Abdominal compartment syndrome - medinfo2.psu.ac.thmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...
Transcript of Abdominal compartment syndrome - medinfo2.psu.ac.thmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...
Abdominal compartment syndrome
Abdominal compartment syndrome คอภาวะความลมเหลวในการทางานของอวยวะภายใน
ชองทอง(Organ failure) ท1เกดจากความดนภายในชองทองท1สงข8น ทาใหเลอดท1ไปเล8ยงอวยวะตางๆใน
รางกายลดลง (decrease blood flow) โดยภาวะน8มการตพมพคร 8งแรกในป 1863 โดย Etienne-Jules
Marey1 ซ1งแสดงความสมพนธกนระหวางความดนในชองทอง (Intra-abdominal pressure; IAP) กบ
ระบบการหายใจ จากน 8นมการศกษามากมายเก1ยวกบ ความดนในชองทอง และอวยวะตางๆ จนในป
1984 I. Kron, P.K. Harman and S.P. Nolan ไดนยามคาวา Acute compartment syndrome2 เปนคร 8ง
แรก และในป 2004 ไดมการจด World Society of the Abdominal Compartment Syndrome ท1
Noosa, Australia เปนคร 8งแรกเพ1อจดทา Guideline ในการรกษา ACS
ผปวย ACS น 8นความชกและอตราการเกดข8นอยกบหลายปจจยซ1งแตกตางไปในแตละ
โรงพยาบาล มการศกษาโดย Hong JJ, et al.50 พบวาในผปวยท1รบเขาในหอผปวยหนก มเพยง 2%
(15 คน ใน 706 คน) ท1มภาวะ IAH และมเพยง 6 คนท1มภาวะ ACS แตในขณะท1 Michael LC. et al.51
รายงานพบวามผปวยในICU พบ IAH ไดถง 32.1% และมภาวะ ACS ได 4.2%
Definition
ในป 2013 Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:
updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the
Abdominal Compartment Syndrome3. ไดนยามดงน8
1. Intra-abdominal Pressure(IAP) ความดนในชองทองในภาวะเสถยร
2. Abdominal prefusion pressure (APP) = mean arterial pressure (MAP) – IAP
3. Intra-abdominal hypertension (IAH) ภาวะท1 IAP มากกวาหรอเทากบ 12 mmHg โดยแบง grade
ดงน8
นพ.คมสน ลธนาภรณ
ผศ.พญ.โอสร อครบวร
Grade Intra-abdominal pressure (mmHg) I 12-15 II 15-20 III 20-25 IV > 25
4. Acute compartment syndrome(ACS) ภาวะท1ม IAP คงท1ท1มากกวา 20 mmHg (with or without an
APP<60 mmHg) และม new organ failure รวมดวย และสามารถแบง ACS ไดดงน8
- Primary ACS คอภาวะ ACS ท1เก1ยวของกบอาการบาดเจบหรอโรคภายใน ชองทองและเชงกราน
(Abdominopelvic region) และบอยคร 8งตองการรกษาเรงดวนดวยการผาตด หรอ radiological
intervention
- Secondary ACS คอภาวะ ACS ท1ไมไดเกดจากโรคหรออาการบาดเจบในชองทองและเชงกราน
- Recurrent ACS คอภาวะ ACS ท1เกดข8นอกคร 8งภายหลงการรกษา primary or secondary ACS
แลว
5. Polycompartment syndrome คอภาวะ ACS ท1เกดจากตาแหนง compartment 2 หรอมากกวา ม
pressure สงมากข8น
6. ในผปวยเดก ACS หมายถงมภาวะลมเหลวของอวยวะภายใน รวมกบม IAP มากกวา 10 mmHg
Pathophysiology effect of abdominal compartment syndrome
1. Respiratory system เม1อม IAP สงมากข8นทาใหมการกดกระบงลม และกระบงลมดนตวสงข8น ไปกด
เน8อปวด รวมถงม intra-thoracic pressure มากข8น Airway pressure และ intrapulmonary shunt เพ1ม
มากข8น ในขณะท1 lung compliance เพ1มมากข8น ทาใหผปวยมภาวะ hypoxemia และ hypercarbia ได
4-7
2. Cardiovascular system ในภาวะ ACS มการกด IVC ทาใหผปวยม venous return ลดลง สงผลให
stroke volume ท1ลดลง ในชวงแรกผปวยอาจจะ compensate ไดดวยการเพ1ม heart rate แตตอมา
