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[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2017 Mémoire Pour l’obtention du DES D’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud Travail effectué par Victoria LEPERE Facteurs de risque des complications pulmonaires après hépatectomie : Rôle de l’ischémie hépatique Travail effectué sous la direction du Docteur Daniel Eyraud et du Professeur Olivier Langeron Travail présenté au congrès annuel de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en septembre 2014 en présentation orale et e-poster
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ACADEMIEDEPARIS
Année2017
Mémoire
Pourl’obtentionduDES
D’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur:MonsieurleProfesseurBenoîtPlaud
TravaileffectuéparVictoriaLEPERE
Facteursderisquedescomplicationspulmonairesaprèshépatectomie:Rôledel’ischémiehépatique
TravaileffectuésousladirectionduDocteurDanielEyraudetduProfesseurOlivierLangeron
TravailprésentéaucongrèsannueldelaSociétéFrançaised’AnesthésieetdeRéanimationenseptembre2014enprésentation
oraleete-poster
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RésuméIntroduction:Les complications pulmonaires post-hépatectomie (CPPHs) représententune des principales complications post-opératoires après hépatectomie et sontassociéesàuneaugmentationdeladuréed’hospitalisation.Différentsfacteursderisquedecomplicationspulmonairesaprèschirurgieabdominaleontété identifiéstelsquelatransfusion per-opératoire, une résection hépatique majeure, la présence d’unefibrillation atriale et le diabète. La chirurgie hépatique se réalise à l’aidede clampagehépatique afin de diminuer le saignement per-opératoire. Ces clampages sontresponsables de phénomènes d’ischémie reperfusion avec libération de moléculesinflammatoires. Il a été démontré dans les modèles expérimentaux que l’ischémiehépatiquepouvaitinduireconcomitammentdeslésionspulmonaires.Objectif: Déterminer les facteurs de risque de complications pulmonaires aprèsrésectionhépatiquedansles7jourspost-opératoires.Matériel et méthodes: Etude observationnelle, rétrospective, monocentrique. Lescomplicationspulmonairessurvenantdansles7jourspost-opératoiresontétéprisesencompte: un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue (SDRA), un Œdème Aigu duPoumon (OAP), une pneumonie, une embolie pulmonaire, un épanchement pleuraldrainéounon,unehypoxémieàJ2et/oulapersistanced’uneventilationmécaniqueàJ2.Le clampage hépatique était intermittent ou continu. Un clampage pédiculaire étaitdéfini par le clampage du pédicule hépatique, une exclusion vasculaire du foie étaitdéfinie par un clampage du pédicule hépatique ainsi que de la veine cave inférieuresupraetinfra-hépatique.Lesdonnéesdémographiques,comorbiditésetcaractéristiquespré-opératoires, per-opératoires et post-opératoires ont été analysées. La variabledépendanteétudiéeétaitl’apparitiondecomplicationspulmonairespost-opératoires.Résultats: Quatre-vingt-quatorze patients ont été opérés consécutivement d’unehépatectomieprogramméeentrejanvieretdécembre2013.Trente-deux(34%)patientsontdéveloppédesCPPHs.Uneanalysemultivariéeapermisd’identifierlesfacteursderisquedesurvenuedeCPPHssuivantes:laduréed’ischémiehépatique,OR=1,03IC95%[1,01-1,06] p=0,01, le recours per-opératoire aux vasopresseurs OR=4,40 IC95%[1,58-13,36] p=0,006, la présence pré-opératoire d’une élévation des gamma-glutamyl-transferases(GGT),OR=5,12IC95%[1,85-15,69]p=0,002.Pourchaque10minutesdeduréesupplémentaired’ischémiehépatique,lerisquerelatifdesurvenuedecomplicationspulmonairesaugmentaitde1,37IC95%[1,08-1,81],p=0,01.Conclusion:TroisfacteursderisquedeCPPHsontétéidentifiésdanscettepopulationdepatientsayantétéprisenchargepourunerésectionhépatique:laduréed’ischémie,lerecoursper-opératoireauxvasopresseursetl’élévationpré-opératoiredeGGT.Ilexisteune relation linéaire entre la durée d’ischémie hépatique et la survenue decomplicationspulmonairespost-hépatectomie.
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Tabledesmatières
Listedesabréviations.........................................................................................................41. INTRODUCTION................................................................................................52. MATERIELETMETHODES.............................................................................8A. CARACTERISTIQUESDEL’ETUDE......................................................................................8B. POPULATIONETUDIEE.......................................................................................................8
i. Donnéespré-opératoires..................................................................................8C. PROCEDURESANESTHESIQUESETCHIRURGICALES.......................................................9
i. Procéduresanesthésiques...............................................................................9ii. Procédureschirurgicales...............................................................................10
D. PRISEENCHARGEPOST-OPERATOIRE..........................................................................10E. RECUEILDESDONNEES...................................................................................................11F. DEFINITIONSDESCOMPLICATIONSPULMONAIRESPOST-OPERATOIRES..................11G. ANALYSESTATISTIQUE...................................................................................................13
3. RESULTATS.......................................................................................................15A. CARACTERISTIQUESDEMOGRAPHIQUES.......................................................................15B. INDICATIONSCHIRURGICALES........................................................................................15C. PROCEDURESANESTHESIQUES......................................................................................16D. PROCEDURESCHIRURGICALES.......................................................................................16E. EVALUATIONPOST-OPERATOIRE..................................................................................17
i. Complicationspulmonairespost-hépatectomie.................................17ii. Duréedeséjour..................................................................................................17iii. Mortalité...............................................................................................................18
F. FACTEURSASSOCIESALAPRESENCED’AUMOINSUNECOMPLICATIONPULMONAIREPOST-OPERATOIRE...................................................................................................................18G. ANALYSESUPPLEMENTAIRE..........................................................................................20
4. DISCUSSION......................................................................................................215. CONCLUSION....................................................................................................276. REFERENCES....................................................................................................287. ANNEXES............................................................................................................34
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Listedesabréviations
ALAT AlanineaminotransferaseASA AmericansocietyofanesthesiologistsASAT AspartateaminotransferaseBPCO Broncho-pneumopathiechroniqueobstructiveCG CulotglobulaireCHC Carcinomehépato-cellulaireCP ClampageportalCPPHsDRO
Complicationspulmonairespost-hépatectomieDérivésréactifsdel’oxygène
EVF ExclusionvasculairedufoieGGT Gamma-glutamyl-transferaseHBPM HéparinebaspoidsmoléculaireHNF HéparinenonfractionnéeIMC IndicedemassecorporelleI/R IschémiereperfusionNASH StéatosehépatiquenonalcooliqueNFP NumérationformulesanguineetplaquettaireOR Odds-ratioPAL PhosphatasealcalinePEP PressionexpiratoirepositiveSAS Syndromed’apnéedusommeilSDRA SyndromededétresserespiratoireaigueTDM TomodensitométrieTP Tempsdeprothrombine
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1. Introduction
Les progrès récents des techniques d’anesthésie, de chirurgie et de
réanimation hépatiques ont permis l’augmentation du nombre
d’hépatectomies(1). Eneffet, l’hépatectomieresteletraitementprincipal
de la métastase hépatique du cancer colorectal et du carcinome
hépatocellulaire (2). Malgré ces améliorations techniques et l’expérience
accrue des centres de chirurgie hépatique, la mortalité et morbidité des
hépatectomies restent élevées (3). Cinq pourcents des malades opérés
d’unehépatectomiedéveloppentaumoinsunecomplicationgrave(score≥3
dans la classification de Clavien) (4,5). Les chirurgiens repoussent les
limites de cette chirurgie et tendent vers des résections hépatiques
majeures laissant unemoindre quantité de foie sain. L’hypo-albuminémie
pré-opératoire, les pathologies pulmonaires préexistantes, la transfusion
sanguine per-opératoire, la durée opératoire et la pratique dans lemême
tempsopératoired’uneautregestedechirurgieabdominalesontidentifiés
comme des facteurs de risque de complications sévères et de mortalité
après hépatectomies (6). Les auteurs ont aussi démontré que la durée
d’hospitalisation et la présence de complications sévères augmentaient
chez les patients âgés (>75 ans) même en l’absence de comorbidité,
confirmantqu’ils’agitd’uneinterventionàhautrisquechirurgical.
