Abril/2015 Rafael Duncan Meira Tenório R1 CM HAM.
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Abril/2015Rafael Duncan Meira Tenório R1 CM HAM
DEFINIÇÃO
Estado fisiopatológico no qual o coração não consegue bombear sanguesuficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só o fazatravés de elevadas pressões de enchimento. Braunwald E.
Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por anormalidades da função ventricular esquerda e da regulação neuro-hormonal acompanhadas de intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade. Parcker M.
IC é uma condição clínica considerada como via final comum de todas as doenças cardiovasculares e associada a piora da capacidade funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Tratado de Cardiologia-SOCESP 2006
EPIDEMIOLOGIA
Brasil fonte : Ministério da Saúde 2007 DCV - 3° causa de internação hospitalar pelo SUS ICC - 1° causa de internação cardiovascular Janeiro-Dezembro/2007 : 1.156.136 internações por DCV Óbitos : 6% dos óbitos no SUS e 32% das DCV
Número de internações por ICC e óbitos no SUS entre 2000-2007
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
HIPERTENSÃO ARTERIALDoença coronariana ATEROSCLERÓTICADoença valvarCardiomiopatia dilatada e hipertrófica idiopáticasCardiomiopatia alcoólicaDoença de chagas (nas áreas endêmicas)MiocarditeDoença congênitaDoença pericárdicaArritmias – taqui e bradiarritmiasDrogas de efeito inotrópico negativo
HAV CAIO
FATORES PRECIPTANTES
Gravidez Uso de drogas de efeito
inotrópico negativo ou retentoras de sal
Uso de bebida alcoólica Ingestão abusiva de sal Desenvolvimento de uma
segunda forma de doença cardíaca
Surgimento de outra doença não relacionada
Suspensão inapropriada da terapêuticaBradi ou taquiarritmiasInfecção sistêmicaEmbolia pulmonarSobrecarga física, mental ou ambientalAnemiaHipertireoidismo
QUADRO CLÍNICO - SINTOMATOLOGIA
Dispnéia progressiva aos esforçosDispnéia de decúbito e ortopnéiaDispnéia paroxística noturna Congestão pulmonar e edema agudoDerrame pleural Baixa perfusão periféricaFadiga, fraqueza e cansaço crônicoPalpitações, dor precordial típica ou não Oligúria e nictúria
Cefaléia, tonturas, insônia ou sonolência, memória, síncope,
atenção e da capacidade de raciocínio,
Dor abdominal, diarréia e/ou
constipação, hiporexia, plenitude pós-prandial
Edema de mmii e/ou anasarca Sinais de falência ventricular
direita: Turgência jugular, hepatomegalia congestiva, ascite
Alteração da função hepática com icterícia, alt. da coagulação e enzimas elevadas
QUADRO CLÍNICO - SINTOMATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO – EXAME FÍSICO
Aparência geral – caquexia, anasarca Taquicardia, cianose, diaforese Palidez cutânea e extremidades frias Taquipnéia e respiração de Cheyne-Stokes Crepitações pulmonares (estertores) Ictus globoso e desviado para esquerda, ritmo de
galope (B3), hiperfonese de P2, sopros diversos Edema periférico Sinais de derrame pleural, pericárdico e/ou ascite Aumento do volume hepático
Mortalidade da ICC é maior que em alguns casos de câncer
Taxa de mortalidade por ICC nos EUA em 2002 por idade, raça e sexo
Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto
Estágio Descrição Fatores EtiológicosA
Paciente de alto risco
Pacientes com alto risco de desenvolver IC pelapresença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ouestrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvascardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas
HAS, ICo, diabete melito,histórico de cardiotoxicidade,tratamento por droga ou abusode álcool; histórico pessoal defebre reumática; históricofamiliar de cardiomiopatia.
B disfunção VE assintomática
C
IC Cintomática
Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estruturalsabidamente associada à IC, mas que nunca exibiramsinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.
Pacientes com sintomas prévios ou presentes de ICassociados com cardiopatia estrutural subjacente.
Hipertrofia ventricular esquerdaou fibrose; dilatação ventricularesquerda ou hipocontratilidade;valvulopatia ou IAM
Dispnéia ou fadiga por disfunçãosistólica do VE; pacientesassintomáticos sob tratamentopara prevenção de IC.
D
IC refratária
Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomasacentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínicamáxima, e que requerem intervenções especializadas.
Pacientes: hospitalizados por ICou que não podem receberalta; esperando transplante; emcasa sob tratamento de suporteIV ou sob circulação assistida;em unidade especial paramanejo da IC.
DIAGNÓSTICO
Peptídeo natriurético cerebral - BNP
AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICABioquímica Eletrólitos séricos : Na, K, Ca, Mg Função hepática : AST, ALT, bilirrubinas, albumina, TAP Função renal : uréia, creatinina Função tireoidiana : T3, T4, TSH HemogramaRadiografia torácicaÍndice cardiotorácico aumentado, sinais de crescimento de câmarase proeminências vasculares, congestão vascular e inversão datrama, infiltrado intersticial e alveolar, “cisurites” , linhas B de
Kerley,derrame pleural .EletrocardiogramaAvalia ritmo, sobrecarga de câmaras, áreas de infarto,bloqueios de ramo e bloqueios atrioventriculares.EcocardiogramaDilatação de câmaras, função ventricular, lesões valvares.
AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA
Holter (ECG de 24 horas)Avaliação de arritmias e identificação de bloqueios que ocorrem deforma intermitente.CinecoronariografiaAvalia anatomia coronariana, lesões valvares, função ventricular.Finalidade diagnóstica e terapêutica. Teste de esforçoAvaliação da real capacidade funcional e do consumo de O2,planejamento da atividade física, indicação de transplante. Teste de caminhada de 6 minutosServe para inferir sobre prognóstico e capacidade física. Medicina nuclearAvaliação de isquemia, necrose, viabilidade muscular, processoinflamatório e função ventricular.
Fluxograma de diagnóstico de IC crônica
As metas terapêuticas visam redução de sintomas,melhora da qualidade de vida, prevenção da progressão da síndrome e melhora dos índices de sobrevida.
Deve-se iniciar a terapêutica o mais precoce possível, identificando-se e corrigindo os fatores causais e desencadeantes do processo.
Levar em conta a natureza da condição de base, o tempo de progressão, presença de doença associada, idade, ocupação, personalidade, estilo de vida, estrutura familiar, capacidade de motivação e cooperação por parte do doente.
O transcorrer da doença raramente é tranqüilo, sendo pontuado por uma série de intercursos que levam à descompensação e internações cada vez mais frequentes.
Tratamento da insuficiência cardíaca
Tratamento não farmacológico da ICC
ExercíciosPacientes devem manter-se ativos; apenas os com ICC aguda devem repousar. O exercício até o ponto de dispnéia leve é benéfico, mas esportes prolongados, exaustivos ou de competição devem ser evitados.
TabagismoPacientes devem ser encorajados a parar de fumar.
ÁlcoolPacientes devem suspender o uso de álcool de forma rotineira, estando permitido ingestão de pequenas quantidades de forma ocasional.DietaAlimentação saudável, rica em fibras e perder peso deve ser orientado.
Sal e águaDeve-se restringir o máximo de sódio possível e evitar a ingestão excessiva de líquidos.
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Assintomático e classe I – IECA ou ant. recep. AT II, ß bloqueador(?)
Classe II – ß bloqueador obrigatório e espironolactona (?) Digital e diurético são opcionais. Classe III - Espironolactona obrigatória Digital e diuréticos estão indicados Classe IV – suplementação com drogas inotrópico positivas intravenosas Drogas antiarrítmicas e anticoagulantes em qualquer fase
quando necessárias.
Tratamento farmacológico - reduzir mortalidade Inibidores da ECA e Bloqueadores dos receptores da angiotensina IIEfeito de classe e dose dependenteMelhoram a função ventricular e reduzem o tamanho do ventrículoDevem ser usados em todas as classes funcionaisAo BRA II devem ser usados como alternativa aos IECAAssociação de BRA II com IECA não é melhor que cada um deles isoladamenteGrau I nível A
Beta bloqueadoresReduzem sintomas e diminuem internaçõesMelhoram a função e reduzem o tamanho do ventrículoNão há efeito de classe (carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol)Podem ser usados a partir da classe funcional I até IVGrau I nível A
EspironolactonaEstabilizam e reduzem a fibrose miocárdicaDiminuem o número de internações por descompensaçãoDevem ser usados em classe funcional III e IVGrau I nível BNitratosGrande benefício nos pacientes com coronariopatiaMelhoram os sintomas de dispnéia e anginososAssociados a hidralazina tem efeitos semelhantes aos IECA (Grau I nível A)
DigitalMelhora de sintomas e classe funcionalReduz internaçõesNão alteram a mortalidadeSua retirada piora sintomasUsar quando FE<40% ou sintomas persistentes com medicaçãootimizada principalmente em pacientes com FA
Diuréticos – tiazídicos e de alçaReduzem sintomas e diminuem internaçõesNão alteram mortalidadeDevem ser usados para controle de sintomas congestivos
Tratamento farmacológico - reduzir sintomas
Tratamento farmacológico adjuvante
Bloqueadores dos canais de calcioSão inotrópicos e cronotrópicos negativosVia de regra não devem ser usados na IC (Grau III nível A)Exceção feita aos diidropiridínicos de ultima geração como anlodipina
Escalada da doença
Tratamento alternativo
Marcapasso com estimulação multifocal – ressincronização cardíaca
Tratamento cirúrgico :CardiomioplastiaVentriculectomia – reconstrução geométrica do VECorreção da insuficiência mitralTransplante cardíaco
Dispositivo de auxílio à circulação – bomba artificial
Marcapasso com estimulaçãomultifocal (biventricular)
Ventriculectomia
Bomba artificial – “biopump”
Curva de sobrevida após transplante cardíaco segundo registro da ISHLT (em azul) e da diretriz da SBC (em vermelho)
Fatores prognósticos adversos
Graus II-IV da NYHACapacidade reduzida para exercícios (VO2 máx. < 10 ml/Kg/min)Presença de ritmo de galope (B3)Causa da ICC é a doença arterial coronarianaCardiomegalia no Rx de tórax ( índice CT>0,55)Bloqueio do ramo esquerdo ao ECG de repouso[Na+] plamático < 130 mmol/litroNoradrenalina plasmática elevadaAngiotensina II plasmática elevadaTaquicardia ventricular, batimentos ventriculares polimóficos Níveis de Hb < 13 mg/dl ou > 17 mg/dl Presença de insuficiência renal crônica
DesafioPaciente de 64 anos, portadora de insuficiência cardíaca estável, está sendo avaliada devido a espisódio de descompensação, caracterizado por crescente dispnéia aos esforços, ortopnéia e ganho de peso de 5,0 kg. Ao exame físico, pulso de 102 bpm e pressão arterial de 140/85 mmHg. Veias jugulares turgidas e pulsáteis. Faz uso de inibidor da ECA e furasemida. Ao estudo radiológico do tórax nota-se uma imagem radiodensa.