อาจจะทาใหม cardiac output ท1ลดลงไดรวมกบม pressure ท1สงมากข8น CVP จะสงข8น และม
pulmonary atery wedge pressure
vascular resistance4,5,8-12
3. Renal system ผปวยมการเพ1มข8นของ
ลดลง จะทาใหม renal blood blow
4. Central nervous system มการเพ1มข8นของ
return และมการลดลงของ cerebral prefusion pressure
5. Gastrointestinal tract ทาให
translocation และทาใหเกด bowel ischemia
6. Hepatic system ลด portal blood flow
hepatocyte 24,25
pulmonary atery wedge pressure ท1เพ1มมากข8น จากการเพ1มข8นของ systemic and pulmonary
ผปวยมการเพ1มข8นของ renal venous pressure และประกอบกบ
renal blood blow ท1ลดลง ผปวยจะม urine output ท1ลดลงดวย4,13
มการเพ1มข8นของ intracranial presuure เน1องจากาการลดลงของ
cerebral prefusion pressure 16-19
ทาให mucosal blood flow ใน bowel ลดลง เพ1มโอกาสการเกด
bowel ischemia ได 20-23
portal blood flow และ hepatic blood flow และ ลดการทางานของ
systemic and pulmonary
และประกอบกบ cardiac output ท113-15
เน1องจากาการลดลงของ venous
ลดลง เพ1มโอกาสการเกด bacterial
และ ลดการทางานของ
Diagnosis of Abdominal compartment syndrome
Clinical manifestration
ในผปวยท1มอาการของ ACS น 8น ประวตและการรตรวจรางกาย รวมถง คาการทางานตางๆ
มกจะตรวจเพ1อหา sign ของ multiorgan failure โดยมากแลว ผปวยจะมอาการทองอด ชพจรเตนเรว
และมปสสาวะออกนอย ในการตรวจรางกายพบ hypotension, marked distended abdomen,
tachycardia และมคาการทางานอ1นๆท1บงช8ถง organ failure เชน Urine output < 0.5 ml/kg/hr., Peak
airway pressure > 45 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, increase central venous pressure, APP < 60
mmHg
Measurement of Abdominal pressure
ใน Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated
consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal
Compartment Syndrome 20133 แนะนาใหวด abdominal pressure โดยวธวด bladder pressure
โดยการใส Sterile saline เขาไปใน bladder ปรมาณไมเกน 25 mL และวดคาออกมาเปนหนวย mmHg
โดยคดคาpressureท1 end expiration ในทา supine โดยผปวยตองไมม abdominal muscle contraction
และมการ transducer zero ในตาแหนง mid axillary line
คาปกตของ IAP ในผปวยผใหญอยท1ประมาณ 5-7 mmHg
ในผปวยเดกท1สงสย ACS สามารถวดbladder pressure ดวยการใส Sterile saline ปรมาณ 1
mL/kg โดยตองใสไมต1ากวา 3 mL และไมเกน 25 mL ในผปวยเดกคาปกตของ IAP จะอยท1ประมาณ 4-
10 mmHg
ผปวยท1ตองวด bladder pressure น 8น แนะนาใหวดท1ผปวย Critical ill หรอ ไดรบการบาดเจบ
จากอบตเหต และ risk factor (ตารางท12)
Diminished abdominal wall compliance
Abdominal surgery26-28 Major trauma26,29,30 Major burns Prone positioning30-32
Increased intra-luminal contents
Gastroparesis/gastric distention/ileus33
Ileus Colonic pseudo-obstruction Volvulus
Increased intra-abdominal contents
Acute pancreatitis27
Distended abdomen Hemoperitoneum/pneumoperitoneum or intra-peritoneal fluid Collections34
Intra-abdominal infection/abscess35 Intra-abdominal or retroperitoneal tumors Laparoscopy with excessive insufflation pressures Liver dysfunction/cirrhosis with ascites27 Peritoneal dialysis
Capillary leak/fluid resuscitation
