Abdomen Acut Netraumatic

8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic

1/157

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

CONF. DR. Nicolae OBADA

AS. DR. Aurelian IVASCU


2/157

INTRODUCERE

• Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etioloie traumatica

• Acestea sunt consecinta unor procese!

" Inflamatorii

" Necrotice

" Obstructi#"mecanice

" Dinamice

" $erforatii de #iscere ca#itare

" Le%iuni trofic"deenerati#e

• E#olutia spre ara#are se #a manifesta prin de%ec&ilibre &idro"electrolitice'

acido"ba%ice' metabolice' to(ico"septice• In corelatie cu e#olutia afectiunii' tabloul initial' restrans ca simptomatoloie'

se #a modifica' prinn aparitia unor semne si disparitia altor semne)

• Aspectul dinamic al afectiunii necesita interarea datelor pri#ind monitori%area

e#olutiei clinice' si a datelor paraclinice


3/157

DUREREA I

• Repre%inta simptomul subiecti# cel mai important

• Uneori durerea este sinurul semn intr"un dianostic precoce

• Administrarea de sedati#e' calmante sau narcotice poate modifica sau mascatabloul clinic

• Corticoterapia poate diminua durerea dintr"o inflamatie acuta' cu sau fara

peritonita

• In fata unei dureri intense' locali%ate sau difu%e' a tempori%a deci%ia de

tratament c&irurical mai mult de *"+, ore este o eroare• La pacientii in aparenta sanatosi' orice durere abdominala intensa' care durea%a

mai mult de - ore poate fi de cau%a c&iruricala

• E(amenul clinic complet . inclusi# tuseu rectal' #ainal/ este e(trem de

important in e#aluarea caracterului durerii


4/157

DUREREA II

RE$ERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIA0NO1TICULUI

+) Istoricul antecedentelor personale patoloice Inter#entii c&iruricale anterioare

Antecedente de icter' &emateme%a' &ematurie' melena

$re%enta unei dureri anterioare de acest tip ! periodica" ulcer duodenal'

permanenta cu locali%are epiastrica" ulcer astric' cancer astric

+) Modalitate de debut

Durere puternica in somn" apendicita acuta' ulcer astro" duodenal perforat

Durere si lipotimie 2 ulcer astro"duodenal perforat' pancreatita acuta'

ane#rism aortic rupt' sarcina e(trauterina rupta

Durere acuta .simptom initial/ 2 &ernie stranulata' torsiunea pedicululuic&istului de o#ar


5/157

DUREREA III

3) Caracterul durerii

• Durere ascutita 2 colica biliara• Durere sub forma de arsura 2 ulcer astric perforat

• Durere c&inuitoare' aonica 2 pancreatita acuta

4) Locali%are initiala ma(ima

• Reiunea abdominala superioara 2 ulcer astric perforat

• 5ipocondru drept' reiunea lombara' fosa iliaca dreapta' abdomen inferior

2 ulcer duodenal prin iritatie peritoneala

• Reiunea abdominala inferioara 2 sarcina e(trauterina' piosalpin(• Epiastru periombilical 2 apendicita acuta la debut' colica intestin subtire'

oclu%ie prin stranulare

• 5ipoastru 2 afectiuni ale intestinului ros


6/157

DUREREA I6

7) Modificari de sediu

• Din torace spre abdomen 2 ane#rism aortic disecant

• Din epiastru spre fosa iliaca dreapta 2 apendicita acuta

• Din abdomenul inferior spre &ipoastru 2 perforatie astro" duodenala prin

scurere de lic&id

-) Durere iradiata la distanta

• Durere in umar " pancreatita acuta' ruptura de splina' abces subfrenic'apendicita acuta cu peritonita' iritatie diaframatica in perforatie astrica'

abces &epatic cu tendinta de perforatie transdiaframatica

• Durere la palparea ner#ului frenic .intre insertiile cla#iculare ale

musc&iului sternocleidomastoidian/ 2 iritatie diaframatica prin ruptura de

splina• Durere lombara cu iradiere in testiculul drept" colica renala' colica

apendiculara


7/157

DUREREA 6

8) $articularitati ale durerii

Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii .inspir/ 2 peritonita' abcese'oclu%ie

Durere intensa cu locali%are difu%a si in alte #iscere ca#itare cu caracter

temporar 2 colica . colica se#era indica obstructie de oran ca#itar/


8/157

DUREREA 6I

A1$ECTELE 9I:IO$ATOLO0ICE ALE DURERII

Durerea in #iscerele ca#itare este declansata de urmatorii stimuli!• Tractiunea me%ourilor

• Distensia

• Contractura e(cesi#a

• Inflamatia peritoneala adicenta

Durerea #iscerala este slab resimtita la stimuli de tipul!

• 1tri#ire

• Taiere

• Rupere

Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie sementala medulara ale #isceruluiafectat si se transmite pe calea ner#ilor simpatici spre peretele abdominal sau la

distanta!• Intestin subtire 2 epiastru' periombilical

• Intestin ros " &ipoastru

• Cai biliare 2 &ipocondru drept' reiunea scapulara dreapta

• Reiunea renala 2 lombe' testicul


9/157

DUREREA 6II

• Durerea i%olata' c&iar se#era' nu produce soc

• Instalarea socului brusc' initial' sau la un inter#al de la debutul durerii

trebuie asociata unei &emoraii abdominale sau unei alte cau%e

• 1ocul tardi# de tip &ipo#olemic poate fi cau%at de!

+) 6arsaturi' diaree

;) 1ec&estru de lic&id in lumen intestinal

3) 1ec&estru de lic&id intraperitoneal .ascita/4) Infarct enterome%enteric

• $articularitati clinice ale durerii!

+) Durerea in peritonita " imobili%ea%a bolna#ul< miscarea e(acerbea%a

durerea

;) Durerea in obstructie 2 determina o aitatie a bolna#ului' acesta cautand

o po%itie antalica< este durere cu caracter colicati#


10/157

6AR1ATURILE I

ETIO$ATO0ENIE

+) Iritatia ner#ilor peritoneali sau me%enterici

• $erforatia ulcerului astric• Apendicita acuta anrenoasa

• $ancreatita acuta

• 1tranulare intestinala

Mecanisme!

• Iritatie prin aciditatea sucului astric• 1tranularea' torsiunea de oran determina o stimulare se#era' brusca a

ner#ilor simpatici cu #arsaturi precoce' persistente

• Contactul intens al ple(ului celiac determina refle(' permanent #arsaturi cucaracter incoercibil' in pancreatita acuta

+) Obstructie de #iscer tubar

• Tracturi biliare• Ureter

• Intetin

• Apendice

Mecanism! Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted

produc atat durere cat si #arsaturi


11/157

6AR1ATURILE II

+) Actiune to(ica directa pe centrul #omei

• Oclu%ie intestinala


RELATIA DURERE 2 6AR1ATURA

• Iritatia peritoneala sau me%enterica brusca produce #arsatura precoce

dupa aparitia durerii

• Obstructia ureterului' a canalului biliar produce durere si #arsatura

precoce #iolenta

• 0astro"enterita 2 #arsatura precede durerea

• Apendicita 2 #arsatura apare dupa 3"4 ore sau la +;";4 ore de la

debutul durerii• Oclu%ia intestinala

" in oclu%ia ileonului #arsatura apare dupa 4"* ore

" in oclu%ia colonului #arsatura este tardi#a sau absenta


12/157

6AR1ATURILE III

9REC6ENTA 6AR1ATURILOR

• 6arsaturi frec#ente 2 apendicita acuta cu e#olutie spre perforare

precoce

• 6arsaturi fre#ente dar limitate cantitati# 2 pancreatita acuta

• 6arsaturi frec#ente abundente 2 oclu%ie inalta

CARACTERUL MACRO1CO$IC AL 6AR1ATURII

• Aspect bilios " dupa colici biliare

" atre%ie duodenala

• Continut bilios absent 2 steno%a pilorica

• Continut astric' apoi bilios fecaloid 2 oclu%ie intestinala


13/157

RI0IDITATEA $ERETELUI ABDOMINAL

• Este e(presia clinica a iritatiei peritoneale

• Este direct proportionala cu numarul de fibre ner#oase somatice ce

iner#ea%a peritoneul parietal

• $eretele abdominal poate fi di#i%at in arii manifeste si nemanifeste

• $rocesele patoloice locali%ate in pel#is sau in peretele abdominal

posterior nu se manifesta prin riiditate ce ar corespunde unei proiectiianterioare

• Iritatia peritoenala posterioara se #a manifesta indirect prin contractura

refle(a a musc&iului psoas cu fle(ia coapsei< e(tensia coapsei pro#oaca

durere


14/157

MODI9ICARILE TRAN:ITULUI INTE1TINAL

• Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil• Diareea = dureri &ipoastrice = sensibilitate la palpare = tenesme urmate de

constipatie si febra pot suspiciona un abces pel#in

• $re%enta de sane si mucus in rect' e#identiate prin tuseu rectal' la copil

sustin dianosticul de in#ainatie intestinala


15/157

E>AMENUL OBIECTI6

+) 9acies

$alid' li#id' transpirat profu%! ulcer perforat' pancreatita acuta' oclu%ieintestinala

Teros' cearcane' oc&i infundati 2 des&idratare prin #arsaturi repetate+) Teumente

$aloare cada#erica

Teumente reci' umede 2 anemie acuta .&emoraie interna/

+) $o%itia bolna#ului in pat este leata de starea de aitatie

$o%itie antalica .imobilitatea/+) Respiratia 2 cresterea si dublarea frec#entei de la debutul unei afectiuni cu

simptomatoloie neconcludenta inclina spre!

Afectiune toracica

$eritonita

Oclu%ie cu distensie

5emoraie intraabdominala masi#a

+) 9ebra

9ebra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale' cue(ceptia pancreatitei acute se#ere

Cresterea proresi#a a temperaturii pana la 38"3* ? apare in apendicita acuta


16/157

E>AMENUL ABDOMENULUI

Inspectia

+)Aspectul abdomenului

2 $roeminent' conic 2 tumori o#ariene 2 Etalat' batracian 2 ascita

2 Meteori%at si simetric' asimetric cu cicatrici postoperatorii!

" cu miscari peristaltice .oclu%ie intestinala/

" fara miscari peristaltice' asimetric .oclu%ie intestinala/

;) Inspectia orificiilor &erniale3) Miscarile abdomenului in respiratie

2 Limitare

2 Riiditate ! partiala 2 apendicita acuta

enerali%ata 2 ulcer perforat

$alparea " se e#aluea%a! 2 1ensibilitatea' &ipereste%ia' durerea

2 0radul si e(tensia apararii musculare' a contracturii

2 Relieful

2 Durerea prin decompresiune


17/157

E>AMENUL ABDOMENULUI II

$ercutia 2 se aprecia%a!

