Absceso Mamario Final
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ABSCESO MAMARIO EN EL PUERPERIO
León Montenegro Marco DavidLeón Sanguano Daysi AlejandraLlerena Flores Elena Leonor
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DR. AUGUSTO DURÁN
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
CASO CLÍNICO
Nombre: NN
Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 19/12/1993
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: unión libre
Profesión: QQ DD
Lugar de nacimiento: San Isidro
Residencia: Chaupicruz-Quito
Instrucción: primaria incompleta
Grupo sanguíneo: ORH +
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES • No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS• No refiere
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
• MENARQUIA: 13 años
• IVSA: 14 años
• Planificación Familiar: (-)
• ETS: No refiere
• Paptest: no refiere
• G: 1 P:1 C: 0 A:0 HV: 1
HÁBITOS
• Alimentación: 3 comidas al día.• Micción: 3 v/día • Defecación: 3 v/semana • Alcohol y drogas: Negativo. • Tabaco y drogas: negativo • Sueño: 8 horas.• Practica deporte: no realiza deporte.• Medicamentos: no refiere
ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS
• Paciente se desempeña como empleada doméstica, vive en casa de sus padres
con sus cuatro hermanos y su esposo, no cuenta con todos los servicios básicos.
MOTIVO DE CONSULTA:
• DOLOR EN MAMA DERECHA +FIEBRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Paciente de puerperio tardío de 20 días de evolución, refiere que desde hace 4 días presenta dolor tipo pulsátil de intensidad 8/10 en mama derecha que se acompaña de fiebre no cuantificada, acude a subcentro de salud donde se diagnostica absceso de mama derecho por lo que se prescribe ampicilina 500 mg VO c/6h y Paracetamol 1g PRN, sin alivio en la sintomatología mamaria por lo que acude a una revaloración en consulta externa de HGOIA.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS:
• Neurológico: no refiere • Cardiovascular: no refiere• Renal: no refiere• Abdomen: no refiere • Endócrino: no refiere• Músculo esquelético: no refiere• Reproductor: Mama derecha dolorosa,
con abultamiento en cuadrante supero externo• Urinario: no refiere
EXAMEN FÍSICO:
Paciente al momento afebril, hidratada, consciente .
TA 110/76FC 85FR 20T° 37,2TALLA 1,53PESO 49 kgIMC 20.93SO2 92 %
• CABEZA: normocefálica, implantación de cabello normal, aspecto acorde con edad.
• CARDIACO: RsCsRs, no se auscultan soplos.
• RESPIRATORIO: MV conservado en ambos campos.
•ABDOMEN : Suave depresible no doloroso, RHA presentes.
• NEUROLÓGICO: Pcte consciente, orientado en las 3 esferas
EXAMEN FÍSICO:
MAMAS:
Mama izquierda: turgente, no dolorosa, secretante.
Mama derecha: turgente, con presencia de nodulación fluctuante, caliente, eritematosa, dolorosa de aproximadamente 2,5 cm en el cuadrante supero-externo, pezón de características normales.
EXAMEN FÍSICO:
BIOMETRÍA HEMÁTICAGlóbulos blancos 13.63 103 /uL (5.0 – 10.0) - Basófilos 0.4 % (0.0 – 3.0) - Eosinófilos 1.3 % (0.0 – 6.0) - Neutrófilos 73.0 % (50.0 – 67.0) - Linfocitos 31.2 % (28.0 – 44.0) - Monocitos 7.7 % (4.0 – 9.0)Hematocrito 41.1 % (40.0 – 47.0)Hemoglobina 13.3 g/dL (13.5 – 15.7)Glóbulos Rojos 4.7 106 /uL (4.6 – 5.2)MCH 29.2 pg (27.0 – 31.2)MCHC 32.4 g/dL (31.8 – 35.4)MVC 96.0 fL (80.0 – 97.0) Recuento de plaquetas 230 103 /uL (150.0 – 450.0)
EXÁMENES SOLICITADOS
DIAGNÓSTICO
Puerperio tardío de 20 días de evolución+ ABSCESO EN
MAMA DERECHA
PROCEDIMIENTO INICIAL
• Asepsia y antisepsia • Anestesia local con lidocaína 5cc en región
perilesional.• Se realiza drenaje de absceso con aguja de 14-
G y jeringuilla de 20 ml.• Se extrae 6,5 cc de pus observándose
reducción completa del absceso.• Se obtiene muestra de aspiración la cual es
enviada para cultivo y antibiograma.
