ACADEMIE DE PARIS Année 2014 MEMOIRE Pour l’obtention du ...

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ACADEMIE DE PARIS

Année 2014

MEMOIRE

Pour l’obtention du DES

D’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur: Monsieur Le Professeur Didier JOURNOIS

Par:

Madame Fatima BINAKDANE

Présenté et soutenu le 15 Janvier 2014

EVALUATION DE L’EFFICACITE DU BALLONNET DE BAKRI DANS LA PRISE EN CHARGE DES

HEMORRAGIES DU POST-PARTUM : UNE SERIE DE 17 CAS DANS UN CENTRE UNIVERSITAIRE AVEC UNE

MATERNITE DE TYPE III

Travail effectué sous la codirection de:

Madame Le Professeur Hawa KEITA-MEYER et de Madame le Docteur Valentina FAITOT

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REMERCIEMENTS Au Professeur Hawa KEÏTA-MEYER, Merci de m’avoir aidée, guidée et soutenue tout au long de ce travail. Au docteur Valentina FAITOT, Merci pour sa patience et sa disponibilité. Aux Professeurs Laurent JACOB et Benoit PLAUD, Merci pour votre compréhension et votre soutien sans faille. Au Professeur Didier JOURNOIS, Sincères remerciements.

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Table des matières: Résumé……………………………………………………………………………..4 Abréviations………………………………………………………………………..5 Introduction..………….…………....................................................................6

• Définition, épidémiologie…………………………………………………….6 • Prise en charge de l’Hémorragie du Post-Partum (HPP)………………..7 • Place du ballonnet de tamponnement intra-utérin (TIU) type Bakri dans

la prise en charge de l’HPP…………………………………………………9 Matériel et méthodes…...............................................................................12

• Type de recherche…………………………………………………..……..12 • Lieu de l’étude………………………………………………………………12 • Population de l’étude……………………………………………………….12

o Critères d’inclusion et de non inclusion……………………………12 o Identification des cas et recueil de données……………………...13 o Données recueillies………………………………………………….13

• Critères de jugement……………………………………………………….15 • Protocole de prise en charge de l’HPP au CHU Louis Mourier……..…16 • Analyse statistique………………………………………………………….19

Résultats…………………………………………………………………………..20

• Description de la population étudiée……………………………………...20 • Prise en charge initiale de l’HPP ……………………….………………...22 • Prise en charge de l’HPP par ballonnet de Bakri……………..…………24 • Evolution de l’HPP après TIU par ballonnet de Bakri et morbi-mortalité

maternelle……………………………………………………………………26 • Facteurs prédictifs d’échec du TIU par ballonnet de Bakri……………..29

Discussion………………………………………………………………………...30 Conclusion………………………………………………………………………...37 Bibliographie……………………………………………………………………...38 Annexes……………………………………………………………………………40

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RESUME Introduction: La prise en charge de l’hémorragie du post-partum (HPP) résistante aux utérotoniques repose, à l’heure actuelle, sur des techniques invasives pouvant avoir des conséquences irréversibles pour les parturientes. Le tamponnement intra-utérin (TIU), avec des dispositifs type le ballonnet de Bakri, a montré de bons résultats dans le traitement de l’HPP. Cependant, cette méthode n’est actuellement pas systématiquement intégrée dans les algorithmes de prise en charge de l’HPP compte tenu de son apparition relativement récente et d’une évaluation reposant sur une littérature peu abondante et essentiellement basée sur de petites séries. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’efficacité du TIU par ballonnet de Bakri dans la prise en charge de l’HPP. L’objectif secondaire était de définir les facteurs prédictifs d’échec du ballonnet de Bakri. Matériel et méthodes: D’août 2011 à février 2013, toutes les parturientes ayant eu un TIU par ballonnet de Bakri pour la prise en charge d’une HPP dans une maternité de niveau III ont été incluses. Le TIU était utilisé après échec des utérotoniques (ocytocine, prostaglandine E2). Le succès du TIU était défini par l’arrêt du saignement et l’absence de nécessité d’embolisation ou de chirurgie d’hémostase. Les données sont exprimées en médiane et pourcentage. Une analyse univariée a été effectuée pour rechercher les facteurs prédictifs d’échec du TIU. Résultats: Au total, sur 4942 accouchements, 17 parturientes d’un âge médian de 34 ans ont eu une pose de TIU dont 12 ont bénéficié d’un contrôle échographique du bon positionnement du ballonnet (70%). Parmi ces 17 patientes, 3 ont eu un accouchement par césarienne dont une en urgence sous anesthésie générale. L’étiologie la plus fréquente de l’HPP était l’atonie utérine (94%). L’HPP était grave (> 1000 ml de saignement) chez 12 patientes, une transfusion a été nécessaire chez 9 patientes (53%) et des vasoconstricteurs chez une patiente (6%). Le TIU par ballonnet de Bakri a été un succès pour 14 des 17 patientes (82%). Parmi les 3 patientes pour lesquelles il y a eu un échec du ballonnet, une avait eu une césarienne. Les facteurs prédictifs d’échec du TIU étaient la grossesse gémellaire (p=0,014), la durée plus courte de pose du ballonnet de Bakri (p=0,037), le recours aux vasoconstricteurs (p=0,026) et un TP plus bas en période prénatale (p=0,046). Discussion: La pose d’un TIU par ballonnet de Bakri pour persistance d’une hémorragie du post-partum après échec des utérotoniques a un taux de succès important, même en cas d’hémorragie grave, notamment dans la prise en charge des HPP après un accouchement par voie basse. La grossesse gémellaire ressort comme étant un terrain à risque d’échec du ballonnet de Bakri, peut-être à cause d’un volume de remplissage du dispositif inadapté dans ces cas là. De même, un TP plus bas -mais normal- avant l’accouchement apparaît comme un risque d’échec du TIU. Tout comme le recours aux vasoconstricteurs qui souligne des situations cliniques souvent critiques nécessitant le recours plus rapide aux méthodes invasives. Enfin, le fait qu’une durée de pose du ballonnet de Bakri plus courte soit un facteur d’échec peut s’expliquer par la décision de recourir plus rapidement aux méthodes invasives devant la persistance d’une hémorragie active. Des études prospectives avec des collectifs plus importants sont nécessaires pour confirmer ces résultats et pour préciser la place du TIU dans la prise en charge des HPP.