2 Distensia intestinala

2 Matitatea oranelor parenc&imatoase 2 0lobul #e%ical

2 1ensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator

$reci%ari

" Contractura ferma continua 2 peritonita enerali%ata

" Contractura de lemn 2 iritatie peritoneala se#era

" 1onoritate pe linia a(ilara dreapta suerea%a pre%enta aerului in ca#itatea

peritoneala prin perforatie astrica sau intestinala

" Matitatea deplasabila suerea%a re#arsat intraperitoneal


18/157

E>AMENUL CA6ITATII $EL6INE

+) $alpare 2 percutie suprapubiana aprecia%a!

• 1ensibilitate

• Aparare musculara

• Tumora

+) Tuseu rectal

• Reiunea anterioara pel#ina 2 adenom de prostata' lob #e%ical'

tumefierea #e%icilor seminale' fundul de sac Doulas' uterul' canalulrectal' stricturile' sensibilitatea peritoneala' abcesele pel#ine'

carcinoamele

• Reiunea laterala pel#ina 2 sensibilitate dureroasa .apendice inflamat'

abces pe#in lateral/

• Reiunea posterioara pel#ina 2 formatiuni inflamatorii' formatiunitumorale presacrate

• E(amenul direct al lumenului rectal si al continutului sau

+) E(amen bimanual

• Recto"abdominal

• 6aino" abdominal


19/157

METODOLO0IA DIA0NO1TICULUI

• Dianosticul po%iti# se ba%ea%a pe ruparea corelati#a a simptomelor

principale si asociate

• 1IM$TOME $RINCI$ALE!

+) DURERE

;) 6AR1ATURA

3) RI0IDITATE MU1CULARA

4) DI1TEN1IE MU1CULARA7) 1OCUL 5I$O6OLEMIC

• 1IM$TOME A1OCIATE!

+) 9EBRA

;) DIAREE

3) CON1TI$ATIE

• Dianosticul este sustinut fie printr"un sinur semn .de e() durerea/' fie

prin asocierea a doua sau mai multe semne


20/157

DUREREA ABDOMINALA I:OLATA

• In apendicita acuta %ona de e(tensie a durerii este situata intre

epiastru si reiunea ombilicala

• In oclu%ie proiectia durerii se e(tinde intre proiectia colonului

trans#ers si partea inferioara a abdomenului

• In colica biliara aria dureroasa este situata intre epiastru si

&ipocondru drept cu iradiere scapulara

• Durerea centro"abdominla se#era apare ca prim simptom in!

+) Colica intestinala

;) Apendicita acuta fa%a initiala

3) Oclu%ia intestinala

4) $ancreatita acuta

7) Trombo%a me%enterica

-) Tabes dorsal

8) 5erpes %oster

*) Trombo%a coronariana

@) 0laucom acut


21/157

DUREREA CENTRO"ABDOMINALA CU 1OC 0RA6

• DURERE=5I$OTEN1IUNE ARTERIALA=CO$AL1=$ALOARE

• AB1ENTA RI0IDITATII MU1CULARE LA DEBUT

$ancreatita acuta" Durere

" epiastrica #iolenta

" lombara profunda

" iradiere in coloana lombara

" Eructatii" Modificari de culoare la ni#elul reiunii lombare.semnul 0re"Turner/

" 5iperamila%emie

Ruptura ane#rismului aortic

" durere dorsala cu iradiere in reiunea in&inala

" masa abdominala pulsatila

Ane#rism disecant

" durere toracica iradiata spre membrul superior stan si spre abdomen

" dispo%itia pulsului femural uni sau bilateral

Trombo%a me%enterica

" antecedente de claudicatie intermitenta si anor abdominal

" colaps' anemie se#era' ta&ipnee


22/157

DURERE A1OCIATA CU 6AR1ATURA 1I DI1TEN1IE

ABDOMINALA CRE1CANDA 9ARA RI0IDITATEA $ERETELUI

ABDOMINAL

1U0EREA:A

OCLU:IA INTE1TINALA

" o sinura #arsatura 2 in aproape toate urentele abdominale

" Repetarea #arsaturilor = distensie 2 oclu%ie de intestin subtire

Dianostic diferential 2 peritonita difu%a


23/157

DURERE ABDOMINALA 1E6ERA CENTRALA A1OCIATA CU

6AR1ATURI RE$ETATE 9ARA DI1TEN1IE

1U0EREA:A

OCLU:IA INTE1TINALA INALTA

0A1TRITA ACUTA

• 1e constata !

" cicatricile abdominale

" orificiile &erniale

" aspectul dinamic al lic&idului de #arsatura


24/157

DURERE CU DI1TEN1IE ABDOMINALA CU 6AR1ATURI MAI

$UTIN 9REC6ENTE 1I CU $ERI1TALTI1M 6I:IBIL

1U0EREA:A

OCLU:IE INTE1TINALA OA1A


25/157

DUREREA A1OCIATA CON1TI$ATIEI ' DI1TEN1IEI 1I UNEORI

6AR1ATURILOR

1U0EREA:A

OCLU:IA INTE1TINULUI 0RO1


26/157

DURERE 1E6ERA A1OCIATA CU COLA$1 1I RI0IDITATE

0ENERALI:ATA

• Cau%a abdominala!

" perforatie #iscerala .astrica' duodenala'colecist' apendice

anrenos/

• Cau%a e(tra"abdominala!

" pleuropneumonia bilaterala

" cri%a tabetica astrica


27/157

DURERE IN1OTITA DE RI0IDITATE RE0IONALA I

+) DURERE IN 5I$OCONDRUL DRE$T CU RI0IDITATE !

"colecistita acuta

" ulcer duodenal perforat acoperit

" c&ist &idatic

" &epatita+) DURERE IN 5I$OCONDRU 1TAN0 CU RI0IDITATE

" pancreatita acuta

" perforatie astrica acoperita

" di#erticul eunal inflamat si rupt


28/157

DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA II

3) DURERE IN 9O1A ILIACA DREA$TA CU RI0IDITATE!

" apendicita acuta

" litia%a renala" afectiuni ale pancreasului si #e%icii biliare

" inflamatia anlionilor limfatici ileocecali

" di#erticulita Mecel

" ileita

" testicul ectopic" ruptura tubo"o#ariana

4) DURERE IN 9O1A ILIACA 1TAN0A CU RI0IDITATE!

" di#erticulita colonului simoid

" simoidita cu abcese fistuli%ate

" psoita acuta

" apendicita acuta in situs in#ersus

" sarcina e(trauterina

" colita.boala Cro&n/

" pielita

" calcul ureteral stan


29/157

DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA III

7) DURERE IN 5I$O0A1TRU = RI0IDITATE!

" apendicita acuta perforata .la tanar/

" di#erticul simoidian perforat .la #arstnic/

" afectiuni inecoloice la femei .uter' o#ar/

" cistita acuta

" retentie de urina

" sarcina e(trauterina rupta

E>AMENUL $ARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT


30/157

E>AMENUL $ARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT

NETRAUMATIC

• E(amenul clinic complet' corect si repetat este prioritar in orientarea

dianosticului

• 1upracreditul acordat e(aminarilor de laborator si e(amenului imaistic duce

la erori de dianostic in ca%ul unui e(amen clinic incomplet sau superficial

• E(aminarile de laborator si imaistice nu substituie e(amenul clinic

• Uneori' indicatia pentru o inter#entie c&iruricala se ia in absenta re%ultatelor

de laborator sau imaistice


31/157

RADIO0RA9IA ABDOMINALA 1TANDARD 2 9ARA 1UB1TANTA

DE CONTRA1T' IN ORTO1TATI1M

• Nu este obliatorie in toate ca%urile de durere abdominala

E() 2 &ernia in&inala

2 apendicita acuta

2 colecistita acuta

E(ceptii 2 ca%uri in care este utila si obliatorie!

" suspiciune ulcer astric duodenal perforat

" 1uspiciune oclu%ie intestinala" Calculi biliari radioopaci

" Imaini calcare 2 coproliti apendiculari suerea%a apendicita acuta


32/157

RADIO0RA9IE CU 1UB1TANTA DE CONTRA1T

• 1e utili%ea%a substante &idrosolubile

• Bariul se foloseste pentru dianosticul oclu%iei intestinului subtire

• Bariul NU se administrea%a peroral in oclu%ia colonului' pentru ca e(istariscul transformarii unei oclu%ii incomplete intr"o oclu%ie completa prin

solidificarea substantei de contrast

• $entru e#identierea locului si sediului obstructiei se prefera irioscopia


33/157

$IELO0RA9IA I)6)

INDICATII !

• COLICA URETERALA

• $IELONE9RO:A ACUTA


34/157

E>AMEN RADIOI:OTO$IC

• 6e%ica biliara este #i%uali%ata clar' elimina dianosticul de colecistita

biliara

• Colesta%a intra&epatica nu este #i%uali%ata' re%ultatul fiind fals

.inselator/


35/157

E>AMENUL RADIOLO0IC AL TORACELUI

$oate e#identia !

• Aer liber subdiaframatic

• Re#arsat pleural bilateral F proces inflamator subdiaframatic

• Re#arsat pleural stan = dureri in &ipocondrul stan F proces inflamator

pancreatic

• Diafram ascensionat si mobil F proces subdiaframatic de tip infamator


36/157

ECO0RA9IA

INDICATII !

• Dianosticul calculilor de la o #e%ica biliara nepalpabila


• C&isturi 2 nu preci%ea%a natura acestora .c&isturi dermoide de o#ar la

tinere/

• Abcese subdiaframatice

• Ane#rism de aorta


37/157

TOMO0RA9IA A>IALA

RE:ONANTA MA0NETICA NUCLEARA

• Ruptura de ficat si splina .nu este indicata la cei in soc/

• Abcese' tumori &epatice

• TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor

necrotice in pancreatita acuta


38/157

$ARACENTE:A ABDOMINALA

• INDICATIA MAORA ! contu%ie abdominala cu le%iune craniana si

pierdere de constienta

TE5NICA !

