Dermatology ·...

1

Dermatology

2

สารบญ

1. Alopecia and Hair shaft disorders 4 พญ.ชมนาด(วงษกระจาง)นวลปลอด

2. Pruritus 12 ศ.คลนกพญ.ศรศภลกษณสงคาลวณช

3. Exanthematous Rashes 21 รศ.พญ.อมรศรชณหรศม

4. Approach to Pigmentary Disorders 30 Disorders of Childhood Hypopigmentation รศ.นพ.มนตรอดมเพทายกล

5. สว (Acne Vulgaris) 36 รศ.นพ.มนตรอดมเพทายกล

6. Atopic Dermatitis 44 ศ.พญ.ศรวรรณวนานกล

7. Bacterial Skin Infections 52 รศ.พญ.สชราฉตรเพรดพราย

8. Viral Skin Infection 59 ผศ.นพ.อรชาตรศรโชต

9. Fungal Skin Infections 69 พ.อ.หญงปาจรยฑตธวงษ

10. Eczematous Dermatitis 83 ผศ.พญ.รตนาวลยนตยารมย

3

11. Drug Eruptions 92 พ.ญ.วนดาลมพงศานรกษ

12. Scabies 101 ศ.พญ.จฬาภรณพฤกษชาตคณ

13. Neurocutaneous Syndrome 106 รศ.พญ.วาณวสทธเสรวงศ

14. Papulosquamous Diseases 123 ผศ.พญ.ลลาวดศรบญนาค ผศ.นพ.จรญเจตศรสภาพ

15. Vascular Birthmark 134 ศ.พญ.ศรวรรณวนานกล

16. Neonatal Skin Disorders 146 ศ.คลนกพญ.ศรศภลกษณสงคาลวณช

4

1 เสนผมเปนสวนหนงของรางกายทไมไดมความส�าคญในการด�ารงชพ แตเนองจากเสนผมเปนสงซง

เหนไดงายแสดงถงความสวยงามฉะนนเมอมความผดปรกตของเสนผมเกดขนโดยเฉพาะเรองalopeciaจง

กอใหเกดความกงวลใจทงกบตวผปวยเองและผปกครองรวมทงแพทยทท�าการรกษา ฉะนนในบทนจะกลาว

ถงปญหาเรองalopeciaอยางกวางๆเพอเปนแนวทางใหแพทยสามารถรกษาและใหค�าแนะน�าตอผปวยและ

ผปกครองไดอยางมนใจขน

นยาม รากผมจะเรมปรากฏในครรภตงแตอาย9-12สปดาหและเมออายได18-20สปดาหจะเรมปรากฏ

lanugo hair เปนเสนผมเสนเลกสออน เสนผมจะอยในระยะ anagen และเรมปรากฏจากศรษะลงมาทเทา

(cephalocaudaldirection)ซงlanugohairนจะหลดรวงไปเมออายครรภได7-8เดอนและถกแทนทดวย

vellushairทล�าตวและterminalhairทศรษะเสนผมจะมการเปลยนแปลงจากanagenไปสtelogenstage

เมออายได2-4เดอนหลงคลอดจงท�าใหเหนเดก2-4เดอนมผมททายทอยบางสวนlanugohairทยงหลง

เหลอบรเวณแขน-ขาจะหลดรวงไปเมอเดกอายได1-2เดอนในชวง1-2ปแรกเสนผมจะมการเปลยนแปลง

เหมอนในผใหญมสเขมขนและมขนาดใหญขน (medullated)มอายยาวขนแตจ�านวนรากผมบนศรษะไมม

การเปลยนแปลงหลงจากคลอดแตความหนาแนนของเสนผมจะลดลงจาก1135/ซ.ม.2เปน615/ซ.ม.2ตาม

ขนาดศรษะทใหญขน

เสนผมจะมการเตบโตเปน3ระยะคอactivegrowthหรอanagenhairใชระยะเวลาประมาณ

2-5ปโดยเฉลย3ปจากนนเสนผมจะเขาสtransitionalphaseหรอcatagenhairใชระยะเวลาประมาณ

3สปดาหและเขาสระยะหยดเจรญ(restingphase)หรอtelogenhairใชระยะเวลาประมาณ3เดอนและ

ผมจะหลดรวงไปจากนนจะมเสนผมงอกขนมาใหมเปนวงจรในรากผมเดมเสนผมบนหนงศรษะจะมจ�านวน

เฉลย100,000เสนประกอบดวยanagenhairรอยละ85-90,telogenhairรอยละ10-15และcatagen

Alopecia and Hair shaft disorder

พญ.ชมนาด (วงษกระจาง) นวลปลอด

AlopeciaandHairshaftdisorder พญ.ชมนาด(วงษกระจาง)นวลปลอด

5

hairรอยละ1โดยเฉลยเสนผมจะรวงได50-100เสนตอวนและในวนทสระผมอาจรวงไดถง200เสนตอวน

และเสนผมจะยาวไดประมาณ0.5-1ซม.ตอเดอน พบวาเสนผมจะตองรวงไปประมาณรอยละ50จงจะเรม

สงเกตวามปญหาเรองalopeciaเกดขนและเนองจากanagenfollicleมการแบงตวอยตลอดเวลาเมอเกดการ

เปลยนแปลงเชน การขาดสารอาหาร การเจบปวย โรคทางตอมไรทอหรอการไดรบยาและสารเคมจงกอให

เกดการเปลยนแปลงคอผมอาจหยดชะงกการเจรญเตบโตและหลดรวงไปกอนอายเฉลยซงผปวยจะมาดวย

อาการผมรวงมากกวาปกตคอมากกวา100เสนตอวน

แนวทางในการวนจฉย การประเมนหรอวนจฉยผปวยเดกทมาดวยอาการผมรวง หรอผมบาง ประกอบดวย การซกประวต

การตรวจรางกายและการตรวจเสนผมและรากผมดวยกลองจลทรรศนเพอวนจฉยวาalopeciaเกดจากความ

ผดปกตในระยะใดของการเจรญเตบโตของเสนผมโดยการท�า trichogram คอการดงเสนผมจากหนงศรษะ

ประมาณ40-60เสนและนบอตราสวนของanagenhairซงมรากผมสเขมตอtelogenhairซงมสออนรปราง

เปนclubshapeซงตามปกตanagen:telogenจะเทากบ85-90:10-15ซงถามอตราสวนของtelogenhair

เพมขนกแสดงวาเปนtelogeneffluviumนอกจากนจะตองดลกษณะของเสนผมวามลกษณะเปนแบบใดเพอ

วนจฉยโรคทางกรรมพนธเชนmonilethrix,trichothiodystrophy1

ในเดกเลกบางรายพบวาอาจจะมการเปลยนแปลงจากvellushairเปนterminalhairชาคอเกดหลง

จากอาย1ปท�าใหแพทยเขาใจผดวาเปนcongenitalalopeciaแตถาไมมเสนผมเลยตงแตแรกเกดจนกระทง

อาย2ปในกลมนมกเปนผมบางจากกรรมพนธเชนectodermaldysplasiaเปนตน

การวนจฉยแยกโรค หลกในการวนจฉยผมรวงหรอผมบางในเดกอาจจะพจารณาหลกใหญคอcongenitalหรอacquired,

localizedหรอdiffuseและทายสดscarringหรอnonscarringซงจะแยกออกมาได5กลมใหญซงในกลม

ของcongenitalมกจะเปนกลมทrelateกบsyndromeหรอเปนความผดปกตของสวนประกอบของเสนผม

ท�าใหเปราะหรอหกงายซงการรกษามกไมไดผลสวนในกลมทมาเปนตอนหลงหรอacquiredจะมหลายโรค

และมกจะรกษาไดโรคทนาสนใจและพบไดบอยคอalopeciaareata,trichotillomaniaและtineacapitisซง

กมารแพทยควรทราบ

1. CongenitallocalizedalopeciaจะมลกษณะผมแหวงเปนหยอมตงแตแรกเกดซงพบไดในNevus

Sebaceus,Epidermalnevus,AplasiacutiscongenitalและCongenitaltriangularalopecia

2. Congenitaldiffusealopecia ในกลมนผมจะบางทงศรษะพบไดนอยอาจจะแบงไดเปน2กลม

ใหญคอกลมแรกเปนผลจากมความผดปกตของเสนผมท�าใหผมหกงายฉะนนเดกจะมาดวยอาการผมยาวได

ไมเกน1-2ซม.เชนTrichorhexisnodosa,Pilitorti,Monilethrix,Trichorhexisinvaginataสวนอกกลมจะ

ไมมเสนผมเลยตงแตแรกเกดเชนAtrichia,Ectodermaldysplasia,Prematureagingdisorders

3. Acquire localized scarring alopecia ในกลมนจะมาดวยอาการแผลเปนทหนงศรษะมกจะได

ประวตการตดเชอการอกเสบของหนงศรษะหรอการบาดเจบมากอนเชนโรคกลากทศรษะการเปนฝทหนง


6

ศรษะโรคDLE,lichenplanus,การเกดอบตเหต,การถกสารเคมน�ามากอนเมอรอยโรคหายจงเกดแผลเปน

ตามมา

4. Acquire localizednonscarringalopeciaในกลมนจะมอาการผมแหวงเปนหยอมบางรายหนง

ศรษะปกตเชนalopeciaareata,trichotillomania,tractionalopecia,secondarysyphilisแตบางรายจะพบ

สะเกดทหนงศรษะเชนtineacapitis

5. Acquirediffusenonscarringalopeciaในกลมนจะมาดวยอาการผมบางทวๆไปถาท�าpulltest

จะpositiveมกจะเกยวของกบการเจบปวยทางรางกายมากอนเชนtelogeneffluvium,anageneffluvium,

hypothyroidism,hypopituitarism,thalliumpoisoning,hypervitaminosisA,nutritionaldeficiency(Zinc,

BiotinและIron)

Alopecia areata (AA) หมายถงโรคผมรวงเปนหยอมมประวตการเกดเรวพบไดประมาณ17:100,000รายตอปโรคนพบได

ทกอายพบวารอยละ24-50มอาการกอนอาย16ปและรอยละ10-20จะมประวตในครอบครวแตไมทราบ

วาจะเกยวของทางกรรมพนธหรอไม

ลกษณะทางคลนค2

ผปวยมกใหประวตวาผมรวงเปนหยอมรปกลมหรอรปรโดยไมรตวต�าแหนงทพบบอยทสดคอหนง

ศรษะแตจะเปนทใดกไดทมผมหรอขนเชนควขนตาหนวดขนทอวยวะเพศลกษณะทส�าคญคอ“excla-

mationmarkhairs“ซงเปนผมทเสนเลกเรยวลงเหมอนเครองหมายอศเจรยโดยสวนทเลกคอสวนทตด

หนงศรษะมกไมพบสะเกดหรอความผดปกตของหนงศรษะแตจะสามารถพบความผดปกตของเลบไดรอย

ละ10-46ในผปวยเดกโดยมรอยหลมทเลบ(pittingnail)

ลกษณะผมรวงทพบแบงตามความรนแรงไดเปน3กลมคอalopeciaareataผมรวงเปนหยอม,alo-

peciatotalisผมรวงทงศรษะและalopeciauniversalisผมรวงทงศรษะและมผมหรอขนทควตวรวงดวย

เปนรปแบบทรนแรงทสด

พบวาในผปวยบางรายจะมผมบรเวณทายทอยรวงกอนและคอยๆเปนมากขนไปบรเวณดานขางหจนมา

ถงดานหนาเรยกรปแบบนวาophiasispatternพบประมาณรอยละ5ของผปวยซงรปแบบนอาจprogress

จนเปนalopeciatotalisหรอuniversalisได

สาเหต ยงไมทราบสาเหตทแนนอนแตอาจเปนimmunemechanismเนองจากพบCD4+ และLymphocytes

บรเวณรอบเสนผมจากการตดชนเนอตรวจกอนทจะมผมรวงและพบวาalopeciaareataอาจเกดรวมกบโรค

ทางautoimmuneอนๆเชนโรคของตอมไทรอยดโดยเฉพาะHashimoto’sthyroiditisและโรคดางขาวได

โดยพบวาผปวยalopeciaareataมอตราการเกดดางขาวสงกวาคนปกต4เทานอกจากนยงพบAddison’s

disease,perniciousanemia,diabetes,LEไดเชนกน


7

การพยากรณโรค ในผปวยเดกทรอยโรคเปนเฉพาะท รอยละ95จะมโอกาสหายไดภายในระยะเวลา1 ปและพบวา

รอยละ 7-10 จะอยในกลมทมโอกาสรนแรงและเปนซ�าได โดยในกลมทมพยากรณโรคไมดจะพบโรคทาง

autoimmuneอยางอนรวมดวยอายนอยผมรวงเปนบรเวณกวางมความผดปกตของเลบ(dystrophy)และ

มประวตในครอบครวรวมทงประวตทางatopyและเปนมานาน

การรกษา การรกษาตองใชเวลานานเนองจากเปนโรคทเรอรงอยางนอยใชระยะเวลา 3-6 เดอน จงจะบอกได

วาการรกษาไดผลหรอไมกอนทจะเปลยนการรกษาซงประกอบดวยใหค�าแนะน�าเรองการด�าเนนโรคการ

ใชยาcorticosteroidในรปแบบการทา,การฉดเขารอยโรคหรอการรบประทานซงในผปวยเดกมกใชการทา

เฉพาะทโดยเลอกใชmidtohighpotencyทาวนละ2ครงจะใชเวลาอยางนอย1-2เดอนจงจะเหนผลและ

บางรายผมทข นใหมจะมสออนลงและจะคอยๆมสกลบเปนปกตทหลงในเดกโตหรอผใหญทเปนรนแรงอาจ

ใชimmunotherapy,PUVAหรอminoxidilได

Trichotillomania หมายถงโรคผมรวงทเกดจากผปวยดงเสนผมตวเองอาจจะเกดไดทงรตวและตงใจดงแตบางรายเกด

อาการโดยไมรตวหรอเกดจากนสยชอบพนผมเลนซงโรคนพบไดทงในเดกและผใหญอายทพบบอยในเดก

คอชวงอาย4-10ปและมกเปนการดงเสนผมแตบางรายอาจดงขนทอนไดเชนขนควขนตาขนทอวยวะ

เพศโรคนแบงเปนกลมใหญได2กลมคอtemporarylocalizedchildhoodpatternและsevereadultform

พบในเพศหญงมากกวาเพศชายสวนใหญของผปวยจะดงหรอพนเสนผมเลนในชวงทท�าอยางอนอยเชนกอน

จะหลบอานหนงสอดโทรทศนเปนตนท�าใหเกดผมหลดรวงเปนbizarreshapeพบบอยบรเวณหนาผาก

ดานขางของศรษะเสนผมจะมขนาดสนยาวไมเทากนและมกจะไมรวงจนหนงศรษะเลยนผปวยบางรายทม

ปญหาทางดานจตใจอาจมการกลนเสนผมหรอขน ท�าใหเกดการอดตนในทางเดนอาหารได (trichobezoar)

ซงมกจะพบในผปวยทมปญหาทางจตใจ

การวนจฉย วนจฉยจากประวต การดงผมหรอพบเสนผมหลดรวงบรเวณหมอน ทนอน และมกพบวาบางรายผ

ปกครองจะตดผมเดกจนสน จากนนจะสงเกตวาผมเดกจะเรมยาวขน พอเสนผมยาวถงระดบทเดกสามารถ

จบหรอดงไดกจะกลบมามอาการอกครงในกรณวนจฉยยากการตดชนเนอจะพบpigmentarycastซงเปน

ลกษณะเฉพาะของโรค


8

วนจฉยแยกโรค ตองแยกจากalopeciaareataซงมหนงศรษะปกตรอยโรคเปนรปกลมหรอวงร,tineacapitisซงพบ

เสนผมหกหนงศรษะมสะเกดยอมKOHพบseptatehyphaeและSecondarysyphilisผมจะแหวงหลาย

หยอม(Moth-eaten)ท�าSerologypositive

การรกษา3

ในผปวยเดกตองสรางความสมพนธระหวางแพทยกบผปวยและผปกครอง เพราะสวนใหญมกจะม

ปญหาทางดานจตใจแอบแฝง เชน การพลดพราก การถกบงคบ ซงถาเปนปญหาทยากอาจจะตองปรกษา

จตแพทยเดก รวมกบรกษาตามอาการ เชนบางรายอาจเรมจากอาการคนตองแนะน�ายาสระผมทเหมาะสม

และใชmildtopicalsteroidทาสวนใหญการพยากรณโรคในเดกจะดกวาผใหญ

Tinea capitis โรคกลากทศรษะพบในเดกมากกวาผใหญ เนองจากsebumในผใหญจะมฤทธฆาเชอราจงท�าให

ผใหญไมเปนกลากทศรษะผปวยจะมาดวยอาการผมรวงหรอผมแหวงเปนหยอมมสะเกดทศรษะมอาการ

คนบางรายจะมอาการเจบและมหนองรวมดวย

รอยโรคกลากในเดกจะมาดวยอาการแตกตางกนเปน2กลมใหญคอ

1) Noninflammatoryมลกษณะได2แบบคอblackdottypeเหนผมหกสนเปนหยอมยาวประมาณ

1-3มม.เกดจากเชอรากนเขาในเสนผมท�าใหเสนผมหกและอกกลมคอGraypatchtypeเปนสะเกดขาวๆ

รอบเสนผมและหนงศรษะเกดจากsporeของเชอราเกาะอยรอบเสนผม

2) Inflammatorytypeจะมการอกเสบเปนตมหนองทโคนผมและขยายขนาดขนในรายทเปนรนแรง

จะเหนเปนboggymassเรยกKeriontypeผมจะหลดรวงและมdrainingsinusมกจะเจบในกลมนแพทย

อาจวนจฉยผดวาเปนbacterialabscessซงถาวนจฉยผดและใหการรกษาชาเมอหายจะเกดscarringalopecia

ไดสวนอกชนดคอFavustypeเกดจากเชอT. Schoenleiniiมสะเกดรอบเสนผมตอมาเกดเปนตมอกเสบ

เปนหนองผมจะเกาะกนเปนกระจกมกลนเหมนทง4ชนดมกจะพบตอมน�าเหลองหลงหโตรวมดวย

การวนจฉยโรค เมอพบผปวยมอาการผมแหวง,หก,ตมหนองและหรอสะเกดทหนงศรษะควรตรวจหาเชอราโดยการ

ยอมจากสะเกดและเสนผมโดยใช10-30%KOHจะเหนsporeและhyphaeอยในหรอรอบเสนผมนอกจาก

KOHแลวควรท�าการเพาะเชอราซงจะเปนGoldstandardในการวนจฉยและถาสองwood’s lightจะพบ

green-fluorescentถาเกดจากเชอราในกลมMicrosporum และT. Schoenleinii


9

การรกษา โรคกลากทหนงศรษะตองใชยารบประทานรวมกบการใชsporeinhibitingshampooซงมสวนประกอบ

คอseleniumsulfide,ketoconazoleหรอzincpyrithionสระสปดาหละ2ครงยารบประทานทใชในผปวย

เดกคอgriseofulvin(20mg./kg/d.)นาน6สปดาหอตราการหายรอยละ92หรอItraconazole(5mg./

kg./d.)นาน2-4สปดาหอตราหายรอยละ86ยาอยางอนทใชไดคอterbinafineและfluconazoleในกรณท

เพาะเชอขนM. canisอาจตองใหยารบประทานนานขนเนองจากเชอจะดอยางายนอกจากนตองพยายามลด

การแพรเชอโดยการไมใชสงของรวมกนเชนหวปลอกหมอนผาเชดตวในผปวยบางรายทมinflammation

มากเชนKeriontypeอาจตองใหprednisolone1-2mg./kg./d.นาน10-14วนรวมกบการใชยาฆาเชอราเพอ

ลดreactionแตกมกจะพบวาkeriontypeเมอหายแลวมกจะเกดscarringalopeciaได

จากประสบการณของผนพนธพบวาระยะ3-4ปมานพบเดกทเปนโรคกลากทศรษะและล�าตวในกลมท

มเศรษฐานะดและพบวามกจะเกดจากการตดจากสตวเลยงทพบบอยคอสนขแมวและกระตายฉะนนถาพบ

โรคกลากในผปวยเดกควรซกประวตเรองสตวเลยงวามอาการขนรวงหรอมสะเกดหรอเปลาถามอาการเชนน

ควรแนะน�าใหน�าสตวเลยงไปรกษาและไมควรใหสตวเลยงอยในหองนอนเพราะจะท�าใหรกษาไดยาก

การรกษาผปวยทมาดวยอาการผมรวงส�าคญทการวนจฉย ไมจ�าเปนตองรบผปวยไวในโรงพยาบาล

และสวนใหญกมารแพทยจะท�าการรกษาไดยกเวนในกรณทเปนDiffuseAAหรอalopeciatotalisหรอ

universalisจงควรจะสงตอใหตจกมารแพทยรกษา


10

Acquired Non – scarring alopecia

Diffuse hair loss Pattern hair loss

Sudden onset Patchy Marginal

- Anagen effluvium - AA - AA (Ophiasis)

- Telogen effluvium - Trichotillomania - Traction alopecia

- Diffuse AA - Tinea Capitis

Gradual onset - Secondary Syphilis

- Idiopathic

- Endocrine dis.

- Iron def.

- CNT. (SLE, Dermatomyositis)

- Drugs (Warfarin)

- Diffuse AA


11

เอกสารอางอง1. 1.ChengS,BaylissSJ.Thegeneticsofhairshaftdisorders.JAmAcadDermatol2008;59:1-222. 2.AlkhalifahA,AlsantaliA,WangE,McElweeKJ,ShapiroJ.AlopeciaareataupdatepartI.Clinicalpicture,histopathology,

andpathogenesis.JAmAcadDermatol2010;62:177-883. 3.AlkhalifahA,AlsantaliA,WangE,McElweeKJ,ShapiroJ.AlopeciaareataupdatepartII.Treatment.JAmAcadDermatol

2010;62:191-202

12

2 อาการคนเปนอาการทพบบอยทสดของโรคผวหนงสวนใหญเกดจากโรคผวหนงแตอาจเกดจากโรค

ในระบบอนๆของรางกายไดถาไมไดรบการรกษาทถกตองจะท�าใหผปวยเกาจนเกดโรคแทรกซอนเชนการ

ตดเชอแบคทเรยทผวหนง

นยาม อาการคน ไดแก ความรสกทางผวหนงซงท�าใหผปวยมการเกา อาการคนอาจมก�าเนดจากความผด

ปกตของผวหนง (pruritoceptivepruritus)หรอจากความผดปกตของระบบประสาท(neurogenicpruritus

หรอneuropathicpruritus)หรอจากความผดปกตของจตใจ(psychogenicitch)1

ถาอาการคนนานมากกวา6สปดาหถอวาเปนอาการคนเรอรงซงมผลตอคณภาพชวตของผปวย

Pathophysiology2-4

ความรสกคน(itchsensation)เกดจากnonspecificitchreceptorซงอยทผวหนงบรเวณdermoepi-

dermaljunctionและtransmitความรสกคนผานทางslow-conductionvelocityunmyelinatedCfiber(ซง

เปนfiberเดยวกบความรสกปวด)และสงตอไปยงผานทางlateralspinothalamictractตอไปยงspinalcord

ตอไปยงthalamusและcortexซงท�าใหเกดอาการคนและเกาperipheralmediatorsทส�าคญของอาการคน

ไดแกhistamine,tryptase,proteases,capthesinS,interleukin-31สวนmediatorsอนๆไดแกprosta-

glandinE,substanceP,interleukine-2

Pruritus

ศรศภลกษณ สงคาลวณช

ศรศภลกษณสงคาลวณช Pruritus

13

แนวทางการวนจฉยอาการคน (แผนภมท1) 5

อาการคนในเดกสวนใหญเกดจากโรคผวหนงสวนนอยอาจเกดจากความผดปกตของโรคระบบตางๆ

ภายในรางกายโดยไมมความผดปกตทางผวหนงอยางไรกตามโรคผวหนงและโรคระบบอนๆภายในรางกาย

อาจท�าใหเกดอาการทางผวหนงทไมจ�าเพาะเจาะจงเชนผนแดงคนเกาเปนสะเกดฯลฯและโรคผวหนงบาง

ชนดอาการไมชดเจนในครงแรกจ�าเปนตองตดตามอาการตอไปเพอใหการวนจฉยทถกตอง

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยอาการคน5

Modifyfrom:BernhardJD.Itch:mechanismsandmanagementofpruritus.NewYork.

McGraw-Hill.1994.

Pruritusศรศภลกษณสงคาลวณช

14

สาเหตของอาการคนในเดก (ตารางท1และ2) 6

1. โรคผวหนงทมอาการคนมากในเดกไดแก

1.1 หด (scabies) ประวตคนมากกลางคนรวมกบประวตคนในครอบครว ตรวจผวหนงพบ

papules,vesicles,nodulesทรกแรสะดออวยวะเพศและพบผนทงามนวมอนวเทาในเดกโตฝามอฝาเทา

ในเดกเลก

1.2 ผนแพแมลง ( insect bite reaction)ผนคนหลงโดนแมลงกดตอยตรวจผวหนงพบexcori-

atedpapuleswithcentralpunctumบรเวณนอกรมผาเชนทแขนขาไมพบผนทล�าตว

1.3 ผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis)ผนคนเปนๆหายๆมประวตหอบหดภมแพในผปวย

หรอในครอบครวตรวจผวหนงพบผวแหงทวไปและพบผนต�าแหนงเฉพาะคอเดกเลกพบscalypatchทแกม

ทงสองขางและแขนขาดานนอกเดกโตพบlichenifypatchทขอพบแขนขาทงสองขาง

1.4 ผนแพสมผส (contact dermatitis)ผนคนเฉพาะทภายหลงสมผสกบสารแปลกปลอม2-7วน

1.5 ผนลมพษเฉยบพลนและเรอรง (acute and chronic urticaria)ลกษณะผนนนแดงคนผน

เปนๆหายๆภายใน24-48ชวโมงอาจพบอาการบวม(angioedema)รวมดวยสาเหตเกดจากแพยาหรอแพ

อาหารในเดกอาจเกดจากการตดเชอรวมดวย

1.6 ผด (miliaria)ผนแดงคนบรเวณทเหงอออกเชนหลงขอพบแขนขาไรผมคอ

2. โรคระบบอนๆภายในรางกายเชนchronicrenalfailure,biliarycirrhosisฯลฯสามารถท�าให

เกดอาการคนโดยไมมความผดปกตทางผวหนง

3. ยาชนดตางๆ


15

ตารางท 1 สาเหตของอาการคน7

1. โรคผวหนงทพบบอย

Scabies

Insectbitereaction

Atopicdermatitis

Contactdermatitis

Urticaria:acuteandchronic

Miliariarubra

2. โรคระบบอนๆภายในรางกาย

Renal:chronicrenalfailure

Liver:obstructivebiliarydisease

Endocrinedisease: hyperandhypothyroidism

: diabetesmellitus

Hematopoietic:irondeficiencyanemia

Myeloproliferativedisorders:leukemia,lymphoma

Neurogenicandpsychogenicdisease(rareinchildren)

3. ยา

Aspirin

Opiates:morphine,codeine

Hormones:oralcontraceptive,progestins,estrogens,testosterone

VitaminBcomplex


16

แนวทางการวนจฉยโรค7

1. การซกประวตและการตรวจรางกาย

การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดชวยในการวนจฉยแยกโรคผวหนงชนดตางๆ

ควรซกประวตตอไปน

•เวลาทเรมมอาการ:ทนทเรมชาๆ

•ระยะเวลา:วนสปดาหเดอนป

•ลกษณะอาการคน

-คนมากกลางวนกลางคน

-อาการทพบรวมดวยเชนburning,stinging

-ความรนแรง:คนนอยคนมากจนนอนไมได

-ต�าแหนงทคน:เฉพาะททวรางกาย

-ลกษณะเฉพาะของอาการคนในโรคผวหนงชนดตางๆและโรคอนๆ (ตารางท2)

•ปจจยกระตน:เหงอออกก�าลงกาย

•ประวตหอบหดภมแพในครอบครว

•ประวตสงแวดลอมและสงสมผส

•ประวตการรกษาทไดรบมากอน

•ประวตคนในครอบครวมอาการคนเชนเดยวกบผปวย

•โรคประจ�าตวและยาทไดรบ

การตรวจรางกาย

ตรวจผวหนงอยางละเอยด

ตรวจรางกายระบบอนๆ

2. การตรวจทางหองปฏบตการ

ในรายทเดกมอาการคนโดยไมพบความผดปกตของโรคผวหนง ควรตรวจหาความผดปกตของโรค

ภายในรางกายไดแก

-Completebloodcount

-Bloodchemistry

-ตรวจปสสาวะ

-Thyroidfunctiontest

-X-rayปอด


17

การรกษา8

สงทส�าคญ คอตองหาสาเหตของอาการคนและรกษาสาเหตยาทใชรกษาไดแก

1. ยาทาเฉพาะท

ยาทาไดผลดในการรกษาโรคผวหนงทเปนเฉพาะทและอาการไมรนแรง

- ยาทาใหความชมชนผวหนง(moisturizeroremollient)ลดอาการคนโดยเพมbarrier function

ของผวหนงยานไดผลดในผปวยทผวแหงและผนภมแพผวหนง

- ยาทาคอรตโคสเตยรอยดใชรกษาอาการคนทเกดจากโรคผวหนงอกเสบทกชนดอยางไรกตามการ

ใชยาทาคอรตโคสเตยรอยดในเดกชนดhighpotencyเปนเวลานานและทายาบรเวณกวางตองระมดระวง

ผลขางเคยงเฉพาะทเชนผวหนงบาง(atrophy),striae,telangiectasia,purpuraฯลฯหรอผลขางเคยงระบบ

ภายในเชนกดการท�างานhypothalamicpituitaryadrenalaxisเปนตน

- ยาทาCalaminelotionประกอบดวยmentholยานลดอาการคนโดยท�าใหผวหนงเยน

ไมควรใชในผปวยภมแพผวหนงซงจะท�าใหผวแหงมากขน

- ยาทาantihistamineเชนtopicaldiphenhydramine(Caladryllotion=Calamine+BenadrylR)

ไมควรใชในเดกเพราะยาทาdiphenhydramineอาจท�าใหเกดallergiccontactdermatitis

2. ยากน antihistamine(ตารางท3,4)9-12ไดผลดในอาการคนทมสาเหตจากโรคลมพษและโรคผว

หนงอนๆยาทใชแบงเปน

- FirstgenerationH1-antihistamineยานปลอดภยในเดกแตมขอเสยคอมฤทธanticholinergic

เชนปากแหงคอแหงและงวงซมควรใชกอนนอนท�าใหผปวยไมคนและหลบไดยาในกลมนไดแกchlorphe-

niramine,hydroxyzine,diphenhydramine

- SecondgenerationH1-antihistamineยานมฤทธanticholinergicและผลตอระบบประสาทนอย

กวาในfirstgenerationท�าใหไมงวงซมออกฤทธนานกนวนละครงยาในกลมนไดแกloratadine,cetirizine,

fexofenadine,desloratadine,levocetirizineใชในเดกโตทมอาการคนและไมตองการฤทธงวงนอน

3. การรกษาอนๆ ไดแก

- หลกเลยงphysicalstimuliเชนการถหรอเกาแรงๆอากาศรอนเสอผาเนอหยาบทระคายเคอง

- หลกเลยงภาวะทท�าใหผวแหงเชนการอาบน�ารอน

- ลดการเกาเพอลดอาการคน(itch-scratchcycle)

- แนะน�าใหตดเลบใหส นปองกนการเกา


18

ตารางท 2: ลกษณะเฉพาะของอาการคน ในโรคผวหนงชนดตางๆ และโรคอนๆทพบบอยในเดก7

โรค ประวตและต�าแหนง ลกษณะของอาการคน

Skin diseases

Atopicdermatitis คนเมออาการผวหนงเหอขน(flare) คนกลางวนรอยละ30-90คนมากกลางคน

Chronicspontaneousurticaria คนรวมกบอาการบวมแดง Histamineinducedpruritus,หลกเลยงการเกา

Psoriasis คนเฉพาะผนpsoriaticplaque คนอยางเดยว

Systemic disease

โรคไตทตองท�าdialysis อาการคนหลงเรมdialysis2-3เดอนอาจคนเฉพาะทหรอทวไปมกพบรวมกบxerosis

คนอยางเดยวบางครงมอาการstingingหลงท�าdialysis

Cholestaticdisease คนทวรางกายโดยเฉพาะขา คนอยางเดยวเกาไมท�าใหหายคน

Polycythemiavera คนทวรางกาย คนเมอสมผสน�าและมอาการstinging

Hodgkin’sdisease คนบรเวณใกลตอมน�าเหลองทเปนรวมกบทบรเวณmediastinal

คนอยางเดยว

ตารางท 3 ยาตานฮสตามนชนดท 1 รนท 19-12

ชนดของยาขนาดในเดก(มก./กก./ วน)

อายทเรมใช ขนาดในผใหญ รปแบบยา

Chlorpheniramine 0.35 1ป 4มก.ทก4-6ชม. 2มก./ชช.4มก./เมด

Diphenhydramine 5 2ป 25-50มก.ทก4-6ชม. 12.5มก./ชช.25มก./แคปซล

Hydroxyzine 1-2 6เดอน 10มก.ทก6ชม. 10มก./ชช.10,25มก./เมด


19

ตารางท 4 ยาตานฮสตามนชนดท 1 รนท 2

ยา

ขนาดในเดกอายทเรมใช

ขนาดในผใหญยา ขนาด รปแบบยา

Cetirizine 2-5ป 2.5มก.วนละ1-2ครงหรอ5มก.วนละครง >2ป

10มก.วนละครง 5มก./ชช.10มก./เมด

>6ป 5-10มก.วนละครง

Loratadine 2-12ป<30กก.

5มก.วนละครง >2ป 10มก.วนละครง 5มก./ชช.10มก./เมด

2-12ป>30กก.

10มก.วนละครง

>12ป 10มก.วนละครง

Levoceti-rizine

>6ป 5มก.วนละครง >6ป 5มก.วนละครง 5มก./เมด

Fexofenadine 6-11ป 30มก.วนละ2ครง >6ป 180มก.วนละครงหรอ60มก.ทก12ชม

30,60,180มก./เมด

>12ป 60มก.วนละ2ครงหรอ180มก.วนละครง

Deslorata-dine

6-11เดอน 1มก.วนละครง >6เดอน 5มก.วนละครง 2.5มก./ชช.5มก./เมด

1-5ป 1.25มก.วนละครง

6-11ป 2.5มก.วนละครง

>12ป 5มก.วนละครง

ขอบงชในการสงตอใหแพทยผเชยวชาญ 1. อาการคนทวตวโดยไมพบความผดปกตของโรคผวหนงเพอตรวจหาความผดปกตของโรคภายใน

รางกาย

2. อาการคนจากโรคผวหนงทพบไมบอยเชนpsoriasis,immunobullousdiseaseฯลฯ

3. อาการคนทเกดจากโรคผวหนงทพบไมบอยและตองการตรวจพเศษเพอการวนจฉยเชนskinbiopsy

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล 1. อาการคนรวมกบความผดปกตระบบอนๆเชนไขสงซม

2. อาการคนทเกดจากลมพษชนดรนแรงทมอาการบวมหรอความผดปกตภายในรางกายเอกสาร


20

เอกสารอางอง1. YosipovitchG,GreavesMW,SchmelzM.Itch.Lancet2003;361:690–4.2. WallengrenJ.Neuroanatomyandneurophysiologyofitching.DermatolTher2005;18:292-303.3. YosipovitchG,PapoiuADP.Cutaneousneurophysiology.In:BologniaJL,JorizzoJl,SchafferJV.Dermatology3rdeds.Spain.

Mosby2012;99-107.4. StanderS,GreavesM.Pruritus,prurigoandlichensimplex.In:GriffithsC,BarkerJ,BleikerT,ChalmersR,CreamerD.Rook’s

TextbookofDermatology.9theds.WileyBlackwell201683.1-83.19.5. BernhardJD.Itch:mechanismandmanagementofpruritus.NewYorkMcgraw-Hill.1994.6. SherTH.Clinicalevaluationofgeneralizedpruritus.ComptTher1992;18:14-9.7. MetzM,WahnU,GielerU,etal.Chronicpruritusassociatedwithdermatologicdiseaseininfancyandchildhood:updatefrom

aninterdisciplinarygroupofdermatologistsandpediatricians.PediatrAllergyImmunol2013;24:527-39.8. PatelT,YosipovitchG.TherapyofPruritus.ExpertOpinPharmacother2010;11:1673–82.9. OdonoghueM,TharpMD.Antihistamineandtheirroleasantipruritic.DermatolTher2005;18:314-22.10. ChaeKM,TharpMD.Useandsafetyofantihistamineinchildren.DermatolTherapy2000;13:374-83.11. EAACI/GA2LEN/EDFguideline:managementofurticaria.Allergy2006:61:321–31.12. KulthananK,TuchindaP,ChularojanamontriL,etal.Clinicalpracticeguidelinefordiagnosisandmanagementofurticaria.

AsianPacJAllergyImmunol2016;34:190-200.

