ABC Advanced Bleeding Care Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos...
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Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos
A. García-de-Lorenzo
M. Quintana
© TPWG May 2004
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Care
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Respuesta a la Agresión
Post-agresión, independientemente de su etiología, aparece una respuesta inflamatoria sistémica.
Esta respuesta inflamatoria está mediada por citocinas, activación de los monocitos, expresión de los factores tisulares, células endoteliales y moléculas de adhesión.
Bone RC Crit Care Med 1996; 24: 163
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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
La consecuencia clínica de una alteración en la homeostasis corporal, secundaria al estrés, se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica o SIRSSIRS.
Cuando el SIRS presenta una alta severidad, puede ser debido a la presencia de disfunción o fracaso multiórgano.
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Cascada de la Agresión
TRAUMA
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACION EN HOMEOSTASIS
SIRS
MODS/MOFS
Fase I
Fase II
Fase III
Hígado Intestino Metabólico
Endocrina Hematológica Corazón Pulmón Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrófagos Células endoteliales
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Coagulopatía en el Paciente Crítico
La agresión crítica en sí misma, así como los subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden condicionar el fracaso de la homeostasis.
La patogénesis de la coagulopatía grave post-agresión o trauma es compleja. En las situaciones de hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación.
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Coagulopatía en el Paciente Crítico
Post-agresión, se puede activar el sistema de coagulación:
Esta activación se caracteriza por:- Consumo de inhibidores- Activación del sistema fibrinolítico- Alteración en la función y calidad de las plaquetas
El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de evolución:- Trombosis- Sangrado
Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36
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Desarrollo de las Alteraciones de la Coagulación en los Pacientes de UCI
activación de la coagulación
oclusión trombótica de la microcirculación en todos
los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de trombosis microvascular
consumo de plaquetas y de las
proteínas de la coagulación
signos de diátesis hemorrágica
Situaciones que conducen a la trombosis
Boldt J. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001
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Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido
Hemodilución
Consumo de factores de coagulación
Hipotermia
Alteraciones metabólicas
Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002
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Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Crítico
Hemodilucion- Trombocitopenia dilucional
Consumo de factores de coagulación y anticoagulación- Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
Hipotermia- Alteración función plaquetar- Alargamiento de la coagulación- Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinolítico
Alteraciones Metabólicas - Acidosis metabólica
Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002
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n = 22 pacientes quemados críticos
ABSI = 8.7
SCTQ %: 38,5 ± 4,0
Edad = 42,1 ± 4,6 años
Razón Hombre/Mujer = 2:1
Ventilación mecánica = 72,72%
Un ejemplo de Consumo de los Factores de Coagulación
ABSI: Abbreviated Burn Severity Index
Tobiasen J et al. Ann Emerg Med 1982; 11: 260
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Evolución de los Parámetros de Coagulación y Anti-Coagulación (%)
UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain
Valor Normal = 70-110%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Día 1 Día 6
Protrombina (75-100 %)
AT III (85-109 %)
F VII (85-100 %)
Prot C (70-120 %)
Prot S (70-120 %)
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Evolución de los Parámetros de Coagulación
UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain
PAI-I (7,35-17,3 IU/mL)
t-PA (0-9,1 ng/mL)
APTT (0,89-1,45 sec)
0
2
4
6
8
10
12
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Día 1 Día 6
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Fisiología de la Hemostasia: Puesta al Día
Primaria:- Contracción vascular- Creación de un tapón de plaquetas
Activación de la coagulación y disminución de la fibrinolisis
Fibrinolisis
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Coagulopatía en la Agresión: Fisiopatología
Depósitos de fibrina en la microcirculación por una respuesta inflamatoria excesiva
Inhibición progresiva de la coagulación endógena secundaria a elevado consumo
Inhibición de la fibrinolisis
Trombocitopenia multifactorial
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Paso I:Activación de la Coagulación
Trauma: - citocinas- moléculas de adhesión - células endoteliales
Factor Mecánico: expresión del factor tisular (FT)
Polimorfismo Genético
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Citocinas
Causa
Citocinas Pro-inflamatorias
IL-6 TNF-α
Actividad pro-
coagulante (TF)
Inhibición de la anti-
coagulación
Inhibicionde la
fibrinolisis (PAI-1)
TROMBOSISTROMBOSISMICROVASCULARMICROVASCULAR
Citocinas Pro-inflamatorias
Causa
Neutrófilos
Mediadores inflamatorios
Daño endotelial
Depósitos de fibrina
CID
Alteración isquémica
Alteración inflamatoria
FALLO MULTIORGÁNICOFALLO MULTIORGÁNICO
SIRSSIRS
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IL-6IL-6
IL-10IL-10
Citocinas y Respuesta Hemostática
Citocinas Pro-inflamatorias(con estimulación de la expresión del FT)
- TNF-α- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12- IFN-α
Citocinas Anti-inflamatorias(con inhibición de la expresión del FT)
- IL-4, IL-10, IL-13- Inhibición de los receptores de las citocinas
pro-inflamatorias
TNFαIL-1
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Factor Tisular
263 aminoácidos en tres dominios:- Citoplásmico- Transmembrana - Extracelular: receptor VII/VIIa
Puede ser encontrado en:- Células subendoteliales- Monocitos
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El Factor Tisular: ¿Qué es?