Acidosis36 Damage control laparotomy Hypothermia29 Increased APACHE-II or SOFA score34,36 Massive fluid resuscitation or positive fluid balance26 Polytransfusion29
Others/miscellaneous
Age28 Bacteremia Coagulopathy Increased head of bed angle Massive incisional hernia repair Mechanical ventilation33
Obesity or increased body mass index27 PEEP <1027 Peritonitis Pneumonia Sepsis28,35 Shock or hypotension27,29
Management
การรกษา Intra-abdominal hypertension และ abdominal compartment syndrome มท 8งการ
รกษาโดยการผาตด และไมผาตดซ1งหากผปวยม IAH (IAP 12-20 mmHg) จะสามารถรกษาโดยการไม
ผาตดได และเฝาตรวจตดตาม abdominal pressure ทก 4 hr. และไมนยมใช APP มาเปนตวตรวจ
ตดตามผล สวน ACS น 8นรกษาดวยการผาตดเปดทอง และทา temporary abdominal closure โดยจะ
กลาวตอไป
Non-surgical management
1. ใหยา sedation, analgesia รวมถง
2. จดทาผปวยใหอยในทาท1เหมาะสม ทาให
3. ใส NG tube decompression
4. Resusitation โดยหลกเล1ยง positive fluid balance
ในการให dieuretic drug แกผปวยท1
5. ไมแนะนาให Albumin ในผปวย
รวมถง neuromuscular blockage37 ซ1งอาจจะชวยทาใหลด
จดทาผปวยใหอยในทาท1เหมาะสม ทาให transducer อยในตาแหนงท1ด มผลอาจจะชวยลด
NG tube decompression หรอ rectal tube decompression ในกรณท1ม colon dilation
positive fluid balance ในผปวยหลง resuscitation
แกผปวยท1 hemodynatic stable หลง resuscitation43,44
ผปวย IAH45
ซ1งอาจจะชวยทาใหลด IAP ได
อยในตาแหนงท1ด มผลอาจจะชวยลด IAP ได38
colon dilation39-42
resuscitation แลว และไมแนะนา
Surgical management
การรกษา ACS โดยการผาตดสวนใหญเปนการทา temporary abdominal closure แบบตางๆ
กอนท1จะรกษาสาเหตท1ทาใหเกด ACS กอนจากน 8นจงจะมาปดผนงหนาทองในภายหลง ซ1งการทา
temporary abdominal closure ทาไดหลายวธดงน8
1. Open packing เปนการปดหนาทองท1ใชในป 1994 โดยในผปวยท1ไมสามารถปดหนาทองไดเน1องจาก
ACS โดยใช gauze packs ปดลาไสและเยบ retention suture ไวกอนออกจากหองผาตด และเปล1ยน
gauze ทกวนในหองผาตด และคอยๆปดหนาทองผานทาง retention suture ซ1งมการศกษาจาก
Bender JS et al.46 พบวา 15 คน ใน ผปวย 17 คนสามารถเยบปดหนาทองได และไมม
enterocutaneuos fistula ตามมา
2. Towel Clip or Suture Closure of the Skin เปนการปดหนาทองท1เรว โดยใชถงพลาสตกวางบนสา
ไส และวา Jackson-Pratt drain ท1 lateral to incision กอนกการเยบปดผวหนงหนาทอง ซ1งอาจจะเยบ
ปดโดยใชไหมเยบปด หรอใช towel clip กอได วธน8สามารถปดหนาทองช 1วคราวไดเรวท1สด แตปจจบน
มกไมนยมเน1องจากยงมโอการเกด ACS หลงผาตดไดอย
3. Temporary Silos เปนการใช sterile plastic คลมลาไส วาง drain และเยบตว silo เขากบผนงหนา
ทอง ซ1งตอมาจะมการเขามาเปล1ยนขนาดของ silo ใหเลกลงเม1ออาการของผปวย ACS ดข8น จน
สามารถปดหนาทองได
4. Vacuum-assisted dressing เปนการปดทองโดยใหม negative pressure wound therapy เปนวธซ1ง
นยมทาใหปจจบน มการศกษาพบวา การใช negative pressure จะปองกน visceral organ ตดกบ ผนง
หนาทองดานขางได รวมถงสามารถกาจด fluid and pro-inflammatory cytokines จาก peritoneum ทา
ใหลด third space volume ในชองทอง และลด systemic inflammatory response ท1สงผลใหเกด
organ failure ได47-49
Reference
1. Marey E-J. Paris, A Delahaye. Medical physiology on the blood circulation.
1863; pp. 284–93.
2. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure
as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg. 1984;199:28–30.
3. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:
updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World
Society of the Abdominal Compartment Syndrome
4. Cullen DJ, Coyle JP, Teplich R, et al. Cardiovascular, pulmonary, and renal
effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients.
Crit Care Med. 1989;17:118.
5. Ridings PC, Bloomfield GL, Blocher CR, et al. Cardiopulmonary effects of
raised intra-abdominal pressure before and after intravascular volume
expansion. J Trauma. 1995;39:1071.
6. Obeid F, Saba A, Fath J, et al. Increases in intra-abdominal pressure affect
pulmonary compliance. Arch Surg. 1995;130:544.
7. Simon RJ, Friedlander MH, Ivatury RR, et al. Hemorrhage lowers the
threshold for intra-abdominal hypertension-induced pulmonary dysfunction. J
Trauma. 1997;42:398.
8. Richardson JD, Trinkle JK. Hemodynamic and respiratory alterations with
increased intra-abdominal pressure. J Surg Res. 1976;20:411.
9. Diamant M, Benumof JL, Saidman LJ. Hemodynamics of increased intra-
abdominal pressure: interaction with hypovolemia and halothane anesthesia.
Anesthesiology. 1978;48:23.
10. Kashtan J, Green JF, Parsons EQ, et al. Hemodynamic effect of increased
abdominal pressure. J Surg Res. 1981;30:249.
11. Barnes GE, Laine GA, Giam PY, et al. Cardiovascular responses to elevation
of intra-abdominal hydrostatic pressure. Am J Physiol. 1985; 248:208.
12. Robotham JL, Wise RA, Bromberger-Barnea B. Effects of changes in
abdominal pressure on left ventricular performance and regional blood flow.
Crit Care Med. 1985;13:803.
13. Shenasky JG, Gillenwater JY. The renal hemodynamic and functional effects
of external counterpressure. Surg Gynecol Obstet. 1972; 134:253.
14. Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, et al. Elevated intra-abdominal pressure
and renal function. Ann Surg. 1982;196:594.
15. Richards WO, Scovill W, Shin B, et al. Acute renal failure associated with
increased intra-abdominal pressure. Ann Surg. 1983;197:183.
16. Bloomfield GL, Dalton JM, Sugerman HJ, et al. Treatment of increasing
intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment
syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma. J Trauma.
1995;39:1168.
17. Bloomfield GL, Ridings PC, Blocher CR, et al. Effects of increased intra-
abdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before
and after volume expansion. J Trauma. 1996;41:936.
18. Bloomfield GL, Ridings PC, Blocher CR, et al. A proposed relationship
between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure.
Crit Care Med. 1997;25:496.
19. Saggi BH, Sugerman HJ, Bloomfield GL, et al. Nonsurgical abdominal
decompression reverses intracranial hypertension in a model of acute
abdominal compartment syndrome. Surg Forum. 1997;48:544.
20. Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson RF. Effect of increased intra-abdominal
pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma.
1992;33:45.
21. Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splanchnic ischemia and bacterial
translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma.
1997;43:852.
22. Chang MC, Miller PR, D’Agostino R, Meredith JW. Effects of abdominal
decompression on cardiopulmonary function and visceral perfusion in patients
with intra-abdominal hypertension. J Trauma. 1998;44:441.
23. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, et al. Intra-abdominal hypertension after life-
threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical
relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome. J
Trauma. 1998;44:1016.
24. Diebel LN, Wilson RF, Dulchavsky SA, et al. Effect of increased intra-
abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic
microcirculatory blood flow. J Trauma. 1992;33:279.
25. Nakatani T, Sakamoto Y, Kaneko I, et al. Effects of intra-abdominal
hypertension on hepatic energy metabolism in a rabbit model. J Trauma.
1998;44:446.
26. Balogh ZJ, Martin A, van Wessem KP, et al. Mission to eliminate post injury
abdominal compartment syndrome.Arch Surg. 2011;146:938–943
27. Reintam BA, Parm P, Kitus R, et al. Risk factors for intraabdominal
hypertension inmechanically ventilated patients. ActaAnaesthesiol Scand.