21

3Exanthematous Rashes

อมรศร ชณหรศม

Yes Yes

Exanthematous Rashes อมรศร ชณหรศม

Occipital LNrubella

titer

Slapped check reticulate pattern

3 days fever

Other organisms Mycoplasma Rickettsial Scrub typhus

Viral infection

No Yes

Yes No

Hx

History of drug intake within 3-4 wks

Exanthematous Rashes

Drug induced Infectious mononucleosis

ifantibiotic was taken

Hypotension

Yes No

Toxic shock syndrome (TSS) (patchy erythema)

Strawberry tongue Red conjunctivae

Kawasaki Disease Measles

Scarlet fever

Bacterial infection Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS) Meningococcemia Leptospirosis

Non – classic Enterovirus Adenovirus Coxsackies

virus

Classic

Roseola infantum Erythema infectiosum (Fifth disease)

Rubella

A

B

C

E

G

F

I

J

No

D

Ⓐ

H

ExanthematousRashesอมรศรชณหรศม

22

A Exanthematous rashes1หมายถงผนทเกดรวมกบการตดเชอแบคทเรย ไวรส หรอแพยา รวมทง

กลมconnectivetissuedisease(ตารางท1)ลกษณะของผนมกหมายถงผนmacules,patches,papules,

maculopapularแตอาจรวมถงผนทเปนvesicle,pustule,erythemamultiforme(target-likelesion),urticar-

ia,erythroderma,morbilliform(measles-like)และscarlatiniform(scarlet-like)Exanthematousrashesเ

ปนสาเหตหนงทผดแลเดกมกพาเดกมาพบแพทยในการวนจฉยตองอาศยการซกประวตและอาการรวมเปน

ส�าคญลกษณะของผนการกระจายตวของผนผนในเยอบปากประวตอาการรวมของทกระบบทวรางกายการ

ตรวจรางกายหาอาการและอาการแสดงเฉพาะทถกตองแมนย�าในบางครงจ�าเปนตองอาศยการตรวจทางหอง

ปฏบตการรวมดวยสงทส�าคญทสดคอตองคดถงปญหาผนแพยาดวยทกครงตองซกประวตการกนยาตางๆ

ไมวายากนยาฉดยาทาตลอดจนวคซนทไดรบกอนมผนในระยะเวลาอยางนอยสามถงสสปดาห

B Druginducedผนแพยามกเกด1-2สปดาหหลงไดรบยาแตอาจใชเวลานาน3-4สปดาหไดดงนนถา

ผปวยมประวตไดรบยาภายใน3-4สปดาหกอนมผนขนโดยเฉพาะยาปฏชวนะกลมpenicillinซลฟายากน

ชกยาแกปวดทไมใชกลมสเตยรอยดผนมลกษณะไดหลายแบบ(ดขอAและตารางท1)หากสงสยผนแพยา

และมผนจ�านวนมากมไขตอมน�าเหลองโตควรคดถงภาวะDrugreactionwitheosinophiliaandsystemic

symptoms (DRESS)2 ควรเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยโดยดวามอโอซโนฟลลสง และม

ความผดปกตของตบหรอไม

การรกษาตองใหหยด3กนยาสงสยทกตวไมวาจะใชหรอไมใชกตามจนกวาจะพสจนวาไมใชมฉะนน

อาจลกลามมากขนจนแพยารนแรงเปนผนแบบStevens-Johnsonsyndrome(SJS)และtoxicepidermal

necrolysis(TEN)ถาผปวยยงจ�าเปนตองใชยาในการรกษาโรคทก�าลงเปนอยเพอชวยชวตกตองเปลยนเปน

ยาอนทผปวยไมแพหรอไมมปญหาเสยงตอการเกดผนและเฝาตดตามดการเปลยนแปลงของผนอยางใกลชด

รวมทงใหการรกษาประคบประคองใหยาแอนตอสตามนในกรณทเปนDRESSตองใหกนหรอฉดสเตยรอย

ดในขนาดเทากบเพรดนโซโลน1-2มก./กก./วนประมาณ2-6สปดาหส�าหรบผนแพยาชนดSJSและTEN

การรกษาในเดกดวยวธรกษาตามอาการและตดตามรกษาภาวะแทรกซอนกไดผลด4การใหยาสเตยรอยดยง

ไมมหลกฐานชดเจนวาไดผลดกวาการไมใหสเตยรอยดเนองจากมปจจยหลายอยางทท�าใหวเคราะหยากเชน

ภาวะตดเชอ อายของเดกและระยะเวลาระหวางวนทมผ นกบวนทเรมหยดยาเปนตน หากพจารณาใหสเตย

รอยดแนะน�าใหฉดHydrocortisoneเขาหลอดเลอดด�าขนาด4มก/กก/วนหรอDexamethasoneวนละครงระยะ

เวลาสนๆจะไดผลดหากใหตงแต2-3วนแรกทมผน5,6ปจจบนมการศกษาพบวาintravenousimmunoglobu-

linสามารถรกษาภาวะของTENไดด7การศกษาระยะแรกใหขนาด1กรม./กก.วนละเปนเวลา3วนการศกษา

ตอมาพบวาการใหสเตยรอยดรวมกบintravenousimmunoglobulinสามารถลดอตราการตายและท�าใหหายเ

รวขน8,9

C ผ ปวยทเปน infectious mononucleosis ในอดตมรายงานวาสมพนธกบการไดรบยากลมเพนนซลลนจะ

ท�าใหเกดผนแดงนไดภายใน 1-2 วน หลงไดรบยา เปนปฏกรยาทเกดขนจากการกระตนโดยเชอ Epstein-Barr

virus ยงไมรพยาธก�าเนดชดเจน แตปฏกรยานเกดขนชวคราว ไมใชปญหาแพยา ผ ปวยยงสามารถใชยากลมนได


23

ในอนาคต ผ ปวยจะมอาการเปนไข เปนหวด ตอมน�าเหลองโตทวตว ตบมามโต อาจพบฝาขาวเปนแผนททอนซล

หนาและหนงตาบวม จะมอาการทางเดนหายใจอดตน เยอจมกบวม หายใจล�าบาก ผนมกจะเปน maculopapular

rash แตในบางครงอาจมลกษณะเปน petechiae, papulovesicular, scarlatiniform, urticariaและ erythema

multiforme-like eruptions ได ปจจบนมรายงานพบอตราการเกดนอยลงและสมพนธกบยาปฏชวนะอนๆได10,11

การตรวจทางหองปฏบตการพบวามเมดเลอดขาวสงมatypicallymphocyteมากกวารอยละ10ตรวจ

ดheterophileantibodyหรอviralcapsidantigenในเดกเลกอายต�ากวา4ป

การรกษาใหรกษาประคบประคองตามอาการถามการอดตนทางเดนหายใจจากตอมทอนซลโตมาก

เกลดเลอดต�า ซดจากสาเหตเมดเลอดแดงแตกควรใหกนสเตยรอยด12ถาอาการไมรนแรงไมจ�าเปนตองใหส

เตยรอยด

D Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)13โรค SSSS เปนโรคทคอนขางรนแรง สามารถท�าให

เสยชวตไดถาใหการรกษาไมทน เกดจากการตดเชอ Staphylococcus aureusทใดทหนง เชอจะสราง epidermo-

lytic toxins (ET)-A และ ET-B toxin ท�าใหเกดผนแดงทวตว เชอ S. aureusนเปนเชอทอยใน group II (phage

types 71 และ 55) ซง toxin ทเปนสาเหตท�าใหเกดอาการคอจะท�าใหเกดตมน�าพองในชนของ granular cell

layer โรค SSSS เปนโรคทพบในเดกทารกและเดกเลก พบบอยทสดในเดกอายต�ากวา 5 ป สาเหตเนองจากใน

เดกเลก การท�างานของไตยงไมสมบรณ ท�าให toxin ทเชอสรางขนถกขบออกชา เกดการสะสม นอกจากนนเดก

เลกยงไมมภมคมกนตอ toxin น การตดเชอมกพบบรเวณเเยอบคอและจมก เยอบตา สะดอ และระบบทางเดน

ปสสาวะ ตลอดจนการตดเชอในกระแสเลอด เชอแบคทเรยอนๆ ทอาจท�าใหมผนเชน meningococcemia และ

leptospirosis ซงการวนจฉยโรคตองอาศยประวตการเจบปวย อาการแสดงตางๆ เฉพาะโรค รวมทงการตรวจ

ทางหองปฏบตการ ใหดรายละเอยดแตละโรคในต�าราโรคตดเชอและต�ารากมารแพทย

อาการและอาการแสดงไดแกไขกระสบกระสายงอแงผวหนงแดงและเจบทวๆไประยะแรกอาจม

ลกษณะคลายscarletfeverผนแดงผวหนงหยาบจะเหนชดเจนบรเวณขอพบรอบๆปากและรอบทวารตางๆ

ตอมาภายใน24-48ชวโมงผวหนงจะถลอกและลอกงาย(Nikolsky’ssign)เวลาอมหรอมอไปเกาผวหนงจะ

ถลอกงายบางรายถามลกษณะเปน scarlatiniformกจะมผวหนงลอกในภายหลงนอกจากจะมผนดงกลาว

แลวหนาตาของเดกจะมลกษณะเฉพาะคอมสะเกดน�าเหลองบางๆแหงกรง รอบปากรอบตามรอยแตกเปน

เสนเหมอนรศมโดยรอบอวยวะดงกลาวมองดเหมอนผนดนทแตกระแหงเยอบตางๆจะปกต

การวนจฉยแยกโรค ตองวนจฉยแยกจากโรคแพยาชนดtoxicepidermalnecrolysis(TEN)ซงTEN

จะมผนผวหนงแดงลอกคลายกนแตรนแรงและลกกวาท�าใหเปนผนลอกมน�าเหลองเยมแฉะและเปนแผลเปน

เนองจากพยาธสภาพอยลกถงชนdermoepidermallayerนอกจากนนยงมการอกเสบของเยอบตาปากหรอ


24

อวยวะเพศรวมดวยอยางนอย2แหงการวนจฉยทรวดเรวเพอแยกจากTENโดยการตดเนอตรวจทางพยาธ

วทยาวธนตองอาศยผทช�านาญและมประสบการณสงพยาธสภาพของผวหนงในTENจะมการแยกตวในชน

ของdermoepidermallayerขณะทSSSSจะมการลอกตวในชนgranularlayerของepidermis

แตปกตมกวนจฉยจากประวตและอาการแสดงของผน

การรกษาใหรบไวรกษาในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะในกลมPenicillinase-resistantpenicillins

เชนoxacillin,first-andsecond-generationcephalosporinsหรอclindamycinตามความไวของเชอทตรวจ

ไดจากหองปฏบตการ

E Toxic shock syndrome (TSS) สาเหตเกดจากการตดเชอ S. aureusบรเวณใดบรเวณหนงของรางกาย

รายงานในอดตพบวามความสมพนธเกยวเนองกบการใชผาอนามยแบบสอดเขาไปในอวยวะเพศ ปจจบนพบได

จากสาเหตตดเชอทไมสมพนธกบการมประจ�าเดอนเชน การตดเชอของแผลผาตด การอดเยอบจมกเวลามเลอด

ก�าเดาไหล ภาวะการตดเชอหลงคลอดหรอการตดเชอ S. aureus บรเวณอนๆ14อาการแสดง มไขสง อาเจยน

อจจาระรวง ปวดศรษะ เจบคอ ปวดเมอยตามตว ออนาทเรแฟยยฟgiggและมภาวะชอก ถาใหการวนจฉยและ

ใหการรกษาภาวะชอกไมทนอาจท�าใหเสยชวตไดจากการท�างานของอวยวะตางๆ ลมเหลว อาการแสดงทาง

ผวหนง ไดแก diffuse flexural accentuated scarlatiniform rash มอเทาบวมแดง พบ strawberry tongue

และ conjunctival hyperemia รวมดวยได ในระยะทายของโรคจะพบเปนผนแดงคนทวตวและผวหนงลอกทง

ตวรวมทงมอและเทา

การวนจฉย ไมมการตรวจเฉพาะทางหองปฏบตการ แพทยตองค�านงถงโรคนเสมอเมอมผปวยทม

อาการหนกมผนแดงทวตวรวมกบมความดนเลอดต�าหรอชอกรวมดวย

การรกษาตองรบใหการรกษาดวยยาปฏชวนะและสารน�าแกไขภาวะชอก

F Measles หรอหด

อยในกลมClassicviralexanthemsโรคนปองกนไดดวยการฉดวคซนปจจบนพบนอยลงเนองจาก

เดกสวนใหญไดรบการฉดวคซนปองกนแลวโดยเฉพาะในกรงเทพฯแตเดกตางจงหวดต�าบลหางไกลความ

เจรญอาจจะยงมอย

อาการและอาการแสดงในระยะแรกจะมไขสง4-5วนไอมากไอแหงเปนหวดตาแดงกนอาหาร

ไดนอยลงตรวจรางกายพบเยอบตาแดงน�าตาไหลเคองตากลวแสงเยอบปากบรเวณกระพงแกมทง2ขาง

มจดขาวๆบนผนแดงเลกๆเรยกKoplikspots15มกปรากฏหลงจากมไขแลว2-3วนตอมน�าเหลองโตวนท

4-5หลงจากมไขแลวจะมผนmaculopapularrashเรมจากหลงหไรผมลามไปทวตวแขนขาผนจะเรมจาก

ตมแดงเลกๆแลวจงรวมกนเปนปนใหญผนจะปรากฏอยประมาณ4-7วนหลงจากนนจะกลายเปนสเขม

และลอกเปนขยบางๆ

ภาวะแทรกซอนทพบบอยไดแกปอดบวมอจจาระรวงแกวหอกเสบสวนmyocarditisและenceph-

alitisพบไดแตไมบอย


25

การวนจฉยอาศยประวตสมผสใกลชดผทเปนโรคไมไดรบการฉดวคซนปองกนโรคครบถวนตามอาย

และมอาการและอาการแสดงดงกลาว

การรกษา รกษาตามอาการและรกษาภาวะแทรกซอนทพบการปองกนโรคถามประวตสมผสกบผท

ก�าลงเปนหดในระยะตดตอเดกทยงไมไดรบการฉดวคซนปองกนหดมากอนหรอไมมประวตเคยเปนหดใหฉด

immuneserumglobulin16ขนาดปองกนโรค0.25มล./กก.เขากลามภายใน6วนหลงสมผสโรคและแนะน�า

ใหฉดวคซนปองกนหดอก5เดอนตอมาถาเดกอายต�ากวา15เดอนหรอเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองจาก

โรคมะเรงหรอไดรบยากดภมคมกนใหimmuneserumglobulinเพมขนาดเปน0.5มล./กก.เขากลามสงสด

15มล.ถามประวตสมผสโรคภายใน72ชวโมงสามารถใหวคซนปองกนโรคไดเลย

G Scarlet fever17สาเหตเกดจากเชอgroupAbetahemolyticstreptococcusมกพบในเดกอายต�า

กวา10ปอาการแสดงมไขสงปวดศรษะอาเจยนออนเพลยและเจบคอตรวจรางกายจะมทอนซลบวมแดง

อาจมexudatesเยอบในปากแดงมจดแดงทเพดานออนฝาขาวทลนรวมกบตมบวมแดงเปนจดๆเหมอน

ผลสตรอเบอรรเรยกwhitestrawberry tongue4-5วนถดมาฝาขาวหลดออกท�าใหเหนลนแดงจดและมตม

เลกๆบวมแดงอยเรยกredstrawberrytongueในวนแรกทมไขจะมผนแดงตามตวเปนเมดเลกๆหยาบ

ๆทวตวคล�าดสากๆคลายกระดาษทรายบรเวณขอพบแขนจะเหนเปนรอยเสนแดงเรยกPastialinesชวง

ขาดานลางมกจะไมคอยมผนรอบๆปากจะขาวเปนวงเมอผนจางหายไปได4-5วนผวหนงจะลอกเปนขย

รวมทงฝามอและฝาเทาดวยปจจบนพบวามเชอstreptococcusสรางสารpyogenicexotoxinAเปนสาเหต

ท�าใหเกดอาการชอกคลายstaphylococcaltoxicshocksyndromeเรยกstreptococcaltoxicshocklike

syndrome(STSLS)

การวนจฉยอาศยการตรวจทางคลนกและการเพาะเชอแบคทเรยจากเยอบคอพบgroupAstrepto-

coccusหรอการตรวจเลอดantistreptolysinOสงกวาคาปกต(มากกวา200ยนต/มล.)

การรกษาใหกนยาปฏชวนะamoxycillinขนาด30-50มก./กก./วนแบงใหวนละ3-4ครงนาน10

วนขนาดสงสดในเดก250มก./ครง

H กลม classic viral exanthems18การวนจฉยโรคขนกบอาการและอาการแสดงโรคบางชนดตองอาศย

การตรวจทางหองปฏบตการ ผนทเกดจากไวรสแยกงายๆ เปน 2 กลม กลมทมอาการแสดงเฉพาะโรคสามารถ

ใหการวนจฉยดวยการอาศยประวตการระบาด การสมผสโรคและอาการแสดงเปนหลกโดยไดแก Measles (F)

Roseolainfantumเกดจากไวรสhumanherpesvirus6 เชอนเปนdouble- strandedDNAvirus

สามารถตรวจพบไดในตอมน�าลายชวงอายทพบบอยไดแก6เดอนถง3ปสวนใหญพบในเดกอายนอยกวา

1ประยะฟกตวของโรค5-15วน

อาการแสดง ไดแกไขสงขนทนทโดยหาสาเหตไมไดและจะสงอย3-4วนเมอไขลงจะปรากฏผนขน

ตามหนาคอและบรเวณตวพรอมๆกนลกษณะผนจะเปนลกษณะsmallrosepinkmaculesและmaculopap-

ularระยะเวลาทปรากฏผน1-2วนบางครงอาจปรากฏอยไมกช วโมงกหายไปอาจพบจดชมพเลกๆในเยอ


26

บเพดานออนและลนไกอาการรวมไดแกหวดไอปวดศรษะปวดทองตอมน�าเหลองทoccipital,cervical

และpost-auricularโตภาวะแทรกซอนของโรคอาจพบไดบางไดแกfebrileconvulsion,encephalitisและ

เกลดเลอดต�า

การวนจฉย สวนใหญอาศยอาการและอาการแสดงดงกลาว ไมจ�าเปนตองอาศยการตรวจทางหอง

ปฏบตการเชอไวรสจะยงคงปรากฏอยไดนานหลงจากไมมอาการแลวกตาม

การรกษาไมมยารกษาเฉพาะใหรกษาตามอาการแสดงและภาวะแทรกซอน

หดเยอรมน (Rubella)สาเหตเกดจากRNAvirusกลมTogaviridaeมระยะฟกตวของโรค15-21

วนปจจบนพบนอยลงเนองจากเดกสวนใหญไดรบการฉดวคซนปองกนโรค

อาการแสดง มไขต�าๆออนเพลยไอเจบคอปวดศรษะปวดกระบอกตาผนจะมลกษณะpinkmacules

และpapulesผนจะเรมทหนาและลามไปตามตวและแขนสจะจางและไมคอยรวมตวกนอยกระจายหางๆกน

ตรวจในปากอาจพบจดแดงเลกๆและจดเลอดออกทเพดานออน(Forschheimerspots)ตอมน�าเหลองหลง

หและทายทอยโตผปวยบางคนมอาการปวดขอตรวจทางหองปฏบตการจะพบนวโตรฟลต�าแตการวนจฉย

แนนอนแมนย�าตองตรวจspecificIgMantibodiesไมมการรกษาเฉพาะแตตองระวงอยาใหมการตดเชอใน

หญงมครรภโดยเฉพาะไตรมาสแรกของการตงครรภเนองจากจะท�าใหทารกในครรภพการเชนหวใจพการ

ตอกระจกและประสาทหพการไดจงควรแนะน�าใหฉดวคซนแกเดกหรอหญงวยเจรญพนธกอนแตงงาน

Erythema infectiosumอกชอหนงเรยกFifthdiseaseพบไมบอยในประเทศไทยสาเหตเกดจากเชอ

HumanparvovirusB19ลกษณะเฉพาะของโรคคอผนจะมลกษณะแดงจดทแกม2ขางเหมอนถกตบหนา

(slappedcheeks)หลงจากนน1-4วนพบมผนขนทงตวลกษณะผนจะมลกษณะdiscreteerythematous

maculesและpapulesซงจะรวมตวกนเปนตาขายหรอลายลกไม(lacyorreticulatepattern)อาการรวมอนไดแก

ไขต�าๆออนเพลยและปวดศรษะ

การวนจฉยตองตรวจทางหองปฏบตการดIgMantibodyหรอตรวจหาไวรสในเลอด

การรกษา เชนเดยวกบการตดเชอไวรสอนๆ หลกเลยงการสมผสในหญงตงครรภเนองจากท�าใหเกด

ภาวะเดกตายในครรภไดรอยละ5-10ภาวะแทรกซอนอนๆไดแกภาวะaplasticcrisisซงจะเปนชวคราว


27

I กลม non classic viral exanthems18

กลมนจะวนจฉยแยกจากปญหาผนแพยาไดยากถามประวตกนยากลมทมโอกาสท�าใหเกดผนแพยาได

บอยกควรหยดยานนๆ(ดขอB)ผปวยจะมอาการเลกๆนอยๆของระบบทางเดนหายใจหรอระบบทางเดน

อาหารเชนไอหวดอาเจยนถายเหลวเปนตนซงอาการเหลานไมใชลกษณะเฉพาะของโรคใดโรคหนงผน

จะมลกษณะเปนmaculopapular2-3วนผนกจะหายไป

การรกษารกษาตามอาการ

J เชอ mycoplasma ทท�าใหเกดโรคในคนไดแก Mycoplasma pneumoniaeนจะท�าใหเกดอาการตดเชอ

ทระบบทางเดนหายใจในเดกวยเรยนและวยรนอายทพบมากทสดไดแก10-15ป

อาการแสดง มกจะมอาการของปอดบวมและหลอดลมอกเสบ ผปวยจะมไข ออนเพลย ปวดศรษะ

ไอเจบคอนอกจากอาการทระบบทางเดนหายใจแลวผปวยอาจมผนผวหนง19สวนใหญมกจะมลกษณะเปน

maculopapularrash,erythemamultiformeและStevens-Johnsonsyndromeภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก

การตดเชอทางระบบประสาทกลามเนอหวใจอกเสบภาวะเลอดจางจากเมดเลอดแดงแตกเปนตน

การวนจฉยอาศยอาการระบาดวทยาและการตรวจทางหองปฏบตการตรวจcoldhemagglutinin

และantibodyตอเชอmycoplasma

การรกษา ยาทใชรกษาไดผลดคอยากลมmacrolidesไดแกยากนerythromycinขนาด30-50มก./

กก.ตอวนนาน7-10วนยาอนๆไดแกazithromycin,clarithromycinส�าหรบยาtetracyclineสามารถใชไดแต

ไมควรใชในเดกอายนอยกวา8ป

ผนทควรสงแพทยเฉพาะทางคอผนSSSSและผนแพยาDRESS,SJSและTEN


28

ตารางท 1 สาเหตตาง ๆ ทท�าใหเกดผนลกษณะ exanthematous rashes

ยาทท�าใหเกดผน เชอโรคทท�าใหเกดผน สาเหตอน ๆ

Ampicillin Classicviralexanthems โรคจากเชอแบคทเรย Kawasakidisease

Penicillin •Measles •Scarletfever

Cotrimoxazole •Rubella •Staphylococcalscalded

Bartiburates •Roseolainfantum skinsyndrome(SSSS)

Phenytoins •Fifthdisease •Toxicshocksyndrome(TSS)

Phenothiazines •Infectiousmononucleosis •Meningococcemia

Carbamazepine Nonclassicviralexanthems •Leptospirosis

Isoniazid •Adenovirus โรคเกดจากเชออนๆ

Captopril •Enterovirus •Mycoplasma pneumoniae

Naproxen •Coxsackies •Rickettsiae(scrubtyphus)

Piroxicam

Dipyrone


29

เอกสารอางอง1. FriedenIJ,ResnickSD.Childhoodexanthems:oldandnewinpediatricdermatology.PediatrClinNorthAm1991;38:859-88.2. GhislainPD,RoujeauJC.Treatmentofseveredrugreactions:Stevens-Johnsonsyndrome,toxicepidermalnecrolysisand

hypersensitivitysyndrome.DermatolOnlineJ2002;8:53. Garcia-DovalI,LeCleachL,BocquetH,OteroXL,RoujeauJC.ToxicepidermalnecrolysisandStevens-Johnsonsyndrome:

Doesearlywithdrawalofcausativedrugsdecreasetheriskofdeath.ArchDermatol2000;136:323-74. PrendivilleJS,HebertAA,GreenwaldMJ,EsterlyNB.ManagementofStevens-Johnsonsyndromeand toxicepidermal

necrolysisinchildren.JPediatr1989;115:881-75. KakourouT,KlontzaD,SoteropoulouF,KattamisC.Corticosteroidtreatmentoferythemamultiformemajor(Stevens-Johnson

syndrome)inchildren.EurJPediatr1997;156:90-36. MartinezAE,AthertonDJ.High-dosesystemiccorticosteroidscanarrestrecurrencesofseveremucocutaneouserythema

multiforme.PediatrDermatol2000;17:87-907. PrinC,KerdelFA,PadillaRS,etal.Treatmentof toxicepidermalnecrolysiswithhigh-dose intravenous immunoglobulins:

multicenterretrospectiveanalysisof48consecutivecases.ArchDermatol2003;139(1):26-32.8. YangY,XuJ,LiF,ZhuX.Combinationtherapyofintravenousimmunoglobulinandcorticosteroidinthetreatmentoftoxicepider-

malnecrolysisandStevens-Johnsonsyndrome:aretrospectivecomparativestudyinChina.IntJDermatol2009;48(10):1122-8.9. ZhuQY,MaL,LuoXQ,HuangHy.Toxicepidermalnecrolysis:performanceofSCORTENandthescore-basedcompari-

sonoftheefficacyofcorticosteroidtherapyandintravenousimmunoglobulincombinedtherapyinchina.JBurnCareRes2012;33(6):e295-308.

10. Choval-sellaA,BenTovA,LahavE,etal.Incidenceofrashafteramoxicillintreatmentinchildrenwithinfectiousmononu-cleosis.Pediatrics2013;131(5):e1424-7.

11. ThompsonDF,Ramos.Antibiotoic-inducedRashinpatientsWithInfectiousMononucleosis.AnnPharmacother2017;51(2):154-162.

12. LennonP,CrottyM,FentonJE.Infectiousmononucleosis.BMJ2015;350:h1825-32.13. BraunsteinI,WanatKA,AbuabaraK,McGowanKL,etal.AntibioticSensitivityandResistancePatternsinPediatricStaphy-

lococcalScaldedSkinSyndrome,Pediatr2014;31(3):305-8.14. GottliebM,LongB,KoyfmanA.TheEvaluationandManagementofToxicShockSyndromeintheEmergencyDepartment:

AReviewoftheLiterature.JEmergMed2018Jan20pii;S0736-4679(17:)31214-3.15. ZennerD, NaculL. PredictivepowerofKoplik’sspotsforthediagnosisofmeasles. JInfectDevCtries2012;6 (3): 271–275.16. ComitteeonInfectiousDiseases,AmericanAcademyofPediatrics.Measles.In:KimberlinDW,BradyMT,JacksonMA,Long

SS,eds.RedBook:2015ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.30thed.ElkGrooveVillage,IL:AmericanAcad-emyofPediatrics;2015:535-547.

17. S.Basetti,J.Hodgson,T.M.Rawson,A.Majeed.Scarletfever:aguideforgeneralpractitioners.LondonJPrimCare(Abing-don)2017;9(5):77–79.

18. BiesbroeckL,SidburyR.Viralexanthems:anupdate.DermatolTher2013;26(6):433-8.19. ShimizuM,HamaguchiY,MatsushitaT,SakakibaraY,YachieA.Sequentially appearing erythemanodosum, erythema

multiformeandHenoch-SchönleinpurpurainapatientwithMycoplasmapneumoniaeinfection:acasereport.JMedCaseRep2012;6:398-341.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Braunstein I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24033633

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wanat KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24033633

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abuabara K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24033633

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McGowan KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24033633

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gottlieb M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29366615

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Long B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29366615

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koyfman A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29366615

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29366615

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Basetti S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29081840

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hodgson J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29081840

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rawson TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29081840

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Majeed A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29081840

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5649319/


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shimizu M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23176134

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hamaguchi Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23176134

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matsushita T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23176134

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sakakibara Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23176134

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yachie A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23176134



30

4Hypopigmentationนยาม (Definition) Hypopigmentationหมายถงผนราบสขาวทมสาเหตจากจ�านวนmelaninpigmentลดลงบางครงอาจ

ใชค�าวาhypomelanosisแตถาจ�านวนmelanocytesลดลงหรอหายไปจะใชค�าวาhypomelanocytosisหรอ

depigmentation

การวนจฉยแยกโรคในกลม hypopigmentation น อาศยอายของผปวยทเรมมอาการวาเปนวยทารก

หรอวยเดกโตและลกษณะของผนวาเปนcircumscribed(localized)หรอdiffuse(generalized)การดสของ

ผนวาhypo(สขาวนวล)หรอdepigmentation(สขาวเหมอนน�านม)รวมทงพบอาการผดปกตของผนชนดอน

หรออวยวะอนเชนตาหสมองกระดกและกลามเนอ1-2

สาเหตเกดจาก

1. เซลลmelanocytesสรางเมดสนอยลง(hypopigmentation,hypomelanosis)เชนโรคpost-in-

flammation,nevoidlinearhypopigmentationเปนตน

2. การblocktransferofmelanocytesเชนOcculocutaneousalbinism,Chediak-Higashisyn-

dromeเปนตน

3. จ�านวนmelanocyteลดลง(depigmentation)เชนvitiligo,piebaldism,Warrdenburgsyndrome

เปนตน

แนวทางการวนจฉย อาศยประวตและการตรวจรางกาย แยกตามระยะเวลาทมผ นปรากฏในทารก มกมผนแบบ diffuse

สาเหตมกจะเปนโรคถายทอดพนธกรรมกลมอาการของโรคซงมกจะมอาการของระบบอนๆรวมดวยเชน

เสนผมตาฟนเลบกลามเนอและกระดกระบบภมคมกนระบบเลอดเปนตนสวนสาเหตในเดกโตมกจะ

Pigmentary Disordersof Childhood

มนตร อดมเพทายกล

มนตรอดมเพทายกล PigmentaryDisordersofChildhood

31

เปนacquiredและมกมผนเฉพาะท(localized)เชนสาเหตจากTineaversicolor(TV),pityriasisalba,post

inflammatoryhypopigmentation,vitiligo

แนวทางการวนจฉย แบงตามวยทเรมพบผนไดดงน

1. ผนขาวชนด diffuse ทพบอาการเรมแรกในวยทารก สวนใหญเปนโรคทเปนแตก�าเนดซงพบ

ไดนอยมากมกเปนกลมอาการของโรคเชนocculocutaneousalbilism,Chediak-Higashisyndrome(ม

immunedeficiencyและintracytoplasmicgranulesขนาดใหญในneutrophils,Menkessyndrome(มผม

ขาดงายชนดPilitorti,มอาการทางระบบประสาททผดปกต)เปนตน

2. ผนสขาวชนด localized ในวยทารก

แบงเปนผนแบบdepigmentationและhypopigmentation

ในกลมdepigmentationแบงเปนcongenitalและacquired ในกลม congenital โรคทควรรจกคอ

piebaldism ซงมผนปกตอยในผนขาว ลกษณะผนขาวมกอยกงกลางของล�าตว พบมผนสปกตหรอสเขมใน

ผนสขาวชนดทเปนacquiredไดแกvitiligo(ขอสงเกตในการวนจฉยถามKoebnerphenomenon,halo

nevus,poliosis,alopeciaareata,autoimmunedisease,follicularhyperpigmentation)3

ส�าหรบกลมhypopigmentationถาเปนแตก�าเนดเชนtuberoussclerosis(มผนขาวรปวงรเรยกวา

ash-leafและอาการชกรวมกบangiofibroma,shagreenpatch,ungulafibroma)ถามผนเดยวๆใหแยก

ระหวางnevusdepigmentosus(ND)กบnevusanemicus(NA)โดยการขดไปทผ นNDจะตอบสนองพบ

เปนเสนแดงแตNAไมพบหรอท�าdiascopytest(เอาslideกดลงไปกบรอยตอของผนขาวและผวปกต)

ในNAจะใหผลบวกคอสของผนจะจางลงแตในNDไมเปนถาผนเรยงเปนเสนตามBlaschko’slineซงเปน

embryonic lineจะเหนเปนเสนซงตรงปลายมกจะเหนเปนเสนโคงหรอขดเปนลายหนออน,กนหอยหรอ

น�าพใหนกถงhypomelanosisofItoหรอincontinentiapigmentiacromionsซงมกจะมอาการผดปกตของ

ตาระบบประสาทกลามเนอและกระดกรวมดวย4

3. ผนสขาวชนด circumscrimbed ทแสดงอาการเรมแรกในวยเดก1,2,5-8

สาเหตแบงเปนdepigmentationทพบบอยคอvitiligoและchemicalleukodermaในกลมhypopigmentation

ทพบบอยกวาไดแกpostinflammatoryhypopigmentationจากpsoriasis,pityriasislichenoideschronica(PLC),

โรคlichenstriatusนอกจากนโรคทพบไดนอยไดแกlichensclerosis,morphea,hypopigmentedmycosis,

fungoides5

การตรวจทางหองทดลอง การใชWood’slampชวยแยกบางโรคไดเชนในTineaversicolorจะพบวาผนจะสะทอนแสงสเหลอง

ทองใชในการแยกnevusdepigmentosusจากnevusanemicusไดโดยโรคแรกจะเหนขอบผนชดขนใน

ขณะทโรคทสองไมพบ

การตรวจรงสวทยาของระบบอนในกลมโรคทเปนsyndromeเชนสงวนจฉยทางรงสของสมองกระดก


32

เปนตน

การท�าskinbiopsyสวนใหญอาจไมไดชวยการวนจฉยทแนนอนยกเวนในกลมpost–inflammatory

hypopigmentationdisorder,psoriasis,PLC,lichenstriatus,lichensclerosis,morphea,hypopigmented

mycosisfungoides

การสงตรวจระบบภมตานทานในโรคเชนChediak–Higashisyndromeเปนตนการสงตรวจทาง

electronmicroscopeเพอดวามmelanintransferblockอาจจะชวยไดในโรคChediak-Higashisyndrome

และnevusdepigmentosus

การรกษาการรกษาโรคในกลมhypopigmentationนนเนองจากโรคสวนใหญยงไมมการรกษาทได

ประสทธภาพดนกโดยเฉพาะในกลมทเกดจากสาเหตของcongenital2สวนในกลมของโรคทเกดจากinflam-

mationอาจพจารณาใชสตรอยดหรอcalcineurininhibitorชนดทาเฉพาะท6ส�าหรบphototherapyยงมขอ

จ�ากดในการรกษาในวยเดกการท�าautologousgraftingจากcultureหรอnon-culturedmelanocyteได

ผลดในการรกษาstablevitiligoและpiebalism7ส�าหรบโรคpost inflammatoryhypopigmentationสวน

ใหญจะหายไดเองอาจใชเวลาหลายเดอน8และโรคทไมตอบสนองตอการรกษาสวนใหญตองอาศยการใชสาร

ปกปด(camouflage)ประการส�าคญการใชยากนแดดการหลกเลยงแสงแดดและการใหก�าลงใจ(psychological

support)เปนสงจ�าเปนตองแนะน�าส�าหรบผปวยอยางมากรวมทงการใหค�าปรกษาทางพนธกรรมในกลมโรค

ทถายทอดทางพนธกรรมดวย

สรป สาเหตของดางขาวในเดกอาจพบสาเหตไดทงมาจากcongenitalหรอacquiredทงนขนกบชวงอาย

ทปรากฏอาการการวนจฉยโรคอาศยอายทเรมผนการกระจายและเรยงตวของผนความขาวของผน(depig-

mentationจะขาวกวาhypopigmentation)และอาการทางระบบอนทตรวจพบการตรวจทางหองปฎบตการ

โดยเฉพาะskinbiopsyอาจชวยไดในบางโรคเทานน โรคในกลมทกมารแพทยและแพทยเวชปฏบตใหการ

วนจฉยและดแลเองไดเชนในกลมinfection,post-inflammatoryส�าหรบvitiligoสามารถใหการรกษากอน

6-12เดอนถาไมไดผลใหสงตอกมารแพทยผวหนงหรอแพทยผวหนง

Hyperpigmentation นยาม

โรคในกลมทเปนhyperpigmentationหมายถงผนทมลกษณะสเขมขนอาจจะพบเปนสน�าตาลด�าเทา

น�าเงน

สาเหต อาจเกดจากสาเหตดงตอไปน

1. Non-melanin pigmentation เปนกลมโรคทสเขมของผวหนงเกดขนจากการสะสมของสารอนๆ

ทไมใชเมดสmelaninเชนhemosiderin,ยาหรอสารพษ,รอยสก(tattoo)เปนตน

2. Hypermelanosisเปนภาวะผวเขมขนจากเมดสmelaninซงอาจพบพยาธสภาพทช นหนงก�าพรา

หรอหนงแท ถาพบทช นหนงก�าพรา จะเหนผนเปนสน�าตาลออนจนถงน�าตาลปนด�าหรอด�า ซงอาจเกดจากม


33

การสรางเมดสเพมขนเชนfreckle(กระ),café-au-laitmacules(CALM)เปนตนหรอเกดจากการเพมขนของ

เซลลสรางเมดส(melanocyte)เชนlentigenemelanocyticnevusเปนตนในกลมโรคทมพยาธสภาพทช น

หนงแทมกเกดจากพบmelanocyteในชนหนงแท9จะเหนผนเปนสเทาหรอน�าเงนปนด�าเกดจากการหกเห

ของแสงผานเมดสจากหนงแทมาสสายตาของเรา(Tyndallphenomenon)เชนMongolianspot,nevusof

Ota,NevusofItoหรอพบmelanophageซงเปนmacrophageทจบกนmelaninเขาไปในเซลลของมนเชน

postinflammatoryhyperpigmentationซงในกลมนอาจจะพบมการสรางเมดสเพมขนในหนงก�าพราดวย10

3. Necrosisของepidermisท�าใหผวหนงเปนสด�าเนองจากมการตายของเซลลผวหนงก�าพรา(ke-

ratinocyte)พบในpurpurafuminans,fixeddrugeruptionในชวงทมnecrosis

แนวทางการวนจฉย เนองจากโรคในกลมนมบางโรคทพบไดบอยเชนCafé-au-laitmacule(CALM),lentigenes,freckle

ไฝตางๆ (melanocyticnevus)บางชนดพบไดนอยอาทกลมทเปนsyndromeตางๆ ทพบรวมกบความผด

ปกตของผวหนงและ/หรออวยวะอนๆ ดวยดงนนแนวทางการวนจฉยตองอาศยประวตการเรมแสดงอาการ

ของผนวาพบในวยทารกถงเดกเลก หรอเดกโตถงวยรน11 ซงโรคทางพนธกรรมหรอรอยโรคเปนแตก�าเนด

(congenital) มกพบแสดงอาการตงแตวยทารกถงเดกเลก ขณะทโรคในกลมทเปนภายหลง (acquired)มก

พบในเดกโตหรอวยรน แตโรคถายทอดทางพนธกรรมบางโรคหรอเปนแตก�าเนดอาจมอาการแสดงตอนโต

หรอเปนผใหญไดเชนDowling-Degoesdisease,NevusofOtaดงนนจะตองถามประวตครอบครวทแสดง

อาการเหมอนผปวยดวย

การวนจฉยโรคยงตองอาศยลกษณะของผน,การเรยงตว,การกระจายตวของผน,ต�าแหนงทเรมพบ

ผนรวมทงจ�านวนของผนทเพมขน11,12 เพราะบางโรคผนทพบมากขนอาจจะมความสมพนธกบกลมโรคทาง

พนธกรรมหรอกลมโรคsyndromeตางๆ ไดมาก(neurocutaneousdisease)12จงจ�าเปนตองตรวจรางกาย

ระบบอนๆอยางละเอยดยกตวอยางเชนปานด�ากลมCALMอาจจะพบในเดกปกตไดประมาณ20%(cir-

cumscribedหรอlocalized)แตมกจะพบเพยง1-2ผนและสผนจางลงเมอเดกเตบโตขนแตถาพบผนจ�านวน

มากขน ขนาดใหญขนและมสเขมขนตามอายทเดกเตบโตขนเปนสญญาณวาตองตรวจอาการผนอนๆหรอ

ระบบอนๆอยางละเอยดดงกลาวเพราะอาจจะเปนโรคneurofibromtusis,McCune-Albrightsyndrome13,14

เปนตนส�าหรบlentigenesหรอfrecklesถาพบเปนจ�านวนมากโดยเฉพาะบรเวณใบหนาตามซอกตางๆ

เชนคอรกแรขาหนบควรตรวจรางกายอยางละเอยดเชนกนเพราะอาจพบโรคneurofibromatosis(อาจ

ตรวจพบneurofibroma,plexiformneurofibroma,Lischnodules,opticgliomaและbonelesions)อาจจะ

เปนCarneycomplex(neuro-cardio-cutaneoussyndrome)13,14ถาพบlentigenesทmucosaในชองปาก

อาจตองตรวจวามระบบทางเดนอาหารผดปกตหรอไมเชนPeutz-Jegherssyndrome(มintestinalpolyps)

เปนตน

การเรยงตวของผนกจะชวยในการวนจฉยโรคอาทถาเรยงตวเปนเสน(linear,whorled)ตามBlaschko’s

lineอาจจะเปนIncontinentiapigmenti(IP)11,12ซงจะพบความผดปกตของเสนผม,ดวงตา,ฟน,กลามเนอและ

กระดกและอาการทางสมอง


34

ถาผนมการเรยงตวแบบลายๆ คลายผาลกไม หรอสานไปมาเปนตะแกรง (reticulate) อาจพบไดหลาย

โรคการตรวจพบผนทบรเวณใดของรางกายกจะชวยไดมากเชนถาพบบรเวณมอ-เทากอน(acral)อาจจะเปน

โรคReticulateacropigmentationofKitamura11(มpalmarpits)ถาพบบรเวณล�าตวโดยเฉพาะphotosensitive

areasอาจจะเปนdyskeratosiscongenita12,15(ผนผวหนงมleukoplakiaและnaildystrophyดวย)ถาพบบรเวณ

flexureอาจจะเปนโรคhyperpigmentationในผปวยatopicdermatitis(dirtynecksign)หรอโรคทพบไดนอย

มากเชนDowling-Degosdisease12

ถาพบวาม reticulate hyperpigmentation และพบ hypopigmentation ดวย กจะพบในกลมโรคทม

dyschromatosis(มทงดาวขาวและดางด�าปนกน)ทงนในผปวยบางรายอาจจะเรมพบผนทบรเวณในบรเวณ

หนงกอนและลกลามจนพบผนเปนบรเวณกวางได(diffuseหรอgeneralized)

การวนจฉยโรค อาศยแนวทางการวนจฉยโรคดงกลาวบางรายทมประวตครอบครวและมผนจ�านวนมากจ�าเปนตอง

ตรวจละเอยดในระบบอนๆการตรวจชนเนอจากผวหนงอาจมประโยชนในบางโรครวมทงการสงตรวจทาง

หองปฏบตการเพมเตมดวยเชนในIncontinentiapigmenti(IP)ถาผปวยมอาการชกควรสงตรวจคลนสมอง

หรออลตราซาวนเปนตน

แนวทางการรกษา โรคปานด�าสวนใหญมกจะตอบสนองตอการรกษาไมดนกโดยเฉพาะในกลมเปนแตก�าเนด(congenital,

birthmarks)เชนCALM,Beckernevus,nevusspilusหรอกลมsyndromeตางๆ 13,16ในกลมทเปนacquired

อาทpost inflammatoryhyperpigmentation (PIH)การใชยารกษาดวยยาทาภายนอกจะชวยใหผนจางลง

ไดเชนhydroquinone,retinoids,azelaicacid,arbutin,licoriceextractเปนตน17,18การรกษาดวยเลเซอร

ในกลมbirthmarksและPIHอาจไดผลบางแตประสทธภาพการรกษายงแตกตางกนแลวแตรายงาน13,16,17,18

การอธบายใหก�าลงใจและอาจใชสารปกปด(camouflage)จะชวยผปวยไดมาก

แนวทางส�าหรบแพทยเวชปฏบตและกมารแพทย ถาพบผปวยhypopigmentationหรอhyperpigmentationและเราใหการวนจฉยไดในกลมโรคทพบ

ไดบอยกวาเชนCALM,กระ,vitiligo,PIH,pityriasisalbaและTVเปนตนพจารณาใหการรกษาเองกอน

หรอถาเปนโรคทผลการรกษาไมไดผลดเราควรใหค�าแนะน�า แตถาพบผปวยทมอาการตงแตทารกมประวต

พนธกรรมมการเรยงตวของผนเปนเสน(linear,whorled,segmental)หรอสานเปนรางแห(reticulate)หรอ

CALM,lentigenesทมจ�านวนผนเพมขนเรอยๆ โดยเฉพาะตรวจพบตามซอกตางๆหรอในเยอบและตรวจพบ

ความผดปกตของระบบอนๆ (เชนเสนผมฟนดวงตาการไดยนกลามเนอและกระดกสมองหวใจเปนตน)

ผปวยเหลานมกเปนโรคในกลมsyndromeตางๆควรสงตอตจแพทยหรอกมารเวชศาสตรตจแพทยซงจะ

ใหการวนจฉยไดถกตอง และอาจจะตองปรกษากมารแพทยทางพนธศาสตร และกมารแพทยระบบประสาท

หรอระบบอนๆเพอใหการรกษาแนะน�าทเหมาะสมรวมกนตอไป


35

เอกสารอางอง1. BologniaJL.Aclinicalapproachtoleukoderma.IntJDermatol1990;38:568-72.2. TeyHL.Approachclassificationofchildhoodhypopigmentationdisorder.ActaDermVenereol2010;90:6-11.3. OrtonneJP.Vitiligoandotherdisordersofhypopigmentation.In:BologniaJL,JorizzoJL,RapiniRP,editors.Dermatology,

2ndedn.Philadelphia:MosbyElsevier;2008,p.928.4. NehalKS,PeBenitoR,OrlowSJ.Analysisof54casesofhypopigmentationandhyperpigmentationalongthelinesofBlaschko.