• 1e reali%ea%a aneste%ie locala• 1e e#ita reiunea de proiectie biliara .risc de peritonita biliara/

• E(ista risc de perforatie intestinala si re%ultat fals

• $unctia se reali%ea%a la umatatea distantei dintre pube si ombilic' dupa

olirea #e%icii uurinare

• 1e face la#a cu + l de ser fi%ioloic si se recoltea%a lic&id

• Daca lic&idul recoltat este tulbure .proba '' citirii %iarului G/ se

recomanda inter#entia c&iruricala


39/157

LA$ARO1CO$IA " LA$AROTOMIA

• E#identia%a direct le%iunile

INDICATII !

• LA$AROTOMIE DE UR0ENTA !

" &emoperitoneu cu colaps cardio#ascular " soc &ipo#olemic persistent si necorectat prin reanimare

• LA$AROTOMIE CU 6ALOARE INITIALA DE DIA0NO1TIC

$ENTRU LE:IUNI DE INTE1TIN 1UBTIRE' COLON TRAN16ER1'

1I0MOID' RAR 6E:ICA URINARA

" semne de peritonita

" durere la tuseu rectal

" pneumoperitoneu inconstant

$UNCTIA $ERITONEALA


40/157

$UNCTIA $ERITONEALA

Contraindicatii !

• Oclu%ii

• 1arcina

• Distensii a%oase mari ale intestinului

• Multiple operatii abdominale

• Cicatrice posttraumatica

1e e#ita!• Reiunea in&inala

• Teaca musc&ilor drepti abdominali

• Reiuni cu cicatrici postoperatorii

Locul punctiei!

• Oricare din cele patru cadrane

• $entru cadranul inferior stan! la unirea +3 milocie a liniei bispinoase

sau la H distantei dintre spina iliaca antero"superioara si ombilic

$reci%ari !

• 1e #or oli stomacul si #e%ica urinara

$UNCTIA LA6A ABDOMINAL I


41/157

$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL I

INDICATII !

• Dureri abdominale sau aparare musculara

• 9racturi costale inferioare

• 5ipotensiune arteriala ine(plicabila

• 9racturi de ba%in

• 9racturi de coloana toracala' lombara

• $olitraumati%at cu alterarea starii de constienta

CONTRAINDICATII !

• Relati#e!

" operatii abdominale anterioare" sarcina

• Absolute !

" orice indicatie de laparotomie imediata


42/157

$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL II

TE5NICA !

" inc&isa 2 proscrisa

" semidesc&isa 2 La%arus" Nelson

" desc&isa 2 minilaparotomie

DE1CRIEREA TE5NICII !

• 0olirea #e%icii urinare• Toaleta c&imica locala

• Abord la 3 cm subombilical' pe linia alba cu infiltrare locala de (ilina+

• Inci%ie de 3 cm .pielea' tesut celular subcutanat/ a liniei albe si peritoneu

.;"3 mm/• 1e ancorea%a in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre

Doulas

• 1utura apone#ro%ei si a teumentului

• $erfu%ie + l ser fi%ioloic cald

• 1e plasea%a recipientul olit pe podea pentru refluarea lic&idului perfu%at


43/157

$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL III

• In te&nica semidesc&isa se utili%ea%a un trocar' dupa e(punerea si

sectionarea liniei albe' ce se introduce intraperitoneal' iar prin el'

cateterul)RE:ULTATELE $UNCTIEI " LA6A

+) LA6A $UTERNIC $O:ITI6!

" lic&id rosu opac

" nu se poate citi prin el tiparitura

" se impune laparotomie de urenta

+) LA6A 1LAB $O:ITI6!

" lic&id ro% sau usor colorat

" permite citirea unui te(t

" se impune obser#atie clinica' e(plorari suplimentare.aniorafie/'

determinarea concentratiei de amila%e

+) LA6A NE0ATI6!

" lic&id clar

" obser#atie clinica ;4 &


44/157

$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL I6

Din lic&idul de la#a se #or efectua!

" culturi

" numaratoarea &ematiilor si leucocitelor

" do%area amila%elor si bilirubinei


45/157

$ARAMETRII $ENTRU E6ALUAREA $UNCTIEI " LA6A

Pozitiv Intermediar Negativ

20 ml sange (copil 10ml)

Rozat (aspiratsimplu)

Clar

100 000 hem/mm3 0 000!100 000hem/mm3 0 000 hem/mm3

00 leucocite/mm3

la 3 ore postrauma

100 " 00 leucocite/mm3

100 leucocite/ mm3

1# $/dl amilaze # " 1# $/dl amilaze

# $/dl amilaze

%acterii& 'ila&particule alimentare


46/157

A$RECIEREA 0RA6ITATII $ANCREATITEI

1COR RAN1ON I

LA INTERNARE !

• 6arsta J 77 ani

• Leucocito%a J +- ,,, mm3

• 0licemie J ;,, mdl

• LD5 J 37, UI l

• A1AT J ;7, U l

ETIOLO0IE BILIARA !

• 6arsta J 8, ani

• Leucocito%a J+* ,,,mm3• 0licemie J ;;, mdl

• LD5 seric J 4,, Ul

• A1AT J ;7, Ul


47/157

1COR RAN1ON II

1COR RAN1ON ACTUALI:AT !

• 6arsta J 77 ani

• Leucocito%a J +- ,,,mm3

• 0licemie J ;,, mdl

• LD5 seric J +)7 > 6) N)

• A1AT J - > 6)N)

IN $RIMELE 4* DE ORE !

∀ ↓ 5t J +,

∀ ↑ acid uric J 7 mdl

• $a O; K -, mm5

• Deficit ba%e J 4 mEl

• Calcemie K * mdl

• 1ec&estrare lic&idiana J - l


48/157

1COR RAN1ON III

ETIOLO0IE BILIARA !

∀ ↓ 5t J +,

∀ ↑ acid uric J ; mdl


• Deficit ba%e J 7 mEl

• 1ec&estrare lic&idiana J 4 l

1COR RAN1ON ACTUALI:AT !

∀ ↓ 5t J +,

∀ ↑ acid uric J ; mdl


• $a O; K -, mm5

∀ ↓ 5co3 J 4 mEl

• 1ec&estrare lic&idiana J 4 l


49/157

1COR RAN1ON 6

RE:ULTATE !

+) $ANCREATITA U1OARA 2 +"; 9ACTORI DE RI1C 2

MORTALITATE +

+) $ANCREATITA MODERATA 2 3"7 9ACTORI DE RI1C 2

MORTALITATE +7

+) $ANCREATITA 1E6ERA " J 7 9ACTORI DE RI1C 2

MORTALITATE +,,


50/157

9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI

O$ERATORII . E) LE6/ I

CRITERII CLINICE

• 1oc circulator persistent

• Insuficienta renala oranica .creatinina J @)- mdl/

• 1epticemie de oriine abdominala• Encefalopatie

• Insuficienta respiratorie ! $a O; K -, mm5

• Insuficienta renala functionala persistenta .creatinina J +)* mdl/

• Dureri abdominale paro(istice = meteorism

• 1ta%a si &ipersecretie astrica J + 7,, ml ;4 &

• Insuficienta &epatica cu icter' &emosta%a K 7,

• 5D1 J ;,, ml;4 &

• 9ebra J 3* ?C


51/157

9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI

O$ERATORII .E) LE6/ II

CRITERII BIOLO0ICE

• Acido%a metabolica p5 K 8'37• 0radient po%iti# al licemiei cuplat cu un radient neati# al amila%emiei

• 0radient leucocitar J +- ,,,

• 0radient polinuclear J *7

• 0licemie J +*, mdl



52/157

E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE I

CLA1I9ICAREA RAN1ON

A) CT normala

B) Marirea de #olum pancreasului

C) Inflamatie limitata la pancreas si la rasimea peripancreaticaD) $re%enta unei colectii peripancreatice

E) $re%enta mai multor colectii peripancreatice

Maoritatea deceselor pro#in din stadiile D 2 E)

$acientii din stadiul E de%#olta -, complicatii septice)


53/157

E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE II

A1OCIEREA 1CORULUI RAN1ON CLINIC CU 1TADIILE RAN1ON

CT

• 1tadii A 2 C si K 3 criterii Ranson F e#olutie fara complcatii

• 1tadii C 2 E si K 3 2 7 criterii Ranson F 48 complicatii septice si +3

mortalitate

• 1tadiul E si J - criterii Ranson F *, complicatii septice si -,

decese


54/157

E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE III

1COR CT RAN1ON

1tadiile Ranson A 2 E primesc un puncta!

• A 2 ,

• B 2 +

• C 2 ;

• D 2 3

• E 2 4

$uncte suplimentare se acorda dupa cum urmea%a!

• Absenta necro%ei 2 ,• Necro%a +3 din pancreas 2 ;

• Necro%a H din pancreas 2 4

• Necro%a J H din pancreas 2 -


55/157

E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE I6

INTRE , 2 + $UNCTE 2 E6OLUTIE BENI0NA 9ARA MORTALITATE

MORBIDITATE

INTRE 8 2 +, $UNCTE 2 MORBIDITATE @; ' MORTALITATE +8


56/157

A$ENDICITA ACUTA I

Apendicita acuta este o afectiune c&iruricala caracteri%ata prininflamatia apendicelui ileocecal)

I) DIA0NO1TICUL INAINTE DE $ER9ORATIE

• ANAMNE:A AMANUNTITA

• 1EMNE 1I 1IM$TOME LOCALE 1I 0ENERALE

• 1UCCE1IUNEA A$ARITIEI 1IM$TOMELOR

namneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient' inordinea aparitiei lor)

emnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a luiDieulafo . durerea pro#ocata' apararea musculara si &ipereste%iacutanata/)

Triada arata ca infectia apendiculara a auns cel putin la ni#elulseroasei apendiculare)

A$ENDICITAACUTA II


57/157

A$ENDICITA ACUTA II

DUREREA $RO6OCATA

• La milocul liniei spinoombilicale drepte . punct Mac Burne/

• Durerea in fosa iliaca dreapta 2 element caracteristic cri%ei apendiculare

• Durerea poate iradia in!

" epiastru

" reiunea ombilicala

• 1e poate enerali%a in tot abdomenul si in cate#a ore se locali%ea%a infosa iliaca dreapta)

• In unele ca%uri durerea este initial difu%a' cu predominanta epiastrica' in

cate#a ore concentrandu"se in fosa iliaca dreapta)

• Uneori durerea apare brusc' in plina stare de sanatate)

• De reula' durerea are un caracter insidios si se accentuea%a treptat)

A$ARAREA MU1CULARA

• Locali%ata la ni#elul fosei iliace drepte

• $oate mere pana la contractura musculara


58/157

A$ENDICITA ACUTA III

5I$ERE1TE:IA CUTANATA

• 1ensibilitate e(cesi#a a teumentelor fosei iliace drepte

Cand triada Dieulafo este incompleta sau absenta' la stabilirea dianosticului

po%iti# se folosesc alte mane#re sau semne!