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Liste des abréviations

• AVB : Accouchement par voie basse

• CG : Culots globulaires

• CIVD : Coagulopathie intravasculaire disséminée

• CNEMM : Comité Nationale d’Experts sur la Mortalité Maternelle

• CPA : Concentrés de plaquettes d’aphérèse

• FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

• HPP : Hémorragie du post-partum

• IMC : Indice de masse corporelle

• NFS : Numération formule sanguine

• OAP : Œdème aigu du poumon

• PFC : Plasma frais congelé

• RPC : Recommandation pour la pratique clinique

• SA : Semaine d’aménorrhée

• SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigu

• TIU : Tamponnement intra-utérin

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INTRODUCTION

Définition, épidémiologie L’Hémorragie du Post-Partum (HPP) est définie comme un saignement

supérieur à 500 ml dans les 24 premières heures suivant un accouchement

par voie basse (AVB), ou un saignement supérieur ou égal à 1000 ml en cas

d’accouchement par césarienne. La fréquence de l’HPP est estimée à 5%

après AVB et les formes sévères (plus de 1000 ml après AVB) représentent

environ 1%1. Cette complication de l’accouchement est la première cause de

mortalité maternelle dans le monde. Elle représente près d’un quart des

décès maternels soit environ 125000 décès par an2 3. En France, l’HPP

représente 30% des causes de morts obstétricales directes4. Selon les

experts du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM),

près de 90% de ces décès auraient pu être évités si des soins appropriés

avaient été prodigués en temps utile5. Dans ces prises en charge

inappropriées, on relève le plus souvent un retard diagnostique, une sous-

estimation de la gravité de l’hémorragie ou une inadéquation de la stratégie

thérapeutique3.

Les principales étiologies de l’HPP sont l’atonie utérine (60%), la rétention

placentaire (30%) et les plaies cervico-vaginales (8%). Les autres étiologies

telles que les anomalies d’insertion placentaire, la coagulopathie ou la rupture

utérine sont des causes plus rares4. Dans 15% des cas, aucune étiologie

n’est retrouvée6. Un certain nombre de facteurs de risque d’hémorragie ont

été mis en avant. Il s’agit notamment des grossesses multiples, des cicatrices

utérines, des antécédents d’HPP, des césariennes, d’une situation sociale

défavorable et de l’absence de suivi prénatal1. Cependant, dans environ 2/3

des cas, une HPP survient sans qu’aucun facteur de risque ne soit clairement

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retrouvé1. Par conséquent, il n’est pas possible en l’état actuel des

connaissances de recommander une stratégie de prévention de l’HPP qui

reposerait sur l’identification de facteurs de risque.

Prise en charge de l’HPP La prise en charge de l’HPP a fait l’objet de recommandations nationales1 et

internationales7. La stratégie diffère en fonction de l’étiologie et si

l’hémorragie survient après un AVB ou une césarienne. Néanmoins les

grands principes de la prise en charge des HPP sont les suivants8:

- Pluridisciplinarité. La coopération entre les médecins anesthésistes-

réanimateurs, les gynécologues-obstétriciens, les sages femmes, les

biologistes et les radiologues interventionnels, encadrée par des

protocoles de prise en charge thérapeutique, est fondamentale. Elle

permet d’effectuer une réanimation adaptée parallèlement aux actes

thérapeutiques obstétricaux et/ou radiologiques.

- Rôle primordial du facteur temps. Dès le diagnostic établi, il est

important de noter l’heure du diagnostic de l’hémorragie et d’évaluer

quantitativement les pertes sanguines. Ce dernier point est

déterminant. En effet, la sous-estimation des pertes sanguines peut

conduire à un retard diagnostique et donc de prise en charge.

- Débuter un relevé chronologique des éléments de surveillance et de

prise en charge sur une feuille spécifique.

- A la phase initiale (15-30 minutes après le diagnostic), la cause du

saignement doit être recherchée sans délai (délivrance artificielle,

révision utérine et examen de la filière génitale sous valve). Une mise

en condition minimale comportant la vérification d’une voie veineuse

fonctionnelle en place, l’installation d'un monitorage (pression artérielle

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non invasive, scope et saturomètre de pouls) et la réalisation d'une

expansion volumique initialement avec des cristalloïdes doit être

débutée. Parallèlement, il est recommandé de réaliser un massage

utérin et d’administrer de l’ocytocine par injection intraveineuse lente.

Le bilan biologique (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène) associé à

une mesure immédiate du taux d’hémoglobine par un appareil portable

(type Hémocue®) sera prélevé et répété en fonction de l’évolution de la

situation clinique.

- Prévention de l’hypothermie. Tout au long de la prise en charge,

l’attention portée au maintien de la normothermie des patientes doit être

constante afin de limiter les répercussions sur les paramètres de la

coagulation.

- Relais de l’ocytocine par les prostaglandines (sulprostone) en cas de

persistance de l’atonie utérine. Les prostaglandines sont des

utérotoniques plus puissants. Le taux de succès de ce traitement est

corrélé à la rapidité de sa mise en œuvre9.

- Si persistance du saignement après 30 minutes de la mise en route de

la sulprostone ou si aggravation, envisager les stratégies

thérapeutiques invasives : chirurgie (ligatures vasculaires plus ou moins

associées à un capitonnage des parois utérines, voire hystérectomie

d’hémostase) ou embolisation artérielle.

- Prise en charge hématologique. Rapidement au cours de l’HPP, la

coagulopathie peut-être présente sous forme de CIVD (coagulopathie

intravasculaire disséminée), et être à l’origine d’une activation de la

coagulation et d’une fibrinolyse. La prise en charge réanimatoire par un

remplissage vasculaire à l’aide de cristalloïdes, puis de colloïdes,

favorise l’hémodilution elle-même responsable d’une coagulopathie de

dilution et d’une activation de la fibrinolyse. Dans le cadre de l’HPP, il

est recommandé de transfuser les produits sanguins labiles en ciblant

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9

un taux d’hémoglobinémie entre 7 et 9 g/dL, une thrombocytémie >

50000/mm3, un TP > 50% et un rapport TCA patient/témoin < 1,5. De

récentes études suggèrent que le taux de fibrinogène au moment du

diagnostic est corrélé à l’importance du saignement et que des valeurs

< 2 g/L seraient associées à une majoration du risque d’évolution vers

une forme grave10 et un risque d’HPP sévère multiplié par 1211. Malgré

son coût, au vue de ces éléments et des avantages potentiels de

l’apport de fibrinogène comparé au plasma frais congelé (PFC) (moins

de risque d’œdème aigu du poumon (OAP) de surcharge, de syndrome

de détresse respiratoire aigu (SDRA) ou de transmission virale), il est

raisonnable d’envisager précocement l’apport de fibrinogène, en ciblant

une fibrinogénémie > 2 – 2, 5 g/L en cas d’HPP. Les antifibrinolytiques

(acide tranexamique) trouvent également leur place dans ce contexte.

Les doses et le schéma d’administration actuellement préconisés sont

ceux retenus pour la prise en charge des hémorragies après

traumatisme majeur (soit 1 g d’acide tranexamique en 30 min en

intraveineuse lente, suivie d’une perfusion de 1g/h sans dépasser 4g)12.

Place du ballonnet de tamponnement intra-utérin (TIU) type Bakri dans la prise en charge des HPP.

