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ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL RIESGO
Y MANEJO TERAPÉUTICO:
CIRUGÍA , RADIOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
Dra. Isabel Rubio – Hospital Vall d´Hebrón
Dra. Elsa Pérez – Hospital Josep Trueta Dra. Begoña Graña – Hospital Universitario Coruña
27 de Febrero de 2015
Milne et al. Clin Cancer Res 2008
Riesgo acumulado (%) de padecer cáncer de mama y ovario en mujeres españolas portadoras de mutación
en BRCA1 o BRCA2
BRCA1+ BRCA2+
Riesgo anual de padecer cáncer de mama (%) en BRCA+
Adaptado de Antoniou A et al. Am J Hum Genet 2003; 72:1117-30
Dx CM 55, estadio I, luminal A
Dx 58, CO seroso papilar
41 Cáncer de mama (CM)
Cáncer de ovario (CO)
72 60 66 71
43 26
¿ Cúal es el abordaje multidisciplinar de una familia BRCA1/2 + ?
CM TN ( tumorectomia+ VAG) Dx CM 55, estadio I, luminal A
Dx 58, CO seroso papilar
41 Cáncer de mama (CM)
Cáncer de ovario (CO)
72 60 66 71
43 26
¿ Cúal es el abordaje multidisciplinar de una familia BRCA1/2 + ?
¿ Cúal es el manejo multidisciplinar de una familia BRCA1/2 + ?
CM TN ( tumorectomia+ VAG) BRCA1+ (R71G)
Dx CM 55, estadio I, luminal A
Dx 58, CO seroso papilar
41 Cáncer de mama (CM)
Cáncer de ovario (CO)
72 60 66 71
43 26
¿ Cúal es el manejo multidisciplinar de una familia BRCA1/2 + ?
CM TN ( tumorectomia+ VAG) BRCA1+ (R71G)
Dx CM 55, estadio I, luminal A
Dx 58, CO seroso papilar
41 Cáncer de mama (CM)
Cáncer de ovario (CO)
72 60 66 71
43 26
BRCA1+ BRCA1+ BRCA1+
• En mujeres SANAS BRCA1/2+
• Mujeres AFECTAS BRCA1/2+:
- de cáncer de Mama
- de cáncer de Ovario
• Varones portadores BRCA+
¿ Cúal es el abordaje multidisciplinar de una familia BRCA1/2+ ?
Seguimiento portadoras BRCA1/2+ ?*
• Autoexploración mamaria mensual desde los 18 años • Exploración clínica semestral/anual desde los 25 • Ecografía transvaginal y Ca125 c/6-12 m desde los 30-35
SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO: -Mamografía anual a partir de los 25?-30?
-Resonancia Magnética Mamaria anual desde los 25 -?
Cirugías reductoras de riesgo en mujeres BRCA1/2+
1. Salpingo-Ooforectomía Bilateral Profiláctica (SOBP)
2. Cirugía Mamaria:
- Mastectomía bilateral reductora de riesgo en mujeres sanas
- Cirugía profiláctica en el tratamiento de un cáncer de mama
- Cirugía Profiláctica en pacientes previamente tratadas de un cáncer de mama
SOBP en portadoras sanas BRCA1/2+
SOBP vs. Seguimiento, ¿ reduce la mortalidad? -Global (10% vs 3%;un 60% HR 0.40 * (0.26-0.61) -Por CM (6% vs 2% un 56% HR 0.44 *(0.26-0.76) -Por CO (3% vs 0.4%;un 79% HR 0.21*(0.06-0.80)
Metcalfe K et al The impact of oophorectomy on survival after breast cancer in BRCA1 & BRCA2 mutations carriers . Abstract nº 1507. 2014 ASCO ANNUAL MEETING.
SOBP en BRCA1/2+ afectas de cáncer de mama
SOBP en portadoras de mutación BRCA1/2 en sanas y afectas de cáncer de Mama
Los autores recomiendan realizar la SOBP entre los 35-40 años, aunque siempre habrá que individualizar en función del deseo gestacional, del gen mutado, historia familiar y personal, y otros factores de morbilidad
¿ Cúal es el manejo multidisciplinar de una familia BRCA1/2 + ?
