Abdu Rahman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas photo berwarna(foto 4 x 6)

NAMA:ABDURAHMAN

N I P LAMA:131722244

N I P BARU:19630612 198803 1 010

Unit Kerja:PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

INSTANSI KERJA:

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLATKABUPATEN GARUT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1.Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.

2.Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.

3.Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.N I P Baru:196306121988031010

2.N I P Lama:132026801

3.N a m a:ABDURAHMAN

4.Gelar:.. (di depan nama) .. . (di belakang nama)

5.Tempat/Tgl Lahir:GARUT / Tgl 12 Bln 06 Tahun 1963

6.Jenis Kelamin:1. Laki Laki 2. Perempuan

7.A g a m a:1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

8.Status Kepegawaian:1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

9.Jenis Kepegawaian:Pegawai Negeri Sipil Daerah

10.Kedudukan Pegawai:01.Aktif05.Pemberhentian Sementara09.Pejabat Negara

02.CLTN06.Penerima Uang Tunggu10.Kepala Desa

03.Perpanjangan CLTN07.Wajib Militer11.Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80

04.Tugas Belajar08.PNS yang dinyatakan hilang

11.Status Perkawinan:1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

12.Almt Tmp Tinggal:KP. PASIR JEUNGJING RT : 03 RW : 01 Telp :( ) HP :... Kode Pos :44163 Desa/Kelurahan *) : PAKUWON Kecamatan : CISURUPAN Kab. / Kota *) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

13.Golongan Darah:1. A 2. B 3. AB 4. O

14.Nomor KARPEG:E. 250681 Nomor Kartu ASKES : 0000069916869

15.Nomor Kartu Taspen:131722244 Nomor KARIS / KARSU : -

16.N P W P:88.488.421.4-443.000 Nomor Penduduk : 32051614015

17.No. Rek Bank JABAR:BELUM ADA (untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Nota Persetujuan BKN:02198829Nomor II.2100302168 Tgl. Bln Tahun

2.Pejabat yang menetapkan:GUBERNUR JAWA BARAT

3.Surat Keputusan CPNS:02198829Nomor 813 /SK.1039 D/ PEG/1988 Tgl. Bln Tahun

4.Pangkat / Gol. Ruang:PENGATUR MUDA / II. A

5.Jabatan:GURU PRATAMA

6.Masa Kerja Dalam Golongan:0000 Th Bln

7.Gaji Pokok:19880301Rp. 44.400

8.T.M.T CPNS:Tgl. Bln Tahun

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1Pejabat yang menetapkan:GUBERNUR JAWA BARAT /KEP DINAS P&K PROV

2Surat Keputusan PNS:19890321Nomor821.12/SK-127/89 Tgl. Bln Tahun

3Pangkat / Gol. Ruang:PENGATUR MUDA / II. A

4Jabatan:GURU PRATAMA

5Masa Kerja Dalam Golongan:0100 Th Bln

6Gaji Pokok:Rp.

7T.M.T CPNS:03011988Tgl. Bln Tahun

8Sumpah / Janji PNS:1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1Pejabat yang menetapkan:BUPATI GARUT

2.Surat Keputusan Pangkat:20090917Nomor 823.3/KEP.28-BKD/X/2009 Tgl Bln Tahun

3.Pangkat / Gol. Ruang:PENATA / III.C

4.Jabatan:GURU DEWASA

5.Angka Kredit:252.548

6.Masa Kerja Dalam Golongan:0716 Th Bln

7.Jenis Kenaikan Pangkat:FUNGSIONAL ANGKA KREDIT

8.Gaji Pokok:Rp. 2.184.100

9.Tanggal Kenaikan Gaji Berkala:09200901Tgl. Bln Tahun

10T.M.T Pangkat:20091001Tgl . Bln Tahun

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.Surat Kenaikan Gaji:20090901Nomor 822.3/SP.05 - Disdik TGL Bln Tahun Thn

2.T.M.T KGB:03201101Tgl Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang Gaji: 14 Tahun