Afin de limiter le recours à l’hystérectomie dont les conséquences sont une

perte de fertilité irréversible, des méthodes alternatives et conservatrices

comme l’embolisation ou la mise en place de ballonnet de TIU sont

actuellement envisagées1 13 14. Récemment, le tamponnement intra-utérin a

été intégré à la stratégie de prise en charge de l’HPP7 14 15. Différents types

de ballons ont été utilisés comme la sonde de Sengstaken-Blackmore, la

sonde de Folley, le ballonnet de Rusch ou le ballonnet de Bakri16. Le

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ballonnet de Bakri est le seul ballonnet spécifiquement conçu pour le

tamponnement intra-utérin. Ce dispositif en silicone est constitué d’une sonde

avec un ballonnet. Son extrémité proximale est percée d’un double oeillet

permettant l’écoulement de sang de la cavité utérine vers une poche de

recueil. Son extrémité distale a 2 embouts, l’un permettant de gonfler le

dispositif et l’autre est connecté à une poche graduée pour quantifier les

pertes sanguines. Le ballonnet peut être gonflé jusqu’à un maximum de 800

ml, sachant qu’un volume de 250 à 500 ml est celui recommandé dans la

pratique de tamponnement16 18 (Annexe 1). Il n’existe actuellement que

quelques études ayant évalué ce dispositif dans la prise en charge de l’HPP.

La première petite série de cas sur l’utilisation du ballonnet de Bakri a été

publiée en 2001. Dans son étude princeps, Bakri rapporte un succès de

100% de son ballonnet dans la prise en charge d’HPP sur placenta praevia.

Cependant, cette étude ne comportait que 5 cas (2 césariennes et 3 AVB)15.

Plus récemment, d’autres séries avec des collectifs plus importants ont été

publiées: Vitthala et al. 14 rapportent un taux de succès de 80% dans une

série rétrospective de 15 cas. Dans cette étude, le taux de succès du

ballonnet de Bakri était de 100% après AVB et de 57% après césarienne.

Grönvall et al.19 rapportent un taux de succès de 86% dans une série

rétrospective de 50 cas. Il existe également dans la littérature, 2 séries

décrivant l’association du TIU par ballonnet de Bakri avec le capitonnage

utérin dans le traitement de l’atonie utérine20 21. Le succès du TIU par

ballonnet de Bakri est supérieur à 80% dans ces études15–17 19–21. L’ensemble

de ces résultats a conduit les sociétés anglaises7, canadiennes22,

américaines23, ainsi que la fédération internationale de gynécologie et

d’obstétrique24 (FIGO) à recommander l’utilisation du tamponnement intra-

utérin dans la prise en charge de l’HPP. Il est également envisagé d’intégrer

l’utilisation des ballonnets intra-utérins dans les algorithmes décisionnels lors

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de la mise à jour des RPC françaises de 2004 sur la prise en charge des

HPP25.

Dans le centre de Louis Mourier, maternité de type III, le recours au ballonnet

de Bakri est intégré dans la stratégie de prise en charge des HPP résistantes

aux utérotoniques (ocytocine, prostaglandine E2) depuis 2011. Nous avons

donc mené une étude dont l’objectif principal était d’évaluer l’efficacité de ce

dispositif. L’objectif secondaire était d’identifier les facteurs prédictifs d’échec

du ballonnet de Bakri dans la prise en charge des HPP.

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MATERIEL ET METHODES

Type de recherche

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, observationnelle,

monocentrique, menée entre août 2011 et février 2013. Lieu de l’étude

L’étude a été menée dans le Centre Hospitalier et Universitaire de Louis

Mourier, maternité de type III, dont le volume d’activité est de 3000

accouchements par an.

Le tamponnement intra-utérin par ballonnet de Bakri est intégré dans le

protocole de prise en charge des HPP du service basé sur les RPC de 2004. Population de l’étude

Critères d’inclusion et de non inclusion

Toutes les patientes ayant accouché à la maternité de Louis-Mourier entre

août 2011 et février 2013 et ayant eu un tamponnement intra-utérin par

ballonnet de Bakri dans la prise en charge d’une HPP résistante aux

utérotoniques après AVB ou césarienne ont été incluses. L’HPP était définie

comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures

qui suivent la naissance lors d’un accouchement par voie basse, et 1000 ml

lors d’une césarienne. Les patientes mineures n’ont pas été incluses dans

l’étude.

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Identification des cas et recueil des données

Les patientes éligibles ont été identifiées à partir des dossiers obstétricaux en

recueillant tous les cas d’HPP avec mise en place d’un ballonnet de Bakri.

Pour chaque patiente de l’étude, les données ont été recueillies

rétrospectivement à partir du dossier papier obstétrical et anesthésique. Données recueillies

Données démographiques :

- Age (an)

- Taille (cm)

- Poids avant la grossesse et à terme (kg)

- Indice de masse corporel (IMC) (kg/m2)

- Antécédents médico-chirurgicaux

Données de la grossesse:

- Antécédents obstétricaux

- Parité

- Gestité

- Nombre de fœtus

- Anomalies d’insertion placentaire

- Troubles de la coagulation connus ou antécédents d’HPP Données de l’accouchement

- Age gestationnel au moment de l’accouchement (SA)

- Travail spontané ou déclenchement

- Travail dirigé par des ocytociques

- Dose d’ocytociques (UI)

- Type d’analgésie obstétricale

- Durée du travail (heure et min)

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- Type de délivrance

Données de l’HPP

- Etiologie de l’HPP

- A différents temps de la prise en charge (accouchement, diagnostic de

l’HPP, mise en place du sulprostone, mise en place du ballonnet de

Bakri, ablation du ballonnet de Bakri) ont été recueillis :

o les paramètres hémodynamiques (pression artérielle et

fréquence cardiaque)

o les éléments du bilan biologique (NFS-plaquettes, TP, TCA et

fibrinogène)

o le volume de remplissage vasculaire (cristalloïdes et colloïdes)

o le recours aux vasoconstricteurs

o la transfusion de produits sanguins labiles et d’agents

hémostatiques

o le volume de saignement (ml)

Données relatives au ballonnet de Bakri

- Délai de pose après le diagnostic d’HPP (min)

- Volume de remplissage du ballonnet (ml)

- Contrôle échographique du bon positionnement du ballonnet

- Délai de pose après la mise en route du sulprostone (min)

- Durée du ballonnet en intra-utérin (heure et min)

- Volume du saignement après la pose du ballonnet (ml)

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Critères de jugement

Critère de jugement principal :

Le taux de succès du ballonnet de Bakri défini par l’arrêt du saignement et

l’absence de recours à l’embolisation ou à la chirurgie d’hémostase

(hystérectomie en cas d’échec du capitonnage utérin ou des ligatures

vasculaires).

Critère de jugement secondaire:

Facteurs prédictifs d’échec du ballonnet de Bakri.

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Protocole de prise en charge de l’HPP au CHU Louis Mourier

1ère phase

La prise en charge de l’HPP est conforme aux recommandations actuelles1

(Annexe 2). Dans notre centre, les pertes sanguines sont évaluées après un

AVB dès que la délivrance est effectuée grâce à la mise en place

systématique d’un sac de recueil gradué.

