Academic in service

โรคไขเลอดออก Dengue hemorrhagic fever

ทปรกษา อาจารยสธาร จนทะวงศ

น าเสนอโดยนส.ภ. ถรวฒ โมราสข คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร

นส.ภ. นภาลย ชยบน คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลนมหาสารคาม

• Introduction • Diagnosis • Treatment • Monitor • Case study

Outline

2

ไขเลอดออก ?????

โรคไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever, DHF) มสาเหตมาจากการตดเชอไวรสแดงก (Dengue virus)มยงลาย Aedes aegypti เปนพาหะน าโรค

ระบาดครงแรกทประเทศฟลปปนสเมอ พ.ศ. 2497 พบระบาดในประเทศไทยเมอ พ.ศ. 2501 ปจจบนมการแพรระบาดอยางกวางขวาง พบไดทกจงหวด

และทกภาคของประเทศ สวนใหญพบในกลมอาย 5-14 ป

3

4

การตดเชอไวรสเดงก

ตดเชอครงแรกมกจะไมมอาการ หรออาการไมรนแรงโดยเฉพาะในเดก WHO จ าแนกกลมอาการจากการตดเชอไวรสเดงก ตามอาการทางคลนก

1) Undifferentiate fever (UF)2) Dengue fever (DF)3) Dengue hemorrhagic fever (DHF)

5

การตดเชอไวรสเดงก

6

การวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงก

ผปวยตองมเกณฑการวนจฉยทางคลนก 2 ขอแรกและเกณฑทางหองปฎบตการอก 2 ขอ ดงตอไปน เกณฑนมความถกตองมากกวา 90-96%

7

อาการทางคลนก 1. ไขเกดขนอยางเฉยบพลนและสงลอยประมาณ 2-7 วน 2. อาการเลอดออกอยางนอยม tourniquet test positive รวมกบอาการเลอดออกอน เชน จดเลอดออกทผวหนง เลอดก าเดา อาเจยน/ ถายเปนเลอด 3. ตบโต มกกดเจบ 4. มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยนโลหต หรอภาวะชอก

8

การวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงก

การตรวจทางหองปฎบตการ 1. เกลดเลอด ≤ 100,000 cell/mm3. 2. hemoconcentration --> Hct ≥ 20% จาก baseline หรอมการรวของพลาสมา เชน ม pleural effusion และ ascitesหรอม hypoalbuminemia

9

การวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงก

การด าเนนโรคของไขเลอดออกเดงก

แบงไดเปน 3 ระยะ คอ ระยะไข ระยะวกฤต/ชอก และระยะฟนตว

1. ระยะไข• ไขสง > 38.5 ™C สงลอยอย 2-7 วน• สวนใหญจะไมมอาการน ามกไหลหรออาการไอ • GI : เบออาหาร อาเจยน อาจมอาการปวดทองรวมดวย และอาจปวดทชายโครงขวาในระยะทมตบโต• อาจมชกเกดขน ในเดกทมประวตชกมากอน หรอ อาย < 18 เดอน อาจมหนาแดง (flushed face) คอแดง (injected pharynx) ได

10

1. ระยะไข• อาจพบมผนแบบ erythema หรอ maculopapular• tourniquet test ใหผลบวกไดตงแต 2-3 วนแรก รวมกบมจดเลอดออกเลกๆ ตามแขน ขา ล าตว รกแร อาจมเลอดก าเดาหรอเลอดออกตามไรฟน รนแรงอาจมอาเจยนและถายอจจาระเปนเลอด (melena)• คล าพบตบโตไดประมาณวนท 3-4

11

การด าเนนโรคของไขเลอดออกเดงก

2. ระยะวกฤต/ชอก• เปนระยะทม plasma leakage (พบทกรายใน DHF)• ระยะรวประมาณ 24 - 48 ชวโมง• 1 ใน 3 ของผปวยจะมอาการรนแรง• สวนใหญจะเกดขนพรอมๆ กบทมไขลดลงอยางรวดเรว• มภาวะการไหลเวยนลมเหลวเกดขน เนองจากมการรวของพลาสมาออกไปยงชองปอด/ชองทองมาก เกด hypovolemic shock

