIONES I"creme"ta#as por: pos!c!8"
!"tracar#%aca Ma"!pulac!8" @recue"te Neces!#a# #e repos!c!o"ar el catter
M!$rac!8" #el catter ( porc!8" "o estr!l!"$resa al espac!o -ascular* Pac!e"tes cr%t!cos.
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C l! ! l
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Compl!cac!o"es pulmo"ares
• Neumot8ra2:• Isuem!a '3o !"@arto pulmo"ar:
• I"@la#o pers!ste"te o prolo"$a#o #el
&al8" e" pos!c!8" #e e"cla-am!e"to.• Pre-e"c!8":
• No !"@lar el &al8" más #e > B
• Ver!@!car la reapar!c!8" #e la cur-a #earter!a pulmo"ar 7 al #es!"@lar el &al8"
C l! ! l
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Compl!cac!o"es pulmo"ares
• Ruptura o #ao #e se$me"to #e arter!apulmo"ar: #e !",ur!a -ascular a9emorra$!a se-era por:
• M!$rac!8" espo"tá"ea #e la pu"ta #elcatter ' eros!8" #e la pare# #el -aso
• Volume" e2ces!-o e" el !"@la#o• Irr!$ac!8" ma"ual #e la -!a #!stal apres!8"
Ret!ro #el catFter #e S4a"
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Ret!ro #el catFter #e S4a"5a"6
• Ver!@!car ue el catFter "o estF a"u#a#o• E2pl!carle al pac!e"te ue se le &a,ará la cama ' ue #e&e
real!6ar ma"!o&ra #e Valsal-a para e-!tar la e"tra#a #e a!re#ura"te el proce#!m!e"to
• Cerrar las lla-es #e tres -%as #e los accesos pro2!mal ' #!stal.
• Ver!@!car ue el &al8" est #es!"@la#o. S! 9a' res!ste"c!a!"terrump!r el proce#!m!e"to
• Se pue#e" pro#uc!r arr!tm!as -e"tr!culares #ura"te el ret!ro.
• S! se #e,a el !"tro#uctor oclu!r la e"tra#a co" u"a tapa #e
lla-e #e tres -%as
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