3Kantor Pembayaran Gaji:UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN KAB GARUT

F. TEMPAT BEKERJA

1Instansi Induk:1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab

2Unit Kerja / O P D:PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

aSub Unit Kerja:DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

bSub Sub Unit Kerja:UPTD PENDIDIKAN KEC. CISURUPAN

cSub Sub Sub Unit Kerja:SDN SIRNAGALIH 02

dSub Sub Sub Sub Unit Kerja:-

3Alamat Unit Kerja / O P D:Jl .PEMBANGUNAN NO.179 TlP ( 0262 ) 233155

4.Alamat Tempat Bekerja:KP. CIGINTUNG DS. SIRNAGALIH KEC, CISURUPAN

G. JABATAN SAAT INI

1.Pejabat yang menetapkan:BUPATI GARUT

2.Surat Keputusan Jabatan:Nomor - .. Tgl. Bln Tahun1

3.Jenis Jabatan:1.Struktural4.Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2.Fungsional Khusus (Angka Kredit)5.K O R P R I

3.Pejabat Negara

4.Eselon:11.I.A12.I.B21.II.A22.II.B31.III.A32.III.B

41.IV.A42.IV.B51.V.A52.V.B99.NON ESELON

5.Tunjangan Jabatan:Rp. -----

6.Angka Kredit: -------

7.Nama Jabatan: -------

8.T.M.T Jabatan:Tgl. --- Bln --- Tahun ----

9.SK. Pelantikan:Nomor ---- Tgl. Bln Tahun

10Sumpah Jabatan:1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

NOPANGKAT/GOL RUANGT.M.T PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YANG MENETAPKANNOMORTANGGAL

1PENGATUR MUDA / II.A01-04-1989GUBERNUR821.12/SK-127/8921-03-1988

2PENGATUR MD TK I/ II.B01-04-1991KEPALA BAKN1010264/KEP/SD/9101-03-1991

3PENGATUR / II.C01-04-1995KEPALA BAKNIII.13.10/00537/IV/KEP/1995.T06-03-1995

4PENGATUR TK I / II.D01-10-1999KEPALA BAKNIII.13.10/00295/KEP/X/1999.T01-09-1999

5PENATA MUDA / III.A01-10-2003BUPATI GARUT823.3/Kep.085-DKD/X/200319-09-2003

6PENATA MUDA TK I / III.B01-10-2006BUPATI GARUT823.3/Kep.025-DKD/X/200630-08-2006

7PENATA / III.C01-10-2009BUPATI GARUT823.3/KEP.28-BKD/X/200917-09-2009

I. RIWAYAT JABATAN

NOUNIT KERJAJENIS JABATANNAMA JABATANESELONT.M.TSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YANG MENETAPKANNOMORTANGGAL

SDN CIGINTUNG1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non Struktural5. KORPRIGURU-01-03-1988GUBERNUR JABAR813 /SK.1039-D/ PEG 1988 29-2-1988

SDN CIPANIIS1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non Struktural5. KORPRIGURU-1-9-1998KEP BAKN1010264/KEP/SD/9101-03-1991

SDN SIRNAGALIH 021. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non Struktural5. KORPRIGURU-01-10-2006BUPATI GARUT823.3/Kep.025-BKD/X/200630-08-2006

1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non Struktural5. KORPRI





J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NOJENIS ORGANISASINAMA ORGANISASIKEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATANNAMA PIMPINANTEMPAT

TGL. MULAITGL. SELESAI

1PROFESIPGRIANGGOTA01-03-1988SD. SEKARANGDrsAA RohmanGARUT

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NONAMA TANDA JASA/PENGHARGAANSURAT KEPUTUSANTAHUNTEMPAT

NOMORTANGGAL

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

NOKRITERIAPENILAIAN

1.Tahun Penilaian200720092009

2.Nilai Kesetiaan919191

3.Nilai Prestasi787878

4.Nilai Tanggung Jawab787878

5.Nilai Ketaatan787979

6.Nilai Kejujuran808080

7.Nilai Kerja Sama787879

8.Nilai Prakarsa787878

9.Nilai Kepemimpinan---

10.Nilai Total561562563

11.Nilai Rata-Rata80 1/780 2/780 3/7

M. RIWAYAT HUKUMAN

NOJENIS HUKUMANDESKRIPSI HUKUMANSURAT KEPUTUSANPEJABAT YANG MENETAPKANT.M.T HUKUMAN

NOMORTANGGAL

N. RIWAYAT CUTI

NOJENIS CUTISURAT KEPUTUSANLAMA CUTIPEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMORTGLTGL. MULAITGL. SELESAI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