Les complications respiratoires post-opératoires, toutes chirurgies
confondues, représentent la deuxième cause la plus fréquente de
complicationspost-opératoiresetaugmententlamortalitéà30jours(7,8).
Un score prédictif de l’apparition de complications pulmonaires post-
opératoires permet de prédire le risque survenue de complications
pulmonairespost-opératoiresenfonctiondefacteursderisquepréetper-
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opératoires (l’âge, SpO2 pré-opératoire, présence d’une infection
respiratoire dans le mois précédant la chirurgie, présence d’une anémie
pré-opératoire (≤10g/dl), le typed’incisionchirurgicale, tempsopératoire
etcritèred’urgencedelachirurgie)scoreARISCAT(9).
La chirurgie abdominale crée un syndrome restrictif pulmonaire post-
opératoire sévère pouvant entrainer des complications pulmonaires (10).
De multiples facteurs de risque de complications pulmonaires après
chirurgieabdominaleontétémisenévidence,parmieux:l’âge>60ans,la
présencedetroublescognitifs,l’obésité,letabagismeactif,unIMC≥27,un
antécédentdecanceretlavoied’abord(11).Aprèschirurgiehépatique,les
complicationspulmonaires sont très fréquentespouvantatteindre jusqu’à
45% de prévalence (12–15). Nobili et al. (12), ont identifié plusieurs
facteurs de risque indépendants de CPPHs dans une cohorte de 555
patients: la durée prolongée de l’hépatectomie, la présence d’une sonde
nasogastrique, la transfusion per-opératoire, la présence de diabète pré-
opératoireetl’incisionsouscostaletransverse.
Leclampagehépatiquepermetuneépargnedusaignementper-opératoire
et facilite le geste chirurgical. Cependant, cette technique induit des
phénomènesd’ischémie reperfusion (I/R) ayantdes conséquences sur les
organessituésàproximitécommesituésàdistance(16,17).
L’I/Rhépatiqueestunphénomènemultifactorielrésultantde l’interaction
dediversescellulesetmédiateurspouvantaboutiràlamortcellulaire.Sur
leplancellulaire,l’hypoxiehépatiquelorsduclampagehépatique,entraine
unediminutiondes apports enATPavecuneaccumulation intracellulaire
d’hypoxanthine et de dérivés réactifs de l’oxygène (DRO) toxiques. La
reperfusion de l’organe entraine un afflux d’oxygène permettant la
transformation de l’excès d’hypoxanthine en xanthine entrainant une
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formation de DRO toxiques (18). Les DRO provoquent des lésions
cellulaires directes ainsi qu’une activation leucocytaire et cytokinique via
l’activation de la transcription. Par ce biais, l’I/R favorise des lésions
diffusesd’organes.
Undesorganestouchésparcesphénomènesestlepoumon.Eneffet,ilaété
démontré chez l’animal l’existence d’une atteinte pulmonaire
parenchymateuse (Acute Lung Injury) après I/R hépatique. Il existe une
mortcellulaireavecapoptosedeshépatocytesetdescellulesendothéliales
sinusoïdales(19).Uneaugmentationde laproductionderadicaux libresa
étémiseenévidence,notammentdelaxanthineoxydaseetduTNF-αen
cas d’ischémie hépatique prolongée (20,21). Cette libération de radicaux
libres lèse la barrière pulmonaire et augmente la perméabilité
microvasculaire pulmonaire responsable d’une extravasation de
neutrophiles intra-alvéolaires, reflet de l’inflammation (22,23). Ce
phénomèneaétépeuétudiéchezl’homme.
L’objectifdecetteétudeestdedéterminerlesfacteursderisquepréetper-
opératoiresdeCPPHsetplusspécifiquementd’étudierlerôleduclampage
vasculairehépatique.
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2. Matérieletméthodes
a. Caractéristiquesdel’étude
Ils’agitd’uneétuderétrospectivemonocentriqueanalysantlesdossiersdes
patients âgés de plus de 18 ans, candidats à une résection hépatique
programmée.Lespatientsontétéopérésentrejanvieretdécembre2013de
façonconsécutivedanslecentredechirurgiehépatobiliairedel’hôpitalde
la Pitié Salpêtrière. Les patients qui ont nécessité une admission en
réanimationousoinscontinusdeplusde48heuresontétéinclus.
b. Populationétudiée
i. Donnéespré-opératoires
Le bilan pré-opératoire biologique réalisé chez chacun des patients était
composé de: une numération formule sanguine et plaquettaire (NFP), un
bilandecoagulationcompletavecuntauxdeprothrombine(TP),unbilan
hépatiqueincluantundosageplasmatiquedel’aspartateaminotransferase
(ASAT),del’alanineaminotransferase(ALAT),undosageplasmatiquedela
bilirubine, de la phosphatase alcaline (PAL) et la gamma-glutamyl
transferase (GGT). Une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-
pelvienneinjectéepré-opératoireétaitréaliséeàviséediagnostique.
