abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ABORDAGEM INICIAL DE LESÕES MAMÁRIAS POR
BIOPSIA HELICÓIDE: ESTUDO EXPERIMENTAL
ELIEL DE SOUZA
Natal/RN
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ABORDAGEM INICIAL DE LESÕES MAMÁRIAS POR
BIOPSIA HELICÓIDE: ESTUDO EXPERIMENTAL
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, COMO
PARTE DOS REQUESITOS PARA
OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE
ELIEL DE SOUZA
Orientadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal
2011
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
S729a Souza, Eliel de.
Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental / Eliel de Souza. – Natal, 2010.
83 f.:Il. Orientadora: Profª. Drª. Tecia Maria de Oliveira Maranhão.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Neoplasias mamárias – Dissertação. 2. Câncer de mama – Dissertação. 3. Tumores mamários – Dissertação. 4. Biópsia por agulha – Dissertação. I. Maranhão, Tecia Maria de Oliveira. II. Título.
RN-UF/BS-CCS CDU: 616-076:618.19(043.3)
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal
2011
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ABORDAGEM INICIAL DE LESÕES MAMÁRIAS POR
BIOPSIA HELICÓIDE: ESTUDO EXPERIMENTAL
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Membros da Banca
Professora Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão-UFRN
Professora Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves - UFRN
Professor Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro - UFC
Natal
2010
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus professores em todas as fases da minha vida de aprendiz. Em
especial àqueles que estimularam-me quando criança, a enveredar pelos
caminhos do conhecimento, superando as dificuldades inerentes ao binômio
ensino-aprendizado, na vida e no âmbito da escola pública, tendo encontrado
nesta a fonte do saber;
A minha esposa, Maria José e aos meus filhos Leonardo, Gustavo e Leandro,
na esperança de que assimilem a assertiva:
valeram todos os esforços feitos para deixar-lhes o exemplo da busca
permanente e incansável do conhecimento como patrimônio, posto que se
constitui valor inestimável tanto quanto deve ser inalienável;
Aos amigos José Carlos Passos e Expedito Fernandes Gurgel, ambos (in
memoriam) - Os homens passam enquanto “complexos biológicos” mas seus
feitos, mesmo os que pareçam simples, marcam pessoas, instituições... vidas.
Compartilhem o triunfo de um amigo grato e vencedor;
Aos meus familiares. Especialmente aos meus pais Severino Potiguar de
Souza e Maura Baracho de Souza (in memoriam), responsáveis pela minha
formação fundamentada em valores do humanismo, da justiça, do patriotismo e
da fé em Deus. Meus irmãos, representados na pessoa do primogênito Otoniel
de Souza, a quem devo muito do que consegui ser;
A todos os colegas mastologistas do Rio grande do Norte, com estima,
respeito e consideração. Cada um com sua forma particular de estimular-me
nesta longa e prazerosa jornada.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus,
por manter-me com saúde e encorajado a todo instante, proporcionando-me o
conhecimento necessário para inovar na minha profissão, mesmo diante de
tantas dificuldades;
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, pela oportunidade de poder concretizar este
sonho;
Ao Dr. Gilmar Amorim de Sousa e ao Dr. José Ricardo Lagreca Sales Cabral,
diretor médico e diretor geral respectivamente, do Hospital Universitário Onofre
Lopes-UFRN, por me proporcionarem o tempo indispensável ao cumprimento
desta missão;
A diretoria da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer, especialmente ao Dr.
Luciano Luiz da Silva Júnior, diretor geral do Hospital Dr.Luiz Antônio e a todos
os que compõem a equipe do CECAN em especial a equipe da mastologia,
representada na pessoa do Dr. Marcos Alberto Arruda Aquino, por todas as
oportunidades concedidas;
A Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão, minha orientadora, pela confiança,
credibilidade, encorajamento, paciência e dedicação em orienta-me com tanta
maestria para o desenvolvimento e conclusão deste trabalho e, em especial,
pelo fortalecimento da nossa amizade neste novo convívio;
Aos professores do PPGCSA, pelo repasse de conhecimentos tão importantes,
pelo convívio e apoio nesta etapa tão relevante em minha vida;
v
Aos funcionários e bolsistas da secretaria do PPGCSA, em especial Alana,
Kalieny, Rosiana e Daniela e de igual modo, a todos os funcionários da
Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde. Saibam que sou grato pelo
reconfortante acolhimento e pela amizade consolidada;
Aos amigos farmacêuticos: da LIGA, Weldson François B. Pascoal e da
Farmafórmula, Etelmar Queiroz do Monte, pela inestimável ajuda em
momentos tão difíceis;
As pacientes que na sua simplicidade, mesmo diante do diagnóstico e
tratamento impactantes, foram capazes de entender a relevância deste estudo.
Ainda que os ditames éticos da pesquisa as salvaguardem no anonimato,
sintam-se calorosamente abraçadas num preito de gratidão;
Aos funcionários do Centro Cirúrgico do Hospital Dr. Luiz Antônio, pelo zelo,
atenção e pela prazerosa convivência;
Aos colegas pós-graduandos que como eu, admitam a incompletude do
conhecimento, posso dizer-lhes: o sentido de vencer seria diminuto se este
triunfo não fosse compartilhado com todos a quem estimo.
vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Área sã Área da mama aparentemente sem tumor Core Biopsy
Cb
Tipo de biopsia feita com agulha grossa
Core biopsy
mm Milímetros
Bh
Kit-Bh
Biopsia Helicóide
Equipamento para biopsia helicóide
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Gauge (G) Unidade de espessura derivada do francês “jauge Em frações de polegadas na Inglaterra e de milímetros nos Estados Unidos da América. No padrão americano, um gauge equivale a um diâmetro de 7,348 mm; 8G a 3,264 mm; 11G a 2,305 mm; 14G a 1,628mm e 18G a 1,024mm.
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Mg Miligramas
Falso negativo Resultado que se sabe positivo, mas que
aparece como negativo
BIRADS Breast Image Reporting and Data System
PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina
Vacuum-assisted Device Biopsy Biópsia direcional assistida à vácuo –
Mamotomia
vii
3D Tridimensional, em três dimensões
CDIS Carcinoma ductal “in situ”
SD-LCI spectral-domain low coherence
interferometry
T Tumor
B1Z Core biopsy. Fragmento de área sã
B1N Core biopsy. Fragmento de tumor
B2Z Biopsia helicóide. Fragmento de área sã
B2N Biopsia helicóide. Fragmento de tumor.
EC Estadiamento Clínico
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
LIGA Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer
P0 Peso do frasco contendo formol e o papel
de filtro, sem o fragmento
P1 Peso do frasco contendo formol e o
fragmento com o papel de filtro
PF Peso do fragmento
B01 Código para core biospy
B02 Código para biopsia helicóide
v
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise comparativa entre o peso (mg) dos fragmentos colhidos
pelos equipamentos de Core biopsy-Cb e de Biopsia helicóide-Bh na área sã e
no tumor, em espécimes cirrúrgicos de mastectomia com tumor maligno
palpável.
Tabela 2 - Análise comparativa entre o comprimento (mm) dos fragmentos
colhidos pelos equipamentos de Core biopsy-Cb e de Biopsia helicóide-Bh na
área sã e no tumor em peças cirúrgicas de mastectomia com tumor maligno
palpável.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Detalhe da realização de uma punção aspirativa por agulha fina(PAAF );
Figura 2- Pistola Pro-Mag 1.2 Manan, de core biopsy. Agulha e cânula de 14G;
Figura 3- modelo de equipamento para biopsia de mama com sistema assistido a
vácuo – mamotomia. (Fonte, site do fabricante);
Figura 4- Desenho ilustrativo do equipamento Rotex screw needle biopsy
instrument;
Figura 5- Componentes da biopsia helicóide, distribuídos por ordem de utilização;
Figura 6- Modelo de equipamentos para a realização da advanced breast
biopsy instrumentation – ABBI. Cassi II Rotational Core Biopsy Device;
Figura 7. Detalhe do micromotor utilizado para a realização da biopsia helicóide
Figura 8- Momento da utilização do Kit BH. Introdução da cânula coletora na
peça operatória, acoplada ao micromotor para a coleta da amostra
Figura 9-Foto de fragmentos coletados pelo Kit Bh
Figura 10- Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo
com a área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).
Figura 11- Box-plot do peso (em mg) dos fragmentos de acordo com a área e o
equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).
x
SUMÁRIO
Dedicatória.......................................................................................
iv
Agradecimentos............................................................................... v
Lista de abreviaturas e siglas.......................................................... vii
Lista de Tabelas................................................................................ ix
Lista de figuras................................................................................. x
Resumo............................................................................................. xi
INTRODUÇÃO.................................................................................... 1
REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 9
ANEXAÇÃO DO ARTIGO................................................................... 18
COMENTÁRIOS, CRÍTÍCAS E CONCLUSÕES.................................. 39
APÊNDICES........................................................................................ 45
ANEXOS.............................................................................................. 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 64
ABSTRACT.......................................................................................... 82
RESUMO
OBJETIVO: avaliar o desempenho do Kit Bh na realização de biopsias
mamárias. MÉTODOS: de fevereiro de 2008 a abril de 2010, com base nos
resultados de um estudo piloto, selecionou-se aleatoriamente uma amostra
composta de 30 pacientes portadoras de câncer de mama submetidas a
mastectomia. Excluíram-se as mulheres portadoras de tumor que tivesse
consistência pétrea, não palpável, com manipulação cirúrgica prévia ou que
contivesse líquido. Utilizando-se o Kit de biopsia helicóide ( Kit Bh ) e um
equipamentos de Core biopsy com cânula e agulha de 14 gauge
respectivamente, coletou-se um fragmento por equipamento em área sã e nos
tumores, em cada peça cirúrgica, totalizando 120 fragmentos para estudo
histológico. Para a análise dos dados definiu-se um nível de confiança de 95%
e utilizou-se o software SPSS-versão 13, o índice de concordância Kappa e o
teste paramétrico t de Student. RESULTADOS: a média das idades das
pacientes foi de 51,6 anos (± 11,1 anos). O Carcinoma ductal infiltrante
apresentou maior incidência, 26 casos (86,7%). A Core biopsy apresentou
sensibilidade de 93,3%, especificidade de 100% e acurácia de 96,7%,
enquanto a Biopsia helicóide teve sensibilidade de 96,7%, especificidade de
100% e acurácia de 98,3%. Na comparação entre a histologia dos tumores e
dos fragmentos de biopsias houve alto grau de concordância nos diagnósticos (
Kappa igual a 0,93 com p<0,05) CONCLUSÕES: ambos os equipamentos
proporcionaram o diagnóstico histológico das lesões com alta acurácia.Os
resultados deste estudo demonstraram que a biopsia helicóide é uma
alternativa confiável no diagnostico pré-operatório de lesões mamárias.
xi
Estudos mais aprofundados in vivo, definirão melhor o papel do Kit Bh no
diagnóstico dessas lesões.
