Abordaje inicial del paciente con Trauma de abdomen · - Penetrante abdominal: paso de peritoneo -...
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Abordaje inicial del
paciente con Trauma
de abdomenLuz Elena Flórez R
Cirujana General
2017
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Definiciones
- Trauma de abdomen:
Cavidad peritoneal
Espacio retroperitoneal
Pelvis
- Penetrante abdominal: paso de
peritoneo
- Inestabilidad hemodinámica
Disminución presión arterial
Aumento frecuencia cardíaca
Alteración perfusión tisular
No mejoría con 1-2l/suero fisiológico
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Definiciones
Trauma alta energía
-Eyección del vehículo
-Mortalidad en accidente
-Caída mayor de 3 m
-Accidente a >60Km/hora
-Peatón
-Moto
-Volcadura
-Signo del cinturón
-Pérdida total de vehículo
-Extracción >20 minutos
-Explosiones y desastres naturales
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Generalidades
- Principal causa de muerte en >40 años
- 20% de pacientes con Tx abdominal, TEC
- 10% pacientes con TEC, Tx abdominal
- 50% pctes con Tx abdominal, alteración
conciencia por psicoactivos
- 2% de trauma abdominal, TRM
- 7% TRM, con trauma de abdomen
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Clasificación
-Trauma cerrado: 80%
-Trauma penetrante
Arma cortopunzante
Arma cortante
Arma de fuego:
Carga única
Carga múltiple
- Explosiones
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Clínica
Desde asintomático hasta agónico y muerte. Los
más frecuentes:
-Dolor abdominal y/o pélvico
-Síntomas de tracto gastrointestinal
-Síntomas urinarios
-Síntomas ventilatorios
-Alteración hemodinámica
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Diagnóstico
Valoración diagnóstica y terapéutica: simultánea
Anamnesis general
- Tiempo de evolución
- Síntomas
- Comorbilidades
- Medicamentos
- Alergias
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Diagnóstico - anamnesis
-Si Trauma Cerrado:
- Mecanismo
- Alta o baja energía
- Algún arma?
- Elementos de protección
-Si penetrante:
- Arma
- Distancia
- Número de lesiones
-Si explosión:
- Distancia
- Magnitud de explosión
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Diagnóstico
- Examen físico: sensibilidad no mayor del 60%, pero si con alteración de conciencia, no mayor de 17%.
- ABCDE
- Estabilidad hemodinámica
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Examen abdominal
Inspección
Signos externos de trauma
Distensión
Heridas
Evisceración
Color de piel
Auscultación
Peristalsis
soplos
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Examen abdominal
Palpación:
Superficial a profunda
Lejos de lesión visible
Enfisema
Masas
Hernias
Estabilidad de pelvis
Percusión: inespecífica
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Examen abdominal
Tacto rectal
Trauma raquimedular
Trauma pélvico sin sangrado por recto
Trauma cerrado con fractura de pelvis, sin
sangrado por recto
Tacto vaginal
Trauma pélvico
Sospecha de trauma genital
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Ayudas diagnósticas - laboratorio
-General:
- Cuadro hemático
- Hemoclasificación
- PIE – toxicológico?
- Resto a decisión de md tratante
-Trauma cerrado
- Inestable: gases arteriales
- Estable:
- Función renal
- Parcial de orina
- Resto a decisión de md tratante
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Ayudas diagnósticas - Laboratorio
Trauma penetrante
- Arma cortopunzante: no laboratorio
Exploración digital sólo pared anterior: asepsia y
anestesia. Si lesión puntiforme: manejo como
penetrante. Suturar fascia
- Proyectil arma de fuego: no laboratorio
Explosiones
De acuerdo a decisión de médico tratante
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Ayudas diagnósticas - imágenes
Radiografía simple
- Abdomen: para ubicar proyectiles o
cuerpos extraños. Siempre ap y lateral
- Tórax: en trauma cerrado, vertical,
para ver neumoperitoneo.