NONEGARA TUJUANJENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSANLAMA PENUGASAN

PEJABAT YANG MENETAPKANNOMORTANGGALTGL. MULAITGL. SELESAI

P. PENGUASAAN BAHASA

NOBAHASA DAERAHBAHASA ASING

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARANAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA

1BAHASA SUNDA1. Aktif2. Pasif1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif1. Aktif2. Pasif





Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NOTINGKAT PENDIDIKANJURUSANNAMA SEKOLAH / PTS / PTNTEMPATNAMA KEPSEK / REKTORSTTB

NOMORTANGGAL

1SD-PANGAUBAN 03GARUTI SUKIRMAN BA.XAa No.1349316-11-1977

2SMP-SMPN CISURUPANGARUTADANG02.OB.ob.089082912-05-1981

3SPGIPSSPG NEGERI GARUTGARUTE KUSWARA AFFANDI BA02.OC.oj.008296404-05-1985

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NONAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANG-KATANLAMA PENDIDIKANS T T P P

TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



1PRAJABATANCIREBONPROV JABAR5-9-198814-09-198888.004057/II.IV14-09-1988

U. RIWAYAT PENATARAN

NONAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANG-KATANLAMA PENATARANPIAGAM/SERTIFIKAT


V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NONAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANG-KATANLAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUMPIAGAM/SERTIFIKAT


1

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NONAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANG-KATANLAMA KURSUSPIAGAM/SERTIFIKAT


X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.Nama Ayah:19300402ENCU

2.Tempat/Tgl Lahir:GARUT Tgl Bln

3.Pekerjaan:Tani

4.Alamat Tempat Tinggal:KP. PASIR JEUNGJING RT : 03 RW : 01 Telp :( ) HP :... Kode Pos :44163 Desa/Kelurahan *) : PAKUWON Kecamatan : CISURUPAN Kab. / Kota *) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

1.Nama Ibu:19350403WASIH

2.Tempat/Tgl Lahir: GARUT / Tgl Bln Tahun

3.Pekerjaan:IBU RUMAH TANGGA

4.Alamat Tempat Tinggal:KP. PASIR JEUNGJING RT : 03 RW : 01 Telp :( ) HP :... Kode Pos :44163 Desa/Kelurahan *) : PAKUWON Kecamatan : CISURUPAN Kab. / Kota *) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1.Nama Istri / Suami:----

2.Tempat/Tgl Lahir: Tgl Bln Tahun

3.Pendidikan Terakhir:

2.Tanggal Kawin:Tgl Bln Tahun

Status Tunjangan1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

4.Pekerjaan:-

5.Alamat Tempat Tinggal:- RT : - RW :.. ..- Telp - . HP : - Kode Pos : .-..Desa/Kelurahan *) : - Kecamatan : ..-.. Kab. / Kota *) : Provinsi : -.

Suami / Istri Terakhir1. Ya 2. Tidak

Z. DATA ANAK

NONAMA ANAKTEMPAT/TGL. LAHIRJENIS KELAMINSTATUSPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

KELUARGATUNJANGAN

1---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak





*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :CISURUPAN,JUNI 2010

Atasan LangsungDiisi oleh,

( NYANDJANG HIDAYAT ) ( ABDURAHMAN )

NIP. 195101101982011002 NIP.196306121988031010

5

Halaman 9 dari 11

Abdu Rahman

Documents

Transcript of Abdu Rahman