CM TN ( tumorectomia+ VAG) BRCA1+ (R71G)
Dx CM 55, estadio I, luminal A
Dx 58, CO seroso papilar
41 Cáncer de mama (CM)
Cáncer de ovario (CO)
72 65 66 71
43 26
BRCA1+ BRCA1+ BRCA1+
CONCLUSIONES: CIRUGÍA MAMARIA EN BRCA+
Valorar riesgo de desarrollar un cáncer de mama y reducción del mismo y estimar impacto en la supervivencia
En pacientes con cáncer de mama y mutación- además biologia del tumor y estadio
Deseo del Paciente - Técnica quirúrgica
Comité Multidisciplinario
En mujeres BRCA1/2+:
SI en sanas, SI en afectas de cáncer de mama
-Disminución riesgo CO al menos un 80%
-Disminución riesgo de CM un 50% (en premenopaúsicas)
-MEJORÍA en la SUPERVIVIENCIA GLOBAL* (entre un 70-
40% dependiendo de las series) tanto en sanas como afectas de cáncer .
* En qué momento: 35 años?, 40 años? ¿depende si BRCA1/2+?
* Tratamiento Hormonal Sustitutivo, ¿ Cuando? ? Cual?
*¿En que momento? *THS : riesgo/beneficio
CONCLUSIONES:SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL PROFILÁCTICA EN BRCA1/2+
• ¿ Cual es el mejor momento para el estudio de BRCA1/2
en mujeres afectas de cáncer de mama u ovario que cumplen criterios de alto riesgo? ¿ Al diagnóstico? ¿ En el seguimiento?
• ¿ Como modifica disponer de fármacos dirigidos para población BRCA1/2 el manejo y asesoramiento genético?
• Y en las mujeres de alto riesgo para cáncer de mama
hereditario no portadoras de mutación deletérea en BRCA1/2, ¿ Qué ? ………..
Muchas cuestiones pendientes….
Mamografía bilateral en dos proyecciones: anual
Ecografía mamaria bilateral : anual/semestral
RM: anual
Esperar Falsos Positivos de la Rm diagnóstica (13-40%)
RM basal más falsos positivos que las RM de seguimiento
(comparación con previas), pudiendo disminuir del 13 al
5,6%
“Second-look” ecográfico
Con personal entrenado: entre el 50 i 67 % de las lesiones
VPP del 20 al 40%
Si después de “second-look” ecogràfico no visible: BAG
guiada con RM (preferiblemente BAV)
Localización prequirúrgica con arpón guiado con RM.
Imprescindible que el centro que realiza RM de mama
disponga de sistema de biopsia por RM o facilidad para
derivar a otro centro.
20% cáncer morfología no masa
33% parámetros cinéticos (RM) de benignidad
Ningún c. infiltrante en BRCA 1 calcificaciones
Ningún c. infiltrante componente IS
Mayoría morfología similar a fibroadenomas (pero realce en anillo).
Mamografía: S 30-50% (mama densa)
RM: S 70-96%
<35 a
Mayor riesgo de cáncer radioinducido BRCA 1 BRCA 2
Schrading S, Kuhl CK. Radiology 246: 2008
“Management recomendations for women at increased familial risk for breast cancer:
results of a prospective national multi-modality cohort study”
(Kuhl ASCO 2008)
Cuestionó el uso de la mamografía rutinaria
Cribaje exclusivamente con RM anual, si hallazgos:
ecografía +/- Mx
Mayor sensibilidad de la RM sola que Mx sola o Eco sola
Mayor sensibilidad de RM+Mx que RM+Ecografia
Independencia de edad, mutación y densidad
Lectura independiente de las técnicas
Us?
Desde el 1999, RM distintas
221 BRCA+
RM y Mx anual, ECO 6 MESES
27 CM (25 mujeres)
S 77% ECO
27% Mx
100% RM
3 CM detectados en la ECO 6m
La Ecografía a los 6m de la RM es un método sensible y
coste-eficaz en BRCA
Seguimiento de mujeres BRCA 1/2 con MRI y Mx, aumenta S
y E respecto Mx sola
Tanto en <50 como > 50
Se recomienda ofrecer MRI a portadoras BRCA 1/2 por
encima de 50a
Basada en el movimiento aleatorio (Browniano)
de les moléculas de agua bajo el campo magnético
No usa contraste Rápida (60-120 seg.) No uso de RI
AJR:188, June 2007
Movimiento
Extracelular
Transcelular
Intracelular
Intracapilar
Diffusion Weighted Imaging (DWI)
Imagen Funcional
“Caracterización in vivo y medición de los procesos biológicos a nivel celular y molecular. " (1)
“…de forma no invasiva” (2)
(1)Wagenaar DJ, Weissleder R, Hengerer A. “Glossary of molecular imaging terminology”. JACR
january 2004; 24-32.