• Mane#ra Blumber 2 apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata dedecomprimarea brusca determina durere #ie

• Mane#ra Rosin 2 comprimarea retrorada a colonului .de la stana spre

dreapta/ determina distensia colonului si a apendicelui' cu durere in fosailiaca dreapta

• Mane#ra Mandel .clopotelului/ 2 percutia abdomenului produce in fosailiaca dreapta durere #ie

• 1emnul Iaorsi 2 Lapinsi 2 compresia fosei iliace drepte' concomitent cu

fle(ia membrului inferior pe ba%in' determina e(acerbarea durerii inapendicita retrocecala

• 1emnul tusei 2 tusea e(acerbea%a durerea in fosa iliaca dreapta' princresterea presiunii intrabdominale

• Tuseul pel#ian' rectal si #ainal


59/157

A$ENDICITA ACUTA I6

emne generale " pro#ocate de to(iinfectia cu punct de plecare apendicular

• tarea generala " initial este putin modificata

! ulterior apare starea septica' septicemia' socul to(ico"

septic

• *e'ra " obisnuit nu depaseste 3* 2 3*'7 ?C! in formele ra#e aune la 3@ ?C

" poate lipsi la batrani' tarati' in formele &iperto(ice

• +reata si varsatura

• Pulsul " de obicei accelerat

• Constipatia sau diareea 2 obisnuit apare constipatia

! aparitia diareei suerea%a e(istenta unei

complicatii' ce produce edem al peretelui rectal


60/157

A$ENDICITA ACUTA 6

uccesiunea aparitiei simptomelor !• Durere

• 6arsatura

• Anore(ie

• 1ensibilitate dureroasa

• 9ebra

• Leucocito%a

E(plorarile de laborator " nu sunt specifice

" leucocito%a .+, 2 ;, ,,,/

" 615 crescuta

A$ENDICITAACUTA 6I


61/157

A$ENDICITA ACUTA 6I

II) DIA0NO1TICUL DU$A $ER9ORATIE

• $ersista aceleasi simptome si semne' dar ele sunt mai intense

• Apar semne de peritonita locali%ata' ulterior enerali%ata' cu alterarea

starii enerale in stadiile tardi#e

• Durerea este accentuata

• Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare

• 6arsaturile de#in importante


62/157

A$ENDICITA ACUTA 6II

A1$ECTE ANATOMO 2 CLINICE

+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT ILIAC

• Riiditate musculara abdominala

• $alparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta

• 9ebra

• Iritatia refle(a a musc&iului psoas' manifestata prin durere• 5ipereste%ia coapsei 2 fata antero 2 laterala

• Iritatia intestinala' manifestata prin tran%it intestinal rapid

• Durere la mictiune

+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT $EL6IN

• Riiditatea peretelui abdominal in reiunea iliaca dreapta este rar pre%enta initial

• Durerea este situata in ambele fose iliace si se e#identia%a prin presiune profunda in reiunea pel#isului

• Tuseul #ainal sisau rectal aduce importante informatii pri#ind

locali%area

A$ENDICITAACUTA 6III


63/157

A$ENDICITA ACUTA 6III

+) A$ENDICITA RETROCECALA

• 1emnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardi#' in fa%a de

peritonita enerali%ata

• 1emnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o e(aminare

atenta

4) A$ENDICITA 1UB5E$ATICA

• 1e poate confunda cu colecistita acuta

+) A$ENDICITA CU A$ENDICELE 1ITUAT IN 1TAN0A

• Apare in cadrul unei anomalii conenitale 2 situs in#ersus "

• $oate fi confundata cu simoidita si cu perisimoidita


64/157

A$ENDICITA ACUTA I>

DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL

+) Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale!

• 0ripa si alte #iro%e' in forma lor astrointestinala

• Malaria

• Reumatismul poliarticular acut

• $neumonia

• Bron&opneumonia• $leurita diaframatica

+) Afectiuni abdominale!

• 0astrita acuta

• 0astroenterita

•Enterocolita• Tiflita si peritiflita

• Neoplasmul de cec

• Di%enteria

• Into(icatia cu plumb

A$ENDICITAACUTA >


65/157

A$ENDICITA ACUTA >

Intraoperator se face dianosticul diferential cu!

• Adenita me%enterica

• Di#erticulita Mecel

3) Afectiuni uroloice!

• $ielita

• $ielonefrita

• Litia%a renala sau ureterala' cu colica

4) Afectiuni enitale feminine patoloice!

• 1alpinita acuta

• Torsiunea de c&ist o#arian

• $iosalpin(• Ruptura tubara in sarcina e(trauterina

sau fi%ioloice mai intense!

• Dismenoree

• A#ort spontan

A$ENDICITAACUTA >I


66/157

A$ENDICITA ACUTA >I

TRATAMENT

• C&irurical' apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in

bursa si me%oplastie

• $lastronul apendicular!

" este o contraindicatie pentru inter#entia c&iruricala

" tratamentul consta in! " repaus la pat" puna cu &eata pe abdomen

" antibiotice

" daca plastronul abcedea%a se #a desc&ide si se #a drena abcesul

periapendicular

" tratamentul conser#ator duce la resorbtia si disparitia plastronului in

3"4 saptamani

" dupa 3, 2 @, de %ile se practica apendicectomia

ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT I


67/157

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I

A1$ECTE CLINICE

• Este o urenta maora• E#olutia ulcerului astro 2duodenal perforat este in trei fa%e' fara odelimitare precisa

+) 9a%a precoce 2 in primele ; 2 3 ore din momentul perforarii!

" durere #iolenta epiastrica sau in &ipocondrul drept' cu iradiere posterioara' ce apare brusc si este e(acerbata de inestia de lic&ide

" contractura musculara abdominala apare brusc' este #iolenta siintensa < este #i%ibila .abdomen e(ca#at si imobil/ si palpabila.abdomen de lemn/

" an(ietate

" teumente palide' cu transpiratii reci

" respiratii superficiale

" #arsaturi' mai ales in ulcerele duodenale perforate

" eructatii

" durere iradiata in ambii umeri

" pulsul' temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput


68/157

ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT III


69/157

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT III

DIA0NO1TICUL $O:ITI6 DE ULCER $ER9ORAT

I) CRITERII CLINICE

• Durere caracteristica

• Antecedente ulceroase

• Contractura musculara' in fa%ele initiale

• Disparitia matitatii &epatice

• Durerea la tuseul rectal' la ni#elul fundului de sac Doulas

I) CRITERII RADIOLO0ICE' in doua e(puneri' fata si profil!

• $neumoperitoneuAbsenta pneumoperitoneului clinic sau radioloic NU infirma

dianosticul de ulcer perforat)

La ecorafie se e#identia%a lic&id liber in peritoneu)

ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT I6


70/157

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I6

DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL

• Colica se#era biliara

• Colica se#era renala

• $neumonie' infarct pulmonar

• Tabes


• Apendicita acuta

• Oclu%ia intestinala' in fa%ele tardi#e ale perforatiei

• 1arcina e(trauterina rupta• Ane#rism disecant de aorta

• $eritonita consecuti#a perforatiei altor orane .esofa' intestin subtire'

colon/

ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT 6


71/157

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6

CONDUITA TERA$EUTICA

+) In mediul rural

• Anamne%a corecta' timpul scurs de la debut si interpretarea corecta ae(amenului clinic pot rele#a date suficiente pentru dianostic

• Daca dianosticul de ulcer astro 2 duodenal perforat nu poate fi pus' estefoarte important sa fie recunoscut cel putin dianosticul de abdomen acutc&irurical si pacientul sa fie trimis urent' cu o ambulanta' sub strictasupra#e&ere' intr" o clinica c&iruricala)

• 1e practica!

" masurarea si notarea pulsului' a tensiunii arteriale cu monitori%are pedurata transportului

" montarea unei sonde de aspiratie na%oastrica

" se administrea%a analetice usoare

" se administrea%a blocanti 5; . ranitidina' ni%atidina/ sau blocanti de pompa de protoni .omepra%ol/

" perfu%ie cu sol) Riner' ser fi%ioloic sau luco%a 7 pentru pacientii cu#arsaturi

ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT 6I


72/157

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6I

;) In camera de arda a spitalului• E(aminare clinica rapida si completa

• E(aminare radioloica sau ecorafica pentru confirmarea

pneumoperitoneului

• 1e montea%a sonda de aspiratie na%oastrica' perfu%ia

• 1e recoltea%a probe san#ine

• Inter#entia c&iruricala!

6ariante!

" 1utura perforatiei

" 1utura perforatiei cu epiplooplastie" Re%ectie astrica

" Re%ectie astrica si #aotomie tronculara

$ANCREATITAACUTA I


73/157

$ANCREATITA ACUTA I

TABLOUL CLINIC

• 1emne functionale!

" durere

" returi' #arsaturi

" tulburari ale tran%itului intestinal

• 1emne enerale!

" soc

" febra

" tulburari neuropsi&ice" subicter

$ANCREATITAACUTA II


74/157

$ANCREATITA ACUTA II

• 1emne locale!