Palavras-chave: Câncer de mama. Biopsia por agulha. Câncer da
mama.Câncer mamário.Neoplasias mamárias.Tumores da mama.
1
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de neoplasia maligna mais
frequente e o que mais acomete mulheres em todo o mundo. Ele é agora
também a principal causa de morte por câncer entre as mulheres em países
economicamente em desenvolvimento, uma mudança ocorrida a partir da
década anterior, durante a qual a causa mais comum de morte por câncer foi o
câncer de colo do útero. Representa 23% de todos os casos novos de câncer
detectados entre elas1 e 14% das mortes por câncer além de causar
consideráveis custos econômicos, sociais e danos psico-físicos às portadoras
da doença.2
Apesar de ser um câncer mais incidente na faixa etária acima dos 50
anos, estudos indicam que em vários países, a doença parece estar
apresentando um aumento de sua incidência em mulheres com idade inferior
aos 40 anos3-11 embora existam autores que admitam a ocorrência da doença
em apenas 7% de todas as mulheres que tiveram diagnóstico de câncer de
mama nessa faixa etária, conforme registram vários estudos epidemiológicos
realizados nos últimos 21 anos,12-15
Estimativas do Ministério da Saúde (MS) (2010),1 indicam que neste ano,
serão diagnosticados 49.240 casos novos de câncer de mama no Brasil, com
um risco estimado de 49 casos para cada 100 mil mulheres, levando a 11 mil
mortes nesse período. Ainda segundo o MS, no país a doença tem distribuição
2
regional muito heterogênea. O risco estimado mais baixo entre as regiões
brasileiras encontra-se no Norte, com 17 casos novos para 100 mil mulheres.
No Sudeste o risco estimado é de 65 casos novos por 100 mil mulheres, na
região Sul (64/100 mil), no Centro-Oeste (38/100 mil) e no Nordeste (30/100
mil). No estado do Rio Grande do Norte o risco estimado é de 33,17 casos
novos para cada 100mil mulheres equivalendo ao diagnóstico de 540 casos
novos da doença até o final de 2010, dos quais 220 deverão ocorrer em Natal.
De maneira geral o câncer de mama detectado precocemente apresenta
bom prognóstico. O tamanho do tumor, o grau de comprometimento linfonodal
e os subtipos histológicos são importantes fatores na estimativa do prognóstico
dessa doença,16 Chia et ali (2004) 17 demonstraram que quanto maior o
tamanho do tumor mamário, maior é a probabilidade da presença de
metástases nos linfonodos regionais e que pacientes com tumores medindo
entre 2 e 5 cm de diâmetro apresentaram taxa média de sobrevida em cinco
anos de aproximadamente 66% enquanto aquelas com tumores menores que 1
cm tiveram taxas de sobrevida de 79%.
Segundo Dhingra (2006)18 o prognóstico da doença está também
relacionado a outros aspectos tais como o grau histológico da lesão, existência
de necrose tumoral e índice mitótico, o estado dos receptores hormonais para
estrogênio e progesterona além dos fatores moleculares específicos
reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores
tumorais); e os fatores preditivos de metástases específicos para os diferentes
órgãos.
3
Quando diagnosticado precocemente e tratado adequadamente o câncer
de mama é uma doença curável.19,20 Nos países desenvolvidos a sobrevida
média após cinco anos do diagnóstico de câncer de mama é de 73%, nos
países em desenvolvimento entre os quais inclui-se o Brasil, fica em 57%,
podendo este dado estar relacionado com o diagnóstico dado em estado
localmente avançado em mais de 50% das vezes1,2 quando a doença já se
apresenta ao exame clínico como um tumor palpável.21,22
O rastreamento mamográfico tem possibilitado cada vez mais o
diagnóstico de lesões mamárias não palpáveis em mulheres com idade acima
de 40 anos. Alguns estudos indicam que a cada 20 mil mamografias realizadas
nessa faixa etária, 100 a 200 casos novos de lesões não palpáveis suspeitas
são identificados,23,24 podendo necessitar da definição do diagnóstico
histológico antes de qualquer conduta terapêutica a ser tomada.
Richardson (2010)25,destaca o bom desempenho da mamografia na
identificação de neoplasia maligna da mama em estágio inicial, no entanto Hall
et al (1988)26 ressaltam que apenas 15% a 30% das lesões não-palpáveis
submetidas à biopsia cirúrgica são malignas e que o rastreamento
mamográfico tem levado à realização de considerável quantidade de biópsias
desnecessárias verificando-se que dentre 1.000.000 de mulheres submetidas a
biópsias mamárias anualmente nos Estados Unidos da América, em
decorrência de achados mamográficos anormais diagnosticados nos
programas de rastreamento, 700.000 a 850.000 apresentaram resultados
negativos e que necessitariam apenas de acompanhamento seriado ao invés
de uma cirurgia26.
4
Outros estudos demonstraram que apenas 2% a 11% das lesões
mamárias não palpáveis detectadas por mamografia e classificadas na
categoria BIRADS III, necessitam de uma biopsia e que esta uma vez
realizada, em até 96,5% das vezes o exame histopatológico pode ter resultado
benigno.27-31
Diante do exposto fica evidente a necessidade de se ter atenção às
queixas mamárias das mulheres, mesmo que sejam jovens, avaliando-se
adequadamente o achado de uma lesão mamária palpável ou não, pois
independentemente da sua aparência clínica ou dos dados de exames de
imagem, é muito importante considerar a necessidade de realizar uma biopsia
utilizando-se equipamentos adequados para a coleta de uma quantidade de
tecido suficiente para a definição do diagnóstico histológico da lesão, evitando-
se assim uma cirurgia em pacientes que necessitem apenas de seguimento
clínico32.
Durante muitos anos, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e a
biopsia excisional foram as únicas alternativas disponíveis como abordagem
inicial para o diagnóstico das lesões mamárias em geral. 33,34 Atualmente a
biopsia excisional tem sido utilizada na maior parte das vezes para avaliar
lesões mamárias não palpáveis, requerendo um procedimento de localização
pré-operatória em casos devidamente selecionados.
A PAFF (Fig.1) é um procedimento não cirúrgico de uso ainda bastante
difundido35 pela sua praticidade, fácil reprodutibilidade e baixo custo, porém
apresenta baixa acurácia devido aos altos índices de coleta de material
5
inadequado, o que tem limitado a valorização do citodiagnóstico em vários tipos
de tumores.36,37 Apesar disto, estudos demonstram que se realizada por
profissional experiente, com técnica adequada e se o estudo citológico for feito
por citopatologista familiarizado com as patologias mamárias, a PAAF pode dar
o diagnóstico citológico de uma série de lesões tanto benignas quanto malignas
com alta acurácia.38 Uma taxa de lâminas com material insuficiente inferior a
20%, taxa de falsos positivos inferior a 1%, além de avaliação regular da taxa
de resultados falso-negativos fazem parte de critérios de qualidade
fundamentais para utilização do método39
Apesar de a avaliação tríplice das lesões mamárias (exame clínico,
exame de imagem, exame citológico) ser bastante difundida, é imperativo que
se tenha o diagnóstico histológico de determinadas lesões mamárias antes de
se definir a conduta a ser tomada. Nessa perspectiva tornou-se necessário o
aperfeiçoamento dos dispositivos utilizados para realização de biopsias
mamárias. Daí o surgimento de inúmeros equipamentos com novas tecnologias
e diversos componentes que possibilitam antecipar o diagnóstico
histopatológico definitivo das lesões mamárias, condição esta fundamental para
a programação terapêutica, especialmente quando for necessário um
tratamento neoadjuvante.40-42
Neste contexto, a abordagem inicial do tumor mamário palpável
realizada pelo equipamento de Core biopsy-Cb ( Fig.2) guiada pela palpação
tornou-se o procedimento preferido em grande parte dos países, tendo alta
6
precisão quando realizada em lesões com no mínimo 3.0cm de diâmetro ou em
lesões não palpáveis, quando guiada por exame de imagem. 43-45 Apesar disto,
a Cb apresenta algumas limitações que apontam para a necessidade de se
melhorar a qualidade das amostras coletadas, como sejam: resultados falsos
negativos, entre 3 e 15%, e resultados com subestimação diagnóstica entre 16
e 56% 46-54, menor eficácia em predizer invasão, pouca definição da histologia
de lesões com celularidade mista - principalmente quando há a associação
entre componente infiltrante e lesão “in situ”, necessidade de várias introduções
da agulha na mama e redução da eficiência na coleta de fragmentos em
nódulos menores que 10 mm. 55-61
As limitações da PAAF e da Core biopsy pouco a pouco estão sendo
superadas graças ao desenvolvimento de novos equipamentos sofisticados
com alta tecnologia que utilizam agulhas mais calibrosas (11G), a exemplo da
Vacuum-assisted Device Biopsy (Fig.3), conhecida entre os mastologistas
brasileiros como mamotomia, que é um tipo de biópsia percutânea assistida a
vácuo. Apesar de parecer incorreto, o termo mamotomia deriva do nome em
inglês, de um dos aparelhos existentes “mammotome”. Recentemente, um
novo tipo de aparelho portátil na versão “hand-held”, foi lançado para uso
guiado por ultra-som. O novo equipamento tem sido usado em muitos centros
médicos para a biopsia vácuo-assistida, coletando amostras de lesões
mamárias não palpáveis, observadas à ultrassonografia mamária, mostrando-
se bastante seguro no diagnóstico e detecção precoce do câncer de mama.
Entretanto, no Brasil as dificuldades alfandegárias e o alto custo62- 64para a
7
importação de tais equipamentos e seus acessórios parecem constituir a
principal dificuldade para sua utilização na rotina clínica entre os mastologistas,
particularmente nos serviços de saúde pública e nas empresas de assistência
de saúde suplementar.
