REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Harleni

Rekam Medik/Register : 337168/75714

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dalam kota

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 31-Mei-2006 pukul 15.40

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Anamnesis Umum

A. Riwayat haid

Menarche umur 13 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 5 hari, darah haid

biasa, sakit waktu haid tidak ada, HPHT 14 Maret 2006.

B. Riwayat kontrasepsi

(-)

C. Riwayat penyakit yang pernah diderita

DM disangkal

Penyakit jantung disangkal

Hipertensi sebelum kehamilan (+)

Hipertensi selama kehamilan ini tidak diketahui

Hipertensi selama kehamilan sebelumnya tidak diketahui

Asma disangkal

Alergi disangkal

Tiroid disangkal

Pre-eklampsia dan Eklampsia disangkal

1

Merokok disangkal (suami merokok)

D. Riwayat perkawinan

kawin 1 kali, menikah pada usia 28 tahun (dengan usia suami 31 tahun),

lamanya usia perkawinan 5 tahun.

E. Riwayat Obstetri: G2P1A0

NoTempat Bersalin

ThnUsia Kehamilan

Jenis Persalinan

Penyulit

Nifas

AnakKelamin Berat Keadaan

1 Bidan 2005 Aterm Spontan - - Laki laki ? Sehat

2 Hamil ini

F. Riwayat Kehamilan

Ante Natal Care (-)

G. Riwayat sosioekonomi dan riwayat gizi baik.

Anamnesis Khusus

Keluhan Utama:

Hamil muda dengan perdarahan.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 1 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluannya, berupa darah segar

banyaknya 1 kali ganti pembalut, riwayat mual-muntah (-), riwayat payudara tegang

(+),riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-),riwayat minum obat/jamui (-), riwayat

keputihan (+). Os mengaku hamil 3 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan Umum : Baik Jantung : murmur (-), gallop (-)

Kesadaran : CM Paru : vesikuler (+) N, ronkhi (-),

wheezing (-)

2

Berat Badan : 52 kg Hati/limfa : sukar dinilai

Tinggi Badan : 157 cm Refleks fisiologis : +/+

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Refleks patologis : -/-

Nadi : 88 x/menit BAK : Biasa

Pernafasan : 20 x/menit BAB : Biasa

Suhu : 36,6o C Turgor kulit : Biasa

Anemia : -/- Mata cekung : -/-

Gizi : sedang Edema pretibial : +/+

Tipe badan : asthenicus Payudara : hiperpigmentasi +/+

B. Status Ginekologi

Pemeriksaan Luar: Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 1 jari diatas simfisis,

massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

Inspekulo: Portio livide, OUE tertutup, fluor (+), fluxus (+), darah tidak aktif, erosi (-),

laserasi (-), polip (-).

Vagina toucher:

vulva/vagina: muosa licin

cervix: portio lunak, OUE tertutup

CUT: ~ 12 minggu

Parametrium: kanan lemas, kiri lemas

Cavum douglasi: tidak menonjol

Rectal toucher: tonus sphincter ani baik, ampula kosong, massa intra lumen (-)

IV. Diagnosis sementara

G2P1A0 Hamil 11-12 minggu dengan abotus imminens

V. PROGNOSIS

3

Prognosis Ibu : dubia

Janin : dubia

VI. PENATALAKSANAAN

Bed rest

Amoxicillin 3 x 500 mg

Papaverin 3 x 40 mg

Luminal 3 x30 mg

Lab darah rutin, urin rutin, kultur urin

Rencana USG konfirmasi

USG 1 Juni 2006

Kesan: sisa kehamilan

Laboratorium 31 Mei 2006

Hb : 13,1 g/dl

Ht : 37 %

Leukosit : 10.800 /mm3

LED : 17 mm/jam

Trombosit : 304.000 /mm3

Diff count : 0 / 3 / 4 / 79 / 12 / 2 %

Urin : epitel (+)

Leukosit 1 – 2 /LPB

Eritrosit 0 – 1 /LPB

Protein (-)

Glukosa (-)

4

LAPORAN KURETASE

Ny. Harleni Operator : dr. Irwan

MR. 75714 Asisten : Ferawati, S.Ked

Premedikasi : SA 0,25 mg + Pethidin HCL

Anestesi : Diazepam 10 mg

Hari kamis tanggal 26 Mei 2006

Pukul 18.00 WIB tindakan dimulai

Pasien dalam posisi litotomi dan narkose

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya

Dilakukan pengosongan kandung kemih

Dipasang sims atas dan sims bawah, portio ditampakkan secara avoe

Portio dijepit dengan tenakulum pada arah jam 11 lalu dims atas dilepaskan

Dilakukan kuretase secara sistematis

Didapatkan jaringan + 50 cc dan darah + 50 cc

Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tenakulum dilepaskan, portio dibersikan

dengan povidon iodin 10%.

Pukul 18.20 WIB tindakan selesai.

Diagnosis pratindakan : sisa kehamilan

Diagnosis pascatindakan : sisa keamilan post kuretase

Tindakan : kuretase

5

Abortus Imminens

Disusun oleh:NyiAyu Fauziah K, S.KedEndi Oktariansyah, S.Ked

Herlina, S.KedAli Zainal Abidin, S.Ked

Esthi Harumi, S.Ked

Bagian Obstetri dan Gynekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin

Palembang

6

2006

7