+) Durerea• Element maor al tabloului clinic

• Instalare brusca' in maoritatea ca%urilor

• Rar' are caracter colicati# sau proresi#

• Intensitate ma(ima' atroce' #iolenta' permanenta' re%istenta la

antialice

• 1ediul este tipic epiastric' in bara

• Iradia%a in &ipocondrul drept si stan' in spate sau in reiunea

scapulo&umerala

+) 0returi si #arsaturi• Constante' simultane cu durerea' mai rar precedand"o

• $ot fi alimentare' bilioase

• In ''%at de cafeaG sau san#inolente semnifica un pronostic ra#

• $ot fi abundente' determinand tulburari &idroelectrolitice

$ANCREATITA ACUTA III


75/157

$ANCREATITA ACUTA III

+) Tulburari ale tran%itului intestinal

• De reula apare oprirea tran%itului intestinal " pare%a enerali%ata

• Diaree 2 eliberare de &istamina sub influenta en%imelor proteolitice

pancreatice

+) 1ocul

• 9rec#ent intalnit in forme clinice ra#e• $acient polipneic .durere=bran&ospasm &istaminic/' transpirat'

aitat'fara po%itie antalica

• TA 2 normala sau crescuta la debut

" in fa%ele a#ansate 2 &ipotensiune . pierderi lic&idiene=

eliberare substante &ipotensoare' bradic&inina= alidina/

• 6ariabilitatea pulsului si a TA la e(aminari succesi#e

• Discordanta intre puls si TA 2 indice de mare ra#itate

$ANCREATITAACUTA I6


76/157

$ANCREATITA ACUTA I6

+) 9ebra

• In eneral' temperatura este usor sca%uta 37 2 37'7? C

• $oate fi usor crescuta 3*?C

• Dupa %iua a saptea de la debut' oscilatiile febrile tip septic denota

aparitia unui abces pancreatic

+) Tulburari neuropsi&ice

• 1indrom confu%ional' aitatie psi&omotorie' tremuraturi' delir acut'sindrom an(ios' mioclonii 2 semn al unei encefalopatii en%imatice

+) 1ubicter

• 9rec#enta de pana la ;,

• $oate fi consecinta 2 unei obstructii partiale coledociene

" edem pancreatic

" papilooddite edematoase = e(ces de

bilirubina prin &emoli%a e(tra#asculara

$ANCREATITA ACUTA 6


77/157

Inspectie

• Abdomen mobil cu miscarile respiratorii

• Usor meteori%at periombilical

• :one cianotice teumentare 2 semnul 5alsted 2 mecanism #ascular

&istamino" bradiininic

• $ete cianotice in reiunea ombilicala 2 semn Cullen 2 sau pe flancuri'

cu edem 2 semn 0re"Turner"• Distensie abdominala puternica' in&ibitie partiala a miscarilor

diaframatice' dispnee prin re#arsat pleural stan

$ercutie

• Dureroasa

• 1onoritate trans#ersala in reiunea ombilicala 2 semnul 0obiet

• Matitate deplasabila in pre%enta ascitei en%imatice' in cadrul

peritonitei en%imatice

• $astrarea matitatii &epatice

$ANCREATITAACUTA 6I


78/157

$ANCREATITA ACUTA 6I

Auscultatia

• Nu se constata %omote &idroaerice ''liniste abdominalaG data de pre%enta fenomenului de oclu%ie paralitica

• 1emne date de cresterea de #olum pancreatica

" tumora epiastrica

" icter' in 7, din ca%uri' prin compresia capului pancreatic tumefiat

pe coledoc

" #arsaturi de tip obstructi# 2 rar

• 1emne date de efu%ia sanelui

" semnul 0re 2 Turner " semnul Cullen

" semnul 5alsted

" ciano%a e(tremitatilor

$ANCREATITA ACUTA 6II


79/157

DIA0NO1TICUL $O:ITI6

1e stabileste pe criterii !

• Etioloice• Clinice

• Radioloice

• Ec&orafice' tomorafice

• Bioc&imice

• Operatorii

$ANCREATITA ACUTA 6III


80/157

$ANCREATITA ACUTA 6III

+)Criterii etioloice

• 9rec#ent la bolna# cu trecut dispeptic' obe%i' cu sau fara confirmare delitia%a biliara

• Apare frec#ent dupa un pran% boat caloric cu consum de bauturialcoolice

• Apare frec#ent la pacienti cu pusee anterioare identice 2 pancreatitaacuta recidi#anta

• Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator

;)Criterii clinice

• 1emne cutanate de efu%iune san#ina 2 Cullen' 0re"Turner' 5alsted

• Conestia cianotica a fetei si e(tremitatilor

• Impastare profunda epiastrica 2 pancreas edematiat

• $uncte dureroase caracteristice!

" durere ''in baraG epiastrica transfi(ianta intre T8" T+;

" durere in umarul stan

" semnul Mao 2 Robson 2 durere la presiune in un&iulcosto#ertebral stan

$ANCREATITAACUTA I>


81/157

$ANCREATITA ACUTA I>

" semnul Mallet 2 0u 2 durere la presiune in %ona subcostala stana

" matitate deplasabila in flancuri' instalata recent' insotita de semne deiritatie peritoneala" ascita din ''peritonita en%imaticaG

3)Criterii radioloice

• Nu e(ista semne patonomonice

• Radiorafia abdominala simpla e#identia%a!

" pneumati%area primei ansei eunale ''ansa santinelaG' a bulbuluiduodenal sau a colonului trans#ers

" #oalarea difu%a a abdomenului' semn al ascitei

" calculi radioopaci #e%iculari 2 ;,

" absenta pneumoperitoneului• Radiorafia toracica e#identia%a!

" epansament pleural stan

$ANCREATITAACUTA >


82/157

$ANCREATITA ACUTA >

4)Criterii ecorafice

• Calculi #e%iculari' coledocieni

• Marirea de #olum a pancreasului' contur nereulat' continut neomoen

• Abces' pseudoc&ist sau sec&estru pancreatic

7)Criterii bioloice

• Amila%emia

" in pancreatita acuta creste ''i%oamila%a $G

" in sindroamele e(trapancreatice creste ''i%oamila%a 1G! ulcer

astroduodenal perforat' ruptura de splina' oclu%ia intestinala' sarcina

e(trauterina rupta

" #alori normale! +" 3; U+,, ml ser

" #alori crescute si in lic&idul pleural si peritoneal

$ANCREATITAACUTA >I


83/157

$ANCREATITA ACUTA >I

• Amila%uria

" are mare #aloare dianostica cand #alorile sunt crescute peste 7,,

U

" ni#el ma(im la 4*"8; de ore de la debutul bolii

" re#ine la #aloarea normala in +,"+; %ile

" #alorile normale in urina sunt +*";* U+,, ml urina

• Lipa%emia

" are specificitate mai mare pentru pancreas

" #alorile crescute se mentin pana la +7 %ile

• 0licemia si lico%uria

" nu sunt patonomonice

" au #aloare atunci cand se asocia%a• Ionorama serica

" calcemia sub *'7 m

" in formele se#ere se mai asocia%a &iponatremie si &ipo sau&iperaliemie

$ANCREATITA ACUTA >II


84/157

• 5emoleucorama

" $osibila anemie 2 moderata 2

" 5iperleucocito%a cu neutrofilie

" Uree' creatinina 2 informea%a asupra functiei renale

" 615 2 crescut

" $roteina C reacti#a 2 mult crescuta dupa %iua +, 2 suerea%a necro%a

pancreatica

-) Criterii operatorii

• $ancreatita acuta necrotica! $ancreas marit de #olum' conestionat' ferm'

cu %one ri nericioase .necro%a/ sau albui .citosteatonecro%a/

Aceste le%iuni pot fi sementare sau e(tinse la toata landa' superficiale

sau profunde)

• Epansament peritoneal serosan#inolent• $ete de citosteatonecro%a pe me%ouri si peritoneu

• Colecist in tensiune cu pereti inrosati' conestionati' ce contine calculi

• Intens proces de pediculita &epatica

$ANCREATITA ACUTA >III


85/157

DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL

• Ulcer astroduodenal perforat

• Colecistita acuta cu &idrops #e%icular

• Colica se#era biliara sau renala

• Apendicita acuta

• Oclu%ia intestinala

• Infarctul enterome%enteric

• Disectia acuta a aortei abdominale• 1arcina tubara rupta

• 5ernia diaframatica incarcerata

$ANCREATITA ACUTA >I6


86/157

INDICATII TERA$EUTICE IN UR0ENTA

Indicatii operatorii cu #i%a de urenta 2 se #or opera rapid dupa o

scurta reanimare si reec&ilibrare cu a#i%ul medicului ATI urmatoarele

ca%uri!

• $ancreatita de oriine biliara cu calculi in colecist sau coledoc' cu ictersau &idrops #e%icular

• $ancreatita care debutea%a cu complicatii! suprainfectarea unui

pseudoc&ist pancreatic sau pre%enta unui lic&id in ca#itatea peritoneala

2 cu fenomene de peritonita asociate

• Cand nu este stabilit dianosticul de pancreatita acuta e(istand numaidianosticul de abdomen acut c&irurical

• La 4* de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in ca%ul

in care persista fenomene de soc' cu stare enerala alterata

$ANCREATITA ACUTA >6


87/157

Obiecti#ele tratamentului medical

• Calmarea durerii

• $re#enirea si tratarea socului

• Reec&ilibrarea &idroelectrolitica

• Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice e(ocrine

• Inacti#area en%imelor pancreatice

• $re#enirea infectiei• Limitarea fenomenelor inflamatorii


88/157


89/157

$ANCREATITA ACUTA >6III


90/157

$re#enirea infectiilor

• Tesutul pancreatic de#itali%at se poate infecta cu di#ersi ermeni

pro#eniti din sfera intestinala

• 1e folosesc asociatii antibiotice cu spectru lar

Limitarea fenomenelor inflamatorii

• $rin administrare de corti%on &emisuccinat in do%a de 3,,"7,, m;4

ore I)6)timp de 3"- %ile sub protectie antibiotica• Efectele 55C!

" antisoc si antito(ice

" scad permeabilitatea endoteliala

" cresc re%istenta membranelor 2 celulare' mitocondriale' li%o%omale

" potentea%a actiunea catecolaminelor asupra #aselor

" ani&ilea%a actiunea &istaminei si a substantelor citoto(ice

• $e parcursul administrarii se monitori%ea%a ionorama' TA' diure%a

$ANCREATITA ACUTA >I>


91/157

TRATAMENTUL C5IRUR0ICAL

Obiecti#ele inter#entiei c&iruricale

• E(plorarea ca#itatii abdominale pentru e#identierea tuturor le%iunilor

• E#acuarea focarelor de necro%a pancreatica• La#a abundent al ca#itatii peritoneale pentru eliminarea lic&idului cu

en%ime pancreatice si deto(ifiere' umat de drena multiplu al ca#itatii

peritoneale

• Infiltrarea boata cu (ilina sau no#ocaina +' antien%ime' 55C'

antibiotice a reiunii pancreatice' ple(ului celiac' me%enterului

• Colecistectomie cu drena transcistic sau insotita de coledocotomie cu

drena pe tub Pe&r

OCLU:IILE INTE1TINALE I


92/157

DE9INITIE ! 1tare patoloica determinata de oprirea completa si

persistenta a tran%itului intestinal)

CLA1I9ICARE!

" dupa mecanismul patoenic!