Considerando os aspectos aqui levantados sobre as biopsias mamárias,
o autor idealizou a criação de um equipamento que reunisse praticidade,
acessibilidade, baixo custo financeiro, eficiência na coleta das amostras com
maior quantidade de tecido, contribuindo para minimizar os problemas
relacionados à Cb e para a superação das limitações da PAAF. Assim,
baseado em estudo do equipamento Rotex Screw Needle Biopsy Instrument ®
Rotex ( Fig.4 ) descrito em 1974 pelo Dr. Björn E W Nordenström do Instituto
Karolinska e do Hospital de Estocolmo, na Suécia, House65,e verificou-se que
seria possível, aproveitando alguns princípios funcionais do equipamento
Rotex, criar um novo instrumento para biopsias mamárias inspirado nas limas
endodônticas utilizadas pelos dentistas para exploração do canal radicular
durante uma pulpectomia.66-68
A proposição deste estudo experimental foi avaliar comparativamente o
desempenho do Kit Bh (Fig.5) em relação à Core biopsy na realização de
biopsias mamárias, quanto a quantidade de tecido coletado por ambos os
equipamentos, pressupondo-se que a Bh seria mais eficiente em coletar
amostras com maior quantidade de tecido do que a Cb. Os resultados obtidos
justificam o pedido de registro de patente da inovação e o início de um estudo
in vivo mais aprofundado com um “n” amostral maior, incluindo lesões com
histologia diversificada e tamanhos diferentes, não palpáveis, para avaliar a
8
acurácia, aspectos relacionados ao grau de desconforto e possíveis
complicações da utilização do Kit Bh e outros parâmetros que definam melhor
acontribuição do equipamento no diagnóstico pré-operatório de lesões
mamárias.
9
2. REVISÃO DA LITERATURA
Na avaliação inicial de uma lesão mamária pode ser necessário realizar
uma biopsia para estudo histopatológico, especialmente quando esta
apresentar-se como um nódulo sólido palpável ou como uma lesão não
palpável com algum grau de suspeição. Particularmente nos casos com
diagnóstico de câncer, é necessário que a amostra tenha tecido suficiente para
definir a histologia da lesão e a realização de estudo imuno-histoquímico (IHQ)
com determinação da imunoexpressão da proteína receptora tipo 2 do fator de
crescimento epidérmico humano - HER2, ( Human Epidermal growth factor
Receptor-type 2" ) e definição da expressão dos receptores de estrógeno (RE)
e de progesterona (RP) nas amostras,69-73 principalmente se houver indicação
de tratamento neoadjuvante para que, havendo remissão total da lesão não se
inviabilize a avaliação desses parâmetros.
O equipamento utilizado para a realização de uma biopsia deve ser
capaz de colher amostras com uma quantidade significativa de tecido,
possibilitando maior acurácia no diagnóstico da lesão examinada. Na
atualidade há muitas opções disponíveis para este fim entre as quais se
destacam a punção aspirativa por agulha fina - PAAF e a Rotex Screw Needle
Biopsy, as biopsia por agulha grossa: a core biopsy, os equipamentos de
biopsia direcional vácuo assistida nas suas diferentes versões e as biopsias
10
cirúrgicas tradicionais: a biopsia incisional e, a biopsia excisional que em
mastologia tem sido menos utilizada em razão de desvantagens em relação às
demais, quanto aos riscos de complicações e por ser mais dispendiosa.74-76
Atualmente a maioria dos equipamentos com novas tecnologias que
utilizam agulha grossa para biopsia mamária, resulta de aperfeiçoamentos do
dispositivo referido por Parker (1989)77, constituído de uma “pistola automática”
dotada de agulha grossa, para biopsia estereotáxica da mama: “percutaneous
biopsies with a biopsy gun”, cuja eficácia na coleta de fragmentos para definir o
diagnóstico histológico de lesões mamárias foi comprovada, passando a ter
plena aceitação como alternativa à punção aspirativa por agulha fina ( PAAF) e
à biopsia excisional.78,79 Segundo Verkooijen (2002)80,essas biopsias por
agulha grossa orientadas por estereotaxia são bastante utilizadas para o
diagnóstico de lesões não palpável da mama, permitindo o diagnóstico preciso
de grande parte dessas lesões, podendo inclusive em muitos casos substituir a
biopsia cirúrgica.
Uma questão que assumiu maior importância a partir de 1989 com o uso
da core biopsy, foi a necessidade de que as amostras coletadas tivessem uma
quantidade de tecido suficiente para o diagnóstico histopatológico das lesões
da mama. Em seus estudos iniciais com equipamento de biopsia, Parker
(1989)78 não logrou bons resultados devido a excessiva fragmentação das
amostras coletadas de lesões mamárias com a utilização de agulhas dedicadas
à biopsia de próstata (18G e 16G ).77-79 Assim, ficava evidente desde o início a
necessidade de se obter fragmentos com maior quantidade de tecido, e isto se
conseguiu depois, com o aumento do calibre das agulhas.
11
Abreu-e-Lima et al (2001)81 em estudo realizado para comparar
fragmentos colhidos por um dispositivo de core biopsy, com orientação
estereotáxica, constataram que a utilização de agulhas com calibre 12G
proporcionou a coleta de fragmentos com maior comprimento, sendo essa
diferença altamente significativa quando comparada com os mesmos
parâmetros nas amostras obtidas com agulhas de 14G, e que isto levou a
importantes melhorias relacionadas aos achados histopatológicos dos
fragmentos, eliminando os casos considerados insuficientes para diagnóstico.
Outro ponto que mereceu novas considerações foi a quantificação do
número de fragmentos colhidos na core biosy em cada biopsia realizada. A
literatura registra que a maioria dos especialistas neste assunto, considera
cinco fragmentos como suficientes para se ter o diagnóstico da maior parte das
lesões.81 Entretanto, Brenner (1996) 82 e Liberman (1994)83 recomendam a
coleta de cinco a dez fragmentos com o fim de aumentar a acurácia das
biopsias no diagnóstico nas lesões mamárias tipo massas, calcificações,
massas com calcificações, assimetria focal e distorção arquitetural.
Segundo Sauer (2005)84 a questão não está somente no tamanho e
número de fragmentos e sim, na utilização de um método de imagem em 3D
que indique com precisão a localização da ponta da agulha na lesão durante a
realização da biopsia pois conforme estudo que realizou, ficou demonstrado
que pelo menos três amostras colhidas com agulha grossa Large-core needle
biopsy, feita sob orientação por ultrassonografia 3D, foram suficientes para
obter um diagnóstico histológico confiável de lesões mamárias.
12
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
O estudo citológico de lesões sólidas em geral, através da PAAF, teve
os seus primeiros relatos feitos por Martin & Ellis (1930),85 dois anos depois da
publicação da monografia do Dr. George Nicholaus Papanicolaou48 "O ciclo
sexual da fêmea humana como revelado pelo esfregaço vaginal" . Ambos os
procedimentos foram direcionados para o estudo citológico. A PAAF se
consagrando como procedimento padrão para coleta de amostras no
diagnóstico citológico de tumores de diversos orgãos, inclusive da mama e o
teste de Papanicolaou resultando no exame colpocitológico difundido em todo o
mundo para triagem no diagnóstico de câncer do colo uterino.86-89
Atualmente, em mastologia, a PAAF é utilizada principalmente para o
esvaziamento de cistos mamários e na tríplice abordagem das lesões
mamárias (exame clínico, exame de imagem, estudo citológico)90-97 tendo
importantes limitações: permite apenas a aquisição de dados citológico das
lesões e segundo Klijanienko (1998)98 produz resultados inconclusivos em até
29% das amostras. De acordo com relato de Pijnappel ( 2004);99 um ensaio
clínico multi-institucional mostrou uma porcentagem de amostras insuficientes
entre 22% e 46%.
Outra limitação da PAAF é que o sucesso na sua realização depende do
grau de habilidade do operador que colhe e prepara as amostras.100,101 Além
disto, a PAAF não permite distinguir entre carcinoma “in situ” e carcinoma
infiltrante quando estes ocorrem associados na mama. Isto resulta em
superestimação do diagnóstico de carcinoma “in situ” podendo dificultar a
13
definição da estratégia terapêutica uma vez que há diferenças no tratamento de
ambas as patologias, quanto ao tipo de cirurgia a ser realizada na mama, na
axila e quanto a necessidade de tratamento adjuvante.102
Apesar de toda controvérsia existente sobre o uso da PAAF, Kocjan102
(2006) ressalta veementemente a importância da utilização desse
procedimento como primeira opção na abordagem tríplice de lesões de partes
moles, dando ênfase aos rigores que se deve ter na execução de todo o
processo do exame, da coleta da amostra à leitura do material citológico por
patologistas experientes e familiarizados com as especificidades da citologia,
como forma de contornar as divergências entre diferentes pesquisadores sobre
esses índices desfavoráveis ao uso da PAAF para o diagnóstico de lesões,
inclusive da mama.
Iftimia et al (2009) 103,104 fazem referência a estudos na tentativa de
melhorar a acurácia da PAAF pelo uso da spectral-domain low coherence
interferometry (SD-LCI) – um instrumento com nova tecnologia de imagem
tomográfica para orientar a punção aspirativa por agulha fina. Segundo esses
autores, os resultados preliminares de testes feitos “in vivo” e “in vitro” sugerem
que a SD-LCI reduz substancialmente o número de aspirados inadequados
para o diagnóstico e por isto, melhoraria a acurácia da PAAF.
Também com o propósito de avaliar possível redução das taxas de
material insuficiente na citologia de material coletado por PAAF, Duarte et al
(1995) 105,106 fizeram uma análise de 2.403 lesões mamárias não palpáveis
submetidas a punção por agulha fina utilizando à PAAF convencional e o
14
dispositivo Rotex Screw Needle Biopsy Instrument ® (Rotex) citado
anteriormente, ambos guiados por ultra-sonografia ou por estereotaxia. Nesse
estudo verificou-se que o dispositivo Rotex possibilitou uma redução
significativa das taxas de material insuficiente, porém teve o inconveniente de
também se limitar ao estudo citológico e de produzir artefatos de amassamento
no material colhido, o que levou o autor a abandonar o uso do referido
dispositivo.
O Rotex é um dispositivo de fabricação sueca cujo processo de coleta
do material utiliza uma agulha com um sistema de rosca delicada, que penetra
a lesão colhendo material para estudo citológico e, segundo alguns autores,
pode ocasionalmente fornecer material também para estudo histológico107
Directional vacuum-assisted biopsy instrument - mamotomia
Parker (1997) 108 anunciou o desenvolvimento desde 1995, do equipamento
directional vacuum-assisted biopsy instrument, para a realização de biópsia
percutânea da mama com a vantagem de ser um procedimento minimamente
invasivo, realizado através do uso de um instrumento direcional assistido à
vácuo com a utilização de agulha de 11G, para biopsias orientadas por
ultrassonografia ou por estereotaxia. O novo equipamento colhia pelo menos
15 amostras equivalendo a aproximadamente 15g de tecido. Segundo ele, se
as imagens da mama após a realização da biopsia indicassem ter havido
remoção completa da lesão, então se colocava um clipe percutâneo marcando
o local da biópsia para exame de acompanhamento ou para nova abordagem
do local caso fosse necessário. Este equipamento, atualmente referido por
15
pesquisadores brasileiros como mamotomia, (Fig.3) tem se tornado
amplamente utilizado em diversos países109,110 e tem sido aperfeiçoado
frequentemente, dispondo-se mais recentemente de sua versão “hand-held”,
desenvolvida para uso orientado por ultra-som. Não se sabe o número de
equipamentos para mamotomia disponível no Brasil, porém, considerando o
alto custo de aquisição e para operacionalização desses equipamentos, pode-
se inferir que existam em número limitado.
