Abschlussbericht - aknr.de · Es existiert ein aktueller Heimversorgungsvertrag der Apotheke über...
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Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie - Gero PharmCare mbH
Abschlussbericht
für das Präsidium der Apothekerkammer Nordrhein
Mitglieder des Evaluationskomitees sowie
beteiligte stationäre Alteneinrichtungen und beteiligte Apotheken
Evaluation eines Qualitäts – und Risikomanagements in der
Arzneimittelversorgung von stationären Alteneinrichtungen
der
Apothekerkammer Nordrhein
Wissenschaftliche Leitung
Prof. Dr. med. Ingo Füsgen
Geriatrie der Universität Witten Herdecke
Projektmanagement und operative Projektleitung
Dr. rer. medic., Dipl. pharm. Frank Hanke
Gero PharmCare GmbH
Köln, 27.11.2014
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 2
Wissenschaftlicher Beirat
(in alphabethischer Reihenfolge)
Prof. Dr. Ingo Füsgen
Geriatrie Universität Witten Herdecke
Dr. Stefan Gronemeyer
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS),
Leitender Arzt des MDS und stellvertretender Geschäftsführer
Dr. Georg Keller
Apothekerkammer Nordrhein
Dr. Silke Lange
freiberufliche Diplom-Statistikerin,
Mitglied der Ethikkommission der Universität Witten Herdecke
Dr. Gabriele Müller-Mundt
Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und
Gesundheitssystemforschung
Dr. Udo Puteanus
Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen, Abteilung
Inspektionen, Sozialpharmazie
Dr. Friedrich Schwegler
Medizinischer Dienst der Krankenkassen Nordrhein, Medizinischer Fachbereichslei-
ter Pflegeversicherung
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 3
Danksagung
Ein ganz herzlicher Dank geht an
die Mitarbeiter der Gero PharmCare, insbesondere die geriatrischen Pharmazeutin-
nen Frau Apothekerin Judith Hildebrand und Frau Apothekerin Monika Zerres für ihr
unermüdliches Wirken in den Berufsgruppen und den Studienauswertungen,
die Pflegefachkräfte, Pflegedienst- und Heimleitungen der Studieneinrichtungen für
ihr mutiges Engagement und ihr dauerhaftes Bemühen um die Lebensqualität ihrer
Heimbewohner,
die OffizinapothekerInnen und PTA für ihre Pionierarbeit im Medikations- und Risi-
komanagement pflegebedürftiger Senioren,
an das Präsidium der Apothekerkammer Nordrhein, insbesondere Herrn Kammer-
präsidenten Apotheker Lutz Engelen, sowie den Geschäftsführer der Apotheker-
kammer Nordrhein Herrn Apotheker Dr. Stefan Derix.
Ohne diese wäre eine Umsetzung und Gestaltung der hier vorliegenden Versor-
gungsstudie nicht möglich gewesen.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 4
Inhaltsverzeichnis
1.1 Abbildungsverzeichnis ............................................................................... 5
1.2 Tabellenverzeichnis .................................................................................... 5
2. Zusammenfassung ............................................................................................ 6
3. Aktuelle Situation zu Arzneimittelrisiken in stationären Altenpflegeeinrichtungen. ....................................................................................... 7
4. Zielstellung ......................................................................................................... 8
5. Methoden ............................................................................................................ 9
5.1 Studiendesign und -population .................................................................. 9
5.2 Praktische Durchführung ..........................................................................10
5.2.1 Implementierung des Systems ........................................................................ 10
5.2.2 Klinisch-pharmakologische Methoden ............................................................. 17
6. Ergebnisse .........................................................................................................18
6.1 Analyse der Medikamentenorganisation ..................................................18
6.2 Überprüfung der Wiederfindungsrate von ABP zur Standardisierbarkeit eines pharmazeutischen Audits .............................................................................21
6.3 UAE ..............................................................................................................22
6.3.1 UAE-Häufigkeiten ............................................................................................ 23
6.3.2 Konsequenzen der UAE .................................................................................. 24
6.3.3 Interventionsergebnisse UAE .......................................................................... 25
6.3.4 Arzneimittelassoziierte Stürze ......................................................................... 27
6.3.5 Verhältnis der arzneimittelassoziierten Stürze an der Gesamtzahl der Stürze . 29
7. Literaturverzeichnis ..........................................................................................30
8. Anlagen ..............................................................................................................31
8.1 AMTS Merkkarte .........................................................................................31
8.2 Naranjo Kausalitätsassessment................................................................32
8.3 WHO - Kausalitätsassessment ..................................................................33
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 5
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: „Eisberg“ der Medikationsfehler, .......................................................................... 7
Abb. 2: Geografische Lage der Interventionseinrichtungen (rote Kreise) .......................... 9
Abb. 3: Qualitätselemente des Risikomanagementsystems ............................................11
Abb. 4: Prozesselemente des Risikomanagementsystems .............................................12
Abb. 5: Auszug aus einem Stationsbegehungsprotokoll ..................................................13
Abb. 6: Optimierungszyklus (einrichtungsbezogen) zur kontinuierlichen Verbesserung der Arzneimittelversorgungsqualität ............................................................................................14
Abb. 7: Risikokommunikation Apotheke-Pflege-Ärzte in der stationären Altenpflege .......15
Abb. 8: Auszug aus dem EDV-gestützten Qualitätsbericht ..............................................17
Abb. 9: Implementierung, Adaption und Etablierung des Arzneimittelrisikomanagements ............................................................................................18
Abb. 10: Veränderungen der ABP Raten von neun Einrichtungen nach zwei Optimierungszyklen. .............................................................................................................20
Abb. 11: Veränderungen der ABP Raten von neun Einrichtungen nach zwei Optimierungszyklen. .............................................................................................................20
Abb. 12: Pharmakotherapeutische Interventionen der behandelnden Ärzte von April 2012 – Januar 2013 .............................................................................................................25
Abb. 13: Interventionseffekte und gesundheitliche Änderungen bei betroffenen Heimbewohnern von April 2012 – Januar 2013 ....................................................................26
Abb. 14: UAE-Raten im Zeitverlauf ................................................................................27
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Anzahl der in den Optimierungszyklen durchgeführten pharmazeutischen Audits (einrichtungsbezogen) ..........................................................................................................19
Tab. 2: Gesamtzahl der ABP nach 68 pharmazeutischen Audits ....................................19
Tab. 3: Testergebnisse der TeilnehmerInnen ..................................................................21
Tab. 4: Deskription der korrekt identifizierten sowie zusätzlich identifizierten Fehler (Ebene der TeilnehmerInnen) ...............................................................................................21
Tab. 5: Deskription der korrekt identifizierten sowie zusätzlich identifizierten Fehler (Ebene der TeilnehmerInnen, ohne Ergebnisse von TeilnehmerIn G) ..................................22
Tab. 6: Bewohner mit Einverständniserklärung pro Einrichtung ......................................22
Tab. 7: UAW Raten getrennt nach Quartal (Einzelfall mit insgesamt 41 UAE) ................23
Tab. 8: Häufigkeiten der UAE-Arten ................................................................................23
Tab. 9: UAE Raten getrennt nach Einrichtung ................................................................24
Tab. 10: UAE-Raten getrennt nach Quartal ......................................................................26
Tab. 11: Arzneimittelassoziierte Stürze getrennt nach Einrichtung ...................................27
Tab. 12: Arzneimittelassoziierte Stürze getrennt nach Quartalen (ohne Januar 2013) .......29
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 6
1. Zusammenfassung
In Nordrhein-Westfalen erleiden pflegebedürftige Altenheimbewohner hochgerechnet
jährlich ca. 140.000 arzneimittelassoziierte Erkrankungen. Diese werden in der Regel
durch ein unzureichendes Risikobewusstsein aller Beteiligten sowie eine fehlende
kommunikative und arbeitsorganisatorische Abstimmung der Heilberufe ausgelöst.
