Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! · Forest plot showing odds ratios and 95%...
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Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta!
Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS
Presidente ALFA – Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre
12° Congresso Nazionale AIAC, Bologna – 12/14 Marzo 2015
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TiTANIC
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PASSARE ATTRAVERSO IN ICEBERG
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SENZA AFFONDARE!
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AVANTI TUTTA!
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Parossistica Terminazione spontanea, abitualmente entro 7 giorni e più spesso entro 48 ore
Persistente
Durata > 7 giorni o necessità di interruzione prima (dopo le 48 ore iniziali) mediante cardioversione (farmacologica od elettrica)
Persistente di lunga durata
Durata ≥ 1 anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo
Permanente
Presenza dell’aritmia accettata dal paziente e dal medico, ragion per cui non si tenta una strategia di controllo del ritmo
Classificazione in rapporto a durata / interruz.
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Domanda
E’ giustificato eseguire l’ablazione
transcatetere nella FA non parossistica ?
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Risposta Religiosa
SI
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Dio ci ha dato il RS,
Noi dobbiamo mantenere il RS !
Fedele Veneziano Anonimo
Credo
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Risposta Scientifica
SI
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
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↓ Qualità di vita (= a quella dei pz con SC)
↑ Complicanze tromboemboliche (di 5 volte)
↑ Scompenso cardiaco (di 3 volte) / Tachicardiomiopatia
↑ Mortalità cardiovascolare (di 2 volte)
Fibrillazione Atriale
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La FA non è una condizione benigna
Ognivolta che è possibile, il RS dovrebbe
essere ripristinato e mantenuto
Considerazioni
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
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Suggested Doses for commonly used AADs
Drug Dose
Flecainide Flecainide XL
100-200 mg b.i.d. 200 mg o.d.
Propafenone Propafenone SR
150-300 mg t.i.d. 225-425 mg b.i.d.
d.l-Sotalol 80-160 mg b.i.d.
Amiodarone 600 mg o.d. x 4 w. 400 mg o.d. x 4 w. then 200 mg o.d.
Dronedarone 400 mg b.i.d.
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Reduction of the number of AF recurrences at 1 year FU in studies comparing AADs with placebo or no treatment
70
40
60
30
10
50
20
Flecainide
Pro
porti
on
wit
hou
t R
ecu
rren
ce
(%
)
Propafenone Beta-blockers Sotalol Amiodarone Dronedarone 0
Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.
69% 63%
38%
49%
81%
49%
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Pooled Recurrence Rates of AF at 1 year in patients treated with AADs
Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.
70
40
60
30
10
50
20
Pro
porti
on
wit
h R
ecu
rren
ce (
%)
0
43%
67%
37-57%
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Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: 2585-92)
Arrhythmia-free Survival after DC Shock
, + drugs 42%
27%
16%
8%
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Extracardiac Adverse Events Cardiac Adverse Events Proarrhythmia
Negative inotropic effect
Impact on Mortality
AADs / Risk & Complications
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Comparison vs Placebo
Treatment withdrawals
(OR)
Withdrawals due to AE
(OR)
Serious adverse events
(OR)
Proarrhythmia events (OR)
Flecainide 2.92 (0.22-38.62)
8.45 (1.02-70.40)
10.36 (1.26-58.24)
6.60 (1.52-25.58)
Propafenone 1.55 (1.08-2.22)
2.00 (1.22-3.30)
2.12 (0.80-5.60)
2.34 (0.76-7.27)
Sotalol 0.91 (0.62-1.32)
2.06 (1.18-3.62)
1.77 (0.95-1.30)
2.21 (1.21-4.01)
Amiodarone 3.92 (0.64-24.02)
8.41 (2.17-32.63)
8.10 (2.36-27.81)
2.27 (0.74-6.99)
Dronaderone 1.23 (0.85-1.77)
1.63 (1.33-2.03)
1.22 (0.59-2.22)
1.46 (1.18-1.80)
Direct meta-analysis safety summary results
Freemantle N et al. Europace 2011;13:329-345
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CTAF
PIAF
AFFIRM
18% at 16 m
25% at 1 y
12.3% at 1 y
% Amiodarone Withdrawal
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Total (n = 2033)
Women (n = 771)
Men (n = 1262)
P Value
Total subjects with event
92 (5%) 34 (4%) 62 (5%) 0.60
Cardiac arrest
16 (0.79%) 4 (0.52%) 12 (1%) 0.44
Torsades de pointe
12 (0.59%) 7 (1%) 5 (0.4%) 0.23
Systained VT
5 (0.25%) 0 (0%) 5 (0.4%) 0.16
Arrhythmic death
77 (4%) 27 (4%) 50 (4%) 0.60
Arrhythmic Events
Kaufman ES et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1276-82
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• With the only exception of Amiodarone, all the other
AADs have a negative inotropic effect that can induce or
worsen congestive HF and increase mortality
AADs in HF patients
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Overall Mortality associated with AADs
Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719-728
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The increased mortality of AADs due to their
adverse effects probably nullifies the potential
beneficial effects on survival of mantainance of
sinus rhythm with these drugs.