ArchDermatol1996;132:1167–1170.5. NeuhausIM,Ramos-CaroFA,HassaneinAM.Hypopigmentedmycosisfungoidesinchildhoodandadolescence.Pediatr

Dermatol2000;17:403-6.6. RadakovicS,Breier-MalyJ,KonschitzkyR,etal.Responseofvitiligotoonce-vs.twice-dailytopicaltacrolimus:acontrolled

prospective,randomized,observer-blindedtrial.JEurAcadDermatolVenereol2009;23:951-3.7. BondanzaS,BelliniM,RoversiG.Piebaldtrait:implicationofkitmutationoninvitromelanocytesurvivalandontheclinical

applicationofculturedepidermalautografts.JInvestDermatol2007;127:676–86.8. HillJP,BatchelorJM.Anapproachtohypopigmentation.BMJ2017;356.9. ManjeetM,SeanWL.Lasertreatmentofskinlesionsinchildren.Paediatricsandchildhealth2007;17:395-9.10. GrimesPE.Managementofhyperpigmentation.SeminCutanMedSurg2009;28:77-85.11. VachiramonV.Approachtoreticulatehyperpigmentation.ClinicalandExperimentalDermatology2011;36:459-66.12. TreatJ.Patternedpigmentationinchildren.PediatrClinNAm2010;57:1121-9.13. ShahKN.ThediagnosticandclinicalsignificantofCafé-au-laitmacules.PediatrClinNAm2010;57:1131-53.14. McLeanDI,GallagherRP.“Sunburn”freckles,Café-au-laitmacules,andotherpigmentedlesionsofschoolchildren:the

VancouverMoleStudy.JAmAcadDermatol1995;32:565-70.15. ItinPH,LautenschlagerS.Genodermatosiswithreticulate,patchyandmottledpigmentationofneck–Acluetorarederma-

tologicdisorders.Dermatology1998;197:281-90.16. Shimbashi T,KamideR,HashimotoT. Long-term follow-up in treatment of solar lentigo andCafé-au-laitmaculeswith

Q-switchedrubylaser.AestheticPlastSurg.1997;21:445-8.17. CallenderVD,St.Surin-LordS,DavisEC,MaclinM.Postinflammatoryhyperpigmentation;etiologyandtherapeuticconsid-

erations.AmJClinDermatol2011;12:87-99.18. GrimesPE.Managementofhyperpigmentationindarkerracialethnicgroups.SeminCutanMedSurg;2009:28(2):77-85

36

5บทน�า สวเปนความผดปกตของรขมขนและตอมไขมน(pilosebaceousunit)พบมากบรเวณใบหนาหนาอก

และหลงซงเปนบรเวณทมตอมไขมนหนาแนนมกพบในชวงวยรนอาจมผลกอใหเกดความเครยดไดมากใน

ผปวย1และอาจพบไดบางในทารกแรกเกด(acneneonatorum)

ระบาดวทยา2-5

พบไดบอยในชวงวยรนเพศชายพบไดมากกวาเพศหญง2

ปจจยทมผลตอการเกดสว

- พนธกรรม3,4

- สงแวดลอมอาทอาหารทมแคลอรสง5นมววและผลตภณฑจากนม3

กลไกการเกดสวเกด เนองมาจากความผดปกตของรขมขน4สาเหตไดแก

1. Follicular hyperkeratinization

ในภาวะปกตkeratinocyteบรเวณนจะหลดลอกถกขบออกไปแตในคนทเปนสวkeratinocyteจะไมหลดลอก

ตามปกตจะรวมตวกนหนาขนจนอดตนทอเปดของรขมขน(follicularhyperkeratinization)เกดเปนสวอดตน

เมดเลกๆซงมองไมเหนดวยตาเปลา(microcomedones)ตอมาเมอมkeratin,ไขมนและแบคทเรยมาสะสม

มากขนรขมขนจะถกขยายขนาดโตขนจนมองเหนดวยตาเปลาเรยกสวอดตน(comedones)6

ภาวะความผดปกตนสมพนธกบปจจยตางๆ7 ไดแกการกระตนจากฮอรโมนแอนโดรเจน, ระดบสมพทธของ

linoleicacidลดลง,การท�างานของinterleukin-1αเพมขน 2. Sebaceous gland hyperplasia and excess sebum production

แอนโดรเจนมสวนทงกระตนตอมไขมนใหมขนาดใหญขน และผลตไขมนมากขน โดยเรมพบในชวงอาย

Acne Vulgaris

มนตร อดมเพทายกล

มนตรอดมเพทายกล AcneVulgaris

37

ประมาณ7-10ป(adrenarche)7จงพบวาสวมกตรวจพบในเดกวยรนผหญงกอนมประจ�าเดอนประมาณ1-2

ปภาวะไขมนสรางและหลงมากกวาปกตท�าใหความเขมขนสมพทธของlinoleicacidลดลงจงเกดการอดตน

ของรขมขน

3. Inflammation and immune reactions

เมอเกดการอดตนของรขมขน(follicularhyperkeratinization)ท�าใหมkeratin,ไขมนและแบคทเรยมารวม

กนจนผนงของรขมขนขยายออกมากขนและแตกออกในทสดท�าใหkeratin,ไขมนและแบคทเรยหลดเขา

สช นหนงแทและกระตนใหเกดการอกเสบตามมา

4. Propionibacterium acnes proliferation

P. acne เปนเชอแบคทเรยกรมบวกชนดanaerobicและmicroaerobicพบในตอมไขมนมจ�านวนมาก

ขนในผปวยสวเนองจากเปนแบคทเรยทชอบไขมน ส�าคญในกระบวนการเกดสวอกเสบโดยหลงlipaseยอย

triglycerideใหเปนfreefattyacidซงกระตนใหเกดการอกเสบและP.acneยงกระตนใหมการหลงprotease,

cytokinesทท�าใหเกดการอกเสบเชนIL-8,IL-128

ลกษณะทางคลนกม2แบบ9ไดแก

1. สวไมอกเสบ (non-inflammatory acne) คอสวอดตน(comedones)ม2ชนดไดแกสวหวปด

หรอสวหวขาว(closedหรอwhiteheadcomedones) เปนตมนนสเดยวกบผวหนงหรอสขาวขนาดเลกทอ

เปดของตอมไขมนทตมเหลานมกจะมองไมเหนดวยตาเปลา จะเหนไดชดขนเมอดงผวหนงใหตง สวหวเปด

หรอสวหวด�า(openหรอblackheadcomedones) เปนตมนนมจดด�าอยตรงกลางเกดจากการขยายตวของ

ทอไขมนและมkeratin,melaninและไขมน อดแนนอยภายในจงเหนเปนสด�า

2. สวอกเสบ (inflammatory acne) ไดแก ตมนนแดง(erythematouspapules)มขนาดแตกตาง

กนออกไปตงแต1-5มม.,ตมหนอง(pustules),ตมนนเปนไตแขงเจบ(nodules)ซงมการอกเสบมาก,ถง

ซสต(cysts)ซงเปนสวขนาดใหญภายในประกอบดวยหนองปนเลอด

การประเมนความรนแรงของสว10 - สวเลกนอย(mildacne)มสวไมอกสบ(comedones)เปนสวนใหญหรอมสวอกเสบ(papuleและ

pustule)ไมเกน10จด

- สวปานกลาง(moderateacne)มpapuleและpustuleขนาดเลกจ�านวนมากกวา10จดและ/หรอ

มnoduleนอยกวา5จด

- สวรนแรง(severeacne)มpapuleและpustuleมากมายมnoduleหรอcystเปนจ�านวนมาก

หรอมnoduleอกเสบอยนานและกลบเปนซ�าหรอมหนองไหลมsinustract


38

การวนจฉยแยกโรค ควรใหการวนจฉยแยกโรคจากrosaseaซงโรคนผนจะอยตรงกลางหนาม telangectasiaรวมกบม

ประวตflushingเมอสมผสความรอนอาหารรอนเผดจดเครองดมแอลกอฮอล;milia(epidermalcyst)ซงม

สขาวขนกวา;sebaceousglandhyperplasiaลกษณะจะเปนผนออกสเหลองและมกมรอยบมตรงกลาง;flat

wartและsyringomaผวของpapuleจะเรยบแตcomedoneจะเปนผวโคงรปdomeshape,adenoma

sebaceums(angiofibroma)ทพบในtuberoussclerosisบางครงแยกยากจากcomedoneและสวอกเสบ

แตผนมกขนบรเวณจมกและขางจมกมากกวาและควรตรวจหาอาการของtuberoussclerosisอนๆเชนhy-

popigmentation,periungalfibroma,shagreenpatchเปนตนนอกจากนยงควรแยกจากภาวะอกเสบของ

รขมขน(Folliculitis)จากสาเหตอนๆเชนPityrosporumfolliculitis,eosinophilicfolliculitis,และacneiform

eruptionจากยาตางๆเปนตน

การรกษา ยาทใชในการรกษาแบงเปนยาทาภายนอกและยารบประทาน

ยาทาภายนอก

1. กรดวตามนเอ ยากลมนท�าใหcomedonesหลดออกงายขนมฤทธ(comedolytic)เพราะกระตน

ใหfollicularepitheliumมการหลดลอกตามปกตและยาในกลมนมฤทธลดการอกเสบ11ใชในการรกษาสวทง

ชนดไมอกเสบและอกเสบโดยในกรณทใชรกษาสวอกเสบใหใชรวมกบยาฆาเชอจะใหผลการรกษาทดกวา

และยานใชเปนmaintenancetherapyเพอปองกนการกลบเปนซ�าผลขางเคยงทพบบอยคออาการระคาย

เคองหนาแดงแสบแหงลอกเปนขย และผวไวตอแสง(photosensitivity)จงแนะน�าใหทาตอนกลางคนและ

ทากนแดดทกวนควรหลกเลยงการใชยาในกลมนระหวางตงครรภหรอใหนมบตร

1.1 Tretinoin มทงในรปcream,gelความเขมขนตงแต0.025%,0.05%และ0.1%เนองจาก

ผลขางเคยงขนกบขนาดความเขมขนของยาจงแนะน�าใหเรมใชยาทความเขมขนต�าๆกอนหรอทาทงไวสกคร

(3-5นาท)แลวลางออกเปนแบบshortcontactหรอใชรวมกบครมใหความชมชนเพอลดผลขางเคยงเหลาน

ปจจบนนมการผลตยาในรปmicrosphereและpolymerizedtretinoinซงคอยๆปลดปลอยยาออกมาสามารถ

ลดปญหาเรองการระคายเคองจากการใชยาไดเชนกน12

1.2 Isotretinoin อยในรปเจลออกฤทธเหมอนกบtretinoinชนดทาประสทธภาพใกลเคยงกบtreti-

noin

1.3 Adapalene เปนยาทสงเคราะหขนมโครงสรางคลายกบกรดวตามนเอ (synthetic retinoic

analog) มทงในรปcream,gelความเขมขน0.1%12มขอดคอผลขางเคยงตอผวนอยกวาtretinoinผลใน

การลดการอกเสบดกวาtretinoinและisotretinoinแตผลตอสวไมอกเสบใหผลพอๆกนทงสามชนด

ยาตานจลชพ ไดแก

ยาปฏชวนะ (antibiotics) ยาทใชในการรกษาสวอกเสบไดแกclindamycinและerythromycinความ

เขมขน1%-4%12เนองจากยาในกลมนออกฤทธชาและมรายงานเกดการดอยาของP.acneเมอใชเปนเวลา

นานจงไมแนะน�าใหใชยานเพยงตวเดยว (monotherapy)ควรใชรวมกบbenzoylperoxideหรอ retinoid

ชนดทาเฉพาะทกจะไมกอใหเกดการดอยา12


39

1. Benzoyl peroxideออกฤทธฆาเชอหลายชนดทส�าคญคอP.acneและyeastทพบในรขมขน6

โดยมกอยในรปของgelความเขมขนตงแต2.5%-10%12ใชในการรกษาสวอกเสบและมฤทธเปนcomedolytic

ออนๆ6จากการศกษาพบวาสามารถลดปรมาณเชอP.acneไดดกวาและเรวกวาantibioticsอนๆ6นอกจากนยง

สามารถลดปรมาณไขมนทผวหนงไดอกดวยขอดของยาตวนคอยงไมมรายงานการเกดเชอดอยา13เนองจาก

ยานมผลขางเคยงคอการระคายเคองวธใชจงแนะน�าใหเรมทความเขมขนต�าๆกอนและใชแบบshortcontact

ปจจบนมการท�าเปนรปmicrosphereและpolymerizedคอยๆปลดปลอยยาท�าใหลดผลขางเคยงได

2. Azelaic acid อยในรป20%cream ออกฤทธเปนbacteriostaticตอP.acneลดการอกเสบและ

ละลายการอดตนของ comedones12นอกจากนยงสามารถลดการสรางเมดสโดยออกฤทธยบยงเอนไซม ty-

rosinase ดงนนจงน�ามาใชรกษาสวรวมทงรอยด�าหลงการอกเสบ(postinflammatoryhyperpigmentation)14

อยางไรกตามอาจพบมอาการระคายเคองได

3. Salicylic acid ออกฤทธเปนkeratolyticagentและมฤทธตานการอกเสบอยางออนๆ12มกใชเปน

สวนผสมในแปงน�า(shakelotion)รกษาสว

ยารบประทาน 1. Oral antibiotics ออกฤทธยบยงการเจรญเตบโตของเชอP.acneและบางตวมฤทธตานการอกเสบ

ดวยเชนกลมtetracyclinesและerythromycin13ใชในการรกษาสวอกเสบปานกลางถงรนแรงควรใหยาตอ

เนองอยางนอย2-3เดอนโดยลดขนาดยาลงเมออาการสวดขนและไมควรนานเกน4-6เดอนเพราะจะกอให

เกดเชอดอยา9

1.1 ยาในกลม Tetracyclines เปนยาปฏชวนะและลดการอกเสบผลขางเคยงคออาการระคาย

เคองตอระบบทางเดนอาหารคลนไสอาเจยนปวดทองอาจพบภาวะไวตอแสงและเลบผดปกตไดเมอถกแสง

(Photoonycholysis)14ผปวยทเกดผลขางเคยงจากยาในกลมนใหใชยาในกลมmacrolidesแทน

1.1.1 Tetracyclineเปนfirstgenerationtetracyclinesเปนยาทไดผลดและราคาถก แตกอ

ใหเกดเชอดอยาไดมากกวาตวอน และมผลขางเคยงของระบบทางเดนอาหารไดมากกวาขนาดทใชเรมจาก1

กรม/วนเมออาการดขนใหลดขนาดเปน500มก/วน14ไมควรรบประทานรวมกบยาเคลอบกระเพาะ,นมและ

ธาตเหลกเพราะจะลดปรมาณการดดซมของยาชนดนได ขอควรระวงคอไมควรใชยานในหญงตงครรภหรอ

เดกอายนอยกวา8-10ปเนองจากอาจไปยบยงการเจรญเตบโตของกระดกและท�าใหสฟนผดปกตได14

1.1.2 Doxycyclineเปนsecondgenerationtetracyclines ขนาดทใชเรมจาก100-200มก/

วนแลวลดลงเหลอ50-100มก/วนเมออาการดขน สามารถรบประทานพรอมอาหารหรอหลงอาหารไดโดย

ไมท�าใหการดดซมของยาลดลง นอกจากนยงพบอาการระคายเคองตอระบบทางเดนอาหารนอยกวาtetracy-

cline14

1.1.3 Minocyclineไมมยานจ�าหนายในประเทศไทย

1.1.4 Lymecycline ขนาดยารบประทาน150-300มก./วน15มการดดซมยาไดดกวาและผล

ขางเคยงนอยกวาTetracyclineแตราคาคอนขางสง


40

1.2 Macrolides erythromycinขนาดทใชในการรกษาสวคอ1กรม/วน ใหผลการรกษาไดดพอๆ

กบ tetracyclinesแตมรายงานการเกดเชอดอยามากกวา14อาการขางเคยงทพบบอย คอ การระคายเคองตอ

ระบบทางเดนอาหารเชนคลนไสอาเจยน,ปวดทอง,ทองเสยใชเปนยารกษาสวในเดกหรอหญงมครรภ16

1.3 Trimethoprim-Sulfamethozaxole (Cotrimoxazole) cotrimoxazole1เมดประกอบดวย

trimethoprim160มกและsulfamethoxazole800มกใหรบประทานวนละ2ครง ใชเปน3rdlinedrugเฉพาะ

ในรายทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะอนๆขางตน14หรอใชในgram-negativefolliculitisทเกด

จากเชอE.coliและKlebsiellaspp.เทานนแตเนองจากยานมผลขางเคยงทรนแรงไดแกtoxicepidermal

necrolysis,Stevens-Johnsonsyndromeและblooddyscrasia14จงควรหลกเลยงการใชยานส�าหรบผปวย

gramnegativefolliculitisแนะน�าใหใชกลมamoxycillin

1.4 Clindamycin เปนยาทประสทธภาพดแตเมอใชเปนเวลานานอาจท�าใหเกดpseudomem-

branouscolitisไดปจจบนจงไมคอยน�ามาใชในการรกษาสว14

2.Oralisotretinoin

กลไกการออกฤทธของยานไดแกการลดขนาดตอมไขมนและลดการผลตไขมน (ไดมากกวาหรอเทากบ

รอยละ90),การลดภาวะfollicularhyperplasia, การลดปรมาณP. acneโดยออมเนองจากยานท�าใหปรมาณ

ไขมนในรขมขนลดลงไมเหมาะแกการเจรญเตบโตของP. acneและกลไกสดทายคอการยบยงการท�างาน

ของleukotrieneB4จงท�าใหการอกเสบลดลง ยานใชส�าหรบผปวยทมสวระดบรนแรงดงนนควรสงตอแพทย

ผวหนงเดกหรอแพทยผวหนงเนองจากยามผลขางเคยงมากเชนteratogenic,เพมระดบไขมนในเลอด,ม

ผลตอตบไต,กระดกเปนตน14

ค�าแนะน�าส�าหรบการใชยารกษาโรคสว 1. ถาเปนระดบรนแรงนอย ใหใชยาทาภายนอก แนะน�าใหยาหลายขนาน (ตงแต 2 ชนด) จะม

ประสทธภาพดกวาการใชยาตวเพยงเดยว

2. ถาเปนระดบปานกลางพจารณาใหยารบประทานรวมกบยาทาภายนอก จะใหประสทธภาพการ

รกษาสงกวายาทาภายนอกเพยงตวเดยว

3. ถาเปนระดบรนแรงอาจพจารณาใหการรกษาแบบมาตรฐาน(แบบระดบปานกลาง)เปนเวลา2-3

เดอนถาอาการไมดขนใหสงตอแพทยผวหนงหรอแพทยผวหนงเดกหรอพจารณาสงตอตงแตแรกเลยกได

4. ไมใหใชยาปฏชวนะชนดทาเพยงตวเดยวเปนเวลานานเกน 3-4 สปดาห รวมทงในระยะปองกน

สวหลงควบคมอาการสวดขนแลว (maintenance) ถาตองการใชยาปฏชวนะแนะน�าใหใชรวมกบ benzoyl

peroxideหรอretinoid

5. การใหยาปฏชวนะชนดรบประทานควรลดขนาดยาหรอหยดใหยารบประทานเมออาการสวดขน

และไมควรใหยาเกน12-16สปดาหเพราะจะท�าใหเกดเชอดอยา15

6. การรกษาเสรมทกมารแพทยและแพทยเวชปฏบตอาจท�าไดคอการกดสวและฉดสวแตควรไดรบ

การการฝกฝนอยางเชยวชาญเนองจากมผลขางเคยงคอskindermalatrophyสวนการใชchemicalpeeling

และlighttherapyควรสงตอใหแพทยผวหนง


41

นอกจากสวทพบบอยทสดชนดacnevulgarisแลวยงมสวทส�าคญไดแก

Neonatal acne (acne neonatorum)16

พบไดตงแตแรกเกดจนถง4สปดาหหลงคลอดพบในเดกผชายมากกวาหญง(5:1)ลกษณะทางคลนก

อาจพบเปนcomedones,papulesหรอpustulesกไดมกพบกระจายอยทแกมและหนาผากถาพบในชวง

อาย3-6เดอนจะเรยกวาinfantileacne

สาเหตและพยาธก�าเนด ยงไมทราบสาเหตทแนนอนนาจะเกดจากหลายสาเหตรวมกนไดแก

1. การผลตไขมนเพมขนในชวงทารกแรกเกดเนองจากตอมไขมนมขนาดใหญซงหลงจากทารกอาย

ประมาณ6เดอนตอมไขมนจะลดขนาดลงท�าใหสรางไขมนลดลงอาการสวจะดขนเอง

2. เชอวาแอนโดรเจนเปนตวกระตนการท�างานของตอมไขมนของทารก โดยแอนโดรเจนไดมาจาก

แมไปสทารกโดยผานทางรก ในทารกเองกมการสรางแอนโดรเจนจากตอมหมวกไตในทารกเพศหญง จาก

ทงอณฑะและตอมหมวกไตในทารกเพศชาย

การวนจฉยแยกโรค วนจฉยแยกจากโรคอนๆเชน

- Neonatal cephalic pustulosis เกดจากเชอ Malassezia speciesพบในชวงสปดาหแรกหลง

คลอดลกษณะเปนตมแดงตมหนองคลายกบneonatalacneมากแตมกไมคอยพบcomedonesอาจจะ

จดเปนvariantหนงของneonatalacne

- Erythematoxicumneonatorumมกพบในชวง24-72ชม.หลงคลอดลกษณะตมแดงตมใสตม

หนองอยบนผนแดงพบทใบหนา,หนาอก,ล�าตวและแขนขาแตจะไมพบตามฝามอฝาเทาหายไดเองตรวจ

Tzancksmearทตมจะพบeosinophilsไมพบเชอจากการยอมกรม

- Transientneonatalpustularmelanosis

- Milia,miliaria,sebaceousglandhyperplasia

- Acneinducedbytopicaloilsandointments(acnevenenatainfantum)

- Acneiformeruptionผนสวจากยาตางๆโดยเฉพาะสตรอยด

การรกษา สวในทารกแรกเกดอาจหายไดเองใน3เดอนแรกถามอาการนอยไมจ�าเปนตองใหการรกษาแตควร

อธบายใหพอแมเขาใจในรายทมอาการรนแรงอาจพจารณาใหยาทาชนด2.5%benzoylperoxide,erythro-

mycinหรอretinoidหรอรบประทานยาปฏชวนะ(erythromycin)


42

การพยากรณโรค อาการมกจะดขนเมออาย 1-2 ป เพราะฮอรโมนจากแมทผานมายงทารกลดลง ทารกมโอกาส มสว

อกเสบชนดรนแรงเมอเปนวยรนมกมประวตครอบครวเปนสวรวมดวย


43

เอกสารอางอง1. GielerU.AcneandQualityofLife–impactandmanagement.J Eur Acad Dermatol Venereol2015;29(Suppl4):12-14.2. DrenoB,PoliF.Epidemiologyofacne.Dermatology2003;206:7-10.3. DiLandroA,CazzanigaS,ParazziniF,IngordoV,CusanoF,AtzoriL,etal.Familyhistory,bodymassindex,selecteddietaryfactors,

menstrualhistory,andriskofmoderatetosevereacneinadolescentsandyoungadults.JAmAcadDermatol2012;67(6):1129-35.4. SzaboK,Kemeny L. Studying the genetic predisposing factors in the pathogenesis of acne vulgaris.Human Immunol

2011;72:766-73.5. IsardO,KnolA,AriesM,NguyenJ,KhammariA,Castex-RizziN,etal.PropionibacteriumacnesactivatestheIGF-1/IGF-1R

systemintheepidermisandinduceskeratinocyteproliferation.JInvestDermatol2011;131:59-66.6. GollnickH,CunliffeW,BersonD, DrenoB, FinlayA, LeydenJJ, etal.ManagementofAcne,areportfromaglobalalliance

toimproveoutcomesinacne.JAmAcadDermatol2003;49:S1-37.7. ZouboulisCC.Acneandsebaceousglandfunction.ClinDermatol2004;22:360-6.8. KimJ,OchoaMT,KrutzikSRetal.Activationoftoll-likereceptor2inacnetriggers inflammatorycytokineresponses.J

Immunol2002;169:1535–41.9. ZaengleinAL,PathyAL,SchlosserBJ,etal.Guidelinesofcareforthemanagementofacnevulgaris.J Am Acad Dermatol2016;

74:945-973.10. O’BrienSC,LewisJB,CunliffeWJ.TheLeedsRevisedAcneGradingSystem.DermatolTreat1998;9:215–220.11. WilliamsHC,DellavalleRP,GarnerS.Acnevulgaris.Lancet2012;379:361-372.12. GollnickHP,KrautheimA.Topicaltreatmentinacne.Currentstatusandfutureaspects.Dermatology2003;206:29-36.13. GollnickHPM,DrenoB.Pathophysiologyandmanagementofacne.J Eur Acad Dermatol Venereol2015;29Suppl4:1-2.14. ZouboulisCC.Piguero-MartinJ:Updateandfutureofsystemicacnetreatment.Dermatology2003;206:37-53.15. RathiSK.Acnevulgaristreatment:Thecurrentscenario.IndianJdermatol2011;56(1):7-13.16. AntoniouC,DessiniotiC,StratigosAJ,KatsambasAD.Clinicalandtherapeuticapprochtochildhoodacne:anupdate.Pediatr

dermatol2009;26:373-80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dreno B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Finlay A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Leyden JJ%22%5BAuthor%5D

44

6บทน�า โรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis / atopic eczema)1 เปนโรคผวหนงอกเสบเรอรงทเปนๆ

หายๆพบไดบอยในวยเดก มลกษณะทางคลนกทส�าคญ คอ มผวหนงอกเสบแบบ eczemaทมอาการคน

มากผวหนงแหงและมการก�าเรบเปนระยะๆ

ในปจจบนพบอบตการณของโรคผนภมแพผวหนงเพมขนพบถงรอยละ10-20ของเดกทวโลก

ผปวยจะเรมมอาการเมออาย 2-3 เดอน โดยพบในชวงขวบปแรกถงรอยละ 60 และพบเพมขนเปนรอยละ

85ใน5ขวบปแรกเดกทเปนผนภมแพผวหนงจะมประวตภมแพในครอบครวถงรอยละ50ตวผปวยเองจะ

มโรคภมแพของระบบทางเดนหายใจคอเยอบจมกอกเสบจากภมแพและโรคหดรวมดวยถงรอยละ70 เดกท

เปนผนภมแพผวหนงเมอโตขนมโอกาสทจะเปนภมแพของระบบทางเดนหายใจมากกวาเดกปกตทเรยกวา

atopicmarch1-3

สาเหต สาเหตทแทจรงยงไมทราบแนนอนอาจเปนไดจากหลายสาเหตรวมกนโดยมพนธกรรมเปนตวก�าหนด

และสงแวดลอมเปนตวกระตนใหเกดอาการ4,5

1. พนธกรรม มอทธพลอยางมากตอการเกดโรค จากการศกษาในตางประเทศพบวาถาไมมประวต

ครอบครวเปนโรคภมแพโอกาสทเดกจะเปนโรคผนภมแพผวหนงเพยงรอยละ27ถามพอหรอแมคนใดคน

หนวเปนโรคภมแพโอกาสทเดกจะเปนโรคผนภมแพผวหนงรอยละ38ถาพอและแมเปนโรคภมแพทง2คน

โอกาสทเดกจะเปนโรคผนภมแพผวหนงพบถงรอยละ50

2. ความผดปกตของหนาทในการปองกนสารผานผวหนง(Epidermalbarrierdefect)มการสญเสย

น�าผานผวหนงมากกวาคนปกตโดยพบวามloss-of-functionmutationของfilaggringeneซงอาจพบไดรอย

ละ15%ถง50%ของผปวยทเปนโรคผนภมแพผวหนงซงพบในโรคผวหนงichthyosisvulgarisทมผวแหง

Atopic Dermatits

ศรวรรณ วนานกล

ศรวรรณวนานกล AtopicDermatits

45

นอกจากนในโรคผนภมแพผวหนงกมผวแหงซงเกดจากการขาดceramideมtightjunctionทผดปกตท�าให

หนาทการปองกนของผวหนงชนนอกผดปกต6-9นอกจากนยงมการกระตนของเอนไซมproteaseในผวหนง

ชน epidermis ท�าใหมคาความเปนกรดดางทผวหนงสงกวาคนปกต ซงในคนปกตมความเปนกรดดาง 4-6

เพอปองกนการเจญเตบโตของเชอแบคทเรยทผวหนง

3. ระบบภมคมกน10,11

3.1 ความผดปกตของInnateimmunityโดยมความผดปกตในการสรางสารantimicrobialpeptide

ท�าใหมการตดเชอเชนStaphylococcus aureus,molluscumและherpesไดงายกวาคนปกต

3.2 ความผดปกตของacquireimmunityในระยะเฉยบพลนเกดจากการกระตนTh2helperและ

Th22helperสวนในระยะเรอรงมการกระตนของTh1helperและTh22helperเปนหลกนอกจากนยงมการ

ศกษาถงcellอนๆดวย

4. ความผดปกตของskinmicrobiomeทแตกตางไปจากคนปกตผปวยทเปนโรคผนภมแพผวหนง

มเชอStaphylococcus aureuscolonizedทผวหนงมากกวาคนปกตในชวงทมการก�าเรบของโรคอาจพบ

เชอสงถงรอยละ 93 สวนในบรเวณทไมมรอยโรคอาจพบเชอสงถงรอยละ 76 เมอมการตดเชอจะมการสราง

staphylococcalenterotoxinซงสามารถกระตนใหผนก�าเรบไดและผปวยยงมspecificIgEantibodiesตอ

staphylococcalenterotoxinซงสมพนธกบความรนแรงของโรคนอกจากนS. aureus ยงกระตนใหTcell

หลงInterleukin-31ทท�าใหเกดอาการคน

5. สงกระตนจากสงแวดลอมทใหเกดผนแตกตางกนในแตละบคคลแตกตางกนในผปวยบางรายอาจ

พบวาผนจะก�าเรบมากขนเมอไดรบสงกระตนหลายอยางสงกระตนทท�าใหก�าเรบทพบๆไดบอยไดแก

5.1 อณหภมของสงแวดลอม อากาศรอนมาก หรอหนาวมาก การใสเสอผาเนอหยาบทอาจกอ

ใหเกดอาการระคายเคองไดเชนผาขนสตวหรอผาใยสงเคราะหการแพอาหารกระตนใหอาการก�าเรบพบ

ประมาณรอยละ10ของเดกเลกทเปนโรคผนภมแพผวหนงอาหารทแพบอยไดแกไขนมถวซงในเดกทแพ

อาหารเมอกนอาหารทแพจะท�าใหเกดผนแบบลมพษหรอผนของโรคผนภมแพผวหนงขนและเมองดอาหารท

แพผนจะดขนและอยในระยะสงบ

5.3 สารกอภมในอากาศ(aeroallergens)เชนไรฝนเชอราการทดสอบดวยatopypatchtest

พบวาท�าใหเกดผนขนเมอก�าจดไรฝนออกจากสงแวดลอมอาการของผปวยจะดขนผนอยในระยะสงบ

การทเขาใจถงพยาธสรรวทยาและการด�าเนนโรคผนภมแพผวหนง จะท�าใหวางแผนการรกษาผปวยด

ขนเนองจากโรคผนภมแพผวหนงมการด�าเนนโรคยาวนานตองอธบายใหพอแมผเลยงดและผปวยทโตพอท

จะเขาใจถงลกษณะของโรคการด�าเนนโรคและสงทกระตนใหโรครนแรงขน เพอเพมความเขาใจการยอมรบ

และใหความรวมมอในการรกษาควบคมและปองกนการก�าเรบของโรคเพอใหการรกษามประสทธภาพมากขน


46

การวนจฉย เกณฑการวนจฉยในปจจบนมหลายเกณฑแตทใชกนแพรหลายไดแกเกณฑการวนจฉยโรคผนภมแพ

ผวหนงของHanifinandRajka12โดยตองมMajorcriteriaอยางนอย3ใน4อยางไดแก 1.Pruritus 2.Typicalmorphologyanddistribution: Flexurallichenificationinchildrenandadults Facialandextensorinvolvementininfants 3.Chronicorchronicallyrelapsingdermatitis 4.Personalorfamilyhistoryofatopy(asthma,allergicrhinitis,atopicdermatitis)

รวมกบminorfeaturesอยางนอย3อยางในขอตอไปนไดแก 1. Xerosis 2. Ichthyosis/palmarhyperlinearity/keratosispilaris 3. Immediate(typeI)skintestreactivity 4. ElevatedserumIgE 5. Earlyageofonset 6. Tendencytowardcutaneousinfections(esp.Staphylococcus aureusandHerpessimplex)/impaircell-mediatedimmunity 7. Tendencytowardnon-specifichandorfootdermatitis 8. Nippleeczema 9. Cheilitis 10.Recurrentconjunctivitis 11.Dennie-Morganinfraorbitalfold 12.Keratoconus 13.Anteriorsubcapsularcataracts 14.Orbitaldarkening 15.Facialpallor/facialerythema 16.Pityriasisalba 17.Anteriorneckfolds 18.Itchwhensweating 19.Intolerancetowoolandlipidsolvents 20.Perifollicularaccentuation 21.Foodintolerance 22.Courseinfluencedbyenvironmental/emotionalfactors 23.Whitedermographism/delayedblanch


47

การตรวจทางหองปฏบตการ ไมมความจ�าเปนในการวนจฉยโรคแตในกรณทใหการรกษาอยางถกตองและเหมาะสมแลวอาการไม

ดขนหรอมอาการรนแรงมากขนอาจพจารณาเลอกการตรวจทางหองปฏบตการตามความเหมาะสมในผปวย

แตละรายโดยอาศยประวตไดรบสงกระตนทสมพนธกบการก�าเรบของโรค เพอหาปจจยกระตนใหโรคก�าเรบ

การทดสอบทางผวหนงไดแกpatch test เพอหาปจจยกระตนจากการแพสารกอภมในอากาศเชนhouse

dustmiteและการทดสอบการแพอาหารเฉพาะในเดกเลกทมอาการรนแรง

การวนจฉยแยกโรค 1. Infantileseborrheicdermatitisมกเปนตงแตอาย2-3สปดาหผนเปนขยสเหลองน�าตาลทหนงศรษะ