L’estimation de la fonction hépatique post-hépatectomie pouvait être
réalisée de deux manières. Soit, par un test de vert d’indocyanine
permettant d’estimer la clairance hépatique en cas d’indication à une
résectionhépatiquemajeure.Eneffet,cetestpermetdedéterminerledébit
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sanguin hépatique et donc d’évaluer la masse de parenchyme hépatique
fonctionnel restante après chirurgie. Un taux de rétention du vert
d’indocyanine supérieur à 10% indique un seuil résiduel de parenchyme
hépatiquepost-opératoiresupérieurouégalà40%duparenchymeinitial.
Soit, par une tomodensitométrie hélicoïdale tridimensionnelle qui permet
une estimation du foie restant après chirurgie par une technique
volumétrique(24).
c. Procéduresanesthésiquesetchirurgicales
i. Procéduresanesthésiques
Pourcetypedechirurgietoutpatientbénéficiaitdelamiseenplaceselonla
procédure usuelle locale d’un cathéter artériel radial et veineux central
jugulaire. L’objectif de pression artérielle moyenne était supérieur à 65
mmHg. Le seuil transfusionnel était établi à 8-9 g/dl en l’absence
d’antécédent cardio-vasculaire. Le remplissage vasculaire était laissé à
l’appréciation de l’anesthésiste. La majorité des patients recevait une
«ventilation protectrice». Celle-ci était définie par l’administration d’un
volumecourantde7-8ml/kg(poidsidéal),unePEPà5avecuneFiO2à40-
50%.Desmanœuvresderecrutementétaientpratiquéessinécessaire.
Le type de chirurgie conditionnait l’antibioprophylaxie réalisée. Une
administrationd’AUGMENTIN48hétaitpratiquéepourunetumorectomie
ouhépatectomiesimplesurfoiesainsansclampage,AUGMENTIN-FLAGYL-
CIFLOX48heurespourunehépatectomiesurfoiesain(1-2segmentsavec
clampage) et CLAFORAN-FLAGYL-CIFLOX 5 jours pour une hépatectomie
surunfoiecirrhotique.
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ii. Procédureschirurgicales
L’abord chirurgical réalisé était une laparotomie ou une cœlioscopie. La
résectionhépatiquepouvaitse faireà l’aided’unclampagehépatique.Soit
parunclampageportal(CP),définiparleclampagedelatriadeportaleen
laissant la veine cave inférieure infra-hépatique et supra-hépatique libre.
Soitparuneexclusionvasculairedufoie(EVF),réaliséeparleclampagede
la triadeportaleainsique le clampagede laveinecave infra-hépatiqueet
supra-hépatique.Cederniersefaisaitaprèsuntestdeclampagehépatique
permettantdejugerlatolérancehémodynamiquedel’EVF(25).
La tranche d’hépatectomie était réalisée par le biais d’un dissecteur à
ultrasonsouparuneméthodededissectionàclipsetsectiondesvaisseaux
auxciseaux,enfonctiondespréférencesdel’opérateur.
d. Priseenchargepost-opératoire
En post-opératoire, les patients étaient hospitalisés en soins continus de
chirurgie digestive ou en réanimation chirurgicale polyvalente. Une
thromboprophylaxie quotidienne était ajustée à la fonction rénale des
patients.CetteinjectionsefaisaitdèsqueleTPétaitsupérieurà50%.
Un suivi biologique quotidien comprenait: une exploration de la fonction
hépatique(ASAT,ALAT,PAL,GGTetbilirubinetotale),uneexplorationde
l’hémostase (TP, facteurV)etuneNFP.Une radiographie thoraciqueétait
effectuée à J1 post-opératoire ou en cas d’apparition d’une dégradation
respiratoire. S’il existait une suspicion de complication abdominale, une
TDMthoraco-abdominaleétaitpratiquée.
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e. Recueildesdonnées
Les données démographiques, comorbidités, caractéristiques des
hépatopathies, données per et post-opératoires, durée de séjour,
complications pulmonaires et mortalité étaient colligées à partir des
dossierspatients.
f. Définitionsdescomplicationspulmonairespost-opératoires
Touteslesdéfinitionsétaientétabliesavantl’analysedesdonnées.
Lescomplicationspulmonairesétaientdéfiniesparlaprésenced’aumoins
une des complications respiratoires suivantes apparues dans les 7 jours
post-opératoires:
- Un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue (SDRA) défini selon les
critèresdeBerlinparunratioP/Finférieurà200,laprésenced’infiltrats
bilatéraux à la radiographie thoracique et l’absence d’insuffisance
ventriculairegauche(26),
- Unepneumoniedéfiniepardessecrétionspurulentes,unetempérature
centralesupérieureà38,5°cetunfoyerpulmonaireradiographie,
- Unépanchementpleuraldrainéounon,
- Uneemboliepulmonaire,
- UnŒdèmeAiguPulmonaire(OAP),
- Lapersistanced’uneventilationmécaniqueàJ2,
- Uneoxygénothérapiesupérieureà3L/minàJ2.
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Donnéespré-opératoires
Laprésenced’unecardiopathieétaitdéfinieparunantécédentd’infarctus
du myocarde traité médicalement ou chirurgicalement ou une fraction
d’éjectionventriculairegaucheinférieureà50%.
La BPCO était diagnostiquée par les antécédents cliniques de bronchite
chroniqueet/ouparlescritèresspirométriques(27,28).
L’hépatopathieétaitdéfiniepar laprésencedestéatosesupérieureà30%
et/ou la suspicion de cirrhose à l’imagerie pré-opératoire, confirmée à
l’examenextemporanéenper-opératoire.
Donnéesper-opératoires
Une hépatectomie majeure était définie par la résection d’au moins 3
segmentshépatiques.
Une hépatectomie prolongée était définie par une durée opératoire
supérieureà240minutes.
L’instabilité hémodynamique était définie par une pression artérielle
moyenne inférieure à 65mmHg durant plus de 5minutes ou nécessitant
l’administration de vasopresseurs. Les vasopresseurs concernés étaient
l’éphédrineetlanéosynéphrine.
Leclampagehépatiqueétaiteffectuéselon3modalitésenfonctiondugeste
opératoire et de la qualité du parenchyme hépatique (foie sain ou
hépatopathie):
- Clampagepédiculairecontinu,
- Clampage pédiculaire intermittent, constitué d’une alternance de
période de clampage de 10 minutes et de déclampage de 5 minutes.