" functionale 2 in care e(ista o tulburare a motilitatii de cau%e

di#erse' fara e#identierea unui obstacol fi%ic" mecanice 2 in care e(ista un obstacol fi%ic intraluminal' parietal

sau e(traparietal

" mi(te 2 in care se asocia%a tulburari ale motilitatii cu unobstacol fi%ic intestinal

" dupa sediul oclu%iei!" oclu%iile intestinului subtire' care sunt inalte .supra" Treit%/ si

euno"ileale

" oclu%iile intestinului ros

OCLU:IILE INTE1TINALE II


93/157

DIA0NO1TICUL OCLU:IEI INTE1TINALE!

" semne functionale" semne fi%ice 2 e(amen clinic eneral

" e(amen local

1emne functionale 2 #aria%a in functie de sediul si cau%a oclu%iei

+) Durere

;) 6arsaturi

3) Oprirea tran%itului intestinal

+) Durerea

" Debutul poate fi brutal sau proresi#

" 1ediul este #ariabil' in epiastru' reiunea ombilicala sau

&ipoastru' ulterior cuprinde tot abdomenul

" $oate fi paro(istica' intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea

unui obstacol" obturare' pensare laterala

OCLU:IILE INTE1TINALE II


94/157

• $oate fi continua' permanenta 2 in#ol#ulari' stranulari

• In alte situatii' poate fi moderata 2 in colici discontinue

;) 6arsaturile

• Insotesc durerile

• $ot sa fie initial alimentare

• Apoi bilioase .#arsaturi refle(e producti#e/' apoi

• Lic&id de sta%a .#arsaturi de reuritatie/' de#enind ulterior • 9ecaloide

• 6arsaturile nu linistesc bolna#ul

• $ot sur#eni precoce .oclu%ii inalte/

• $ot sur#eni tardi# .oclu%ii oase/

3) Oprirea tran%itului intestinal 2 simptom esential 2

• $oate fi precoce .oclu%ii oase/ sau tardi#a .oclu%ii inalte/

• Oprirea tran%itului pentru a%e are #aloare mai mare fata de oprirea

tran%itului stercoral

OCLU:IILE INTE1TINALE III


95/157

E(amen clinic eneral

• Aspectul faciesului

• 1emne clinice de des&idratare! sete' teumente si mucoase' limba'

tonus lobi oculari' starea de umplere a #enelor

• Temperatura

• Respiratie

• $uls' TA

• Diure%a

OCLU:IILE INTE1TINALE I6


96/157

E(amen local

+) Inspectia

• Cicatrici• Tumefactii in %one &erniare

• Unde peristaltice #i%ibile' spontane sau la percutia peretelui

• Meteorism abdominal! locali%at' difu%' simetric sau asimetric

• Distensia poate fi mare' in #ol#ulus de simoid

• Meteorismul abdominal este semn tardi# ce rele#a pronostic se#eral bolii

+) $alparea

• 1en%atie de re%istenta elastica

• $erceperea curerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta

• Mase tumorale• Clapota intestinal

• $uncte dureroase in %onele &erniare

• Uneori 2 aparare musculara locali%ata

OCLU:IILE INTE1TINALE 6


97/157

3) $ercutia 2 dupa sonda uretro#e%ical e#identia%a!

• Timpanism 2 acumulari importante a%oase ce poate determina

reducerea sau disparitia matitatii &epatice

• Matitate decli#a 2 ascita oclu%iei sau ascita carcinomatoasa

4) Auscultatia

• Borborisme prelunite' metalice' in #aluri' sincrone cu

&iperperistaltica• :omot de ''plescaitG prin caderea masei de fluid dintr"o ansa in alta

perceput la auscultatii de +, 2 +7 minute in oclu%ii functionale' oclu%ii

obturate a#ansate

• Liniste abdominala in oclu%ii functionale sau oclu%ii cu necro%a de

ansa constituitaIM$ORTANTQQQ

• E(amenul fi%ic nu #a omite!

" e(plorarea atenta a orificiilor &erniare

" tueul rectal #ainal

OCLU:IILE INTE1TINALE 6I


98/157

In oclu%ia a#ansata 2 predomina fenomenele enrale cu alterarea stariienerale

• 1tare de confu%ie

• 1emne clinice e#idente de des&idratare

• Colaps

• Respiratie acidotica

1emnele functionale sunt ara#ate!

• Dureri abdominale difu%e

• 6arsaturi abundente' fecaloide• 1emne fi%ice de peritonita ce pot duce la confu%ii de dianostic

OCLU:IILE INTE1TINALE 6II


99/157

DIA0NO1TICUL DE 1EDIU

+) Oclu%iile intestinului subtire

A) Oclu%iile inalte.supra"Treit%/ 2 oclu%ia duodenului prin ulcer

cicatricial postoperator' tumori' bride compresi#e

Clinic!• Debut brutal' cu durere #ie' cu accese paro(istice

• 6arsaturi precoce' abundente' incoercibile

• Des&idratare acuta

• Alterare rapida a starii enerale in lipsa tratamentului adec#at• Lipseste meteorismul abdominal

• Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa inter#entii

pe etaul abdominal suprame%ocolic

OCLU:IILE INTE1TINALE 6III


100/157

B) Oclu%ii eunoileale

Clinic!

• Debut brusc' cu durere #ie colicati#a

• 6arsaturi repetate' alimentare' apoi bilioase

• 6arsaturile nu apar asa precoce ca #arsaturile din oclu%iile supra"Treit%

• Meteorismul abdominal apare treptat' de tip simetric locali%at central

.periombilical/• Oprirea tran%itului intestinal 2 putin e#identa la debut' este mascata de

e#acuarea sementului distal de sub obstacol' dar fara tran%it a%os

Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!

• Imaini &idroaerice multiple'etaate 2 dianostic patonomonic al

oclu%iilor intestinale

• 1ediul imainilor &idroaerice este central sau abdomino"pel#in

OCLU:IILE INTE1TINALE I>


101/157

;) Oclu%iile intestinului ros

Clinic!• Debut moderat' proresi#

• Durere difu%a de intensitate mica

• 6arsaturile sunt absente sau foarte tardi#e' fecaloide

• Meteorismul este impresionant' difu% sau in cadru

• Oprirea tran%itului intestinal este neta' precedata de episoade de

constipatie si diaree


• Imaini &idroaerice mari' putin numeroase• Iriorafia sub presiune mica 2 stabileste e(act sediul obstructiei

OCLU:IILE INTE1TINALE >


102/157

DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA

+) In formele tipice supraacute sau acute

A) 1emne functionale!

Durerea

• Brutala' intensa' socanta

• Initial locali%ata epiastric' periombilical' profund

• Iradia%a in spate si pre#ertebral

• Este continua' paro(istica

• 9ara po%itie antalica

• Cu cat oclu%ia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frec#ente si

mai intense6arsaturile

• $recoce' alimentare apoi bilioase

Oprirea tran%itului intestinal

• Estompata de durere si starea de soc

OCLU:IILE INTE1TINALE >I


103/157

B) 1emne enerale!

• Alterare precoce si profunda a starii enerale

• 9aciesul suferind' palid' an(ios

• Bolna# aitat' fara po%itie antalica

• TA sca%uta' puls accelerat apoi rar si slab

• E(tremitati reci si transpirate

• 1tare de slabiciune enerala

C) 1emne fi%ice locale!

• Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei rele#a sediuloclu%iei

• $oate fi locali%at periombilical' de tip central' simetric' sau in etaulabdominal inferior' asimetric

• Abdomenul poate fi imobil' aperistaltic

• La palpare 2 re%istanta elastica cu aparare musculara

• La percutie 2 timpanism dureros' semnul lui a&l suesti# pentru#ol#ulus intestinal

OCLU:IILE INTE1TINALE >II


104/157

;) In formele atipice 2 simptomatoloia este mai stearsa

• Durerea este mai putin #iolenta' cu perioade de acalmie

• 6arsaturile sunt rare sau absente

• 0returile sunt mai frec#ente

• Oprirea tran%itului a%os nu poate fi preci%ata

• 1tarea enerala este acceptabila

• Meteorism moderat' difu%' mat

E(amene bioloice

• 5b' 5t' rup san#in' R&' T)s)' T)C)

• Leucocite 2 frec#ent leucocito%a< pana la +7 ,,,ml in oclu%ia prinobliterare' intre +7 ,,," ;, ,,, in oclu%ia prin stranulare si peste

;7 ,,, in infarctul intestinal

• 0licemie' uree

OCLU:IILE INTE1TINALE >III


105/157

E(amene radioloice


• Imaine de #ol#ulus de intestin subtire! arc unic cu doua ni#ele delic&id suprapuse la piciorul buclei si claritate a%oasa supraiacenta

• 9rec#ent ni#eluri &idroaerice multiple pe intestinul subtire

• In #ol#ulus de simoid 2 bucla a%oasa enorma' cu sc&ita de&austratii' barand asimetric abdomenul cu doua ni#ele de lic&id la

picioarele ansei .semn 9riemann" Da&l/

• Alteori' ansa cu perete ros' opac

• Alteori' opacitate difu%a' ca un #oal .ascita san#inolenta/

Iriorafia

• $ermite locali%area obstacolului

OCLU:IILE INTE1TINALE >I6


106/157

IM$ORTANTQQQ

• Cu cat sediul oclu%iei este mai distal!

" semnele functionale si enerale sunt mai estompate

" pacientul se pre%inta tardi# la consult

" pot apare erori de dianostic in ca%ul unui e(amen incomplet'sumar

TRATAMENTUL IN UR0ENTA

+) 1onda de aspiratie na%oastrica 2 este obliatorie

E#acuarea astroduodenala ofera informatii asupra!

• Cantitatii lic&idului de aspiratie

• Aspectul lic&idului de aspiratie• 1cade distensia astroduodenala 2 efecte!

" ameliorea%a circulatia parietala intestinala

" intrerupe cercul #icios al &idroelectrolitoraiei intraluminale

" scade distensia abdominala si ameliorea%a #entilatia pulmonara

OCLU:IILE INTE1TINALE >6


107/157

;) Reec&ilibrarea #olemica si electrolitica 2 este obiecti#ul fundamental

• Administrarea lic&idelor se efectuea%a in concordanta cu cantitatea de

lic&ide pierdute prin lic&idul de aspiratie astrica

• 1e utili%ea%a!

