BAB II

STATUS PASIEN

1.1 IDENTIFIKASI

Nama: Ny. PS

Umur: 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Pangkalan Benteng, Talang Kelapa, Banyuasin

Agama: Islam

Pendidikan: SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Rekam Medik : 841292

MRS: 28 Agustus 2014

1.2 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 28 Agustus 2014)

Keluhan Utama :

Hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan

Riwayat Perjalan Penyakit :

3 hari SMRS, Os mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan berwarna kecoklatan yang menempel pada celana dalam. Lalu Os periksa ke bidan dan diberi obat suntikan penguat rahim.

1 hari SMRS, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna merah segar, banyaknya 1x ganti celana dalam. R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/ gumpalan darah seperi daging (+),R/trauma (-), R/ perut diurut-urut (-), R/ minum obat peruntuh (-), R/ post coital (-), R/ keputihan (+), R/ demam (-), R/ terlambat haid (+), R/ mual dan muntah (+), R/ pusing (+), R/ payudara tegang (+). Kemudian penderita ke RSMH, penderita mengaku hamil kurang bulan.

Riwayat Perkawinan :

1x lamanya 16 tahun

Riwayat Reproduksi :

Menache umur 12 tahun, haid teratur, siklus 28 hari lamanya 5 hari.

Riwayat Obstetri :

G4P2A1

No

Tempat

Bersalin

Tahun

Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

ANAK

Kelamin

Berat

Keadaan

1

Bidan

1999

Aterm

Normal

Laki-laki

2500 g

JTH

2

Bidan

2004

Aterm

Normal

Perempuan

2500 g

JTH

3

Bidan

7 bulan

Normal

Perempuan

-

JTM

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Hari pertama haid terakhir: 20 Juni 2014

Taksiran tanggal persalinan: 27 Maret 2015

Lama hamil: 9 minggu

Gerakan anak : Tidak dirasakan

Periksa hamil: 1x di bidan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis: disangkal

Asma: disangkal

Alergi: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis: disangkal

Asma: disangkal

Alergi: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi dan gizi sedang

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran: Compos mentis

Berat badan: 52 kg

Tinggi badan: 155 cm

Gizi: Sedang

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Suhu: 36,3oC

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung : Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Payudara: Hiperpigmentasi, Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

Abdomen : Cembung, scar livide (-), hati/limpa tidak teraba

Edema pretibial : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

BAK : tidak ada kelainan/

BAB : tidak ada kelainan

1.3.2 Status Ginekologi

Pemeriksaan luar: 28 Agustus 2014

Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, massa (-), tanda cairan bebas (-), nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Inspekulo:

Portio livide, OUE terbuka 2 cm, tampak jaringan di OUE, flour (-), fluxus (+) darah tidak aktif, Erosi/Laserasi/Polip (-)

Pemeriksaan dalam vagina:

Portio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, Corpus Uteri sesuai 9 minggu, Adnexa Perimetrium kanan kiri lemas, Cavum Douglass tak menonjol

Pintu Atas Panggul

Tidak Dilakukan

Bidang Tengah Panggul

Tidak Dilakukan

Pintu Bawah Panggul

Tidak Dilakukan

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG (28 Agustus 2014)

Pregnancy test : (+)

Pemeriksaan Hematologi

Hb: g/dl

Eritrosit: juta/mm3

Hematokrit : vol%

Leukosit: /mm3

Trombosit: /mm3

DC:

1.5 DIAGNOSIS KERJA

G4P2A1 hamil 9 minggu dengan Abortus inkomplit

1.6 PENATALAKSANAAN

Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

IVFD RL gtt XX/menit

Amoxicilin 3x500 mg

R/ USG konfirmasi

R/ Kuretase

1.7 PROGNOSIS

Ibu : dubia ad bonam

Anak : malam

BAB IV

ANALISA KASUS

A. Analisa Penegakan Diagnosa

Ny. PS, 39 tahun, G4P2A1 datang ke RSUP Mohammad Hoesin Palembang dengan keluhan hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan.

3 hari SMRS, Os mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan berwarna kecoklatan yang menempel pada celana dalam. Lalu 1 hari SMRS, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna merah segar, banyaknya 1x ganti celana dalam. R/ gumpalan darah seperi daging (+), R/ keputihan (+), R/ terlambat haid (+), R/ mual dan muntah (+), R/ pusing (+), R/ payudara tegang (+). Os menyatakan hari pertama haid terakhir adalah 20/6/2014 dan siklus haid selama 28 hari dan teratur.

Hasil dari pemeriksaan ginekologi, pada pemeriksaan luar didapatkan abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, massa (-), tanda cairan bebas (-), nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livide, OUE terbuka 2 cm, flour (-), fluxus (+) darah tidak aktif, E/L/P (-). Pada pemeriksaan dalam didapatkan Portio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, Corpus Uteri sesuai 9 minggu, Adnexa Perimetrium kanan kiri lemas, Cavum Douglass tak menonjol.

Dari anamnesis diperoleh amenorea, mual dan muntah, serta tes kehamilan (+). Hal ini menunjukan telah terjadi perdarahan pada kehamilan trimester 1. Kemungkinan perdarahan pada trimester 1 ialah abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. Kemungkinan kehamilan ektopik dapat disingkirkan dari pemeriksaan dalam yakni nyeri perut (-) dan cavum Douglass tak menonjol. Kemungkinan mola hidatidosa dapat disingkirkan karena riwayat keluar gelembung seperti mata ikan (-). Oleh karena itu, diagnosis abortus belum dapat disingkirkan. Karena pada pemeriksaan inspekulo terlihat OUE terbuka dan terlihat jaringan pada muara OUE maka pasien ini didiagnosis G4P2A1 hamil 9 minggu inpartu dengan Abortus Inkomplit. Prognosis pasien pada ibu adalah dubia ad bonam, pada anak adalah malam.

Terapi yang diberikan adalah observasi tanda vital ibu dan perdarahan, IVFD RL gtt xx/menit pemberian antibiotik amoxicilin 3 x 500 mg, rencana USG konfirmasi dan rencana kuretase.