(2)O’Connor JP, Jackson A, Asselin MC, Buckley DL, Parker GJ, Jayson GC. “Quantitative imaging biomarkers in the clinical development of targeted therapeutics: current and future perspectives”. Lancet Oncol 2008;9(8):766-776.
-Similar sensibilidad y especificidad (P>0,09)
-Capacidad de diferenciar entre lesiones benignas-malignas
-Similar medida
“29 false-positive biopsies (34.5 %) could have been avoided
without any false-negative findings” (out of 104)
Trabajos en evolutivo de Utilidad RM sin contraste en BRCA1/2
y NI
Elsa Pérez, Ángel Izquierdo, Jorge Soriano, Esther Darder, Ángela Velasco, Maria Buxó, Conxi
Lázaro, Gabriel Capella, Elena Álvarez, Francesc Tuca,
Joan Brunet, Salvador Pedraza
Características generales
(Mama patológica)
Mujeres SANAS
Ansiedad, incomodidad, experiencia emocional por el
antecedente familiar.
Concienciadas, colaboradoras, afrontan diagnóstico inicial
Características que influyen en las técnicas de imagen Mamas densas
Cirugía estética (prótesis, reducción…)
Edad fértil (embarazo)
Terapia hormonal
….
“Extensive mammographic density is positively associated with
increased breast cancer risk.”
“Extensive breast density can increase breast cancer risk by
masking existing breast cancer in mammographic screening or
a biologic association might be present between increased
density and breast cancer.”
“Extensive mammographic density is positively associated with
increased breast cancer risk.”
“Extensive breast density can increase breast cancer risk by
masking existing breast cancer in mammographic screening or
a biologic association might be present between increased
density and breast cancer.”
“Recently, this risk factor has been added to existing breast
cancer risk prediction models, increasing the discriminatory
accuracy with its inclusion, albeit slightly. With validation,
these models may replace the existing Gail model for clinical
risk assessment.”
La sensibilidad de la mamografía oscila entre 60% al 90% según series
Pero si consideramos las mamas densas puede ser tan baja como un 30% a 40% *
*Kolb TM Radiology 2002; 225:165–175
Días 4-14
THS:interrumpir el tratamiento durante 4 semanas antes.
Puede ignorarse este protocolo en casos urgentes
Profesionales que conozcan todas las técnicas de imagen e
intervencionismo guiado por imagen referente a la mama
Se evitarán duplicidades de exploraciones y mejor manejo de la
paciente
Nuevas técnicas
Integrados en equipo multidisciplinar
CONCLUSIONES
40 a. Criterios de Sdr Ca mama/ovario hereditario, BRCA1
2009: anexectomía bilateral profiláctica
Imágenes y seguimiento normales
Prótesis estética D por Sdr Poland
BAG nódulo MD: CDInfiltrante triple negativo.
PAAF adenopatía axilar D: +
MASTECTOMÍA Radical D (skin sparing), vaciamiento
axilar D
pero, a propósito del caso….
46 a. Antecedentes n. mama: madre 51a, 3 tías maternas, prima
materna.
BRCA no informativo
BAG QSE MI benigno
BAG: hematoma,
persistencia micros
AP: estroma fibroadiposo y
aisladas
microcalcificaciones
intraductulares. NO SE
HAN VISTO SIGNOS DE
MALIGNIDAD.
Carcinoma ductal infiltrante Grado I (0,4cm) asociado a carcinoma intraductal de alto
Grado (0,3cm). RE 3+, RP+, Her2 1+, p53-, Ki67 39%, E-Cadherina 3+.
Exéresis quirúrgica guiada con arpón
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL
RIESGO Y MANEJO TERAPEÚTICO:
CIRUGIA
Dra. Isabel T. Rubio
Unidad de Patología Mamaria
Centro de Cáncer de Mama
Hospital Universitario Vall d´Hebron
Barcelona
Evaluación Riesgo de Cáncer de Mama en Relación a Reducción de Riesgo con Cirugía
Pacientes con mutación no afectadas de cáncer de mama
BRCA1- cáncer de mama 40% - 85%, ovario 25% -65%.
BRCA2 similar cáncer de mama y ovario 15% - 20%.
Pacientes con mutación y cáncer de mama
Estadio, Edad, Tratamiento
Pacientes con cáncer de ovario y mutación
Riesgo de cáncer de mama (9%), estadio 0-II, supervivencia (Gangi,
JAMA Surgery 2014)
Paciente de alto riesgo con estudio genético negativo con/sin cáncer
de mama
Evaluación Riesgo de Cáncer de Mama
• Beneficios en término de reducción de riesgo
(riesgo relativo y absoluto)
• Beneficios en término de supervivencia
• Morbilidad de la cirugía de reducción de riesgo
bilateral.