- Pelvis: AP, si trauma de pelvis
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Ayudas diagnósticas - imágenes
FAST FAST
Usos inadecuados: Factores de confusión:
- Detección trauma visceral - Ascitis
- Seguimiento - Diálisis peritoneal
- Valoración grado de Tx - Vejiga vacía
- Única imagen - Asas con líquido
- Tamizaje - Hematomas
- Reemplazo TAC - Tx visceral sin líquido
- Mujer edad fértil
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Ayudas diagnósticas – imágenes
FAST: indicaciones
- Tx cerrado: si politrauma e
inestable, pada definir Cx
Abdomen
- NO en penetrante
- NO en estable
ECO abdominal total
- Sólo gestante estable
con Tx abdomen
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Ayudas diagnósticas – imágenes
Tomografía de abdomen total (TAC): Bien indicada, modifica tratamiento en
58%
Tener presente
- Urgente: sin creatinina ni contraste oral
- Trauma de pelvis o lumbar: contraste rectal
- Trauma de pelvis: con cistotac
- Si estable y asintomático: protección
renal empírica (suero fisiológico a 1 ml/Kg/h
por 6-12 horas, pre, durante y post) en
pcte alto riesgo:
. >60 años
. Monorreno
. Diabético
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Ayudas diagnósticas - imágenes
TAC: indicaciones:
- Siempre en paciente estable - PAF sospecha de tangencial,
- Politraumatizado asintomático
- Tx cerrado no evaluable (tec, - PAF carga múltiple a >6.5
intoxicado, sedado, RM) - ACP hipocondrio derecho,
- Tx cerrado alta energía asintomático
- Seguimiento tx cerrado con - Embarazada y eco con
líquido líquido
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Tratamiento
ABCDE: definir si cirugía, estudio o manejo médico
TODOS:- Dos vías venosas
- Reanimación con LEV (NO: dextrosa, inotrópicos,
exceso). No demorar tratamiento por resucitar.
- Hemoderivados si se requiere
- Profilaxis: antitetánica, antitrombótica, antiulcerosa
- Oxígeno si saturación <95%
- Analgesia
- Antibiótico: NO de rutina
- Sonda vesical sólo si para cirugía o con alteración de conciencia
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Tratamiento
Cirugía inmediata (remisión):
-Trauma abdominal cerrado inestable - Penetrante abdominal inestable
-Politraumatizado inestable y FAST (+) - Evisceración (no epiplón)
-Penetrante abdominal PAF - Empalamiento
-Penetrante toraco-abd izquierdo - Irritación peritoneal
-Pentrante abdominal con sangrado - Hipotensión recurrente luego
por orificios naturales reanimación con 1-2 litros
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Tratamiento
Cirugía urgente luego de ayudas diagnósticas
- Neumoperitoneo en trauma cerrado
- Hernia diafragmática
- Extravasación de contraste
- Trauma víscera sólida inestable y con
sangrado activo
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Tratamiento
Paciente estable y asintomático:
-Valoración secundaria y terciaria
-Paraclínicos
-Imágenes
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Casos especiales
- Trauma área toraco-abdominal
- Trauma de pelvis
- Trauma retroperitoneo
- Anciano
- HIV – SIDA
- Inmunocomprometidos
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Casos especiales
Embarazadas
- Abrupcio hasta 40%, síntomas 1-5%
- 30% mezcla sangre
- Prima vida de la madre
- Evaluar madre y feto
- Tto madre igual adulto
- >20 sem, decúbito lateral izquierdo
- Monitoreo madre y feto
- NO vasopresores
- Paro:
<23s, reanimar madre
>23s, reanimación 4-5 min, si no rpta:
Cesárea
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Conclusiones
Errores frecuentes que afectan morbimortalidad
- Omisión profilaxis - Sobrerresucitación
- Error en la decisión inicial - Inadecuado acceso
- Demora en control de venoso
hemorragia - Evaluación incompleta
- TAC en paciente inestable - Error en lectura de
- Considerar Tx insignificante imágenes
por asintomático - Inexperiencia y no
- Heridas desapercibidas pedir ayuda
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¡Gracias!