Individuelle Arzneimittelrisiken der Heimbewohner und systembedingte Schwachstel-
len im Medikationsprozess gehen dabei oft Hand in Hand1.
Aus diesen Gründen initiierte die Apothekerkammer Nordrhein die Einführung eines
Arzneimittelrisikomanagementsystems in elf stationären Alteneinrichtungen durch elf
geriatrisch spezialisierte Apotheken. Insgesamt erklärten 723 Heimbewohner dazu
ihr Einverständnis.
Zielsetzung und Methoden
Zielstellung war eine messbare Verbesserung der arzneimittelassoziierten Erkran-
kungslage und der Lebensqualität der Heimbewohner. Diese sollte anhand pflegeri-
scher und ärztlicher Diagnosen feststellbar sein. Weiterhin stand eine messbare Op-
timierung der Versorgungsqualität in den stationären Alteneinrichtungen im Fokus,
welche anhand pharmazeutischer Audits messbar sein sollte. Grundlagen dieser
pharmazeutischen Audits waren standardisierte Erhebungen der unerwünschten
Arzneimittelereignisse (UAE) und arzneimittelbezogener Probleme (ABP). Die quanti-
fizierbare Erfassung tatsächlicher klinisch relevanter Ereignisse stärkte das Risiko-
bewusstsein aller Versorger. Durch eine sich anschließende EDV-unterstützte Risi-
kokommunikation wurde ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess der gesamten
Arzneimittelversorgung mittels Erfolgsmessungen angestoßen. Parallel dazu beauf-
tragte die Apothekerkammer Nordrhein die unabhängige Evaluation des Qualitäts-
und Risikomanagements durch einen wissenschaftlichen Beirat.
Ergebnisse
Im Beobachtungszeitraum von zehn Monaten wurden bei 101 Bewohnern (14.4 %)
insgesamt 179 arzneimittelassoziierte Erkrankungen (UAE) erkannt.
Zehn Monate nach Einführung des Systems konnte die Nebenwirkungsrate bei den
eingeschriebenen Patienten von anfänglich 3,42 UAE pro 100 Heimbewohnermonate
(HBM) um 1,33 UAE pro 100 HBM, also um 39%, reduziert werden.
Der Anteil arzneimittelassoziierter Stürze nahm im Beobachtungszeitraum um 34%
ab.
In den stationären Einrichtungen war es Apothekern, Pflegefachkräften und Ärzten
dadurch möglich, in 100 Fällen (55,9% von 179 UAE) mit/ bei 57 Bewohnern (56,4%
von 101 Bewohnern) den Gesundheitszustand zu verbessern oder eine Heilung der
arzneimittelassoziierten Erkrankungen zu bewirken.
1 Quellen: Thürmann et al 2011; Füsgen, Hanke 2009; Pflegestatistik - Statistisches Bundesamt 2011,
eigene Berechnungen.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 7
Fazit
Durch die Einführung des Risikomanagementsystems in nordrheinwestfälischen sta-
tionären Alteneinrichtungen mittels geriatrisch spezialisierter Apotheken könnten
hochgerechnet jährlich ca. 25.000 - 50.000 arzneimittelassoziierte Erkrankungen bei
ca. 20.000 Altenheimbewohnern sowie bis zu 0,5 Mio. ABP messbar und nachhaltig
gelindert oder geheilt werden1.
2. Aktuelle Situation zu Arzneimittelrisiken in stationären Altenpflegeeinrichtungen.
Arzneimittelbezogene Probleme (ABP) zählen auch in Deutschland zu den häufig-
sten Erkrankungsursachen pflegebedürftiger Senioren, vor allem in stationären Alte-
neinrichtungen.
In einem Altenheim mit 100 Heimbewohnern entstehen jeden Monat durchschnittlich
acht arzneimittelbedingte Neuerkrankungen, wie z.B. Magenbluten, Stürze, Verwirrt-
heit oder Inkontinenz. Davon sind 66% potentiell vermeid- oder verminderbar [Thür-
mann P., Jaehde U., Hanke F. et al. 2011].
Darüber hinaus entstehen in Altenein-
richtungen monatlich mehrere hundert
ABP, z.B. im Bereich der Dokumenta-
tion, der Arzneimittelanwendung, des
Bereitstellens von Medikamenten etc.,
die meist nicht direkt zu einer Patien-
tenschädigung führen.
Analysen über die komplexen Zu-
sammenhänge der Fehlerstrukturen
und –ursachen in den alltäglichen Ar-
beitsroutinen stationärer Pflegeein-
richtungen erhärten jedoch den Ver-
dacht, dass noch wenig erforschte
kausale Beziehungen zwischen der
einrichtungsbezogenen Arzneimittel-
versorgungsqualität, der individuellen
ärztlichen Pharmakotherapie und ei-
ner arzneimittelassoziierten Morbidität
bestehen [Aspen 2007, Greene et al 2006].
Dabei zeigte sich, dass die Schwerpunkte der patientenschädigenden Fehlerursa-
chen zwar im Bereich der Verordnung und der Therapiebeobachtung zu finden sind
[Gurwitz et al 2005], diese jedoch vom organisatorischen Geschehen des gesamten
Medikationsprozesses maßgeblich beeinflusst werden.
Abb. 1: „Eisberg“ der Medikationsfehler, übersetzt nach Smith J. Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety. Onlineveröffentlichung 2004.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 8
Reh und Hoffmann [Reh et al 2009] verweisen daher in ihrer Studie darauf, dass
mehr als 80% der ABP und unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) als system-
oder organisationsbedingt anzusehen sind.
Als Hauptursachen der ABP, die vor allem in US-amerikanischen und australischen
Studien erforscht wurden [Aspen 2007, Bates 1998, Bergkvist et al 2009, Chan et al
2001, Cohen 2007, Ruths et al 2003], konnten in den beschriebenen Versorgungs-
forschungsprojekten folgende Faktoren identifiziert werden:
unzureichende Kenntnisse über geriatrietypische Problemstellungen im ge-
samten Medikationsprozess bei Pflegekräften, Ärzten und Apothekern,
unzureichende Kenntnisse über strukturelle und prozessuale Zusammenhän-
ge des Medikationsprozesses im pflegerischen und pharmazeutischen Ma-
nagement,
unzureichende qualitätssichernde und schnittstellenübergreifende Maßnah-
men zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) der Heimbewohner sowie
eine nicht ausreichende Risikokommunikation.
3. Zielstellung
Zielstellung des zweijährigen Projektes war der Nachweis, dass durch die standardi-
sierte Anwendung gezielter, berufsgruppenübergreifender Qualitätssicherungs- und
Risikomanagementmethoden eine kontinuierliche Verbesserung der Arzneimittelver-
sorgungs- und der Pharmakotherapiequalität erreicht werden kann.
Zur wissenschaftlichen Bewertung der erfolgreichen Standardisierung der Steuerung
und Durchführung des Arzneimittelversorgungsprozesses wurden folgende Parame-
ter erfasst:
die Medikationsfehlerrate in den Bereichen der Medikamentenorganisation
(Lagerung, Dispensieren, Dokumentation/Kommunikation, Anwendung),
die UAE-Rate (insbesondere der arzneimittelassoziierten Stürze),
die Wiederfindungsrate der Medikationsfehler im pharmazeutischen Audit so-
wie
die Akzeptanz der AMTS-Strukturen in der Pflege (Pflegemanagement) und
bei den Pharmazeuten anhand speziell dafür erstellter Fragbögen.