Etantdonnéelabonnetoléranceduparenchymehépatiquedecetypede
clampage,ilaétéconsidérécommeischémiehépatiquetotaleinférieure
à30minutesquelquessoitlenombredeclampages.
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- Exclusionvasculairedu foie constituéd’un clampage, toujours continu,
du pédicule hépatique et de la veine cave inférieure infra et supra-
hépatique.
Donnéespost-opératoires
Unsepsisétaitdéfiniparunetempératuresupérieureà38,5°c,untauxde
leucocytessupérieurà10000G/Lavecunefortesuspicioncliniqueetune
preuvebactériologiquelorsqu’ellepouvaitêtreréalisée.
g. Analysestatistique
L’ensembledes caractéristiquesde la cohortedepatients et lesdifférents
paramètres sont exprimés en valeurs absolues, moyenne (±SD) et en
pourcentage. Une régression logistique univariée a permis l’analyse des
caractéristiques générales (comorbidités, antécédents hépatiques,
indications chirurgicales) et des caractéristiques per-opératoires
(chirurgicalesetanesthésiques),comparéesdeuxàdeux,chez lespatients
avec au moins une complication pulmonaire dans les 7 jours post-
opératoiresd’unehépatectomie.
Les caractéristiques pour lesquelles une valeur p était inférieure à 0,10
après régression logistique univariée étaient toutes retenues pour un
modèlederégressionlogistiquemultivariée.
Uneprocédureséquentielle,pas-à-pasaétéréaliséeafindesélectionnerun
modèle de régression multivariée définitif incluant les caractéristiques
associéesàlaprésencedecomplicationspulmonairessurvenuesdansles7
jourspost-opératoires(ErreurdetypeIà5%).LemodèleavecleBayesian
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Information Criterion (BIC) le plus bas était sélectionné comme modèle
final.
L’Odds-Ratio(OR)nonajustéaprèsl’analyseunivariéeetl’ORajustéaprès
analyse multivariée étaient estimés (avec absence de complication
pulmonaire comme référence) avec un intervalle de confiance à 95%
(IC95%).
TouteslesanalysesstatistiquesétaientréaliséesgrâceàR3.0.2(29).
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3. Résultats
a. Caractéristiquesdémographiques
Entre janvier 2013 et décembre 2013, 94 patients ont été pris en charge
consécutivement à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière pour une résection
hépatique.
Lacohorteétaitcomposéede56(60%)hommeset38(40%)femmesavec
unemoyenned’âgede61±13ans,26(28%)patientsavaientunâge>70
ans.
L’indice deMasse Corporelle (IMC)moyen était de 25 ± 5 kg/m2. Douze
(15%)patientsavaientunIMC>30kg/m2,letabagismeactifconcernait30
(32%) patients, 9 (10%) patients étaient atteints de BPCO et 50 (53%)
patientsavaientunASAscore>2.
Les caractéristiques démographiques et cliniques de la cohorte sont
résuméesdansleTableau1.
b. Indicationschirurgicales
Vingt-deux(23%)patientsétaientprisenchargepourhépatectomiepour
un carcinomehépatocellulaire, 55 (59%)pourdes lésions secondaires de
cancer primitif et 17 (18%) pour autres étiologies (adénome, kyste
hydatique,kystebiliaire)(Tableau1).
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c. Procéduresanesthésiques
Une transfusion de CG a été réalisée chez 27 (29%) patients. Le volume
transfusémoyenétaitde926±562mL.
Quarante-huit (51%)patients ont reçudes vasopresseurs, dont31 (33%)
ont reçu de l’éphédrine, 16 (17%) de la néosynéphrine. L’administration
desdroguesvasoactivesétaitplusfréquenteendébutdeprocédure(56%)
qu’à la fin de la résection hépatique. Aucune analgésie péridurale n’était
pratiquée.
d. Procédureschirurgicales
Unehépatectomiemajeure (>3segmentshépatiques)étaitpratiquéechez
45 (48%) patients, une hépatectomiemineure chez 40 (43%) patients et
unetumorectomiechez9(10%)patients.
Les hépatectomies ont été réalisées pour 90 (96%) patients par
laparotomieetpour4(4%)patientsparcœlioscopie.
Unclampagehépatiqueaétépratiquépour69(73%)patients:unCPpour
58 (84%)d’entre eux,uneEVFpour11 (16%)d’entre euxetunCP suivi
d’uneEVFpour4(4%)patients.
Parmi ces clampages, 24 (35%) étaient intermittents, 45 (65%) étaient
continus.Parmicesderniers,29(65%)avaientuneduréedeclampage>30
minutes.
La durée d’ischémie moyenne était de 26 ± 21 minutes. Un temps
opératoire>240minutesétaitobservéechez43(46%)patients.
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e. Evaluationpost-opératoire
i. Complicationspulmonairespost-hépatectomie
Trente-deux (34%) patients ont développé au moins une complication
pulmonairedansles7jourspost-opératoiresd’unerésectionhépatique.Un
(1%)patientadéveloppéunSDRA,4(4%)uneemboliepulmonaire,2(2%)
un OAP et 12 (13%) un épanchement pleural (Tableau 1). Parmi les
patientsayantunépanchementpleural,6(50%)étaientdrainéset6(50%)
ne l’étaient pas. Treize (14%) patients ont développé une pneumonie, 28
(30%) patients recevaient toujours une oxygénothérapie > 3L/min à J2.
Cinq(5%)patientsontnécessitéd’êtreassistésparventilationmécanique
en post-opératoire. Parmi eux 2 (40%) ont été sevré de ventilation
mécaniqueàJ1,2patientsétaienttoujoursventilésàJ2.Un(1%)patienta
étéréintubéà J3pourSDRA.Lerecoursà laventilationnon invasiveet la
durée moyenne de ventilation mécanique n’ont pas pu être recueilli par
manqued’informationcolligéedanslesdossiersmédicaux.
ii. Duréedeséjour
La durée de séjour moyenne en soins continus ou en réanimation
chirurgicale polyvalente était de 4,3± 4 jours. Dix (11%) patients étaient
hospitalisés en réanimation et 88 (94%) en soins continus. La durée
moyennedeséjourtotaleétaitde6,1±3,6jours.