Lorsqu’une HPP survient, l’équipe médicale et paramédicale est

immédiatement prévenue (anesthésiste-réanimateur, obstétriciens, sage-

femme, infirmières). Le facteur temps étant primordial, l’heure initiale du

diagnostic de l’hémorragie est notée, les pertes sanguines sont évaluées

quantitativement et un relevé chronologique des éléments de surveillance et

de prise en charge est débuté sur une feuille spécifique.

La mise en condition initiale comporte la pose d’une deuxième voie veineuse

périphérique fonctionnelle et l’installation d’un monitorage adéquat: scope,

pression non invasive et oxymètre de pouls. Une oxygénothérapie ainsi

qu’une expansion volémique par cristalloïdes dans un 1er temps puis

colloïdes complètent la prise en charge. La carte de groupe sanguin de la

parturiente ainsi que la RAI sont vérifiées, tout comme la disponibilité des

produits sanguins. La banque du sang est prévenue de la situation.

La cause du saignement est recherchée sans délai. Une anesthésie adaptée

à la pratique des gestes obstétricaux est réalisée dans les conditions de

sécurité optimale. Si la délivrance n’a pas eu lieu, une délivrance artificielle

est réalisée afin d’obtenir la vacuité utérine. Si elle a déjà eu lieu, la révision

utérine s’impose, même si la délivrance semble complète. La vessie est vidée

et l’utérus massé s’il est hypotonique. Un examen de la filière génitale sous

valves est effectué en cas de suspicion de lésion cervico-vaginale.

Parallèlement, des utérotoniques (oxytocine, Syntocinon® 5 à 10 UI par

injection intraveineuse lente) sont administrés de façon systématique. Un

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traitement d’entretien est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de

5 à 10 UI par heure. La réalisation de gestes endo-utérins est associée à la

pratique d’une antibioprophylaxie à large spectre par amoxicilline-clavulanate.

Si l’hémorragie persiste au-delà de 20 minutes, une prise en charge plus

agressive est mise en place. Ce délai est modulé en fonction de l’importance

de l’hémorragie, de son retentissement hémodynamique et des moyens

thérapeutiques mis en oeuvre pour maintenir une hémodynamique

satisfaisante.

2ème phase

Si l’HPP persiste au-delà de 20 minutes malgré la prise en charge initiale ou

si elle est grave d’emblée, un traitement par sulprostone en perfusion

intraveineuse à la seringue électrique est débuté. La posologie initiale est de

500 microgrammes sur une heure, plus ou moins relayée par une deuxième

ampoule de 500 microgrammes sur 4 heures, en fonction de la réponse au

traitement jugée sur la persistance de l’hémorragie et la tonicité utérine.

L’équipe d’anesthésie-réanimation complète le monitorage installé

initialement par un sondage vésical à demeure permettant la surveillance de

la diurèse horaire. La mise en condition est complétée par le réchauffement

de la patiente.

La quantification des pertes sanguines est poursuivie grâce au sac de recueil.

Un prélèvement sanguin est effectué pour le bilan biologique standard (NFS-

plaquettes, TP, TCA, fibrinogène). Il est associé à une mesure immédiate du

taux d’hémoglobine par un appareil portable (type Hemocue®). Les bilans

sont répétés en fonction de l’évolution de la situation clinique.

En cas d’hémorragie abondante, le site transfusionnel est prévenu afin qu’il

puisse gérer l’approvisionnement des divers produits sanguins labiles. La

transfusion de culots globulaires (CG) est réalisée pour maintenir un taux

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d’hémoglobine à 9-10 g/dl tant que l’hémorragie persiste. En cas de troubles

de l’hémostase associés à une hémorragie, le plasma frais congelé (PFC)

(10 à 15 ml/kg) peut être utilisé en première intention. Une transfusion de

concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) est réalisée en cas de

thrombopénie inférieure à 50 G/L associée à une hémorragie active au cours

d’une césarienne, et pour une thrombopénie inférieure à 30 G/L au cours d’un

accouchement par voie basse. Le recours au fibrinogène est préconisé si le

taux est inférieur à 2g/L. L’administration de l’antifibrinolytique (Exacyl®) est

recommandée dès la mise en place du sulprostone si le saignement est

important.

La pression artérielle est surveillée de façon étroite avec un objectif de PAM

compris entre 60 et 80 mmHg. Le remplissage vasculaire est poursuivi et

adapté à la situation clinique. Si besoin, le recours à des vasoconstricteurs

est effectué. La mise en place d’un abord veineux fémoral gauche et d’un

cathéter artériel pour compléter le monitorage est réalisée s’il est jugé

nécessaire en fonction de l’état hémodynamique et de la gravité de la

situation.

En présence de troubles de la conscience et d’un état hémodynamique

instable, une anesthésie générale avec intubation orotrachéale est réalisée

pour permettre la ventilation et l’oxygénation de la patiente et la protection

des voies aériennes de l’inhalation du contenu gastrique.

Si après 30 minutes de perfusion des prostaglandines, il n’est pas noté

d’amélioration ou si la situation s’aggrave, la mise en place d’un ballonnet de

Bakri est effectuée. Le bon positionnement du dispositif est vérifié par

échographie.

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3ème phase

En cas de persistance de l’hémorragie malgré la mise en place du ballonnet

de Bakri, d’autres stratégies thérapeutiques sont mises en place: si la

patiente est transportable, un traitement par radiologie interventionnelle est

discuté, sinon, un traitement chirurgical (capitonnage utérin, ligature

vasculaire, hystérectomie) en dernier recours est effectué.

Analyse statistique

Les variables continues et nominales sont exprimées en médiane (étendue)

et valeur absolue (pourcentage) respectivement. Une analyse univariée a été

réalisée pour rechercher les facteurs de risque d’échec de la mise en place

du ballonnet de Bakri. Une valeur de p<0,05 était considérée comme

significative. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel Statview 5.0

(SAS Institute, Californie).

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RESULTATS

Description de la population étudiée

Dix-sept patientes ayant eu, entre août 2011 et février 2013, une HPP

résistante aux utérotoniques avec mise en place d’un ballonnet de Bakri ont

été incluses sur un total de 4942 accouchements sur la période de l’étude.

(Tableau I).

L’âge médian était de 34 ans (26-42 ans). Trois patientes étaient primigestes

et primipares (18%). En ce qui concerne les facteurs de risque d’hémorragie,

on relève 3 patientes avec des grossesses gémellaires (18%), 5 avec un

utérus cicatriciel (30%), 2 avec un antécédent d’HPP (12%) et 3 patientes ont

eu une césarienne (18%). Six patientes (35%) ne présentaient aucun facteur

de risque d’HPP.

Six patientes présentaient une pathologie obstétricale (35%): 2 patientes

avaient un oligoamnios, 2 autres une protéinurie isolée, une présentait un

placenta recouvrant et la dernière avait une suspicion de chorioamniotite.

Six patientes sont entrées spontanément en travail (47%), 8 autres ont été

déclenchées (35%) et 3 patientes ont eu une césarienne (18%): 2

césariennes étaient programmées pour utérus bicicatriciel et une a été

effectuée en urgence pour métrorragies sur placenta recouvrant.

