ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE … · Circulação materna Placenta Líquido...
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ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCE
ABORDAGEM DO RN COM FATOR ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCEDE RISCO PARA SEPSE PRECOCE
Dra Lilian dos Santos Rodrigues SadeckÁrea Técnica da Saúde da Criança e Adolescente
CODEPPS – SMS DE São Paulo
SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃO
SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Características Início precoce até 3 dias
Complicaçõesobstétricas
Fatores de riscomaternos
Presentes
Comuns
Quadro clínico
Mãe RN
Multissistêmico,assintomático
15-50Letalidade (%)
Fonte dos microrganismos
Klein e Marcy, 1995Klein, 2001
VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉMVIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉM--NASCIDO NA SEPSE PRECOCENASCIDO NA SEPSE PRECOCE
GotoffGotoff, 1997, 1997
Circulação maternaCirculação materna
Líquido amnióticoLíquido amnióticoPlacentaPlacenta
Circulação fetalCirculação fetal Aspiração
PulmõesPulmões
Ingestão
Trato GITrato GI
Secreções vaginaisSecreções vaginais
Feridas
Monitor fetalMonitor fetalAcesso vascularAcesso vascularUmbigoUmbigo
SEPSE NEONATAL PRECOCE - ETIOLOGIASEPSE NEONATAL PRECOCE SEPSE NEONATAL PRECOCE -- ETIOLOGIAETIOLOGIA
• Flora materna
– Streptococcus do grupo B;
– Escherichia coli;
– Listeria monocytogenes;
– Enterococcus spp.
•• Flora maternaFlora materna
– Streptococcus do grupo B;
– Escherichia coli;
– Listeria monocytogenes;
– Enterococcus spp.
RISCO INFECCIOSO MATERNORISCO INFECCIOSO MATERNO--FETALFETAL
FATORES de RISCO MAIORESFATORES de RISCO MAIORES
• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 18 HORAS • HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB• CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)
• FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO• FISOMETRIA• DOR UTERINA• ÚTERO AMOLECIDO• TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)• TAQUICARDIA MATERNA• LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > ••
Gerdes, 1991
> 18 HORAS 18 HORAS •• HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGBHISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB•• CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)
•• FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃOFEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO•• FISOMETRIAFISOMETRIA•• DOR UTERINADOR UTERINA•• ÚTERO AMOLECIDOÚTERO AMOLECIDO•• TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)•• TAQUICARDIA MATERNATAQUICARDIA MATERNA•• LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)
RISCO INFECCIOSO MATERNORISCO INFECCIOSO MATERNO--FETALFETAL
FATORES de RISCO MENORESFATORES de RISCO MENORES
• ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS
• PREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADA
• PARTO DOMICILIAR
• SEPSE MATERNA
• LEUCORRÉIA MATERNA
• ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO
• MÃE SEM PRÉ-NATALMÃE SEM PRÉMÃE SEM PRÉ--NATAL
•• ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORASITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS
•• PREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADAPREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADA
•• PARTO DOMICILIARPARTO DOMICILIAR
•• SEPSE MATERNASEPSE MATERNA
•• LEUCORRÉIA MATERNALEUCORRÉIA MATERNA
•• ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTOROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO
•• NATAL
• Hemocultura – O crescimento depende de:
• espécie bacteriana;• condições da cultura;• tamanho do inóculo;• antibioticoterapia prévia.
– Recomendações para o volume de sangue:• sintomáticos com alta probabilidade de sepse - 0,5 mL;• sintomáticos menor probabilidade - 1,0 mL;• assintomáticos ou exposição a antibióticos - 2,0 mL.
• Hemocultura – O crescimento depende de:
• espécie bacteriana;• condições da cultura;• tamanho do inóculo;• antibioticoterapia prévia.
– Recomendações para o volume de sangue:• sintomáticos com alta probabilidade de sepse - 0,5 mL;• sintomáticos menor probabilidade - 1,0 mL;• assintomáticos ou exposição a antibióticos - 2,0 mL.