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iii. Mortalité
Deux (2%) patients sont décédés. Le premier a développé un SDRA
nécessitantunereventilationà J3,unecolite ischémiqueà J13compliquée
d’un syndrome de défaillance multiviscérale à J20. La cause de décès du
second patient était une insuffisance hépatique aigue compliquée d’un
syndrome de défaillance multiviscérale à J20. Les deux patients étaient
atteintsdecirrhoseetontétésoumisàunclampageportalcontinude45
minutespourlepremierpatientetde30minutespourlesecond.
f. Facteurs associés à la présence d’au moins une complication
pulmonairepost-opératoireLesTableau2aet2bmontrent l’ensembledescaractéristiquescomparées
deuxàdeux,selon laprésenceounondecomplicationspulmonairesdans
les 7 jours post-opératoires d’une résection hépatique. Cette analyse
univariéeaidentifiécinqfacteursderisquepré-opératoires:
- Legenremasculinavec75%d’hommesdans legroupeCPPHsvs52%
danslegroupenonCPPHs,p=0,03,
- L’IMC,avecunIMCmoyende26±6kg/m2 legroupeCPPHsvs24±4
kg/m2danslegroupenonCPPHsp=0,04,
- La consommation quotidienne d’alcool,28% dans le groupe CPPHs vs
6%danslegroupenonCPPHsp=0,007,
- Laprésenced’unecardiopathie,22%danslegroupeCPPHsvs5%dans
legroupenonCPPHs,p=0,02,
- Le taux anormal de GGT, 69% dans le groupe CPPHs vs 34% dans le
groupenonCPPHs,p=0,002.
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Quatre facteurs de risque per-opératoires de CPPHs ont été identifiés en
analyseunivariée:
- L’utilisationdevasopresseurs,69%danslegroupeCPPHsvs40%dans
legroupenonCPPHs,p=0,01,
- L’hépatectomie majeure, 69% dans le groupe CPPHs vs 37% dans le
groupenonCPPHs,p=0,005,
- L’EVF,10%dans legroupeCPPHsvs28%dans legroupenonCPPHs,
p=0,03,
- Laduréed’ischémiehépatique34±21minutesdanslegroupeCPPHsvs
22±20minutesdanslegroupenonCPPHs,p=0,01(Figure1).
TouslesfacteursderisqueassociésàlaprésencedeCPPHsavecunevaleur
de p<0,10 étaient pris en compte dans l’analysemultivariée (Tableau 3).
Après sélection d’un modèle, l’analyse multivariée finale a permis
d’identifier 3 facteurs de risque indépendants associés à l’apparition de
CPPHs:
- Laduréed’ischémiehépatique,ORajusté=1,03IC95%[1,01-1,06]p=0,01
parminuted’ischémiehépatique,
- L’utilisation de vasopresseurs, OR ajusté= 4,40 IC95% [1,58-13,36]
p=0,006,
- Un taux de GGT élevé en pré-opératoire, OR ajusté= 5,12 IC95%[1,85-
15,69],p=0,002
Le taux de patients avec au moins une CPPH augmentait avec la durée
d’ischémie hépatique: 16% des patients n’ayant pas eu de clampage
hépatique avait au moins une CPPH alors que 50% des patients dont
l’ischémie hépatique était > 45 minutes avaient au moins une CPPHs
(Figure2).
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Pour10minutessupplémentairesd’ischémiehépatique,lerisquerelatifde
survenuedeCPPHsétaitestiméà1,37IC95%[1,08-1,81]p=0,01.
g. Analysesupplémentaire
Une analyse supplémentaire a été réalisée en excluant l’oxygénothérapie
supérieure à 3L/min à J2 des définitions de complications pulmonaires
aprèsrésectionhépatique.
Vingt etunpatients (22%)ontdéveloppédesCPPHs selon cettenouvelle
définition.
L’analyseunivariéeapermisdemettreenévidencedesfacteursderisque
préetper-opératoiresd’apparitiond’aumoinsuneCPPHrésumésdans le
Tableau4.
L’analysemultivariéeapermisdemettreenévidence5facteursderisque
indépendants d’apparition d’au moins une CPPHs dans les 7 jours post-
opératoires:
- La présence d’une cardiopathie, OR ajusté= 10,22 IC95%[1,42-102,60],
p=0,03,
- Laprésenced’unehépatopathienonnéoplasique,ORajusté=4,55IC95%
[1,19-18,51],p=0,03,
- LetauxanormaldeGGT,ORajusté=5,54IC95%[1,42-28,70],p=0,02
- La durée de l’ischémie hépatique en minutes, OR ajusté= 1,03 IC95%
[1,01-1,07],p=0,04,
- L’utilisation de vasopresseurs, OR ajusté= 3,79 IC95% [1,02-17,11],
p=0,04.
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4. Discussion
L’objectif de notre étude était d’identifier les facteurs de risque de
complications pulmonaires dans les 7 jours post-opératoires d’une
résection hépatique et d’identifier le rôle de l’ischémie hépatique dans la
survenuedecetypedecomplication.
Nousavonspureleveruneincidencede34%deCPPHsavecl’identification
en analyse multivariée de trois facteurs de risque: la durée d’ischémie
hépatiqueprolongée (>30minutes), le recoursper-opératoire à aumoins
unvasopresseuretuntauxdeGGTanormalenpré-opératoire.
La durée d’ischémie prolongée lors d’une hépatectomie a été
identifiée comme facteur de risque de CPPHs dans les 7 jours post-
opératoires. L’Odds-Ratio pour la durée d’ischémie correspond à
l’augmentation du risque pour chaque minute d’ischémie. Il existe une
linéaritéentrecesdeuxéléments,pourchaque10minutessupplémentaires
d’ischémiehépatiquelerisquededévelopperunecomplicationrespiratoire
augmentede1,37IC95%=[1,08-1,81],p=0,01.Cecisuggère l’existenced’un
lienentrelescomplicationspulmonairesaprèshépatectomieetladuréede
l’ischémiehépatique.Une inflammationduparenchymepulmonaire créée
par lerelargagedemoléculespro-inflammatoire lorsduphénomèned’I/R
hépatique pourrait expliquer l’apparition de ces CPPHs. En effet, il a été
démontré surdesmodèles expérimentauxque l’I/Rhépatiqueprovoquait
des lésions pulmonaires spécifiques. Le clampage hépatique implique
l’occlusionduretourveineuxsplanchniqueetentraineunestaseveineuse
qui conduit à une ischémie du réseau vasculaire intestinal. Lors de la
reperfusionaprèsdéclampagehépatique,unrelargaged’uneendotoxine,la
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xanthine oxydase, a été mis en évidence (30). Il a été décrit que cette
molécule induit une cascade inflammatoire créant une lésion de
l’endothéliumvasculaireetuneinfiltrationintra-alvéolairedeneutrophiles
(31). La perméabilité des capillaires pulmonaires est augmentée ce qui
entraine un œdème pulmonaire lésionnel et une hémorragie intra-
alvéolaire(22).Catyetal.ontmisenévidencelerôledesendotoxinesetdu
TNF-αdans l’augmentationde laperméabilitédescapillairespulmonaires
etlaséquestrationdeneutrophilesdansl’alvéoleaprèsI/Rintestinale(20).