Onze patientes ont bénéficié d’une anesthésie péridurale lors de

l’accouchement (65%), les 2 patientes ayant eu une césarienne programmée

ont eu une rachianesthésie, la césarienne en urgence a été effectuée sous

anesthésie générale et 3 patientes n’ont pas eu d’anesthésie au moment de

l’accouchement (17%).

[IAR Paris]. h.



21

Tableau I: Caractéristiques démographiques et obstétricales des patientes ayant eu un tamponnement intra-utérin (n =17)

Médiane ou n Range ou %

Age (an) 34 (26-42)

IMC (kg/m2) 30 (24-36)

Primigeste, primipare 3 18

Grossesse gémellaire 3 18

Utérus cicatriciel 5 30

Antécédents HPP 2 12

Antécédent de trouble de la coagulation

2 12

Age gestationnel (SA+j) 39+4 (31+1-42)

Durée du travail (h) 7 (1-16)

Type de travail : -Spontané -Déclenché -Absence de travail (césarienne)

6 8 3

35 47 18

Mode d’accouchement : -Accouchement voie basse -Césarienne (programmée/urgence)

14

3 (2/1)

82

18 (12/6)

Délivrance dirigée 11 65

Pathologie obstétricale 6 35

Anesthésie à l’accouchement -Anesthésie péridurale -Rachianesthésie -Anesthésie générale -Absence d’anesthésie

11 2 1 3

65 12 6

17

Hémoglobine prépartum (g/dl) 12,2 (8,8-14,3)

IMC: indice de masse corporelle; HPP : hémorragie du post-partum ; SA : semaine d’aménorrhée ; j : jour ; h : heure.

[IAR Paris]. h.



22

Prise en charge initiale de l’HPP

Les pertes sanguines médianes au moment du diagnostic de l’HPP étaient de

575 ml (150-1000 ml). La vacuité utérine chez les patientes ayant accouché

par voie basse a été vérifiée dans tous les cas par révision utérine. L’étiologie

la plus fréquente de l’HPP était l’atonie utérine (94%) (n=16). Cinq patientes

présentaient en plus une déchirure périnéale (36%).

Le sulprostone a été administré à 16 patientes (94%), l’acide tranexamique à

2 (12%) et une patiente a reçu du fibrinogène (6%).

Un bilan biologique a été prélevé chez 10 patientes au moment du diagnostic

de l’HPP (59%). L’hémoglobine médiane était de 12,5 g/dl (6,8-13,4). Le taux

de plaquettes médian était de 170 G/L (93-509) et le taux de fibrinogène

médian de 3,76 g/L (2,84-5,38).

Une seule patiente a été transfusée de 3 CG et 3 PFC avant la mise en place

du tamponnement intra-utérin (6%). (Tableau II)

[IAR Paris]. h.



23

Tableau II: Données de la prise en charge initiale de l’HPP (n = 17)


Pertes sanguines initiales (ml) 575 (150-1000)

Ocytocine (nombre/dose (UI)) 14/15 83/(5-30)

Révision utérine après AVB 14 100

Etiologies HPP -Atonie utérine -Placenta recouvrant -Déchirure périnéale

16 1 5

94 6

36

Sulprostone 16 94

Délai HPP-sulprostone (min) 16,5 (0-30)

Acide tranexamique administré 2 12

Fibrinogène administré 1 6

Bilan biologique initial -Hémoglobine (g/dl) -Plaquettes (G/L) -Fibrinogène (g/L)

10 12,5 170 3,76

59 (6,8-14,4) (93-509)

(2,84-538)

Transfusion avant TIU 1 6

AVB : accouchement par voie basse ; HPP : hémorragie du post-partum ; TIU : tamponnement intra-utérin

[IAR Paris]. h.



24

Prise en charge de l’HPP par ballonnet de Bakri

Une difficulté de pose du ballonnet de Bakri a été notée chez 3 patientes

(18%): dans un cas, le ballonnet a été expulsé lors de vomissements, dans

les 2 autres cas, il s’est déplacé. Dans les 3 cas, le TIU a pu être replacé

sans difficulté.

Toutes les patientes ont bénéficié d’une anesthésie à la pose du ballonnet:

les 3 patientes qui n’avaient aucune analgésie initialement ont eu une

anesthésie générale.

Le volume médian de remplissage du ballonnet était de 450 ml (250-500 ml)

et un contrôle échographique de vérification du bon positionnement du

dispositif a été effectué chez 12 patientes (70%).

Quatre patientes ont été transfusées après le TIU (23%): une patiente a reçu

2 CG, 2 patientes ont reçu 2 CG et 2 PFC et la quatrième a reçu 4 CG, 4 PFC

et 3g de fibrinogène. Le remplissage vasculaire médian était de 1000 ml (0-

3000 ml). L’état hémodynamique d’une patiente a nécessité le recours à des

vasoconstricteurs (6%).

Le ballonnet a été laissé en place pour une durée médiane de 7h55 (11min-

37h42).

Les pertes sanguines médianes entre l’accouchement et le TIU ont été de

1000 ml (370-2000 ml). Elles ont été de 200 ml pendant la durée de pose du

TIU (70-1000 ml) (Tableau III).

[IAR Paris]. h.



25

Tableau III: Description du TIU dans la prise en charge des HPP (n = 17)


Révision utérine avant pose

14

100

Difficulté de pose

3

18

Anesthésie à la pose -Anesthésie péridurale -Rachianesthésie -Anesthésie générale

11 2 4

65 12 23

Bilan biologique à la pose

13

76

Délai entre

-accouchement et pose (min)

-HPP et pose (min)

-Sulprostone et pose (min)

58

35

17,5

(27-203)

(14-130)

(5-100)

Volume du ballonnet (ml) 450 (250-500)

Contrôle échographique

12

70

Transfusion

4

23

Remplissage vasculaire (ml) -Cristalloïdes (ml) -Colloïdes (ml)

1000

750

0

(0-3000)

(0-2500)

(0-1000)

Vasoconstricteur

1

6

Durée du tamponnement 7h55 (0h11-37h42)

Pertes sanguines (ml):

-entre accouchement et TIU

-sous TIU

1000

200

(370-2000)

(70-1000)

HPP : hémorragie du post-partum ; TIU : tamponnement intra-utérin

[IAR Paris]. h.



26

Evolution de l’HPP après TIU par ballonnet de Bakri et morbi-mortalité

maternelle

Le TIU a été efficace chez 14 des 17 patientes (82%) (Tableau IV). Parmi ces

patientes, 12 ont accouché par voie basse et présentaient une HPP

secondaire à une atonie utérine. Le taux de succès du TIU lors de l’HPP sur

atonie utérine après AVB est donc de 86%. Le volume de saignement médian

a été au total de 1400 ml pour les AVB (500-2420 ml).