" ser fi%ioloic

" solutii electrolitice 2 Riner lactat' 5artmann

" luco%a 7

" bicarbonatul de sodiu sau sol)T&amm

• Administrarea lic&idelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci'

#arstnici

OCLU:IILE INTE1TINALE >6I


108/157

• Controlul' urmarirea eficientei si a modului in care reec&ilibrarea

electrolitica este tolerata de catre bolna# se face pe ba%a urmatoarelor

criterii clinice si paraclinice!" reducerea frec#entei pulsului si cresterea TA

" stabilitatea &emodinamica

" restabilirea culorii si temperaturii teumentare

" disparitia #asoconstrictiei" umplerea #enoasa

" radul de &idratare a mucoaselor

" disparitia fenomenelor ner#oase

" reluarea diure%ei normale 3,"7, mlora

" restabilirea #alorii densitatii urinare

" re#enirea la normal a p5 ionoramei

" pO;' pCO; plasmatice

3) Antibioterapia 2 precoce' pre' intra si postoperator

OCLU:IILE INTE1TINALE >6II


109/157

+) Tratamentul c&irurical 2 obiecti#e!

• Indepartarea sau ocolirea obstacolului

• E#acuarea continutului intestinal si a re#arsatului peritoneal

IM$ORTANTQQQ

• Orice oclu%ie intestinala este o urenta de tratament ' care nu poate

fi amanata

COLECI1TITA ACUTA I


110/157

DE9INITIE!

Afectiune caracteri%ata prin inflamatia acuta a colecistului)DIA0NO1TICUL COLECI1TITEI ACUTE!

A) 1emne functionale

• Durere

" in epiastru sau in &ipocondrul drept

" poate fi moderata sau intensa

" poate iradia spre epiastru' posterior' in umarul drept' in %ona

un&iului scapular sau interscapular

• 0returi' #arsaturi

A) 1emne obiecti#e• $alparea unui &idrops #e%icular' in tensiune

• Aparare musculara in reiunea &ipocondrului drept

• Contractura musculara locali%ata

COLECI1TITA ACUTA II


111/157

C) 1emne enerale!

• 9ebra sau frisonul 2 semne posibile de perforatie sau de aniocolita

• $uls accelerat

• Oliurie

• Leucocito%a foarte mare +7";, ,,,ml

D) $araclinic!

• Ecorafia abdominala e#identia%a pre%enta calculilor in colecist saucoledoc .prin mirare/)

COLECI1TITA ACUTA III


112/157

DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL

• Afectiuni toracice

" pneumonia ba%ala dreapta

" pleure%ia diaframatica

• Afectiuni uroloice

" pielonefrita acuta

" colica renala• Ulcer perforat

• Apendicita acuta cu sediul sub&epatic


Colecistita acuta cu &idrops #e%icular!

• 1e palpea%a ca o formatiune in &ipocondrul drept• 1e diferentia%a de tumorile din flancul drept!

" tumora renala

" c&istul de cap de pancreas

" c&iste o#ariene inalte

COLECI1TITA ACUTA I6


113/157

DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA

• 1emne clinice

• 1emne functionale

• Ecorafie po%iti#a pentru calculi #e%iculari sau coledocieni

• Debutul este!

" insidios' cu fenomene dispeptice repetate

" acut' cu simptomatoloie clasica

• E#olutia colecistitei acute se poate face in patru moduri!

" se remite in 4"- ore' prin mirarea de calcul in coledoc si duoden

" remitere' cu un inter#al nedureros #ariabil' urmata de repetarea cri%ei" fi(area calculului in canalul cistic' declansand &idropsul #e%icular

" fi(area calculului in coledoc' cu obstructie si icter' cu e#olutie spre

aniocolita

COLECI1TITA ACUTA 6


114/157

TRATAMENTUL

• C&irurical' mai ales atunci cand au fost dianosticati calculi

• E(ceptii 2 formele care necesita un tratament c&irurical de urenta!

" formele perforate

" formele oclu%i#e .ileus biliar/

" formele cu aniocolita

" colecistopancreatite' cu fond litia%ic• In afara acestor cau%e' se prefera operatia precoce in primele 8; ore de

la internare

• Operatie precoce in!

" colecistita flemonoasa

" &idropsul si empiemul #e%icular

" colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice

po%iti#e

COLECI1TITA ACUTA 6I


115/157

• Te&nic' inter#entia precoce este preferata

• Obiecti#ul principal c&irurical' este de a reali%a intr"un sinur timp' ointer#entie radicala si completa 2 colecistectomie"

• 1e poate reali%a!

" colecistectomie simpla

" colecistectomie plus o inter#entie pe caile biliare

" drena transcistic

" coledocotomie' cu drena coledocian pe tub Pe&r

" coledocoduodenoanastomo%a

TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE I


116/157

• Teritoriu 2 artera me%enterica superioara 2 arterele colice milocii cu

e#olutie spre anrena intestinala

• Anamne%a

" anor abdominal cu saptamani' luni inainte

" endocardita recenta

" aritmie .fibrilatie atriala/

• 1emne " initial!" durere abdominala 2 centrala' caracter colicati#' accentuata prin

inestie de alimente

" reata' #arsaturi

" diaree 2 frec#enta

" distensie abdominala treptata

" absenta sensibilitatii la palpare

" absenta riiditatii

TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE II


117/157

• 1emne 2 tardi#!

" febra

" leucocito%a

" &ipotensiune

" ta&icardie

• 1emnele precoce sunt!

" pre%ente

" relati# moderate in 7, din ca%uri' cu 3"4 %ile inainte de consultul

medical

• Arteriorafia 2 sinura metoda siura pentru dianosticul precoce'

preoperator al trombo%ei

I1C5EMIE INTE1TINALA NON"OCLU:I6A


118/157

• Isc&emia si necro%a partiala sau toata rosimea' in absenta unei

oclu%ii #asculare oranice' instalata dupa tratamentul insuficienteicardiace cu diitala si diuretice' ce scad flu(ul san#in in artera

me%enterica

• Apare la pacientii cu soc prelunit' b pass cardio"pulmonar

• Clinic!

" durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu diitala si

diuretice

• Dianostic!" aniorafie

" radiorafie simpla .oca%ional/ 2 bule de a%e in sistemul #enos port

TROMBO:A 6ENEI ME:ENTERICE


119/157

• Cau%e!

" policitemia #era" afectiuni &epatice se#ere

" contracepti#ele

• 1imptome!

" similare cu isc&emia arteriala

• Dianostic diferential!

" ulcer perforat

" pancreatita &emoraica" ane#rism disecant

" oclu%ie intestinala

" peritonita

ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA I


120/157

• $atoenie 2 acumulare de sane cu cli#area stratului muscular arterial

secundara unei ero%iuni a stratului endarterial

• 1imptome " durere!

" acuta ' brutala' sfasietoare

" sediul! toracic anterior' interscapular' dorsal' lombar sau epiastric in

raport cu locali%area disectiei aortei

" caracter mirator spre at sau dorsal' spre abdomen' sold sau coapsa

" poate dispare complet dupa un puseu' dar re#ine prin cri%e succesi#e

• 1emne asociate!

" lipotimie initial

" scaderea tran%itorie a tensiunii

" #arsaturi

" dispnee

" suflu diastolic de insuficienta aortica prin atinerea aortei toracice

ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA II


121/157

• Dianostic!

" crestere semnificati#a si persistenta a tensiunii arteriale

" absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare

" asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare

" pre%enta suflului diastolic

" &ematurie .implicarea arterei renale/

" a%otemie

" modificarea locali%arii initiale a durerii .torace spre abdomen/

" absenta pulsului femural

• Dianostic paraclinic!

" ecocardiorafie" aniorafie

" EP0' radiorafie toracica' aniorafie dinamica' e(amene de laborator

aduc arumente indirecte pentru dianostic

ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T

ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I


122/157

• Anamne%a !

" pacient #arstnic

" ane#rism necunoscut sau cunoscut

" dureri abdominale recente" iradiere lombara

" lipotimie

" pseudocolica renala

" pseudolombalie

" claudicatie


ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA II


123/157

• Tabloul clinic!

" patonomonic! formatiune tumorala abdominala dureroasa' contur bine delimitat' suflu pre%ent' cufara caracter pulsatil

" modificari de puls in a#al

" fara contractura sau aparare musculara

" fara febra

" le%iuni aterosclerotice in alte teritorii

• 1imptome!

" durere pulsatila !

" inaintea rupturii .4"7 %ile/ 2 iradiere lombara

" dupa ruptura 2 iradiere in testicule' rect' in&inal

" reata' #arsatura de intensitate redusa

" soc' colaps F ruptura


ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA III


124/157

•1emne de ra#itate!" paloarea mucoaselor

" sen%atie de sete

" polipnee

" obnubilare

" &ipotensiune

" transpiratii

" accentuarea durerii

" cresterea tumorii pulsatile .peste 8 cm/

• 9orme particulare!

" ruptura ane#rismului in duoden" &emateme%a' melena

" fistula aorto"ca#a 2 insuficienta cardiaca conesti#a


ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I6


125/157

CLA1I9ICAREA ANE6RI1MELOR DE AORTA ABDOMINALADU$A 1IM$TOMATOLO0IE

0radul I 2 ane#rism asimptomatic

0radul II 2 ane#rism simptomatic 2 tratament electi# cu aleerea

momentului operator optim' functie de complicatiile anterioare

0radul III 2 ane#rism in e(pansiune sau suspiciune de ruptura .stadiul ,

de ane#rism rupt/

0radul I6 2 ane#rism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta

durata .stadiul + de ane#rism rupt/

0radul 6 2 ane#rism rupt cu colaps!

" scadere tensionala K@, mm5 2 stadiul ; de ane#rism rupt

" scadere tensionala K-,mm5 " stadiul 3 de ane#rism rupt


ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA 6


126/157

• Masuri enerale!

" in#estiatii 2 bilant preoperator " monitori%are TA si puls

" R( in ortostatism si clinostatism .e#identierea calcificarilor/

" ecorafie abdominala

" CT cu substanta de contrast

" aortorafie .de electie/

• Masuri terapeutice in urenta!

" abord #enos minim ; cai

" abord c&irurical rapid

" tempori%area inter#entiei ''urenta amanataG 2 bolna# stabil&emodinamic .puls -,"@,min' TAJ +,,mm5/

" aniorafia este contraindicata in colaps

" ATENTIEQQQ A NU 1E RE1TABILI CU ORICE $RET OTEN1IUNE J+,,mm5 " RI1C RA$ID DE RU$TURA

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I

• 9actori de risc!


127/157

9actori de risc!

" #arsta J-, ani

" boli asociate 2 cardio#asculare' renale' infectii' neoplasme' afectiuni&epatice

• Clinic!