Demême,ilaétédémontréparOtaetal.quelaventilationàhautvolume
courant, chez le rat, associée à une ischémie reperfusion hépatique
augmentaitl’incidencedelésionsduparenchymepulmonaireenmettanten
évidence une augmentation de la séquestration de leucocytes et de la
concentrationintra-alvéolairedeTNF-α(32).Afindemieuxcaractériserla
physiopathologie de ce mécanisme, il pourrait être envisagé dans une
prochaine étude, d’analyser de manière prospective les marqueurs de
l’inflammationdansleliquidealvéolaireavantextubation.
Le deuxième facteur de risque de CPPH dans les 7 jours post-
opératoiresidentifiéestlerecoursper-opératoireauxvasopresseurs.Deux
hypothèses peuvent permettre d’expliquer le lien entre l’utilisation des
vasopresseursetl’apparitiondecomplicationspulmonairesdansles7jours
post-opératoires d’une résection hépatique. La première hypothèse est la
cause de l’administration de cesmolécules: l’instabilité hémodynamique.
Eneffet,l’hypotensionartériellequellequ’ensoitlacause,pourraitamener
à une hypoperfusion globale, notamment pulmonaire source de
complicationspotentielles.Lasecondehypothèseestl’inductiondelésions
pulmonaires par les effets intrinsèques α et β-adrénergique de la
néosynéphrineetl’éphédrine.Eneffet,ilaétédémontré,depuisplusde20
ans, que la stimulation des récepteurs α par de l’adrénaline et de la
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noradrénalineaugmentaitlarésistancevasculairepulmonaireetdiminuait
lacompliancevasculaire pulmonaire(33). Cerésultataétéconfirméune
décennieplustardpar l’équipedeRasslerquiadémontréque l’activation
des récepteurs α-adrénergiques augmentait les résistances vasculaires
pulmonairesoccasionnantdes lésions inflammatoiresalvéolairesdiffusent
avecrelargaged’IL-6(34).Lamêmeéquipearécemmentmisenévidence
que la perfusion de catécholamines (α et β-adrénergique) induisait des
lésions pulmonaires de fibrose (35). Plus récemment, Ota et al. ont
démontré que l’administration d’adrénaline en continue chez le rat
subissant une I/R hépatique ventilé à haut volume courant aggravait les
lésions pulmonaires. Avec dans ce travail une mise en évidence d’une
augmentationdutauxdeTNF-αetdel’œdèmepulmonairedanslegroupe
adrénaline comparé au groupe contrôle (36). L’ensemble de ces études
expérimentalesapermisdemettreenévidenceunlienentrel’utilisationde
catécholamines avec un effeta et les lésions du parenchymepulmonaire.
Ceci a été mis en évidence surtout pour les drogues vasoactives tel que
l’adrénalineetlanoradrénalinesansqu’ilyaidedonnéesdanslalittérature
pourl’éphédrineoulanéosynéphrine.Ainsi,onnepeutpasextrapolersans
réserve ces résultats aux molécules administrées dans notre étude, mais
celan’endemeurepasmoinsunehypothèse.
Le troisième facteur de risque de CPPHs identifié dans notre étude
était l’élévation pré-opératoire des GGT.Une étiologie précise permettant
d’expliquerlarelationentrelescomplicationspulmonairesdansles7jours
aprèsrésectionhépatiqueetl’apparitiondecomplicationspulmonairesest
difficilement identifiable. Dans une méta-analyse, Sung et al. ont mis en
évidenceque le tauxdeGGTsupérieurà35UI/létaitun facteurderisque
indépendant de mortalité et ce indépendamment de la présence d’une
stéatosehépatique(37). Ilaétémontréqu’un tauxanormaldeGGTétait
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facteurderisquedemaladiescardiovasculaires(38)maisaucunlienentre
un taux anormal de GGT et dysfonction pulmonaire n’a étémis évidence
dans la littérature à ce jour. Les GGT jouent un rôle dans la cascade du
stress oxydatif, elles dégradent le gluthation extracellulaire l’empêchant
ainsid’êtredisponiblepourlescellules,dèslorsbeaucoupplussensiblesà
l’I/R et à la formation consécutive des radicaux libres (39). Cela pourrait
éventuellementexpliquerlerôleduGGTdanslaprédictiondeCPPHsdans
notre étude, les radicaux libres pouvant être la cause de lésions
pulmonaires.
Notre travail présente cependant certaines limites. Tout d’abord, il
s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique. L’hétérogénéité de la
définition des complications pulmonaires est une limite. En effet, nous
avonsregroupé lespatientsavecdescomplicationspulmonairesvariables
de gravités différentes, très hypoxémiques (SDRA) ou simplement
oxygénorequérants.Deplus, nous avons inclus les patients présentant un
épanchement pleural non drainé, conséquence fréquente en post-
opératoired’unehépatectomie.Uneautrelimiteestque,contrairementàce
quiestactuellementrecommandéparFutieretal.(40),20(21%)patients
n’étaient pas ventilés de façon «protectrice» en per-opératoire mais
recevaient un volume courant à 10ml/kg. De plus, les manœuvres de
recrutementn’étaientpaspratiquéesdemanièresystématique,manœuvres
derecrutementquirentrentdansladéfinitiondelaventilationprotectrice
au cours de la chirurgie abdominale (40). Certaines complications
pulmonairesobservéespourraientêtrelaconséquencedecetteventilation
«nonprotectrice».Uneautrelimiteconcernelescatécholamines,puisqu’il
n’y a pas eu de stratification en fonction de la dose administrée. Il faut
distinguer l’administration d’éphédrine et de néosynéphrine devant une
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hypotension fréquente causée par l’induction anesthésique et
l’administration répétée de ces catécholamines reflet d’une hypotension
profonde pouvant être provoquée par plusieurs mécanismes dont le
clampagehépatique.Enfin,lapriseencompted’untauxdeGGT>60(x1N)
comme anormal n’est pas forcement discriminant puisque la moitié des
patients (40%) avait un taux de GGT pré-opératoire >1N, dont 15 (39%)
avaientun tauxentre1et2N. Il est attendu, chez cespatientsatteintsde
cirrhose,queletauxdeGGTsoitélevé.Pourécarterunevariabilitédueau
hasard,untauxanormaldeGGT>3Nauraitpuêtredéfini.
