Abcès du cerveau de ladulte non immunodéprimé M. Wolff Hôpital Bichat-Claude Bernard, UFR Denis...
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Abcès du cerveau de l’adulte non immunodéprimé
M. Wolff
Hôpital Bichat-Claude Bernard,
UFR Denis Diderot, Paris 7.Mai 2007
Abcès du cerveau
Incidence faible: 1 sur 10000 hospitalisations
Moins de 10% des lésions intracrâniennes
(<<< tumeurs)
Estimation: 4-10 cas /an dans un service de neurochirurgie
Prise en charge médico-chirugicale
Mortalité < 15%
Séquelles: 50%
Mécanismes
Mécanismes Fréquence (%)
Contiguïté 45-50
(sinusite, otite, dents, scalp, face)
Neurochir. et trauma 5-10
Hématogène 20-25
Inconnu 15-20
_______________________________________________
Anastomoses veineuses
Partie moyenne de la face et sinus caverneux via la veine ophtalmique supérieure
Scalp, os, oreilles, mastoïdes et sinus vineux (LS, caverneux, transverse…) via les veines perforantes et dipoïques de la voûte et de la base
Cavité oro-pharyngée, dents (molaires) et le sinus caverneux via les plexus alvéolaire et ptérygoïdien
Mastoïde et sinus latéral vis la veine communicante intra-parotidienne
Origine hématogène
Foyers suppurés thoraciques
Endocardites bactériennes gauches
Cardiopathies cyanogènes
FAV pulmonaires
Foyers suppurés à distance (peau, os, intra-abdominaux)
19/08/2004
19/08/2004
21/08/2004: endocardite à Streptocoque B
Portes d’entrée
0
5
10
15
20
25
30
35
sinuspost-op
?? masto
trauma
mening
Cel. Orb
dents
n
Roche et al CMI 2003
Portes d’entrées (66 patients)
Porte d’entrée n
Inconnue 23
ORL 29
Endocardite 3
Pneumonie 1
Chirurgie/trauma 8
Autres 2
_____________________________
Jansson AK et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004
Aspects cliniques
Manifestations cliniques souvent insidieuses
Symptomatologie infectieuse modérée voire absente ( méningites purulentes)
Durée moyenne de symptômes avant consultation: 2 semaines
Admission en réanimation si coma ou crises convulsives
Caractéristiques générales
Roche (2003) Tattevin (2003)
n=163 n=94
Hommes/femmes 118/45 74/20
Age 35 (1-83) 47 (17-85)
Immunodépression* 13 (8) 23 (24)
Cardiopathie congénitale 10 (6) NA
Toxicomanie IV 4 (2,5) ND
_____________________________________________
* VIH, corticoïdes, cancer , diabète
Signes cliniques
Signes/symptômes %
Céphalées 70
Nausées/ vomissements 20-50
Fièvre 40-90
Signes de localisation 50-60
Troubles de conscience 20-50
Convulsions 10-45
Raideur de la nuque 25
Le diagnostic repose sur l’imagerie, en pratique de
l’urgence, le scanner
Bactériologie des abcès spontanés
• Streptocoques (S.milleri) : 60 à 70 %• Anaérobies : 20 à 40 %• S.aureus : 10 à 15 %• Entérobactéries : 20 à 30 %• S.pneumoniae : 1 %• H.influenzae : 1 %
Abcès du cerveau en réanimation: n=94
0102030405060
StreptoA
naS. aureus
Listeria
Autres
x Polymicro
%
Tattevin P et al. Am J Med 2003
Anaérobies non streptocoques
Bactéries n
Bacteroides sp 5
Actinomyces sp 4
Fusobacterium sp 4
___________________________
Tattevin P et al. Am J Med 2003
Bactéries: 163 patients
Streptocoques 58 (35,5%)
S. milleri 34
S. aureus 27 (17,5%)
Entérobactéries 16 (10,3%)
Haemophilus spp 11 (7,1%)
Anaérobies 21 (13,6%)
Non identifiée 44 (27%)
________________________________
Roche et al CMI 2003
Autres germes que streptocoques et anaérobies
« classiques »
Otite moyenne, mastoïdite entérob, P. aeruginosa
Sinusites S. aureus, entérobactéries, Haemophilus
Foyers dentaires actinomyces
Infections du scalp et de la face S. aureus, streptocoques
Autres germes que streptocoques et anaérobies
« classiques »
Foyers suppurés du thorax actinomyces (Nocardia)
Endocardites S. aureus, streptocoques
Cardiopathies cyan. Streptocoques, Haemophilus
Foyers suppurés à distance S. aureus, entérobactéries
Abcès / empyèmespost-opératoires (Etude craniotomies Pitié-Salpétrière 1997-2001)
• P. acnes: 37 %
• Staphylocoques dorés: 20 %
• Staphylocoques à coagulase - : 17 %
• Entérobactéries: 15 %
• P. aeruginosa: 3%
• Streptocoques: 3 %
• Sans germes: 3 %
Diagnostic bactériologique (1)
• Ponction de l'abcès contributive dans 90 % des cas