ASPIRACIÓN CON AGUJA
20-05-2014
INDICACIONES INICIALES
• Dicloxacilina 500mg VO c/8h hasta el siguiente control
• Colocación de hielo sobre mama derecha
• Continuar lactancia con el seno izquierdo
• Siguiente consulta el día 27-06-2014
20-05-2014
CONSULTA EXTERNA
• Al examen físico ausencia de absceso en mama derecha.
• Herida sin signos de infección.
• Mamas turgentes no dolorosas
27-05-2014
ANTIBIOGRAMA27-05-2014
AGENTE BACTERIANO STAPHYLOCOCCUS AUREUS
ANTIBIOTICO SENSIBLE POCO SENSIBLE O INTERMEDIO
RESISTENTE
Amoxicilina √
Cefotaxima √
Ciprofloxacina √
Cloranfenicol √
Eritromicina √
Gentamicina √
Rifampicina √
Oxacilina √
Ampicilina √
Meticilina √
INDICACIONES CONSULTA EXT.
• Descartar Dicloxacilina 500mg VO c/8h
• Se da indicaciones a la paciente de cómo realizar una correcta lactancia para evitar complicaciones
• Continuar lactancia con el seno izquierdo e iniciar lactancia con seno derecho.
• Siguiente consulta el día 27-07-2014
27-05-2014
INDICACIONES CONSULTA EXT.
• Paciente asintomática, mamas suaves no dolorosas, mama derecha sin signos de infección.
• Lactancia normal sin complicaciones
27-07-2014
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
• Paciente en puerperio tardío de 24 días de evolución en quien se requiere adecuado
manejo del absceso con drenaje y TTO empírico de ATB.
HIPÓTESIS TERAPÉUTICA
Drenaje por punción + Dicloxacilina (TTO empírico) Es el tratamiento de elección para absceso de mama, luego de cultivo
determinar el ABT de elección.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Aliviar la sintomatologíaReestablecer la lactanciaEvitar complicaciones
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Procedimientos para absceso mamario
INSICIÓN Y DRENAJE
ASPIRACION CON AGUJA
ANTIBIÓTICOS PARA ABSCESO MAMARIO
GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO
MACRÓLIDOS Eritromicina
BETALACTÁMICOSAmpicilina-Sulbactam
Dicloxacilina / Cloxacilina
LINCOSAMIDA Clindamicina
SULFONAMIDA Trimetropin-Sulfametoxasol
INVENTARIOANTIBIOTICOS
Dicloxacilina
Ampicilina-Sulbactam
Clindamicina
Eritromicina
Trimetropin-Sulfametoxasol
EVIDENCIA
• La infección mamaria en las mujeres lactantes es un problema común que se presenta con un amplio espectro de patologías incluyendo desde mastitis hasta formación de abscesos.
• Su incidencia es del 0.4% al 11%, el manejo tradicional del absceso mamario consiste en incisión y drenaje, pero este procedimiento se asocia con mayor tiempo de curación, dificultad para la lactancia y la posibilidad de cambios físicos desfavorables.
INTRODUCCION
• Desde enero del 2000 a julio del 2003 un total de 45 mujeres en periodo de lactancia con absceso mamario fueron examinadas.
• En este periodo se diagnosticaron 180 mujeres con mastitis en consulta externa las cuales fueron tratadas con Ampicilina-Sulbactam 375 mg VO dos veces al día por 10 días; De las cuales 7 pacientes evolucionaron a Absceso mamario
PACIENTES Y METODOS
• Las otras 38 pacientes con absceso mamario fueron ingresadas al estudio con absceso mamario como diagnostico inicial.
o 23 pacientes recibieron incisión y drenajeo 22 pacientes fueron sometidos a aspiración
PACIENTES Y METODOS
• El diagnostico de absceso mamario fue clínico y se baso en enrojecimiento, calor, induración, inflamación y presencia de una masa fluctuante.