Mais recentemente novos equipamentos têm sido utilizados, todos com
alta tecnologia e com o propósito agora não somente de realizar uma biopsia
de lesões mamárias em si, mas também de ressecar completamente alguns
tipos de lesões não palpáveis devidamente selecionadas. Segundo Ferzli
(2010) 111 o equipamento advanced breast biopsy instrumentation -ABBI, (Fig.6)
que também utiliza agulha calibrosa (11G), permite a retirada de cilindros de
tecido com diâmetro variável de 5mm até 20 mm, removendo as pequenas
lesões na sua totalidade em regime ambulatorial. Porém, inicialmente tais
equipamentos não foram bem aceitos devido a desvantagem de retirar
quantidade excessiva de tecido em lesões benignas, e de produzir
complicações secundárias requerendo uma cirurgia complementar. Isto levou
ao surgimento de divergência quanto ao seu uso. Os que defendem o uso
desses equipamentos afirmam que a maioria das lesões não palpáveis de
mama, caso sejam selecionadas corretamente, são acessíveis para o
procedimento advanced breast biopsy instrumentation ( ABBI), segundo eles,
com vantagens, pois a biópsia provoca o mínimo de complicações, um mínimo
de distorção da arquitetura da mama e, se uma cirurgia for necessária após o
16
procedimento, o túnel do caminho da cânula é facilmente reconhecido, não
havendo necessidade de localização prévia por procedimento de marcação.
112,113
Ultimamente surgiram entusiastas defensores da utilização da biopsia
direcional vácuo assistida com objetivos não apenas diagnóstico e sim
terapêutico.114,115 Segundo a opinião desses autores o aperfeiçoamento dos
modernos equipamentos para exames de imagem da mama e o maior acesso
desses exames à população, certamente possibilitarão a detecção de um
número cada vez maior de lesões mamárias não palpáveis benignas,
precursoras do câncer de mama e malignas, com tamanho mínimo. Com isto,
seria possível se utilizar o sistema ABBI para a realização de procedimentos
cirúrgicos excisionais minimamante invasivos, inclusive para tratamento do
câncer de mama, em pacientes criteriosamente selecionadas. Watermann
(2002) 116 entretanto, entende que há necessidade de cautela e de
investigações aprofundadas para verificar melhor o desempenho da ABBI como
procedimento terapêutico, pois em estudo que realizou com 101 pacientes
portadoras de microcalcificações mamárias ressecadas por esse dispositivo,
constatou que entre os casos com diagnóstico de câncer, as que tinham
carcinoma ductal in situ ressecado com margens negativas, apresentaram
câncer residual na peça cirúrgica da cirurgia complementar.
Semeadura de células malignas no trajeto da agulha de biopsia
A utilização de agulhas de diversos calibres para biopsia da mama há
muito provoca polêmicas entre os pesquisadores em torno da possibilidade da
ocorrência de semeadura de células tumorais no trajeto da agulha de biopsia,
17
assim como os potenciais riscos relacionados a este evento. A este respeito
Michalopoulos ( 2008) 117 estudando o uso de um equipamento com cânula de
11G para diagnóstico de lesões não palpáveis da mama, fez o exame
histológico do trajeto da agulha de biopsia e relatou que não encontrou ali
deslocamento de células malignas, além de verificar que quando houve
deslocamento de células de lesões benignas isto foi associado com a maior
duração do procedimento de biopsia. Segundo ele, tal disseminação seria de
relevância clínica questionável, quando o tratamento seguisse os preceitos
oncológicos, o que é contestado por outros autores que admitem existir essa
contaminação. Estes afirmam que os referidos riscos ainda precisam ser mais
bem avaliados, tanto do ponto de vista da ocorrência de recidiva do tumor na
mama operada conservadoramente, quanto das implicações do manuseio do
tumor mamário maligno por agulhas de biopsia e a relação que isto teria com a
contaminação do linfonodo sentinela bem como as possíveis conseqüências
que isto traria à sobrevida das pacientes.118-121
18
3 – ANEXAÇÃO DO ARTIGO
Artigo 1 – Periódico; Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia ( Rev Bras
Ginecol Obstet. ISSN 0100 7203)
Biopsia mamária realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental.
Mammary biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental
study.
Biopsia mamária realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental.
Mammary biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental
study
Eliel de Souza1,Leonardo Ferreira Nobre de Souza2, Milena da Costa Batista2, Julieta
Alice Morena Rodrigues2, Isabelle Braz de Oliveira Silva2, Hélio Humberto Angotti
Carrara5, Técia Maria de Oliveira Maranhão6
1Mestrando em Ciências da Saúde –Universidade Federal do Rio Grande do Norte-
UFRN
Pesquisador responsável pelo estudo.
2Aluno da graduação do Curso de Medicina-UFRN, bolsista de iniciação científica
Colaboração no levantamento bibliográfico, tradução de textos, coleta de dados e
produção de planilhas.
2Aluno da graduação do Curso de Medicina-UFRN, bolsista de iniciação científica
Colaboração no levantamento bibliográfico, tradução de textos, coleta de dados e
produção de planilhas.
2Aluno da graduação do Curso de Medicina-UFRN, bolsista de iniciação científica
19
Colaboração no levantamento bibliográfico, tradução de textos, coleta de dados e
produção de planilhas.
5Professor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.
Colaboração na revisão, análise e redação do artigo
6Coordenadora do Programa de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRN
Membro do Quadro Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
(PPGCSa)- UFRN
Colaboração como orientadora durante todo o desenvolvimento da pesquisa, revisão,
redação e análise do artigo.
Ambulatório de Mastologia do Hospital Universitário Onofre Lopes-UFRN, Natal-RN
Ambulatório de Mastologia da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer, Natal-RN
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde-UFRN, Natal-RN
Projeto autofinanciado.
Correspondências:
Eliel de Souza. Hospital Universitário Onofre Lopes-UFRN. Av Nilo Peçanha 620 -
Petrópolis, CEP: 59012-300 - Natal-Rn Tel. (84) 33425079/33425078 - E-mail:
20
RESUMO
OBJETIVO: avaliar o desempenho do Kit Bh na realização de biopsias mamárias.
MÉTODOS: de fevereiro de 2008 a abril de 2010, com base nos resultados de um
estudo piloto, selecionou-se aleatoriamente uma amostra composta de 30 pacientes
portadoras de câncer de mama submetidas a mastectomia. Excluíram-se as mulheres
portadoras de tumor que tivesse consistência pétrea, não palpável, com manipulação
cirúrgica prévia ou que contivesse líquido. Utilizando-se o Kit de biopsia helicóide ( Kit
Bh ) e um equipamentos de Core biopsy com cânula e agulha de 14 gauge
respectivamente, coletou-se um fragmento por equipamento em área sã e nos tumores,
em cada peça cirúrgica, totalizando 120 fragmentos para estudo histológico. Para a
análise dos dados definiu-se um nível de confiança de 95% e utilizou-se o software
SPSS-versão 13, o índice de concordância Kappa e o teste paramétrico t de Student.
RESULTADOS: a média das idades das pacientes foi de 51,6 anos (± 11,1 anos). O
Carcinoma ductal infiltrante apresentou maior incidência, 26 casos (86,7%). A Core
biopsy apresentou sensibilidade de 93,3%, especificidade de 100% e acurácia de 96,7%,
enquanto a Biopsia helicóide teve sensibilidade de 96,7%, especificidade de 100% e
acurácia de 98,3%. Na comparação entre a histologia dos tumores e dos fragmentos de
biopsias houve alto grau de concordância nos diagnósticos ( Kappa igual a 0,93 com
p<0,05) CONCLUSÕES: ambos os equipamentos proporcionaram o diagnóstico
histológico das lesões com alta acurácia.Os resultados deste estudo demonstraram que a
biopsia helicóide é uma alternativa confiável no diagnostico pré-operatório de lesões
mamárias. Estudos mais aprofundados in vivo, definirão melhor o papel do Kit Bh no
diagnóstico dessas lesões.
21
Palavras-chave: Câncer de mama. Biopsia por agulha. Câncer da mama.Câncer
mamário.Neoplasias mamárias.Tumores da mama.
Mammary Biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental
study.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluating the kit-Bh performance in carrying out of breast
biopsies. METHODS: They were randomly selected a sample of 30 patients with breast
cancer undergoing mastectomy, based on the results of a pilot study from February 2008
to April 2010. They were excluded women with had not palpable, stone-hard
consistency tumors, previous surgical manipulation or that contains liquid. Using the
helicoid biopsy Kit (kit Bh) and an equipment Core biopsy with cannula and needle and
14 gauge respectively, it was collected a fragment of sound equipment in the area and in
tumors in each specimen, totaling 120 fragments for histological study. For data analysis,
it was defined a 95% confidence level and used the SPSS-13 version, the Kappa index
and the parametric Student t test. RESULTS: Mean age of patients was 51.6 years (± 11.1
years). The infiltrating ductal carcinoma showed a higher incidence, 26 cases
(86.7%). The Core biopsy had a sensitivity of 93.3%, specificity of 100% and accuracy
96.7%, while the helicoid biopsy had a sensitivity of 96.7%, specificity of 100% and
accuracy 98.3%. By comparing the histology of tumors and the fragments of biopsies,
there was high degree of agreement in diagnoses (kappa of 0.93 with p <0.05)
CONCLUSION: Both devices provided the histological diagnosis of lesions with high
accuracy. Results of this study showed that the helicoid biopsy is a reliable alternative in
22
the preoperative diagnosis of breast lesions. Further studies in vivo better will define the
role of Kit Bh in the diagnosis of these lesions.
Key-words: Breast cancer. Needle Biopsy. Breast Neoplasies. Breast.Tumours .
Mammary cancer.
Biopsia mamária realizada pela técnica do Kit Bh. Resultados de um estudo
experimental.
