Abordaje de la enfermedad glomerular desde urgencias - 2017
-
Upload
cristhian-bueno-lara -
Category
Health & Medicine
-
view
120 -
download
2
Transcript of Abordaje de la enfermedad glomerular desde urgencias - 2017
Abordaje de la enfermedad glomerular desde el
servicio de urgencias
Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara
Medicina Interna – Nefrología
Universidad Autónoma de Bucaramanga – Universidad del Valle
I CONGRESO RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA UNAB
CONTROVERSIAS EN MEDICINA INTERNA – 8 Y 9 DE JUNIO 2017
Niveles de evidencia
¿Qué estudios debo efectuar?
¿Debo realizar una biopsia?
¿Debo administrar corticoides?
¿Debo administrar
inmunoglobulina?¿Debo considerar la
plasmaféresis?
¿Debo administrar
inmunosupresores?
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
Aproximación diagnóstica
1Identifique el
síndrome glomerular
2Establezca
glomerulopatías mas
probables
3Exámenes de tamizaje
y específicos
4Defina necesidad de biopsia
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
1 Identifique el síndrome glomerular
Proteinuria asintomática
Hematuria asintomática
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico
Glomerulonefritis
rápidamente progresiva
Proteinuria fisiológica
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
Menor a 150 mg en 24 horas
Proteinuria inferior a 1gr en
24 horas
Proteinuria superior a 2 gr en
24 horas
Proteinuria superior a 3.5 gr
en 24 horas
Proteinuria superior a 10 gr
en 24 horas.
Probable origen tubular
No descarta enfermedad
glomerular
Probable origen glomerular
No descarta enfermedad
tubular
Origen glomerular
<Probable glomerulopatía
primaria
1 Identifique el síndrome glomerular
Hematuria asintomática
5% acantocitosSensibilidad > 90% para
enfermedad glomerular
Hematuria macroscópica
Hematuria microscópica
Patología urológica
Patología glomerular
Hematuria microscópica aislada:
19% Enfermedad glomerular
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
1 Identifique el síndrome glomerular
Glomerulonefritis
rápidamente progresiva
Lesión renal
aguda/enfermedad renal
aguda
CausasAnticuerpos, complejos
inmunes y mecanismos
pauciinmunes
• Síndrome de Goodpasture
• Lupus eritematoso sistémico
• Postinfecciosa
• Henoch Scholein
• Nefropatia por IgA
• Membranoproliferativa asociada a VIH y virus hepatotropos
• Vasculitis ANCA positivo
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
1 Identifique el síndrome glomerular
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
1 Identifique el síndrome glomerular
Síndrome nefrótico
Primario
Focal y segmentaria (35%),
membranosa (33%) y cambios
mínimos (15%)
Secundario
Incidencia
Diabetes mellitus tipo 2Lupus, amiloidosis, malaria,
medicamentos, mieloma multiple
Raza negra: Focal y segmentaria
Otras razas: Membranosa
Colombia: Focal y
segmentaria
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
1 Identifique el síndrome glomerular
Síndrome nefrítico
Patología inflamatoria Sedimento activo
Causas
Nefropatia por IgA
Postinfecciosa
Nefritis lúpicas
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
2 Establezca glomerulopatías mas probables
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
Hipertensión Lesión renal ACOsInhibidores
calcineurinaAINES
Neoplasia
sólida
Neoplasia
HematológicaAntibióticos
Ca células
claras
Familiares con
enfermedad
renal
IECAs Heroina Atopia
CMGSFSNM
NIGA
SHU
GSFS
AACMCMNMCM
NMMPMP
GSFS
MP
NIGA
GRP
NIGA
GSFS: Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
MP: Membrano proliferativa
NIGA: Nefropatía por IgA
GRP: Glomerulonefritis rapidamente
progresiva
NM: Nefropatía membranosa
AA: Amiloidosis
Obesidad
GSFS
Hemograma tipo IV
Creatinina
Nitrógeno ureico en sangre
Proteinuria en orina de 24 horas
Cociente proteinuria/creatinuria
Cociente Albuminuria/proteinuria
Complementemia
3 Exámenes de tamizaje y específicos
1. Lee A. Heberta Samir Parikha Jason Proseka Tibor Nadasdyb Brad H. Rovin . Differential Diagnosis of Glomerular Disease: A Systematic and Inclusive
Approach. Am J Nephrol 2013;38:253–266
Enfermedad cambios
mínimos
Focal y segmentaria
Síndrome
nefrótico
Membranosa
1
2 3Estudios adicionales en caso de comportamiento
inusual
Glicemia, HbA1c, HIV, Ecografía renal, Extendido de
sangre periférica, suPAR
ANAs, Serología virus hepatotropos, estudio para
tumores solidos, anti-PLA2r
ANAs, Anti Ro, Anti La, Serología virus hepatotropos,
VIH, ESP, tumores hematológicos
HbA1c, Ecografía renal, Concepto de oftalmología.
ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolipidos.