หวควและหลงหซงเปนลกษณะเฉพาะแตอาจมผนทบรเวณแกมขอพบตางๆโดยทวไปมกไมมอาการคน

2. Contactdermatitisเปนผนeczemaตามบรเวณทสมผสสารมประวตการสมผสกอน

เกดผนการท�าpatchtestในผปวยทเปนallergiccontactdermatitisจะชวยยนยนการวนจฉย

3. Eczematousdermatitisจากสาเหตอนๆเชนnummulareczemaซงเปนผนกลม

คลายเหรยญถาเปนหลายทจะท�าใหดคลายผปวยโรคผนภมแพผวหนง

4. ภาวะImmunodeficiencysyndromeเชนWiskott-AldrichSyndrome,X-linked

agammaglobulinemia,HyperIgEsyndromeอาจมผนeczemaคลายโรคผนภมแพผวหนง

การรกษา10,11,13,14

เปาหมายของการรกษาโรคผนภมแพผวหนง คอ ท�าใหผปวยอยในชวงสงบนานทสดเทาทจะท�าได

จนกวาโรคจะหายไปดแนวทางการรกษาโรคผนภมแพผวหนงของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

ทwww.thaipediatrics.org

แนวทางการดแลรกษาโรคผนภมแพผวหนงประกอบดวยปจจยหลายประการดงน

1. การใหความรแกผปวยและครอบครวมความส�าคญมากเนองจากโรคผนภมแพผวหนงมการด�าเนน

โรคยาวนานการดแลรกษาตองอาศยความเขาใจถงลกษณะของโรคการด�าเนนโรคและสงทกระตนใหโรค

รนแรงขน เพอควบคมและปองกนการก�าเรบของโรค การดแลใหความชมชนแกผวหนง การทายาตานการ

อกเสบลดอาการคนใหหลกเลยงตวกระตนตางๆ ทระคายเคองหรอกอใหเกดการแพและหลกเลยงการเกา

เพอปองกนการตดเชอแทรกซอนทผวหนง แพทยควรใหก�าลงใจและใหขอมลทเปนประโยชนแกผปวยและ

ครอบครวเพอเพมประสทธภาพในการรกษาโรค

2. การทาสารใหความชมชนแกผวหนงเปนการรกษาขนแรกทส�าคญเนองจากผปวยทเปนโรคผน

ภมแพผวหนงมกมผวแหงท�าใหหนาทการปองกนของผวหนงไมดสารกอภมและสารระคายเคองผานผวหนง

ไปกระตนระบบภมคมกนของรางกายท�าใหมอาการคนและมอาการก�าเรบของโรคในการอาบน�าไมควรใช

น�าทอนมากเกนควร และไมควรใชสารช�าระลางทลางไขมนออกมากเกนไป หลงอาบน�าควรทาสารใหความ

ชมชนแกผวหนงเพอใหผวหนงท�าหนาทปองกนสารตางๆและน�าไมใหผานเขาออกจากผวหนงมากเกนควร

ชวยใหลดการใชยาทาcorticosteroidไดและในปจจบนมสารใหความชมชนทมสารตานการอกเสบทเปนทาง

http://www.thaipediatrics.org


48

เลอกกอนทจะทายาcorticosteroid

3. ยาทาตานการอกเสบ(topicalanti-inflammatory)ทใชในปจจบนไดแก

3.1การทายาสเตยรอยดเปนยาหลกของการรกษาโรคผนภมแพผวหนง ท�าใหผนดขนอยาง

รวดเรว แตเนองจากรอยโรคของโรคผนภมแพผวหนงอยทบรเวณหนา และขอพบซงเปนบรเวณทมการดด

ซมยามากอาจท�าใหเกดผลขางเคยงของยาทงเฉพาะทและผลตอระบบทวรางกายไดโดยเฉพาะผปวยทเปน

เรอรงและมผนมาก การใชยาทาสเตยรอยดจงตองระวงใหมากโดยใชยาทมความแรงเหมาะสม โดยในเดก

ทารกและเดกเลกใหใชlowpotencyเชน1%hydrocortisoneหรอถาไมดข นอาจให0.02%triamcinolone

และใชยาทาสเตยรอยดใหนอยทสดและสนทสดเมอผนหายใหหยดยา

3.2ยาทากลมCalcineurin inhibitorเปนยาตานการอกเสบโดยยบยงการท�างานของT-cellม

ประสทธภาพดและปลอดภยในการรกษาโรคผนภมแพผวหนงชวยท�าใหโรคสงบไดนานขนชวยลดหรอหลก

เลยงการใชยาทาสเตยรอยดไดรวมทงปองกนการก�าเรบไดในผปวยทมอาการรนแรงหรอเปนเรอรงและอาจ

ใชเปนตวเลอกแทนcorticosteroidเมอเรมมอาการก�าเรบของผนโดยทาวนละ2ครงตงแตเรมมอาการเมอ

ผนดขนจงลดการทาเปนสปดาหละ2-3ครงเพอปองกนการก�าเรบของโรคทเรยกวาproactivetreatment

ยาทากลมtopicalcalcineurininhibitorsในกลมนไดแกtacrolimusและpimecrolimusส�าหรบยา

ทาtacrolimusแนะน�าใหใชในผปวยทมความรนแรงของโรคปานกลางจนถงมากโดยในเดกอายมากกวา2

ปจนถง15ปใหใช Tacrolimus0.03%สวนผปวยทอายมากกวา15ปใหใชTacrolimus0.1%สวนยาทา

pimecrolimus ใหใชในผปวยทมความรนแรงของโรคนอยและปานกลาง ในประเทศไทยใหใชตงแตอาย 3

เดอน

ต�าแหนงทไดผลดคอหนาและคอไดผลดกวาทตวและแขนขาผลขางเคยงทพบคออาการคนและแสบ

ในบรเวณททายาแตเมอทาตอไปอาการคนและแสบจะลดลงภายใน1สปดาหการตดตามผลการใชยาระยะ

ยาวพบวาปลอดภยไมพบการตดเชอเพมขน แตตองระวงในผปวยทเปนNethertonsyndromeซงมความผด

ปกตของผวหนงท�าใหมการดดซมของยาทาtacrolimusมากกวาปกต และไมใชยาทากลมนในผปวยทการตด

เชอแบคทเรยและไวรสและภมคมกนบกพรอง

ถาจะใหวคซนควรหยดยาทากลมcalcineurininhibitorsกอนการใหวคซนอยางนอย14วนและเรม

ทายาหลงการใหวคซนครงสดทาย14วนในกรณทเปนlive-attenuatedvaccineชวงระยะหางระหวางการ

ใหยาและวคซนควรเพมเปน28วนหรอเลอกใชวคซนชนดอนอยางไรกตามtacrolimusและpimecrolimus

ยงเปนยาทมราคาแพงและยงตองตดตามดผลขางเคยงในระยะยาวของยา

4. การใหยาแกคนผปวยทเปนโรคผนภมแพผวหนงจะมอาการคนมากเมอผปวยเกาจนมรอยถลอก

อาจเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนและเกดการก�าเรบของโรคมากขน ควรใหรบประทานยา classical

antihistamineจะชวยใหผปวยคนนอยลงนอกจากนผลขางเคยงทท�าใหเกดอาการงวงนอนยงดส�าหรบผปวย

ทมอาการคนมากจนนอนไมหลบ

5. ก�าจดเชอแบคทเรยและไวรสในกรณทมการตดเชอแทรกซอนอาจพบเปนตมหนองหรอผนเดมม

น�าเหลองไหลเยมและมสะเกดสเหลองน�าตาลบนผนใหท�าความสะอาดแผลวนละ2ครงเชาเยนในกรณทม

การตดเชอในบรเวณเลกๆใชยาปฏชวนะชนดทาเชนmupirocinหรอfusidicacidไดผลดในกรณทมการตด


49

เชอเปนบรเวณกวางจ�าเปนตองใชยาปฏชวนะชนดรบประทานรวมกบการท�าแผลยาทใชไดผลดคอcloxacillin

ในกรณทแพยาอาจใชยาในกลมmacrolideantibioticsเชนerythromycin,clindamycinหรอazithromycin

6. การก�าจดสงกระตนและสารกอภมในเดกเลกทมอาการรนแรงใหการรกษาแลวไมดข น

อาหารอาจเปนสงกระตนใหเกดผน ตองพสจนดวยการใหอาหารแลวเกดผนและเมอหยดใหอาหารแลวผนด

ขนการท�าskintestใหผลบวกตออาหารใหผลดในผปวยทเปนลมพษแตอาจไมไดเปนสาเหตของการเกด

โรคผนภมแพผวหนงทแทจรง โดยทวไปผปวยทแพอาหารเมออายมากขนจะไมแพอาหารอกตอไป สวนใน

เดกโตอาจพบวาสารกอภมในอากาศ เชน ไรฝน อาจเปนตวกระตนใหโรคก�าเรบ ในกรณทผปวยแพไรฝน

การก�าจดไรฝนรวมกบการใชวสดกนไรฝนจะท�าใหอาการดขน

การรกษาผปวย โรคผนภมแพผวหนง ทมอาการรนแรงและรกษายาก โดยทวไปตองดวาผปวยปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทยและใชยาตานการอกเสบอยางถกตองทาสาร

เพมความชมชนแกผวหนงรบประทานยาแกคนหลกเลยงจากสงทแพและสารระคายเคองอยางเตมทแลวถา

ไมไดผลจงพจารณาใหการรกษาตอไปนโดยตองค�านงถงผลขางเคยงของการรกษาอยางมาก

1. การใหรบประทานยาcorticosteroidsโดยทวไปไมนยมใหใชเนองจากผปวยมกมอาการดขนอยาง

รวดเรวแตเมอหยดยาอาการกจะก�าเรบกลบมาอกอยางรวดเรวดงนนจงไมนยมใหนอกจากไมสามารถควบคม

โรคไดจะตองอธบายใหพอแมเขาใจเปนอยางดแลวและหามซอยารบประทานเองเพราะจะเกดผลขางเคยงจาก

ยาไดมากผปวยจ�าเปนตองดแลผวหนงอยางดโดยใหความชมชนและหลกเลยงสงระคายตอผว

2. Phototherapyใชในเดกมากกวา12ปทมอาการรนแรงแตไมสามารถหยดทายาสเตยรอยดหรอ

มผลขางเคยงจากยาทาสเตยรอยดตองระวงเรองผลขางเคยงในระหวางทฉายแสงผวหนงอาจมอาการแดง

คนและมสผวเขมขนไดทส�าคญคอผลขางเคยงในระยะยาวท�าใหผวแกกอนวยและมะเรงของผวหนงไดซง

เปนสงทตองค�านงอยางมากในผปวยเดก ตองตดตามเรองผลขางเคยงระยะยาวโดยเฉพาะเรองมะเรงของ

ผวหนง

3. การใหยากดภมคมกนไดแกcyclosporin,azathioprine,methrotrexateใชรกษาโรคผนภมแพ

ผวหนงทเปนรนแรงและไมตอบสนองตอการดแลผวหนงอยางเตมทและยาทา และควรสงตอใหแพทยผ

เชยวชาญ

การพยากรณโรค1 อาการของผปวยจะเปนๆหายๆมการก�าเรบเปนชวงๆและหายไปไดเอง(outgrowofdisease)โดย

รอยละ70ของผปวยจะหายจากโรคเมอเขาสชวงวยรนในการตดตามผปวยทมารบกสรรกษาทโรงพยาบาล

จฬาลงกรณพบวาผปวยโรคผนภมแพผวหนงหายจากโรครอยละ49.8เมออาย3ป15

นอกจากนผปวยผนภมแพผวหนงมโอกาสเปนโรคภมแพของทางเดนหายใจตงแตรอยละ30-80โดย

ความเสยงจะเพมขนในผปวยทมประวตของโรคภมแพในครอบครวและตวผปวยเองมอาการผนภมแพผวหนง

รนแรงจะมโอกาสเกดโรคหดมากกวาเดกทมความรนแรงของโรคนอยกวา


50

การปองกน โรคผนภมแพผวหนงไมสามารถปองกนได แตการดแลผวหนงอยางดจะชวยลดอาการและการตด

เชอแทรกซอน การใหสารเพมความชมชนแกผวหนงหลงอาบน�าในทารกสามารถลดการเกดโรคผนภมแพ

ผวหนง16,17และเปนการรกษาขนพนฐานทส�าคญ13,14ยงไมมรายงานการศกษาทชชดวาการจ�ากดอาหารให

มารดาหลกเลยงอาหารในระหวางการตงครรภและการใหนมบตรการกนนมhydrolyzedformulaมประโยชน

ในการปองกนการเกดโรคผนภมแพผวหนง18 มการศกษา LEAP study ทท�าในเดกทโรคผนภมแพผวหนง

รนแรงหรอแพไขหรอเปนทง2อยางเปรยบเทยบการใหรบประทานถวลสงในชวงอาย4-6เดอนเปรยบเทยบ

กบการไมใหรบประทานพบวากลมทใหรบประทานถวลสงมโอกาสการแพถวลสงนอยกวากลมทไมรบประทาน

อยางมนยส�าคญทางสถต19และการศกษาการใหรบประทานไขสกเปรยบเทยบกบplaceboในเดกทเปนผน

ภมแพผวหนงทไดรบการรกษาอยางดในชวงอาย4-5 เดอนชวยลดอบตการการแพอาหาร20การศกษาทง2

นท�าใหเกดการเปลยนแปลงในการแนะน�าการใหอาหารแกเดกทเปนโรคผนภมแพผวหนง แตอยางไรกตาม

ยงคงตองตดตามผลการศกษาตอไป

ขอบงชในการสงตอผปวยใหแพทยผเชยวชาญ • โรคเปนรนแรงไมตอบสนองตอการรกษาพนฐาน

• กรณทมอาการรนแรงและสงสยวามการแพอาหารหรอสารกอภมแพอนหรออาจมภาวะภมคมกน

บกพรองรวมดวยเพอทดสอบหาสาเหตตอไป

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล มการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนรนแรงจ�าเปนตองใชยาปฏชวนะชนดฉดเขาหลอดเลอด

มการตดเชอherpesกระจายเปนบรเวณกวาง(eczemaherpeticum)

มอาการรนแรงมากใหการรกษาแลวไมดข นจ�าเปนตองยากดภมคมกน

บทสรป โรคผนภมแพผวหนงเปนโรคผวหนงอกเสบเรอรงทพบไดบอยในเดกมผลกระทบตอคณภาพชวตของ

ผปวยและครอบครวการดแลรกษาผปวยโรคผนภมแพผวหนงอยางเหมาะสมคอการใหความรแกผปวยและ

ครอบครวการหลกเลยงปจจยหรอตวกระตนทท�าใหผนก�าเรบการวางแผนการดแลรกษาทงในระยะสนและ

ระยะยาวการปองกนไมใหโรคก�าเรบและดแลใหอยในชวงสงบนานทสดเทาทจะท�าไดจนกวาโรคจะหายไป

รวมจนถงการตดตามผลการรกษาของแพทยอยางใกลชดจะชวยเพมประสทธภาพในการดแลรกษาใหดยง

ขนจะสามารถชวยใหผปวยมคณภาพชวตทดข น


51

เอกสารอางอง1. BieberT.Atopicdermatitis.NEngJMed2008;358:483-94.2. ZhengT,YuJ,OhMH,ZhuZ.Theatopicmarch:progressionfromatopicdermatitistoallergicrhinitisandasthma.Allergy

AsthmaImmunolRes2011;3:67-73.3. SpergelJM.Fromatopicdermatitistoasthma:theatopicmarch.AnnAllergyAsthmaImmunol2010;105:99-106.4. BieberT,NovakN.Pathogenesisofatopicdermatitis:newdevelopments.CurrAllergyAsthmaRep2009;9:291-4.5. NovakN,SimonD.Atopicdermatitis-fromnewpathophysiologicinsightstoindividualizedtherapy.Allergy2011;66:830-9.6. EliasPM.TherapeuticImplicationsofaBarrier-basedPathogenesisofatopicdermatitis.AnnDermatol2010;22:245-54.7. O’ReganGM,SandilandsA,McLeanWH,IrvineAD.Filaggrininatopicdermatitis.JAllergyClinImmunol2009;124(3Suppl

2):R2-6.8. MalikK,HeitmillerKD,CzarnowickiT.Anupdateinpathophysiologyofatopicdermatitis.DermatolClin2017;35:317-26.9. CorkMJ, Danby SG, Vasilopoulos Y, Hadgraft J, Lane ME,Moustafa M, et al. Atopic dermatitis. J Invest Dermatol

2009;129:1892-908.10. KatayamaI,AiharaM,OhyaY,SaekiH,ShimojoN,ShojiS,etal.Japaneseguidelinesforatopicdermatitis2017.Allergol

Int2017;66:230-47.11. WeidingerS,NovakN.Atopicdermatitis.Lancet2016;387:1109-22.12. Hanifin JM, Rajka G.Diagnosticfeaturesofatopicdermatitis.ActaDermVenereol(Stockh)1980;92:S44-7.13. WollenbergA,OranjeA,DeleuranM,SimonD,SzalaiZ,KunzB,etal.ETFAD/EADVEczemataskforce2015positionpaper

ondiagnosisandtreatmentofatopicdermatitisinadultandpaediatricpatients.JEurAcadDermatolVenereol2016;30:729-47.14. EichenfieldLF,AhluwaliaJ,WaldmanA,BorokJ,UdkoffJ,BoguniewiczM.Current guidelines for the evaluation and manage-

ment of atopic dermatitis:A comparison of the Joint Task Force Practice Parameter and American Academy of Dermatology guidelines.JAllergyClinImmunol2017;139:S49-S57.

15. WananukulS,ChatproedpraiS,TemparkT,PhuthongkamtW,ChatchateeP.Thenaturalcourseofchildhoodatopicderma-titis:aretrospectivecohortstudy.AsianPacJAllergyImmunol2015;33:161-8.

16. SimpsonEL,ChalmersJR,HanifinJM,ThomasKS,CorkMJ,McLeanWH,etal.Emollientenhancementoftheskinbarrierfrombirthofferseffectiveatopicdermatitisprevention.JAllergyClinImmunol2014;134:818-23.

17. HorimukaiK,MoritaK,NaritaM,KondoM,KitazawaH,NozakiM,etal.Applicationofmoisturizertoneonatespreventsdevelopmentofatopicdermatitis.JAllergyClinImmunol2014;134:824-830.e6.

18. FoisyM,BoyleRJ,ChalmersJR,SimpsonEL,WilliamsHC.Thepreventionofeczemaininfantsandchildren:anoverviewofCochraneandnon-Cochranereviews.EvidBasedChildHealth2011;6:1322–39.

19. DuToitG,RobertsG,SayrePH,BahnsonHT,RadulovicS,SantosAF,etel.Randomizedtrialofpeanutconsumptionininfantsatriskforpeanutallergy.NEnglJMed2015;372:803-13.

20. NatsumeO,KabashimaS,NakazatoJ,Yamamoto-HanadaK,NaritaM,KondoM,etal.Two-stepeggintroductionforpre-ventionofeggallergyinhigh-riskinfantswitheczema(PETIT):arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet2017;389:276-86.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zheng T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Oh MH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhu Z%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21461244


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Spergel JM%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bieber T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Novak N%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Novak N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Simon D%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Elias PM%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22O%27Regan GM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sandilands A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McLean WH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Irvine AD%22%5BAuthor%5D


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hadgraft J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19494826

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lane ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19494826

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moustafa M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19494826


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weidinger S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26377142

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Novak N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26377142











https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Horimukai K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morita K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Narita M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kondo M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kitazawa H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nozaki M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25282564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=atopic+dermatitis%2C+moisturizer%2C+horimukai+k



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Natsume O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kabashima S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nakazato J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto-Hanada K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Narita M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kondo M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27939035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=natsume+o%2C+wong+g

52

7 การตดเชอแบคทเรยทผวหนงพบไดบอยในเดกการตดเชอทพบอาจแบงเปนการตดเชอทผวหนงปกต

(primaryinfection)หรอเปนการตดเชอบนผวหนงทมรอยโรคหรอมบาดแผลมากอน(secondaryinfection)

เชนatopicdermatitis,insectbitereaction

กลไกในการเกดโรคอาศยปจจยหลายอยางประกอบกนไดแก1)ปจจยของผวหนง(skinfactors)2)

ปจจยของผปวย(hostfactors)3)ปจจยของเชอ(bacterialfactors)4)ปจจยดานสงแวดลอม(environmental

factors)

เชอทพบสวนใหญเปนเชอแบคทเรยแกรมบวกไดแกStaphylococcus aureusและStreptococcus

pyogenesเชอS. aureusมกอาศยอยในรางกายโดยไมกอใหเกดโรค(colonization)ต�าแหนงทพบบอยคอ

รจมก(nasalcarriage)และเปนแหลงแพรเชอทส�าคญนอกจากนนอาจพบทต�าแหนงอนเชนรกแรฝเยบ

คอตางจากS. pyogenesทพบอาศยบนผวหนงไดนอยกวา1และตองอาศยบนผวหนงประมาณ10วนกอน

ท�าใหเกดโรค2สวนเชอแบคทเรยแกรมลบเชนP. aeruginosaพบนอยในเวชปฏบตท วไปมกพบในผปวย

ทมโรคประจ�าตวภมตานทานผดปกตหรอตองอยในโรงพยาบาล

แผลพพอง (Impetigo) เปนการตดเชอทผวหนงชนหนงก�าพรา(subcornealinfection)แบงเปน2ชนดใหญๆคอ

1. Nonbullous impetigo

สาเหต

พบมากกวารอยละ70ของผปวยทมแผลพพองเกดไดทงจากเชอ S. aureusและS. pyogenes3การ

ตดเชอS. aureusพบในผปวยทกอายในขณะทการตดเชอS. pyogenes มกพบในเดกวยกอนเรยนพบนอย

ในเดกอายนอยกวา2ป1และเชอS. pyogenesทพบเปนคนละชนดกบเชอทท�าใหเกดคออกเสบ1,4จงไมเกด

Bacterial Skin Infections

สชรา ฉตรเพรดพราย

สชราฉตรเพรดพราย BacterialSkinInfections

53

โรคไขรมาตกตามหลงแผลพพอง1,2แตสามารถเกดไตอกเสบตามมาได1-3โดยพบภายในระยะเวลา18-21วน

หลงการตดเชอ

อาการและอาการแสดง

มกพบเปนตมน�าขนาดเลกหรอตมหนองและกลายเปนสะเกดสเหลอง(honey-coloredcrust)มกไมม

อาการอนๆเชนบวมแดงรอบๆรวมดวยแตอาจพบตอมน�าเหลองโตและเมดเลอดขาวในเลอดสงไดในกรณ

ทการตดเชอเกดบนผนผวหนงทมรอยโรคเดม(secondaryinfection)จะท�าใหการวนจฉยเปนไปไดยากขน

2. Bullous impetigo

สาเหต

สวนมากเกดจากการตดเชอS. aureusมกพบในเดกเลก เชอแบคทเรยจะผลตexfoliative toxinA

และBซงออกฤทธทdesmoglein15ท�าใหเกดการแยกของผวหนงในระดบsubcorneumหรอgranular


เปนตมน�าชนดflaccidทผนงบางแตกงายมกพบบรเวณหนาสะโพกล�าตวแขนขาในทารกมกเกด

บรเวณทใสผาออมตมน�ามกแตกออกเปนผวแดงแฉะๆรวมกบสะเกด(crust)เวลาหายจะไมพบแผลเปน

แนวทางการวนจฉยโรคอาศยลกษณะทางคลนกและการตรวจทางหองปฏบตการดงน

- การยอมสแกรม พบเชอแบคทเรยรปกลม ตดสแกรมบวกอยเปนกลมหรอเปนเสนรวมกบพบ

neutrophils

- การเพาะเชอพบเชอS. aureusหรอS. pyogenes

- การตรวจทางพยาธวทยาพบรอยแยกทช นsubcorneumหรอgranularรวมกบพบneutrophils

ซงปกตไมจ�าเปนตองท�าในผปวยทกรายจะพจารณาตรวจทางพยาธวทยาเฉพาะในกรณทไมสามารถวนจฉย

ไดชดเจน

การรกษา

- การรกษาเฉพาะทไดแกการท�าwetdressingดวยน�าเกลอหรอBurrow’ssolutionโดยวางผา

กอสชบน�าเกลอหรอBurrow’ssolutionทงไวประมาณ10นาทแลวดงออกเพอลอกสะเกดออกใชในระยะท

เปนตมหนองหรอมสะเกด

- การใหยาปฏชวนะ

ชนดทา

- mupirocin(bactroban®,bacidal®)มฤทธbactericidalท�าหนาทยบยงbacterialisoleu-

cyl-tRNAsynthetaseทาวนละ3ครงนาน7-10วนในกรณทเปนบรเวณไมกวางมรายงานวาไดผลดกวาการ

รบประทานerythromycinหรอcloxacillin6อยางไรกตามในปจจบนมรายงานการดอตอยาmupirocin3,7มากขน

- fusidicacid(fucidin®)มฤทธbacteriostaticและออกฤทธเปนbacteriocidalไดในกรณ

ทยามความเขมขนสงท�าหนาทยบยงelongationfactorGของเชอแบคทเรยจงมผลยบยงการสรางโปรตน

ทาวนละ3ครงนาน7-10วนประสทธภาพไมแตกตางกบmupirocinมรายงานการดอตอยาเชนกน6


54

ชนดรบประทาน

- cloxacillinขนาด50-100มก./กก./วนหรอdicloxacillinขนาด25-50มก./กก./วน

นาน7-10วนในกรณแพยากลมpenicillinใชerythromycinขนาด30-50มก./กก./วนแทนได

- ยาทางเลอกอนๆไดแกcephalexinขนาด25-50มก./กก./วนหรอcefuroximeขนาด

20-30มก./กก./วน

หมายเหต การรกษาแผลพพองทเกดจากเชอS. pyogenes ไมลดโอกาสเสยงตอการเกดไตอกเสบ

แตลดการแพรกระจายเชอนไปในชมชน3,8

ภาวะแทรกซอน สวนมากมกหายโดยไมมภาวะแทรกซอนรนแรงภาวะแทรกซอนทอาจเปนไปได

เชนosteomyelitis,septicarthritis,pneumoniaและsepticemia

โรค staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) มกพบในเดกอายนอยกวา 5 ปเนองจากไตยงไมสมบรณพอทจะก�าจด toxin และระบบภมคมกนยง

พฒนาไมสมบรณ(antiexfoliativetoxinantibody)มระดบต�า2,9

สาเหต

เกดจากสาร exfoliative toxin A และ B ของเชอ S. aureus มกเกดจากชนด phage group

IIโดยเฉพาะชนด71,552toxinนท�าหนาทเปนserineproteaseยอยdesmoglein1เหมอนทพบในbullous

impetigoลกษณะรอยโรคจงเปนตมน�าชนดflaccidตนๆและลอกออกเปนแผนบางสขาวการลอกอยในระดบ

intracorneumหรอsubcorneum


ผปวยอาจน�ามาดวยการตดเชอเฉพาะท เชน แผลตามตว เยอบตาอกเสบและตามมาดวยอาการไข

กระวนกระวาย เพลย รบประทานไดนอย งอแง เนองจากมอาการเจบเวลาสมผสตว ตอมาเกดตวแดงทว

รางกายโดยเฉพาะบรเวณขอพบและรอยโรคเปนตมน�าชนดflaccidทผนงบางมากแตกงายผนทลอกจะเปน

สขาวบางและแฉะพบไดทวตวมกพบอยตามรอบปากรอบตาแตไมพบความผดปกตของเยอบตางๆ

แนวทางการวนจฉยโรคอาศยลกษณะทางคลนกเปนหลก

- การยอมสแกรมไมพบเชอเนองจากโรคนเกดจากtoxin

- การเพาะเชอจากผนทลอกหรอตมน�าจะไมพบเชอยกเวนในต�าแหนงทมการตดเชอครงแรกจะ

พบเชอS. aureusได

- การตรวจทางพยาธวทยาพบการแยกตวในชนหนงก�าพราดานบน(subcorneumseparation)ซง

ตามปกตไมจ�าเปนตองท�ายกเวนในรายทมปญหาในการวนจฉย


- พจารณารบไวในโรงพยาบาลในผปวยเปนเดกเลกรบประทานไมไดรอยโรคเปนบรเวณกวางไขสง

- การรกษาเฉพาะทเพอปองกนการตดเชอแทรกซอนเชนการลางท�าความสะอาดแผลการทายา

ปฏชวนะ

- การใหยาปฏชวนะไดแกcloxacillinขนาด100มก./กก./วนอาจพจารณาการใหยาทางหลอดเลอด


55

ในผปวยวนแรกๆทยงมอาการมากนาน10วนรวมกบclindamycinขนาด25-40มก./กก./วนนาน3วน

เพอลดการสรางtoxin2,3ปจจบนไดมรายงานอบตการณของเชอcommunity-acquiredmethicillin-resistant

S. aureus(CA-MRSA)มากขน10ในกรณทอาการไมดข นอาจพจารณาใหยาvancomycin

- ในผปวยทมผ นลอกเปนบรเวณกวาง ควรระมดระวงเรองการสญเสยน�าและเกลอแรรวมทงการ

ควบคมอณหภมของรางกายโดยเฉพาะในเดกเลก

ภาวะแทรกซอน ไดแกการเสยน�าและความรอนเนองจากมการลอกของผวชนหนงก�าพราดานบนเปน

บรเวณกวางเกลอแรในรางกายผดปกตมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนปอดบวมตดเชอในกระแสเลอด

โรคอด�าอแดง (Scarlet fever) สวนใหญพบในเดกโตอาย1-10ป

สาเหต

เกดจากเชอS. pyogenes ทผลตpyrogenicexotoxin(erythrogenictoxin)A,BหรอCนอกจากน

อาจเกดจากS. aureus ไดเชนกนกลไกการเกดโรคเชอวาเกดจากdelayedtypehypersensitivityรวมกบ

superantigen11


ผปวยมาดวยอาการไขสง ปวดเมอยตามตว เจบคอ อาจมอาการคลนไสอาเจยน ปวดทองรวมดวย

รอยโรคเกดหลงจากมไข12-48ชมโดยเรมจากคอหนาอกและกระจายทงตวรอยโรคมลกษณะหยาบสแดง

(erythemawithgoosepimples)12คลายกระดาษทราย(sandpaper-like)กดแลวจางตอมาอาจพบรอยจด

เลอดออกเลกๆ(petechiae)ทบรเวณขอพบแขนรกแรขาหนบ(Pastia’sline)ผนมอาการคนเลกนอยแต

ไมเจบระยะเวลาทมผ นนาน3-4วนหลงจากนนผนจะจางลงและลอกเรมจากหนามอและเทาโดยพบใน

ระยะหลงอาทตยแรกของโรคและสามารถลอกไดตอเนองไดเปนเดอน11,12อาการแสดงอนๆไดแกรอบปาก

เปนสขาว(circumoralpallor)คอแดงอาจพบจดแดงบรเวณเพดานออนและลนไก(Forschheimer’sspots)

ชวง2-3วนแรกลนเปนพนขาวและตอมรบรสแดงนน(whitestrawberrytongue)ตอมาลนจะเปลยนเปนส

แดง(redstrawberrytongue)ตอมน�าเหลองทคอโตกดเจบ

ในกรณทเกดจากเชอS. aureus ผปวยจะมผนแดง(erythroderma)และหยาบคลายStreptococcal

scarletfeverแตอาจมอาการระบบอนๆเชนไขปวดเมอยตามตวไมชดเจนผปวยจะไมมอาการเจบคอตรวจ

รางกายไมพบคอแดงไมพบstrawberrytongueและอาจพบฝหนองตามทตางๆ1นอกจากนจะพบการลอก

ของผนเรวกวาภายใน3-5วนหลงเกดอาการ13


- ในกรณทการวนจฉยไมชดเจนอาจอาศยการเพาะเชอจากคอการตรวจระดบantistreptolysinO

(ASO)หรอantiDNAaseBเพอชวยยนยนในการวนจฉยในกรณทสงสยเชอS. aureusอาจอาศยการเพาะ

เชอจากฝหนองตามบรเวณตางๆทพบ


56


- การใหยาปฏชวนะ ไดแก amoxicillin ขนาด 30-50 มก./กก./วน นาน 10 วน ในกรณทแพยา

penicillinแนะน�าerythromycinขนาด20-40มก./กก./วนนาน10วน

ภาวะแทรกซอน ตามปกตพบไดนอย แตอาจพบได เชน acute glomerulonephritis, rheumatic fever,

peritonsillarabscess,otitis,sinusitis,pneumonia

โรค cellulitis เปนการตดเชอในชนเนอเยอเกยวพน (looseconnective tissue)และชนหนงแท (dermis) โดยชน

หนงก�าพรามกปกต

สาเหต

เชอทเปนสาเหตทพบบอยคอS. aureusและS. pyogenesนอกจากนอาจเกดจากเชอStrep. pneumoniae,

streptococcigroupGหรอCสวนในทารกแรกเกดมกเกดจากstreptococcigroupBหรอE.coliผปวยภมคมกน

ต�าหรอเปนเบาหวานอาจเกดจากเชอแบคทเรยแกรมลบเชนPseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila


อาการทพบไดแกบวมแดงรอนและกดเจบโดยขอบเขตของรอยโรคไมชดเจนเนองจากการตดเชอ

อยลกอาจพบมไขตอมน�าเหลองโตรวมดวยโดยเฉพาะเชอS. pyogenesทพบlymphangitisและglomer-

ulonephritisตามมาไดในขณะทเชอS. aureusอาการมกอยเฉพาะท(localized)และมแนวโนมเปนหนอง

(suppurate)มากกวา

กรณทเกดบรเวณใบหนารอยโรคมกเปนขางเดยวขอบเขตชดเจนมกมการตดเชอในอวยวะใกลเคยง

รวมดวยเชนเยอแกวหอกเสบทอน�าตาอกเสบรากฟนอกเสบหรอมการตดเชอในกระแสเลอดรวมดวยโดย

เฉพาะในเดกเลกเชอแบคทเรยทพบไดบอยในเดกอายต�ากวา5ปคอH. InfluenzaetypeB(Hib)แตปจจบน

มแนวโนมลดลงเนองจากมอตราการใหวคซนมากขน

กรณเกดรอบตาควรแยกระหวางperiorbitalcellulitisและorbitalcellulitisโดยดการกลอกตาซงใน

orbitalcellulitisตาจะกลอกไดลดลงเชอทพบบอยคอS. aureus,S. pyogenes, S. pneumoniaและnon-

typableH. influenzae


- การดดน�าจากต�าแหนงทตดเชอเพอยอมสแกรมหรอเพาะเชอไดผลเพยงรอยละ25


- พจารณารบไวในโรงพยาบาลในกรณผปวยทอายนอยกวา1เดอนมไขสงซมภมตานทานต�าม

อาการfacialหรอperiorbitalหรอorbitalcellulitisโดยแนะน�าใหท�าhemocultureทกรายและอาจพจารณา

ท�าlumbarpunctureรวมดวย1

- ในกรณทผปวยสบายดไมมไขไมมตอมน�าเหลองโตและWBC<15,000/mm3อาจพจารณาใหยา

ปฏชวนะชนดรบประทานทสามารถครอบคลมเชอทกลาวมาขางตนและตดตามดอาการภายใน24-48ชม.

- การรกษาเฉพาะทไดแกยกอวยวะทมการตดเชอใหสงขนนอนพก


57

- การใหยาปฏชวนะควรเลอกยาทสามารถครอบคลมเชอทอาจเปนสาเหตไดแกcloxacillinขนาด

100มก./กก./วน,cloxacillinรวมกบaminoglycosideเชนgentamicinขนาด4-8มก./กก./วนโดยเฉพาะ

ในทารกแรกเกดหรอพจารณาใชthirdgenerationcephalosporinเชนcefotaximeขนาด100มก./กก./วน

โดยพจารณาฉดเขาทางหลอดเลอดด�าในวนแรกๆทผปวยยงมอาการมากระยะเวลาในการรกษานาน10วน

ภาวะแทรกซอน ไดแกsubcutaneousabscess,osteomyelitis,septicarthritis,necrotizingfasciitis

และsepticemia


58

เอกสารอางอง1. ChiuY,GalbraithS,GalenW,HollandK,KosL.Bacterialinfections.In:SchachnerLA,HansenRC,editors.PediatricDer-

matology4thed.Philadelphia:MosbyElsevier2011.p.1331-424.2. JuernA,DroletB.Cutaneousbacterialinfections.In:KliegmanRM,StantonBF,StGemeIIIJ,SchorN,editors.Nelson

TextbookofPediatrics20thed.Philadelphia:Elsevier;2016.p.3203-12.3. RushJ,DinulosJG.Childhoodskinandsofttissueinfections:newdiscoveriesandguidelinesregardingthemanagementof

bacterialsofttissueinfections,molluscumcontagiosum,andwarts.CurrOpinPediatr2016;28:250-7.4. BessenDE,SotirCM,ReaddyTL,HollingsheadSK.GeneticcorrelatesofthroatandskinisolatesofgroupAstreptococci.

JInfectDis1996;173:896-900.5. StanleyJR,AmagaiM.Pemphigus,bullousimpetigo,andthestaphylococcalscalded-skinsyndrome.NEnglJMed2006;

355:1800-10.6. KoningS,VerhagenAP,vanSuijlekom-SmitLW,MorrisA,ButlerCC,vanderWoudenJC.Interventionsforimpetigo.Co-

chraneDatabaseSystRev2004:CD003261.7. Perez-RothE,Lopez-AguilarC,Alcoba-FlorezJ,Mendez-AlvarezS.High-levelmupirocinresistancewithinmethicillin-resistant

Staphylococcusaureuspandemiclineages.AntimicrobAgentsChemother2006;50:3207-11.8. PereiraLB.Impetigo-review.AnBrasDermatol2014;89:293-9.9. LadhaniS.UnderstandingthemechanismofactionoftheexfoliativetoxinsofStaphylococcusaureus.FEMSImmunolMed

Microbiol2003;39:181-9.10. ZaoutisTE,ToltzisP,ChuJ,etal.Clinicalandmolecularepidemiologyofcommunity-acquiredmethicillin-resistantStaph-

ylococcusaureusinfectionsamongchildrenwithriskfactorsforhealthcare-associatedinfection:2001-2003.PediatrInfectDisJ2006;25:343-8.

11. TraversJB.Gram-PositiveInfectionsAssociatedwithToxinProduction.In:WolffK,GoldsmithLA,KatzSI,GilchrestBA,PallerAS,LeffellDJ,editors.Fitzpatrick’sDermatologyinGeneralMedicine.7thed.NewYork:McGraw-Hill;2008.p.1711-9.

12. BlumeJE,LevineEG,HeymannWR.BacterialDiseases.In:BologniaJL,JorizzoJL,RapiniRP,editors.Dermatology.Spain:Mosby;2003.p.1117-44.

13. ศรวรรณวนานกล.โรคตดเชอแบคทเรยทผวหนง.In:ศรวรรณวนานกล,editor.ต�าราโรคผวหนงเดกเลม1.กรงเทพมหานคร:บรษทโฮลสตกพบลชชงจ�ากด;2547.p.45-60.