Für die stationären Alteneinrichtungen standen in der praktischen Versorgung fol-
gende Zielstellungen im Vordergrund:
Die Lebensqualität der Bewohner sollte erhöht werden durch die Senkung
o der Rate vermeidbarer, arzneimittelassoziierter Stürze um 50%,
o der Medikationsfehlerrate (Dokumentation, Anwendung, Dispensieren,
Lagerung) um durchschnittlich mindestens 30 - 50%.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 9
Abb. 2: Geografische Lage der Interven-tionseinrichtungen (rote Kreise)
Der Pflegeprozesses sollte hinsichtlich der Arzneimittelversorgung effizienter
gestaltet werden durch
o die Stärkung der Pflegekompetenz und Pflegequalität bzgl. ihrer Aufga-
ben im Medikationsprozess,
o die Verwandlung unnötiger und/oder schädlicher Pflegeprozesskosten
in Pflegequalität und -kompetenz,
o die Stärkung der Risikokommunikation und damit des Schnittstellenma-
nagements zwischen den Berufsgruppen (Pflege-Apotheke- Ärzte).
Zum Betreiben dieses Arzneimittelrisikomanagementsystems boten die Apotheken
durch geriatrisch fortgebildete Apotheker innovative Dienstleistungen zum Medikati-
onsmanagement und zur Arzneimitteltherapiesicherheit im Sinne der Neufassung der
Apothekenbetriebsordnung [ApBetrO, Art. 1 V v. 19.2.2013] an.
4. Methoden
4.1 Studiendesign und -population
In Vorbereitung der Longitudinalstudie wurden ca. 2000 Apotheken durch die Apo-
thekenkammer Nordrhein angeschrieben.
Folgende Einschlusskriterien für Apotheken und stationäre Alteneinrichtungen wur-
den definiert:
Es existiert ein aktueller Heimversorgungsvertrag der Apotheke über die Ver-
sorgung von mindestens 80% aller Heimbewohner.
Die stationäre Alteneinrichtung hat 60 bis 120 Betten und mindestens zwei
Stationen (Wohnbereiche).
Während der 24-monatigen Projektphase darf keine weitere arzneimittelbezo-
gene Studie in der Einrichtung durchgeführt werden.
Es gibt eine ausreichende Anzahl von beschäftigten Apothekerinnen/ Apothe-
kern.
Die Beschäftigung von weitergebildeten Apothekerinnen/ Apothekern (Geriat-
rische Pharmazie) ist von Vorteil, aber nicht Bedingung.
Es wurden elf heimversorgende Apotheken und ihre
elf stationären Alteneinrichtungen mit insgesamt
1125 Heimbewohnern im Kammergebiet Nordrhein
nach den oben genannten Kriterien ausgewählt.
723 Heimbewohner (64,3% von 1125) gaben ihr
Einverständnis zur Teilnahme an der Studie.
Durchschnittlich versorgten 15,5 Hausärzte [Range:
6-23] und 12,5 Fachärzte [Range: 8-37] eine Ein-
richtung.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 10
Die Benachrichtigung der Haus- und Fachärzte über die Teilnahme an der Versor-
gungsstudie erfolgte über die Ansprache der stationären Alteneinrichtung.
4.2 Praktische Durchführung
In vorangegangenen wissenschaftlichen Untersuchungen [Füsgen, Hanke 2009;
Hanke et al. 2007; Thürmann, Jaehde, Hanke et al. 2011] wurde die Detektion der
ABP und UAE in der Hauptsache durch klinisch-pharmazeutische Experten, Phar-
makologen und Geriater durchgeführt.
In der vorliegenden Interventionsstudie, die eine möglichst getreue Abbildung der
Versorgungsrealität darstellen sollte, stand eine eigenständige und systematische
Bearbeitung eines Arzneimittelrisikomanagements durch die Versorger selbst im
Vordergrund.
Daher wurden die ABP und die UAE durch die beteiligten Apotheken, Pfleger und
Ärzte nach standardisierten klinisch-pharmakologischen Methoden erfasst und beur-
teilt.
Einrichtungs- und patientenbezogene Interventionen wurden ebenfalls durch die Ver-
sorger selbst beschlossen und durchgeführt.
Die notwendige fachliche Begleitung erhielten die Versorger durch methodisch-
didaktische Fortbildungen und EDV-unterstützte Steuerungsprozesse der Gesell-
schaft für Geriatrische Pharmazie im Auftakt und während der vierteljährlichen Quali-
tätszirkeltreffen. Diese Begleitung umfasste
Implementierung der Methoden und Verfahren,
Vertiefung des geriatrisch-pharmazeutischen und klinisch-pharmakologischen
Grundwissens,
Formalismen zur Aufrechterhaltung der Datenqualität sowie
einen pharmazeutischen Support.
4.2.1 Implementierung des Systems
Die Qualitätssicherung des Arzneimittelversorgungs- und Pharmakotherapieprozes-
ses in den elf stationären Alteneinrichtungen beinhaltete den Aufbau der im Folgen-
den aufgeführten wesentlichen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten.
4.2.1.1 Strukturen
Die Implementierung
mindestens einer verantwortlichen, intensivgeschulten Pflegefachkraft auf je-
dem Wohnbereich der teilnehmenden Alteneinrichtungen,
verantwortlicher geriatrischer Pharmazeuten/ geriatrisch-pharmazeutisch fort-
gebildeter Apotheker und PTA ,
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 11
interdisziplinärer Arzneimittelkomitees (lokale Qualitätszirkel), zusammenge-
setzt aus Heimleitung (HL) und/ oder Pflegedienstleitung (PDL) und Qualitäts-
beauftragtem (QB) der Einrichtung, den verantwortlichen Pflegefachkräften
(mindestens eine pro Wohnbereich), geriatrischen Pharmazeuten der heim-
versorgenden Apotheke und ggf. Ärzten,
vierteljährlicher überregionaler Qualitätszirkel mit der Projektleitung, ca. fünf
bis sechs Apotheken und den verantwortlichen Pflegemanagern der Einrich-
tungen,
einheitlichen Kommunikations-und Dokumentationsstrukturen (Formblätter).
4.2.1.2 Prozessqualitäten
In der klinisch-geriatrischen Pharmazie spielt die Betrachtung und Durchführung von
sogenannten „Optimierungszyklen“ (modifizierte PDCA-Zyklen) im Sinne einer konti-
nuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität (siehe Abb. 6) eine tragende Rolle
zum Aufbau einer Patientensicherheitskultur.
Ein Optimierungszyklus (OZ) beinhaltet regelmäßig wiederkehrende, standardisierte
Methoden zur Erfassung, Beurteilung und Verbesserung einrichtungsbezogener (eb)
und bewohnerbezogener (bb) pharmakotherapeutischer Problemstellungen (hier:
Instabilität, Stürze, Kognitionsstörungen, Gastrointestinale Störungen, Sonstige). In
den Optimierungszyklen des Arzneimittel-Risikomanagementsystems werden dabei
bereits vorhandene Dienstleistungen der Apotheke wie „Stationsbegehungen“,
„Schulungselemente“, „Beratung zur Arzneimittelsicherheit“ aufgegriffen und zu
pharmazeutischen Audits, Intensivschulungen/Visitenvorbereitungen und klinisch
pharmakologischen UAE-Detektionen weiterentwickelt.