EXAMES LABORATORIAIS
Kaftan e Kinney, 1998
HEMOGRAMA (Rodwell et al, 1988)• Avaliação dos leucócitos e plaquetas > 3 pontos
• leucocitose > 20000/mm3 (1 ponto)
• leucopenia < 5000/mm3 (1 ponto)
• neutrófilos imaturos/neutrófilos total - IN > 0,2 (1 ponto)
• neutrófilos imaturos/segmentados - > 0,3 (1 ponto)
• neutropenia < 1750/mm3 (1 ponto)
• neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas (1 ponto)
• plaquetopenia (1 ponto)
HEMOGRAMA (Rodwell et al, 1988)• Avaliação dos leucócitos e plaquetas > 3 pontos
• leucocitose > 20000/mm3 (1 ponto)
• leucopenia < 5000/mm3 (1 ponto)
• neutrófilos imaturos/neutrófilos total - IN > 0,2 (1 ponto)
• neutrófilos imaturos/segmentados - > 0,3 (1 ponto)
• neutropenia < 1750/mm3 (1 ponto)
• neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas (1 ponto)
• plaquetopenia (1 ponto)
EXAMES LABORATORIAIS
Evidências de inflamação:
• reagentes da fase aguda:
• proteína C reativa > 10 mg/L – 1 mg/dL
Aumenta com 24 horas, atinge pico com 2 a 3
dias e se normaliza em 5 a 10 dias
• citocinas: IL-6;IL-8; fator de necrose tumoral;
• pró-calcitonina.
Evidências de inflamação:
• reagentes da fase aguda:
• proteína C reativa > 10 mg/L – 1 mg/dL
Aumenta com 24 horas, atinge pico com 2 a 3
dias e se normaliza em 5 a 10 dias
• citocinas: IL-6;IL-8; fator de necrose tumoral;
• pró-calcitonina.
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS
Sensibilidade: doença presente, % de teste +Especificidade: doença ausente, % de teste -Valor Preditivo Positivo: teste anormal, % doença presenteValor Preditivo Negativo: teste normal, % doença ausente
Gerdes, 1991
Sensibilidade (%)Teste VPN (%)
38-96Neutropenia 96-99
90-100Relação I/T 99-100
96Rodwell > 3 99
PCReativa 47-100 71-99
PCR + I/T + NT 100 100
MANEJO DO RNT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE MANEJO DO RNT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL
IrrelevantesFatores de risco
Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados
Hemograma,PCR,Hemocultura, LCR
RX de tóraxIniciar antibióticos
Repetir HMG e PCR em 24 horas
Diagnóstico e tratamento
Culturas e HMG e PCR eLCR e RX de tórax Normais
Interromper tratamento
quando HMC final -
Se LCR nl -Tratar 10 diasControle de PCR no 10 dia
Para suspensão ATBSe LCR alt – Tratar 21 dias
Controle de LCR e PCR com 3 e 21dias
Duração do tratamento
MANEJO DO RNPT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE MANEJO DO RNPT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL
IrrelevantesFatores de risco
Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados
Hemograma,PCR,Hemocultura, LCR
RX de tóraxIniciar antibióticos
Repetir HMG e PCR em 24 horas
Diagnóstico e tratamento
Culturas e HMG e PCR eLCR e RX de tórax Normais
Manter Tratamento por 7 dias
Se HMC final –e PCR no 7º dia nl
Se LCR nl -Tratar 10 diasControle de PCR no 10º dia
Para suspensão ATBSe LCR alt – Tratar 21 dias
Controle de LCR e PCR com 3 e 21 dias
Duração do tratamento
MANEJO DO RNT ou PT > 34 S.MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL
HMG ou PCR alterados
SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL
1 Fator de risco maior ou> 2 fatores de risco menoresFatores de risco
Resultados dos testes HMGs e PCRs normais
Duração do tratamentoIniciar ATB
Se HMC final negativa controle PCR 7º dPara suspensão ATB
Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB
Observar RN por 72 horasSe clinicamente bemHMC parcial negativa
ALTA
HMG, PCR, Hemocultura ao nascimento
Repetir HMG e PCR em 24 horas
Diagnóstico e tratamento
MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSUSPEITA DE SEPSE NEONATAL
> 2 fatores de risco maioresFatores de risco
Resultados dos testes HMG e PCR alterados HMGs e PCRs normais