• Prélèvement à la seringue en anaérobiose• Inoculation immédiate dans flacons
hémoculture aéro et anaérobie + tube sec• Cultures en milieux enrichis solides +
bouillon• Incubation en aéro + anaérobiose à 37 °
Diagnostic bactériologique (2)
1. Examen du LCR
- PL dangereuse et donc contre-indiquée
- Si faite: micro-organisme < 10%
- Pleiocytose avec prédominance de PN
2. Hémocultures
- Positives dans 10-20% des cas
- Plus souvent positives dans les abcès hématogènes (endocardites)
Diagnostic différentiel
Tumeurs primitives et secondaires
Tuberculomes
Empyèmes
Hématome, Hématome sous dural chronique
Ramolissements
Vascularite du SNC
Anévrysme mycotique
Hydatidose
Traitement chirurgical
Ponction - aspiration- Geste simple - Repérage stéréotaxique- Mortalité et morbidité faibles- Renouvelable si
nécessaire
Abcès du cerveau: ponction-aspiration:
indications• Diagnostic non formel (vs tumeur)
• Nature des germes en cause incertaine
• Coma
• Abcès volumineux avec effet de masse ou proximité des ventricules
• Non réponse au traitement médical
Traitement antibiotique
1. Molécules dont le spectre est adapté aux principaux micro-organismes en cause : Péni G, amoxicilline, céfotaxime, métronidazole
2. Choix selon la porte d’entrée supposée
3. Utilisation de fortes doses: 200 mg/kg/j pour amoxicilline et céfotaxime
4. Voie parentérale initiale
5. Association obligatoire (-lactamine + métronidazole)
Diffusion intra-cérébrale des antibiotiques
Antibiotique Tissu cérébral Pus d'abcès
Péni G. Ampicilline < 10 % < 10 %C3G ? 10- 30%Vancomycine ? 30 %Phénicolés > 30 % > 30 %Lincosamides ? 30 %Imidazolés ? 30 %Ac.fusidique ? 30 %Cotrimoxazole ? 30 %Pefloxacine > 30 % ?Rifampicine ? 30 %
AM Korinek JEPU 2004
ATB: infections de contiguïté
Sinusites, foyers dentaires Péni G ou amoxi + métronidazole
Otite, mastoïdite Céfotaxime + métronidazole. Si P. aeruginosa: Ceftazidime ou ciprofloxacine
Infections du scalp ou de la face Péni M ou céfotaxime + aminoside ou ofloxacine
ATB: infections hématogènes
Poumons, plèvres Péni G ou amoxi + métronidazole
Cardiopathie congén, FAV pulmonaire céfotaxime + métronidazole
Endocardite pulmonaire Péni M ou amoxicilline + aminoside (+ ofloxacine si SASM)
Complications Engagement cérébral (sous la faux, dans le tronc cérébral)
Rupture ventriculaire
Rupture dans l’espace sous-arachnoïdien
Empyème sous dural
Thrombophlébite des grosses veines corticales ou des sinus veineux
Hydrocéphalie non communicante
Évolution clinique des abcès du
cerveau• Séquelles neurologiques : 30-50 %
• Lésions invalidantes : 15 à 20 %
• Épilepsie résiduelle : 50 %
• Persistance des images radiologiques jusqu'au 3ème mois : l'évolution se juge sur la clinique
Évolution TDM des abcès cérébraux
• Diminution des lésions en 3 - 4 semaines
• Deux types d’évolution: - Diminution de la taille de l’abcès
avec persistance de la prise de contraste évoluant vers une micro calcification séquellaire
- Disparition de la prise de contraste avec hypodensité séquellaire
Image résiduelle
Evolution dans le temps du pronostic
80-85 86-92 93-99 p
n=43 n=25 n=26
Dg précoce 1 (6) 4 (16) 17 (65) 0,05
GCS* 9 (7-12) 11 (8-14) 13 (9-15) 0,03
Tt médical seul 15 (35) 10 (40) 9 (35) 0,27
Décès 14 (33) 8 (32) 2 (8) 0,05
_______________________________________________
*Admission en réa. Tattevin P et al. Am J Med 2003
Durée de l’antibiothérapie
Pas d’études randomisées
Antibiothérapie IV: au moins 3 semaines
Durée totale: 6-8 semaines (relais oral)
Une autre série récente 66 adultes (41 hommes, âge moyen 56 ans)
Pas de facteurs prédisposants (terrain): 40
Troubles de conscience: 33 dont 11 comateux
Antibiotiques: céfotaxime + métronidazole (durées moyennes: 36-46 jours)
Chirurgie: 53 (80%)
Mortalité: 4,5%
Pas de séquelles: 46%
Jansson AK et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004
Conclusions
Une infection relativement rare
Un diagnostic assez aisé (imagerie)
Une épidémiologie microbienne relativement
« monotone » (chez le non immunodéprimé)
Toujours se poser la question de la chirurgie
Un traitement antibiotique « simple »