Les 2 autres patientes pour lesquelles le TIU a été efficace ont eu une HPP

au décours d’une césarienne, soit une efficacité du ballonnet de Bakri de 67%

chez les patientes césarisées. Le volume de saignement médian était au total

de 1200 ml pour les césariennes (1180-2570 ml).

Il y a eu 3 échecs du TIU (18%), dont 2 après un AVB. Parmi ces patientes,

la première a eu une hystérectomie d’hémostase. La deuxième patiente a eu

une ligature vasculaire qui a échoué, puis finalement une hystérectomie

d’hémostase. Pour la patiente césarisée et chez laquelle le tamponnement

intra-utérin a échoué, une ligature vasculaire a été effectuée.

Le volume total médian des pertes sanguines a été de 1400 ml (500-2570 ml)

quel que soit le type d’accouchement et de 2000 ml (1180-2200 ml) pour les

patientes ayant eu un échec de ballonnet de Bakri.

Onze patientes ayant accouché par voie basse ont eu un saignement

supérieur à 1000 ml (78%) et une patiente ayant eu une césarienne a saigné

plus de 1500 ml (33%).

Au total, 9 patientes (53%) ont nécessité une transfusion, dont 3 ont reçu au

moins 4 CG. Les patientes transfusées ont reçu entre 1 et 5 CG (médiane, 2

CG), entre 1 et 5 PFC (médiane, 2 PFC). Une patiente a reçu 2 CPA.

Le fibrinogène a été administré à 4 patientes (24%) et l’acide tranexamique à

3 patientes (18%).

Le remplissage vasculaire médian était de 3000 ml (1000-4000 ml).

[IAR Paris]. h.



27

L’hémoglobine médiane à J1 était de 8,8g/dl (6,3-11,2).

Trois patientes (18%) ont été hospitalisées en service de réanimation.

La durée médiane du séjour était de 5 jours (3-11).

Aucune complication à distance (infection, abcès, hémorragie secondaire à

court terme) n’a été relevée.

Aucun décès maternel n’est survenu sur la période.

[IAR Paris]. h.



28

Tableau IV : Evaluation de l’HPP après TIU par ballonnet de Bakri et morbidité maternelle (n = 17)


Succès du tamponnement 14

82

Echec de TIU -lors d’un AVB -lors d’une césarienne

3 2 1

18 12 6

Méthodes invasives -Ligature vasculaire -Hystérectomie -Embolisation

2 2 0

12 12 0

Volume total estimé des pertes sanguines (ml) Saignement >1000 ml après AVB Saignement >1500 ml après césarienne

1400 11 1

500-2570 78 33

Patientes transfusées -Transfusion > 4CG -Nombre de CG -Nombre de PFC -Nombre de CPA -Fibrinogène -Acide tranexamique

9 3 2 2 2 4 3

53 18 1-5 2-4

- 24 18

Remplissage vasculaire (ml) -Cristalloïdes (ml) -Colloïdes (ml)

3000 2500 500

1000-4000 1000-3500

0-1500

Dose totale d’ocytociques (UI) 20 0-45

Hospitalisation en réanimation 3 18

Hémoglobine (g/dl) à J1 8,8 6,3-11,2

Durée d’hospitalisation (j) 5 3-11

TIU : tamponnement intra-utérin ; AVB: accouchement voie basse ; CG: culot globulaire ; PFC: plasma frais congelé ; CPA: concentré de plaquettes d’aphérèse ; j : jour.

[IAR Paris]. h.



29

Facteurs prédictifs d’échec du ballonnet de Bakri

Les facteurs identifiés comme prédictifs d’échec du ballonnet de Bakri en

analyse univariée ont été les suivants : la grossesse gémellaire (7% versus

66%, p=0,014), le TP prénatal (117% versus 102%, p=0,046), la durée de

mise en place du ballonnet de Bakri (645 minutes versus 64 minutes,

p=0,037) et la nécessité de recourir à un vasoconstricteur (0 versus 1,

p=0,026) (Tableau V). Tableau V: Facteurs prédictifs d’échecs du ballonnet de Bakri

Succès TIU Echec TIU p

Grossesse gémellaire 1 (7%) 2 (66%) 0,014

TP prénatal 117 % 102 % 0,046

Durée ballonnet de Bakri (min) 745 64 0,037

Vasoconstricteur 0 1 (33%) 0,026

TIU: tamponnement intra-utérin.

[IAR Paris]. h.



30

DISCUSSION

Sur une série de 17 patientes ayant bénéficié d’un TIU par ballonnet de Bakri

dans le cadre de la prise en charge d’une HPP résistante aux utérotoniques,

nous avons constaté un taux de succès du dispositif de 82%. Ce résultat est

comparable à ceux rapportés par d’autres études ayant évalué l’efficacité du

ballonnet de Bakri15 16 19 26.. Dans son étude princeps portant sur 5 patientes

avec une HPP sévère dans un contexte de placenta praevia, Bakri rapporte

une efficacité de 100% de son ballonnet15. Plus tard, l’étude de Vitthala et

al.14 sur une série de 15 cas a montré un taux de succès de 80%, et celle

réalisée par Dabelea et al.25 sur un collectif total de 23 patientes, a rapporté

un contrôle du saignement dans 90% des cas. Plus récemment, sur un

effectif plus important de 50 patientes, l’étude de Grönvall et al.19 a confirmé

un taux de succès de 86% du ballonnet de Bakri. L’efficacité de ce ballonnet

en fonction du mode d’accouchement semble néanmoins variable. Bakri, sur

sa petite série rapporte un succès de 100% quelque soit le mode

d’accouchement15, tout comme Grönvall et al.19 qui rapportent une efficacité

de 86% quelque soit le mode d’accouchement. A contrario, d’autres auteurs

retrouvent un taux de succès différent en fonction du mode d’accouchement.

C’est le cas de Vitthala et al.14 qui, dans leur étude, indiquent un succès de

100% pour les AVB contre 57% après un accouchement par césarienne.

Dans notre série, seules 3 patientes ont eu une césarienne. Le recours au

TIU s’est révélé efficace pour 2 d’entre elles soit un taux de succès de 67%.

Dans le même temps, l’efficacité du ballonnet était de 86% pour les AVB. Au

vue de ces résultats, il est difficile de tirer des conclusions définitives sur

l’efficacité du ballonnet de Bakri en fonction du mode d’accouchement. Ce

d’autant que ces données portent sur de faibles effectifs.

[IAR Paris]. h.



31

L’étiologie du saignement semble être un autre point important de l’efficacité

du ballonnet de Bakri. Dans notre série, la principale étiologie de l’HPP était

l’atonie utérine (94% des cas). Les études antérieures ont rapporté un taux

de succès proche de 100% lorsque la cause de l’HPP était l’atonie utérine14 25

26. En revanche, lorsque la cause de l’HPP est une anomalie d’insertion

placentaire, le taux de succès diffère selon les études. Dans notre étude, une

seule patiente présentait une anomalie d’insertion placentaire : il s’agissait

d’un placenta praevia recouvrant compliqué d’un choc hémorragique sur

métrorragies à 31 semaines et un jour d’aménorrhée. Cette patiente a

bénéficié d’une césarienne en urgence sous anesthésie générale. La mise en

place du ballonnet de Bakri pour la prise de charge de l’HPP a été efficace.