• El diámetro del absceso fue por aproximación clínica
PACIENTES Y METODOS
• La incisión se realizo cerca del margen de la areola y a lo largo de las líneas de la piel bajo anestesia local
• Todo el pus fue evacuado.
• La herida se dejo abierta para drenar diariamente hasta que la herida quede limpia.
INCISION Y DRENAJE
• Una aguja de 18-G y una jeringuilla de 20ml fueron usadas en este caso. La aspiración se repitió cada día hasta que se resolvió completamente la masa o hasta 5 aspiraciones.
• Si el abcseso no se resolvía se consideraba tratamiento fallido y se recurría al proceso de incisión y drenaje.
ASPIRACION
• Todas las pacientes con abscesos mamarios recibieron 375 mg de ampicilina sulbactam VO dos veces al día por 10 días.
• En abscesos de mas 10cm se administro 1g de ampicilina sulbactam IV dos veces al día por 3 días seguido de 7 días de medicación oral.
• Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria.
PROFILAXIS
• Las pacientes fueron alentadas a continuar con la lactancia desde el seno no afectado y el seno con el absceso debe ser vaciado por medio de extractores para prevenir la estasis de leche
PROFILAXIS
CARACTERISTICAS DE LAS PACIENTES
CARACTERISTICAS DE LOS ABSCESOS
CARACTERISTICAS DE LOS ABSCESOS
En pacientes con fracaso del procedimiento por aspiración
FACTORES DE RIESGOEn pacientes con fracaso del procedimiento por aspiración
DISCUSION• El patógeno aislado en el 55% de casos fue S. aureus
por lo que se recomienda, al momento de realizar el diagnostico de mastitis o absceso, tratar con antibióticos antiestafilococicos (por 10 días). En este estudio se utilizó ampicilina sulbactam.
• En el estudio el 70% de pacientes estuvieron disconformes con el resultado estético consecuencia de la incisión y drenaje del absceso
CONCLUSION• Existió una diferencia significativa entre el grupo de
incisión y drenaje y el grupo de aspiración en relación a si el tratamiento del absceso fue satisfactorio (p<0.05)
• Los abscesos menores de 5 cm de diámetro al examen físico puede ser tratados con aspiraciones repetitivas con resultados estéticos favorables
• A pesar de que el absceso mamario es cada vez menos común en los países desarrollados, se ha mantenido como una de las principales causas de morbilidad en las mujeres.
• Un ensayo controlado aleatorio realizado en el complejo hospitalario Mulago en Kampala Uganda para establecer si la aspiración guiada por ecografía con aguja es una opción alternativa de tratamiento viable para los abscesos mamarios.
INTRODUCCION
• Se analizaron un total de 65 mujeres con absceso mamario, de estos 33 pacientes fueron asignados al azar en la aspiración con aguja guiada por ecografía y 32 pacientes asignadas a incisión y drenaje.
• La edad media fue de 23,12, la mayoría de ellos fueron lactantes (66,2%), primíparas (44.6%) con abscesos ubicado en el cuadrante superior lateral (56%).
RESULTADOS
• La media del tamaño del absceso mamario fue de 3.49 cm.
• Los dos grupos fueron comparables en características demográficas y tamaño del absceso mamario.
• Incisión y drenaje resultó ser más costoso que la aspiración guiada por ultrasonido
RESULTADOS
• Se realiza incisión profunda a lo largo de las líneas de la piel bajo anestesia local
• Todo el pus fue evacuado y posteriormente realizado un cultivo. Los pacientes cuyos resultados de sensibilidad mostró resistencia a cloxacilina fueron excluidos del estudio y el tratamiento con antibióticos cambian en consecuencia
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOIncisión y drenaje
• Después de la operación el paciente recibió analgésicos y antibióticos
o Diclofenaco 75 mg IM stat, luego 50 mg por vía oral durante 3 días
o Cloxacilina 500 mg c/8h y durante 10 días
• El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente para someterse a curaciones diarias en una clínica cercana hasta que la herida sane.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOIncisión y drenaje
• Bajo condiciones asépticas una pequeña zona de la piel, adyacente al absceso, fue anestesiada por 1% de
lidocaína a través de una aguja de calibre 23.