" 5D1 cronica " pierderea de sane nu este e#identa

" se pre%inta cu sindrom anemic

" 5D1 acuta " &emateme%a

" melena

" rectoraie .&ematoc&e%ie/

• 5emateme%a " sanerare din tubul diesti# pro(imal pana la un&iul

lui Treit% al duodenului" pentru a se produce este necesara o pierdere peste

+,,, ml de sane .semn de ra#itate/

• Melena " scaunul melenic se formea%a dupa o pierdere de minim

7,"-, ml de sane

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA II


128/157

• Elemente de dianostic!

+) 9IBRO1CO$IA

" 1ediu

" Mase #i%ibile

"5emoraie acti#a

" C&ea aderent

" Le%iuni superficiale

" Biopsie

" E(tensie tumorala

;) COLONO1CO$IA

" Biopsie

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA III


129/157

• Etioloie!

" Ulcer astro"duodenal

" 0astrita &emoraica

" Esofaita de reflu(

"Ruptura #aricelor esofaiene

" Neoplasm esofaian' astric' duodenal' colonic

" Di#erticul Mecel

" 1indrom Mallor"eiss

" Ane#rism aortic fistuli%at in duoden

" Aniodispla%ie intestin subtire' colon

" Afectiuni #asculare sau &emoraipare

" 5emoraie la ni#elul canalului irsun

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I6


130/157

1I1TEMATI:AREA 1EMNELOR CLINICE

• 5emoraie usoara!

" ameteli' astenie' sete" puls accelerat

" reducerea TA in ortostatism cu +,";, mm5

• 5emoraie mare .pierdere estimata la +,,, ml sane/

" puls J+,, bataimin)

" TA in urul #alorii de +,, mm5

" transpiratii reci' reata' sete' ameteli' paloare

" lipotimie dupa scaun sau &emateme%a

• 5emoraie ra#a .pierdere estimata la 4, din #olumul total/

" initial" simptomatoloia formei milocii

" pierdere de constienta

" stare de soc

" puls J+;, bataimin)

" TA K+,, mm5

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6

• Dianostic !


131/157

Dianostic !

" e(cluderea erorilor!

" alimente ce contin fier' sane' coloranti" sanerari buco"fariniene

" medicamente ce pot colora scaunul

" locali%area &emoraiei

" stabilirea ra#itatii &emoraiei!

" e#aluare &emodinamica

" e#aluarea pierderilor

" e#aluarea aspiratiei

" repetarea sanerarii in primele 4* de ore

" datele de endoscopie

" locali%area ulcerelor

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6I

i l i i li i


132/157

• $articularitati clinice!

" In ulcerul duodenal 2 &emoraia se poate asocia cu perforatia

" In astritele ero%i#e 2 nu e(ista corelatie intre se#eritatea le%iunilor si

simptome

" In &emoraiile la cirotici prin rupturi #ariceale mortalitatea este

ridicata datorita pierderilor de sane si deficitului functional

" In &emoraiile la cirotici' pentru fiecare pacient se poate aprecia

stadiul e#olutiei bolii prin!

" bilirubinemie

" albuminemie

" ascita" encefalopatie

" stare de nutritie

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6II

CLA1I9ICAREA C5ILD


133/157

CLA1I9ICAREA C5ILD

1 P$NC, 2 P$NC,- 3 P$NC,-

-NC-*.P,I- %-N, CN*$ C

CI, %-N, -R, IPR,N,

%I.IR$%IN-I- 2 +/. 2!3 +/. 43 +/.

.%$IN-I- 43& +/. 2&5!3& +/. 2&5 +/.

PR,R%IN 406 70!06 706

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6III

Cl ifi C&ild i b l ii i 3 l .A B i C/ d


134/157

• Clasificarea C&ild imparte bolna#ii in 3 clase .A' B si C/ dupacaracteristicile celor 7 indicatori)

• 1corul se obtine prin totali%area punctelor .minim 7' ma(im +7/)

• Conduita terapeutica!

" reec&ilibrare &idroelectrolitica cu oprirea spontana a &emoraiei in primele 4* de ore .*,"*7 din pacienti/

" e#aluare rapida a pulsului' TA' aspectului teumentar' 5t'trombocitelor' indicilor de coaulare' uree

" po%itie Trendelenbur

" e#itarea pericolului aspiratiei astrice la pacientii cu constientaalterata

" ; cai #enoase lari pentru administrarea substantelor cristaloide" controlul presiunii #enoase centrale

" la 5t K3, " transfu%ii cu sane i%orup

" internare in ser#iciul de terapie intensi#a

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I>


135/157

"1onda de aspiratie!

" pentru dianostic si conduita

" pentru recidi#a

" e#aluarea cantitatii de sane pierdut

" pentru la#a naso"astric 2 pre#enirea encefalopatiei la cirotici prin

indepartarea sanelui

" administrare de lic&id pentru la#a' &eata si substante#asoconstrictoare

• Tratament!

" &emosta%a temporara

" &emosta%a definiti#a

" metode!

" medicale

" endoscopice

" c&iruricale

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >

METODE MEDICALE


136/157

METODE MEDICALE

• La#a astric cu apa rece' solutie antiacida in scop &emostatic si

antiacid• Imobili%are' reim lacto&idrat

• Medicamente! anti5; .ranitidina +7, m+; &' omepra%ol 4, m%i/'

#asopresina' somatostatina' metoclopramid .4"- ore inectabil' opreste

&emoraia #ariceala prin contractia sfincterului esofaian cu efect

&emostatic/• $re#enirea encefalopatiei portala 2 lactulo%a si neomicina per os si

efectuarea de clisme repetate

METODE ENDO1CO$ICE

• Tratament endoscopic in scop &emostatic .scleroterapie' fotocoaulare'

liatura endoscopica/

• Tamponament cu sonda 1enstaen 2 Blaemore' daca &emoraia este

abundenta

5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >I


137/157

METODE C5IRUR0ICALE

" 1unt porto"ca#e

" Liaturi #asculare

" Re%ectie astrica

" 6aotomie

" Emboli%ari prin te&nica aniorafica

5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I

• I l d


138/157

• Include!

" &emoraiile intermediare' din intestinul subtire ce se manifesta prin

melena" &emoraiile inferioare' din colon si rect ce se manifesta prin

rectoraii

• Manifestari clinice!

" &emoraia

" melena

• Interpretari ale coloratiei!

" rosu desc&is 2 sanerare rectala

" brun 2 colon drept' trans#ers

• 1anerarile rectale 2 sunt pierderi repetate de sane .obser#ate pe&artia iienica' picaturi in toaleta/' dar cu scaun normal

• 1anerarea dupa scaun 2 le%iuni &emoroidale

• 1triurile sanuine 2 sanerari ale colonului stan' a#and drept cau%e

frec#ente polipii si cancerul de colon

5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA II


139/157

A1OCIERI 1IM$TOMATICE ETIOLO0IE

Dureri rectale =1ane " 9isura anala

" Trombo%a &emoroidala

" Ulceratii rectale

Diaree = 1anerare " boli inflamatorii ale

colonului.RCU5' b)CRO5N/

• Cau%e secundare ale &emoraiilor diesti#e inferioare!

A) $recedate de simptomatoloie dureroasa abdominala!

" isc&emie intestinala

" ruptura de ane#rism aortic cu desc&idere in abdomen

B) 9ara simptomatoloie dureroasa abdominala!" di#erticulo%a

" aniodispla%ii la adulti

" di#erticulita Mecel

" medicamente! aspirina' antiinflamatorii

5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA III

• E(plorari!


140/157

E(plorari!

" e(amen de laborator! 5t' 5b

" tuseu rectal" clisma baritata

" rectosimoidoscopie

" colonoscopie

" arteriorafie

" e(plorari radioi%otopice• Dianostic clinic!

" &emoroi%i 2 trombo%a &emoroidala

" fisuri anale

" di#erticulo%a colica

" ulcer duodenal

" polipi

" cancer colonic' rectal

" b) Cro&n

5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I6

" rectocolita ulcero&emoraica


141/157

rectocolita ulcero&emoraica

" corpi straini

" malformatii #asculare .aniodispla%ie colica/" isc&emie intestinala .infarct me%enteric/

" colita de iradiere' infectioasa' isc&emica

" #arice rectale

" afectiuni ale intestinului subtire .di#erticul Mecel' tumori' ileite'

malformatii #asculare/" fistula aorto"duodenala

• Anamne%a .in rectoraie/!

" #arsta .di#erticulo%a/

" alterarea starii enerale

" tumora rectala cunoscuta" radioterapie

" &emoroi%i' fisura anala

" medicamente! AIN1' anticoaulante

" ulcer duodenal

5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA 6

" ane#rism sau prote%a aortica


142/157

" boala inflamatorie .b) Cro&n' di#erticulita simoidiana/

" masurarea recenta a temperaturii rectale" corp strain intrarectal

" c&irurie recenta .proctoloica' endoscopica/

" boala #asculara

• 1emne de ra#itate!

" soc &ipo#olemic

" febra

• Masuri de urenta!

" perfu%ie

" sonda nasoastrica" sonda #e%icala .daca bolna#ul este in soc/

" tratament c&irurical specific ce #i%ea%a in primul rand &emosta%a si

secundar le%iunea anatomo"clinica

A9ECTIUNI 6A1CULARE I

+) $LA0ILE 6A1CULARE


143/157

) 0 6 1CU

• Etioloie 2 traumatica

• Tablou clinic!" &emoraie e(terna

" &ematom mare' sub tensiune " ''trillG sau suflu local

" palparea pulsului in a#al

" sindrom isc&emic 2 durere' paloare' scaderea temperaturii locale'

pareste%ie' parali%ie sen%iti#o"motorie" status &emodinamic! puls' TA

" le%iuni osoase asociate " fracturi desc&ise

• 1emne de ra#itate!

" soc &ipo#olemic

" parali%ie sen%iti#o"motorie" plaa delabranta

" plaa de trunc&i arterial principal .a)femurala' poplitee' a(ilara'&umerala/

A9ECTIUNI 6A1CULARE II


144/157

• Atitudinea in urenta!

" &emosta%a pro#i%orie!" compresiune diitala directa pe plaa

" aplicare de arou

" asiurarea reec&ilibrului &emodinamic prin linie #enoasa

" &emosta%a c&iruricala definiti#a

A9ECTIUNI 6A1CULARE III

;) I1C5EMIA ACUTA $ERI9ERICA NETRAUMATICA

8/20/2019 Abdomen Acut Net

Abdomen Acut Netraumatic

Documents

Transcript of Abdomen Acut Netraumatic