59

8 โรคผวหนงทเกดจากการตดเชอไวรสมลกษณะทางคลนกแตกตางกนเชนเปนผนแดงตมนนหรอ

ตมน�าขนกบชนดของเชอไวรสโรคทพบบอยในเดกไดแกหดหดขาวสกเรมโรคสกใส-งสวดและการตด

เชอไวรสHumanherpesvirus6,7

หด (Warts) เกดจากการตดเชอไวรสชนดdouble-strandedDNAกลมhumanpapillomavirus(HPV)ทช นหนง

ก�าพราซงมมากกวา100ชนดทกอโรคในคนท�าใหผวหนงเกดเปนตมนนขนพบไดในทกกลมอายเดกอาย

2-12ปพบเปนโรคหดทผวหนงไดรอยละ10โรคหดตดตอกนทางการสมผสเชอเขาสผวหนงทางรอยถลอก

ระยะฟกตวของเชอ2-6เดอนในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองอาจมการกระจายตวของผนไดมาก

ลกษณะทางคลนก

หดมลกษณะทางคลนกไดหลายแบบขนกบชนดของเชอและต�าแหนงทมการตดเชอไดแก

1. VerrucavulgarisหรอcommonwartsเกดจากการตดเชอHPV-1,HPV-2,HPV-4และHPV-7

มลกษณะเปนตมนนผวขรขระสเนอหรอสน�าตาลบางครงเปนตมมกานยนออกจากผวหนงเรยกวาfiliform

wartsพบไดทวไปทบรเวณผวหนงพบบอยทบรเวณหลงมอและขางเลบการเกาท�าใหผนตดเชอลามออกเกด

autoinoculationเหนเปนเสนตามรอยเกา

2. VerrucaplanaeหรอflatwartsเกดจากการตดเชอHPV-3,HPV-10และHPV-28ลกษณะเปน

ตมนนผวเรยบสเนอหรอสน�าตาลออนขนาด2-5มม.พบบอยทบรเวณคอหนาแขนและขา

3. VerrucaplantarisหรอplantarwartsเกดจากการตดเชอHPV-1,HPV-2และHPV-4เกดท

บรเวณฝาเทาบรเวณทรบน�าหนกลกษณะเปนตมสเนอหรอสน�าตาลผวขรขระเจรญลกเขาไปในผวหนงบาง

ครงมอาการเจบ

Viral Skin Infection

อรชา ตรศรโชต

อรชาตรศรโชต ViralSkinInfection

60

4. CondylomaacuminataหรอanogenitalwartsทพบบอยเกดจากการตดเชอHPV-6และHPV-

11มกเกดบรเวณรอบๆทวารหนกและอวยวะเพศลกษณะเปนตมสเนอนมผวขรขระถาพบในเดกตองคดถง

การลวงละเมดทางเพศดวย1 ในเดกทารกทคลอดจากมารดาทมหดทอวยวะเพศอาจเปนหดทกลองเสยงได

การตรวจทางหองปฏบตการ

หดมกวนจฉยไดโดยอาศยลกษณะทางคลนก ในรายทสงสยอาจท�าการตดชนเนอสงตรวจทางพยาธ

วทยาเพอชวยในการวนจฉย

การวนจฉยแยกโรค

Verrucaplanaกรณทเปนตมเดยวๆตองแยกจากโรคหดขาวสกทมลกษณะเปนตมสเนออาจมรอยบม

ตรงกลางหรอโรคอนๆทมลกษณะเปนตมเลกผวเรยบเชนสว,juvenilexanthogranulomaหรอepidermal

neviเปนตน

Verruca plantaris ตองแยกจาก calluses หรอตาปลา ซงจะมลกษณะเปนไตแขงและแบนราบกวา

การใชใบมดผาตดเฉอนบางๆทบรเวณรอยโรคจะไมพบจดด�าๆทเกดจากการอดตดของของหลอดเลอดฝอย

เหมอนในหด

Condylomaacuminataตองแยกจากcondylomalataทเกดจากการตดเชอซฟลสซงมลกษณะคลาย

หดแตจะดแบนราบกวาการสงเลอดตรวจVDRLชวยวนจฉยแยกโรคได


ผปวย2ใน3ทมรอยโรคหดสามารถหายไดเองภายใน2ป2แตอาจมการตดเชอลามไปทบรเวณอน

จงมกตองใหการรกษา การเลอกวธการรกษาขนกบชนดของหดและต�าแหนงทเปน โดยการรกษาสวนใหญ

เปนการท�าลายรอยโรคหดทตดเชอบรเวณผวหนงมหลายวธไดแก

1. การใชยาทา

1.1 salicylicacid(Duofilm,Collomacksolution)เปนสารทมฤทธkeratolyticใชไดดกบหดทก

ชนดโดยทาบรเวณรอยโรคหดวนละ1-2ครงไดผลรอยละ60-803

1.2 25%podophyllineในtincturebenzoinใชรกษาหดทบรเวณอวยวะสบพนธและทวารหนก

ทาทงไว 4 ชวโมงแลวลางออก กอนทาควรทาวาสลนรอบๆ เพอปองกนไมใหยาสมผสผวหนงปกต ใชทา

สปดาหละ1ครง3-4ครงหามใชในหญงมครรภ

1.3 Imiquimod5% ในรปเนอครม เปนยากลม topical immunomodulatorกระตนใหรางกาย

สรางสารcytokineออกมาท�าลายหด4ใชไดผลดกบหดทอวยวะเพศและสามารถใชกบหดชนดอนไดโดยทา

บรเวณหด3ครงตอสปดาหนาน16สปดาห

2. การรกษาดวยการใชความเยน (cryotherapy) โดยใชไมพนส�าลจมไนโตรเจนเหลวจไปทบรเวณ

หดหรอใชเครองพนไนโตรเจนเหลวจนหดเปลยนเปนสขาวหดจะพองขนและหลดออกในเวลา5-15วน

3. การจไฟฟาใชในผปวยทใหความรวมมอโดยตองฉดยาชากอนและมโอกาสเกดแผลเปนได


61

4. การใชเลเซอรCO2ใชในกรณหดทดอตอการรกษาดวยวธอนเชนหดรอบเลบแตอาจมเชอHPV

ปนมากบควนทเกดจากการท�าเลเซอรและเกดการกระจายของเชอได

5. การตดออกใชในรายทไมตอบสนองตอยาทามโอกาสเกดแผลเปนไดสงไมเหมาะกบการรกษาหด

ทฝาเทา

ขอบงชในการสงตวใหผเชยวชาญรกษา

หดทรกษายากหรอไมตอบสนองตอการรกษาควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญในการรกษาตอไป

หดทอวยวะเพศทสงสยการลวงละเมดทางเพศ ควรแจงใหทมผเชยวชาญเฉพาะดานสบคนหาสาเหต

และท�าการรกษา

หดขาวสก (Molluscum contagiosum) หดขาวสกเปนการตดเชอไวรสทบรเวณผวหนงเกดจากdouble-strandedDNAvirusกลมPoxviri-

daesubgenusmolluscipoxvirusมระยะฟกตว2-7สปดาหเมอเกดการตดเชอเชอไวรสจะแบงตวภายใน

cytoplasmของepithelialcellเกดเปนcytoplasmicinclusionsและเซลลทตดเชอจะมขนาดใหญขนรอย

ละ80ของผปวยเกดในเดกอายนอยกวา8ป5 ตดตอกนทางการสมผสการใชของใชรวมกนเชนผาเชดตว

และสระวายน�า6


หดขาวสกมลกษณะเปนตมนนสขาวมนหรอสของผวหนงขนาด2-5มม.อาจมรอยบมตรงกลางมก

ไมมอาการคนผนเปนไดทวตวแตในเดกมกพบผนทบรเวณแขนขาล�าตวและใบหนาในผปวยทเกดจากการ

ตดตอทางเพศสมพนธมกพบผนทบรเวณทองนอยและขาหนบผนมกอยเปนกลมบรเวณใกลเคยงกนหรอเรยง

เปนแนวตามรอยเกาไดผปวยทมภมคมกนบกพรองตมจะมขนาดใหญและมการกระจายตวของผนไดมาก7


มกไมมความจ�าเปนในการสงตรวจทางหองปฎบตการ ในรายทสงสยใหบบเอาสงสงตรวจบรเวณตม

ซงมลกษณะสขาวคลายขาวสกอยภายในยอมสดวยGiemsastainจะพบmolluscuminclusionbodies


ควรวนจฉยแยกโรคจากโรคทท�าใหเกดตมนนทบรเวณผวหนงเชนflatwarts,juvenilexanthogran-

uloma,molluscum-likeinfectionตางๆ


62


หดขาวสกมกหายไดเองโดยอาศยภมคมกนของรางกายแตผปวยสวนใหญมกมการกระจายของผนไป

บรเวณอนจงมกตองใหการรกษา ในผปวยภมคมกนบกพรองจะมตมตดเชอจ�านวนมากและไมหายเอง การ

รกษาเลอกไดหลายทางไดแก

1. Curettageเปนการท�าลายหดขาวสกโดยการบบเอาตมออกโดยใชarterialclampหรอcome-

doneextractorใชรวมกบยาชาชนดทาทาทงไว30-45นาทกอนบบออกชวยลดความเจบปวดจากการรกษา

มกไดผลด

2. การจเยน (cryotherapy) โดยการใชไนโตรเจนเหลวจไปบรเวณหดขาวสกนาน6-10วนาท8 จน

เกดเปนวงขาวรอบตมแตผปวยมกมอาการเจบจากการรกษาในผปวยเดกมกไมใหความรวมมอ

3. ยาทากลมkeratolyticเชนsalicylic,topicaltretinoincreamโดยทายาวนละ1-2ครงบรเวณตม

แตมกใหผลการรกษาไมดและระคายเคองจากยาทา

4. Imiquimod5%การรกษาโดยการทายาทงไว 6-10ชวโมงแลวลางออก3ครงตอสปดาหนาน

4-16สปดาหใชเปนทางเลอกส�าหรบการรกษาหดขาวสกแตยามราคาแพงและอาจระคายเคองผวหนงได

ขอบงชในการสงตวใหผเชยวชาญรกษา

หดขาวสกทบรเวณรอบอวยวะเพศและทวารหนก และหดขาวสกทดอตอการกษาควรสงปรกษาผ

เชยวชาญ

เรม (Herpes simplex infection) เรมเกดจากdouble-strandedDNAvirusesเปนเชอในกลมherpesvirusม2ชนดไดแกHSV-1และ

HSV-2ท�าใหเกดผนทผวหนงและเยอบเชอตดตอทางการสมผสระยะฝกตว2-12วนหลงจากมการตดเชอ

ครงแรก(primaryinfection)แลวเชอจะแฝงตวทregionalnervegangliaหรอdorsalrootgangliaเมอม

การกระตนหรอรางกายมภมคมกนต�าลงจะเกดการตดเชอขนในต�าแหนงเดมเชอHSV-1มกสมพนธกบการ

ตดเชอทบรเวณรมฝปากและใบหนาสวนเชอHSV-2มกตดตอทางเพศสมพนธท�าใหเกดการตดเชอทอวยวะ

เพศและทวารหนกแตปจจบนพบเชอทง2ชนดไดทงทปากและอวยวะเพศ


ผนมกมลกษณะเปนตมน�ารอบๆผนผวหนงจะมสแดงมลกษณะทางคลนกทแตกตางกนตามต�าแหนง

ทมการตดเชอ

Primaryherpeticgingivostomatitisพบบอยในเดกอาย1-5ปเปนการตดเชอHSV-1ทชองปากและ

เหงอกครงแรกมลกษณะเปนตมน�าบนผนสแดงตอมาแตกเปนแผลมอาการเจบมากมกเกดบรเวณเพดาน

ปากลนเหงอกเยอบบรเวณรอบปากรมฝปากและแกมผปวยจะมไขเจบปากกลนน�าลายไมไดมกลนปาก

และตอมน�าเหลองทคอโตรวมดวยในรายทเปนมากรบประทานอาหารไดลดลงและมภาวะขาดน�าควรใหการ

รกษาในโรงพยาบาล


63

HerpeslabialisเกดจากการreactivationของเชอHSV-1ทรมฝปากโดยเชอในระยะแฝงถกกระตน

ดวยปจจยใดปจจยหนงมกเกดทบรเวณvermilionborderมอาการเจบแสบบรเวณทรมฝปากน�ามากอนตอ

มา1-2วนจะมกลมของตมน�าขนบางครงแตกเปนแผลรวมดวยไดแผลหายตกสะเกดใชเวลา7-10วนโดย

ไมมแผลเปน

Genitalherpes(herpeticvulvovaginitis)มกเกดจากการตดตอทางเพศสมพนธจากเชอHSV-2ถา

พบในเดกตองคดถงสาเหตจากการลวงละเมดทางเพศดวยในการตดเชอครงแรกจะมลกษณะเปนกลมของตม

น�าบนผนสแดงบรเวณรอบอวยวะเพศตอมาแตกเปนแผลมอาการเจบมากรวมดวยตอมน�าเหลองทขาหนบ

โตสวนในการตดเชอซ�าจากเชอในระยะแฝงจะมอาการนอยกวาการตดเชอครงแรกโดยมกมอาการเจบแสบ

คนหรออาการชาน�ามากอนการตดเชอในกลมนมความส�าคญเนองจากมโอกาสตดเชอสทารกแรกเกดไดใน

หญงทคลอดบตรทางชองคลอด

Cutaneous herpes เปนการตดเชอเรมทผวหนง สามารถเกดไดทกทของรางกาย มลกษณะเฉพาะ

เปนกลมของตมน�าบนผนสแดง อาจใหการวนจฉยผดเปน impetigo ในการตดเชอซ�าอาจมอาการบวมแดง

ของผวหนงโดยไมมตมน�าได

Eczemaherpeticumเปนผนทมลกษณะรนแรงเกดการกระจายของผนมากในผปวยทเปนโรคatopic

dermatitisหรอโรคผวหนงเรอรงอนๆเนองจากskinbarrierในผปวยกลมนเสยไปโดยผปวยมกมอาการไข

ปวดเมอยตามตวรวมกบผนทมลกษณะเปนตมน�าเปนแผลกระจายอยบนผนผวหนงเดมของผปวย

NeonatalherpesเปนการตดเชอHSVในทารกแรกเกดโดยพบเกดจากทงHSV1และHSV-29การ

ตดเชอเกดขนขณะคลอดหรอตดเชอตงแตอยในครรภมารดาท�าใหเกดอาการ3กลมไดแกการตดเชอทว

ตว (disseminated) การตดเชอทระบบประสาทสวนกลาง (encephalitis) และการตดเชอทผวหนง ตาและ

ปาก(skin-eye-mouth)ซงมอาการความรนแรงและการพยากรณโรคแตกตางกนในแตละกลม


1. Tzancksmearโดยขดเอาบรเวณฐานของตมน�าไปยอมสGiemsaหรอสWrightจะพบลกษณะ

multinucleatedgiantcell

2. DirectimmunofluorescenceจากบรเวณรอยโรคหาHSVantigen

3. การเพาะเชอไวรส

4. การตดชนเนอสงตรวจทางพยาธวทยา

5.


ผนบรเวณรมฝปากและเยอบควรวนจฉยแยกโรคจากโรคherpanginaหรอhand-footmouthโดยม

แผลในชองปากแตมกเปนมากทบรเวณเพดานปากกระพงแกมและลนไกในprimaryherpeticgingivosto-

matitisทมอาการมากอาจตองวนจฉยแยกโรคจากStevens-Johnsonsyndrome

ผนทบรเวณผวหนงแยกจากการตดเชอแบคทเรยเชนimpetigoหรอcellulitisเปนตน


64


1. การรกษาเฉพาะท

1.1 กรณเปนแผลและมอาการบวมแดงใหการประคบเยนและใชน�าเกลอประคบแผลเพอชวยลด

อาการเจบและปองกนการตดเชอซ�า

1.2 ในเดกทมผ นในปากอาจใชยาชาเฉพาะทเชนxylocaineviscousจะชวยใหรบประทานอาหาร

ไดมากยงขน

1.3 การใชยาทาacyclovirมประโยชนในherpeslabialis10 หากใหการรกษาเรวตงแต1-2วน

แรกโดยทา5-6ครง/วน

2. การใชยาตานไวรส ยาทใชรกษาโรคเรมปจจบนมหลายตว ไดแก acyclovir, valacyclovir และ

famcyclovirโดยacyclovirเปนยาหลกทใชในการรกษาHSVในเดกสวนยาvalacyclovirและfamcyclovir

ยงไมแนะน�าใหใชในเดก11

ในกรณทผปวยมภมคมกนปกตการตดเชอทผวหนงและเยอบทอาการไมรนแรงไมจ�าเปนตองใหยา

acyclovirแตมรายงานการรกษาherpeticgingivostomatitisโดยใชยาacyclovirชนดรบประทานขนาด15

มก/กก/ครงวนละ5ครงเปนเวลา7วนพบวาหายเรวขน6วนหากใหการรกษาภายใน72ชวโมง12

ในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองควรให acyclovir ทางหลอดเลอดด�าขนาด 10-15มก./กก./ครง

ทก8ชวโมง7-14วน

ขอบงชในดแลรกษาในโรงพยาบาลและการสงตวใหผเชยวชาญรกษา

ทารกทตดเชอเรมจากมารดาผปวยทสงสยการตดเชอเรมเขาสสมอง(herpesencephalitis)ควรใหการ

รกษาในโรงพยาบาลดวยยาฉดacyclovir

โรคสกใส-งสวด (Varicella-zoster infection) สกใสพบไดบอยในเดกวยเรยนเปนโรคทตดตอกนงายโดยเฉพาะในกลมทยงไมเคยไดรบวคซนปองกน

โรคสกใสมกมการระบาดของโรคในฤดหนาวเกดจากเชอVaricellaZostervirus(VZV)ในกลมHerpesvi-

ridaeท�าใหเกดโรคสกใสและงสวดตดตอทางการสมผสและลมหายใจระยะฟกตวประมาณ10-27วนเมอ

เกดการตดเชอVZVแลวเชอจะเขาไปอยในsensorygangliaเปนระยะแฝงเมอมปจจยกระตนจะท�าใหเกด

การตดเชอซ�าแสดงอาการออกมาเปนงสวด


1. โรคสกใสเปนการตดเชอVZVครงแรกมกมอาการไขปวดศรษะปวดกลามเนอตอมา24-48

ชวโมงจะมผนขนลกษณะเปนตมแดงและมการเปลยนแปลงไปเปนตมน�ารอยบมตรงกลางและแหงตกสะเกด

ขณะเดยวกนกยงมผนใหมเกดขนในชวง 3-4 วนแรก ท�าใหเหนเปนลกษณะเฉพาะของโรคคอมผนหลาย

ระยะในเวลาเดยวกนผนมกเรมขนทบรเวณศรษะใบหนาล�าตวแลวลามออกไปทแขนขาเมอผนหายอาจ

ท�าใหเกดแผลเปนไดนอกจากนยงมผนเกดในบรเวณเยอบรวมดวยเชนทเยอบตาปากและชองคลอดบาง


65

ครงอาจเกดการตดเชอแทรกซอนทผวหนงจากเชอStaphylococcus aureusหรอGroupA-β hemolyticStreptococcusในผใหญมโอกาสเกดvaricellapneumoniaซงเปนภาวะแทรกซอนทรนแรงผปวยทมภาวะ

ภมคมกนบกพรองจะมจ�านวนผนมากกวาเดกปกตและมโอกาสตดเชอของอวยวะภายในรนแรงจนเสยชวตได

ในผปวยทมเกรดเลอดต�าอาจพบมเลอดออกภายในตมน�ารวมดวยได

2. โรคงสวดเกดจากreactivationของเชอVZVพบไดในเดกทคลอดจากมารดาทเคยตดเชอVZV

ขณะตงครรภและเกดงสวดไดโดยไมมประวตการตดเชอ VZV มากอน นอกจากนยงพบในเดกทมภาวะ

ภมคมกนบกพรองและเดกเลกทเกดการตดเชอ VZV ตงแตอายขวบปแรก13 ผปวยจะมอาการชาหรอปวด

บรเวณผวหนงน�ามากอนผนมลกษณะเปนกลมของตมน�าบนผนสแดง เรยงตวตามdermatomeขางเดยว

ของล�าตว(รปท6)มกเกดบรเวณต�าแหนงเสนประสาทไขสนหลงC2-L2เสนประสาทสมองท5และ7ตม

น�าจะเปนมากในชวงสปดาหแรกผนแหงตกสะเกดใน1-2สปดาหผนหายมโอกาสเกดเปนแผลเปนงสวด

ในต�าแหนง ophthalmic branch ของเสนประสาทสมองท 5 มโอกาสท�าใหเกดอาการแทรกซอนตอตาและ

กระจกตาได


โดยทวไปมกไมจ�าเปนตองตรวจทางหองปฏบตการการตรวจโดยยอมTzancksmearพบmultinu-

cleatedgiantcellจะชวยยนยนการวนจฉย


การตรวจโดยขดเอาบรเวณฐานของตมน�าไปยอมสGiemsaหรอสWrightจะพบลกษณะmultinucle-

atedgiantcell


โรคทมลกษณะตมน�าเชนโรคhand-footmouthหรอเรมเปนตน


โรคสกใสเดกทแขงแรงดใหการรกษาตามอาการไดแกยาแกคนอาบน�าไดตามปกตระวงการตดเชอ

แทรกซอนควรใหเดกหยดโรงเรยนนาน7วนหลงมผนหรอจนกระทงผนแหงตกสะเกดหมดผปวยทมอาการ

รนแรงหรอมภมคมกนบกพรองควรรบไวรกษาในโรงพยาบาลและใหยาacyclovirทางหลอดเลอดด�าขนาด

10มก/กก/ครงทก8ชวโมงนาน7-10วนในเดกโตอายมากกวา12ปการใหacyclovirชนดรบประทาน

ขนาด20มก/กก/ครง(ไมเกน800มก)วนละ4ครงนาน5วนชวยลดความรนแรงของโรคไดในทารกท

คลอดจากมารดาทเปนโรคสกใส5วนกอนคลอดจนถง2วนหลงคลอดควรใหvaricella-zoster immuno-

globulinภายใน48ชวโมงหรออยางชาไมเกน96ชวโมง14


66

โรคงสวดในเดกทมภมคมกนปกต ใหการรกษาตามอาการ ในผปวยทมอาการรนแรงและผปวยท

ภมคมกนบกพรองการใหยาacyclovirทางหลอดเลอดด�าขนาด10มก/กก/ครงทก8ชวโมงนาน7-10วน

ชวยลดความรนแรงและระยะเวลาของโรคได

การปองกนปจจบนมวคซนปองกนโรคสกใสในเดกอาย12เดอน-12ปใหวคซน2ครงโดยใหครงแรก

ในอาย12-15เดอนและครงท2อาย4-6ปในผใหญและเดกโตอายมากกวา13ปให2ครงหางกน4-8

สปดาห15

ขอบงชในดแลรกษาในโรงพยาบาลและขอบงชในการสงตวใหผเชยวชาญรกษา

ผปวยทภมคมกนบกพรองทมอาการรนแรง และผปวยทมอาการแทรกซอน เชน encephalitis ควร

สงตวใหผเชยวชาญและใหการรกษาดวยยาacyclovirทางหลอดเลอดด�า

Human herpesvirus 6, 7 HHV-6และHHV-7เปนdouble-standedDNAในกลมherpesvirusHHV-6ม2ชนดไดแกHHV-6A

และHHV-6BพบวาHHV-6Bเปนสาเหตของการตดเชอทพบบอยในเดกเชนroseolainfantumเชอวาเชอ

ตดตอทางน�าลายโดยมการตรวจพบเชอHHV-6ไดทงในน�าลายพลาสมาและเมดเลอดขาว16 สวนHHV-7

มการตรวจพบเชอในน�าลาย17ระยะฟกตว5-15วนเมอเกดการตดเชอแลวเชอจะอยในรางกายไปตลอดใน

ทารกแรกเกดมกไดรบภมคมกนผานทางรกจากมารดาและเรมมโอกาสตดเชอมากขนเมอระดบภมคมกนลด

ลงหลงอาย6เดอน


HHV-6 และ HHV-7 ท�าใหเกดโรค roseola infantum ซงเปนไขออกผนทพบไดบอยในเดกอาย 6

เดอนถง2ปผปวยมกมอาการไขสง3-5วนรวมกบมอาการกระสบกระสายถายเหลวกระหมอมหนาโปง

ไอตอมน�าเหลองโตและเปลอกตาบวมทเยอบชองปากอาจพบNagayama’sspotลกษณะเปนจดสแดงท

เพดานออนและลนไก18 แตไมใชอาการเฉพาะของโรคนเมอไขลดลงผนจะขนลกษณะเปนผนราบสแดงหรอ

นนเลกนอยกดแลวจาง(maculopapularblanchingpatches)เรมทล�าตวกระจายไปทคอหนาและแขนขา

ผนอาจจะหายไปในเวลาไมกช วโมงหรอนาน1-2วนโดยไมมการเปลยนสหรอลอก

นอกจากนยงเปนสาเหตของอาการปวยอนๆในเดกไดอกเชนnonspecificviralillness,meningoen-

cephalitis19 และmononucleosis-likedisease20เปนตน


โดยทวไปผปวยทมผ นขนชดเจนมกไมมความจ�าเปนในการสงตรวจหาเชอHHV-6และHHV-7


67


ควรตองวนจฉยแยกโรคจากโรคไขออกผนอนๆและผนแพยา


ใหการรกษาตามอาการระวงอาการชกในชวงทมไขสง

ขอบงชในดแลรกษาในโรงพยาบาล

ผปวยทมอาการชกจากไขสงมอาการชกซ�าอาจจ�าเปนตองใหการรกษาในโรงพยาบาล


68

เอกสารอางอง1. Cohen BA,Honig P,Androphy E.Anogenitalwartsinchildren.Clinicalandvirologicevaluationforsexualabuse.Arch Der-

matol1990;126:1575-80.2. CobbMW.Humanpapillomavirusinfection.JAmAcadDermatol1990;22:547-66.3. ParishLC,MonroeE,RexIHJr.Treatmentofcommonwartswithhigh-potency(26%)salicylicacid.ClinTher1988;10:462.4. RiveraA,TyringSK.Therapyofcutaneoushumanpapillomavirusinfections.DermatolTher2004;17:441-8.5. DohilMA,LinP,LeeJ,Lucky AW, Paller AS, Eichenfield LF.Theepidemiologyofmolluscumcontagiosuminchildren.JAm

AcadDermatol2006;54:47-54.6. ChoongKY,RobertsLJ.Molluscumcontagiosum,swimmingandbathing:aclinicalanalysis.AustralasJDermatol1999;40:89-

92.7. SchwarzJJ,MyskowskiPL.Molluscumcontagiosuminpatientswithhumanimmunedeficiencyvirusinfection.JAmAcad

Dermatol1992;27:583-8.8. BrownJ,JannigerCK,SchwartzRA,SilverbergNB.Childhoodmolluscumcontagiosum.IntJDermatol2006;45:93.9. Kimberlin DW.Neonatalherpessimplexinfection.Clin Microbiol Rev2004;17:1-13.10. Raborn GW,Grace MG.Recurrentherpessimplexlabialis:selectedtherapeuticoptions.J Can Dent Assoc2003;69:498-503.11. AmericanAcademyofPediatrics.Antiviraldrugs.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDW,LongSS,eds.RedBook:2009

ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.28thed.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2009:777-82.12. AmirJ,HarelL,SmectanaZ,VarsanoI.Treatmentofherpessimplexgingivostomatitiswithacyclovirinchildren:arandomised

doubleblindplacebocontrolledstudy.BMJ1997;314:1800-3.13. KakourouT,TheodoridouM,MostrouG,SyriopoulouV,PapadogeorgakiH,ConstantopoulosA.Herpeszosterinchildren.

JAmAcadDermatol1998;39:207-10.14. AmericanAcademyofPediatrics.Varicella-Zosterinfections.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDW,LongSS,eds.Red

Book:2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.28th ed.Elk Grove Village,IL:American Academy of Pediatrics;2009:714-27.

15. MarinM,GurisD,ChavesSS,SchmidS,SewardJF,AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,CentersforDiseaseControl.Preventionofvaricella:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2007Jun22;56:1-40.

16. LevyJA.Threenewhumanherpesviruses(HHV-6,7and8).Lancet1997;349:558-6.17. HidakaY,LiuY,YamamotoM,Mori R, Miyazaki C, Kusuhara K,etal.Frequentisolationofhumanherpesvirus7fromsaliva

samples.JMedViro1993;40:343-6.18. BraunDK,DominguezG,PellettPE.Humanherpesvirus6.ClinMicrobiolRev1997;10:521-67.19. YanagiharaK,Tanaka-TayaK,ItagakiY,Toribe Y, Arita K, Yamanishi K,etal.Humanherpesvirus6meningoencephalitis

withsequelae.PediatrInfectDisJ1995;14:240-1.20.AkashiK,EizuruY,SumiyoshiY,Minematsu T, Hara S, Harada M,etal.Severeinfectiousmononucleosis-like

syndromeandprimaryhumanherpesvirus-6infectioninanadult.NEnglJMed1993;329:168-71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cohen BA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Honig P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Androphy E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cohen BA honig P

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cohen BA honig P

http://www.uptodate.com/contents/cutaneous-warts/abstract/13

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lucky AW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Paller AS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Eichenfield LF%22%5BAuthor%5D

http://www.uptodate.com/contents/molluscum-contagiosum/abstract/13

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kimberlin DW%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Raborn GW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grace MG%22%5BAuthor%5D


http://www.aapredbook.org



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mori R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Miyazaki C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kusuhara K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Toribe Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Arita K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamanishi K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Minematsu T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Harada M%22%5BAuthor%5D

69

9 การตดเชอราแบงไดเปนsuperficial fungal infectionsและdeep fungal infections โดยทวไปเราจะ

พบsuperficial fungal infections ในเวชปฏบตมากกวาสวนdeep fungal infectionsซงการตดเชอราม

การลกลามสช นsubcutaneoustissueหรอลกลามเปนsystemicmycosesซงการตดเชอจะกระจายไปตาม

อวยวะตางๆของรางกายเชนปอดหรอระบบreticuloendothelialsystemหรออาจเขาสกระแสเลอดสามารถ

กอใหเกดอนตรายแกชวตโดยเฉพาะกบผปวยภมตานทานต�าในบทความนจะขอกลาวถงการตดเชอราชนด

ตนทผวหนงในเดกหรอsuperficialfungalinfectionsเทานน

Superficial fungal infections การตดเชอราชนดตนม3ชนดทพบบอยไดแกdermatophytosis,candidiasisหรอmoniliasisและtinea

versicolorนอกจากนอาจมการตดเชอราชนดตนทพบไดไมบอยนกในเดกทเรยกวาtineanigraและPiedraการ

ตดเชอราชนดdermatophytesหากแบงตามแหลงของเชอจะแบงไดเปนชนดทมาจากดนหรอgeophilicมาจาก

สตวหรอzoophilicและจากมนษยหรอanthropophilicspecies1เชอราชนดนจะกอโรคโดยการยอยสลายkeratin

ทผวหนงผมหรอเลบท�าใหมลกษณะอาการและอาการแสดงแตกตางกนไปตามบรเวณทตดเชอส�าหรบการ

ตดเชอราชนด candidiasis จะพบเปนปญหาในประเทศทมภมอากาศรอนชนเชนประเทศไทยหรอในฤดรอน

โดยเฉพาะในทารกและเดกเลกเนองจากเชอราจะเจรญเตบโตดในบรเวณทมความอบชนเชนในบรเวณทนงผา

ออมโดยเฉพาะการใชผาออมส�าเรจรปทมความหนาและเกบความชนไดไมดบรเวณซอกคอหรอรกแรขาหนบ

ของเดกทมน�าหนกตวมากสวนการตดเชอราtineaversicolorจะพบไดตงแตทารกทเรมมการเจรญเตบโตเพม

จ�านวนของยสตบนผวหนงทารกหลงคลอดหรออาจตดจากคนเลยงดทเปนโรคหรอพบในวยรนทเรมมตอมไข

มนท�างานมากขนซงจะพบยสตเพมขนบนผวหนงและอาจกอโรคในสภาวะทเหมาะสม

Fungal Skin Infections

ปาจรย ฑตธวงษ

ปาจรยฑตธวงษ FungalSkinInfections

70

การตรวจทางหองปฏบตการและเครองมอเพอการวนจฉยโรคเชอรา การวนจฉยการตดเชอราชนดตนทผวหนงหรอการตดตามหลงการรกษาอาศยอาการอาการแสดงและ

การตรวจทางหองปฏบตการทสามารถท�าไดดวยตนเองการสงเพาะเชอราเพอยนยนชนดตลอดจนการดชนด

เชอดอยาการใชWoodlightexaminationตลอดจนการตรวจดวยอปกรณกลองสองขยายผวหนงDermoscopy

หรอTrichoscopy

1. Wood lightexamination

Wood lamp (365nm UVA light) ถกใชในการวนจฉยการตดเชอราทผวหนงและทเสนผมมาเปน

เวลาเกอบ 90 ป โดยตรวจการเรองแสงของบรเวณทมการตดเชอราเมอใชแหลงก�าเนดแสงสองทรอยโรค

ในหองทมดสนทโดยพบการเรองแสงเปนสตางๆตามชนดของเชอราไดแก เรองแสงสเขยว พบในการตด

เชอราทเสนผมชนดectothrix infectionทพบสปอรของเชอราMicrosporum audouinii และMicrosporum

canisหมภายนอกเสนผมในขณะทจะไมพบการเรองแสงในการตดเชอราทเสนผมชนดendothrixinfectionท

พบสปอรของเชอราอดอยภายในเสนผมจากเชอราชนดTrichophyton tonsurans และTrichophyton violaceum

สวนการตดเชอราชนดทเรยกวาfavusจากเชอราTrichophyton schoenleiniiจะเรองแสงเปนสเขยวจางๆ

2. Potassium hydroxide preparations และ การเพาะเชอรา

การตรวจPotassiumhydroxidepreparationsหรอKOHpreparationsเปนการตรวจทสามารถท�าได

ทนทหลงจากทไดซกประวต ตรวจรางกายและใหการวนจฉยเบองตนจากอาการแสดงทางคลนกเพอใหการ

ยนยนการวนจฉยทถกตองกอนสงการรกษาโดยเฉพาะการรกษาทตองใหยารบประทานเชนการตดเชอราท

เสนผมและเลบการอานผลKOHpreparationsจ�าเปนตองฝกฝนและมประสบการณเพอลดการแปลผลผด

พลาดโดยเฉพาะผลบวกลวง การเกบตวอยางสงสงตรวจทเปนขยผวหนงโดยใชวสดขดทมความแหลมคม

ควรกระท�าโดยมเจาหนาทชวยเหลอจบเดกทกครงเพอลดอบตเหต หรออาจประยกตวสดทลบความคมออก

แลวในการขดขยทผวหนงเดก และการหยดน�ายา KOH ควรกระท�าทหองแลปเพอลดอบตเหตจากน�ายาท

เปนดางเขมขนหกรดผปวย

การขดขยทผวหนงสวนทสงสยตดเชอกลากจะใชใบมดผาตดเบอร15หรอใชขอบของแผนสไลดแกวท

มความเรยบหรอใชวสดประยกตทไดลบความคมออกไปแลวท�าการขดขยบรเวณขอบรอยโรคทแดงอกเสบ

โดยขดในทศทางออกจากวงผนแดงหากบรเวณผวหนงทจะตรวจมความแหงและขยไมมากนกสามารถเชด

ดวยแอลกอฮอลเบาๆกอนขดเพอใหขยผวหนงตดใบมดมากทสดกอนน�ามาปายแผนสไลดปดดวยcoverslip

และหยดน�ายาKOH10%หรอ20%ลงบรเวณดานขางของแผนcoverslipจนเตมใตแผนcoverslipกอน

น�าไปองไฟพออนเพอเรงการสลายkeratinของผวหนงยกเวนหากน�ายาKOHของหองตรวจมสวนผสมของ

dimethylsulfoxide(DMSO)สามารถน�าไปตรวจดวยกลองจลทรรศนทนทโดยไมตองอนบนไฟเพราะจะท�าให

เชอราถกยอยสลาย กอนน�ามาตรวจดวยกลองจลทรรศนใหกดเบาๆบนแผน cover slip เพอไลฟองอากาศ

และท�าใหspecimenบางลงการปรบกลองขณะตรวจควรปรบcondenserต�าและดดวยก�าลงขยายต�า

การเกบตวอยางสงสงตรวจบนหนงศรษะและเสนผมใชวธการแบบเดยวกนและใชปากคบดงเสนผมท

หกเปนตอสนๆบรเวณหยอมผมรวง จ�านวนพอประมาณรวมกบเกบขยทหนงศรษะโดยจะท�าไปพรอมๆกบ

การเกบตวอยางเพอเพาะเชอรา ปจจบนมการใชวสดเพาะเชอราส�าเรจรปโดยใชเพยงsterile cotton-tipped


71

applicatorและtransportmediumทมากบชดเพาะเชอราเชดวนบรเวณรอยโรคโดยไมตองขดหรอดงเสนผม

หรอการประยกตใชsterile toothbrush เกบขยบนหนงศรษะเพอเพาะเชอราแทนการขด การเกบตวอยางท

เลบโดยใชกรรไกรตดเลบบรเวณทผดปกตใสลงขวดเพาะเชอราและขดขยทอยบนเลบทผหรอบรเวณใตแผน

เลบดวยcuretteขนาดเลกใหไดขยมากทสดและท�าวธการเดยวกบขางตนเพอท�าKOHpreparations

วสดเพาะเชอราทนยมใชไดแกSabourauddextroseagarหรอmycobioticagar(Mycosel)ทมสาร

ยบยงการเจรญเตบโตของsaprophyticfungiและbacteriaและDermatophytetestmedium(DTM)agarซง

มสารยบยงการเจรญเตบโตของsaprophyticfungiและbacteriaเชนเดยวกนโดยวสดเพาะเชอราชนดDTM

agarจะมcolorindicatorทจะเปลยนสวนจากสเหลองเปนสสมเมอมเชอราชนดdermatophytes

3. Trichoscopy

ปจจบนมการใชกลองทมก�าลงขยายสงสองตรวจทผวหนงหรอเสนผมทเรยกวา Dermoscopeเพอใช

วนจฉยโรคทางผวหนงโดยมบทความ ต�าราเกยวกบการตรวจนออกมาเปนจ�านวนมาก ทเหนไดชดเจนคอ

การตรวจคดกรองเพอการวนจฉยมะเรงผวหนงกอนทจะท�าการตดชนเนอทสงสย ส�าหรบการตรวจเสนผม

และหนงศรษะกใชอปกรณแบบเดยวกนนเพอประกอบอาการแสดงทางคลนกในการวนจฉยโรคโดยเรยกการ

ตรวจชนดนวาTrichoscopyโดยผใชกลองชนดนตองมความช�านาญในการแปลผลมประสบการณการใชสวน

ใหญจะน�ามาใชโดยผเชยวชาญดานโรคผวหนง

ส�าหรบการใชเพอวนจฉยโรคเชอราทหนงศรษะมการน�ามาใชโดยผเชยวชาญลกษณะทพบจากเสนผม

ภายใตกลองDermoscopeจะมลกษณะเฉพาะทพบตอเสนผมหกบรเวณทชดหนงศรษะงอเปนเกลยวทเรยก

วาcomma-shapedandcorkscrewhairsนอกจากนจะใชแยกโรคกบalopeciaareataโดยทจะไมพบex-

clamationmarkhairsในโรคtineacapitis2,3

โรคกลาก (dermatophyte infections หรอ ringworm) เชอกลากมาจากgeneraTrichophyton, Microsporum และ Epidermophytonการระบเชอกอโรคมค

วามส�าคญในทางระบาดวทยาในลกษณะทางคลนกไมสามารถแยกเชอเหลานจากกนตองอาศยการเพาะเชอ

ราจากขยทผวหนงเลบเสนผมการแบงกลมdermatophytesตามnaturalhabitatเปน3กลมไดแก1

1. Anthropophilic species:ไดรบเชอจากคนไดแกE. floccosum, M. audouinii, M. ferrugineum,

T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, T. mentagrophytes (var. interdigitale and var. nodulare),T.