Bakri rapporte dans sa série un succès de 100% de son ballonnet dans la

prise en charge d’HPP sur placenta praevia15. En revanche, dans l’étude de

Vitthala et al.14, les 3 échecs de TIU concernent des HPP sur placenta

praevia ou accreta. Les résultats de Grönvall et al.19 sont plus mitigés

puisque seuls 2 échecs sur les 7 se rapportent à une HPP sur placenta

praevia. Ces différentes données ne permettent pas de conclure

définitivement sur l’efficacité ou l’échec du ballonnet de Bakri en fonction de

l’étiologie du saignement. Néanmoins, il semble se dessiner 2 tendances:

une prise en charge très efficace du ballonnet de Bakri sur les HPP

secondaires à une atonie utérine, et une efficacité moindre en cas d’HPP sur

anomalies d’insertion placentaire. Ces tendances devront être confirmées par

des études sur de plus grands effectifs avec notamment plus de cas

d’anomalies d’insertion placentaire.

Les pertes sanguines médianes entre l’accouchement et la pose du ballonnet

étaient de 1000 ml (370-2000 ml) et celles relevées après la pose du TIU

étaient de 200 ml (70-1000 ml). Il existe une hétérogénéité des données sur

ce dernier paramètre dans les études antérieures. Grönvall et al.19 rapportent

des pertes en moyenne de 525 ml (range 0-3250 ml) après la mise en place

[IAR Paris]. h.



32

du dispositif avec 10 patientes ayant un saignement non mesurable après

l’insertion du ballonnet et 38 un saignement inférieur à 500 ml. Aibar et al.26

indiquent des pertes en moyenne de 182 ± 144 ml après la pose du

ballonnet.

Le délai d’insertion du ballonnet par rapport à la mise en place du sulprostone

était en médiane de 17,5 min (5-100 min). Nous n’avons pas d’élément de

comparaison avec les études antérieures car celles-ci ne donnent pas

d’information sur ce paramètre. Néanmoins, on peut penser que la décision

de mise en place du TIU a été relativement rapide puisqu’il est habituellement

recommandé de juger l’efficacité du sulprostone au bout de 20 à 30 min. Ce

point est en faveur d’une sévérité des HPP incluses avec des saignements

ou des éléments cliniques jugés assez péjoratifs pour motiver l’insertion du

ballonnet.

Dans notre travail, on note une HPP grave (saignement supérieur à 1000 ml

pour les AVB et supérieur à 1500 ml pour les césariennes) chez 12 patientes.

Cette situation concerne onze patientes ayant accouché par voie basse et

une patiente ayant eu une césarienne. Pour autant, l’HPP grave n’est pas

ressortie comme un facteur prédictif d’échec du tamponnement intra-utérin

dans notre série. En revanche, le recours aux vasoconstricteurs a été

identifié comme un des facteurs prédictifs d’échec de ballonnet de Bakri

(p=0,026). L’utilisation de vasoconstricteurs souligne l’instabilité

hémodynamique et aussi la gravité de la situation liée à l’hémorragie

massive.

Neuf patientes ont été transfusées (53%), dont 3 ont reçu 4 culots globulaires

ou plus (18%). Tout comme le volume de saignement, le taux transfusion

après pose du TIU est très variable d’une étude à l’autre. Vitthala et al 14

indiquent des transfusions de 2 à 30 culots globulaires dans leur étude sans

préciser le pourcentage des patientes transfusées. Il serait intéressant de

[IAR Paris]. h.



33

savoir si la mise en place d’un ballonnet de Bakri pour la prise en charge de

l’HPP diminue le taux de transfusion en produits sanguins labiles, mais aussi

en agents hémostatiques. Dans notre étude, l’utilisation de l’acide

tranexamique est faible (12% à la phase initiale et 18% au total), et ceci

même si cet agent est préconisé dans notre protocole de prise en charge de

l’HPP. L’absence de recommandations professionnelles précises sur

l’utilisation de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP peut expliquer

en partie ce taux relativement faible d’administration. En effet, les RPC de

20041 n’avaient pas formellement positionné les produits hémostatiques dans

la prise en charge des HPP sévères. Depuis, plusieurs publications se sont

intéressées à l’utilisation de l’acide tranexamique. L’acide tranexamique est

un antifibrinolytique dont la simplicité d’utilisation, le prix faible et l’absence

d’effets secondaires majeurs en font une molécule d’intérêt dans la prise en

charge de l’HPP. Son efficacité avait été initialement démontrée en

administration prophylactique de l’HPP: la méta-analyse de Ferrer et al27

retrouvait une baisse de l’incidence de l’hémorragie chez les patientes

recevant de l’acide tranexamique en préventif (RR=0,44 (IC 95% 0,31-0,64))

et une diminution significative des pertes sanguines (92 ml (IC 76-109)). Par

la suite, l’étude EXADELI28 a déterminé si l’administration de forte dose

d’acide tranexamique au moment du diagnostic de l’HPP (4g sur 1h puis 1g/h

pendant 6h) pouvait réduire les pertes sanguines. Il s’agissait d’une étude

randomisée, contrôlée, multicentrique ayant inclus 144 patientes présentant

une HPP. Les résultats montraient une diminution significative du saignement

dans le groupe recevant l’acide tranexamique par rapport au groupe contrôle

(173 ml versus 221 ml, p=0,041). Actuellement, une large étude

internationale randomisée contre placebo sur l’acide tranexamique dans

l’HPP est en cours et devrait préciser la place et l'efficacité de l’acide

tranexamique dans la prise en charge de l’HPP29.

[IAR Paris]. h.



34

Un autre des facteurs prédictifs d’échec du TIU dans notre étude est un TP

en période prénatale plus bas chez les patientes pour qui le tamponnement

intra-utérin a été un échec (117% versus 102%, p=0,046). Il est à noter que

malgré le fait que ce résultat ressorte comme un facteur prédictif d’échec de

TIU, la valeur du TP est strictement normale. D’autres études devront nous

permettre de définir l’importance à accorder à ce résultat.

Nos pratiques en termes de volume de remplissage du ballonnet (450 ml

(range 250-500 ml)) étaient comparables à celles rapportées dans les études

précédentes. On observe néanmoins une disparité de ce volume de

remplissage en fonction des études : 438 ± 5,2 ml (range 250-600 ml) dans

l’étude de Vrachnis et al30 , 257 ± 52 ml (range 150-300 ml) dans l’étude

d’Aibar et al.26 et 367 ml (range 30-500 ml) dans l’étude de Grönvall et al.19.

