ABORTO (Quiroz)
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ABORTO
DR. EDGARDO QUIROZ NEIRAMEDICO GINECOOBSTETRA
A.R.O. HOSPITAL LAS HIGUERAS TALCAHUANO
Aborto
Es la interrupción sea espontánea
o inducida de un embarazo antes
de las 22 semanas o 500 grs
Desde el punto de Desde el punto de vista morfológico, el vista morfológico, el límite de viabilidad límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, semanas, es decir, cuando se une el cuando se une el
bronquiolo terminal bronquiolo terminal con el alvéolo y el con el alvéolo y el pulmón es pulmón es
potencialmente potencialmente funcionantefuncionante
80%
20%
AbortoEmb.Viable
30%
70%
Pre-implant.
Post-implant.
2/3 no detectados clínicamente
61%
39%
Alteraciones cromosómicas Otras causas
Del total de embriones o fetos abortados:
Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado
-Alteración de la meiosis-Superfecundación por dos espermios-División cromosómica sin división de citoplasma
-Trisomías autosómicas ( 21 y 22)-Triploidias (69 cromosomas)- Monosomia del cromosoma X-Tetraploidias del cromosoma X-Alteraciones estructurales : traslocaciones ,inversiones,etc...
Causas genéticas de aborto:
TIPOS DE ABORTO DE CAUSA GENETICA
Mecanismo
¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética?
Muerte fetal tempranaHuevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mmo más en su diámetro mayorque no tiene embrión visiblea ecografía transvaginal
Probabilidad de recurrencia del aborto según número de abortos previos.
Abortos previos
15%
19%
35%
47%
0
1
2
3
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS
Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto.Efecto tóxico de los hidrocarburos, el CO. Efecto tóxico directo
la nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo
Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto.El dañoes mayor mientras más precoz sea la ingesta.
Si no hay aborto hay malformacionesde riñón, cerebro y corazón
Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabellón), tiene unriesgo relativo de aborto de 2.5
Causas endocrinas de aborto
Insuficiencia cuerpo luteo
Insuficiencia tiroídea
Diabetes Mellitus
-Aborto temprano 8-12 sem.-Aborto recurrente-Progesterona < 15 ng/ml
-Ocasional, se expresa a veces como parto de pre-término
-Ocasional, sólo diabéticas muy descompensadas
Causas endocrinas de aborto
Hiperandrogenismo
Ovario poliquístico
-Se produce a través de insuficiencia del cuerpo lúteo
-El aumento excesivo del LH altera el cuerpo lúteo
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Se produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales:
Anticoagulante lúpicoAnticuerpos anticardiolpìnas
• Tienen estructura semejante a la IgG e Igm• Dan serología falsamente positiva para sífilis• Producen fenómenos trombóticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregación - Inhibir la prostaciclina sintetasa
Mortalidad fetal del 90% si no se trata
-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas--Hay antecedentes de fenómenos trombóticos maternos- Si llega a término producen RCIU o pre-eclampsia- Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios
Tratamiento: Aspirina o Heparina
Placentación anormal
Es una alteración de la transformación de las arteriasespirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan
su diámetro, por lo tanto se altera el riego placentario
Aborto fetal temprano
Parto de pre-término
RCIU-Preeclampsia
Desconocida
- Biopsia de placenta- Se sospecha en fetos con- RCIU severos y cariotipo normal
CONSECUENCIAS
CAUSA
DIAGNOSTICO
Anomalías anatómicas
Sinequias: 66% post aborto22% post parto
Incompetencia cervical
Implantación en zonas mal irrigadas
- Histeroscopía- Histerosalpingografía- Hidrohisterosonografía- Laparoscopìa
ADQUIRIDAS
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
Malformación de conductosde Müller (congénitas)
Incompetencia cervicalCONGENITAS
Resección histeroscópica-MetroplastíasTRATAMIENTO
Malformación de conductosde Müller
Incompetencia cervical
- Aborto silencioso en primer trimestre- Membranas prominente, reloj de arena- Flujo vaginal aumentado- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
DIAGNOSTICO
- Congénita- Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello
ETIOLOGIA
- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente
TRATAMIENTO
Cono Membranas en reloj de arena
Incompetencia cervical
Cerclaje
- Vía de diseminación ascendente, desde la vagina- La favorece la incompetencia cervical- Ocurre generalmente después de las 14 semanas
FLORA
-Bacterias aeróbicas y anaeróbicas- Virus del Herpes, Rubeola
- Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma
MANIFESTACIONES
-FiebreFiebre-Contracciones uterinasContracciones uterinas
- Rotura ovular, flujo vaginal purulentoRotura ovular, flujo vaginal purulento
INFECCION COMO CAUSA DE ABORTO
Desprendimiento ovular
-Sangrado en general silencioso,sin CUD, moderado-Embrión vivo, con despegamiento de membranas opuesto a la placenta-Regresión espontánea y buen pronóstico si no es masivo
Sangrado entre amnios y corion o entrecorion y decidua
-Causa desconocida-Cede en general con reposo, sin secuelas-Seguimiento ecográfico
Desprendimiento ovular
Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal
INVESTIGAR
Placenta Feto Madre
-Estudio histológico: arterias espirales inflamación
-Cultivos
-Estudio cromosómico
-Necropsia, buscar malformaciones
-Cultivos en sangre contenido gástrico, o LCR
- Cariotipo
- Anticuerpos antifosfolípidos
- Bùsqueda de bacterias y virus en sangre
- Histeroscopía- HSG- Laparsocopía
Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal
EVACUACION UTERINA
Manejo expectante hasta 8 semanas de observación
Uso de Misoprostol vaginal
Abortocompleto
Abortoincompleto
Legrado
Manejo clínico del aborto completo
-Contracciones uterinas-Expulsión de feto u otro tejido-Disminución posterior del: -Sangramiento -Contracciones uterinas
-Utero de tamaño normal o levemente aumentado.-No hay dolor ni contracciones-Cuello abierto o cerrado-Sangrado mínimo
Anamnesis Examen físico
ABORTO COMPLETO
ALTA
-Material ecorrefringente heterogéneo en cavidad-Probabilidad de restos por diámetro A-P de la cavidad: <15 = poco probable >15 =probable
Ecografía
Aborto espontáneoManejo práctico y definiciones
Amenaza de aborto
Aborto con DIU
Sintomas de aborto
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto retenido
Aborto en evolución
-Metrorragia masiva-Cuello dilatado-Infección-Huevo roto-Desprendimiento ovular
Embarazo con DIU
No se ven guias Se ven guias
Seguimiento ecográfico Ecografia
DIU en fondo DIU a la salida
Extraer
Manejo metrorragia 1er Trimestre
Especuloscopía
Tacto vaginal
Ecografía
Sub Unidad beta
Progesterona plasmática
- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?- ¿ Membranas visibles y prominentes?- ¿Cuello dilatado?
- Dilatación cervical- Tamaño uterino, normal, aumentado- Tumor anexial-> Ectópico
- Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+)- Visualización de saco vitelino
- Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronóstico.
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos-Seguimiento con progesterona plasmática-Seguimiento con ecografía