Die gesamte Prozesssteuerung ist EDV-unterstützt und orientiert sich ausschließ-
lich an der risikogewichteten Beurteilung von gemessenen Medikationsfehlerraten
in standardisierten Medikationsprozessbereichen (einrichtungs- oder stationsbezo-
gen) und den gemessenen UAE-Raten (bewohnerbezogen), d.h. den arzneimittel-
assoziierten Erkrankungen der Bewohner.
Abb. 3: Qualitätselemente des Risikomanagementsystems
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 12
Die Messung der Medikations-
fehlerraten erfolgt zurzeit viertel-
jährlich durch geriatrisch-
pharmazeutisch geschulte Apo-
theker oder PTA in einem stan-
dardisierten Detektionsverfahren
(auch „Pharmazeutisches Audit“
oder „Vertiefte Stationsbege-
hung“ genannt). Die Messung der
UAE-Raten erfolgt in den monat-
lichen Intensivschulungen/ Visi-
tenvorbereitungen durch geriat-
risch-pharmazeutisch geschulte
Apotheker.
Zentrale Dokumente dieser Verfahren sind der Qualitätsbericht (siehe Abb. 8) und
die Risikoprofile der Patienten (Protokoll der Intensivschulung/Visitenvorbereitung).
Die Prozesssteuerung, die nicht nur einen maßgeblichen Einfluss auf die Versor-
gungsqualität, sondern auch auf den Arzneimittelkonsum (Polypharmazie) hat, erfolgt
dabei im Auftrag und unter Verantwortung des Arzneimittelkomitees einer stationären
Einrichtung. In überregionalen Qualitätszirkeln, bestehend aus Heimleitungen
und/oder Pflegedienstleitungen sowie den Apothekenleitungen, findet ein moderierter
Austausch über die Arbeitsergebnisse und Qualitätsimpulse der einzelnen Einrich-
tungen statt.
4.2.1.3 Der Optimierungszyklus (einrichtungsbezogen)
Der einrichtungsbezogene Optimierungszyklus beginnt mit einer EDV-gesteuerten
vertieften Stationsbegehung (siehe Abb. 5 und Abb. 6), dem einrichtungsbezoge-
nen pharmazeutischen Audit.
Dabei werden zurzeit vierteljährlich 159 Items (Arbeits- und Prozessstrukturen) der
Medikationsprozessbereiche Anwendung, Lagerung, Dokumentation/ Kommunikation
und Dispensieren in standardisierten Detektions- und Fragemodi abgeprüft.
Aus den Bereichen Dokumentation/ Kommunikation und Dispensieren wird jeweils
eine Stichprobe von 20% der Bewohner gezogen.
Die Zielstellung ist die Erfassung der genauen und reproduzierbaren Beschaffenheit
des gesamten Medikationsprozesses, damit eine Patientensicherheitskultur etabliert
und die gesamte Arzneimittelversorgung nachhaltig verbessert wird (siehe Abb. 6).
Abb. 4: Prozesselemente des Risikomanagement-systems
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 13
Abb. 5: Auszug aus einem Stationsbegehungsprotokoll
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare mbH, 27.11.2014 14
Detektion/Fehlerklassifikation Wann? Vierteljährlich, während/ nach der Stationsbegehung. Wie? In den Assessmentfeldern werden Anzahl, Schwere und Risiken (automatisiert) der ABP ausgewertet. Hilfsmittel? Erfassungsbögen, Abb 3. (EDV-Ausdruck).
(Sofort-) Intervention Wann? Wo? Nach der Stationsbegehung, im Heim. Wie? Stationsbegehungsprotokoll und Besprechung mit der verantwortlichen Pflegefachkraft auf Station. Hilfsmittel? Erfassungsbögen „Sofortintervention“.
Evaluation Wann? Wo?
Nach VeSta, in der Offizin.
Wie?
GP führt Ursachenanalyse risikogewichteter Fehler durch, bewertet frühere Präventionsmaßnahmen (Messung/ Ver-gleich der ABP nach Zahl und Schwere!) und erarbeitet Präventions-/ Interventionsvorschläge/ ggf. auch gemein-sam mit PDL/ QB der Alteneinrichtungen.
Hilfsmittel?
VeSta, Standards, SOPs.
Controlling
Wann? Vierteljährlich, 4 Wochen vor dem nächsten AMK Wie? Anhand von Checklisten (Standards!) überprüft PDL/ QB/ Medika-tionsbeauftragte die vom AMK beschlossenen Optimierungen, d.h. sie befragt die Pflegefachkräfte zur Umsetzung und Machbar-keit der Maßnahmen. Die Ergebnisse werden dem nächsten AMK präsentiert. Hilfsmittel? Formularvordruck VeSta (EDV).
Prävention/Intervention
Wann? Wo?
Vierteljährlich, im Heim: AMK (Qualitätszirkeltreffen).
Wie?
Besprechung in AMK. PDL/ QB/ Medikationsbeauftrag-te erhalten Qualitätsberichte und Maßnahmenempfeh-lungen für die Pflegefachkräfte.
Hilfsmittel?
Qualitätsbericht (EDV), durch das AMK beschlossene Maßnahmen (Standards, SOPs, etc.).
Detektion/Fehlererfassung
Wann? Vierteljährlich. Wie? GP und/ oder PTA drucken Erfassungsbögen (Stationsbe-gehungsprotokolle, siehe Abb. 3) und Arbeitsanweisungen zu den einzelnen Assessmentfeldern aus und führen eine vertiefte Stationsbegehung durch. Hilfsmittel? Erfassungsbögen.
Der Optimierungs-zyklus (OZ)
Abb. 6: Optimierungszyklus (einrichtungsbezogen) zur kontinuierlichen Verbesserung der Arzneimittelversorgungsqualität
Abkürzungen und Erläuterungen VeSta: Vertiefte Stationsbegehung; Assessmentfeld: Bereiche des Medikationsprozesses, hier: Dispensieren,
Lagerung, Dokumentation, Anwendung; GP: Geriatrischer/ geriatrisch fortgebildeter Pharmazeut; AMK: Arzneimittelkomitee (Qualitätszirkel)
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 12.05.2013
4.2.1.4 Der Optimierungszyklus (bewohnerbezogen/ pharmakotherapeutisch)
Der pharmakotherapeutische Optimierungszyklus eines einzelnen Heimbewohners
verläuft analog der Darstellung in Abb. 6, jedoch in einem monatlichen Rhythmus:
Detektion/ Risikoscreening
aller sturzgefährdeten Heimbewohner durch Geriatrische Pharmazeuten und
Pflegefachkräfte,
Sofortintervention
Bei Gefahr im Verzug: Information an Arzt durch Pflegefachkräfte, ggf. auch
geriatrische Pharmazeuten,
Evaluation/ Bewertung
der klinischen Relevanz der Ereignisse anhand der Sturzprotokolle und Aus-
sagen der Pflegefachkräfte,
Durchführung einer Risikoanalyse und UAE-Erfassung nach WHO- oder
Naranjo- Kausalitätsassessment [Naranjo et al 1981] durch Geriatrische
Pharmazeuten.
Prävention/ Intervention
Mündliche und schriftliche Weitergabe des Formblattes „Risikoprofil/ Visiten-
vorbereitung“ durch die verantwortliche Pflegefachkraft während der ärztlichen
Visite.
Prävention
Abstimmung von präventiven Maßnahmen in Visitenvorbereitungen (Pflege –
Pharmazeut), Visiten (Pflege – Arzt) und Teambesprechungen.