• La aspiración se realiza bajo control ecográfico utilizando una aguja de 16 y una jeringa de 20 ml. El
pus aspirado inicial fue enviado para cultivo y pruebas de sensibilidad
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOAspiración con aguja guiada por ultrasonido
• La aspiración se realiza hasta que no hubo pus residual significativo.
• Después del procedimiento, el paciente fue dado de alta con antibióticos y analgésicos
o Cloxacilina 500 mg por vía oral c/8h por 10 días o Diclofenaco 75 mg IM stat luego 50 mg por vía
oral c/8h durante 3 días.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOAspiración con aguja guiada por ultrasonido
• Se aconseja reanudar la lactancia materna en los dos pechos a la brevedad posible, ya que podría producirse estasis de leche.
• En la situación en que el absceso se mantuviera posterior a la aspiración guiada por ecografía, se vuelve a realizar aspiración al séptimo día, si todavía persiste en el día 14 se considera fracaso y se realiza incisión y drenaje
CONCLUSIONES
• Durante el seguimiento, una sola aspiración guiada por ultrasonido tuvo éxito en el 93.1% (27/33)
• En el 6,9% (2/33) se realizo una nueva aspiración en la primera visita debido a la persistencia del absceso.
• No existió un absceso que requiriera Incisión y drenaje después del aspirado.
CONCLUSIONES
• Las características demográficas, presentación clínica de los pacientes, el tamaño, forma y ubicación del absceso no tuvo efecto sobre la tasa de curación entre los dos grupos de estudio (P> 0,001)
CONCLUSIONES
• Se llevó a cabo una revisión de la literatura y los estudios que informan sobre el tratamiento de los abscesos mamarios.
• Se evaluaron por la calidad y el nivel de evidencia y se resumieron las principales recomendaciones
INTRODUCCION
• La aspiración con aguja, con o sin guía ecográfica debe emplearse como tratamiento de primera línea de los abscesos mamarios. Este enfoque tiene las ventajas potenciales de:
Menos daños estéticosMenor tiempo de curación Se evita de la anestesia general.
INTRODUCCION
• Sesiones de aspiración múltiples pueden ser necesarios para la curación.
• La colocación del catéter percutáneo guiado por ultrasonido puede ser considerado como un enfoque alternativo para el tratamiento de abscesos más grandes (> 3 cm).
INTRODUCCION
• Incisión quirúrgica y drenaje deben ser considerados para la terapia de primera línea en abscesos grandes (> 5 cm) multilobulados o crónicos.
• Todos los pacientes deben ser tratados al mismo tiempo con antibióticos.
• Los pacientes con abscesos y fístulas subareolares recurrentes deben ser remitidos a la consideración del tratamiento quirúrgico
INTRODUCCION
INTRODUCCION
• Tradicionalmente, la terapia empírica para pacientes con absceso mamario incluye dicloxacilina o cefalexina para pacientes ambulatorios o nafcicilina/oxacilina parenteral para pacientes internados.
• Los antibióticos están dirigidos hacia S. aureus y gram positivos sin sospecha de resistencia a meticilina.
ANTIBIÓTICOS
• No existe evidencia que compare tratamiento antibiótico y drenaje con antibióticos solamente.
• Toda la evidencia disponible refiere tratamiento antibiótico mas drenaje del absceso
• Se reporta un estudio retrospectivo donde el 40% de pacientes no requirieron tratamiento antibiótico posterior al drenaje.
• No existe evidencia que compare drenaje y antibióticos con drenaje solamente.
ANTIBIÓTICOS
• Los tratamientos utilizados en la literatura actual para el tratamiento de absceso mamario son clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol, eritromicina, etc.
• Medicamentos parenterales que han sido utilizados incluyen vancomicina y linezolid.
ANTIBIÓTICOS
• Se debe enviar cultivo y realizar pruebas de sensibilidad
• Se debe cambiar la terapia antibiótica en relación a los resultados de a misma.