schoenleinii

2. Geophilic species:ไดรบเชอจากดนกอโรคไดทงในคนและสตวไดแกM. boullardii, M. fulvum,

M. gypseum, M. nanum, T. longifusum, T. simii

3. Zoophilic species:ไดรบเชอจากสตวสามารถตดตอมาสคนไดไดแกM. canis, M. equinum,

M. gallinae, M. persicolor, T. verrucosum , T. mentagrophytes (var erinacei, var.mentagrophytes and

var.quinckeanum)


72

สาเหตและพยาธก�าเนด ความชนความรอนและการบาดเจบทผวหนงท�าใหสปอรของเชอรามการเจรญเตบโตและสรางสาร

keratinaseยอยสลายkeratinทผวหนงเสนผมหรอเลบบางสวนของkeratinทถกยอยสลายจะหลดลอก

ไปกบผวหนงชนบนสดแตการตดเชอยงคงลกลามไปยงkeratinทอยใกลเคยงไดเมอเขาสวยรนโรคเชอรา

ทหนงศรษะมแนวโนมลดลงเนองจากมการเพมขนของunsaturatedfattyacidsในsebumทรากผมซงเปน

สารยบยงการเจรญเตบโตของเชอdermatophytes

Tinea capitis โรคกลากทหนงศรษะเปนโรคทพบในเดกมากกวาผใหญ พบในเดกชายมากกวาเดกหญงและ

เปนโรคเชอราทพบมากทสดในเดกโดยเฉพะเดกทอาศยในเมองหรอชมชนแออดผปวยสวนใหญมอาย

4–7 ปเชอทเปนสาเหตจะแตกตางไปในแตละภมภาคของโลก ในผปวยเดกในประเทศไทยพบเชอM.

canisเปนสาเหตอนดบหนงส�าหรบในประเทศสหรฐอเมรกาจะพบเชอT.tonsuransมากทสด1,4

สาเหตและพยาธก�าเนด เมอเกดการตดเชอทหนงศรษะhyphaeของเชอราจะเขาสhairfolliclesและมการแบงตวเพมจ�านวน

หากการแบงตวของarthrospores เกดขนรอบๆเสนผมเรยกวาectothrix infectionและหากการแบงตวใน

ลกษณะchainsofarthrosporesเกดขนภายในเสนผมเรยกวาendothrixinfectionซงจะท�าใหเสนผมออนแอ

หกงายท�าใหเหนเปนตอของเสนผมสนๆเปนจดสด�าใกลหนงศรษะทเรยกวาblackdotringworm

• EctothrixinfectionเกดจากเชอM. canis, M. audouini, M. gypseum, M. ferrugineum, T. men-

tagrophytes, T. verrucosum

• EndothrixinfectionเกดจากเชอT. tonsurans, T. violaceum, T. gourvilii, T. schoenleinii

การตดตอมกไดรบเชอราผานทางของใชทมsporesตดอยเชนหวอปกรณของชางตดผมเกาอในโรง

ภาพยนตรผาปทนอนหมวกหรอจากการสมผสโดยตรงจากคนสคนหรอจากสตวสคนโดยsporesยงคง

มชวตอยไดถง2ปในสภาวะทเหมาะสมนอกจากนผทเปนasymptomaticcarriers5,6มบทบาทส�าคญในการ

แพรกระจายของเชอหรอการกลบเปนซ�าภายในครอบครวหรอในชนเรยน

อาการทางคลนก 1. Kerion(inflammatory type)เปนการตดเชอชนดทมการอกเสบสาเหตเกดจาก host immune

responseตอเชอราโดยจะพบมfollicularpapules,pustulesรวมกนเปนปนใหญหนงศรษะแดงอกเสบบวม

นนเปนกอนแบบboggymassคลายการตดเชอแบคทเรยมหนองไหลมอาการเจบคนผมรวงเปนหยอม

เมอหายแลวอาจจะมแผลเปนและผมไมขนเกดเปนscarringalopeciaมกเกดจาก T. tonsuransหรอM. canis

มกไดประวตการรกษาภาวะตดเชอแบคทเรยมากอนแลวอาการไมดขน

2. Graypatches(non-inflammatorytype)ตรวจพบมผมรวงเปนหยอมๆขอบไมชดอาจพบมหลาย

หยอมมสะเกดขยเปนสเทาๆจากการทมsporesของราหมอยในลกษณะectothrixinfectionสองWoodlight


73

พบเรองแสงเปนสเขยว

3. Black dot ringwormเสนผมหกเปนตอสนๆเหนเปนจดสด�าชดหนงศรษะโดยเกดจากการตดเชอ

ชนดendothrixinfectionมกเกดจากเชอT. tonsuransเปนสวนใหญ

นอกจากนจะพบมตอมน�าเหลองcervicalหรอsuboccipitallymphadenopathyไดซงวาถอเปนอาการ

แสดงทส�าคญทตองตรวจทกครงนอกจากนผปวยทไดรบการรกษาแลวในระยะแรกอาจจะพบมผนแดงและ

มอาการคนทล�าตวและแขนขาเรยกวา id reaction หรอ dermatophytid หรอ autosensitization ซงเปน

immuneresponseตอเชอรามกเกดขนหลงใหการรกษาไมนานบางรายงานพบidreactionถง1ใน3ของ

ผปวยinflammatorytypetineacapitis7โดยตองแยกจากผนแพยา

การวนจฉยโรค ผปวยเดกทมาดวยเรองผมรวงเปนหยอมและพบมขยบนหนงศรษะหรอหนงศรษะบวมแดงอกเสบ

มหนอง ควรจะไดตรวจหาการตดเชอราdermatophyte ทกราย แนะน�าใหท�าfungal culture ซงเปน gold

standardในการวนจฉยโรคแตเนองจากไมสามารถเพาะเชอราไดทกแหงการตรวจทางหองปฏบตการพน

ฐานยงมความส�าคญ

การตรวจทางหองปฏบตการ KOH preparation พบseptatehyphaeและarthroconidiaอยภายในเสนผมหรอรอบเสนผม

Wood light examination โดยใชWoodlamp(365nmUVAlight)สองบรเวณหนงศรษะในหองทมดสนทถาเปนการตดเชอ

Microsporum audouinii และMicrosporum canisจะเหนเรองแสงส fluorescent greenในขณะทจะไมพบ

การเรองแสงในการตดเชอราทเสนผมชนดTrichophyton tonsurans และTrichophyton violaceumสวนการ

ตดเชอราชนดทเรยกวาfavusจากเชอราTrichophyton schoenleiniiจะเรองแสงเปนสเขยวจางๆ

การวนจฉยแยกโรค 1. Alopeciaareata:มผมรวงเปนหยอมเปนรปกลมหรอรขอบชดหนงศรษะจะปกตไมพบขย

2. Trichotillomania:มผมรวงแหวงเปนรปรางแปลกๆผมจะสนบางยาวบางอาจมอาการคนไดไมมขย

3. Seborrheicdermatitis:มกไมมผมรวงรวมดวยมอาการคนไดและจะพบมขยรงแคทหนงศรษะ

4. Psoriasisscalp:มกไมมผมรวงพบมสะเกดหนาสขาวบนศรษะหนงศรษะแดงลามออกมานอกแนวผม

5. Bacterialoryeastfolliculitis:หนงศรษะจะดอกเสบคลายkerionแตมกไมมผมรวงเปนหยอม


74

การรกษา ใชยารกษาเชอราชนดรบประทานเปนหลกเนองจากยาทาจะไมเขาส hair follicles ระยะเวลาการให

ยาขนกบการตอบสนองตอการรกษาของผปวยแตละรายและชนดของเชอดอยา โดยจะใหยาจนกระทงการ

เพาะเชอไดผลลบหรออาการดขน (mycologically, clinically cured)การรกษา kerion(inflammatory type)

อาจพจารณาใหsystemicantibioticsรวมดวย

ยารบประทานในการรกษาtineacapitis

1. Griseofulvin

เปน fungistaticยงคงใชเปน first line therapy ในการรกษา tineacapitis8เนองจากมราคาถกและ

ปลอดภยประสทธภาพดขนาดยาทใช20–25มก./กก./วน (ชนดmicrosize)สงสดไมเกน1กรม โดยให

นาน6–8สปดาหหรอใหตออก 2สปดาหหลงอาการดขนหรอการเพาะเชอราเปนผลลบยาดดซมดขนเมอ

รบประทานรวมกบอาหารทมไขมนเชนนมผลขางเคยงจากยาพบนอยมากไดแกปวดศรษะปวดทองภาวะ

hepatotoxicityนอกจากนยงอาจพบมผนแพแสงphotosensitivityหรอกระตนใหเกดlupuserythematosus

ได9ไมใชยานในหญงตงครรภhepaticfailureและผปวยporphyria

2. Terbinafine

อยในกลม allylamines เปนยารบประทานทเปน fungicidal ออกฤทธยบยง squalene epoxidase

ใชรกษาในเดกอาย 4 ปขนไปเทานน พบวามประสทธภาพดกวา griseofulvin ในการรกษา tinea capi-

tis จากเชอTrichophyton spp.และจะมประสทธภาพดอยกวา griseofulvin หากเชอเปนMicrosporum

spp.10,11ยาถกดดซมดอาหารไมมผลตอการดดซมขนาดทใช3–6มก./กก./วนหรอใชในรปgranules12(pack-

etsof125มก.หรอ187.5มก.)เมอน�าหนกตวนอยกวา25กก.ใหขนาด125มก./วน;น�าหนก25–35กก.ให

ขนาด187.5มก./วนและขนาด250มก./วนเมอมน�าหนกมากกวา35กก.ใหยานาน4สปดาหผลขางเคยง

พบนอยไดแกGIsideeffects,tastedisturbance,neutropenia, lupus-likereactionsสวนพษตอตบพบ

นอยกวากลมimidazoles

3. Fluconazole

อยในกลม triazole เปน fungistatic การดดซมยาด ใชระยะเวลารกษาสนกวา griseofulvin ขนาด

ยา3–6มก./กก./วนใหนาน2–4สปดาหผลขางเคยงไดแกGIsideeffectsปวดศรษะสวนผลตอตบพบได

นอยยาถกขบทางไตหากไตมหนาทบกพรองควรปรบลดขนาดยาลงพบการแพยาชนดรนแรงได

4. Itraconazole

อยในกลมtriazoleเปนfungistaticมการสะสมในผวหนงโดยหลงหยดยาจะยงมระดบยาอยระยะหนง

ขนาดยาทใชในเดก5มก./กก./วน(ชนดcapsule)เปนเวลา2–4สปดาหหากเปนการตดเชอM. canis จะ

ตองใหนานถง6–8สปดาหการใชยาชนดoralsolutionหรอยาน�าจะใหขนาด3มก./กก./วนแตพบมGIside

effectsมากกวาการใชยาcapsuleและยาน�ายงมราคาสงมากยาถกดดซมดเมอใหหลงอาหารทนทผลขาง

เคยงไดแกGIsideeffectsปวดศรษะมผลตอตบนอยโดยอาจมserumtransaminaseขนไดหามใหรวมกบ

ยาตานhistamineกลมastemizoleและterfenadine


75

การรกษาเฉพาะท ไมใหใชเปนการรกษาหลกแตการรกษาเฉพาะทดวยการหมกดวยแชมพทมฤทธยบยงsporesจะชวย

ลดการแพรกระจายเชอไดโดยใชแชมพทมสวนผสมของseleniumsulfide,ketoconazoleหรอzincpyrith-

ioneสปดาหละ2ครงฟอกทงไวนานครงละ5–10นาทใหฟอกจนกระทงมอาการดขนและการเพาะเชอรา

เปนผลลบ(clinicallyandmycologicallycured)

การรกษา dermatophytid reactions เปนอาการผนคนทเกดขนหลงเรมใหการรกษาtinea capitis ใหใชยาทาmedium to high potency

corticosteroidsทาวนละ2ครงรวมกบการรบประทานยาantihistamines

ขอแนะน�าตอครอบครว ควรใหความรเกยวกบการตดตอ ไมใชของใชสวนตวรวมกน เชนหวผาเชดตวหมอนและสมาชก

ครอบครวทสงสยวาอาจเปนพาหะของเชอโดยไมมอาการควรตรวจรางกายและสงท�าการเพาะเชอราจากขย

ทหนงศรษะนอกจากนใหน�าสตวเลยงไปพบสตวแพทยเพอตรวจวนจฉยหากสงสยวาเปนแหลงแพรเชอรา

การสงตอผเชยวชาญ หากใหการรกษาแลวไมตอบสนองตอการรกษาใน2–3สปดาหเชนยงมการหลดรวงของเสนผมหรอ

มการอกเสบมากขนของหนงศรษะหรอยงมผลเพาะเชอราเปนบวกควรสงปรกษาผเชยวชาญ

Tinea corporis (ringworm) โรคกลากทล�าตวพบมากในภมภาคทมอากาศรอนชน ในปจจบนพบเชอทมาจากสตวเลยงเชน สนข

แมว(zoophilicspecies)เปนเชอกอโรคมากขน

อาการและอาการแสดง เรมจากมผนแบบscalyerythematouspapulesรวมกนเปนปนตอมาตรงกลางผนจะดขนเรยกวาcen-

tralclearingโดยทขอบยงเปนผนแดงมขยหรอactiveborderมกเปนขางเดยวของรางกายมจ�านวนผนไม

มาก ผนอาจจะลามออกไปเปนบรเวณกวางไดหากไมไดรกษา ผปวยจะมอาการคน อาจมตมหนองหรอตม

น�ารอบผนไดในผปวยทมรอยโรคเปนตมแบบperifollicularหรอ folliculargranulomaมลกษณะเปนตมแดง

อกเสบหลายตมเรยกวาMajocchi’sgranulomaมกเกดจากการทายาtopicalcorticosteroidsมากอนท�าให

เชอราลกลามสขมขนหรอกรณทมผ นแดงอกเสบคอนขางมากและไมมลกษณะของ central clearing อาจ

เกดตามหลงการรกษาดวยการทายาtopicalcorticosteroidsหรอcalcineurininhibitorsมากอนจะเรยกผน

ลกษณะนวาtineaincognito


76

การวนจฉยโรค ขดขยทผวหนงจากดานในของขอบ active borders โดยขดออกไปดานนอกวงผนน�าไปตรวจKOH

preparationพบseptatehyphaeและarthrosporesหรอพบcultureforfungusไดผลบวกกรณทการตดเชอ

เปนลกษณะMajocchi’sgranulomaบางครงการวนจฉยตองอาศยการตดชนเนอพบperifolliculargranuloma

หรอพบhyphaeของรา

การวนจฉยแยกโรค การวนจฉยแยกโรคเชนpsoriasis,pityriasisrosea(heraldpatch),nummulareczema,granuloma

annulare,erythemaannularecentrifugum,discoidlupuserythematosus

การรกษา ผปวยมกตอบสนองดตอการทายากลม imidazoles เชน ketoconazole, econazole, miconazole,

clotrimazoleโดยทายาวนละ2ครงเปนเวลา3–4สปดาหควรทายาตออก1สปดาหหลงจากรอยโรคหาย

ขอบงชในการใชยาฆาเชอราชนดรบประทานไดแก immunocompromised host,Majocchi’s granuloma,

รอยโรคมขนาดใหญหรอไมตอบสนองตอการทายาสปดาหแรกของการรกษาหากรอยโรคอยในททปกปดได

เชนอยในรมผาไมเสยงตอการกระจายเชอกไมจ�าเปนตองลาหยดเรยน

การสงตอผเชยวชาญ กรณทไมตอบสนองตอการรกษาควรทบทวนการวนจฉยและควรสงปรกษา

Tinea faciei โรคกลากทบรเวณใบหนามกจะมอาการอกเสบแดงมากกวาทบรเวณอนหากมรอยโรคบรเวณเครา

หรอbeardareaเรยกวาtineabarbaeจะพบมตมหนองหรอมตมน�าไดและมกมสะเกดเปนcrustsเนองจาก

มการอกเสบของรขมขนหรอมfollicularinvolvementโดยทวไปจะใหการรกษาดวยยาทากเพยงพอเชนเดยว

กบการรกษาtineacorporis เวนแตถาม follicular involvementในtineabarbaeจงพจารณาใหยาชนดรบ

ประทาน4–6สปดาห

การวนจฉยแยกโรคไดแกbacterialfolliculitisofthebeardedarea(sycosisbarbae),contactder-

matitis,herpeszoster,severeherpessimplex

Tinea cruris โรคกลากทบรเวณขาหนบหรอ“jockitch”พบไดนอยในเดกกอนเขาสวยรนพบในเพศชายเปนสวนใหญ

มกพบในกลมนกกฬากรฑาหรอกองทหารเนองจากมปจจยเรองความรอนอบชนไมคอยเกดผนทถงอณฑะ

และlabiamajoraมกมอาการคนมากการเกาเรอรงท�าใหผวหนงหนาขนไดและผวหนงจะเปอยแฉะมกพบ

เปนทงสองขางเชอทพบบอยทเปนสาเหตไดแกE. floccosum, T. rubrum, T. mentagrophytes


77

การวนจฉยแยกโรคผนแดงบรเวณขาหนบ ไดแกerythrasma(dermatosis caused by the diphtheroid

Corynebacterium minutissimum), candidiasis, psoriasis, seborrheic dermatitis, contact dermatitis,

cutaneousTcelllymphoma

การรกษาสามารถใชantifungalpowderรวมกบการทายาimidazoles3สปดาหแนะน�าใหรกษาบรเวณใน

รมผาไมใหอบชนและไมใชของใชสวนตวรวมกบผอน

Tinea pedis และ tinea manum โรคกลากทเทาหรอ“athlete’s foot” พบนอยในเดกกอนวยรน มกมอาการคนมาก เชอทพบไดบอย

ไดแกT. rubrum และ T. mentagrophytes

ลกษณะทางคลนกของtineapedisจ�าแนกได3ลกษณะไดแก

1. Interdigitaltypeหรอathlete’sfootเปนผนแดงมขยผวเปอยแฉะแตกเปนรองทบรเวณซอกนว

เทาสามารถเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนไดชอบเปนทงามนวเทาท3–4และ4–5

2. Plantar,lateralaspectsหรอmoccasindistributionลกษณะเปนขยแหงๆทวๆไปไมคอยแดง

3. Inflammatoryหรอvesiculartypeลกษณะเปนตมน�าตมหนองจะเกดขนทซอกนวหรอทฝาเทากได

Tineamanumมกพบเปนผนมขยแหงสขาวรวมกบผวหนงหนาขน(hyperkeratosis)มกเปนมอเดยว

ทบรเวณ palmar creases หรอกระจายทวไปบนฝามอเปนวงๆขนาดเลก ผนไมคอยแดงมาก อาจพบรวม

กบtineapedisและtineaunguium

การวนจฉยแยกโรคไดแกjuvenileplantardermatitis,eczematousskindisorderเชนcontactหรอ

atopicdermatitis,dyshidroticeczema,erythrasma

การรกษาดวยยาทาเฉพาะท รวมกบการรกษาบรเวณเทาใหแหง ไมอบชน ไมสวมรองเทาปดมดชด

ตลอดวนหากผนมลกษณะmacerationใหทายาฆาเชอแบคทเรยรวมดวยการใชผงโรยเทาทมยาฆาเชอรา

ผสมวนละ1ครงจะชวยปองกนการเปนซ�าไดและสามารถใช20%aluminumchlorideทาเพอลดเหงอได

Tinea unguium พบไดนอยในเดกกอนเขาวยรน ค�าวาonychomycosis คอการตดเชอราทเลบทไมจ�าเพาะกบเชอรา

ชนดdermatophytes หากเปนการตดเชอราทเลบจาก dermatophyte จะเรยกวาtinea unguiumพบทเลบ

เทามากกวาเลบมอและมกจะมtineapedisหรอtineamanuumทเกดจากเชอชนดเดยวกนรวมดวย13การ

ตดเชอราdermatophyteทnailplateมหลายลกษณะไดแก

1. Distal and lateral subungualtypeพบไดบอยทสด พบเปนสขาวเหลองใตเลบ ใตเลบหนาตว

ขนและมonycholysis(detachmentofthenailplatefromthenailbed)เนองจากเปนการตดเชอราในสวน

inferiorportionของnailplate

2. Proximalsubungualtypeเปนการตดเชอทโคนเลบ(proximalnailfold)เลบมสขาวขนและเปราะ

มกพบในผปวยทตดเชอHIV

3. Superficialwhitetypeเปนการตดเชอทดานบนของเลบเปนจดสขาวขน


78

การวนจฉยเชอราทเลบอาศยการตรวจKOHรวมกบการเพาะเชอราจากขยทnailplateหรอใตเลบ

การวนจฉยแยกโรคไดแกpsoriaticnails,lichenplanus,trauma,20-naildystrophy,onychomycosisจาก

yeasts

การรกษาจะใชยารบประทานเปนหลก แตในรายทมขอจ�ากดหรอกลวผลขางเคยงจากยารบประทาน

อาจใชtopicaltherapiesเชนciclopirox8%naillacquerเปนเวลา8–12เดอน14ยารบประทานทใชรกษา

เชอราทเลบไดแกgriseofulvinขนาด20–25มก./กก./วนไมเกน1กรมเลบมอใหยานาน3–9เดอนเลบ

เทา4–12เดอน;itraconazoleขนาด5มก./กก./วนเลบมอใหยาทกวนนาน6สปดาหหรอใหรบประทานเดอน

ละ7วนเปนเวลา2เดอน(2pulses)เลบเทาใหยาทกวนนาน12สปดาหหรอหากใหเปนpulseจ�านวน

3pulses;terbinafineขนาด3–6มก./กก./วนระยะเวลาเชนเดยวกบยาitraconazole;fluconazoleขนาด6

มก./กก./วนเลบมอใหยานาน12–16สปดาหเลบเทาใหยานาน18–26สปดาห1การวางแผนการรกษาควร

ค�านงถงผลขางเคยงราคายาและความรวมมอในการรบประทานยาควรตดตามตรวจKOHหรอเพาะเชอรา

เปนระยะ15

Tinea imbricata Tinea imbricataหรอ Tokelau เปนการตดเชอกลากทรนแรง รอยโรคเปนบรเวณกวางเหนเปนวง

ซอนๆกนทวตว (concentric ringsofscalingwithpolycyclicborders) เกดจากการตดเชอTrichophyton

concentricumมกพบในพนทของทวปแอฟรกาอเมรกากลางตะวนออกไกลSouthPacific16

การรกษาใหยารบประทานsystemicantifungalagentเปนเวลา4สปดาหและมโอกาสกลบเปนซ�า

Malassezia infections Malassezia furfur เปนdimorphiclipophilicyeastและเปนnormalskinfloraสามารถกอโรคไดใน

สภาวะทเหมาะสมเชนสภาวะsebum-richenvironmentจงมกพบในบางพนทของรางกายเชนใบหนาหนาอก

ไหลหรอหลงสวนบน โดยมการเปลยนจาก yeast form เปนสายราสนๆ (hyphal phase) เกดโรคเกลอน

หรอtinea versicolorหรอpityriasis versicolorและยงสามารถกอโรคpityrosporum folliculitis ในผปวย

บางกลมเชนimmunocompromisedhostsนอกจากนยงสามารถกอโรคเปนopportunisticinfectionsไดแก

catheter-relatedfungemia,peritonitis,septicarthritisและpulmonaryinfectionได

ระบาดวทยา Malasseziainfectionsพบไดทวโลกโดยเฉพาะในภมภาคทมอากาศรอนชนมกพบในวยรนโรคเกลอน

มการกลบเปนซ�าไดสงแมจะเคยรกษาหายมาแลวโรค pityrosporum folliculitis พบมากในวยรนและกลม

immunosuppressedpatients

โรคเกลอน (pityriasis versicolor หรอ tinea versicolor) ผปวยจะมาดวยเรองผนดางขนาดเลกสขาวหรอสเขมและมอาการคน ในเดกเลกจะพบผนทใบหนา


79

บรเวณหนาผากและขมบส�าหรบวยรนและผใหญมกมผนทหลงสวนบนหนาอกตนแขนไหลรอยโรคมลกษณะ

hypopigmentedminimallyscalingsmallovoidmaculesสของผนถาเปนทใบหนามกมสขาวแตถาเปนใน

บรเวณอนเปนไดหลายสเชนสชมพสแทนสน�าตาลเขม

Pityrosporum folliculitis ลกษณะเปน follicular papules หรอ pustules ดคลายสวปรมาณมาก มกพบทบรเวณหลงสวนบน

หนาอกและแขนสวนบนอาจพบไดทหนงศรษะคออาการคนไมเดนตองแยกจากสวโดยจะไมมcomedones

และผนมลกษณะเปนmonomorphouspapulesการท�าKOHจะพบเชอในรปyeastformsเทานนไมพบ

hyphaeตองแยกโรคจากการแพยาชนดacneiformeruptionและsteroidacne

Neonatal cephalic pustulosis กอนหนานถกเรยกวาneonatalacneเปนตมสแดงอาจมตมหนองแบบpapulopustulesพบในเดก

ทารกอายประมาณ2-3สปดาหจะพบทบรเวณใบหนาคอหนงศรษะไมมcomedonesเกดจากการเพม

จ�านวนของyeastsกลมM. globosa, M. sympodialis, M. furfurหลงคลอด17การท�าKOHจากตมหนองจะ

พบเชอในรปyeast formsเทานนไมพบhyphaeมรายงานการใชยาทาketoconazoleพบวาไดผลด18แต

สามารถหายไดเอง

สาเหตและพยาธก�าเนด เชอ Malassezia spp.เปน skin flora สามารถเปลยนรปไปเปนเชอกอโรคได ยงไมทราบกลไกการ

เกดโรคแนชดปจจยทเปนสาเหตเชนความรอนความชนเหงอตอมไขมนสรางsebumมากขนหรอภาวะ

ภมตานทานบกพรองสารazelaicacidเปนdicarboxylicacidสรางจากเชอM. furfurมฤทธยบยงการสราง

เมลานนหรอกระบวนการmelanogenesisผานทางdopa-tyrosinasereactionท�าใหรอยโรคมสจางลงหรอ

hypopigmentationนานหลายเดอนแมจะใหการรกษาแลว

การวนจฉยโรค อาศยอาการและอาการแสดงรวมกบการท�าKOHpreparationจะพบshorthyphaeและroundthick

wallyeastsทเรยกวาspaghettiandmeatballspatternนอกจากวธขดขยผวหนงบรเวณผนดวยใบมดแลว

ยงสามารถใชเทปใสทเรยกวา‘Scotch-tape’methodโดยน�าเทปใสปดบรเวณผนทมขยแลวลอกไปแปะบน

สไลดแกวทไดหยดน�ายา 1%methylene blue ไวแลวหากสองรอยโรคดวยWood lamp จะไดแสงสทอง

(goldenfluorescence)การเพาะเชอยสตไมชวยการวนจฉย

การวนจฉยแยกโรคในรอยโรคดางสขาว 1. Vitiligo:มกเปนไดทงซายขวาผนดางขาวไมมขยและสออกขาวมากแบบงาชาง

2. Pityriasisalba:ขอบไมชดมขยบางๆมขนาดใหญกวาผนtineaversicolor


80

3. Pityriasislichenoideschronica:จะมตมแดงเกดขนกอนและตอมาจะกลายเปนผนสขาวมขยบางๆ

4. Postinflammatoryhypopigmentation:มประวตผวหนงอกเสบแดงน�ามากอนผวหนงดางผนไมมขย

5. Hypopigmentedmycosisfungoides:เปนT-celllymphomaทเกดทผวหนงผนมสออกขาวไมม

ขยไมคนขนไดทวตวการวนจฉยอาศยการท�าskinbiopsy

การรกษา หากรอยโรคไมเปนบรเวณกวางหรอผนอยบนใบหนาใหรกษาดวยยาทากลมimidazolesวนละ2ครง

นาน2–4สปดาหหรอหากรอยโรคมบรเวณกวางเชนทหนาอกหลงใหฟอกดวยแชมพยบยงเชอรา2%Keto-

conazoleshampoo,Seleniumsulfideshampooละลายน�าเลกนอยใหเปนฟองฟอกทงไวนาน10นาทแลว

ลางออกวนละ1ครงนาน7–14วนโรคนมกมปญหาการกลบเปนซ�าการฟอกแชมพเดอนละ1ครงหลงจาก

หายแลวจะชวยลดการกลบเปนซ�าได

ขอบงชการใชยาชนดรบประทานเชนเปนผนในบรเวณกวางใชยาทาเฉพาะทหรอแชมพฟอกแลวไม

ไดผลมการเกดเปนซ�าบอยหรอผปวยภมคมกนบกพรองยาketoconazoleพบมผลขางเคยงตอตบไดแบบ

idiosyncrasyจงไมนยมใชมการใชitraconazoleใหรบประทานเพยงครงเดยวขนาด400มก.หรอใหขนาด

200มก.วนละครงเปนเวลา7วนหรอfluconazole400มก.รบประทานครงเดยวพบวาไดผลดควรใหค�า

แนะน�าวาสผวหนงจะกลบมาปกตใชเวลานานหลายเดอน

Candidal infections Candida albicansเปนnormalfloraของระบบทางเดนอาหารและmucocutaneousของคนเชอเขา

สผวหนงโดยการสมผสผานผวหนงทออนแอหรอมการอกเสบโดยทวไปการตดเชอจะเปนแบบnon-invasive

เชอทพบเปนสาเหตมากทสดคอC. albicans

Oral thrush (oral candidiasis) ในสปดาหท2ทารกแรกเกดจะมภาวะC. albicanscolonizationในปากแลวถาเชอมการแบงตวเพม

จ�านวนมากจะท�าใหเปนoralcandidiasisไดความชกของภาวะนพบประมาณรอยละ0.5–20ภาวะทจะท�าให

มhighcolonizationratesเชนทารกทคลอดจากมารดาทมsymptomaticvaginalcandidiasisระยะเวลาทอ

ยในโรงพยาบาลหลงคลอดนานการรบทารกไวในintensivecarenurseryทารกทมHIV-positivemothers

ผปวยทใชยาพนsteroidaerosolsและผปวยทไดรบยาปฏชวนะเปนเวลานาน

Cutaneous candidiasis ในภาวะปกตจะพบ Candida ไดทบรเวณ perianal region ความรอนและอบชนเปนปจจยท�าใหพบ

การตดเชอไดโดยเฉพาะในทารกทสวมผาออมทอบชนเปนเวลานานหรอมน�าหนกตวมาก


81

อาการทางคลนก

1. Oral thrush

ลกษณะเปนแผนสขาวออกเทาคลายตะกอนนมบนเยอบชองปาก เมอขดดวยไมกดลนเบาๆจะ

เปดเหน raw surface สแดงหรอมเลอดออกการตรวจ KOH preparation จะพบmycelial forms หรอ

pseudohyphaeและovoidyeast formsหากพบเฉพาะyeast formsจะไมถอวาเปนผลบวกการสงเพาะ

เชอไดผลบวกไมชวยในการวนจฉย เนองจากเปน normal flora ในผปวยทมมมปากอกเสบหรอ angular

cheilitisสามารถเกดการตดเชอCandidaซ�าซอนทเรยกวาperlècheได

การรกษาoralthrushในเดกเลกใหoralnystatinsuspension1แสนยนตวนละ4ครงเดกโตให2แสน

ยนตวนละ4ครงหรอใหmiconazoleoralgelทาวนละ4ครงการใชGentianvioletทาในปากเชนในอดต

มการใชนอยลงเนองจากยงไมไดขอสรปเรองpotentialcarcinogenicityส�าหรบผปวยทมภมคมกนบกพรอง

สามารถใหยารบประทานfluconazoleหรอitraconazole

2. Cutaneous candidiasis

ผวหนงจะแดง บวม มตมหนองหรอตมแดงกระจาย รวมกบมขยรอบๆตมแดงในลกษณะทเรยกวา

ringsofscaleตมแดงหรอตมหนองจะกระจายรอบๆผนในลกษณะsatellitelesionsมกพบทคอรกแรขา

หนบกนอวยวะเพศมกมอาการคนรวมดวยหากเปนทdiaperareaจะแสบและเจบปวดเวลาขบถายเมอ

ขดขยหรอตมหนองไปตรวจKOHpreparationจะพบpseudohyphaeและbuddingyeasts

การวนจฉยแยกโรคผนบรเวณdiaperareaไดแกcontactdermatitis,psoriasisในทารกกพบเปน

ผนแดงในบรเวณdiaperareaไดหากทารกมไขผวหนงแดงและมผวหนงลอกบรเวณขาหนบและคอควร

นกถงStaphylococcalscaldedskinsyndromeหรอSSSS

การรกษา cutaneous candidiasis แนะน�าใหลดความอบชนบนผวหนงอยในทอากาศเยนสบาย

เปลยนผาออมทารกบอยๆ การทายากลม imidazoles วนละ 2 ครง นาน 2–4 สปดาหกเพยงพอเชน

ketoconazole,clotrimazole,econazoleและสามารถใชprotectivebarrierointmentsเชนzincpaste,pet-

rolatumทาในบรเวณทสมผสผาออม

3. Candida paronychia

เดกทตดการดดนวจะท�าใหมอาการบวมแดงรอบเลบตดเชอรา เปนหนองและม nail dystrophy ได

และอาจมการตดเชอแบคทเรยซ�าซอน

การรกษาดวยยาทากลมimidazolesวนละ2ครงนาน2–4สปดาห


82

เอกสารอางอง1. LamJM,FriedlanderSF.FungalInfections.In:SchachnerLA,HansenRC,eds.Pediatricdermatology.4rded.Edinburgh:

ElsevierMosby2011,e-edition.2. SlowinskaM,RudnickaL,SchwartzRA,Kowalska-OledzkaE,RakowskaA,SicinskaJ,etal.Commahairs:adermatoscopic

markerfortineacapitis:arapiddiagnosticmethod.JAmAcadDermatol.2008;59(5Suppl):S77-9.3. EkizO,SenBB,RifaiogluEN,BaltaI.Trichoscopyinpaediatricpatientswithtineacapitis:ausefulmethodtodifferentiate

fromalopeciaareata.JEurAcadDermatolVenereol.2014Sep;28(9):1255-8.4. HayRJ,ClaytonYM,DeSilvaN,MidgleyG,RossorE.Tineacapitisinsouth-eastLondon–anewpatternofinfectionwith

publichealthimplications.BrJDermatol1996;135:955-8.5. WilliamsJV,HonigPJ,McGinleyKJ,LeydenJJ.Semiquantitativestudyoftineacapitisandtheasymptomaticcarrierstate

ininner-cityschoolchildren.Pediatrics1995;96:265-7.6. FriedenI.Tineacapitis:asymptomaticcarriageofinfection.PediatrInfectDisJ1999;18:186–90.7. HonigPJ,CaputoGL,LeydenJJ,McGinleyK,SelbstSM,McGraveyAR.Treatmentofkerions.PediatrDermatol1994;11:

69-71.8. KakourouT,UksalU.Guidelinesforthemanagementoftineacapitisinchildren.PediatrDermatol2010;27:226-8.9. MiyagawaS,OkuchiT,ShiomiY,etal.Subacutecutaneouslupuserythematosuslesionsprecipitatedbygriseofulvin.JAm

AcadDermatol1989;21:343–6.10. TeyHL,TanAS,ChanYC.Meta-analysisofrandomized,controlledtrialscomparinggriseofulvinandterbinafineinthetreat-

mentoftineacapitis.JAmAcadDermatol2011;64:663-70.11. GuptaAK,Drummond-MainC.Meta-analysisofrandomized,controlledtrialscomparingparticulardosesofgriseofulvinand

terbinafineforthetreatmentoftineacapitis.PediatrDermatol2013;30(1):1–6.12. NovartisPharmaceuticalsCorporation.Lamisil(terbinafinehydrochloride)OralGranules[packageinsert].EastHanover,NJ:

NovartisPharmaceuticalsCorporation;2009.13. SzepietowskiJC,ReichA,GarlowskaE,KuligM,BaranE.Factorsinfluencingcoexistenceoftoenailonychomycosiswith

tineapedisandotherdermatomycoses:asurveyof2761patients.ArchDermatol2006;142:1279-84.14. FriedlanderSF,ChanYC,ChanYH,EichenfieldLF.Onychomycosisdoesnotalwaysrequiresystemictreatmentforcure:a

trialusingtopicaltherapy.PediatrDermatol2013;30(3):316–22.15. Gupta AK, PaquetM. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systematic review. Pediatr Dermatol

2013;30(3):294–302.16. BonifazA,Vazquez-GonzalezD.TineaimbricataintheAmericas.CurrOpinInfectDis2011;24:106–11.17. BernierV,WeillFX,HirigoyenV,ElleauC,FeylerA,LabrèzeC.SkincolonizationbyMalasseziaspeciesinneonates:a

prospectivestudyandrelationshipwithneonatalcephalicpustulosis.ArchDermatol2002;138:215-8.18. RapelanoroR,MortureuxP,CouprieB,MalevilleJ,TaïebA.NeonatalMalasseziafurfurpustulosis.ArchDermatol1996;

132:190-3.