4.2.1.5 Methodik der interdisziplinären Risikokommunikation
In deutschen Alteneinrichtungen ist die freie Arztwahl fester Bestandteil einer aktiven
Beteiligung und Einwilligung der hochbetagten Senioren und/oder deren Betreuer in
die therapeutische Behandlung. Die Projekteinrichtungen wurden daher durchschnitt-
lich von 28 Ärzten, d.h. 15,5 Hausärzten [Range: 6-23] und 12,5 Fachärzten [Range:
8-37] pro Einrichtung versorgt. Eine systematische, durch alle Haus- oder Fachärzte
getragene Risikokommunikation stellt jedoch ein hohes zusätzliches Hindernis in der
Versorgungsrealität dar. Daher war der Projektansatz der Risikokommunikation in
der Heimversorgung pragmatisch und pflegezentriert.
Der geriatrische
fortgebildete Apo-
theker und die ver-
antwortlichen Pfle-
gefachkräfte erar-
beiteten in einer
monatlichen Vi-
sitenvorbereitung
Abb. 7: Risikokommunikation Apotheke-Pflege-Ärzte in der stationären Altenpflege
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 16
das Risikoprofil jedes Heimbewohners bezüglich seiner arzneimittelassoziierten Er-
krankungen. Die Apotheke erhärtete ggf. noch einmal den UAE-Verdacht mittels ei-
ner Medikationsanalyse und dokumentierte dies im entsprechenden Formular.
In der haus- und fachärztlichen Visite kommunizierte die Pflege die erarbeiteten Ver-
dachtsmomente und Risiken mündlich und schriftlich an den Arzt, der dann am Punkt
der Verordnung gezielt die entsprechenden therapeutischen Entscheidungen treffen
konnte.
4.2.1.6 Fortbildungen
Vor und während der Realisierung des Interventionskonzeptes wurden alle Berufs-
gruppen inhaltlich und methodisch fortgebildet. Dabei
erhielten Ärzte über ihre Einrichtungen Schulungsmaterial (AMTS-
Merkkarten),
erhielten Apotheker Fortbildungen über die Inhalte und Strukturen eines ein-
richtungsbezogenen und pharmakotherapeutischen Risikomanagements
(48 h),
erhielten Pflegefachkräfte (mindestens eine/r pro Station/ Wohnbereich), Apo-
theker und PTA berufsgruppenübergreifende Fortbildungen,
erhielten Pflegefachkräfte (mindestens eine/r pro Station/ Wohnbereich) Fort-
bildungen über die Inhalte und Strukturen eines einrichtungsbezogenen und
pharmakotherapeutischen Risikomanagements (16 h),
fanden bisher zwei berufsgruppenübergreifende überregionale Qualitätszirkel
mit eingebauten Fortbildungselementen statt.
4.2.1.7 Ergebnisqualität
Alle ABP wurden standardisiert nach Art, Zahl und Risikoklasse in einem vierteljährli-
chen Qualitätsbericht mit einer sicherheitsaktivierten (https, 256 Bit-Verschlüsselung)
webbasierten EDV (Veriko MedPro®) aufgenommen und verarbeitet.
Die UAE (hier: arzneimittelassoziierte Gangstörungen/Stürze) wurden in ebenfalls in
den Optimierungszyklen nach Anzahl, Art und Schweregrad von den Apothekern er-
fasst.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 17
4.2.2 Klinisch-pharmakologische Methoden
4.2.2.1 UAE-Erfassung
Die UAE wurden durch Aktenstudium (Pflegedokumentation, Krankenhaus- und
Arztberichten) und in den Visitenvorbereitungen (mündliche Informationen der Pfle-
gefachkräfte) erhoben und besprochen. Die Klassifikation erfolgte mittels WHO- ggf.
auch mit dem Naranjo Kausalitätsassessment (siehe Anlage 7.2 und 7.3).
Abb. 8: Auszug aus dem EDV-gestützten Qualitätsbericht
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 18
5. Ergebnisse
Die Umsetzung des Arzneimittelrisikomanagements verlief in drei ineinander überge-
henden Phasen (siehe Abb.8):
Implementierung aller Inhalte und Methoden durch Apotheken und die Projekt-
leitung,
Adaption und Etablierung des Systems in den Einrichtungen und Apotheken
Regelmäßige Durchführung der Maßnahmen und Prozesse (Regelversor-
gung).
In allen elf Einrichtungen konnte das System durch die Apotheken mit Hilfe der Pro-
jektleitung implementiert werden. Die Geschwindigkeit der Systemumsetzung in Ein-
richtungen und Apotheken steuern diese selbst mittels ihrer Arzneimittelkomitees. So
gibt es Einrichtungen und Apotheken, die bereits neue Standards und Assessment-
verfahren umsetzen möchten. Andere sind noch mit der Adaption der Methoden be-
schäftigt. Acht Monate nach der Implementierung befinden sich zwei Apotheken/ Ein-
richtungen in der Adaptionsphase (Beginn der Lernphase), fünf Apotheken/ Einrich-
tungen in der Etablierungsphase (Ende der Lernphase) und vier Apotheken/ Einrich-
tungen in der Regelversorgung.
5.1 Analyse der Medikamentenorganisation
Zum 20.4.2013 hatten neun Apotheken insgesamt 68 pharmazeutische Audits, d.h.
Vertiefte Stationsbegehungen auf je einem Wohnbereich, in vier Optimierungszyklen
durchgeführt.
In den nun folgenden Auswertungen konnten nur diese neun Apotheken berücksich-
tigt werden, die mindestens zwei Optimierungszyklen in ihren Einrichtungen durchge-
führt und zur Auswertung in die EDV eingegeben haben.
Abb. 9: Implementierung, Adaption und Etablierung des Arzneimittelrisikomanagements
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 19
Tab. 1: Anzahl der in den Optimierungszyklen durchgeführten pharmazeutischen Au-
dits (einrichtungsbezogen)
Pseudonym
Heim/ Apo-
theke
OZ 1
Anzahl Audits [n]
OZ 2
Anzahl Audits [n]
OZ 3
Anzahl Audits [n]
OZ 4
Anzahl Audits [n]
A 4 1 0 0
B 2 2 0 0
C 3 3 3 0
D 3 3 0 0
E 1 1 1 1
F 4 4 0 0
G 4 4 4 0
H 3 3 3 3
I 0 0 0 0
K 4 4 0 0
L 0 0 0 0
Summe Au-
dits pro QZ 28 25 11 4
Insgesamt wurden in allen Audits 5464 arzneimittelbezogene Probleme (ABP) er-
fasst, durchschnittlich also 80,4 ABP pro Audit (siehe Tab. 2).
Tab. 2: Gesamtzahl der ABP nach 68 pharmazeutischen Audits
Medikationsprozessbereich Anzahl der ABP
Anwendung 475
Dispensieren 479
Dokumentation 1922
Lagerung 2588
Gesamt 5464
Insgesamt sank die Zahl der ABP in allen Einrichtungen von 2380 ABP um 17% auf
1975 ABP.
Schwerer wiegende arzneimittelbezogene Probleme in den Medikationsprozessbe-
reichen Arzneimittelanwendung und Dispensieren wurden vordringlich behandelt.
Hier war in allen Einrichtungen eine Reduktion der ABP von 60,1% in der Arzneimit-
telanwendung und von 50,0% im Bereich der Dispensierfehler zu verzeichnen (siehe
Abb.10). In einem Prozessbereich stieg die Anzahl der ABP um 11,5% an.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 20
Vier Einrichtungen/ Apotheken (C, E, G, H) hatten zum Zeitpunkt der Auswertungen
drei Optimierungszyklen abgeschlossen. Hier sank die ABP-Rate um insgesamt
46,9% (siehe Abb. 11) von 118,2 ABP pro Audit auf 62,9 ABP pro Audit. Das
Schwergewicht ihrer Qualitätsverbesserungen legten diese Einrichtungen/ Apothe-
ken dabei auf die Medikationsprozessbereiche Dispensieren, Lagerung und Doku-
mentation/ Kommunikation (siehe Abb. 11).