2011;55:607–614
28. Dalfino L, Tullo L, Donadio I, et al. Intraabdominal hypertension and acute
renalfailure in critically ill patients. Intensive Care Med.2008;34:707–713
29. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and
secondaryabdominal compartment syndrome canbe predicted early and are
harbingers ofmultiple organ failure. J Trauma 2013;54:848–859
30. Kirkpatrick AW, Pelosi P, De Waele JJ, et al. Clinical review: intra-abdominal
hypertension: does it influence the physiology of prone ventilation? Crit Care.
2010; 14:232
31. Hering R, Vorwerk R, Wrigge H, et al. Prone positioning, systemic
hemodynamics, hepatic indocyanine green kinetics, and gastric intramucosal
energy balance in patients with acute lung injury. Intensive Care Med.
2002;28:53–58
32. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on
intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with
acute lung injury. Anesth Analg. 2001;92:1226–1231
33. Vidal MG, Ruiz WJ, Gonzalez F, et al. Incidence and clinical effects of intra-
abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36:1823–
1831
34. Ke L, Ni HB, Sun JK, et al. Risk factors and outcome of intra-abdominal
hypertension in patients with severe acute pancreatitis. World J Surg.
2012;36:171–178
35. Kim IB, Prowle J, Baldwin I, et al. Incidence, risk factors and outcome
associations of intraabdominal hypertension in critically ill patients. Anaesth
Intensive Care. 2012;40:79–89
36. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of
intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a
multi-center epidemiological study. Crit Care Med. 2005;33:315–322
37. Deeren DH, Dits H, Malbrain ML. Correlation between intraabdominal and
intracranial pressure in nontraumatic brain injury. Intensive care medicine.
2005;31:1577–1581
38. De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, et al. The effect of different
reference transducer positions on intra-abdominal pressure measurement: a
multicenter analysis. Intensive Care Med. 2008;34:1299–1303
39. Bauer JJ, Gelernt IM, Salky BA, et al. Is routine postoperative nasogastric
decompression really necessary? Ann Surg. 1985;201:233–236
40. Pearl ML, Valea FA, Fischer M, et al. A randomized controlled trial of
postoperative nasogastric tube decompression in gynecologic oncology
patients undergoing intraabdominal surgery. Obstet Gynecol. 1996;88:399–
402
41. Peppriell JE, Bacon DR. Acute abdominal compartment syndrome with
pulseless electrical activity during colonoscopy with conscious sedation. J Clin
Anesth. 2000;12:216–219
42. Quyn AJ, Johnston C, Hall D, et al. The open abdomen and temporary
abdominal closure systems—historical evolution and systematic review.
Colorectal Dis. 2012;14:e429–e438
43. Malbrain MLNG, Cordemans C, Van Regenmortel N. Fluid overload is not only
of cosmetic concern (Part II): results from a meta-analysis and practical
approach. ICU Manag. 2012;2:34–41
44. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Fluid management in
critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal
hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care.
2012;2(Suppl 1):S1
45. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Aiming for a negative fluid
balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal
pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann Intensive
Care. 2012;2(Suppl 1):S15
46. Bender JS, Bailey CE, Saxe JM, et al. The technique of visceral packing:
recommended management of difficult fascial closure in trauma patients. J
Trauma. 1994;36:182.
47. Batacchi S, Matano S, Nella A, et al. Vacuum-assisted closure device
enhances recovery of critically ill patients following emergency surgical
procedures. Crit Care. 2009;13:R194
48. Kubiak BD, Albert SP, Gatto LA, et al. Peritoneal negative pressure therapy
prevents multiple organ injury in a chronic porcine sepsis and
ischemia/reperfusion model. Shock. 2010;34:525–534
49. Rao M, Burke D, Finan PJ, et al. The use of vacuum-assisted closure of
abdominal wounds: a word of caution. Colorectal Dis. 2007;9:266–268
50. Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, et al. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg. 2002 May;89(5):591-6.
51. Michael LC, et al. Abdominal Compartment Syndrome: pathophysiology and definitions. Journal of trauma. 2009;17:10