83

บทน�า ผนแพสมผส(contactdermatitis)เปนผนผวหนงอกเสบทเกดจากการสมผสสารจากภายนอกรางกาย

ทระคายเคองตอผวหนงโดยตรงทพบในirritantcontactdermatitis(ICD)หรอเกดจากการสมผสallergen

บางชนดแลวกระตนปฏกรยาของรางกายท�าใหเกดผนแพสมผสทเรยกวาallergiccontactdermatitis(ACD)

ผนแพสมผสชนดACDนเปนปฏกรยาของผวหนงหรอเยอบทเกดจากการกระตนระบบภมคมกนของรางกาย

(immunologic)ชนดdelayedtypeหรอtypeIVแตในผนแพสมผสชนดICDปฏกรยาทเกดขนไมผานการก

ระตนระบบภมคมกนของรางกาย (non- immunologic) แตเชอวาเปนผลจากการระคายเคองจากสารทมา

สมผสโดยตรง

สาเหตIrritant contact dermatitis (ICD) เกดจากการทผวหนงสมผสโดยตรงกบสารเคมทมฤทธใหเกดอนตรายกบผวหนงเชนน�าลายอจจาระ

ปสสาวะกรดดางสารฟอกสผลตภณฑท�าความสะอาดสบบางประเภทสตวหรอพชบางชนดเปนตนพบ

ไดประมาณรอยละ80ของผนแพสมผสทงหมด1,2เนองจากปฏกรยาทเกดขนนไมไดเกดจากกลไกของระบบ

ภมคมกนของรางกาย ดงนนผทไดรบสารนน ๆ จะสามารถเกดปฏกรยาทางผวหนงไดตงแตการสมผสครง

แรก อาการแสดงสามารถเกดไดรวดเรวภายหลงการสมผสสารนน ๆ ภายในเวลาเปนนาทหรอไมเกน 48

ชวโมงความรนแรงของอาการแสดงขนกบปจจยหลายประการเชนความเขมขนของสารเคมระยะเวลาและ

ต�าแหนงทผวหนงสมผสสารเคมนนๆ เปนตนตวอยางของผนแพสมผสชนดนไดแกirritantdiaperderma-

titis,paederousdermatitis,liplickerdermatitisเปนตน

Eczematous Dermatitis

รตนาวลย นตยารมย

10

รตนาวลยนตยารมย EczematousDermatitis

84

Allergic contact dermatitis (ACD) เปนปฏกรยาของผวหนงแบบT-cellmediatedหรอdelayedhypersensitivityreactionพบไดประมาณ

รอยละ20ของผนแพสมผสทงหมด2,3เกดจากการทผวหนงสมผสกบสารทกออาการแลวกระตนระบบภมคมกน

ของรางกายในระยะแรกทรางกายไดรบสารกอภมแพ (sensitizationphase)จะยงไมมอาการใดๆซงมก

กนเวลาประมาณ10-14วนหลงจากนนหากไดรบสารนนๆอก(re-challenge)กจะกอใหเกดอาการขนได

รวดเรวภายใน8-12ชวโมงหรอไมเกน 48ชวโมงซงการไดรบสารกอภมแพซ�า สามารถไดรบจากทงการ

สมผสผวหนงโดยตรงการรบประทานหรอแมกระทงการสดดม4

แนวทางการวนจฉยโรค

การวนจฉยภาวะผนแพสมผสนตองอาศยการซกประวตอยางละเอยด ตงแตอายและเพศของผปวย

ประวตทางการแพทยตางๆทงประวตโรคประจ�าตวประวตการไดรบวคซนและการใชยาตางๆนอกจากน

ประวตสวนตวตางๆเกยวกบสงแวดลอมทบานหรอทโรงเรยน การใชผลตภณฑในการดแลสขอนามย

กจกรรมทท�าเปนประจ�าเชนการเลนกฬาหรองานอดเรกมสวนส�าคญในการชวยประเมนหาสาเหตของสาร

ทกอใหเกดอาการ

อาการแสดงของผนแพสมผสทงสองชนดอาจแยกจากกนไดยาก โดยเฉพาะในรายทมอาการมานาน

โดยทวไปผนแพสมผสชนดICDรอยโรคจะพบลกษณะเปนผนแดงตมพอง(vesicle)หรอตมหนอง(pustule)

ในบรเวณทผวหนงสมผสสารเคมนนๆ ผปวยมกรสกแสบรอนหรอเจบปวดมากกวาอาการคนหากสมผสสาร

เคมทมความเขมขนสงหรอสมผสเปนเวลานานอาจท�าใหเกดผนรนแรงพบเปนตมพองขนาดใหญ(blister)

หรอผวหนงมการลอกตวได(erosion)สวนผนแพสมผสชนดACDมกมอาการคนรอยโรคจะแสดงการอกเสบ

ของผวหนงทมการบวมแดงในรายทรนแรงอาจพบเปนตมแดงหรอตมใสไดผปวยรายทมอาการมานานรอย

โรคทพบจะแยกกนไดยาก เนองจากจะพบลกษณะของผวหนงทหนาตวขน (localized lichenification) ได

นอกจากนต�าแหนงของรอยโรคยงมสวนส�าคญในการวนจฉยภาวะน ซงมกจะพบเปนผนผวหนงอกเสบใน

บรเวณทสมผสสารทสงสยเชนหากผปวยมผนคนเปนๆหายๆบรเวณตงหขอมอกลางแผนหลงหรอใต

สะดอมกสงสยวาอาจเกดจากการแพสารnickelผวหนงอกเสบบรเวณหนงตามกสมพนธกบการแพสารกนเสย

จากผลตภณฑในเครองส�าอางน�าหอมหรอครมบ�ารงผวทใชบรเวณมอผวหนงอกเสบบรเวณเทามกสมพนธ

กบการแพหนงหรอยางทใชท�ารองเทาผวหนงอกเสบบรเวณกนและตนขาดานหลงมกสมพนธกบผลตภณฑ

ทใชท�าความสะอาดฝารองนงเปนตนการวนจฉยแยกโรคควรแยกจากatopicdermatitis,seborrheicder-

matitis,tineainfection,psoriasisเปนตน

วธการทดสอบทถอเปนgoldstandardในการวนจฉยผนแพสมผสชนดACDคอpatchtestซงท�าได

โดยการแปะสารทสงสยบนผวหนงผปวยอยางนอย48ชวโมงแลวจงอานผลดปฏกรยาท48และ72ชวโมง

ซงอาจเหนเปนรอยแดงหรอเปนตมพองไดแตในบางครงปฏกรยาอาจเกดลาชาใน7วนหลงท�าการทดสอบ

ควรพจารณาท�าการทดสอบนในกรณ ผนผวหนงอกเสบเรอรงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต โดย

เฉพาะทพบบรเวณหนงตารอบปากมอและเทา5หรอมอาการแยลงของโรคผวหนงอกเสบทมอยเดม(en-

dogenousdermatoses)


85

จากการศกษาในผปวยเดกทสงสยเปนผนแพสมผสชนดACDโดยการท�าการทดสอบผวหนงชนดpatch

testพบวาสารกอภมแพทพบเปนสาเหตของผนแพสมผสชนดนไดบอยทสดในผปวยเดกคอnickel6,7ซงเปน

โลหะทพบเปนสวนประกอบของเครองประดบและอปกรณตางๆหลายอยางเชนตางหตะขอเสอกระดมกาง

เกงยนสสารกอภมแพทพบรองลงมาไดแกcobalt,thiomersal,neomycin,fragrancemix,balsamofPeru,

chromate,lanolin,para-phenylenediamine(PPD),colophony,cocamidopropylbetaine,formaldehyde,

goldเปนตน6-8


การรกษาทส�าคญในผปวยรายทสงสยผนแพสมผสคอตองหลกเลยงสารทกอใหเกดอาการในรายท

อาการไมรนแรงสามารถใหการรกษาโดยการใชยาทาsteroidหากผปวยมอาการรนแรงมากอาจพจารณา

ใหprednisoloneขนาด0.5-1มก./กก./วนไมเกน1-2สปดาหและควรรบหยดยาอยางรวดเรวหากพบม

ตมพองหรอคราบสะเกดน�าเหลองควรพจารณาท�าwetdressingหรอหากผปวยมอาการคนสามารถใหยารบ

ประทานantihistamineไดหากตรวจพบมการตดเชอแทรกซอนพจารณาใหยาปฏชวนะตามความเหมาะสม

ภาวะแทรกซอน

ไมพบมภาวะแทรกซอนทรนแรงจากผนแพสมผส แตอาจพบการตดเชอแทรกซอนในบรเวณทมผน

อยเดมไดซงอาจเกดไดจากทงเชอแบคทเรยเชนS. aureus, StreptococcusgroupAหรอเชอไวรสเชน

Herpesvirus ทเรยกวา eczema herpeticum นอกจากนในรายทผ นมอาการรนแรง อาจพบภาวะผนเหอ

(autosensitizationdermatitisหรอidreactions)ได

ขอบงชในการสงตอใหแพทยผเชยวชาญ

1. ผนทมการอกเสบรนแรงและ/หรอไมตอบสนองตอการรกษา

2. ผนผวหนงอกเสบทปรากฏในผปวยทมอาการแสดงตามระบบอนๆ เชนตบมามโตทองเสยเรอรงผมรวง

ขอบงชในการรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

1. ผนแพสมผสทมการอกเสบรนแรง

2. ผนแพสมผสทมการตดเชอแทรกซอนทควรไดรบยาปฏชวนะทางหลอดเลอด

Diaper dermatitisบทน�า

ผนผาออม(diaperdermatitisหรอnapkindermatitis)เปนผนผวหนงทพบบรเวณทสวมใสผาออม

ซงเกดไดจากหลายสาเหต เชน seborrheic dermatitis, โรคสะเกดเงน หรอเกดจากการตดเชอ เชน การ

ตดเชอราโดยเฉพาะจากเชอCandida albicansหรอเกดจากการขาดสารอาหารหรอแรธาตบางอยาง เชน

acrodermatitis enteropathica เปนตน แตสาเหตทท�าใหเกดผนผาออมทพบบอยทสด คอ irritant diaper


86

dermatitis (IDD) ซงเกดจากผวหนงเกดความอบชนและเสยดสจากการสวมใสผาออม และการระคายเคอง

จากอจจาระและปสสาวะพบไดประมาณรอยละ7-35ของเดกทารกอายนอยกวา1ป9และพบอบตการณมาก

ทสดในทารกอาย9-12เดอน10พบไดในทงเพศชายและเพศหญงเทาๆกนอบตการณการเกดIDDนลดลง

เมอเทยบกบในอดตอนเนองมาจากการพฒนาของผาออมส�าเรจรป(disposablediaper)ซงในปจจบนมการ

พฒนาใชผลตภณฑจากpolymersโดยเฉพาะสวนทใชดดซบปสสาวะจะใชsuperabsorbentpolymerไดแก

acrylategellingmaterial(AGM)ซงสามารถดดซบน�าไดมากกวา30เทาท�าใหผวสมผสแหงลดความอบ

ชนและการเสยดสจงชวยลดอบตการณของผนผาออมไดดกวาการใชผาออมปกต(traditionaldiaper)11-14

สาเหต

สาเหตทท�าใหเกดIDDเกดจากหลายปจจยรวมกนไดแกความเปยกชนของผวหนงการเสยดสระหวาง

ผวหนงและผาออมทสวมใส การเพมขนของอณหภมในบรเวณทสวมใสผาออม สารทมฤทธระคายเคองตอ

ผวหนง รวมทงการเพมขนของความเปนกรดดาง (pH)ของผวหนงซงเปนผลมาจากการสมผสกบอจจาระ

และปสสาวะ15,16โดยเมอผวหนงสมผสกบปสสาวะและ/หรออจจาระจะท�าใหผวสมผสเปยกชนท�าใหเกดการ

เสยดสระคายเคองและเกดผนไดงายขน นอกจากนในปสสาวะและอจจาระยงมสารทมฤทธระคายเคองตอ

ผวหนงเชนสารแอมโมเนยจากการเปลยนแปลงจากureaในปสสาวะเอนไซมproteaseและlipaseรวม

ถงbileacidในอจจาระท�าใหเกดการระคายเคองตอผวหนงเมอผวหนงโดยเฉพาะหนงก�าพราชนstratrum

corneumถกท�าลายจากปจจยเหลานจะท�าใหเชอโรคตางๆ โดยเฉพาะCandida albicansรกล�าเขาสผวหนง

ไดงายขนกอใหเกดการตดเชอตามมา

นอกจาก IDD ผนทเกดขนบรเวณใสผาออมนยงเกดไดจากสาเหตตาง ๆ มากมาย เชน diaper

candidiasis,seborrheicdermatitis,psoriasisเปนตนในปจจบนเนองจากมการใชกระดาษช�าระแบบเปยก

(babywipe)และผาออมส�าเรจรปกนอยางแพรหลาย17ท�าใหพบอบตการณของผนแพสมผส(allergiccontact

dermatitis)เพมขนการวนจฉยแยกโรคผนบรเวณทใสผาออมแสดงดงตารางท116,18,19


อาการของผนผาออมชนดIDDนมกพบเปนผนสแดงจดจนบางครงดคลายผวหนงทโดนน�ารอนลวก

เหนขอบเขตของผนชดเจนพบตามบรเวณทสมผสกบผาออมไดแกบรเวณทองนอยสวนลางแกมกนอวยวะ

เพศตนขาดานในและมกไมพบผนบรเวณซอกพบเชนขาหนบและรองกน

การวนจฉยผนผาออมชนดIDDอาศยจากประวตอาการและอาการแสดงการวนจฉยแยกโรคควรแยก

โรคจากโรคอนๆทสามารถพบผนบรเวณนไดเชนเดยวกนหากผนไมไดรบการรกษาหรอผนเปนอยนานเกน

3วนมกพบการตดเชอราหรอเชอแบคทเรยแทรกซอนไดโดยเฉพาะจากเชอCandida albicansซงจะพบ

รอยโรคมตมแดงและตมหนองกระจายออกนอกบรเวณทมผนเดม(satellitelesions)เมอตมเหลานนแตกแหง

จะเหนลกษณะสะเกดขยทบรเวณขอบของรอยโรค(collarettescale)ซงหากสงสยวามการตดเชอแทรกซอน

ควรท�าการตรวจคนทางหองปฏบตการจากบรเวณรอยโรค


87

ตารางท 1 แสดงการวนจฉยแยกโรคผนบรเวณทสวมใสผาออม

(ดดแปลงจากเอกสารอางอง 16,18,19)กลมโรค โรคทพบเปนสาเหตของผนบรเวณทสวมใสผาออม

Inflammatoryskindiseases AllergiccontactdermatitisAtopicdermatitisIntertrigoIrritantdiaperdermatitisPsoriasisSeborrheicdermatitis

Infections BullousimpetigoCandidiasisCongenitalsyphilisPerianalstreptococcaldiseaseScabies

Nutritionalandmetabolicdiseases AcrodermatitisenteropathicaBiotindeficiencyEssentialfattyaciddeficiencyKwashiorkorsecondarytomalabsorption

Others ChildabuseKawasakidiseaseLangerhanscellhistiocytosisVesiculobullousdisordersเชนepidermolysisbullosa


การรกษาและการปองกนผนผาออมควรท�าไปพรอมๆ กนโดยการปองกนสามารถท�าไดตงแตกอนม

ผนและภายหลงจากการรกษาหายแลวการปองกนการเกดผนผาออมมหลกใหญคอการท�าใหผวหนงบรเวณ

ทใสผาออมใหแหงอยเสมอโดยการเปลยนผาออมทกครงทผวสมผสเปยกชนลดการสมผสกบสารจากอจจาระ

ปสสาวะและสารเคมอนๆโดยเปลยนผาออมทนททเดกถายอจจาระเลอกใชผาออมทมคณสมบตดดซบความ

เปยกชนไดด พบวาผาออมส�าเรจรปสามารถดดซบน�าไดมากกวาผาออมชนดผาทวไป ท�าใหผวสมผสแหง

ลดความอบชนและการเสยดส จงชวยลดอบตการณของผนผาออมไดดกวา ควรลางท�าความสะอาดดวยน�า

เปลาแลวซบใหแหงหรอใชกระดาษช�าระแบบเปยกเชดท�าความสะอาดได20หากไมสามารถท�าความสะอาด

คราบอจจาระไดหมดพจารณาใชผลตภณฑท�าความสะอาดทออนโยนตอผวหลกเลยงการใชผลตภณฑทม

สวนประกอบของน�าหอมและแอลกอฮอลลดการเสยดสและความชนจากการสมผสผาออมโดยใชผลตภณฑ

เคลอบผวหนงทเปนขผ งหรอครมทมสวนประกอบของzincoxide,titaniumdioxide,dexpanthenolหรอ

petrolatumการใชแปงอาจมประโยชนในการชวยลดการเสยดสและชวยดดซบความชนแตควรหลกเลยงการ

ใชเนองจากมความเสยงตอการเกดการสดส�าลกผงแปงโดยเฉพาะในเดกทารก


88

การรกษาขนกบความรนแรงของผน ถาเปนผนแดงเลกนอย การใชผลตภณฑเคลอบผวทเหมาะสม

กเพยงพอตอการรกษาโดยแนะน�าใหทาผลตภณฑเคลอบผวบอยๆทกครงทมการเปลยนผาออมแตถาผน

แดงอกเสบปานกลางและรนแรงอาจพจารณาใชยาทาsteroidชนดlow-potencyเชน1%hydrocortisone

ควรหลกเลยงการใชยาทาsteroidชนดfluorinatedและhigh-potencyผปวยบางรายทมอาการรนแรงมาก

มรายงานการใชsucralfateพบวาไดผลดเชนเดยวกน

ในรายทมอาการมานานเกน3วนหรอสงสยมการตดเชอแทรกซอนควรท�าการตรวจคนทางหองปฏบต

การจากบรเวณรอยโรคเชนgramstain,potassiumhydroxideและพจารณาใหการรกษาตามความเหมาะสม


ไมพบมภาวะแทรกซอนทรนแรงจากผนผาออมชนดIDDแตอาจท�าใหผปวยรองกวนเนองจากอาการ

เจบปวดหรอแสบรอน ในรายทผ นมการอกเสบปานกลางและรนแรงนอกจากนยงพบการตดเชอแทรกซอน

ในบรเวณทมผนอยเดมซงเกดไดจากทงเชอราcandidaและเชอแบคทเรยเชนStaphylococcus aureus,

StreptococcusgroupAเปนตน


1. ผนมการอกเสบรนแรงและไมตอบสนองตอการรกษา

2. ผนทมลกษณะผดแปลกไปจากผนผาออมตามปกตหรอมอาการแสดงทางคลนกทนาสงสยวาอาจ

เกดจากสาเหตอนๆเชนพบมจดเลอดออกบรเวณทมผนผาออมหรอรอยโรคมลกษณะเปนตมนน(nodular

eruption)

3. ผนผาออมในผปวยทมอาการแสดงตามระบบอนๆเชนตบมามโตทองเสยเรอรงผมรวง


โดยปกตผนผาออมชนดIDDนไมจ�าเปนตองรกษาในโรงพยาบาลจะพจารณารบตวไวในโรงพยาบาล

ในกรณทสงสยวาผนผาออมทพบเกดจากโรคทอาจเปนอนตรายตอผปวยทควรไดรบการตรวจคนทางหอง

ปฏบตการและใหการรกษาอยางทนทวงทเชนLangerhanscellhistiocytosis,acrodermatitisenteropath-

ica,biotindeficiencyเปนตน


89

Seborrheic dermatitisบทน�า

Seborrheicdermatitis(SD)เปนผนผวหนงอกเสบทพบไดบอยไมทราบอบตการณทแนชดในกลมผ

ปวยเดกจากการศกษาในประเทศออสเตรเลยพบผนผวหนงอกเสบชนดนไดถงรอยละ3-10ในเดก21-23ผน

ชนดนพบมลกษณะเปนผนแดงมสะเกดขยสขาวเหลองซงจะพบกระจายบรเวณศรษะซอกพบและใบหนา

ซงเปนบรเวณทมตอมไขมนมาก(seborrheicarea)พบความสมพนธของผนผวหนงอกเสบชนดนกบภาวะ

อนๆเชนatopicdermatitis,psoriasisและHIVinfectionเปนตน

Seborrheicdermatitisในผปวยเดกพบไดบอยใน2กลมอายกลาวคอวยทารก(infantileseborrhic

dermatitis,ISD)ซงจะเรมปรากฏอาการภายในอาย2-10สปดาหแตจะพบมากทสดทอายประมาณ3เดอน21

และวยรน (adolescent seborrheic dermatitis) ภาวะนสามารถพบไดตงแตวยรนทเรมเขาวยเจรญพนธ

(puberty)ถงแมวาจะพบบอยทสดในผใหญวยกลางคน

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตทแนชดทท�าใหเกดผนชนดนแตในปจจบนเชอวานาจะเกดจากปจจยรวมกนระหวาง

การเพมขนของการสรางไขมน (sebum)และการเปลยนแปลงของ free fattyacidทผวหนง24,25และเชอรา

Pityrosporum ovale26,27ซงนาจะเปนปจจยในการกอใหเกดการอกเสบของผวหนงในadolescentseborrheic

dermatitis เนองจากมรายงานพบความสมพนธระหวางการลดลงของจ�านวนเชอรากลมนทผวหนงภายหลง

การรกษาดวยยาตานเชอรากบการหายของรอยโรคทางผวหนง


การวนจฉยผนผวหนงอกเสบชนดนอาศยการซกประวตและการตรวจรางกายซงจะพบลกษณะและ

การกระจายของผนทจ�าเพาะกบโรคนคอบรเวณทมการกระจายตวของตอมไขมนมาก(seborrheicarea)ใน

ISDจะพบผนแดงมสะเกดคราบสเหลองเปนมนปกคลมโดยเฉพาะบรเวณหนงศรษะทเรยกวาcradlecap

บรเวณทพบไดบอยรองลงมาไดแกหลงใบหใบหนาโดยเฉพาะบรเวณปกจมกควและซอกพบตางๆเชนซอก

คอรกแรขาหนบรวมทงบรเวณทสวมใสผาออม(diaperarea)เปนตนในรายทมอาการรนแรงอาจพบผนทว

รางกายได(erythrodermicform)นอกจากนยงสามารถพบผนทมลกษณะคลายโรคสะเกดเงน(psoriasiform

seborrheicdermatitis)กลาวคอรอยโรคจะมลกษณะเปนวงรหรอวงแหวน(annulareruption)ทพบสะเกด

ขยสเงนคลายในโรคสะเกดเงนหรอบางรายอาจพบขยสเหลองเปนมนเหมอนในseborrheicdermatitisกได

สวนในadolescentseborrheicdermatitisอาการแสดงอาจพบไดตงแตพบรงแคบนหนงศรษะหรอพบผน

แดงอกเสบมขยสเหลองตามบรเวณใบหนาหลงหปกจมกหรออาจลกลามไปยงหนาอกหรอหลงสวนบนได

การวนจฉยแยกโรคควรแยกจากโรคatopicdermatitis,psoriasis,Langerhanscellhistiocytosisและโรค

ภมคมกนบกพรองแตก�าเนดบางชนดเชนLeinersyndromeเปนตนโดยโรคผนภมแพผวหนงจะมอาการ

คนมากและรอยโรคมกพบใบหนาและแขนขาดานนอก โรคสะเกดเงนจะมรอยโรคทมขอบเขตชดเจน มขย

สเงนหนา(thicksilveryscale)พบตามแขนขาล�าตวและบรเวณใสผาออมLeinersyndromeซงเกดจาก


90

complement-5deficiencyผปวยจะมผนแดงมสะเกดขยทวรางกายคลายในผปวยerythrodermicseborrheic

dermatitis ได แตจะมอาการทองเสยเรอรง น�าหนกไมขน และมประวตการตดเชอรนแรงโดยเฉพาะเชอ

แบคทเรยในกลมgramnegativeได


การรกษา seborrheic dermatitis สามารถรกษาไดดวยการใชยาทาเฉพาะทเปนสวนใหญ โดยยาท

ใชไดผลดในการรกษาโรคนแบงเปน3กลมใหญๆคอ

1. ยาตานเชอรา สามารถใชไดทงในรปแชมพหรอครม เชน ketoconazole, zinc pyrithione,

ciclopiroxolamine,terbinafineเปนตน

2. ยาลดการอกเสบ ซงมทงยาในกลม low-potency steroid เชน 1% hydrocortisone หรอกลม

calcineurininhibitorเชนpimecrolimusหรอtacrolimus

3. ยาชวยละลายขย(keratolyticagents)เชนsalicylicacidเปนตน

โรคinfantileseborrheicdermatitisมการพยากรณโรคทดผปวยสวนใหญสามารถหายไดเองภายใน

ขวบปแรก แตสวนนอยสามารถแสดงอาการไดจนถงอาย 2-4 ป แตกตางจาก adolescent seborrheic

dermatitisซงมกมการด�าเนนโรคเรอรงมอาการเปนๆหายๆ


ไมพบมภาวะแทรกซอนทรนแรงจากผนผวหนงอกเสบชนดน


1. ผนมการอกเสบรนแรงและ/หรอไมตอบสนองตอการรกษา

2. ผนผวหนงอกเสบทปรากฏในผปวยทมอาการแสดงตามระบบอนๆ เชนตบมามโตทองเสยเรอรง

น�าหนกไมขนหรอมประวตการตดเชอรนแรงโดยเฉพาะเชอแบคทเรยในกลมgramnegative


โดยปกต seborrheic dermatitis นไมจ�าเปนตองรกษาในโรงพยาบาล จะพจารณารบตวไวในโรง

พยาบาลในกรณทสงสยวาผนทพบอาจเกดจากโรคทเปนอนตรายตอผปวยทควรไดรบการตรวจคนทางหอง

ปฏบตการและใหการรกษาอยางทนทวงทเชนLangerhanscellhistiocytosis,Leinersyndromeเปนตน


91

เอกสารอางอง1. MarkBJ,SlavinRG.Allergiccontactdermatitis.MedClinNorthAm.2006;90:169-85.2. JacobSE,BrankovN,KerrA.Diagnosisandmanagementofallergiccontactdermatitisinchildren:commonallergensthat

canbeeasilymissed.CurrOpinPediatr.2017;29:443-7.3. WestonWL,WestonJA.Allergiccontactdermatitisinchildren.AmJDisChild.1984;138:932-6.4. ElsaieML,OlaszE,JacobSE.CytokinesandLangerhanscells inallergiccontactdermatitis.GItalDermatolVenereol.

2008;143:195-205.5. BeattiePE,GreenC,LoweG,Lewis-JonesMS.Whichchildrenshouldwepatchtest?ClinExpDermatol.2007;32:6-11.6. AschaM,IrfanM,BenaJ,TaylorJS,SoodA.Pediatricpatchtesting:A10-yearretrospectivestudy.AnnAllergyAsthma

Immunol.2016;117:661-7.7. GoldenbergA,MousdicasN,SilverbergN,Powell D,Pelletier JL,Silverberg JI,etal.PediatricContactDermatitisRegistry

InauguralCaseData.Dermatitis.2016;27:293-302.8. OrtizSalvadorJM,EsteveMartinezA,SubiabreFerrerD,VictoriaMartinezAM,de laCuadraOyangurenJ,Zaragoza

NinetV.PediatricAllergicContactDermatitis:ClinicalandEpidemiologicalStudyinaTertiaryHospital.ActasDermosifiliogr.2017;108:571-8.

9. JordanWE,LawsonKD,BergRW,FranxmanJJ,MarrerAM.Diaperdermatitis:frequencyandseverityamongageneralinfantpopulation.PediatrDermatol.1986;3:198-207.

10. WardDB,FleischerAB,Jr.,FeldmanSR,KrowchukDP.CharacterizationofdiaperdermatitisintheUnitedStates.Arch PediatrAdolescMed.2000;154:943-6.

11. CampbellRL,SeymourJL,StoneLC,MilliganMC.Clinicalstudieswithdisposablediaperscontainingabsorbentgellingmaterials:evaluationofeffectsoninfantskincondition.JAmAcadDermatol.1987;17:978-87.

12. WilsonPA,DallasMJ.Diaperperformance:maintenanceofhealthyskin.PediatrDermatol.1990;7:179-84.13. BenderJK,FaergemannJ,SkoldM.SkinHealthConnectedtotheUseofAbsorbentHygieneProducts:AReview.Dermatol

Ther(Heidelb).2017Jun30.[Epubaheadofprint]14. DeyS,KenneallyD,OdioM,HatzopoulosI.Moderndiaperperformance:construction,materials,andsafetyreview.Int J

Dermatol.2016Jul;55Suppl1:18-20.15. BonifaziE.Causativefactorsofnapkindermatitis.In: IrvineA,HoegerP,YanAC,eds.Harper’sTextbookofPediatricDer-

matology.3rded.Massachusetts:BlackwellPublishing;2011:p.19.1-.4.16. DinoulosJGH.DiaperDermatitis. In:SchachnerLA,HansenRC,eds.Pediatricdermatology.4thed.Philadelphia:Mosby

Elsevier;2011:p.952-89.17. YuJ,TreatJ,ChaneyK,BrodB.PotentialAllergensinDisposableDiaperWipes,TopicalDiaperPreparations,andDispos-

ableDiapers:Under-recognizedEtiologyofPediatricPerinealDermatitis.Dermatitis.2016;27:110-8.18. YanAC,HonigPJ.ClinicalfeaturesanddifferentialdiagnosisofnapskindermatitisIn:IrvineA,HoegerP,YanAC,eds.

Harper’sTextbookofPediatricDermatology.3rded.Massachusetts:BlackwellPublishing;2011:p.20.1-.12.19. CohenB.DifferentialDiagnosisofDiaperDermatitis.Clin Pediatr(Phila).2017;56:16S-22S.20. EhretsmannC,SchaeferP,AdamR.Cutaneoustoleranceofbabywipesbyinfantswithatopicdermatitis,andcomparison

ofthemildnessofbabywipeandwaterininfantskin.J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15Suppl1:16-21.21. FoleyP,ZuoY,PlunkettA,MerlinK,MarksR.Thefrequencyofcommonskinconditions inpreschool-agedchildren in

Australia:seborrheicdermatitisandpityriasiscapitis(cradlecap).ArchDermatol.2003;139:318-22.22. NandaA,Al-HasawiF,AlsalehQA.AprospectivesurveyofpediatricdermatologyclinicpatientsinKuwait:ananalysisof

10,000cases.PediatrDermatol.1999;16:6-11.23. SardanaK,MahajanS,SarkarR,etal.ThespectrumofskindiseaseamongIndianchildren.PediatrDermatol.2009;26:6-13.24. HendersonCA,TaylorJ,CunliffeWJ.Sebumexcretionratesinmothersandneonates.BrJDermatol.2000;142:110-1.25. EliasPM,BrownBE,ZibohVA.Thepermeabilitybarrierinessentialfattyaciddeficiency:evidenceforadirectroleforlinoleic

acidinbarrierfunction.JInvestDermatol.1980;74:230-3.26. FaergemannJ.Pityrosporuminfections.JAmAcadDermatol.1994;31:S18-20.27. Ruiz-MaldonadoR,Lopez-MatinezR,PerezChavarriaEL,RocioCastanonL,TamayoL.Pityrosporumovaleininfantile

seborrheicdermatitis.PediatrDermatol.1989;6:16-20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Powell D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27649353

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pelletier JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27649353

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Silverberg JI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27649353

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bender+JK%2C+Faergemann+J%2C+Skold+M.+Skin+Health+Connected+to+the+Use+of+Absorbent+Hygiene+Products%3A+A+Review.+Dermatol+Ther+(Heidelb)+2017.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bender+JK%2C+Faergemann+J%2C+Skold+M.+Skin+Health+Connected+to+the+Use+of+Absorbent+Hygiene+Products%3A+A+Review.+Dermatol+Ther+(Heidelb)+2017.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dey+S%2C+Kenneally+D%2C+Odio+M%2C+Hatzopoulos+I.+International+journal+of+dermatology+2016%3B55+Suppl+1%3A18-20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dey+S%2C+Kenneally+D%2C+Odio+M%2C+Hatzopoulos+I.+International+journal+of+dermatology+2016%3B55+Suppl+1%3A18-20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cohen+B.+Differential+Diagnosis+of+Diaper+Dermatitis.+Clinical+pediatrics+2017%3B56%3A16S-22S.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ehretsmann+C%2C+Schaefer+P%2C+Adam+R.+JEADV+2001%3B15+Suppl+1%3A16-21.

92

บทน�า ผนแพยาคอผลอนไมพงประสงคจากยาทท�าใหเกดความผดปกตทางผวหนงรวมทงผมขนเลบและเยอบ

ค�าวายาหมายถงสารเคมซงเขาสรางกายโดยการรบประทานการฉดการสอดการหายใจการสดดม

การหยอดและการทา

ผลอนไมพงประสงคจากยาอาจเกยวของกบระบบภมคมกนของรางกายหรอไมเกยวของกบระบบ

ภมคมกนของรางกายหรออาจเกดโดยไมทราบสาเหต

ผนแพยาเปนอาการไมพงประสงคจากยาทพบไดบอยทสดในเดกชวงอายทพบมากทสดคอ1–5ป

พบไดนอยมากในผปวยอายนอยกวา1เดอน1-3

ชนดของผนแพยา4 ผนแพยามหลายชนด ผนทพบบอย5ไดแก maculopapular eruption, urticaria และ angioedema,

fixeddrugeruption, acneiform eruptionและserumsickness-likereaction(SSLR)

ชนดทพบไมบอยแตมอาการรนแรงไดแก Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal

necrolysis(TEN)และdrughypersensitivitysyndrome(DHS)

สวนยาทเปนสาเหตทพบไดบอยทสดคอยาปฏชวนะ(รอยละ60)รองลงมาคอยากนชก(รอยละ20)1-3,6

1. ผนแพยาทพบบอยไดแก

1.1 Maculopapular eruption เปนผนแพยาทพบไดบอยทสด (รอยละ45-70) 1-3,7 เกดผนไดภายใน

10วนหลงไดรบยาพบไดทวตวผนมลกษณะเปนผนราบหรอผนนนสแดงจะไมพบตมใสหรอตมหนองมอาการ

คนอาจมไขสงรวมดวยผนจะหายไปภายใน7-10วนหลงหยดยาทแพอาจพบผนชนดนรวมกบการแพยาชนด

อนๆเชนSJS,TENและDHSผนชนดนตองวนจฉยแยกโรคจากการตดเชอแบคทเรยและการตดเชอไวรสซง

ผนไมคนเดกดสบายดยาทท�าใหเกดผนชนดนไดแกantibiotics,anticonvulsants,antifungalและNSAIDs4

Drug Eruptions

วนดา ลมพงศานรกษ

11

วนดาลมพงศานรกษ DrugEruptions

93

1.2 Urticaria และ angioedema ผนมกจะเกดขนไดภายในเวลาเปนชวโมงถง 7 วนหลงไดรบยา

ผนลมพษ (urticaria) จะขนเปนผนนนแดง ขอบเขตชดเจน ขนาดตางๆกน คนมาก ผนเกาอาจยบหายไป

ไดเองใน24-48ชวโมงและมผนใหมขนมาแทนไดangioedemaเปนการบวมของชนdermisและsubcu-

taneoustissuesบรเวณหนงตาปากมอและเทาไมคอยมอาการคนผนชนดนเกยวของกบIgE-mediated

hypersensitivityreactionเกดจากการรวมตวของยากบIgEบนmastcellsของผวหนงและกระตนใหเกด

การหลงhistamine,leukotrienesและprostsglandins8ยาทท�าใหเกดimmunologicreactionแบบนไดแก

กลมยาปฏชวนะเชนpenicillins,amoxicillin,ampicillin,sulfonamides,trimethoprim-sulfamethoxazole

และcephalosporins

นอกจากนผนลมพษอาจเกดจากnonimmunologicreactionโดยทยาจะกระตนmastcellsไดโดยตรง

โดยไมผานIgEเชนNSAIDS(ยาทพบวาเปนสาเหตไดบอยคอibuprofen),acetylsalicylicacidและra-

diocontrastmedia

1.3 Fixed drug eruption ผนมกจะเกดขนภายใน 1-7 วนหลงไดรบยา เรมแรกผนจะเปนผนแดง

ขอบเขตชดเจนบางครงอาจมตมน�าเกดขนไดบนผนอาจขนเปนผนเดยวหรอหลายผนกไดหลงจากผานไป

หลายวนผนจะคอยๆเปลยนเปนสคล�าและกลายเปนสด�าในทสดกวาผนจะหายเปนสผวปกตอาจใชเวลาหลาย

เดอนเมอไดรบยาทแพซ�าผนกจะขนอกทต�าแหนงเดมและอาจมต�าแหนงใหมเพมขนอกกไดยาทท�าใหเกด

ผนชนดนไดแกtrimethoprim-sulfamethoxazole,acetaminophen,barbiturates,sulfonamides,carba-

mazepine,phenolphthalein,tetracycline,ciprofloxacinและoralcontraceptive

1.4 Acneiform eruption ผนทข นจะเหมอนสวและมลกษณะเหมอนกนหมด(monomorphous)ไม

คอยพบ comedonesพบไดทหนา หนาอกและหลง นอกจากนอาจจะพบทแขนหรอขา ซงไมใชต�าแหนง

ของการเกดสวในวยหนมสาวไดยาทท�าใหเกดผนชนดน ไดแก iodides,bromides, lithium,actinomycin

D,androgens,adrenocorticotropichormones(ACTH),glucocorticoids,hydantoinsและisoniazidการ

ไดรบยาglucocorticoidsสามารถท�าใหเกดsteroidacneไดภายในเวลา2สปดาหหลงไดรบยา9และความ

รนแรงของผนยงขนกบขนาดและระยะเวลาทไดรบยาดวยในกรณทไมสามารถหยดยาทท�าใหเกดผนไดการ

รกษาดวยยาทาในกลมของtretinoinอาจชวยบรรเทาอาการไดบาง

1.5 Serum sickness-like reaction (SSLR)ผนมกจะเกดขนภายใน7-14วนหลงไดรบยาผปวยจะม

ไขปวดขอตอมน�าเหลองโตและมผนขนผนทพบรวมดวยไดบอยคอผนลมพษตรวจเลอดจะพบeosinophilia

ไดการแพยาชนดนจะตางจากserumsicknessคอจะไมพบimmunecomplex,hypocomplementemia,

vasculitisและrenalfailureยาทเปนสาเหตของการแพยาชนดนดงตารางท110,11


94

ตารางท 1 แสดงการเปรยบเทยบระหวาง drug-hypersensitivity syndrome และ serum sickness-like

reaction

Drug hypersensitivity syndrome Serum sickness-like reaction

Symptoms Fever, cutaneous eruption, internalorganinvolvement

Fever,cutaneouseruption,arthral-gias

Laboratoryabnormalities Atypicallymphocytosiswithprominenteosinophilia; laboratory abnormalitiesdependentontheorganinvolved

Mildleukocytosiswitheosinophilia

Onsetofsymptoms 2-8weeks 7-14days

Implicateddrugs Aromatic anticonvulsants (phenytoin,phenobarbital, carbamazepine), lam-otrigine,allopurinol,dapsone,sulfon-amide,minocycline,antimicrobials

β –Lactam antibiotics (especiallycefaclor), sulfonamide, cefprozil,minocycline


95

2. ผนแพยาทรนแรง12 ผนในกลมนอาจมอาการรนแรงและท�าใหเสยชวตไดไดแก

2.1 Drug hypersensitivity syndrome(DHS)13 เปนกลมอาการประกอบดวยอาการไขสงมผนและ

มอาการของอวยวะภายในตางๆผนทพบรวมดวยสวนใหญเปนผนmaculopapular rash อาการมกจะเกด

ขนภายใน2-8สปดาหหลงไดรบยาโดยมอาการไขและอาการออนเพลยเปนอาการน�าผนเรมดวยการบวม

แดงคนของหนาตอมาผนแดงจะลามไปทวตวอาจตรวจพบมตอมน�าเหลองโตตบโตตรวจเลอดอาจพบ

atypicallymphocytosisและeosinophiliaอาการของอวยวะภายในทพบบอยทสดคอhepatitisระบบอนๆ

ไดแกระบบทางเดนปสสาวะ(interstitialnephritis,vasculitis)ระบบประสาท(encephalitis,asepticmen-

ingitis)ระบบหายใจ(interstitialpneumonitis)และระบบเลอด(aplasticanemia,agranulocytosis)

กลมอาการนพบไดบอยจากการแพยากนชกกลมaromaticanticonvulsantsไดแกphenytoin,phenobarbital

และcarbamazepine14ยากลมนจะถกmetabolizeโดยcytochromeP450กลายเปนtoxicmetabolitesซงจะถก

detoxifiedโดยepoxidehydrolasesถาขบวนการนบกพรองจะท�าใหtoxicmetabolitesท�าหนาทเปนhaptenและ

กระตนระบบภมคมกนท�าใหเกดDHSและมcellnecrosis(apoptosis)

การเปรยบเทยบระหวางdrug-hypersensitivitysyndromeและserumsickness-likereactionตลอด

จนยาทเปนสาเหตของการแพยาชนดนดงตารางท1

2.2 Stevens-Johnson syndrome(SJS)ผปวยมกจะมอาการน�าดวยไขออนเพลยเบออาหารตอมา

เรมมผนขนผนทข นอาจเปนผนแบบtargetหรอmaculopapularrashหลงจากนนผนจะกลายเปนตมใสและ

มการลอกหลดของผวหนงแตไมเกน30%ของพนทผวของรางกายผปวยมกจะมอาการตาแดงปากแตกเปน

แผลมเลอดออกและมการลอกหลดของเยอบภายในปาก นอกจากนอาจมการอกเสบของเยอบอนๆรวมดวย

ไดแกจมกอวยวะเพศและทวารหนกควรวนจฉยแยกโรคจากKawasakidiseaseและcollagenvascular

diseaseยาทเปนสาเหตของการแพยาชนดนไดแกยากนชก(phenytoin,phenobarbital,carbamazepine,

lamotrigine),ยาปฏชวนะ(sulfonamide,pennicillins),allopurinol,NSAIDs(piroxicam)และdapsone