Abb. 11: Veränderungen der ABP Raten von neun Einrichtungen nach zwei Optimie-rungszyklen.
Abb. 10: Veränderungen der ABP Raten von neun Einrichtungen nach zwei Optimie-rungszyklen.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 21
5.2 Überprüfung der Wiederfindungsrate von ABP zur Standardi-
sierbarkeit eines pharmazeutischen Audits
Zur Überprüfung der Fähigkeiten der Teilnehmer, reproduzierbare Ergebnisse im
Rahmen eines pharmazeutischen Audits (Erkennung von ABP) zu erzeugen, wurden
insgesamt 13 geriatrisch-pharmazeutisch geschulte ApothekerInnen und PTA einem
Test unterzogen. Dieser umfasste 16 Situationen, in denen insgesamt 23 verschie-
dene Fehlercodes erkannt werden sollten.
Die nachfolgende Tabelle zeigt die Anzahl der korrekt identifizierten Fehlercodes,
sowie die Anzahl der Codes, die darüber hinaus (fälschlicherweise) gefunden wurden
für die einzelnen TeilnehmerInnen.
Tab. 3: Testergebnisse der TeilnehmerInnen
Teilnehmer/in Anzahl korrekt identi-
fizierter Fehler % von 23
Anzahl zusätzlich
gefundener Fehler
I 22 95.7 0
A 21 91.3 4
D 21 91.3 10
F 21 91.3 4
J 21 91.3 0
L 21 91.3 0
M 21 91.3 0
K 20 87.0 2
C 19 82.6 8
H 18 78.3 0
E 17 73.9 5
B 15 65.2 7
G 3 13.0 0
Die nachfolgende Tabelle enthält die deskriptiven Kenngrößen der korrekt und zu-
sätzlich gefundenen Fehler.
Tab. 4: Deskription der korrekt identifizierten sowie zusätzlich identifizierten Fehler
(Ebene der TeilnehmerInnen)
Fehler N Mittel SDA Min 25 %-
Perz. Median
75 %-
Perz. Max
korrekt identifiziert (absolut) 13 18.5 5.1 3 18 21 21 22
korrekt identifiziert (% von
23)
13 80.27 22.00 13.0 78.3 91.3 91.3 95.7
zusätzlich identifiziert 13 3.1 3.5 0 0 2 5 10
Im Median wurden 21 der 23 zu findenden Fehler identifiziert (91.3 %) und zwei zu-
sätzliche gefunden.
TeilnehmerIn G hat extrem schlecht abgeschnitten (nur drei von 23 zu findenden
Fehlern). Es ist fraglich, ob der Test von TeilnehmerIn G korrekt verstanden wurde.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 22
Die nachfolgende Tabelle enthält die deskriptiven Kenngrößen der korrekt und zu-
sätzlich gefundenen Fehler ohne das Testergebnis von TeilnehmerIn G.
Tab. 5: Deskription der korrekt identifizierten sowie zusätzlich identifizierten Fehler
(Ebene der TeilnehmerInnen, ohne Ergebnisse von TeilnehmerIn G)
Fehler N Mittel SDA Min 25 %-
Perz. Median
75 %-
Perz. Max
korrekt identifiziert (absolut) 12 19.8 2.1 15 19 21 21 22
korrekt identifiziert (% von 23) 12 85.87 9.11 65.2 80.4 91.3 91.3 95.7
zusätzlich identifiziert 12 3.3 3.6 0 0 3 6 10
Im Median wurden 21 der 23 zu findenden Fehler identifiziert (91.3 %) und drei zu-
sätzliche gefunden. Der Mittelwert der korrekt identifizierten Fehler vergrößert sich
von 80.27 (Gesamtkollektiv) auf 85.87 (ohne Teilnehmer/in G).
5.3 UAE
Zur statistischen Auswertung lagen am 29. April 2013 die Daten von zehn Einrich-
tungen vor. Im Zeitraum von April 2012 bis Januar 2013 wurden arzneimittelassozi-
ierte Erkrankungen (Unerwünschte Arzneimittelereignisse, UAE) von insgesamt 703
Heimbewohnern, die zur Datenerfassung ihr Einverständnis gegeben hatten, erfasst
(Ereignisdatum).
Die nachfolgende Tabelle zeigt die Anzahl der Bewohner mit Einverständnis pro Ein-
richtung.
Tab. 6: Bewohner mit Einverständniserklärung pro Einrichtung
Darüber hinaus wurden alle Stürze dieser Bewohner im Zeitraum von April 2012 bis
Dezember 2012 erfasst.
Einrichtung n
A 96
B 43
C 57
D 43
E 38
F 116
G 52
H 99
I 124
L 35
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 23
5.3.1 UAE-Häufigkeiten
5.3.1.1 Einzelfall
In Einrichtung "G" gab es eine Bewohnerin mit 41 UAE (arzneimittelassoziierte Stür-
ze), die damit einen extrem starken Einfluss auf die Ergebnisse hat. Im Mittel wiesen
die anderen Bewohner 1.8 UAE auf. Getrennt nach Quartalen (ohne Januar 2013)
ergeben sich die folgenden Zahlen für diese Bewohnerin.
Tab. 7: UAW Raten getrennt nach Quartal (Einzelfall mit insgesamt 41 UAE)
95%-Konfidenzintervall
Zeitraum Anzahl
UAE
UAE /
100 Heimbewohner-
monate
untere Gren-
ze obere Grenze
April - Juni
2012 27 1.28 0.84 1.86
Juli - Sep-
tember 2012 13 0.62 0.33 1.05
Oktober -
Dezember
2012
1 0.05 0.00 0.26
Im Verlauf führten bei der Heimbewohnerin zwei Stürze zu leichteren Schädigungen
und zwei weitere Stürze zu einem Besuch des Hausarztes.
Durch die gezielte Risikoanalyse und -kommunikation der Apothekerin und der Pfle-
gefachkraft sowie den sich daran anschließenden Interventionen des Arztes wurde
die UAE-Rate und damit das hohe Verletzungsrisiko der Bewohnerin von Quartal zu
Quartal kleiner.
Von den nachfolgenden Analysen wurde diese Bewohnerin ausgeschlossen.
5.3.1.2 UAE-Häufigkeiten aller Heimbewohner
Im Beobachtungszeitraum von zehn Monaten litten 101 Bewohner (14.4 % von 702)
an insgesamt 179 arzneimittelassoziierten Erkrankungen (UAE). Das entspricht einer
Rate von 2.5 UAE pro 100 Heimbewohnermonate (95%-Konfidenzintervall [2.2;3.0]).
Tab. 8: Häufigkeiten der UAE-Arten
Art UAE n %*
Sturz 106 59.2
Instabilität 33 18.4
Kognitionsstörung 15 8.4
gastrointestinale Störung 4 2.2
sonstige 21 11.7
*% von 179
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Der Fokus der vorliegenden Untersuchung lag auf der Intervention arzneimittelasso-
ziierter Stürze. Geriatrisch betrachtet werden die Stürze dem Syndrom der „Instabili-
tät“ zugeordnet. Um die UAE-Erfassung nicht durch weitere ärztlich-diagnostische
Maßnahmen zu erschweren, wurden unter dem Begriff Instabilität hier alle Symptome
von Gangstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Schwindel zusammengefasst, die
nicht zu einem Sturz führten.