Mastectomía Profiláctica Reduce el Riesgo
de Cáncer de Mama en más del 90%
Evaluación Riesgo de Cáncer de Mama
Riesgo a lo largo de la vida 100% Después de mastectomia profiláctica, reduce el riesgo <
10%
En este caso el beneficio absoluto y relativo es el mismo:
90%
Riesgo a lo largo de la vida 10% Después de mastectomia profiláctica, reduce el riesgo 1%
Beneficio relativo es del 90%-beneficio absoluto 9%
Evaluación Riesgo de Cáncer de Mama
• Beneficios en término de supervivencia
- Pacientes con mutación sin cáncer – No
demostrado
- Pacientes con cáncer de mama y mutación
Metcalfe et al.2014- mortalidad en la
segunda década
Heemskerk 2014- mortalidad en < 40,
RH + , no QT
Selección de Pacientes
Paciente con mutación
- Tamaño mama, ptosis, deseo de paciente
Paciente con cáncer de mama tratado y nueva
mutación
- Cirugía previa, tratamiento recibido (RDT),
características de la mama, tipo de reconstrucción
Paciente con reciente diagnóstico de ca de mama
y mutación
- Estadio, localización tumor, tratamiento adyuvante
Mastectomia Reductora de
Riesgo/Profiláctica
• Conservando la piel
• Conservando el CAP (= mastectomia
subcutánea)
• Siempre con Reconstrucción Inmediata
- Prótesis
- Autólogo
3/32 (9%) de los pezones contenían
TDLU. Todas las TDLU estaban en
la base del pezón Stolier et al. Ann Surg Oncol 2007
Anatomía del CAP
Terminal Ductal-Lobular Units
15 (24%) de los pezones contenían
TDLU
Baja probabilidad de lesiones
premalignas en el CAP en BRCA Reynols et al. Ann Surg Oncol 2011
Recidiva en CAP Mastectomia Terapeútica
Author Cancer
Patients F/U (months)
Necrosis NAC
(%)
recurrence(%)
Stage II/III (%)
Flaps NAC
Hinton 70 56 4 5.7 0 49
Gerber 60 101 10 11.7 1.7 81
Crowe 58 41 2 3 0 17
Margulies 28 8 4 0 0 29
Petit 703 20 3.5 8 0 NA
Sacchini 64 25 11 3 0 16
Benediktsson 216 156 8 24 4 53
Jensen 99 60 6 3 0 36
Petit 861 50 3.5 4.1 0.8 44
Recidivas después de Mastectomia conservando CAP en
portadoras BRCA
Autor N Recidiva F/U
Hartmann 2004 26 0% 13 años
Rebbeck 2004 105 1.9% 6 años
Reynolds 2011 33 0% -
Peled 2012 53 37 meses
Mendoça 2013 52 0% 65 meses
Coopey 2013 150 0% 22 meses
Al-Mufarri 2013 33 0% 11 años
Yao 2015 150 0% /0.6% (no CAP) 32 meses
MBP + prótesis(n=593)
52% requirieron 1 cirugia más
14 años F/U
39% en el primer año
69% en los 5 años
MCP + Prótesis(n=506)
8.8 años F/U
189 (37%) reoperacion
No reconstruccion (n=318)
18 mujeres (6%) requirieron
reoperacion
Osman et al. Ann Surg Oncol 2013
Zion et al. Cancer 2003; 98(10):2152-2160
Mastectomia U (n = 3722) / Mastectomia B (n= 497)
Complicaciones herida 2.9 % / 5.8 % (p < 0.01)
Complicaciones totales 30 dias 4.2% /7.6% (p <0.01)
Morbilidad de la Mastectomía Preservando
CAP
Necrosis del CAP en profiláctica y terapeútica
Pérdida de sensibilidad en CAP y colgajos
Reducción ansiedad al año pero 48% refieren menor atractivo después de cirugía (Brandberg et al. JCO 2008)
Examen clínico anual- no recomendación para seguimiento con imagen radiológica
¿Cuándo realizar la Mastectomía
Profiláctica?
BRCA1
8.7 por 1000 20 - 29 años
19.9 por 1000 40 - 49
36.1 por 1000 50 - 59
BRCA 2
0 por 1000 20 – 29
11.9 por 1000 30 – 39
41.4 por 1000 40 - 49
Mavaddat et al. EMBRACE J Natl Cancer Inst 2013