Abordagem do fumante
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Abordagem do fumante
Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto da Faculdade de Medicina – UFG
Doutor em Pneumologia - UFRJ
Por que abordar ? Doença crônica curável (tentativas) F17.2 78% dos fumantes manifestaram desejo de
parar de fumar. 50% com a expectativa de não estarem
fumando em um intervalo de 1 ano. 2-3% conseguem ficar sem fumar por pelo
menos 1 ano.
• Meirellles RHS, Gonçalves CMC. Abordagem cognitivo-comportamental. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004;30(s2):30-35• Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Métodos de cessação devem receber atenção e acolhimento necessários pelos médicos
Mais motivos para abordar A cada ano a partir dos 40, que a
suspensão é prorrogada, a expectativa de vida é reduzida em 3 meses
Doll R et al. Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors. BMJ2004;328:1519.
É um processo, mais que um evento, e envolve mudança de comportamento
Entender os três aspectos da dependência Dependência física Dependência psicológica condicionamentos
Identificar preditores de sucesso ou não Identificar o momento do fumante Suporte profissional para aqueles que
querem parar
Antes de abordar
Como abordar ? Abordagem breve Abordagem básica Abordagem específica∕intensiva Abordagem dos fumantes que tiveram
lapso ou recaída Abordagem do fumante que não deseja
parar Abordagem do não fumante
Qual o motivo do fumante ?
Alívio do stress e desejo Dependência da nicotina
genética Desprazeres da síndrome de
abstinência
A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo:
•Preocupação com a saúde
•Apelo familiar e social
•Aversão ao cigarro
•Expectativa de sucesso
Conflitos entre parar e o desejo de continuar:
•Gatilhos associados
•“Fome” de fumar
•Identidade(prazer, sentimentos,interação social)
•Sintomas desconfortáveis com a abstinência
adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo:
•Preocupação com a saúde
•Apelo familiar e social
•Aversão ao cigarro
•Expectativa de sucesso
Conflitos entre parar e o desejo de continuar:
•Gatilhos associados
•“Fome” de fumar
•Identidade(prazer, sentimentos,interação social)
•Sintomas desconfortáveis com a abstinência
adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Necessidades X Desejos1. Descartar a idéia de abandonar o
tabagismo2. Ter a intenção de parar no futuro3. Ter a intenção de parar com uma data
marcada4. Decidir para imediatamente
Oferecer tratamento pode mudar essa balança.
Pequenas atitudes podem ter grandes efeitos.Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Momento da abordagem Tabagismo: causa mais importante de
doença evitável
Fumantes (50-70%) vão ao médico/ano
Médicos são confiáveis e persuasivos
Visita clínica é um excelente momento, inclusive durante internaçao hospitalar
Intervenção tem excelente custo-benefício
Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004
adptado de Smoking behavior change, Prochaska e DiClement,1991
Estágios de mudança do comportamento do fumante
Pré-contemplação
Contemplação
ação
Informação pública
campanhas na mídia
Imagens negativas
orientações sobre os risco
orientações médicas
restrições ao tabagismo
tentativas de parar
pressão social
custo
fumantes na famíliaaceitabilidade
genética
telefone normas sociais
Restrições ambientais
Sucesso a longo prazo
tornar-se um bom exemplo
conceitos sobre dependência
doença aguda
stress
vício
fatores individuaisgenética
acompanhamento
manutençãoSucesso a curto prazo
Pergunte Avalie Aconselhe Prepare Acompanhe
Abordagem básica – P.A.A.P.A.
INCA 2001Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
PAAPA Perguntar:
Você fuma? Há quanto tempo? Avaliar:
Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar? Teve sintomas de abstinência? Qual o motivo da recaída? O que acha de tentar de novo? Tem vontade de parar?
Aconselhar: Reiterar os benéficos ao parar de fumar.
Comprometer-se com o tratamento, motivar e incentivar os resistentes, motivar a mudar de idéia sobre continuar fumando.
PAAPA Preparar:
Questionar se o paciente pode marcar uma data para parar de fumar, prescrever suporte farmacológico sempre que indicado.
Acompanhar O seguimento deve ser por 1 ano. O intervalo
entre as consultas deve ser semanal nas primeiras 4 semanas, quinzenal, mensal, trimestral até completar um ano. A duração mínima das consultas deve ser de 15 minutos.
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.