Tab. 9: UAE Raten getrennt nach Einrichtung
95%-
Konfidenzintervall
Einrichtung Anzahl
UAE
Anzahl
Bewohner
mit UAE
%*
Bewohner
UAE /
100 Heimbe-
wohner-monate
untere
Grenze
obere Gren-
ze
A 5 5 5.21 0.52 0.17 1.22
B 16 12 27.91 3.72 2.13 6.04
C 9 8 14.04 1.58 0.72 3.00
D 8 7 16.28 1.86 0.80 3.67
E 1 1 2.63 0.26 0.01 1.47
F 46 19 16.38 3.97 2.90 5.29
G 52 27 52.94 10.20 7.61 13.37
H 42 22 22.22 4.24 3.06 5.73
I 0
L 0
*Die Prozentzahlen beziehen sich auf die Anzahl der Bewohner pro Einrichtung.
5.3.2 Konsequenzen der UAE
Betrachtet wurden hier insbesondere die Folgen, die für die hochbetagten Senioren,
die pflegerische Versorgung und die Krankenkassen eine erhebliche Rolle spielten.
In 118 Fällen (65,9% von 179 UAE) erforderten UAE eine verstärkte pflegeri-
sche Intervention oder Beobachtung sowie eine entsprechende Dokumentati-
on.
In 35 Fällen (19,6% von 179 UAE) erlitten die Bewohner eine leichtere Schä-
digung.
In 17 Fällen (9,5% von 179 UAE) war ein zusätzlicher haus- oder notärztlicher
Einsatz erforderlich.
In 9 Fällen (5,0% von 179 UAE) wurde ein Krankenhausaufenthalt nötig.
48 Bewohner (47,5 % von 101 Bewohnern) erlitten eine oder mehrere arznei-
mittelbedingte Erkrankungen, die durch eine Überversorgung, d.h. zu viele
Arzneimittel oder eine zu hohe Dosis eines oder mehrerer Arzneimittel, her-
vorgerufen wurde.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 25
5.3.3 Interventionsergebnisse UAE
Die in den Visitenvorbereitungen erarbeiteten Risikoprofile der einzelnen Heimbe-
wohner wurden während der Visiten durch die verantwortlichen Pflegefachkräfte an
alle betreffenden Haus- und Fachärzte mündlich und schriftlich weitergegeben.
In 136 Fällen (76,0% von 179 UAE) konnten die Haus- und Fachärzte die pflege-
risch-pharmazeutischen Interventionen bisher berücksichtigen.
5.3.3.1 Art der ärztlichen Interventionen
Zu den Aufgaben des geriatrischen Pharmazeuten zählt nicht nur die Detektion kli-
nisch-pharmakologischer UAE und der hauptverdächtigen Arzneimittelrisiken, son-
dern auch die Erstellung eines differenzierten Interventionsplanes, der während der
Visitenvorbereitungen mit den Pflegefachkräften besprochen wird.
Dadurch ist es der verantwortlichen Pflegefachkraft möglich, denjenigen behandeln-
den Arzt, der die stärkste Therapieverantwortung für die betreffende Risikolage des
Patienten trägt, gezielt und effizient anzusprechen.
Die individuelle Risikolage des Patienten erfordert daher eine Priorisierung des ärztli-
chen Fachbereiches, an der sich alle anderen ärztlichen Fachkollegen zum Wohle
des Patienten orientieren sollten (Risikokommunikation Hausarzt – Facharzt). In die-
ser Studie waren dies zumeist Hausärzte und Neurologen.
106 UAE (59,2% von 179 UAE) therapierten die betreffenden Ärzte durch eine Re-
duktion der täglich verordneten
Wirkstoffmengen (Reduktion
der Polypharmazie).
73 UAE (40,8 % von 179 UAE)
wurden von den Ärzten durch
Absetzen der Arzneimittel be-
handelt.
33 UAE (18,4% von 179 UAE)
erforderten eine Dosisredukti-
on.
Bei elf UAE (7,8% von 179
UAE) waren ein oder mehrere
zusätzliche Arzneimittel not-
wendig.
Bei 14 UAE (6,7% von 179
UAE) ordneten die behandeln-
den Ärzte eine verstärkte Be-
obachtung an.
Bei fünf UAE (2,8% von 179 UAE) wurde eine zusätzliche nicht-pharmakologische
Therapie angeordnet.
Abb. 12: Pharmakotherapeutische Interventionen der behandelnden Ärzte von April 2012 – Janu-ar 2013
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 26
Bei 29 UAE (16,2% von 179 UAE) lag zu Ende der Erhebung noch kein Interven-
tionsergebnis vor. Bei 13 UAE (7,3% von 179 UAE) wurde von ärztlicher Seite eine
Therapieänderung abgelehnt.
5.3.3.2 Interventionseffekte und Gesundheitszustand der Heimbewohner
In 100 Fällen (55,9% von 179
UAE) konnte bei 57 Bewohnern
(56,4% von 101 Bewohnern) der
Gesundheitszustand verbessert
oder eine Heilung der arzneimit-
telassoziierten Erkrankung be-
wirkt werden.
In drei Fällen (1,7% von 179
UAE) ergaben sich Zustandsver-
schlechterungen bei den Heim-
bewohnern.
5.3.3.3 UAE-Raten in den Verlaufsphasen des Risikomanagementsystems
Tab. 10: UAE-Raten getrennt nach Quartal
95%-
Konfidenzintervall
Zeitraum UAE [n] Bewohner
[n]
Bewohner
[%*]
UAE/
100 HBM
untere
Grenze
obere
Grenze
April - Juni 2012 72 45 6.41 3.42 2.68 4.31
Juli - September
2012 49 35 4.99 2.33 1.72 3.08
Oktober - Dezember
2012 44 32 4.56 2.09 1.52 2.80
*% von 702
Von Quartal zu Quartal wurden die UAE Raten kleiner. Der Anteil der UAE-Raten
nahm dabei von der Implementierung bis zur Etablierung des Systems von 3,42 UAE
pro 100 HBM um 1,33 UAE pro 100 HBM, also um 38,9 %, ab. Der Anteil der Heim-
bewohner, die UAE erlitten, sank dabei von 45 Bewohnern um 28,9 % auf 32 Be-
wohner.
Abb. 13: Interventionseffekte und gesundheitliche Änderungen bei betroffenen Heimbewoh-
nern von April 2012 – Januar 2013
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 27
5.3.4 Arzneimittelassoziierte Stürze
Stürze und Gangstörungen im hohen Lebensalter stehen häufig im Zusammenhang
mit Risikokonstellationen der Pharmakotherapie. Dabei sind die Sturzursachen fast
immer multifaktoriell, d.h. Arzneimittel und klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen
tragen beim geriatrischen Patienten zur Sturzsymptomatik bei, sind jedoch selten die
alleinige Ursache für Gangstörungen bzw. Stürze. Vor allem zwei Faktoren spielen
beim arzneimittelassoziierten Sturz eine Rolle: die kardiovaskulären und neurologi-
schen Effekte der Antihypertensiva und der Psychopharmaka. Hier können beide
Arzneistoffgruppen für sich oder auch in kumulativen pharmakodynamischen Interak-
tionen Einfluss auf die Mobilität des geriatrischen Patienten nehmen.
5.3.4.1 Häufigkeiten der arzneimittelassoziierten Stürze
Im Beobachtungszeitraum von zehn Monaten wurden insgesamt 106 arzneimittelas-
soziierte Stürze von 61 Bewohnern (8.7 % von 702) in zehn stationären Alteneinrich-
tungen von den Apotheken registriert. Das entspricht 1.5 arzneimittelassoziierten
Stürzen pro 100 Heimbewohnermonaten (95%-Konfidenzintervall [1.2;1.8]).