Implications
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Far.Ant. x la prevenzione della FA
Poco Efficaci
Poco Tollerati
Spesso Dannosi
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
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• Short/Mid-term results
• Long-term results
Efficacy / AF Ablation
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Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Short/Mid-term Results & AF Type
• Persistent AF Long-standing persistent AF
• Paroxysmal AF
40-70%
Success rate after multiple procedures in the first year following ablation
65-90%
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Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
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Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation with medical therapy.
Gareth J. Wynn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:841-852
36% vs
62%
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Survival curves for the primary endpoint (AF>24H)
Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507
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Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
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Circulation 2014; 130: 530-538
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Haissaguerre M et al. Circulation 2014; 130: 530-538
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• Short/Mid-term results
• Long-term results
Efficacy / AF Ablation
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J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1921-1929
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Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24
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Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
![Page 43: Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! · Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051408/5ff7a9e189fe7e7eb648a779/html5/thumbnails/43.jpg)
Death Cardiac Tamponade Thromboembolic Events PV Stenosis Phrenic Nerve Jnjury Atrioesophageal Fistula Periesophageal Vagal Injury Vascular Complications Cx Artery Acute Occlusion Air Emboli Catheter Entrapment in the MV LA flutter / Tachycardia
Complications of AF ablation
0.1% 0.0 – 2.9% 0.0 – 1.1% 0.0 – 0.5% 0.1 – 0.5%
0.03 - 0.25% 1%
0.2 – 2.5% 0.002%
- 0.01%
3 – 40%
Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
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Rate of Major Complications of Transcatheter AF Ablation
Authors Year Patients (no) Complications (%)*
Cappato 2005 8745 5.9
Bertaglia 2007 1011 3.7
Spragg 2008 517 5
Dagres 2009 1000 3.7
Bhargava 2009 1404 3.4
Cappato 2010 16309 4.5
Lee 2011 500 0.8
Baman 2011 1295 3.5 * Differences likely to be due to the ablation strategy used, lesion extension, patient
characteristics, and center experience
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Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
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Complications / Ablation of Pe AF
3%
Wyn GJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
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Pts Total
Pts in SR
Off OAC
TE RF ≥ 1
FU mths
TE (%)
Off OAC
On OAC
Major Bl
Off OAC
On OAC
Oral 2006 755 522 383 180 25 1 0 1 0 0 0
Nademanee 2008 635 517 434 NR 28 5 5 0 0 0 0
Themistoclakis 2010
NR 3355 2692 1070 26 5 2 3 14 1 13
Saad 20 327 230 298 265 46 0 0 0 2 0 2
Hunter 2012 1273 1008 716 NR 37 8 4 4 12 2 10
Guiot 2012 1016 726 471 297 34 20 10 10 4 0 4
Winkle 2013 108 71 55 NR 32 0 0 0 9 0 8
Lin 2013 118 118 NR NR NR 4 1 3 NR NR NR
Gaita 2014 766 766 499 131 60 11 5 6 7 0 7
Riley 2014 1990 1031 1031 485 49 16 8 8 14 1 13
Total 10343 8344 (81)
6579 (64)
2484 (24)
37 70 (0.7)
35 (0.5)
35 (1.0)
62 (0.6)
4 (0.06)
57 (1.8)
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Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
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Tilz RR et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1921-1929
AF duration < 2 yrs
AF duration > 2 yrs
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Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 18-24
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The AFib Vicious Cycle AFCl
AF Stretch
APD Electrical
remodeling
Structural remodeling
Contractile remodeling
WL
F
Zig-zag conduction
Cytosolic Ca++
Ca++
channels Circuit size
Fibrosis Compliance
Anisotropy Contractility
Connexins Dilatation
Allessie, MA. J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378
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Sustained AFib Induces Structural Changes
Shinagawa, K et al. Circulation (2002) 105: 2672
Fib
ro
sis
(%
)
0
4
18
10
14
16
12
8
6
2
*
* *
*
* *
* *
*
*
* *
* *
control
CHF week 5 of AFib
* p<0.01 vs CTL
While acute physiological changes may be reversible, AFib can initiate irreversible fibrosis at many cardiac sites
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Domanda
E’ giustificato eseguire l’ablazione
transcatetere nella FA non parossistica ?
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Risposta Religiosa / Scientifica
SI
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Good Luck,
Alessandro
Alessandro all’inizio della mia relazione
Alessandro alla fine della mia relazione
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Risposta Filosofica / Opportunistica
SI
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Heart Rhythm 2012; 9: 632-696
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Calkins H et al. Heart Rhythm 2012; 9: March (Epub ahead of print)
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J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
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Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
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Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
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Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
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Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
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Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
![Page 68: Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! · Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051408/5ff7a9e189fe7e7eb648a779/html5/thumbnails/68.jpg)
Circulation 2014; 130: 2071-2104
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January CT et al. Circulation 2014; 130: 2071-2104
![Page 70: Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! · Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051408/5ff7a9e189fe7e7eb648a779/html5/thumbnails/70.jpg)