Une analyse supplémentaire ne tenant pas compte de
l’oxygénothérapie>3L/minàJ2danslesdéfinitionsdeCPPHsretrouveles
mêmesfacteursderisqueindépendantsd’apparitiond’aumoinsuneCPPHs
queceux identifiésdans l’analyseprincipale.Cetteanalyseadditionnellea
permis de mettre en évidence deux facteurs de risque supplémentaires
après analyse multivariée: la présence de cardiopathie et d’une
hépatopathie non néoplasique pré-opératoire. La cardiopathie pré-
opératoire peut être un facteur de risque confondant car l’utilisation de
vasopresseurs et/ou d’oxygène pourrait être plus importante chez les
patients présentant une insuffisance cardiaque chronique pré-opératoire.
Laprésenced’unehépatopathiepourraitêtrelacaused’uneaugmentation
de GGT en pré-opératoire et donc constituer aussi un facteur de risque
confondant.
Ce travailpermetd’envisagercertainesperspectives.L’identification
desfacteursderisquedecomplicationspulmonairesdansles7joursd’une
résection hépatique pourrait permettre d’envisager une modification de
nos pratiques. En effet, nous pourrions mettre en place une préparation
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respiratoire pré-opératoire pour les hépatectomies lourdes. Ainsi, les
patientspourraientsuivreunprogrammedesevragetabagiqueetdébuter
de la kinésithérapie respiratoirepré-opératoire.Desmodificationsdenos
pratiques per-opératoires doivent aussi être effectuer. La mise en place
d’unprotocoleventilationprotectriceavecdesmanœuvresderecrutement
semble nécessaire afin d’homogénéiser les pratiques anesthésiques en
accordaveclesdonnéesactuellesdelalittérature.
Un moyen de diminuer les conséquences de l’I/R hépatique est le pré-
conditionnement. Dans la littérature, plusieurs techniques sont utilisées:
l’hypothermie, le pré-conditionnement ischémique, les antioxydants, une
corticothérapie et un traitement par immunomodulateurs. Une récente
méta-analyseapermisdemettreenévidenceque lepré-conditionnement
ischémiquehépatique,définipar10minutesd’ischémiehépatiquesuiviede
10 minutes de reperfusion hépatique précédant une longue phase de
clampage hépatique, permet une diminution de l’incidence des
complications post-opératoires, transfusions per-opératoires, de la durée
opératoire et de la durée totale d’hospitalisation (41). Les agents
d’anesthésiepermettentladiminutiondesconséquencesdel’I/Rhépatique.
En effet, il a été démontré, chez l’animal, que le sévoflurane joue un rôle
protecteur hépatique et pulmonaire par le biais d’une diminution de la
réponse inflammatoire lorsde l’I/R (42).Demême, lepropofol, en jouant
sur la cascade oxydative générée par l’ischémie reperfusion hépatique,
permet une diminution du relargage d’endotoxines par le foie et une
diminutionde l’atteinteduparenchymepulmonaire (43). Ilpourraitdonc
êtreenvisagerd’utiliserpourl’entretiendel’anesthésiesoitdusévoflurane
soitdupropofolencontinuavecobjectifdeconcentration.Unemodification
des pratiques post-opératoires pourrait aussi être envisagée. Devant la
haute incidence de complications pulmonaires, il semble nécessaire de
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mettre enplaceune ventilationnon invasivepost-opératoire ainsi qu’une
kinésithérapie respiratoire systématique chez les patients opérés d’une
hépatectomie.
5. Conclusion
Lescomplicationspulmonairessurvenantdans les7 joursaprèsrésection
hépatique restent une complication fréquente (34% des patients). Notre
étudeapermisd’identifiertroisfacteursderisqueindépendantsdeCPPHs:
une durée d’ischémie hépatique prolongée, le recours per-opératoire aux
vasopresseursetuntauxpré-opératoiredeGGTélevé.
Signatures:
Dr.DanielEyraud
Pr.OlivierLangeron
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43. ChanK-C,LinC-J,LeeP-H,ChenC-F,LaiY-L,SunW-Z,etal.Propofol
attenuates the decrease of dynamic compliance andwater content in the
lung by decreasing oxidative radicals released from the reperfused liver.
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7. Annexes
Tableau1.Caractéristiquesdémographiques,chirurgicalesetprévalencedescomplicationspulmonaires
Populationn=94
Caractéristiques Moyenne±SDoun(%)Caractéristiquesgénérales
Age(ans) 61±13Genremasculin 56(60)IMC(kg/m2) 25±5
Consommationtabac/j 30(32)Consommationalcool/j 13(14)
ASA>2 50(53)Comorbiditésgénérales
BPCO 9(10)Asthme 4(4)SAS 6(6)
Cardiopathie 10(11)Insuffisancerénalechronique 8(9)
Diabète 11(12)Indicationschirurgicales
CHCprimitif 22(23)Métastase 55(59)
Cancercoliqueprimitif 33(35)Cancerestomacprimitif 4(4)Cancerseinprimitif 4(4)
Autres 17(18)Complicationspulmonaires
Présence≥1CPPH 32(34)SDRA 1(1)
Emboliepulmonaire 4(4)OAP 2(2)
Epanchementpleural 12(13)Epanchementpleuraldrainé 6(6)
Epanchementpleuralnondrainé 6(6)Pneumonie 13(14)
HypoxémieàJ2 28(87)VentilationmécaniqueàJ2 5(5)
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Tableau2a.ComparaisondescaractéristiquesgénéralesdespatientsselonlaprésenceounondeCPPHs
Moyenne±SDoun(%)
