Aborto fisiopatología
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ABORTODr.Omar Sandoval Muoz Hospital Dr. Stero del Ro Pontificia Universidad Catlica de Chile
Aborto
Es la interrupcin sea espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grsDesde el punto de vista morfolgico, el lmite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquolo terminal con el alvolo y el pulmon es potencialmente funcionante
20%
Aborto Emb.Viable
80%70%
30% Pre -implant. Post-implant.
2/3 no detectados clnicamente
ETIOLOGIA DEL ABORTO
Del total de embriones o fetos abortados:
39%
61%
Alteraciones cromosmicas
Otras causas
Causas genticas de aborto: Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado -Alteracin de la meiosis -Superfecundacin por dos espermios -Divisin cromosmica sin divisin de citoplasma
Mecanismo
TIPOS DE ABORTO DE CAUSA GENETICA
-Trisomas autosmicas ( 21 y 22) -Triploidias (69 cromosomas) -Monosomia del cromosoma X -Tetraploidias del cromosoma X -Alteraciones estructurales : traslocaciones ,inversiones,etc...
Cmo se manifiesta clnicamente un aborto de causa gentica?
Muerte fetal temprana
Huevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mm o ms en su dimetro mayor que no tiene embrin visible a ecografa transvaginal
15%
0
19%
1
35%
2
3Abortos previos
47%
Probabilidad de recurrencia del aborto segn nmero de abortos previos.
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICASCigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /da hay 1.6 veces ms riesgo de aborto. Efecto txico de los hidrocarburos, el CO. Efecto txico directo la nicotina disminuye la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo
Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El dao es mayor mientras ms precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de rin, cerebro y corazn
Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabelln), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
Causas endocrinas de aborto Insuficiencia cuerpo luteo -Aborto temprano 8-12 sem. -Aborto recurrente -Progesterona < 15 ng/ml -Ocasional, se expresa a veces como parto de pre-trmino -Ocasional, slo diabticas muy descompensadas -Se produce a travs de insuficiencia del cuerpo lteo -El aumento excesivo del LH altera el cuerpo lteo
Insuficiencia tirodea
Diabetes Mellitus
Hiperandrogenismo
Ovario poliqustico
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOSSe produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolpidos fetales: Anticoagulante lpico Anticuerpos anticardiolpnas Tienen estructura semejante a la IgG e Igm Dan serologa falsamente positiva para sfilis Producen fenmenos trombticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregacin - Inhibir la prostaciclina sintetasa Mortalidad fetal del 90% si no se trata-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas --Hay antecedentes de fenmenos trombticos maternos - Si llega a trmino producen RCIU o pre-eclampsia - Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios
Tratamiento: Aspirina o Heparina
Placentacin anormalEs una alteracin de la transformacin de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan su dimetro, por lo tanto se altera el riego placentario Aborto fetal temprano CONSECUENCIAS Parto de pre-trmino RCIU-Preeclampsia CAUSA Desconocida - Biopsia de placenta - Se sospecha en fetos con - RCIU severos y cariotipo normal
DIAGNOSTICO
Anomalas anatmicasADQUIRIDAS Sinequias: 66% post aborto 22% post parto Incompetencia cervical Malformacin de conductos de Mller (congnitas) Incompetencia cervical - Histeroscopa - Histerosalpingografa - Hidrohisterosonografa - Laparoscopa Implantacin en zonas mal irrigadas Reseccin histeroscpica-Metroplastas
CONGENITAS
DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGIA TRATAMIENTO
Incompetencia cervical- Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
DIAGNOSTICO
ETIOLOGIA
- Congnita - Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatacin cervical Retirar lquido amnitico previamente
TRATAMIENTO
Incompetencia cervical
Cono Membranas en reloj de arena
Cerclaje
INFECCION COMO CAUSA DE ABORTO - Va de diseminacin ascendente, desde la vagina - La favorece la incompetencia cervical - Ocurre generalmente despus de las 14 semanas FLORA -Bacterias aerbicas y anaerbicas - Virus del Herpes, Rubeola - Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma MANIFESTACIONES -Fiebre -Contracciones uterinas - Rotura ovular, flujo vaginal purulento
Desprendimiento ovular Sangrado entre amnios y corion o entre corion y decidua
-Sangrado en general silencioso,sin CUD, moderado -Embrin vivo, con despegamiento de membranas opuesto a la placenta -Regresin espontnea y buen pronstico si no es masivo
-Causa desconocida -Cede en general con reposo, sin secuelas -Seguimiento ecogrfico
Desprendimiento ovular
Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscpicamente normal INVESTIGAR Placenta Feto-Necropsia, buscar malformaciones -Cultivos en sangre contenido gstrico, o LCR - Cariotipo
Madre- Anticuerpos antifosfolpidos - Bsqueda de bacterias y virus en sangre - Histeroscopa - HSG - Laparsocopa
-Estudio histolgico: arterias espirales inflamacin -Cultivos -Estudio cromosmico
Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscpicamente normal EVACUACION UTERINA Manejo expectante hasta 8 semanas de observacin Uso de Misoprostol vaginal
Aborto completo
Aborto incompletoLegrado
Manejo clnico del aborto completoAnamnesis-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Disminucin posterior del: -Sangramiento -Contracciones uterinas
Examen fsico-Utero de tamao normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mnimo
Ecografa
ABORTO COMPLETO
ALTA
-Material ecorrefringente heterogneo en cavidad -Probabilidad de restos por dimetro A-P de la cavidad: 15 =probable
Manejo expectante del aborto retenido.Maternidad Hospital Dr.Stero del Ro - 1992.42.0%
N=100Aborto completo
7.0%
Ab.Incompl. requiere dilat. Legrado voluntario Complicaciones:16%
Ab.incompleto no requiere dilatacin.
Legrado electivo
7.0% 8.0%
36.0%
8 Rp. x metrorragia 1 Rp.+ tranfusin 1 Perforacin uter. 1 Perforacion uter. + hematoma ligamento ancho 1 Desgarrro cuello 4 Restos infectados
Aborto espontneo Manejo prctico y definiciones Amenaza de aborto Sintomas de aborto Aborto inevitable Aborto en evolucin Aborto incompleto Aborto completo Aborto retenido Aborto con DIU -Metrorragia masiva -Cuello dilatado -Infeccin -Huevo roto -Desprendimiento ovular
Embarazo con DIUNo se ven guias Se ven guias
Seguimiento ecogrfico
Ecografia
DIU en fondo
DIU a la salida
Extraer
Manejo metrorragia 1er Trimestre Especuloscopa - Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - Membranas visibles y prominentes? - Cuello dilatado? - Dilatacin cervical - Tamao uterino, normal, aumentado - Tumor anexial-> Ectpico - Con 5 semanas: se ve embrin y LCF (+) - Visualizacin de saco vitelino - Saco no visible SUB > 1500-> Ectpico - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronstico. - < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
Tacto vaginal
Ecografa
Sub Unidad beta
Progesterona plasmtica
Conducta general:-Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos -Seguimiento con progesterona plasmtica -Seguimiento con ecografa