Un receptor transmembrana que activa el sistema de coagulación funciona como un co-factor del factor VIIa.
El FT se expresa, por las citocinas, en la superficie celular; en ese momento se activa el factor VII.
Desencadena la cascada de la coagulación a nivel extracelular empleando la vía extrínseca.
Induce el flujo de Ca2+ dentro de las células, activando las proteínas mitógenas y potenciando la capacidad de quimiotaxis y de transcripción.
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Factor Tisular
Va
IX IXa
VIIIa
Fibrinógeno Fibrina
Protrombina Trombina
XIa
X Xaestable
VIIa
Protrombina Trombina
X Xainestable
TF
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Polimorfismo Genético
Las concentraciones plasmáticas de PAI-1 en los pacientes traumáticos se elevan significativamente en el grupo que presenta el genotipo 4G/4G.
El 84% de los pacientes homozigotos para esta mutación desarrollan sepsis (ante una infección) y más de la mitad mueren.
Menges T et al. Lancet 2001; 357: 1096
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Paso II: Consumo deInhibidores Fisiológicos
La generación descontrolada de trombina es secundaria al descenso de las principales enzimas que tienen capacidad de regular la activación de la coagulación.
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Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
Proteína C
TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular)
Prostaciclina
Antitrombina
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Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
Proteína C: Trombina-dependiente
Complejo TM-APC
Potencia el co-factor S
Inactiva los factores Va y VIIIa
TM-APC: Proteína C trombina-activada
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Fibrinógeno Fibrina
IX IXa
VIIIa
Va
X Xa
Protrombina Trombina
XIa
estable
VIIa
X Xa
Protrombina Trombina
inestable
TF
Proteína C
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Inhibidores Fisiológicos de la Trombina
TFPI: Factor Xa-dependiente
Complejo Factor Xa-TFPI
Bloquea la actividad TF-VIIa
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TFPI
Fibrinógeno Fibrina
IX IXa
VIIIa
Va
X Xa
Protrombina Trombina
XIa
estable
VIIa
X Xa
Protrombina Trombina
inestable
TF
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Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina
Prostaciclina:
Trombina-dependiente
Expresión de GPIIb/IIIa disminuída
Disminución de la unión fibrinógeno-plaquetas
Disminución de la agregación plaquetar
GP: glicoproteína
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Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina
Ligada a la trombina
Bloqueo de la actividad proteolítica
Antitrombina:
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Antitrombina
Fibrinógeno Fibrina
IX IXa
VIIIa
Va
X Xa
Protrombina Trombina
XIa
estable
VIIa
X Xa
Protrombina Trombina
inestable
TF
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Paso III:Sistema Fibrinolítico
Activadores:- t-PA (intravascular)- u-PA (extravascular)- Sistema de contacto-FXII
Inhibidores:- PAI-1 - α2-antiplasmina - C1 inhibidor (FXII)- α2-macroglobulina- α1-antitripsina
t-PA
u-PA
XIIa
Plasminógeno
Plasmina
Degradación de Fibrina
PAI-1
C1-Inhibidor
α2-antiplasmina
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Inactivación del Sistema Fibrinolítico
La liberación inicial de t-PA se continúa con el aumento del complejo plasmina-2-antiplasmina.
Esta actividad antifibrinolítica precede al progresivo aumento en los niveles de PAI-1, cuando se ha agotado la liberación de t-PA.
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Fisiopatología
TAT >> PAP:
complejo trombina-antitrombina mas elevado que complejo plasmina-antiplasmina
t-PA
u-PA
XIIa
Plasminógeno
Plasmina
Degradación de la Fibrina
PAI-1
C1-Inhibidor
α2-antiplasmina
Plasminógeno bajoConsumo Degradación
TAT >> PAPTAT >> PAP
PAI-1 elevado
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Paso IV:Alteración Plaquetar
Trombocitopenia por destrucción microvascular y secuestro en diferentes órganos (hígado, pulmón, intestino).
Aumento en la agregación y adhesividad plaquetar por afectación de la expresión de las moléculas de superficie y producción disminuida del tromboxano A2 plaquetar.
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Resumen
Los disbalances del sistema homeostático observados en el paciente crítico, son habitualmente secundarios a un sangrado excesivo o a una activación múltiple de las vías inflamatorias.
La activación de mecanismos pro-coagulantes y la retro-regulación de las vías anti-coagulantes también contribuyen a ese disbalance.
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Resumen
Activación sistémica e intravascular de la coagulación
Amplios depósitos de fibrina
Coagulopatía de consumo (sangrado)
Fallo orgánico (isquémico)
Activación del sistema de coagulación
Depósitos de fibrina
Coagulopatía de consumo
Trombosis
microvascular
Sangrado(severo)
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Implicaciones Pronósticas
La coagulopatía, cuando se presenta con hipotermia y acidosis metabólica, se asocia a elevada mortalidad.
La coagulopatía es la causa más común de sangrado-relacionado con la mortalidad en el periodo post-operatorio precoz.
Hoyt DB et al. J Trauma 1994; 37: 426
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Hemostasia normal
Tendencia al sangrado
Sangrado activo
Coágulo
Trombosis