Ce point est intéressant à souligner car il faut rappeler qu’un des facteurs

prédictifs d’échec du TIU par ballonnet de Bakri dans notre étude concerne la

grossesse gémellaire. En effet, 2 patientes sur 3 ayant eu un échec de TIU

présentaient une grossesse gémellaire (66% versus 7%, p=0,014). On peut

s’interroger sur le fait que la surdistension de l’utérus lors d’une grossesse

gémellaire par rapport à une grossesse monofoetale, pourrait nécessiter un

volume de remplissage du ballonnet de Bakri plus important. En effet, on peut

penser que les volumes actuellement préconisés (remplissage de 250 à

500ml15) ne soient pas suffisants lors des grossesses multiples. L’échec du

TIU par ballonnet de Bakri lors de grossesse gémellaire pourrait être en

partie expliqué par un « sous remplissage » du ballonnet. Cette hypothèse

devra être confirmée.

La durée du TIU est plus courte dans notre série comparée aux données

antérieures. Elle était en médiane de 7h55 (range 11min-37h42) contre 24,4

± 1,1h (range 4-36h) dans l’étude de Vrachnis30, 21 ± 14h (range 10 min-48h)

dans l’étude d’Aibar et al.26 et 12,7h (range 1-28h) dans l’étude de Grönvall et

al.19. L’hypothèse d’une efficacité plus rapide du dispositif dans notre étude

[IAR Paris]. h.



35

comparée aux autres en raison de la vérification du bon positionnement du

ballonnet (au delà du col et de l’orifice interne, en regard du segment

inférieur) par échographie peut être envisagée. Celle-ci a été réalisée pour

70% des patientes. Par ailleurs, il serait intéressant de savoir si une réduction

de la durée de TIU ne pourrait pas, sans en diminuer l’efficacité, permettre de

diminuer le risque infectieux. Des études portant sur un plus grand nombre de

cas permettraient d’évaluer plus précisément la durée de tamponnement

minimale efficace.

Un des facteurs prédictifs d’échec du ballonnet de Bakri identifié dans notre

étude est une durée de mise en place plus courte (745 min versus 64 min,

p=0,037). Ce résultat peut s’expliquer par la décision de recourir plus

rapidement aux méthodes invasives devant la persistance d’une hémorragie

active malgré la pose du dispositif, donc dans un contexte de formes sévères.

Au moment du diagnostic d’HPP, quatorze patientes avaient une anesthésie

(loco-régionale ou générale) (82%). Lors de la pose du ballonnet, toutes les

patientes bénéficiaient d’une anesthésie. Il n’existe pas de recommandation

spécifique quant à la prise en charge anesthésique lors de la mise en place

du ballonnet, celle-ci étant peu douloureuse. Dans notre étude, c’est le

tableau clinique et le caractère urgent et/ou vital de la situation qui ont conduit

au choix de la prise en charge anesthésique.

Limites de l’étude

Les limites de notre étude sont nombreuses et sont plus particulièrement

liées à son caractère rétrospectif et monocentrique et à la faiblesse de

l’effectif. Ces deux aspects impactent sur la solidité des résultats obtenus. Il

faut néanmoins rappeler que l’utilisation courante du ballonnet de Bakri dans

la prise en charge des HPP est relativement récente en France et que

l’intégration de ce dispositif dans notre protocole est effective depuis 2011, ce

[IAR Paris]. h.



36

qui explique la période d’inclusion relativement courte. Par ailleurs,

l’incidence des HPP résistantes à la sulprostone est faible. Elle est estimée à

environ 1% des accouchements10. Ce point explique en partie le faible

nombre de patientes incluses sur la période de l’étude. Cependant, notre

série est en nombre de cas rapportés comparable voire plus importante que

d’autres études sur le sujet14 15 25.

.

[IAR Paris]. h.



37

CONCLUSION La pose d’un tamponnement intra-utérin de type ballonnet de Bakri dans le

cadre des hémorragies du post-partum résistantes aux utérotoniques a un

taux de succès important, et permet d’éviter le recours aux méthodes

invasives. La grossesse gémellaire, un TP en prépartum dans la norme mais

plus bas, une durée de pose du ballonnet plus courte et le recours aux

vasoconstricteurs semblent être des facteurs prédictifs d’échec du ballonnet

de Bakri. Ces résultats devront cependant être confirmés par des études

prospectives avec des collectifs plus importants afin de préciser la place du

tamponnement intra-utérin dans la prise en charge de l’hémorragie du

postpartum.

[IAR Paris]. h.



38

BIBLIOGRAPHIE

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[IAR Paris]. h.



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ANNEXES ANNEXE 1: Ballonnet de Bakri A. Extrémité proximale pour le drainage sanguin. B. Extrémité distale pour gonfler le ballonnet avec du sérum physiologique. C. Extrémité distale pour adapter une poche graduée de recueil de sang.

[IAR Paris]. h.



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ANNEXE 2 : Protocole de prise en charge des HPP au CHU Louis Mourier.

Oxygène

- Dispo produits sanguins 2ème voie

Syntocinon® Bolus:5-10 UI ivl (poche de 100 ml) Relais: 5-10 UI sur 20mn

- 1ère RU ou DA

Remplissage: cristalloides- colloides

- Sonde urinaire

- Réchauffement patiente

Hémocue - RAI , 2 déterminations

- CG pour maintenir Hb ≈ 9-10g/dL

Chirurgie: Ligatures vasculaires

Patiente transportable?

Nalador®500µg:

1 ampoule sur 1h.

2ème ampoule si besoin sur 4h

- Si besoin: noradrénaline 0,5mg/h (à adapter)

Maintien PAM 60-80 mm Hg - Ephédrine: 6 à 60 mg

- Si VVC: KT fémoral G

oui non Utilisation optimale

du Novoseven®:

-  Plaquettes > 30-50 G/l -  Fibrinogène > 1 g/l -  pH > 7,2 -  Calcémie Nle -  Température Nle -  Pas de saignement artériel localisé

Hémorragie en salle de naissance

Novoseven® 90µg/kg Renouvelable à 30-60 min

- Hémocue - NFS, TP, TCA, Fibrinogène, Rotem

- PFC rapport CG = 1/1 et pour TP > 30%

- Plaquettes si < 50 000

Hystérectomie d�hémostase

Embolisation

- Vidange vésicale

- Volume pertes sanguines

Noter l�heure Installer monitorage Appeler aide Apporter chariot HPP

- Examen sous valves - Massage utérin continu

Antibiothérapie Augmentin® 2g/ Dalacine® 600mg

Vérifier

- Clottafact® = 1,5 à 3g ivl (renouvelable)

Si Fibrinogène ≤ 2g/l ou A5 Fibtem < 12 mm - Voie artérielle?

- Diurèse horaire

Services(Gynéco.Obstétrique/Anesthésie/Hématologie(biologique(–Immunologie((Validé(le:(10/08/2011(Tél:%BDS:(6123(jour/(3719(nuit((Bip(297)Tél:%Hémato/

Hémost:(3002,(DECT(6188((Bip(297)((

20 min ou HPP sévère

Si persistance HPP - Exacyl ®= 1g ivl en 30min puis 1g/h pdt 3h

Ballonnet BAKRI

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