ANTIBIÓTICOS
RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS DE LA COMUNIDAD
1999-2004
RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS HOSPITALARIOS
1999-2004
RESISTENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS A OXACILINA EN UCI
2004
TRATAMIENTOPROCEDIMIENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
INCISIÓN Y DRENAJE +++ ++ ++ +++
ASPIRACIÓN CON AGUJA ++ +++ ++ ++
TRATAMIENTO PPROCEDIMI
ENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
ASPIRACION CON AGUJA
La aspiración con aguja logra drenar y curar los abscesos
mamarios < 3cm en una sola aspiración,
con tiempo de curación significativamente
menor en comparación con la incisión y drenaje
, y la mayoría de las mujeres expresaron insatisfacción con el resultado estético de
la incisión y de drenaje.
En comparación con la incisión y
drenaje la aspiración con aguja deja una mínima o nula
ccicatriz , el empleo de la
anestesia es local y no es necesario
interrumpir la lactancia
No puede ser utilizado en
abscesos mamarios >5cm, se debe realizar
múltiples aspiraciones
cuando el absceso contiene gran
cantidad de pus, es multilobulado
o existe persistencia de los
síntomas
Más económico
en comparación que Incisión y drenaje
MEDICAMENTO PFÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO $Ampicilina
+ Sulbactam +++ +++ +++ 1,59 – 1,90
Dicloxacilina +++ +++ +++ 0,19 – 0,28
Eritromicina ++ +++ ++ 0,14 – 0,62
Clindamicina ++ ++ + 0,30 – 0,41
Trimetropin-sulfametoxasol +++ +++ + 0,06 – 0,99
FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO
DICLOXACILINA +++ +++ +++ Comprimidos:
CLOXACILINA ++ +++ +++ Comprimidos:
MEDICAMENTO P
DICLOXACILINAPERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD COVENIENCIA COSTO
FARMACODINAMICA: Penicilina isoxazólica
resistente a las penicinilasas, con acción bactericida.
Su mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de la
pared celular .
FARMACOCINETICA:Biodisponibilidad:
Absorción intestinal (30-80%) no consumir junto con las
comidas, concentración sérica máxima entre 1 hora desde la
administración Metabolismo: • hepáticoExcreción: • Renal
Vida media: 30 min
Bactericida para casi todos los estafilococos
productores de penicilinasa :
S. AureusPrincipal agente microbiológico
aislado en abscesos mamarios.
EFECTOS SEGUNDARIOS:
erupción maculopapular, urticaria, fiebre, broncospasmo,
vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis
exfoliativa, síndrome de
Stevens-Johnson y anafilaxia. Se
pueden presentar trastornos
gastrointestinales como náuseas,
vómito, dispepsia, dolor epigástrico y diarrea, haciendo
necesario considerar que
sean secundarias a Clostridium
difficile.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral
CONTRAINDICACIONES:Se contraindica el uso de
dicloxacilina en personas con antecedentes de
hipersensibilidad a las penicilinas o a las
cefalosporinas.
Comprimid:0,19 $
5,70 $
PROTOCOLO TERAPEÚTICO
MANEJO ABSCESO MAMARIO
Medidas de asepsia y antisepsia. Anestesia local Aspiración con aguja del absceso Aliente a la mujer a seguir amamantando; sujetarse los senos
con una faja o sostén; aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para reducir la hinchazón y el dolor.
Administre Paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad.
Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.
Determinar por 72 horas: temperatura y control de curva térmica, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
REGIMEN DE DICLOXACILINA PARA ABSCESO MAMARIO EN EL PUERPERIO
DICLOXACILINA 500 mg VO cada ocho horas durante 10 días
CONCLUSIONES
• La aspiración con aguja del absceso mamario tiene menos tiempo de curación, mejor resultado estético, evita el uso de anestesia general, no interfiere con la lactancia y es económico en comparación con la incisión y drenaje.
• El agente microbiológico con mayor frecuencia aislado en los cultivos de absceso de mama es S.aureus.
• Dicloxacilina es una penicilina isoxazólica con acción bactericida a S. aureus
CONCLUSIONES
• La aspiración con aguja junto el tratamiento antibiótico con dicloxacilina tiene altas tasas de curación en abscesos mamarios en el puerperio
< 3 cm.
RECOMENDACIONES
• Alentar a las pacientes a continuar con la lactancia desde el seno no afectado y el seno con el absceso debe ser
vaciado por medio de extractores para prevenir la estasis de leche.
• Instruir a la paciente para obtener una correcta lactancia
GRACIAS