Allergic Broncho Pulmonary Aspergillosis (ABPA) by Dr.Tinku Joseph
Abpa Reunion Casuistica 2011
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Sexo: Femenino.
Edad: 58 años.
Origen y residencia actual: Salsipuedes.
Ocupación actual: empl. administrativa
Heredofamiliares: ◦ 2 tíos abuelos maternos asmáticos.◦ 1 hijo asmático.◦ 2 nietos asmáticos.
Patológicos: ◦ ASMA (desde 12-20 años; reinicia hace 4 años) Tto Salmeterol/
Fluticasona y β2 agonistas.◦ HTA (enalapril 10 mg/d; hace 10 años).◦ Osteoporosis.◦ Sinusitis crónica.◦ Hipotiroidismo (levotiroxina 100 mcg/d).◦ NAC a repetición.◦ Síntomas de ERGE.◦ Várices MMII.
Tóxicos◦ Tabaquista :4 cig/día/ 30 años (hace 4 que no fuma)
Alérgicos: rash cutáneo en tto con amoxicilina/clavulánico.
Consulta por Consultorio externo.
Comienza hace 4 años con crisis asmáticas+ infecciones respiratorias bajas a repetición.
Múltiples tratamientos antibióticos+ broncodilatadores de corta y larga acción.
Episodios de tos diurnos y despertares nocturnos por accesos de tos.
Sudoración nocturna profusa desde hace aprox. 5 años.
Signos vitales: normales
Aparato Respiratorio: buena entrada de aire bilateral. Moviliza secreciones al toser.
SatO2 AA 97%.
Resto del examen no mostraba particularidades.
Impresión diagnóstica:
•Proceso Infeccioso?•Inflamatorio?•Alérgico?•Inmunológico?
Plan de estudio:•Rx tórax•Rx SPN.•Laboratorio Inmunológico.•Espirometría. •TACAR.•Bacteriología de esputo.•BAL•IC con Serv. Alergia e Inmunología.
LSD BQ cilíndricas en relación a segmento apical y posterior del mismo, siendo varicoides a nivel distal en zona más anterior e interna del lóbulo.
Importante condensación alveolar central y periférica en LM, algunos bronquios permeables y otros sutilmente dilatados.
LSI algunas BQ varicoides en zona más anterior, al igual que lado contralateral; BQ en segmento ápico posterior del LSI ocupadas por material espontáneamente hiperdenso que rellena pequeña vía a nivel distal conformando “árbol en brote”.
Tenue “vidrio esmerilado” a este nivel.
LID condensación alveolar que involucra al segmento anterior con tenue “vidrio esmerilado”; hallazgos similares y bronquios sutilmente dilatados en lób língula.
Laboratorio rutina: dentro de límites normales. Fórmula leucocitaria conservada.
Lab. Inmunológico: ◦ IgE 1700 UI/ml.◦ IgE específica para Af por ELISA: 0,7 (+) bajo. ◦ IgG Af IFI: (+) 1/64.
Bacteriología de esputo: desarrollo de flora polimicrobiana habitual.
Ziehl-Neelsen: (-) Cultivo en marcha.
FBC:◦ Anatomía VA: s/p.◦ Citología: (-) para malignidad. Líquido mucoso, transparente con extendidos
constituidos por células bronquiales normales y escasos linfocitos. No se reconocen elementos micóticos.
◦ Micológico: (-).
CONDUCTA…
Se realiza diagnóstico de ABPA.
Se cambia tratamiento a Budesonide/Formoterol cada 12 hs + β2 agonistas de rápida acción.
Fluticasona 50 mcg spray nasal, 2 veces al día.
Meprednisona 40 mg/día.
Control evolutivo: la paciente se “siente muy bien”. No ha requerido medicación de rescate.
IgE control 1300 UI/ml.
Reacción alérgica local de las vías respiratorias a ag de Aspergillus Fumigatus.
Paja, madera, vegetales en descomposición, tierra, alcantarilla, deposiciones de aves, heno enmohecido, aire.
Asma y FQ. Raro en < 6 años. Patogenia inmunológica:
◦ Hipersensibilidad tipo I: IgE total y específica aumentada.◦ Tipo III: ac precipitantes frente a Af.◦ Tipo IV: lesiones granulomatosas e infiltrado linfocítico pulmonar.
4 tipos:◦ Aspergiloma.◦ Aspergilosis crónica necrotizante (semiinvasiva).◦ Aspergilosis pulmonar invasiva.◦ ABPA.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Disnea Sibilancias Tos productiva Expectoración de partículas o moldes de aspecto parduzco
(moldes bronquiales) Hemoptisis leve (esputos con hebras de sangre) Fiebre
PRUEBAS FUNCIONALES:PRUEBAS FUNCIONALES: Espirometría
◦ Obstrucción.◦ Restricción- Mixto.
Capacidad de difusión disminuida.
RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:
BQ centrales en LS.
“Dedos enguantados”
Sombras anulares con o sin nivel aire-líquido.
“Vías de tren”.
Sombras en “pasta dentífrica”.
Consolidación y atelectasias por obstrucción VA.
TAC: > S y E para confirmar y caracterizar lesiones.
Asma.
Hipersensibilidad cutánea inmediata a Aspergillus.
Incremento de IgE y/o IgG séricas anti-AF.
IgE total sérica > 1000ng/mL(>400 UI).
Bronquiectasias centrales.
Precipitinas séricas positivas a Af. Infiltrados pulmonares fijos y/o transitorios en la Rx. Eosinofilia periférica (>1000/uL).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de Rosenberg y cols.
ESTADÍOS:ESTADÍOS:
-Fase aguda: Asma, IgG >2500 ng/ml, reacción cutánea inmediata a ag de aspergillus,
opacidades en las Rx de tórax y BQ proximales. Corticoide para resolución.
-Fase de remisión: Ausencia de síntomas de asma, Rx de tórax e IgE normal.
-Fase de exacerbación:
Síntomas, elevación asintomático de IgE o nuevas opacidades en la Rx de tórax.
-Fase asma dependiente de los corticosteroides:
Elevación de IgE y necesidad de corticoide continuos para controlar los síntomas.
-Fase de fibrosis:
Aparición de lesiones fibrosas irreversibles y BQ.
Corticosteroides (prednisona oral): para tratar la respuesta inflamatoria.
◦ Orales: no se recomienda tto muy prolongado (previene progresión a fibrosis?)
◦ Prednisona: 0.5 –1 mg/kg/día x 14 días, luego en días alternos e ir bajando a lo largo de 3 –6 meses.
◦ La respuesta clínica se monitoriza c/1-2 meses con IgE total: hasta disminución en 2/3 entonces reducir la dosis y luego interrumpir.
◦ Inhalados: controlan el asma pero no se documenta eficacia para prevenir episodios de ABPA.
Antifúngicos:
◦ Itraconazol (único aprobado): efecto antiinflamatorio(?), disminución de la carga antigénica y disminuyen uso prolongada de corticoides.
◦ Coadyuvante del tratamiento.
◦ Considerar si: escasa o nula respuesta a corticoides o intolerancia, recaída de ABPA.
◦ 5mg/kg/día 1-2 v/día (máximo 400mg/día) x 3-6 meses.
TRATAMIENTO