Populationn=94Variableetniveaux AbsenceCPPHs
n=62CPPHsn=32
p
CaractéristiquesgénéralesAge(ans) 61±14 60±13 0,81
Genremasculin 32(52) 24(75) 0,03IMC(kg/m2) 24±4 26±6 0,04
ASA 0,421 3(5) 1(3) 2 29(47) 11(34) 3 30(48) 20(62)
Consommationtabac/j 17(27) 13(41) 0,20Consommationalcool/j 4(6) 9(28) 0,007
ComorbiditésgénéralesBPCO 4(6) 5(16) 0,16Asthme 3(5) 1(3) 0,70SAS 3(5) 3(9) 0,40
Cardiopathie 3(5) 7(22) 0,02Insuffisancerénalechronique 7(11) 1(3) 0,21
Diabète 5(8) 6(19) 0,14
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Tableau2bComparaisondescaractéristiquespéri-opératoiresselonlaprésenceounondeCPPHs
Moyenne±SDoun(%)
Populationn=94Variableetniveaux AbsenceCPPHs
n=62CPPHsn=32
p
Bilanpré-opératoireTauxd’hémoglobine(g/dl) 12,9±1,7 13,2±1,9 0,44
Tauxprothrombine 99±12 98±14 0,74Créatininémie(μmol/l) 86±52 77±20 0,36
TauxdeGGTanormal(UI/l) 21(34) 22(69) 0,002Tauxd’ASATanormal(UI/l) 21(36) 17(57) 0,07Tauxd’ALATanormal(UI/l) 15(26) 16(53) 0,01TauxdePALanormal(UI/l) 10(21) 14(48) 0,01
CaractéristiquesanesthésiquesTransfusionsanguine 17(27) 10(31) 0,70Volumedediurèse(mL) 418±337 363±252 0,41Recoursauxvasopresseurs 25(40) 22(60) 0,01
CaractéristiqueschirurgicalesHépatectomiemajeure 23(37) 22(69) 0,005Présencedeclampage 41(66) 28(87) 0,10
CP 36(58) 22(69) 0,31EVF 6(10) 9(28) 0,03
Duréed’ischémiehépatique(min) 22±20 34±21 0,01Volumedesaignement(mL) 510±417 563±336 0,54Tempsopératoire(min) 246±92 270±80 0,22
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Tableau3.Odds-RatioaprèsrégressionlogistiqueunivariéeetOdds-Ratioaprèsrégressionlogistiquemultivariée
Variable Régressionlogistiqueunivariée Régressionlogistiquemultivariée
OR IC95% p OR IC95% p
CaractéristiquesGénérales
GenreMasculin 2,81 [1,13–7,57] 0,03 - - -
IMC(kg/m2) 1,10 [1,01–1,21] 0,04 - - -
Consommationalcool/j 5,67 [1,67–22,67] 0,007 - - -
ComorbiditésGénérales
Cardiopathie 5,51 [1,41–27,18] 0,02 - - -
ComorbiditésHépatiques
Hépatopathienonnéoplasique 3,17 [1,22–8,45] 0,02 - - -
Cirrhose 2,68 [0,96–7,64] 0,06 - - -
Bilanpré-opératoire
TauxdeGGTanormal(UI/l) 4,31 [1,72–11,50] 0,002 5,12 [1,85–15,69] 0,002
Tauxd’ASATanormal(UI/l) 2,30 [0,94–5,76] 0,07 - - -
Tauxd’ALATanormal(UI/l) 3,28 [1,31–8,45] 0,01 - - -
TauxdePALanormal(UI/l) 3,55 [3,31–9,99] 0,01
CaractéristiquesChirurgicales
Hépatectomiemajeure 3,73 [1,54–9,57] 0,004 - - -
ClampageparEVF 3,65 [1,18–12,03] 0,03 - - -
Duréed’ischémie(min) 1,03 [1,01–1,05] 0,01 1,03 [1,01–1,06] 0,01
CaractéristiquesAnesthésiques
Recoursauxvasopresseurs 3,26 [1,35–8,31] 0,01 4,40 [1,58–13,36] 0,006
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Tableau4.Analysesupplémentaire.ComparaisondescaractéristiquesgénéralesdespatientsselonlaprésenceounondeCPPHs
Populationn=94Variableetniveaux AbsenceCPPHs
n=73CPPHsn=21
p
CaractéristiquesgénéralesIMC(kg/m2) 24±4 27±6 0,04
Consommationalcool/j 6(8) 7(33) 0,006Comorbiditésgénérales
Cardiopathie 3(4) 7(33) 0,001Hépatopathienonnéoplasique 12(16) 12(57) <0,001
Cirrhose 10(16) 9(43) 0,005Indicationschirurgicales
CHCprimitifMétastaseAutres
12(16)47(64)14(19)
10(48)8(38)3(14)
0,02
Bilanhépatiquepré-opératoireTauxdeGGTanormal(UI/l) 28(38) 15(71) 0,01Tauxd’ASATanormal(UI/l) 25(34) 13(62) 0,02Tauxd’ALATanormal(UI/l) 20(27) 11(52) 0,02TauxdePALanormal(UI/l) 14(19) 10(48) 0,04
CaractéristiquesanesthésiquesTransfusionsanguine 17(23) 10(48) 0,70Volumedediurèse(mL) 418±337 363±252 0,41Recoursauxvasopresseurs 32(44) 15(71) 0,03
CaractéristiqueschirurgicalesHépatectomiemajeure 32(44) 13(62) 0,15Présencedeclampage 51(70) 18(86) 0,16
CP 43(59) 15(71) 0,30EVF 10(14) 5(24) 0,27
Duréed’ischémiehépatique(min) 24±20 35±24 0,03Moyenne±SDoun(%)
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Tableau5.Analysesupplémentaire.Odds-RatioaprèsrégressionlogistiqueunivariéeetOdds-Ratioaprèsrégressionlogistiquemultivariée
Variable
Régressionlogistique
univariée
Régressionlogistique
multivariée
OR IC95% p OR IC95% p
CaractéristiquesGénérales
GenreMasculin 2,64 [0,92–8,76] 0,08 - - -
IMC(kg/m2) 1,10 [1,01–1,22] 0,04 - - -
Consommationalcool/j 5,58 [1,63–19,99] 0,006 - - -
ComorbiditésGénérales
Cardiopathie 11,7 [2,89–59,5] 0,001 10,22 [1,42-102,6] 0,03
ComorbiditésHépatiques
Hépatopathienonnéoplasique 6,78 [1,38–2,03] <0,001
4,55 [1,19-18,51] 0,03
Cirrhose 4,72 [1,58–14,35] 0,005 - - -
Bilanpré-opératoire
TauxdeGGTanormal(UI/l) 4,39 [1,51–14,78] 0,01 5,54 [1,42–28,70] 0,02
Tauxd’ASATanormal(UI/l) 3,81 [1,33–12,04] 0,02 - - -
Tauxd’ALATanormal(UI/l) 3,37 [1,19–9,93] 0,02 - - -
TauxdePALanormal(UI/l) 3,07 [1,06–9,07] 0,04
CaractéristiquesChirurgicales
Duréed’ischémie(min) 1,03 [1,01–1,05] 0,03 1,03 [1,01–1,07] 0,04
CaractéristiquesAnesthésiques
Recoursauxvasopresseurs 3,20 [1,16–9,85] 0,03 3,79 [1,02–17,11] 0,04
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Figure1:Duréed’ischémiehépatiqueenfonctiondelaprésenceounondeCPPHs
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Figure2:TauxdepatientsprésentantaumoinsuneCPPHenfonctiondeladuréed’ischémie