Mammary Biopsy carried throughout by the technique of helical biopsy: experimental
study
23
INTRODUÇÃO
Na avaliação inicial dos nódulos mamários sólidos palpáveis ou nas lesões não
palpáveis com algum grau de suspeição, é necessário realizar uma biopsia para estudo
histopatológico. Havendo diagnóstico de câncer, deve-se acrescentar o estudo imuno-
histoquímico (IHQ) com determinação da imunoexpressão da proteína receptora tipo 2
do fator de crescimento epidérmico humano - HER2, ( Human Epidermal growth factor
Receptor-type 2" ) e avaliar a expressão dos receptores de estrógeno (RE) e de
progesterona (RP) nas amostras,1 principalmente se houver indicação de tratamento
neoadjuvante.
Os principais equipamentos existentes para biopsia mamária possuem sistemas
automáticos ou semiautomáticos com agulha grossa ou cânula rotativa para colher as
amostras.2,3 No Brasil,o alto custo dessas novas tecnologias parece limitar a sua
utilização em serviços de mastologia.4 Em vários países, a Core biopsy (Cb) com agulha
de 14G (gauge) é preferida para a realização dessas biopsias, 5,6-10 --15 apesar de
apresentar algumas limitações: menor eficácia em predizer invasão,16 não define bem o
diagnóstico de lesões compostas de tipos histológicos diferentes associados17,18 e tem a
eficácia reduzida na coleta de fragmentos de nódulos menores que 10mm de
diâmetro.19-22
Considerando a necessidade de se aumentar a quantidade de tecido coletado nas
amostras para garantir a alta acurácia das biopsias, neste estudo experimental avaliou-se
comparativamente o desempenho de uma nova técnica de biopsia mamária com a
utilização do Kit Bh ( Kit de Biopsia helicóide–Bh ) e da Core biopsy (Cb).
24
MÉTODOS
Este estudo experimental foi desenvolvido em conformidade com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa do HUOL-UFRN sob registro n0: 095/97 de 2007, com aplicação de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Entre as 762 pacientes atendidas de fevereiro de 2008 a abril de 2010 com
câncer mamário, escolheu-se prospectiva e aleatoriamente, uma amostra de trinta
(n=30) mulheres com tumor palpável submetidas a mastectomia, tendo por base os
resultados de um estudo piloto.Excluíram-se as que tinham tumor de consistência
pétrea,não palpável, com manipulação cirúrgica prévia ou composto de líquido. O
equipamento de Core biopsy (Cb) utilizado neste estudo constou de uma pistola tipo
Pro-Mag 1.2 Manan com agulha de 14G que já tem uso definido em mastologia. 5,25 O
kit bh consta dos componentes mostrados na Fig. 1, que são acoplados a um micromotor
elétrico com rotação ajustável,de uso odontológico ( caneta odontológica ), modelo
GRD804 BELTE 350x270 LB100.
25
Figura1 – fotografia dos componentes do Kit Bh.
Componetes do Kit Bh ( biopsia helicóide) confeccionados em aço inoxidável, para biopsias mamárias, distribuídos
pela ordem de utilização.1-cânula de 11G medindo12,5cm de comprimento com ponta bizelada, utilizada para guiar a
cânula coletora durante a realização da biopsia; 2-haste helicóide com 15cm de comprimento e espessura de 16G,
tendo a ponta helicóide (em forma de tarafuso) com área ativa (rosqueada) medindo 2,5cm de comprimento, para fixar
o fragmento; 3-cânula coletora de 14G medindo 16cm de comprimento com extremidade coletora cortante não
bizelada, para cortar a amostra; 4-mandril de16G medindo 12,5cm de comprimento utilizado para recolher a amostra
do interior da cânula coletora.
Logo após a mastectomia, no centro cirúrgico, utilizando-se um dos
equipamentos de cada vez, colheu-se um só fragmento de região sadia da mama e,
subsequentemente, outro fragmento do tumor em cada peça cirúrgica, obedecendo-se o
seguinte processo: incisão de 3.0mm com lâmina de bisturi n011na pele da mama. Na
Core biopsy seguiu-se a técnica já estabelecida em mastologia,25 na qual uma agulha
grossa envolta por uma cânula e acoplada a uma pistola é introduzida na mama. A
amostra da lesão é coletada numa chanfradura da ponta da agulha após o disparo de um
mecanismo que projeta a ponta da agulha e da cânula para dentro da lesão, resultando
no corte do fragmento. Para realizar a Bh, inicialmente introduz-se a cânula de 11G (
componente 1, Fig.1) pela incisão cutânea, em seguida introduz-se a haste helicóide de
16G, ( componente 2, Fig.1) pela luz da cânula de 11G com movimento rotatório
26
manual para a direita, avançando-a até que ocorra a fixação do fragmento em sua ponta
helicóide. Feito isto, passa-se a cânula coletora, (componente 3, Fig.1) acoplada ao
micromotor desligado, por dentro da cânula de proteção e englobando a haste helicóide.
Ao ligar-se o micromotor, com aproximadamente 200 “rotações por minuto“ (RPM),
promove-se o avanço da cânula coletora sobre o tecido preso à ponta da haste helicóide,
cortando-se uma amostra cilíndrica no seu entorno, ficando o conjunto ( haste de
fixação e fragmento) alojado na luz da cânula coletora. Nos tumores endurecidos,
aumenta-se a rotação do micromotor, até que a cânula coletora corte o fragmento. Isto
aconteceu em dois casos exclusos do estudo, pois só a Bh colheu fragmentos. A seguir,
desliga-se o micromotor e recua-se a cânula coletora contendo a haste helicóide e o
fragmento, desconectando-a do micromotor. Passa-se então o mandril pela luz da cânula
coletora, impelindo a haste de fixação e o fragmento fixo à sua ponta, eliminando-o na
extremidade cortante da cânula coletora. Constatada a boa qualidade do fragmento,
recolhe-se a cânula de proteção da mama encerrando-se o procedimento no tempo
máximo de 10 minutos, caso contrário repete-se o processo.
Cada fragmento colhido foi colocado sobre papel de filtro para mensuração,
sendo depois inserido em um frasco com peso padronizado contendo solução de formol
neutro a 10% para fixação. A seguir o frasco foi pesado por três vezes em balança
analítica de cinco dígitos aferida pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial - Inmetro. A média dos pesos de cada fragmento foi obtida por
diferença simples segundo a fórmula: P1 –P0= PF ( P0 = peso do frasco contendo formol
e o papel de filtro, sem o fragmento; P1= peso do frasco contendo formol e o fragmento
com o papel de filtro; PF = peso do fragmento).
27
Todas as amostras foram codificadas e encaminhadas ao laboratório de patologia
em tempo diferente daquele do envio das respectivas peças cirúrgicas, onde receberam
processamento habitual, embebidos em parafina, cortadas e coradas pela técnica de
hematoxilina-eosina para estudo histológico em microscópio óptico por um mesmo
patologista familiarizado com as patologias mamárias.
Na analise dos resultados, considerou-se um nível de significância de 0,05 (5%)
e utilizou-se o software estatístico SPSS versão 13 e o EXCEL. O teste de concordância
de Kappa foi utilizado para fazer comparações entre os resultados dos exames
histopatológicos dos tumores em relação aos fragmentos de biopsias ( Cb e Bh). Através
do teste paramétrico t de Student, foi avaliada a diferença quanto ao peso e
comprimento dos fragmentos das biopsias (Bh e Core). A ferramenta estatística box-
plot foi utilizada para avaliar a dispersão dos pesos e dos comprimentos dos fragmentos.
RESULTADOS
Todas as pacientes deste estudo tinham diagnóstico prévio de câncer de mama
obtido em fragmentos de biopsia por agulha grossa e classificado pela UICC.28 A média
das idades das pacientes foi de 51,6 anos, tendo a mais jovem 34 anos e a mais idosa,
77 anos. Seis pacientes (20%) tinham menos de 40 anos de idade. A mama direita foi a
mais acometida, 20 casos ( 66,7.% ). A média das medidas dos diâmetros dos tumores
foi de 37,9mm, tendo uma variação de 13 a 120 mm. . Uma paciente tinha doença em
estadio clínico I, três em estadio clínico IIA (T2N0M0) e uma em estadio clínico zero
(TisN0M0) com tumor palpável. 25 pacientes ( 83,3%), tinham doença em estadios
clínicos avançados ( IIB, IIIA, IIIB, IIIC e IV ).
28
Entre os tumores, o Carcinoma ductal infiltrante (CDI) puro foi a neoplasia com
maior incidência, diagnosticada em 13 casos (43,3%). Das lesões com histologia mista o
CDI associado a focos microscópicos esparsos de Carcinoma ductal in situ (CDis) foi
diagnosticado em dez casos (33,3%). Considerando-se isoladamente o componente
infiltrante dos tumores o CDI teve uma incidência de 26 casos (86,6%). Outros tipos de
tumores ocorreram em sete casos ( 23,3%).
A comparação entre os dois equipamentos feita com a aplicação do Teste t de
Student para amostras pareadas, demonstrou que utilizando-se a Biopsia helicóde
coletaram-se fragmentos significativamente mais pesados e com maior comprimento do
que com a Cb, tanto em áreas sãs, onde os fragmentos da Bh mediram em média 2,2
mm a mais de comprimento e pesaram em média 14,2 mg a mais, quanto nos tumores,
onde mediram em média 10,3 mm a mais de comprimento e pesaram em média 23,1
mg a mais. Nas áreas de tumor, foram obtidos fragmentos mais pesados do que nas
áreas sãs, utilizando-se ambos os equipamentos. .A distribuição do peso e do
comprimento dos fragmentos obtidos pelos equipamentos nas áreas sãs e nos tumores
estão demonstrados nas figuras 2 e 3.
29
Fig.2 Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo com a
área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).
BhCb
Equipamento
Sã TumorArea
5
10
15
20
25
Co
mp
rim
ento
��
�
�
�
�
O Kit Bh coletou fragmentos com maior comprimento do que aqueles colhidos pelo
equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.
30
Fig.3 Box-plot do peso (mg) dos fragmentos de acordo com a área e o equipamento
utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh )
BhCb
Equipamento
Sã TumorArea
0
40
80
120
Pes
o
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
��
O Kit Bh coletou fragmentos com maior peso do que aqueles coletados pelo equipamento
Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.
Comparando-se a histologia dos fragmentos da Bh em relação ao exame
histopatológico dos tumores, considerando-se isoladamente os componentes infiltrantes
e em um caso, o diagnóstico de Carcinoma ductal in situ de alto grau com extensão
lobular, houve concordância diagnóstica em 29 casos (96,6%), havendo um resultado
falso negativo (3,3%) . Igual comparação quando feita com a Cb, houve concordância
diagnóstica em 27 casos (90%), dois resultados falsos negativos e um caso de
discordância diagnóstica em relação a histologia de um tumor com componente CDis
31
associado a CDI com Carcinoma colóide, no qual o fragmento da Cb acusou apenas a
presença de componente in situ.