Membranoproliferativa
Nefropatía diabetica
Nefritis lúpica
Hemograma tipo IV
Creatinina
Nitrógeno ureico en sangre
Proteinuria en orina de 24 horas
Cociente proteinuria/creatinuria
Cociente Albuminuria/proteinuria
Complementemia
3 Exámenes de tamizaje y específicos
1. Lee A. Heberta Samir Parikha Jason Proseka Tibor Nadasdyb Brad H. Rovin . Differential Diagnosis of Glomerular Disease: A Systematic and Inclusive
Approach. Am J Nephrol 2013;38:253–266
Nefropatía por IgA
Postinfecciosa
Síndrome
nefrítico
Nefritis Lúpica
1
2 3Asociado a: Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma,
Haemophilus, citomegalovirus, adenovirus, Epstein Barr
Historia clínica
ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolípidos.
3 Exámenes de tamizaje y específicos
Vasculitis ANCA positivo
Goodpasture
Rapidamente
progresiva
Nefritis lúpica
1
2 3
Hemograma tipo IV
Creatinina
Nitrógeno ureico en sangre
Cociente proteinuria/creatinuria
Cociente Albuminuria/proteinuria
Complementemia
ANCAs
1. Lee A. Heberta Samir Parikha Jason Proseka Tibor Nadasdyb Brad H. Rovin . Differential Diagnosis of Glomerular Disease: A Systematic and Inclusive
Approach. Am J Nephrol 2013;38:253–266
Nefropatía por IgAAsociado a: Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma,
Haemophilus, citomegalovirus, adenovirus, Epstein Barr
ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolipidos.
Lavado bronquialveolar
4 Defina la necesidad de la biopsia
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
EN TODOS los pacientes sin clara causa secundaria mayores de 18 años o
en menores de 18 cuando hay una presentación clínica inusual.
4 Defina la necesidad de la biopsia
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
No olvide la inmunofluorescencia
indirecta
GSFSNM GM NIGA Goodpasture
4 Defina la necesidad de la biopsia
1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition
2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013
GM
No olvide la
microscopía
electrónica
Aproximación diagnósticaPlan de manejo
Médico Internista
Médico GeneralDefinir la prioridad del caso
Tamizaje inicial
1 Identifique el síndrome
glomerular
2 Establezca glomerulopatías mas
probables
3 Exámenes de tamizaje y
específicos
Nefrólogo3 Exámenes de tamizaje y
específicos
4 Defina necesidad de biopsia
0 – 1 hora
1 – 3 horas
3 – 5 horas
Aproximación diagnósticaPlan de manejo
Nefrólogo
5 Realización de biopsia y
reporte preliminar
6 Definir tratamiento especifico
5 -24 horas
7 Reporte definitivo de biopsia24 -72 horas
8 Reevaluar tratamiento en razón
de la histopatología
Indicaciones de usoCorticoides
Cambios
mínimos
Focal y
segmentaria
Membranosa Membranoproliferativa Nefropatía
por IgA
Tiempo de inicio Inmediato Inmediato 6 meses de
seguimiento
Inmediato 6 meses de
seguimiento
Dosis de inicio
(Prednisolona)
1 mg por Kg al
día
1 mg por Kg al día 1 mg por Kg al
día
0.5 mg por Kg al día 0.8 a 1 mg por
Kg al día
Evaluación de
respuesta
4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 6 meses
Probabilidad de
remisión
espontanea
25% 10% 33% - 66% No hay registro 30%
Grado de
evidencia2C 1C 1B 2D 2C
1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International, volume 2, issue 2 ,June 2012
Glomerulopatías primarias
Indicaciones de usoInmunosupresión
Cambios
mínimos
Focal y
segmentaria
Membranosa Membranoproliferativa Nefropatía
por IgA
Tiempo de inicio Ante
intolerancia a
corticoides
Ante intolerancia
a corticoides
6 meses de
seguimiento
Inmediato 6 meses de
seguimiento
Terapia
inmunosupresora
de primera línea
Ciclofosfamida Ciclofosfamida Clorambucilo o
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida o Micofenolato Ciclofosfamida
(Rapidamente
progresiva)
Dosis de
inmunosupresión
2 a 2.5 mg por
Kg al día
2 a 2.5 mg por Kg
al día
Regimen
Ponticelli
No estandarizado No
estandarizado
Evaluación de
respuesta
4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 6 meses
Grado de
evidencia2D 2D 1B 2D 2D
1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International, volume 2, issue 2 ,June 2012
Glomerulopatías primarias
Indicaciones de usoPlasmaféresis
1. Joseph Schwartz, Anand Padmanabhan, Nicole Aquí, Rasheed A. Balogun, Laura Connelly-Smith, Meghan Delaney, Nancy M. Dunbar, Volker Witt, Yanyun
Wu, and Beth H. Shaz. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the
American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue
Vasculitis ANCA positivo
Enfermedad contra la membrana
basal
Focal y segmentaria
Nefritis lúpica
• Requerimiento de terapia de
reemplazo renal
• Hemorragia alveolar difusa
• Sin requerimiento de terapia de
reemplazo renal
• Hemorragia alveolar difusa
• Recurrencia en paciente trasplantado
• Refractariedad terapia de inducción
GRACIAS