Getrennt nach Einrichtung ergeben sich folgende Zahlen:
Tab. 11: Arzneimittelassoziierte Stürze getrennt nach Einrichtung
95%-
Konfidenzintervall
Einrichtung Stürze
[n] Bewohner [n]
Bewohner
[%*]
Stürze/
100 HBM
untere
Grenze
obere
Grenze
A 1 1 1.04 0.10 0.00 0.58
B 6 5 11.63 1.40 0.51 3.04
C 3 3 5.26 0.53 0.11 1.54
D 2 2 4.65 0.47 0.06 1.68
E
F 20 11 9.48 1.72 1.05 2.66
G 42 22 43.14 8.24 5.94 11.13
H 32 17 17.17 3.23 2.21 4.56
I 0
L 0
*Die Prozentzahlen beziehen sich auf die Anzahl der Bewohner pro Einrichtung.
Abb. 14: UAE-Raten im Zeitverlauf
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 28
5.3.4.2 Sturzfolgen
In 74 Fällen (69,8% von 106 Stürzen) erforderte das Sturzgeschehen eine verstärkte
pflegerische Intervention oder Beobachtung sowie eine entsprechende Dokumentati-
on.
In 23 Fällen (21,7% von 106) erlitten die Heimbewohner kleinere Platzwunden, Beu-
len, Hautabschürfungen, Unruhe und Ängste, ohne dass ein ärztliches Eingreifen
notwendig war.
In sechs Fällen (5,7% von 106) musste ärztliche oder notärztliche Hilfe aufgrund von
Riss- und Platzwunden, größeren Blutergüssen und stärkeren Schmerzen herbeige-
rufen werden.
In drei Fällen (2,8% von 106) war eine Krankenhauseinweisung notwendig.
5.3.4.3 Arzneimittelassoziierte Stürze und Art der ärztlichen Intervention
60 Fälle (56,6 % von 106 Stürzen) therapierten die betreffenden Ärzte durch eine
Reduktion der täglich verordneten Wirkstoffmengen (Reduktion der Polypharmazie).
42 Fälle (39,6% von 106
Stürzen) wurden von den
Ärzten durch Absetzen der
Arzneimittel behandelt.
18 Fälle (17,0% von 106
Stürzen) erforderten eine
Dosisreduktion.
In vier Fällen (3,8% von
106 Stürzen) waren ein o-
der mehrere zusätzliche
Arzneimittel notwendig.
In neun Fällen (8,5% von
106 Stürzen) ordneten die
behandelnden Ärzte eine
verstärkte Beobachtung an.
In zwei Fällen (1,9% von 106 Stürzen) wurde eine zusätzliche nicht-
pharmakologische Therapie angeordnet.
In 20 Fällen (18,9% von 106 Stürzen) lagen zum Zeitpunkt der Erhebung noch keine
Interventionsergebnisse vor.
In elf Fällen (10,4% von 106 Stürzen) lehnten die Ärzte eine Therapieänderung ab.
Abb.15: Pharmakotherapeutische Interventionen der behandelnden Ärzte von April 2012 – Januar
2013
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 29
5.3.5 Verhältnis der arzneimittelassoziierten Stürze an der Gesamtzahl der
Stürze
In den ersten neun Monaten des Beobachtungszeitraums wurden 94 arzneimittelas-
soziierte Stürze von den Apotheken registriert. Im gleichen Zeitraum wurden insge-
samt 517 Stürze von den stationären Alteneinrichtungen registriert. Das entspricht
einem Anteil der arzneimittelassoziierten Stürze an allen Stürzen von 18.2 % (95%-
Konfidenzintervall [15.0%, 21.8%].
Getrennt nach Quartalen (von April 2012 - Dezember 2012) ergeben sich die folgen-
den Zahlen.
Tab. 12: Arzneimittelassoziierte Stürze getrennt nach Quartalen (ohne Januar 2013)
95%-Konfidenzintervall
Zeitraum Stürze arzneimit-
telbedingt [n]
Stürze
gesamt [n]
Quotient
arzneimittelbedingt/
gesamt
untere
Grenze
obere
Grenze
April - Juni
2012 34 142 23.9 % 17.2 % 31.8 %
Juli - Sep-
tember 2012 29 177 16.4 % 11.3 % 22.7 %
Oktober -
Dezember
2012
31 198 15.7 % 10.9 % 21.5 %
*% von 702
Von Quartal zu Quartal wurde der Anteil der arzneimittelbedingten Stürze an allen
Stürzen kleiner. Der Anteil arzneimittelassoziierter Stürze nahm dabei von der Im-
plementierungs- bis zur Etablierungsphase des Systems um 34,3% ab.
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 30
6. Literaturverzeichnis
Aspden P. Preventing medication errors. National Academies Press. Washington, DC 2007.
Bates DW. Drugs and Adverse Drug Reactions: How Worried Should We Be? JAMA 1998;
15:1216–1217.
Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P, Larsson L, Eriksson T. A multi-intervention approach on
drug therapy can lead to a more appropriate drug use in the elderly.
J Eval Clin Pract 2009; 15:660-667.
Chan M, Nicklason F, Vial JH. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the
elderly. Int Med J 2001; 31:199–205.
Cohen MR. Medication errors. American Pharmacists Association. Washington, DC 2007;
Füsgen I. Hanke F. Medikationssicherheit bei geriatrischen Patienten, Eur J Ger 2009; 11, 2:
58-63
Greene SB, Williams CE, Hansen R, Crook KD, Akers R, Carey TS. Nursing Home Medica-
tion Error Quality Initiative (MEQI). Onlineveröffentlichung 2006:
http://www.shepscenter.unc.edu/meqi_info/reports/MEQIReportYear1.pdf
Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P et al. 2005. The incidence of adverse drug events
in two academic long-term care facilities. Am J Med 2005; 3:251–258.
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen. 16. Lan-
desgesundheitskonferenz NRW. Entschließung “Gesundheit im Alter” - Anforderungen einer
älter werdenden Gesellschaft an das Gesundheitswesen. Onlineveröffentlichung 2007:
http://www.mgepa.nrw.de/pdf/gesundheit/landesgesundheitskonferenz16-
entschliessung261107.pdf
Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. (1981). "A method for estimating the probability of
adverse drug reactions". Clin. Pharmacol. Ther. 30 (2): 239–45.
Hanke F, Kohrt E, Hildebrand J. Geriatrische Pharmazie. Deutsche Apothekerzeitung 2010;
23: 2590 – 2596
Hanke F, Zerres M, Hildebrand J, Füsgen I. Reduzierung unerwünschter Arzneimittelereig-
nisse und arzneimittelbezogener Probleme in der stationären Altenpflege durch Einsatz ei-
nes Risikomanagementsystems. Kontinenz aktuell 2014; 64:11-15.
Reh M, Hofmann W. Medikationsfehleranalyse bei geriatrischen Patienten. Geriatrie Journal
2009; 1:34-35
Roughead EE, Gilbert AL, Primrose JG, Sansom LN. Drug-related hospital admissions:
a recview of Australian studies published 1988-1996. Med J Aust 1997; 168:405-408.
Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home resi-
dents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing
Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care 2003; 3:176–180.
Thürmann P. Jaehde U. Hanke F. et al. Abschlussbericht im Auftrag des Bundesgesund-
heitsministeriums zum Projekt Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen.
Onlineveröffentlichung 2011
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 31
7. Anlagen
7.1 AMTS Merkkarte
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 32
7.2 Naranjo Kausalitätsassessment
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie – Gero PharmCare GmbH, Hanke, 27.11.2014 33
7.3 WHO - Kausalitätsassessment