ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Universidade Federal do Rio de...
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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Universidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitário Clementino Fraga FilhoServiço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas FilhoLaboratório de Fisiologia Renal
Dr. Carlos Perez [email protected]
Princípios de equilíbrio ácido-base
ácido carbônico1200-1300 mEq/ dia
CO2+ H2O H2CO3 H++ HCO3-
ácidos não-carbônicos(não-voláteis)50-100 mEq/dia
AlimentosMetabólitos intermediáriosácido láctico (O) ácido fosfóricoácido pirúvico (O) ácido clorídricoácido acetoacético (O) ácido sulfúrico
Sistemas tampões
1 - E xtrace lu la resH C O 3 / p ro te ín as
2 - In trace lu la resH b / cé lu las em g era l
3 - P u lm õ es
4 - R in s
A lte raçã o ag u d a
Lembrar do osso como tampão !!!
Gestação...Atenção...!!!
Alcalose respiratória em gestantes ?
queda da pCO2 até 10mmHg
por efeito de progesterona:
É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!!
Lembrete inicial...
MODELO TRADICIONALMODELO TRADICIONAL
1909 Henderson 1915 Hasselbalch
pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2
Como avaliar ?
sangue arterial(GS com heparina)É O PADRÃO !!!
pH HCO3 (actual) pCO2
HCO3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)
sangue arterial(GS com heparina)É O PADRÃO !!!
pH HCO3 (actual) pCO2
HCO3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)
sangue venoso
No ambulatório... tCO2(26-27mEq/l) ou
reserva alcalina
OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio
para avaliar distúrbios metabólicos = sangue
venoso misto
sangue venoso
No ambulatório... tCO2(26-27mEq/l) ou
reserva alcalina
OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio
para avaliar distúrbios metabólicos = sangue
venoso misto
É O IMPORTANTE
pH = Acidemia ( pH sangue baixo)
pH = Alcalemia (pH sangue alto)
pH: 7.35 a 7.45
pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou
pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2
Distúrbio
Ácido-base
HCO3
(mmol/l)
pCO2
(mmHg)
SBE(mmol/l)
Acidose metabólica
< 22 (1,5 x HCO3) + 8
40 + SBE
< -5
Alcalose metabólica
> 26 (0,7 x HCO3) + 21
40 + (0,6 x SBE)
> +5
Acidose resp. aguda
[(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 = 0
Acidose resp. crônica
[(pCO2 - 40) / 3] + 24 > 45 0,4x(pCO2-40)
Alcalose resp. aguda
[(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 = 0
Acidose resp. crônica
[(40 - pCO2) / 2] + 24 < 35 0,4x(pCO2-40)
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
Distúrbio primário respostaacidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5
alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1
acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4
alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5
Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.
(Esta é a tabela para termos no bolso !!!)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)
Limite 16 meq/l
b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO3)
<1 : acidose metabólica não-AG;
>1,6 : alcalose metabólica
c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l)
Basta só coletar GSA ??? = NÃO !!!
Na 140
HCO3
24
Cl100
Cátions Ânions
mEq/l
AG
ACIDOSE METABÓLICA
ACIDOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO
Anion-gap: acidose láctica (A,B), cetoacidoses
alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC,
rabdomiólise, intoxicações exógenas
(etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS).
Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial,
normal HCl, NH4Cl, acidose D-láctica.
Intoxicações exógenas
GAP osm = Osm calculada – Osm medida
(normal: até 10 mmol/l)
Exercícios diagnósticos...
• 1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal:
pH: 7,15
HCO3: 6 mEq/l
pCO2: 18 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 100 mEq/l K: 5,8 mEq/l
• 2) 33anos, masc, litíase renal de repetição, com pneumonia comunitária:
pH: 7,16
HCO3: 12 mEq/l
pCO2: 34 mmHg
Na: 136 mEq/l
Cl: 114 mEq/l
K: 4,5 mEq/l
Distúrbio simples: acidose metabólica AG alto
Distúrbio duplo: acidose metabólica AG normal
acidose respiratória
ALCALOSE METABÓLICA
ALCALOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO
Cloreto Urinário < 25 mEq/l: - perdas gástricas, intestinais; diuréticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cística.Cloreto Urinário > 40 mEq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec. , mineralocorticóide exógeno.
Exercícios diagnósticos...
• 3) 42anos, fem, vômitos pós- quimioterapia
pH: 7,54
HCO3: 42 mEq/l
pCO2: 53 mmHg
Cl u = 10 mEq/l
• 4) 20anos, masc, HAS, edema generalizado.
pH: 7,54
HCO3: 34 mEq/l
pCO2: 40 mmHg
Cl u = 60 mEq/l K s = 2,4 mEq/l
Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl sensível
Distúrbio duplo: alcalose metabólica Cl resistente
acidose respiratória
1983 Modelo de Stewart Impulso na última década
SID AtotpCO2
“ NOVO” MODELO“ NOVO” MODELO
Equação de Stewart “simplificada”
pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH
SpCO2
Corey HE, Kidney Int 2003.
Na
K Ca Mg
HCO3
AlbP
Cl
Cátions Ânions
mEq/l
SID
e
SID
aS
IG
=
A-
100
150
Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.
Conceitos atuais...haja matemática !!!A) SID (Strong Ion Diference)• SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l)
• SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469)
• SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l)
B) Atot = [HA] + [A-]
[HA] = ácidos fracos não-dissociados
[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]
C) pCO2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional)Corey HE, Kidney Int 2003.
Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base
adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.
Acidose metabólica Alcalose metabólicaAtot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa)
reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática
SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl)
Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas
vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia
SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na)
ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion
Hemotransfusão, ringer lactato, NPT,
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE (difícil...para finalizar...no tradicional!) 48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal,
evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica.
pH 7,44 Na 150 Alb 4,0 g% pCO2 12 K 6,4 P 3,8 mg% HCO3 8 Cl 103
Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto, alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica
JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS
E ÁCIDO-BASE
SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ
pHim ...
Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN 08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia.
Mais detalhes...participem !!!