Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o...
-
Upload
phungthien -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o...
Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o limite? Dr. Alessandro L. Diniz TCBC/TSBCO/AHPBA
Resultados- pacientes ressecados.
AUTOR N MORTALIDADE(%)
SOBREVIDA MÉDIA (meses)
SOBREVIDA 5 ANOS(%)
Hughes et al (86) 607 ---- ---- 33
Gayowski et al (94) 204 0 33 32
Schelle et al (95) 469 4 40 39
Fong et al (95) 577 4 40 35
Schelle et al (01) 516 3 ---- 38
AC Camargo 209 2’ 76 65
Choti et al (02) 226 1 46 40
Fernandez et al (04) 100 1 ---- 59
Pawlik et al (05) 557 1 74 58
Conceitos Antigos.... • Até 3 lesões • Tumores menores do
que 5 cm • Limitado a um lobo • Ausência de doença
extra- hepática
Essencial avaliação por equipe experiênte
Conceitos em evolução....
Conceitos atuais... • Ressecção R0 é possível???? • O volume hepático residual é
adequado??? (25-35%) • Fluxo portal, biliar e arterial– ”INFLOW” • Drenagem venosa- “OUTFLOW”
Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.
Avaliação de ressecabilidade
Importância da avaliação por equipe experiente em cirurgia oncológica hepatobiliar R.P. Jones et al; British Journal of Surgery 2012
N=52
33 possíveis de cirurgia 63%
Limites Anatomicos Estratégias para aumento de ressecabilidade
Embolização de veia porta Cirurgia em 2 tempos Ablação associada a ressecção Tratamento sistêmico pré-op
Pacte Adeno CA colon E, Kras selvagem + metástases hepáticas potencialmente ressecável após terapia de conversão
Surgery
• Left Hepatectomy with 3 wedges and 1 RFA + Left Colectomy.
• Pathology report: Mod. dif. AdenoCa of the colon, 0/21 nodes, free margins. Liver free margins, 3 lesions with complete responte, others with extensive fibrosis and < 40 % residual tumor
5 - FU
FOLFOX
FOLFIRI
Combinação de Drogas Citotóxicas
Agentes Biológicos
Bevacizumab + FOLFOX, FOLFIRI...
Cetuximab + FOLFOX, FOLFIRI...
Panitumumab + FOLFOX
RR 20-25%
RR= 41-50%
Saltz, et al N Engl J Med 2000 Douillard et al, Oncology 2000 Giacchetti et al, J Clin Oncol 2000 Hurwitz et al, N Engl J Med 2004 Van Cutsem et al, J Clin Oncol 2007
2000 2004 ... 1990’s RR= 50- 60%
........ Terapia de conversão...
Seguimento conjunto fundamental!!
• Evitar esposição prolongada desnecessária de quimioterapia.
• Diminuir toxicidade. • Menores riscos de complicações pós- operatórias.
Ciladas... Tempo de QT
• Estudo Retrospectivo • MSKCC • Após 4 meses de
tratamento existe tendência de diminuição das taxas de resposta...
Rebekah W, et al. Journal of Surgical Oncology 2008
Insuficiência Hepática Pós-operatória AC Camargo- Eur J Surg Oncol 2012
Incidência: 10% Causa de 40% dos óbitos da casuística ( 2 de 5 casos)
Seleção biológica Resposta a QT pré-op
MSKCC PAUL BROUSSE BERLIM
Sobrevida X resposta Sem diferença Diferença significativa Sem diferença
N 111 131 160
Primeira linha QT Maioria FOLFOX ou FOLFIRI + Pump
Maioria FOLFOX ou FOLFIRI
Maioria 5Fu +Leu
Sobrevida 5anos Melhor braço
52% 37% 38%
Característica mets Sincrônico, ressecáveis >4 nodulos, sincronico e metacronico
Sincrônico e metacrônico
Período 1995-2003 1993-2001 1995-2005
Doença extra-hepática... Metástase pulmonar
Fatores prognósticos Análise multivariada: Reto= RH 2.9 CEA>5 após cirurgia hepática = HR 2.1
J Am Coll Surg July 2011
Doença extra-hepática... Metástase linfonodal
• Todos pacts submetidos a QT pré-op (cirurgia apenas se estabilização ou resposta)
• Sobrevida 5 anos 25% linfonodos hilo hepático 0% tronco celíaco e retroperitoneal
Doença extra-hepática... Metástase peritoneal
• Should Patients With Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin With Synchronous Liver Metastases Be Treated With a Curative Intent?: A Case-Control Study.
• Estudoo caso controle 61 paciente com dça peritoneal isolada x 37 com MHCCR concomitante.
Grupo A: PCI <12 sem lesões hepáticas sobrevida média 76 meses Grupo B:PCI < 12 E 1-2 lesões hepáticas sobrevida média 40 meses Grupo C: PCI >12 ou >3 lesões sobrevida média 27 meses
Citoredução associada a HIPEC pode beneficiar pacientes selecionados com
PCI< 12 e <3 lesões hepáticas.
Elias, D. Ann of Surg 2012
Resection of colorectal liver metastases in the elderly: does age matter?
Cook et al; Colorectal disease “Accepted Article”
Hepatectomia em pacientes acima >70a
• Farores prognósticos:
Dça extra-hepática > 3nodulos Bilateral
Mortalide 3.8%
R. Adam et al; British Journal of Surgery 2010
Re-hepatectomia Hepatectomia
Take home massages!!
Avaliação multidisciplinar deve ser feito rotineiramente no tratamento de MHCCR
O cirurgião precisa do oncologista para tornar lesões irressecáveis ressecáveis, prevenir recorrências e controlar a doença.
O oncologista clínico necessita do cirurgião para avaliar a ressecabilidade, definir o momento da cirurgia e melhora de
sobrevida.