Na análise comparativa da histologia dos fragmentos da Cb e da Bh entre sí,
houve concordância diagnóstica em 26 casos (86,6%). Os quatro resultados
discordantes foram dois falsos negativos da core (6,6%), um caso falso negativo da Bh e
um caso em que a histologia do fragmento da Cb apresentou diagnóstico de lesão in situ
e o fragmento da Bh revelou componentes infiltrantes mistos.
Comparando-se a histologia dos fragmentos da Cb em relação aos tumores
quando considerou-se isoladamente o componente infiltrante, foi constatado que a
estatística K (Kappa) foi de 0,93 com p < 0,05, havendo concordância entre os
resultados com sensibilidade de 93,3% e a acurácia de 96,7%. Esta mesma análise feita
em relação aos fragmentos colhidos pela Bh, constatou que a estatística K (Kappa) foi
de 0,97 com p < 0,05, a sensibilidade foi de 96,7 e a acurácia de 98,3%, em ambas as
situações considerando-se os valores de Kappa segundo Landis JR.35 Neste estudo não
houve resultados falsos positivos nem amostras consideradas insuficientes para o
diagnóstico .
Discussão e conclusão
Na literatura há várias situações que permitem atribuir a interferência do volume
da amostra de biopsia no resultado do exame histopatológico de lesões
mamárias.23,25,27,29-31 Neste estudo coletou-se apenas um fragmento nas biopsias,
constatando-se que este número foi suficiente para definir de forma significativa os
diagnósticos. Isto ficou demonstrado principalmente quando se utilizou o kit
Bh,obtendo-se fragmentos com maior comprimento e mais pesados, havendo
concordância diagnóstica entre a histologia dos fragmentos e dos tumores em 98,3%.
32
Entretanto, é preciso considerar que utilizando-se ambos os equipamentos (Bh e Cb),
houve resultados falsos negativos e discordância diagnóstica que, apesar de terem baixa
significância estatística, indicam a necessidade de se colher mais de um fragmento em
biopsias de lesões mamárias palpáveis.
No exame histológico dos fragmentos coletados por ambos os equipamentos os
diagnósticos obtidos tiveram uma concordância estatisticamente significativa e,ao
contrário do que é citado na literatura sobre a subestimação diagnóstica de componentes
infiltrantes nas biopsias por agulha grossa,32-34neste estudo a subestimação se deu em
relação aos focos microscópicos de carcinoma in situ peritumorais ou esparsos nos
casos em que o Cdis estava associado a CDI.Tal ocorrência entretanto, não parece ter
grandes implicações clínicas visto que a lesão principal era o CDI, que foi
diagnosticado, e que a subestimação ocorrida não teria implicações na estratégia
terapêutica.
Do ponto de vista operacional o Kit Bh mostrou-se um equipamento com boa
portabilidade, seguro, confiável e de fácil operacionalização para a coleta de amostras
de lesões mamárias em regime ambulatorial.
Conclui-se que o kit Bh mostrou-se eficiente para a realização de biopsia de
tumores mamários palpáveis e que os resultados obtidos justificam o pedido de registro
de patente da inovação e o início de um estudo in vivo mais aprofundado com um “n”
amostral maior, incluindo lesões com histologia diversificada e tamanhos diferentes,
não palpáveis, para avaliar a acurácia, aspectos relacionados ao grau de desconforto e
possíveis complicações da utilização do Kit Bh além de outros parâmetros que definam
33
melhor a contribuição do equipamento no diagnóstico pré-operatório de lesões
mamárias.
Conflito de interesse: não há
Agradecimentos: Aos diretores do Hospital Universitário Onofre Lopes, da Liga Norte-
Riograndense contra o Câncer e à coordenação do Programam de Pós-graduação do
Centro de Ciências da Saúde-UFRN
34
REFERÊNCIA
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39
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
O kit BH (biopsia helicóide-BH) foi idealizado para se somar às
diferentes alternativas que compreendem os novos equipamentos hoje
disponíveis para a realização de biopsias mamárias.
Muito se discute sobre as vantagens e desvantagens de uns e de outros
dispositivos indo desde as limitações da PAAF, que fornece apenas dados
citológicos, aos altos custos financeiros envolvidos na aquisição de
equipamentos mais modernos para a realização das recém criadas biopsias
vácuo assistidas 84,90-93 além de outras dificuldades como aquelas decorrentes
da necessidade de se colher múltiplos fragmentos na core biopsy,58- 62 e as
questões alfandegárias que envolvem as importações de equipamentos e seus
acessórios.
Recentemente alguns autores têm defendido a utilização de dispositivos
vácuo assistidos para ressecar lesões malignas de mama em alguns casos de
tumores in situ quando se apresentarem como lesões muito pequenas, apesar
de esta conduta ainda necessitar de avaliações aprofundadas, pois ainda não
encontra acolhimento no meio médico-científico,63,122-131 haja vista as
veementes contestações de vários autores entre os quais destaca-se
Cusumano131 ( 2008 ).
Diante disto, pode-se afirmar que até o momento não há um
equipamento ideal para realizar biopsias da mama, pois independente do
avanço tecnológico, todos possuem algum tipo de limitação como é ocaso do
binômio custo-benefício de sua utilização. Deve-se considerar que as
40
inovações serão mais aceitas, quanto mais conciliem praticidade, eficiência no
diagnóstico, reprodutibilidade, segurança, menor desconforto para as pacientes
e melhor viabilidade econômica.
Neste contexto foi idealizado este projeto para avaliar o desempenho do
“Kit Bh” que é apresentado pelo autor como uma opção para a realização de
biopsias mamárias, na tentativa de contribuir para minimizar as controvérsias
em torno do sem número de equipamentos existentes para esse fim, todos
eficientes, construídos a partir de idéias e projetos brilhantes, envolvendo
tecnologia altamente sofisticada mas, em sua maioria, inacessíveis ao grande
contingente de mastologistas e certamente às pacientes, pelas razões já
referidas.
Este estudo tem o mérito de possibilitar uma importante contribuição
para promover melhorias no diagnóstico das lesões mamárias, de forma
acessível a clientelas dos diversos níveis sócio-econômicos no Brasil e
certamente em outros países. O kit Bh tem as vantagens de ter baixo custo,
diminuir a quantidade de passagens da agulha de biopsia pela mama (mesmo
que haja necessidade de colher vários fragmentos), visto que utiliza uma
cânula de proteção.É menos traumático, e proporciona a realização de um
procedimento rápido, facilmente reprodutível. Mostra-se eficiente ao colher
amostras com maior quantidade de tecido das lesão do que a core biopsy,
permitindo o diagnóstico histopatológico com precisão e segurança.
O desenvolvimento deste projeto de pesquisa se deu com a
participação, em vários níveis, de profissionais de outras áreas tais como da
medicina veterinária, engenharia de materiais, estatística, farmácia, mecânica,
41
e odontologia, tendo também a participação de estudantes de medicina
bolsistas de iniciação científica; aspecto este muito importante, pois
proporcionou ao mestrando além da oportunidade de se engajar na orientação
dos iniciantes, a aquisição de novos conhecimentos, enriquecimento intelectual
e científico, além da oportunidade de alargar as percepções pessoais sobre a
verdadeira teia que envolve os saberes e a conectividade inerente ao universo
científico, dentro de um perfil de multidisciplinaridade e interdisciplinaridade..
Graças aos conhecimentos adquiridos na pós-graduação, foi possível ao
mestrando imbuir-se da missão de repassar o conhecimento através da
participação de um grupo de pesquisa originado com dois alunos da iniciação
científica, atualmente contando com cinco estudantes, componentes da Base
de Pesquisa em Mastologia na Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer,
além de três outros alunos de iniciação científica, do Grupo de Pesquisa Saúde
da Mulher do Departamento de Tocoginecologia da UFRN.
As metas estabelecidas foram atingidas com redefinição do cronograma
em razão de algumas dificuldades, dentre as quais se destaca a deficiência de
materiais e de suporte como, por exemplo: durante muito tempo foi necessário
fazer grandes deslocamentos para realizar a pesagem das amostras, problema
este somente solucionado com a concessão para a utilização de uma balança
analítica adquirida pelo Hospital Dr.Luiz Antonio, localizada nas proximidades
do centro cirúrgico daquele hospital, onde foi realizada a maior parte das
biopsias.
Ainda relacionado com a pesagem de amostras, no início da pesquisa
teve-se dificuldade com a ocorrência de evaporação de parte do formol dos
42
frascos utilizados para fixação das amostras, o que causava erros de
pesagem que levaram á exclusão dos seis primeiros casos estudados. Isto foi
corrigido pela utilização de óleo de oliva para selar a superfície do formol,
evitando assim a formação de vapores no interior dos frascos e sua eliminação
com a abertura do frasco.
Objeto de estudo.
A opção por estudar pacientes portadoras de câncer de mama com
diagnóstico preliminarmente estabelecido e com tumor palpável, com indicação
de tratamento cirúrgico por mastectomia radical, deveu-se a alguns aspectos: a
necessidade de testar o equipamento em tecido tumoral e também em região
sadia da mama, o que não seria possível realizar in vivo sem expor as
pacientes a desconfortos adicionais não recomendáveis. A necessidade de
produzir uma simulação in vitro muito próxima do que se dá in vivo ( correlação
in vitro-in vivo, CIVIV ) relacionada à palpação da lesão, incisão da pele,
passagem das cânulas em tumores com diferentes tipos de consistência etc.
A coleta de apenas um fragmento por biopsia realizada teve o propósito
de levantar dados sobre esta opção, visto que na literatura os autores fazem
mais referências à coleta de múltiplos fragmentos em lesões não palpáveis
detectados em exames de imagem. 81-84
De acordo com os resultados deste estudo, nos tumores palpáveis a
coleta de apenas um fragmento foi suficiente para definir o diagnóstico
histológico das lesões. Certamente estudos mais aprofundados com um “n
amostral” maior, realizados in vivo e incluindo lesões diversificadas, avaliarão
43
melhor esse aspecto que, se confirmado, certamente beneficiará as pacientes
por evitar desconfortos e minimizar os riscos de complicações como infecção e
sangramento.
Também, diferentemente da maioria dos autores que prefere avaliar o
comprimento e a espessura da amostra para ter idéia da representatividade
das lesões nas amostras, neste estudo avaliou-se o comprimento e o peso dos
fragmentos. Com estes parâmetros pode-se avaliar as características físicas da
amostra, e os resultados obtidos demonstraram que os fragmentos colhidos de
área tumoral pesaram sempre mais do que aqueles colhidos de áreas sadias.