12

2. ระยะวกฤต/ชอก• เรมมอาการกระสบกระสาย มอเทาเยน ชพจรเบาเรว ความดนโลหตเปลยนแปลง pulse pressure ≤ 20 mmHg (คาปกต 30-40 mmHg)• ระดบ Hct เพมขนทนทกอนเกดภาวะชอก มน าในชองปอดและชองทอง • Hypoalbuminemia

หากไมไดรบการรกษา

อาจจะเสยชวต ภายใน 12-24 ชวโมงหลงเรมมภาวะชอก

13

การ Detect การรวของพลาสมาอยางรวดเรว

ในวนท 3 ของโรคเปนตนไป จะมการรวของพลาสมา วด Vital signs เปนระยะๆ ผปวยจะม Peak ของไขต าลง มชพจรเรวขนกวาระดบปกต เจาะ Hct เปนระยะๆ เมอสงสยวาผปวยจะเขาสระยะวกฤต

โดยพจารณาจากระดบ WBC, Platelet, และ Hct ดงตาราง

14

15

*คาเฉลย Hct ในเดกไทยอาย < 1 ป = 30-35%อาย > 1-10 ป = 35-40%อาย > 10 ป = 40-45%

การ Detect ภาวะชอกอยางรวดเรว

อาการนำของภาวะชอก • เลอดออกผดปกต อาเจยนมาก/ ปวดทองมาก กระหายน าตลอดเวลา• ซม ไมดมน า ไมรบประทานอาหาร• มอาการชอกหรอ impending shock คอ - มอเทาเยน ตวเยน กระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลก

- capillary refill > 2 วนาท- pulse pressure ≤ 20 mmHg

- ปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะเปนเวลานาน 4-6 ชม.• ความประพฤตเปลยนแปลง เชน พดไมรเรองเพอ เอะอะโวยวาย

16

การด าเนนโรคของไขเลอดออกเดงก

3. ระยะฟนตว• กรณไมชอกเมอไขลด สวนใหญกจะดขน• กรณชอก และไดรบการรกษาอยางถกตอง จะฟนตวอยางรวดเรว เมอการรวของพลาสมาหยด Hct จะลงมาคงท • ชพจรจะชาลง และแรงขน ความดนเลอดปกต • pulse pressure กวางขน

17

3. ระยะฟนตว• ปสสาวะจะเพมมากขน (diuresis)• อยากรบประทานอาหาร • ใชเวลาประมาณ 2-3 วน• อาจม confluent petechial rash คอมวงกลมเลกๆ สขาวของผวหนงปกตทามกลาง ผนสแดง ซงพบใน DF ไดเชนเดยวกน

18

ความรนแรงของไขเลอดออกเดงก

19

Grade + touniguettest

Bleeding Shock Profoundshock

I √

II √ √

III √ √ √

IV √ √ √ √

• ชอกนาน/อาการหนก

• มเลอดออกมาก/ ขาดเลอด

• มภาวะน าเกนแทรกซอน

20

สาเหตทท าใหผปวยไขเลอดออกเสยชวต

การดแลรกษาเบองตนในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกในระยะไขสง

• Antipyretic : Paracetamol หามใช Aspirin or NSAIDs

• Nutrition support : รบประทานอาหารออน ยอยงาย

• Fluid maintenance : แนะน าใหดมนม น าผลไม หรอน าเกลอแร

21

การรกษา

การดแลรกษาเบองตนในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกในระยะไขสง

• special case

- Nausea/Vomiting : domperidone

- Seizure : diazepam

- Antibiotic : ไมควรใชโดยไมจ าเปน

- Hypermenorrhea : Primalute-N

- Antacids : H2-blocker or Proton-pump Inhibitors

22

การรกษา

การดแลระยะวกฤต การใหสารน า

• ชนดของ IV fluid

23

การรกษา

IV fluid ระยะวกฤต ระยะชอก

เดกโตและผใหญ 5%D/NSS, 5%DLR, 5%DAR

solution ทไมมdextrose

เดกเลก อาย < 1 ป 5%D/N/2 5%D/NSS, 5%DLR, 5%DAR

การดแลระยะวกฤต การใหสารน า • ปรมาณของ IV fluid (24 – 48 ชวโมง)

- maintenance(Holiday-Segar) + 5% deficit (50 มล./กก.)

- ผปวยอวนใช ideal body weight

- ผใหญ (อาย > 15 ป) ใหค านวณน าหนกท 50 กก. ทกราย หรอคดตามน าหนกจรงถา < 50 กก.

24

การรกษา

การดแลระยะวกฤต การใหสารน า

• อตราการใหสารน าส าหรบเดก

25

การรกษา

Grade I, II Grade III Grade IV

Rate นน < 15 kg : 2 ml/kg/hrนน 15-40 kg : 1.5 ml/kg/hrนน > 40 kg : 1 ml/kg/hr

10 ml/kg/hr และเมอ vital signs ดขนใน1/2 -1 ชวโมง ใหปรบลด rate

10 ml/kg IV bolus หรอ free flow 5- 10 นาท หรอจนกวาจะจบชพจรได

การดแลระยะวกฤต การใหสารน า

26

การรกษา

การดแลระยะวกฤต การใหสารน า

• อตราการใหสารน าส าหรบผใหญ

27

การรกษา

Grade I, II Grade III Grade IV

Rate 40 ml/hr แลวจงคอยๆ เพมถาผปวยมคา Hct สงมาก เชน50-60% ควรเรมท rate 80-100 มล./ชม.

500 ml ใน 1-2 hr350 ml/hr อก 1-2 hr250 ml/hr อก 1-2 hr150 ml/hr 2-4 hr80 ml/hr 4-6 hr กอนจะลด rate ลงไปอก

0.9% NSS free flow 10-15 min เมอเรมวดความดนได ใหลดเปน 500 ml/hr และคอยๆ ลด rate เหมอนผปวย grade III

การดแลระยะวกฤต การใหเลอด• Indication

- ผปวยมเลอดออกมากเกน 10% ของ total blood volume (TBV = 60-80 ml/kg) ปรมาณเลอดทใหพจารณาตามเลอดทออกมา- ผปวย Thalassemia, G-6PD deficiency ทมภาวะซด หรอ hemolysis- ผปวยทยงชอก หรอม unstable vital signs หรอไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลงได และม Hct ลดลงจากระยะทชอก หลงจากไดรบ IV fluid มากเกนพอ

28

การรกษา

• ระยะไข : record vital signs ทก 6-12 hr

• ไขลงและก าลงเขาสระยะวกฤต : monitor parameters ดงตอไปน

1. อาการทางคลนก : consciousness อาการทวไป การรบประทานอาหาร/ดมน าเกลอแร

2. Vital signs : BP. PR, RR and T ทก 2-4 hr

-ระยะวกฤต ควรวดทก 1-2 hr

-ภาวะชอก ตองวดทก 15 min จนกวาจะ stable29

การ Monitor ผปวยไขเลอดออก

3. Hct : ควรเจาะทก 4-6 hr

-ถา unstable หรอ มอาการเลอดออก ใหเจาะถกวานตามอาการทางคลนก4. Intake/Output : Record ทก 8 hr

30

การ Monitor ผปวยไขเลอดออก

31

การปองกนโรคไขเลอดออก

“ก าจดลกน า ยงลาย”

32

การปองกนโรคไขเลอดออก

“การปองกนไมใหยงกด”

33