Duração do tratamentoCompletar ATB
Se HMC final negativa controle PCR 7º dPara suspensão ATB
Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB
Com 72 horasSe clinicamente bemHMC parcial negativa
Suspender ATB e Observar por 24 horas
HMG, PCR, Hemocultura ao nascimentoINICIAR ATB
Repetir HMG e PCR em 24 horas
Diagnóstico e tratamento
MANEJO DO RNPT MANEJO DO RNPT << 34 S. ASSINTOMÁTICO COM 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSUSPEITA DE SEPSE NEONATAL
1 fator de risco maiorou > 2 fatores de risco menores
Fatores de risco
Resultados dos testes HMG ou PCR alteradosColher LCR
HMGs e PCRs normais
Duração do tratamentoSe HMC final negativa e LCR nl
controle PCR 10 dPara suspensão ATB
Se HMC positiva e LCR nl controle PCR 10 d Para suspensão ATB
Se LCR alterado – controle PCR 10 d e 21 dPara suspender ATB
HMC final negativa e PCR7º dia nl
Suspender ATB no 7º diae observar por 24 horas
HMG, PCR, Hemocultura ao nascimentoINICIAR ATB
Repetir HMG e PCR em 24 horas
Diagnóstico e tratamento
SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
• Estreptococos do grupo B – Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/dia EV 12/12 hs
ou
– Ampicilina: 25 a 50 mg/Kg/dose EV 12/12 hs
• Gram-Negativo– Aminoglicosídeo
• Amicacina
• Gentamicina
• Estreptococos do grupo B – Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/dia EV 12/12 hs
ou
– Ampicilina: 25 a 50 mg/Kg/dose EV 12/12 hs
• Gram-Negativo– Aminoglicosídeo
• Amicacina
• Gentamicina
• AMICACINA
IG ID.PÓS-NATAL DOSE INTERVALO
(sem) (dias) (mg/kg) (horas)
< 29 0 – 7 18 48
8 – 28 15 36
> 28 15 24
30 – 34 0 – 7 18 36
> 7 15 24
> 34 Todos 15 24
•• AMICACINAAMICACINA
IGIG ID.PÓSID.PÓS--NATALNATAL DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO
(sem)(sem) (dias)(dias) (mg/kg)(mg/kg) (horas)(horas)
<< 2929 0 0 –– 7 7 1818 4848
8 8 –– 28 28 1515 3636
> 28> 28 1515 2424
30 30 –– 34 34 0 0 –– 77 1818 3636
> 7> 7 1515 2424
> 34> 34 TodosTodos 1515 2424
NEOFAX, 2004NEOFAX, 2004
SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
• GENTAMICINA
IG ID.PÓS-NATAL DOSE INTERVALO
(sem) (dias) (mg/kg) (horas)
< 29 0 – 7 5 48
8 – 28 4 36
> 28 4 24
30 – 34 0 – 7 4,5 36
> 7 4 24
> 34 Todos 4 24
•• GENTAMICINAGENTAMICINA
IGIG ID.PÓSID.PÓS--NATALNATAL DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO
(sem)(sem) (dias)(dias) (mg/kg)(mg/kg) (horas)(horas)
<< 2929 0 0 –– 7 7 55 4848
8 8 –– 28 28 44 3636
> 28> 28 44 2424
30 30 –– 34 34 0 0 –– 77 4,54,5 3636
> 7> 7 44 2424
> 34> 34 TodosTodos 44 2424
NEOFAX, 2004NEOFAX, 2004
SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATALPROFILAXIA INTRAPARTOPROFILAXIA INTRAPARTO
ESTREPTOCOCO DO GRUPO BESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Abordagem de fatores de risco:
Trabalho de parto < 37 sRotura prematura > 18 hsFebre intra-partofilho anterior acometidobacteriúria
Abordagem de fatores de risco:
Trabalho de parto < 37 sRotura prematura > 18 hsFebre intra-partofilho anterior acometidobacteriúria
REDUÇÃO DE 68,8%REDUÇÃO DE 68,8%
CDC, 1996CDC, 1996
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATALPROFILAXIA INTRAPARTOPROFILAXIA INTRAPARTO
ESTREPTOCOCO DO GRUPO BESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Abordagem Universal:
Swal vaginal e retalCom 35 a 37 sem
Abordagem Universal:
Swal vaginal e retalCom 35 a 37 sem REDUÇÃO DE 86,0%REDUÇÃO DE 86,0%
PROFILAXIAPROFILAXIA
AMPICILINA 2 GRAMAS 4 HORAS ANTESAMPICILINA 2 GRAMAS 4 HORAS ANTESAMPICILINA 1 GRAMA INTRAAMPICILINA 1 GRAMA INTRA--PARTOPARTOCDC, 2001CDC, 2001
INCIDÊNCIA DE DOENÇA PRECOCE E TARDIA PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 1993- 2001
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
PrecoceTardia
Casos por 1000 n-v
N Engl J Med, 2000