Este dado parece ter importância prática, auxiliando na diferenciação
macroscópica das amostras visto que fragmentos muito gordurosos podem até
ter um comprimento satisfatório porém pesam menos e sobrenadam quando
colocados na solução de formalina, enquanto aqueles ricos em parênquima ou
tecido tumoral são mais pesados e em alguns segundos submergem.
Conclui-se que o mais lógico e prudente é aperfeiçoar os equipamentos
de biopsia para definir com segurança a histologia de uma lesão mamária sem
que para isto se realize uma cirurgia como abordagem inicial, salvo exceções,
como é o caso das lesões pequenas que obedeçam a critérios bem definidos
para tal intervenção. Neste contexto, a biopsia helicóide se mostra promissora
para garantir um diagnóstico preliminar definitivo não cirúrgico, superando
assim as limitações da PAAF, por oferecer condições para definição
histológica, somando-se à core biopsy, com a vantagem de coletar maior
quantidade de tecido das lesões e não ter as outras limitações já citadas. Isto
44
corrobora a decisão de estender este estudo para avaliar o desempenho do Kit
Bh na coleta de amostras de lesões mamárias in vivo, antes do planejamento
terapêutico.
45
5. APÊNDICES
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise comparativa entre o peso (mg) dos fragmentos colhidos
pelos equipamentos de core biopsy CB e de biopsia helicóide-BH na área sã e
no tumor, em espécimes cirrúrgicos de mastectomia com tumor maligno
palpável.
Área
Média ± Desvio Padrão Estatística p-valor
CB BH Diferença (CB-BH) t(*)
Sã 12,8 ± 18,4 27,0 ± 27,7 -14,2 ± 22,6 -3,45 0,002
Tumor 22,8 ± 28,2 45,9 ± 25,0 -23,07 ± 30,7 -4,12 0,0001
n=30 espécimes cirúrgicos examinados; Nível de significância 5% (p<0,05); CB: fragmentos
colhidos pelo equipamento de core-biopsy; BH: fragmentos colhidos pelo equipamento de
biopsia helicóide; (*): Teste estatístico t-student para amostras pareadas.
Tabela 2 - Análise comparativa entre o comprimento (mm) dos fragmentos
colhidos pelos equipamentos de core biopsy CB e de biopsia helicóide-BH na
área sã e no tumor em peças cirúrgicas de mastectomia com tumor maligno
palpável.
Área Média ± Desvio Padrão Estatística p-valor
CB BH Diferença (CB-BH) t(*)
Sã 4,0 ± 2,2 6,2 ± 4,1 -2,2 ± 3,1 -3,9 0,001
Tumor 5,6 ± 2,1 15,9 ± 7,8 -10,3 ± 7,9 -7,1 0,0001
n=30 espécimes cirúrgicos examinados; Nível de significância 5% (p<0,05); CB: fragmentos
colhidos pela core-biopsy; BH: fragmentos colhidos pelo equipamento de biopsia helicóide; (*):
Teste estatístico t-student para amostras pareadas
46
6.LISTA DE FIGURAS
Fig.1-PAAF de uma lesão sólida palpável, utilizando-se uma seringa
descartável de 1ml com uma agulha 25x7. Observar os cuidados de
antissepsia.
Fig. 2 - Pistola Pro-Mag 1.2 Manan, de core biopsy. Agulha e cânula de 14G.
47
Fig.3- Um dos modelos de equipamento para biopsia de mama com sistema assistido a vácuo.
Fig. 4- Desenho ilustrativo do Rotex screw needle biopsy instrument.
Fonte: site http://www.ursus.se/ursus/order.shtml)
48
Fig.5 - Componentes do kit de biopsia helicóide ( Kit BH) para coleta de amostras,
distribuídos por ordem de utilização durante o procedimento.
1-cânula de 11G medindo 12,5cm de comprimento feita em aço-inox com ponta
bizelada utilizada para proteger o trajeto da cânula coletora durante a realização da
biopsia; 2-haste helicóide com 15cm de comprimento e espessura de 16G feita em
aço-inox tendo a ponta helicóide (em forma de parafuso) com área ativa (rosqueada)
medindo 2,5cm de comprimento para fixar o fragmento; 3-cânula coletora de 14G
medindo 16cm de comprimento feita em aço-inox com extremidade coletora não
bizelada e cortante para cortar a amostra, 4-mandril de16G medindo 12,5cm de
comprimento feito em aço inoxidável utilizado para recolher a amostra do interior da
cânula coletora.
49
Fig.6- Desenho ilustrativo de um dos equipamentos para a realização da advanced breast
biopsy instrumentation (ABBI).Modelo Cassi II Rotational Core Biopsy Device.
Fig.7- Detalhe do micromotor modelo GRD804 BELTE 350x270 LB100,
de uso odontológico, utilizado para a realização da biopsia helicóide.
50
Fig. 8 - Momento da utilização do Kit BH. Introdução da cânula coletora na peça operatória,
acoplada ao micromotor para a coleta da amostra.
Fig.9- Foto de fragmentos de tumor, coletados pelo Kit Bh
51
Fig.10- Box-plot do comprimento (em milímetros) dos fragmentos de acordo com a
área e o equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh).
BhCb
Equipamento
Sã TumorArea
5
10
15
20
25
Co
mp
rim
ento
��
�
�
�
�
O Kit Bh coletou fragmentos com maior comprimento do que aqueles colhidos
pelo equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.
52
Fig.11- Box-plot do peso (mg) dos fragmentos de acordo com a área e o
equipamento utilizado (Core biopsy- Cb e Kit Bh-Bh )
BhCb
Equipamento
Sã TumorArea
0
40
80
120
Pes
o
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
��
O Kit Bh coletou fragmentos com maior peso do que aqueles coletados pelo
equipamento Cb, tanto nas áreas sãs quanto nos tumores.
53
DETALHAMENTO METODOLÓGICO
Este estudo experimental foi desenvolvido de conformidade com a
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa do HUOL-UFRN sob registro n0: 095/97 de 2007, com
aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Entre as 762 pacientes atendidas no ambulatório de matologia do
Hospital Universitário Onofre Lopes e da Liaga Norte Riograndense Contra o
Câncer, no período de fevereiro de 2008 a abril de 2010 com câncer mamário,
escolheu-se prospectiva e aleatoriamente, uma amostra de trinta (n=30)
mulheres com tumor palpável submetidas a mastectomia para fazerem parte
deste estudo.
Foram definidos os seguintes critérios de exclusão: pacientes com tumor
mamário maligno que tivesse sofrido manipulação cirúrgica prévia, tumor não
palpável e aquelas portadoras de tumor com formação mista. Foram exclusas
também, preliminarmente, duas pacientes com tumor de consistência
endurecida em que somente a cânula BH conseguiu colher a amostra.
Os critérios de inclusão foram pacientes portadoras de tumor mamário
palpável com diagnóstico preliminar de câncer de mama com indicação de
tratamento cirúrgico por mastectomia.
54
Amostragem
Para obter o tamanho da amostra neste estudo, utilizou-se uma
amostra piloto constituída da coleta de material das 10 primeiras mulheres que
exigidoerro
padrãodesvios
liberdadedegrausngl
ciasignificândenível
Studenttãodistribuiçdaaestatístict
amostradatamanhon
:
:
:1
:
:
:
0
ε
α
−=
−
2
);2/)1((
×
=−
ε
αst
ngl
enquadraram-se nos critérios de inclusão. Com base nesta amostra piloto, foi
calculado o tamanho da amostra ideal para se ter um nível de confiança de
95%, utilizando a fórmula abaixo.
Assim, seriam necessárias 30 mulheres. Como já havia informações de 10,
foram coletadas amostras de mais 20 mulheres, cuja seleção foi feita
utilizando-se amostragem aleatória sistemática.
Foi observado que a cada mês surgiam aproximadamente 3 mulheres com as
características de inclusão no estudo. Assim, foi mantida esta mesma
sistematização para compor a mostra de tal modo que era selecionada uma a
cada três mulheres que chegavam, contendo as características exigidas. Para
isto, fez-se de um sorteio entre os números 1, 2 e 3, cujo resultado foi o
número 2. Conseqüentemente, considerando a ordem de chegada, a segunda
55
mulher foi selecionada, em seguida a quinta (3 em 3), depois a oitava, e assim
por diante, até completar a vigésima.
O equipamento de core biopsy utilizado neste estudo constou de uma
pistola tipo Pro-Mag 1.2 Manan com agulha de 14G ( Fig.2) que já tem uso
definido em mastologia. O equipamento de biópsia helicóide consta de um
micromotor elétrico modelo GRD804 BELTE 350x270 LB100,(Fig.7) e dos
componentes mostrados na figura 2.
Realização das biopsias.
Logo após a mastectomia, no centro cirúrgico, cada equipamento colheu
um só fragmento de região sadia da mama e, subsequentemente, outro do
tumor em cada espécime cirúrgico, obedecendo o seguinte processo: incisão
cutânea de 3.0mm na peça cirúrgica com lâmina de bisturi n011. Na core
biopsy seguiu-se a técnica já estabelecida em mastologia, utilizando-se o
equipamento citado anteriormente. Na Bh, inicialmente introduziu-se a cânula
de 11G ( componente 1 da Fig.5) pela incisão cutânea da mama, para proteger
o trajeto de passagem da cânula coletora do fragmento.Em seguida, introduziu-
se a haste helicóide de 16G ( componente 2 da Fig.5) pela luz da cânula de
11G, girando-a manualmente para a direita e avançando até que houvesse a
fixação do fragmento em sua ponta helicóide. Feito isto, passou-se a cânula
coletora ( componente 3 da Fig.5) acoplada ao micromotor desligado, por
dentro da cânula de proteção e englobando a haste helicóide( Fig.8) Ao ligar-se
o micromotor, com aproximadamente 200 rotações por minuto” (RPM),
promoveu-se o avanço da cânula coletora sobre o tecido preso à ponta da
haste helicóide, cortando-se uma amostra cilíndrica no seu entorno, ficando o
56
conjunto alojado na luz da cânula coletora. A seguir, recuou-se a cânula
coletora com a haste helicóide e recolheu-se o fragmento com o auxílio de um
mandril( componente 4 da Fig.5) que, passado pela luz da cânula coletora,
impele a haste de fixação e o fragmento fixo à sua ponta, eliminando-o na
extremidade cortante da cânula coletora. Constatada a boa qualidade do
fragmento, recolheu-se a cânula de proteção da mama.