Acompanhe o paciente Programe o contato de acompanhamento,
preferencialmente dentro da primeira semana após a data do abandono
O acompanhamento pode ocorrer pessoalmente ou via telefone
Ações de acompanhamento Parabenize o sucesso Reveja as circunstâncias de recaída – evoque a
renovação do compromisso com a abstinência Identifique e antecipe os desafios Avalie o uso de farmacoterapia Considere a indicação de tratamento mais intensivo
Critérios para utilização de medicação para tratamento do tabagismo
1. Fumantes pesados - 20 cigarros ou mais por dia.
2. Fumantes que fumam o primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar.
3. Fumantes com escore de Fagerström igual ou superior a 5.
4. Tentativas anteriores fracassadas.
Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
Casos clínicos
Caso Clinico 1 Homem, 49 anos, médico Sedentário Tabagista desde os 18 anos, inicialmente
20 cigarros por dia e atualmente 30 cigarros.
Assintomático Veio a consulta pois a esposa (que não é
medica) quer que ele use a medicação nova, vareniclina.
Qual a melhor abordagem ?
Qual a melhor opção Fazer a receita da medicação solicitada. Pedir para ele voltar em outro momento,
pois ainda não esta pronto para receber a medicação.
Convencê-lo a abandonar o tabagismo sem usar qualquer medicação.
Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação.
Encaminhá-lo a um programa de abandono do tabagismo.
Meta-análise : Suporte vs. Abordagem breve
OR=1,56 (1,32-1,84) – suporte individual OR=2,04 (1,60-2,60) – suporte em grupo Seguimento com apoio por telefone
Meta-análise com 10 estudos OR=1,64 (1,41-1,92) – suporte individual
Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação.
Caso Clínico 2 Masculino, 56 anos Em consulta no Posto de Saúde, com
quadro clínico de DPOC, no momento estável em uso de formoterol 2x ao dia.
Tabagista 20 cigarros por dia há 30 anos. Já tentou abandonar o tabagismo antes,
mas não consegue
Qual a melhor abordagem ?
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004
Leve Moderada Grave Muito Grave
VEF1/CVF < 0,70
VEF1 > 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
Cessação do tabagismoVacinação anti-gripal / anti-pneumocócica
Broncodilatador de curta ação (S/N)
Reabilitação
Tiotrópio ou β2 de longa ação
Tiotrópio e β2 de longa ação+/- Xantina
CI se exacerbações 2/ano Antioxidante (?)
O2
Cirurgia
Os dados de PLATINO mostram: Conselho médico para deixar de fumar ao longo da vida em pacientes com DPOC.
País Conselho médico
Brasil 57,3%
Mexico 54,6%
Uruguay 53,0%
Chile 57,7%
55,3% dos indivíduos com diagnóstico de DPOC tinham recebido conselho médico para deixar de fumar.
PLATINO
Nascimento AO e cols. COPD is underdiagnosed and undertreated in Sao Paulo (Brazil)
results of the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95.
Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Caso Clínico 3 Homem 55 anos, Admitido em caráter de urgência com
quadro de dispnéia , tosse produtiva com secreção amarelada e confusão mental. DPOC descompensado por infecção bacteriana
Iniciado as medidas para o controle do quadro clínico
Qual a abordagem em relação ao tabagismo?
Abordagem em pacientes hospitalizados Os fumantes hospitalizados são mais
suscetíveis as medidas antitabágicas São aconselhados a parar, independente
da fase de motivação em que se encontram
Difícil diferenciação de sintomas de abstinência dos causados pela própria internação
Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
Revisão sistematizada – 33 estudos Seguida de suporte ambulatorial por no
mínimo 1 mês, a taxa de cessação do tabagismo. OR: 1.65 (1.44-1.90)
Abordagem breve sem suporte ambulatorial, não aumentou a taxa de abandono do tabagismo. OR: 1.16, (0.80-1.67)
A associação de tratamento com reposição de nicotina ou bupropiona, também são efetivas (OR 1.47, 0.92-2.35 e OR 1.56, 0.79-3.06)
Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Cochrane Database Syst Rev.2007
Conclusões O Tabagismo é uma doença. As complicações podem ser evitadas
principalmente quando o vicio é interrompido antes dos 40 anos, depois são perdidos 3 meses por ano na expectativa de vida.
Apoio cognitivo-comportamental é eficaz no tratamento, devendo fazer parte de todo atendimento médico frente ao paciente fumante.
Recaídas podem existir, sendo necessários novos tratamentos.