Separadamente, cada fragmento colhido foi colocado sobre papel de
filtro para mensuração,( Fig. 9) depois inserido em um frasco com peso
padronizado contendo solução de formol neutro a 10% para fixação e em
seguida, pesado por tres vezes em balança analítica de cinco dígitos aferida
pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
INMETRO. Calculou-se então, a média dos pesos obtidos individualmente. O
peso de cada fragmento foi deduzido por diferença simples segundo a fórmula:
P1 –P0= PF ( P0 = peso do frasco contendo formol e o papel de filtro, sem o
fragmento; P1= peso do frasco contendo formol e o fragmento com o papel de
filtro; PF = peso do fragmento).
Em cada frasco utilizado para acondicionamento e fixação dos
fragmentos, foram colocados 10ml de solução de formalina a 10% e em
seguida, 1.0 ml de óleo de oliva antes da pesagem inicial (P0 ), até que
pudesse ser utilizado. Isto para evitar a volatização do formol, evitando assim
erros de pesagem.
Para os registros do estudo as amostras colhidas foram categorizadas
inicialmente como fragmento de área sã (AZ) e fragmento de tumor (N) com as
siglas dos seus respectivos equipamentos de biopsia: B01 (core biopsia), B02 (
57
biopsia helicóide ) e depois, para atender a necessidade de cegamento na
análise histopatológica, todas as amostras foram codificadas antes de serem
encaminha em tempo diferente do envio das respectivas peças cirúrgicas, para
serem avaliadas por um mesmo patologista familiarizado com as patologias
mamárias. Os fragmentos fixados em formol receberam processamento
habitual, embebidos em parafina e corados pela hematoxilina-eosina para
estudo histológico. No trabalho, ao todo foram coletados 120 fragmentos para
estudo.
A análise dos dados incluiu a frequência dos tipos de lesões
diagnosticadas nas biopsias, confrontadas à histologia dos tumores e a
comparação do tamanho e do peso dos fragmentos em relação ao tipo de
agulha utilizada (BH ou CB). Na analise dos resultados, considerou-se um nível
de significância de 0,05 (5%) e utilizou-se o software estatístico SPSS versão
13 e o EXCEL. O teste de concordância de Kappa foi utilizado para fazer
comparações entre os resultados dos exames histopatológicos dos tumores em
relação aos fragmentos de biopsias ( Cb e Bh). Através do teste paramétrico t
de Student, foi avaliada a diferença quanto ao peso e comprimento dos
fragmentos das biopsias (Bh e Core). A ferramenta estatística box-plot foi
utilizada para avaliar a dispersão dos pesos e dos comprimentos dos
fragmentos.
A comparação entre os desempenhos dos dois equipamentos feita com
a aplicação do Teste t de Student para amostras pareadas, demonstrou que
utilizando-se a Biopsia helicóde coletaram-se fragmentos significativamente
mais pesados e com maior comprimento do que com a Cb, tanto em áreas
58
sãs, onde os fragmentos da Bh mediram em média 2,2 mm a mais de
comprimento e pesaram em média 14,2 mg a mais, quanto nos tumores, onde
mediram em média 10,3 mm a mais de comprimento e pesaram em média
23,1 mg a mais conforme está demonstrado nas tabelas1 e 2
Nas áreas de tumor, foram obtidos fragmentos mais pesados do que nas
áreas sãs, utilizando-se ambos os equipamentos. A distribuição do comprimento
e do peso dos fragmentos obtidos pelos equipamentos em ambas as áreas está
demonstrada nas figuras 10 e 11.
59
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGARMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
LIGA NORTE-RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide:
estudo experimental.
Pesquisador responsável: Eliel de Souza
Este é um convite para você participar da pesquisa: Abordagem inicial de lesões
mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental, que é coordenada por
Dra.Tecia Maria de O. Maranhão e que foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN, sob registro n0: 095/97 de 2007 Sua participação nesta
pesquisa é voluntária; o que significa que você não terá qualquer forma de
remuneração por participar dela e que poderá desistir a qualquer momento,
retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou
penalidade, devendo o pesquisador excluir seus dados da pesquisa mesmo que o
procedimento já tenha sido realizado. Nessa pesquisa será testado um novo tipo
de equipamento para fazer biopsias em tumores da mama. Com ele espera-se
melhorar os resultados das biopsias feitas atualmente, ajudando no tratamento de
pacientes portadoras de tumores mamários.
Caso você decida aceitar o convite, deverá aprovar e assinar um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Só depois disto as biopsias serão feitas da
seguinte forma: ainda no centro cirúrgico, imediatamente após a realização de
sua cirurgia ou no máximo nas próximas 12 horas, o tumor retirado será
60
submetido a dois tipos de biopsias - portanto, as biopsias só serão realizadas
no tumor já depois de você ter sido operada.
De acordo com um sorteio, será escolhida a seqüência de utilização dos
instrumentos. Uma das biopsias é a Core biopsy– conhecida como “Core” a
outra é o novo tipo de biopsia denominada Biopsia Helicóide, que pode ser
chamada de biopsia “BH”. O material retirado do seu tumor pelos
equipamentos aqui referidos será encaminhado para exame laboratorial feito
por um médico especialista em biopsias ( patologista ) que definirá vários
aspectos referentes ao tipo de tumor que você tem sem que isto interfira no
diagnóstico nem no tratamento de sua doença. A Core biopsy é feita com uma
agulha colocada num aparelho que tem a forma de uma pistola e que colhe um Biopsia helicóide – Novo dispositivo para biopsia mamária. Avaliação experimental. 2-4
Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental . 1-4
fragmento de aproximadamente 1.0cm de comprimento do tumor para exame,
enquanto a BH é feita por um tipo especial de agulha (haste de fixação) que
tem a ponta parecida com um parafuso fino, dentro de uma capa (cânula
exploradora) que entra rodando no tumor indo retirar um pedaço de
aproximadamente 2.0cm de comprimento para exame.
Serão colhidos também com os referidos equipamentos, fragmentos de tecido
mamário em área que não tenha tumor. Isto é importante para que se possa
estudar vários aspectos dos fragmentos colhidos nessas áreas para
comparação entre os equipamentos. A biopsia é feita em aproximadamente 15
minutos. Como o exame é feito apenas no tumor após este ter sido retirado do
seu corpo, isto não lhe acrescentará qualquer desconforto físico. O resultado
dos exames das biopsias é dado com 20 dias e lhe será apresentado para que
você saiba dos detalhes.
O exame de todo o material será feito por um médico patologista e os
resultados serão comparados entre si para que possamos avaliar vários
aspectos referentes a cada um dos instrumentos utilizados na realização das
biopsias.
Como benéfico por participar desta pesquisa, você estará dando uma grande
contribuição para a evolução dos estudos das doenças da mama, beneficiando
muitas outras pessoas que tenham tumores de mama.
61
Todas as informações obtidas neste estudo serão sigilosas e seu nome não
será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local
seguro e a divulgação dos resultados poderá ser feita em congressos médicos,
revistas médicas ou em relatórios especiais, porém de forma a não identificar
os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa,
será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum
dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, lhe é dado direito a
indenização. Você ficará com uma cópia deste termo e toda dúvida que tiver a
respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente ao pesquisador:
Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental . 2-4
Eliel de Souza, no CECAN “LIGA da Av. 6”, no endereço Av. Miguel Castro,
1355 - Dix-Sept Rosado CEP: 59062-000 - Natal/RN ou pelos telefones Tel:
(84) 4009-5500 / Fax: (84) 4009-5588/ Cel. 94117683
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao
Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus
Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN
Telefone/Fax (84)3215-3135
62
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada,
os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da
pesquisa Abordagem inicial de lesões mamárias por biópsia helicóide: estudo
experimental.
Participante da pesquisa:
nome:
assinatura
Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental . 3-4
_______________________________________________________________
____
Pesquisador responsável
_______________________________________________________________
_____
Eliel de Souza
Assinatura_______________________________________________________
____
Endereço profissional:
Av. Miguel Castro, 1355 - Dix-Sept Rosado CEP: 59062-000 - Natal/RN Tel:
(84) 4009-5500 / Fax: (84) 4009-5588/ Cel. 94117683
Comitê de ética e Pesquisa Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.
Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN Telefone/Fax (84)215-3135
63
7. ANEXOS
Abordagem inicial de lesões mamárias por biopsia helicóide: estudo experimental .4-4
FEBRASGO Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
Editoria Executiva - RBGO Av. Bandeirantes, 3900 - 8º andar Ribeirão Preto -SP – CEP: 14049-900 Tel.: (16) 602-2803 Fax.: (16) 633-0946
Secretaria Executiva Av. das Américas, 8445 sala 711
Rio de Janeiro - RJ – CEP: 22793-081 Tel.: (21) 2487-6336 Fax.: (21) 2429-5133
Ribeirão Preto, 14 de fevereiro de 2011.
Ilmo. Sr. Dr.
Eliel de Souza
Prezado Doutor,
Recebemos a versão revisada do trabalho “Biopsia mamária
realizada pela técnica de biópsia helicóide: estudo experimental”, protocolado sob nº
3924.
Informamos que o mesmo foi incluído no Fascículo 12 do Volume 32
da Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia.
Atenciosamente,
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor Científico da RBGO
64
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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82
8. ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluating the kit-Bh performance in carrying out of breast
biopsies. METHODS: They were randomly selected a sample of 30 patients with
breast cancer undergoing mastectomy, based on the results of a pilot study from
February 2008 to April 2010. They were excluded women with had not palpable,
stone-hard consistency tumors, previous surgical manipulation or that contains
liquid. Using the helicoid biopsy Kit (kit Bh) and an equipment Core biopsy with
cannula and needle and 14 gauge respectively, it was collected a fragment of
sound equipment in the area and in tumors in each specimen, totaling 120
fragments for histological study. For data analysis, it was defined a 95%
confidence level and used the SPSS-13 version, the Kappa index and the
parametric Student t test. RESULTS: Mean age of patients was 51.6 years (±
11.1 years). The infiltrating ductal carcinoma showed a higher incidence, 26
cases (86.7%). The Core biopsy had a sensitivity of 93.3%, specificity of 100%
and accuracy 96.7%, while the helicoid biopsy had a sensitivity of 96.7%,
specificity of 100% and accuracy 98.3%. By comparing the histology of tumors
and the fragments of biopsies, there was high degree of agreement in diagnoses
(kappa of 0.93 with p <0.05) CONCLUSION: Both devices provided the
histological diagnosis of lesions with high accuracy. Results of this study showed
that the helicoid biopsy is a reliable alternative in the preoperative diagnosis of
breast lesions. Further studies in vivo better will define the role of Kit Bh in the
diagnosis of these lesions.
83
Key-words: Breast cancer. Needle Biopsy. Breast Neoplasies.
Breast.Tumours . Mammary cancer.