2.3 Toxic epidermal necrolysis (TEN)ผนเรมแรกอาจเปนชนดmaculopapularrashหรอผนแดง

และเจบทวตว เมอใชนวรดทผวหนงปกตผวหนงจะหลดลอกเปนแผน (Nikolsky’s sign ใหผลบวก) ตอมา

ผวหนงจะหลดลอกมากกวา 30%ของพนทผวของรางกายนอกจากนอาจมการอกเสบของเยอบอนๆ รวม

ดวยควรวนจฉยแยกโรคจากStaphyloccalscaldedskinsyndromeยาทเปนสาเหตของการแพยาชนดน

เชนเดยวกบSJS

การวนจฉย15

การวนจฉยผนแพยาจ�าเปนตองซกประวตอยางละเอยด ตรวจรางกาย และผนแพยาบางชนดจ�าเปน

ตองตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมดงรายละเอยดตอไปน

1.ลกษณะทางคลนก

1.1ประวต

1.1.1การซกประวตทวไป

1.1.2ประวตการไดรบยามากอน


96

-ขนาดของยา

-วนทเรมและหยดยา

-ระยะเวลาทไดรบยา

-ซกประวตวาการไดรบยามความสมพนธกบการเกดผนหรอไมอยางไร

-ประวตการแพยาในอดตอยางละเอยด

-การเกดผนซ�าเมอไดยาชนดเดม

-การทผ นหายไปเมอลดขนาดของยาลงหรอหยดยาทสงสยวาท�าใหเกดอาการ

1.1.3ยาอนทผปวยอาจใช เชนสมนไพรอาหารเสรมยาบ�ารงวตามนยาลดน�าหนกยา

นอนหลบยาระบายฯลฯ

1.1.4โรคหรอภาวะอนทอาจมสวนรวมใหเกดผนแพยามากขนเชนโรคinfectiousmono-

nucleosisกบอาการไมพงประสงคจากยาampicillin,การตดเชอHIVกบอาการไมพงประสงคจากtrimetho-

prim-sulfamethoxazole

1.1.5ประวตโรคผวหนงภมแพปฏกรยาอนไมพงประสงคจากยาของผปวยและครอบครว

1.1.6สงแวดลอมและอาชพทอาจมสวนท�าใหเกดผนแพยาเชนแสงแดด

1.2การตรวจรางกาย

1.2.1 การตรวจรางกายทวไป โดยเฉพาะตอมน�าเหลอง ตบ มาม เยอบ ผม ขน เลบ ขอ

ลกษณะของผนเชนรปรางสขนาดการเรยงตวและการกระจายของผน

1.2.3ตรวจดวามลกษณะโรคผวหนงอยางอนรวมดวยหรอไม

2.การตรวจทางหองปฏบตการ

สวนใหญการวนจฉยผนแพยาอาศยการซกประวตและตรวจรางกายเปนส�าคญในกรณทการซกประวต

และตรวจรางกายไมสามารถวนจฉยไดแนนอน อาจพจารณาเลอกการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมตาม

ความรนแรงในผปวยแตละรายไดแก

2.1การตรวจเลอดเชนcompletebloodcountอาจพบมจ�านวนeosinophilสงขน,liverfunction

test,BUN,creatinine

2.2การตรวจKOHpreparation,Tzancksmear,gramstainหรออนๆตามความ

เหมาะสมเพอวนจฉยแยกโรคอน

2.3การตรวจปสสาวะ

2.4การถายภาพรงสปอด

2.5การตรวจหาระดบยาในเลอดหากสามารถท�าไดในผทสงสยวาไดรบยาเกนขนาด

2.6การเพาะเชอแบคทเรยไวรสและเชอราเพอวนจฉยแยกโรคอน

2.7Serologytestเพอแยกผนจาการตดเชอไวรสและซฟลสระยะท2

2.8การตดผวหนงไปตรวจทางจลพยาธวทยาท�าเฉพาะในรายทไมสามารถใหการวนจฉยไดชดเจน

จากอาการและอาการแสดง

2.9ทดลองใหยาซ�าในกรณทจ�าเปนและไมเปนอนตรายตอผปวยเชนลกษณะผนแบบmaculo-


97

papularrash,fixeddrugeruptionโดยหามท�าในผนแพยารนแรงเชนStevens-Johnsonsyndrome,toxic

epidermalnecrolysis,anaphylaxis,urticariaและdrughypersensitivitysyndromeการทดลองใชยาซ�า

สามารถท�าไดหลายวธไดแกoralchallengetest,patchtest,prickหรอscratchtest

3. การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการทเปนขอสงเกตวาผนแพยานาจะมอาการ

รนแรง ไดแก

3.1การตรวจรางกายทวไป

- ไขสง(เกน400c)หนาวสน

- ความดนโลหตต�าชอค

- ตวเหลองตาเหลองตบโต

- ตอมน�าเหลองโตทวตว

- หายใจมเสยงหวด

- ปวดขอขออกเสบ

3.2การตรวจผวหนงและเยอบ

- ผนแดงทวตวลกลามอยางรวดเรว

- เจบทผวหนง

- เยอบตาขาวอกเสบ

- แผลทรมฝปากและในปากเจบในปากกลนอาหารไมได

- เยอบอวยวะเพศอกเสบ

- ผวหนงหลดลอกเปนแผนเมอใชนวรดทผวหนงปกต(Nikolsky’ssignใหผลบวก)

- ตมน�าพองใสและผวหนงหลดลอกเปนแผน

- จ�าเลอดทคล�าไดนน(palpablepurpura)

- มเนอตาย

- หนาบวมลนบวมหรอบวมทวตว

- ลมพษทรนแรงกระจายทวตว

3.3การตรวจทางหองปฏบตการ

- เมดเลอดขาวต�า

- เกรดเลอดต�า

- การท�างานของตบและหรอไตผดปกต

- ความผดปกตของการถายภาพรงสปอด

การรกษา การวางแผนรกษาผนแพยาขนอยกบ

- ลกษณะชนดของผน

- ความรนแรงของโรค


98

- ความจ�าเปนทตองไดรบยาทแพและสามารถหายาอนมาทดแทนไดหรอไม

1. การรกษาทวไป

- ควรหยดยาทสงสยวาแพในกรณทสามารถหยดไดและใหยาอนทดแทนหากท�าไดโดยตองปรกษา

กบแพทยผใหยานนรกษาผปวยกอนเพอรวมกนประเมนขอดและขอเสยของการหยดยาทสงสยวาท�าใหเกดผน

- การพจารณาหยดยาควรพจารณาดงตอไปน

1. ความรนแรงของผนแพยา

2. โรคทก�าลงใชยารกษาอย

3. ความยากงายในการรกษาผนแพยา

4. มยาอนทสามารถใหทดแทนยาตวทสงสยหรอไมโดยไมควรเปนยากลมเดยวกน

5. หากไมสามารถหยดยานนได อาจพจารณาลดขนาดของยาลง หรอเปลยนวธการใหยาในรายท

สามารถท�าได

2. การรกษาผนผวหนง

2.1 ในกรณทผ นไมรนแรงเชนmaculopapularrashและfixeddrugeruption

Specific treatment พจารณาเลอกใชยาคอรตโคสตรอยดชนดทา

Supportive treatmentใหการรกษาตามอาการเชน

- รบประทานยาตานฤทธฮสตามน

- ยาทาแกคนเชนcalaminelotion

- ยาใหความชมชนกบผวหนง(emollients)

- ประคบผวหนง(wetcompression)ในรายทมoozing

- 2.2ในกรณทผ นมอาการรนแรงเชนStevens-Johnsonsyndrome,toxicepidermalnecrolysis,

ผนลมพษทรนแรง,drughypersensitivitysyndromeและserumsickness-likereaction

Specific treatment

2.2.1พจารณาเลอกใชยาคอรตโคสตรอยดชนดรบประทานขนาดประมาณ1มก./กก./วนหรอ

ฉดตามความเหมาะสมโดยควรใหระยะเวลาสนๆและรบหยดยาโดยเรวเพอปองกนการตดเชอแทรกซอน

2.2.2มรายงานการใชhumanintravenousimmunoglobulins(IVIG)ในการรกษาtoxicepidermal

necrolysis16โดยใชขนาด2-3g/kgแบงให2-4วนพบวาไดผลดและปลอดภยแตราคาแพง

Supportive treatmentมความส�าคญมากในผนแพยากลมน

- ส�าหรบผปวยผวหนงหลดลอกมากถาเปนไปไดควรแยกผปวยไวในหองแยก(reverseisolation)

และดแลเชนเดยวกบผปวยแผลไฟไหมน�ารอนลวก

- ใหการทดแทนสารน�าอาหารและเกลอแรใหเพยงพอ

- เฝาระวงและรกษาการตดเชอแทรกชอน

- การดแลแผลใหท�าความสะอาดแผลและเยอบดวยnormalsalineหรอยาอนๆ

- รายทมอาการอกเสบของเยอบตาขาวควรปรกษาจกษแพทยหากเปนไปไดพจารณา เลอกใชยา

หยอดตาเพอหลอลนหรอใหยาขผ งปายตาทมยาปฏชวนะเพอปองกนภาวะแทรกซอนทางตา


99

- หากมเนอตายเนาใหตดเนอสวนทตายออก

ส�าหรบ drug hypersensitivity ดแนวทางการรกษาของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

(clinicalpracticeguideline,CPG)ทwww.thaipediatrics.org)

การปองกน แพทยควรใหความรแกผปวยดงตอไปน

1. จดชอยาทเปนสาเหตของผนแพยาใหผปวยหรอผปกครองไวยนตอแพทยผรกษาในอนาคต

2. บอกผปวยวายาเหลานไมควรซอรบประทานเอง

3. ถาการแพยานนเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมของผปวยควรใหค�าแนะน�าเรองการถายทอด

ทางพนธกรรมแกผปวยเชนในกรณของG6PDdeficiencyซงถายทอดแบบX-linkedRecessive

ผนแพยามหลายชนดตงแตชนดทไมรนแรงจนถงผนทมอาการรนแรงจนอาจเสยชวตได การใหการ

วนจฉยและการรกษาทถกตองตงแตเรมแรกจะชวยปองกนโรคแทรกซอนและลดอตราการเสยชวตได

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล ในกรณทอาการแพยารนแรงเชน Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, ผน

ลมพษทรนแรง,drughypersensitivitysyndromeและserumsickness-likereactionควรรบผปวยไวรกษา

ในโรงพยาบาล

ขอบงชในการสงตอใหแพทยผเชยวชาญ 1. การแพยาทมการอกเสบของตารวมดวยเชนStevens-Johnsonsyndromeควรสงปรกษาจกษ

แพทยตงแตเรมแรกเพอปองกนอาการแทรกซอนทางตา

2. ในกรณทไมสามารถวนจฉยไดแนนอนวาเปนผนแพยาหรอไม ควรรบสงตอใหแพทยผเชยวชาญ

เพราะอาการแพยาทตองไดรบการรกษาดวยยาคอรตโคสตรอยด ถาไดรบการรกษาชา จะท�าใหโรครนแรง

มากขนมภาวะแทรกซอนมากจนถงเสยชวตได


100

เอกสารอางอง1. ศรญญาไตรรตนเกยร,นวภรณวมลสาระวงศ,กฤตยาสธนเสาวภาคย.การศกษาผนแพยาของผปวยเดก.วารสารสมาคมเภสชกรรม

โรงพยาบาล.2548;15(2):105-162. ไพรตนสายอทยาน.ผปวยเดกแพยาทรบไวในโรงพยาบาลศรราช(วทยานพนธ).ภาควชากมารเวชศาสตร,คณะแพทยศาสตรศรราช

พยาบาล.กรงเทพฯ:มหาวทยาลยมหดล;25413. สกลยา รศมสนทรางกล. สาเหต, ลกษณะทางคลนกและประโยชนของPatch test ในผนแพยาในเดก(วทยานพนธ). ภาควชากมาร

เวชศาสตร,คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด.กรงเทพฯ:มหาวทยาลยมหดล;25424. Drugeruptions.In:WestonWL,LaneAT,MorelliJG,eds.Colortextbookofpediatricdermatology.3rded.Philadelphia:

Mosby.2002,287-975. RoujeauJ,KellyJ,NaldiLetal.MedicationuseandtheriskofStevens-Johnsonsyndromeortoxicepidermalnecrolysis.

NEnglJMed1995;333:16000-76. KramerM,HutchinsonT,FlegelKetal.Adversedrugreactionsingeneralpediatricoutpatients.JPediatr1985;106:305-107. BigbyM,JickS,JickH,ArndtK.Drug-inducedcutneousreactions:areportfromtheBostanCollaborativeDrugSurveillance

Programon15,438consecutiveinpatients,1975to1982.JAMA1986;256:3358-638. AndersonJ.Allergicreactonstodrugsandbiologicagents.JAMA1992;268:2845-579. HurwiztR.Steroidacne.JAmAcadDermatol1989;21:1179-8110. LoweryN,KearnsG,YoungR,WheelerJ.Serumsickness-likereactionsassociatedwithcefproziltherapy.JPediatr1994;

125:325-811. MalakarS.Isserumsicknessanuncommonadverseeffectofminocyclinetreatment?ArchDermatol2001;137:100-112. KnowlesSR,ShapiroLE,ShearNH.Drugeruptions. In:SchachnerLA,HansenRC,eds.Pediatricdermatology.3rded.

Philadelphia:Mosby.2003,1267-7613. CarrollM,Yueng-YueK,EsterlyN,DroletB.Drug-inducedhypersensitivitysyndromeinpediatricpatients.Pediatrics2001;

108:485-9314. ShearN,SpielbergS.Anticonvulsanthypersensitivitysyndrome,invitroassessmentofrisk.JClinInvest1988;82:1826-3215. ศรเพญ พววไล,วชต ลนตพงษ,ววฒน กอกจ,เพญพรรณ วฒนไกร,กนกวลย กลทนนท,พกลน ตรสโกศล.แนวทางการรกษาผนแพ

ยา.วารสารโรคผวหนง2543;16(2):83-716. TanAW,ThongBY,YipLW,ChngHH,NgSK.High-doseintravenousimmunoglobulinsinthetreatmentoftoxicepidermal

necrolysis:anAsianseries.JDermatol2005;32(1):1-6

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Tan+AW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Thong+BY%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Yip+LW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Chng+HH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Ng+SK%22%5BAuthor%5D

101

บทน�า โรคหดเปนโรคตดเชอปรสตของผวหนงชนหนงก�าพราทกอใหเกดตมแดงคนทวตวรวมทบรเวณงาม

นวรกแรสะดออวยวะเพศมอและเทาโรคนพบไดทวโลกโดยเฉพาะในชมชนทมคนอาศยอยางหนาแนน

และสมผสกนอยางใกลชดหรอชมชนทขาดความรเกยวกบโรคหดตลอดจนการรกษาโรคหดลาชา1-2โรคหดท

พบบอยคอโรคหดธรรมดา3-4สวนทพบไดนอยกวาคอโรคหดชนดสะเกด(CrustedscabiesหรอNorwegian

scabies) ซงมกพบในผปวยทมภาวะภมตานทานบกพรอง โรคหดยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขของ

ประเทศไทยโดยเฉพาะในเดก

สาเหต3-4

โรคหดเกดจากไรตวเมยชอSarcoptesscabieivarhominisซงมชวงชวตอยในผวหนงชนหนงก�าพรา

ของมนษยไดมากกวา30วนโรคนตดตอไดดวยการสมผสกบผปวยอยางใกลชดกรณทผท ไมเคยเปนโรคหด

ในอดตสมผสกบผปวยจะมระยะเวลาฟกตว6-8สปดาหจงจะเรมมอาการแตถาผทสมผสเคยเปนโรคหดใน

อดตและสมผสกบผปวยอาจมตมคนไดภายใน2-3วน

แนวทางการวนจฉยโรค แบงเปน3ขนตอนตอไปน

ประวต ผปวยมกมตมแดงคนพบไดทวตวรวมทบรเวณซอกนวมอซอกนวเทารกแรอวยวะเพศสะดองาม

กนและขาหนบอาจพบทบรเวณใบหนาและหนงศรษะอาการคนเปนมากทงวนโดยเฉพาะในชวงกลางคน

จงท�าใหผปวยนอนหลบไมสนทและมอาการงอแงไดนอกจากนแพทยควรซกประวตวาผทเลยงดเดกมตมคน

Scabies

จฬาภรณ พฤกษชาตคณ

12

จฬาภรณพฤกษชาตคณ Scabies

102

ทบรเวณหนาทองหนาอกรกแรตนขาดานในของแขนและมอหรอไม

การตรวจรางกาย ลกษณะรอยโรคทส�าคญคอรอยนนแดงเปนทางแบบอโมงค(burrow)ความยาวนอยกวา1เซนตเมตร

มกอยทบรเวณฝามอขอมอรกแรและอวยวะเพศแตโอกาสตรวจพบอโมงคนนอยกวา25%นอกจากนยง

สามารถพบรอยโรคแบบอนเชนตมนนแดงตมน�าและมรอยเกาเนองจากมอาการคนหรอพบตมหนองรวม

ดวย

การตรวจทางหองปฏบตการ4-5 เพอยนยนการวนจฉยโรคหดท�าไดโดย

1. การขดรอยโรคบรเวณburrowถาไมพบกเลอกขดทตมนนแดงทยงไมถกเกาหรออกเสบแทรกซอน

น�าตวอยางทขดไดสองตรวจดวยกลองจลทรรศนGoldstandardคอพบตวSarcoptesscabieiหรอไขอาจ

พบอจจาระของตวหดไดดวย ขอดของการตรวจดวยวธนคอ แพทยสามารถปฏบตในชวตประจ�าวน แพทย

สามารถปฏบตไดทหองตรวจผปวยนอกและแปลผลเองได อกทงไมไดใชเครองมอทซบซอนใดๆขอเสยคอ

เดกกลวและเจบนบเปนmild invasive techniqueอกทงใชระยะเวลาในการตรวจและอานผลไดใน30-45

นาท

2. การใชเครองมอDermoscopyสองทบรเวณรอยโรคสามารถเหนSarcoptesscabieiในชนหนง

ก�าพราไดโดยไมตองขดผวหนงนบเปนการตรวจใหมและnoninvasivetechniqueขอเสยคอเครองมอราคา

แพงและตองอาศยประสบการณในการตรวจและแปลผล

การรกษา การรกษาโรคหดเปนการดแลรกษาแบบบรณาการของการเลอกใชยารกษาโรคหดทเหมาะสมกบอาย

และสภาวะของผปวยการรกษาบคคลทใกลชดกบผปวยพรอมกนตลอดจนดแลความสะอาดของเสอผาและ

สงแวดลอม6ไดแก

ยารกษาโรคหดชนดทา7-9

ตามทฤษฎแนะน�าใหรกษาโรคหดธรรมดาดวยยาขนานแรก(First-linedrug)คอยาPermethrin5%

ทาตงแตคอลงถงเทาทงยาไวนาน8-14ชวโมงปจจบนยานมจ�าหนายทประเทศไทย

Sulfur 5-10% เปนยาทใชรกษาโรคผวหนงหลายโรคมาเปนเวลานาน และสามารถใชรกษาโรคหด

ไดกลาวคอในเดกเลกใชความเขมขน5%สวนเดกโตและผใหญใชความเขมขน10%วธทายาคอทายาทว

รางกายตงแตหนงศรษะจรดฝาเทาทงไวนาน24ชวโมงอาบน�าแลวทายาซ�าท�าเชนนตดตอกน3วนและ

ทาซ�าใน1สปดาหถดมารวมเปนทายา4ครงตอ1คอรสจ�านวนยาททาทวรางกายแตละครงเทากบ30

กรมประสทธภาพของยา71-82%9ขอดของยานคอราคาถกปลอดภยผนพนธมประสบการณในการใชยา

นเปนเวลานานยงไมพบผลขางเคยงทเปนอนตราย1 สวนขอเสยของยาคอมกลนเหมน (กลนจะคอยๆจาง


103

ลงในวนถดมา) ยานมความเหนยวเหนอะหนะถาทาหนาเกนไปนอกจากนสเหลองของยาอาจตดเสอผาได

(ซงสามารถซกออกได) ในประเทศไทยยานมจ�าหนายในบางสถานพยาบาล อยางไรกตามเภสชกรของโรง

พยาบาลสามารถปรงยานได

Benzylbenzoate12.5-25%ในเดกควรใชความเขมขน12.5%สวนเดกโตและผใหญใชความเขมขน

25%วธทายาคอทายาครงละ30ซซทายาตงแตคอถงเทาทงยาไวนาน24ชวโมงอาบน�าแลวทายาซ�าตดตอ

กน3วนและทาซ�า1สปดาหตอมาขอดคอหาซอยาไดงายเนองจากมอยในโรงพยาบาลทวประเทศไทย

ขอเสยคออาจแสบผวหนงหรอรสกระคายเคองดงนนจงไมแนะน�าใหใชในเดกเลกประสทธภาพของยา48-

100%9ปจจบนยานไมมจ�าหนายในประเทศสหรฐอเมรกา

Lindane 1% ในปจจบนมจ�าหนายในประเทศไทยนอยลงหามใชยานในเดกเลกทคลอดกอนก�าหนด

บคคลทเปนโรคลมชก บคคลทมประวตแพยาน และผปวยทมผวหนงอกเสบหรอถกเสยดสและเปนแผล วธ

ทายาคอทายาตงแตคอถงเทาทงยาไวนาน6-8ชวโมงแลวอาบน�าลางยาออกควรทายาซ�าใน1สปดาห

ตอมารวมทายาทงสน2ครงประสทธภาพของยา62-92%9-10

ยารกษาโรคหดชนดรบประทาน Ivermectin ยงไมเปนทยอมรบขององคการอาหารและยาของหลายประเทศในการรกษาโรคหด

ธรรมดา7-8 ขอบงชในการใชยานคอ ผปวยทดอตอการรกษาดวยยาชนดอนๆแลว หรอผปวยทภมคมกน

บกพรอง หรอผปวยทไมสามารถทายารกษาโรคหดทวรางกายนอกจากนยานมประโยชนในการรกษาการ

ระบาดของโรคหดในสถาบน อาทเชน หอผปวยในโรงพยาบาลเปนตน ผลของการรบประทานยานขนาด

200 ไมโครกรมตอกโลกรมตอครง รบประทานสองครงหางกน 2 สปดาห มประสทธภาพใกลเคยงกบการ

ทายา Permethrin 5%ครงเดยว เมอค�านงถงดานความปลอดภย จงไมควรใชยานในเดกทน�าหนกต�ากวา

15กโลกรมหรอหญงตงครรภ

จากยาทไดกลาวขางตนในปจจบนยารกษาโรคหดทมใชอยในประเทศไทยไดแกยาPermethinBenzyl

benzoateและSulfurซงเปนยาทาสวนยาชนดรบประทานคอIvermectinผนพนธมความเหนวาควรใชในผ

ปวยทมขอบงช

ภาวะแทรกซอน/การปองกน ภาวะแทรกซอนของโรคหดสวนใหญเกดจากการตดเชอแบคทเรยชนดGroupAstreptococciท�าใหเกด

รอยโรคแบบตมหนองอกเสบชนดpyodermaภายหลงจากการตดเชอนผปวยบางรายอาจมภาวะแทรกซอน2

คอAcutepoststreptococcalglomerulonephritis,acuterheumaticfever,rheumaticheartdisease

โรคหดชนดสะเกด (Crusted scabies) มกพบในผปวยทภมคมกนบกพรองลกษณะรอยโรคเปนสะเกดหนาทวตวหรอเฉพาะทซงท�าใหวนจฉย

โรคไดยากเนองจากอาจวนจฉยโรคอนเชนContactdermatitis


104

การรกษาโรคหดชนดสะเกด (Crusted scabies)11-12

โรคหดชนดสะเกดมกดอตอการรกษาทวไป กอนเรมรกษาโรคหดควรทาสารละลายขย (Keratolytic

agent) หลงจากขยดขนจงทายารกษาโรคหด ในตางประเทศใชยา Permethrin 5% อยางเดยวในผปวยท

ภมคมกนปกตสวนผปวยภมคมกนบกพรองใหรกษาดวยยาIvermectinรบประทานอยางเดยวหรอรวมกบ

การทายาPermethrin5%ส�าหรบประเทศไทยกอนมPermethrin5%ประสบการณของผนพนธในการรกษา

โรคหดชนดสะเกดในเดกคอทายาSulfur5-10%ทวตวรวมทหนงศรษะซอกนวมอซอกเลบถงแมจะไมม

รอยโรคกตามทายา3วนตดตอกนและทาซ�าอยางนอยหนงสปดาหถดมา

ขอควรค�านงเปนพเศษในการรกษาโรคหด9

การรกษาโรคหดใหไดผลมปจจยทส�าคญคอ

1. แนใจในการวนจฉยโรคซงยนยนไดดวยการพบเชอหดดงกลาวขางตน

2. ตองสอสารใหผปวยและ/หรอผทดแลผปวยเกยวกบการวนจฉยโรคการตดตอของโรคเอาจรง

เอาจงตอการรกษาดวยยาและท�าความสะอาดสงแวดลอมเชนซกเสอผาผาปทนอนดวยน�ารอนหรอตากแดด

รอนในปจจบนอาจใชเครองซกผาตากแดดใหแหง(หรอใชเครองอบผา)และรดดวยเตารดสวนบางอยางท

ซกไมไดใหใชเครองดดฝนหรอน�าสงของเหลานนใสภาชนะพลาสตกปดไวอยางนอย5วน

3. ตองรกษาคนทสมผสผปวยอยางใกลชดภายใน 6-8 สปดาหกอนทจะวนจฉยเปนโรคหดดวย

เนองจากถาใหการรกษาโรคหดเฉพาะผปวยผสมผสเดกในอดตเหลานนกจะน�าโรคหดกลบมาใหเดกอกได

4. ยาทใชรกษาโรคหดอาจไมไดผล 100% ดงนนอาจตองใชยาซ�า แตถายาบอยเกนไปอาจมผล

เสยหรออาการอนไมพงประสงคเกดขนไดหรอถาใชยาไมเพยงพอกรกษาไมหายขาดดงนนจงตองมความ

รอบคอบในการใชยาอยางเหมาะสม

5. จ�าเปนตองนดผปวยมาพบใน2-3สปดาหหลงทายาครงสดทายเพอสอบถามวาทายาครบหรอ

ไมมอาการไมพงประสงคหรอไมตรวจรางกายวามตมคนและขดตรวจรอยโรยวายงมเชออยหรอไม

ขอบงชในการสงตอใหแพทยผเชยวชาญ ควรสงตอใหแพทยผเชยวชาญเมอแพทยมปญหาตอไปน(อาจมปญหาไดมากกวาหนงขอ)

1. ไมแนใจในการวนจฉยโรค

2. ขดตรวจรอยโรคแลวไมพบตวSarcoptesscabieiหรอไข

3. ใหการรกษาแลวผปวยทายาไมครบดวยสาเหตใดกตามหรอทายาครบแต2-3สปดาหถดมา

ตรวจพบตมคนและขดตรวจรอยโรคพบตวSarcoptesscabieiหรอไข


105

เอกสารอางอง1. PruksachatkunakornC,DamrongsakM,SinthupuanS.Sulfurfotthescabiesoutbreaksinorphanages.PediatrDermatol

2002;19:448-453.2. CurrieBJ,CarapetisJR.SkininfectionsandinfestationsinAboriginalcommunitiesinnorthernAustralia.AustralasDermatol

2000;41:139-145.3. MeinkingT,TaplinD,VicariaM.Infestations.In:SchachnerLA,HansenRC,editors.PediatricDermatology,4thed.Edinburgh:

Mosby;2011.p.1556-1574.4. JacobsonCC,AbelEA.Parasiticinfestations.JAmAcadDermatol2007,56:1026-1043.5. DupuyA,DehenL,BourratE,LacroixC,BenderdoucheM,DubertretL,etal.Accuraryofstandarddermoscopyfordiagnosing

scabies.JAmAcadDermatol2007;56:53-62.6. WolfR,DavidoviciB.Treatmentofscabiesandpediculosis:Factsandcontroversies.ClinDermatol2010;28:511-518.7. AmericanAcademyofPediatrics.Scabies.In:KimberlinDW,BradyMT,JacksonMA,LongSS,editors.RedBook:2015Report

oftheCommitteeonInfectiousDiseases,30thed.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2015.p.702-704.8. StrongM,JohnstonePW.Interventionsfortreatingscabies.CochraneDatabaseSystRev.2007;18:CD000320.9. จฬาภรณพฤกษชาตคณากร.การรกษาโรคหด.ในจฬาภรณพฤกษชาตคณากรบรรณาธการ.ต�าราโรคหดในเดก.เชยงใหม:นนท

พนธ.2546:95-109.10. SingalavanijaS,LimpongsanurakW,SoponsakunkulS.Acomparativestudybetween10percentsulfurointmentand0.3%

percentgammabenzenehexachloridegelinthetreatmentofscabiesinchildren.JMedAssocThai2003;86Suppl3:S531-536.11. RobertsLJ,HuffamSE,WaltonSF,CurrieBJ.Crustedscabies:clinicalandimmunologicalfindingsinseventy-eightpatients

andareviewoftheliterature.JInfect2005;50:375-381.12. HeukelbachJ,FeldmeierH.Scabies.Lancet2006;367:1767-1774.

106

Neurocutaneous syndrome คอกลมโรคทมความผดปรกตของผวหนงและระบบประสาทรวมกน

เชอวาความผดปรกตเกดในชวงเปนเอมบรโอในครรภระยะทผวหนงและสมองมการพฒนามาพรอมกนจาก

ectodermบางโรคเกดจากความผดปรกตทางพนธกรรมหลายโรคมการถายทอดแบบยนเดนบางโรคมลกษณะ

ของmosaicismหรอไมทราบสาเหตอาการแสดงทางผวหนงจะมประโยชนอยางมากในการวนจฉยความผด

ปรกตของระบบประสาททอยภายในเมอแพทยพบเดกชกปญญาออนมพฒนาการชาหรอautisticspectrum

ทยงหาสาเหตไมไดควรท�าการตรวจผวหนงอยางละเอยดในทางตรงกนขามถาแพทยพบผปวยทมรอยโรค

ทผวทอาจเขาไดกบโรคในกลม neurocutaneous syndrome กตองตรวจรางกายระบบอนโดยเฉพาะระบบ

ประสาทเพอจะไดใหการวนจฉยโรคไมวาอาการผปวยเกดจากสาเหตใดกตาม การตดตามดแลผปวยอยาง

ใกลชดและใหค�าแนะน�าถอเปนสงจ�าเปนทจะชวยครอบครวในการดแลผปวย1

ในทนจะกลาวถงneurocutaneoussyndromeทพบบอยไดแก

1. Neurofibromatosis Neurofibromatosis (NF)หรอvonRecklinghausenเปนneurocutaneoussyndromeทพบบอย

ทสดอบตการณประมาณ1ใน3,000แบงเปน8ชนดตามอาการและอาการแสดงทพบ2-3

สาเหต

NF ชนดท1 (NF-1)เกดจากความผดปรกตทางพนธกรรมทถายทอดแบบยนเดนของNF1 gene อย

บน17q11.2ของโครโมโซมคท 17ควบคมโปรตนneurofibrominรอยละ 50 เกดจากการผาเหลาในตวผปวย

เอง4-6

Neurocutaneous Syndrome

วาณ วสทธเสรวงศ

13

วาณวสทธเสรวงศ NeurocutaneousSyndrome

107


โรคมอาการแสดงแตกตางกนมากในผปวยแตละรายอาการบางอยางเปนตงแตแรกเกดในขณะทหลาย

อาการจะปรากฏใหเหนเมอผปวยมอายมากขน ดงนนในผปวยทอายนอยอาจมอาการแสดงของโรคยงไม

ชดเจนตอเมอตดตามตอไปจงคอยพบลกษณะตางๆของโรคชดเจนขนในภายหลงไดแก2-3

1. Caféaulait(CAL)maculeมกพบตงแตแรกเกดหรอภายใน2-3ปแรกผนสน�าตาลออนคลายกาแฟ

ใสนม สเนยนเสมอกนขอบเรยบชดเจนขนาดตางกน มกขนบนล�าตว กน ถามองเหนไมชดอาจใชWood’s

lampชวยตรวจเมอเวลาผานไปจ�านวนจะเพมมากขนขนาดใหญขนตามตว5,7มากกวารอยละ90ของผปวย

NF-1มCALเกน6อนเมออาย6ป

2. Frecklingผนเหมอน CALแตขนาดเลกกวา 5 มม. มกเรมพบในชวงเขาวยเจรญพนธพบ

frecklingรอยละ81ของผปวยNF-1ทมอาย6ปถาถกแสงแดดสจะเขมขน5

3. Neurofibroma เปน benign tumor ทพบบอยทสดใน NF-1 ประกอบดวย Schwann’s cell,

fibroblast,mastcell,perineuralcellและvascularelementเปนกอนนมสเหมอนกบผวหนงหรอสคล�าขนาด

ใหญและเพมจ�านวนขนโดยเฉพาะชวงผปวยโตเขาวยเจรญพนธหรอตงครรภสามารถใชนวสอดลงไปในกอน

ขนาดใหญไดเหมอนรกระดม(buttonholesign)ในผหญงพบneurofibromaบรเวณลานหวนมไดบอยอาการ

ขนกบต�าแหนงของกอนขนาดการกดเบยดอวยวะขางเคยงอาจมอาการคนไดจากผลของbiologicactivity

ในneurofibroma6

4. Plexiformneurofibromaพบประมาณรอยละ25อาจพบตงแตแรกเกดหรอขนภายหลงเปนผนนน

สเขมหรอเปนกอนเนอใตผวคล�าไดตมขรขระภายในท�าใหไมสวยผนขนาดใหญจะท�าใหเจบหรอกดเบยดจน

มneurologicaldeficitได

5. Opticnervegliomaพบรอยละ15ในNF-1ในผปวยอาย6-10ปท�าใหการมองเหนแยลงตา

โปนเขาสวยเจรญพนธเรวกวาปรกต4,6

6. Lisch noduleมกพบชวงเขาวยรน ในระยะแรกสวนใหญจะพบจากการตรวจตาโดยใช slit lamp

เหนเปนตมสน�าตาลอมเหลอง

7. Distinctiveosseouslesionเชนsphenoidwingdysplasia,corticalthinningของlongbone,

pseudoarthrosisของtibiaหรอfibulaมกเปนตงแตเกดท�าใหกระดกผดรปขาโกงหกงายความผดปรกต

ของกระดกมกพบเพยงต�าแหนงเดยว5

อาการอนเชนrenalarterystenosis,aqueductstenosis,learningdisability,mentalretardation,

macrocephaly, short stature, scoliosis ท�าใหการท�างานของปอดลดลงความดนเลอดสงโดยไมทราบ

สาเหตหรอจากเสนเลอดในไตผดปรกตcoarctationofaorta,สารvasoactiveamineทสรางจากเนองอก

phaeochromocytoma,พบอาการชกไมบอย6-7


108

เกณฑการวนจฉยneurofibromatosis

การวนจฉยอาศยเกณฑโดยตองพบลกษณะอยางนอย2ขอตอไปน8

1. CALจ�านวนอยางนอย6อนทมขนาดใหญกวา5มม.ในเดกกอนเขาวยเจรญพนธหรอขนาด

ใหญกวา15มม.ในผปวยหลงเขาวยเจรญพนธ

2. Neurofibromaชนดใดกไดอยางนอย2อนหรอมplexiformneurofibroma1อน

3. Frecklingบรเวณรกแรหรอขาหนบ

4. Opticnerveglioma

5. Lischnodule(irishamartomas)อยางนอย2อน

6. Distinctiveosseouslesionเชนsphenoidwingdysplasia,corticalthinningของlongbone,

โดยมหรอไมมpseudoarthrosisของtibiaกได

7. FirstdegreerelativeทไดรบการวนจฉยเปนNF-1ดวยเกณฑน

แพทยควรซกประวตและตรวจหาอาการแสดงตางๆของโรค เชน ตรวจผว ตรวจตาตรวจญาตใกล

ชดไมแนะน�าใหท�าneuroimagingสมองเชนcomputertomography(CT)scanหรอmagneticresonance

imaging(MRI)ในผปวยNF-1ทไมมอาการทางระบบประสาทหรอตาเพราะผลไมมความเฉพาะเจาะจงรอย

โรคทพบอาจไมท�าใหเกดอาการ4

ไมมความจ�าเปนในการตดCALไปตรวจทางพยาธวทยาเพราะสามารถใหการวนจฉยดวยลกษณะทาง

คลนกสวนการตดplexiformneurofibromaตรวจจะท�าในกรณทสงสยวามการเปลยนแปลงเปนมะเรง


ควรแยกจากคนปรกตและโรคทพบม CAL รวมดวย เชนMcCune-Albright syndrome, tuberous

sclerosis,ataxiatelangiectasia,Russel-Silversyndrome,Watson’ssyndrome,LEOPARDsyndrome,และ

Fanconianemiaเปนตน


เมอใหการวนจฉยโรคไดแลวควรใหดแลผปวยNF-1โดยทมแพทยสหสาขาการดแลสวนใหญเปนการ

ใหค�าปรกษาและพยายามตรวจหาภาวะแทรกซอนใหไดตงแตในระยะแรกแลวรกษาตามอาการเชนชวงกอน

วยเขาเรยนตองตรวจพฒนาการ การเคลอนไหว ตรวจตา การไดยนการพดตดตามการเจรญเตบโต ขนาด

เสนรอบศรษะ ดกระดกสนหลงหา scoliosis วดความดนเลอดตรวจหาสญญาณทบงบอกวาผปวยเรมเขาส

การเปนหนมสาวแลว สวนใหญไมคอยพบผปวยมอาการปญญาออนรนแรง แนะน�าโรงเรยนพเศษถาผปวย

มปญหาการเรยนแนะน�าใหฝกพดและกระตนพฒนาการ2-3,6,9

อธบายใหผปกครองทราบวาCALและ frecklingท�าใหไมสวยงามเทานนควรถายภาพไวเปนระยะ

เพอเปรยบเทยบขนาดและจ�านวนในอนาคตการผาตดเอาneurofibroma ออกสมควรท�าเมอเกดปญหาการ

ใชงานของรางกายสวนนนหรอมปญหาความสวยงามทท�าใหกงวลแตกอนอาจโตขนใหมได


109

การพยากรณโรค

Neurofibroma เปน benign tumor ทพบบอยทสดในระยะยาวผปวย NF-1 มโอกาสเกดมะเรงได

มากกวาคนปรกตเชนneurofibrosarcoma,opticnerveglioma,malignantmyeloiddisorder,carcinoid,

rhabdomyosarcoma,osteosarcoma,Wilms’tumor,ganglioneurofibroma,medulloblastoma,และphaeo-

chromocytomaเปนตนผปวยNF-1ทมjuvenilexanthogranulomaรวมดวยจะมโอกาสพบchronicmyeloid

leukemiaบอยขน4-6


ควรปรกษาจกษแพทยเพอตรวจตาเปนระยะปรกษาศลยแพทยเมอตองการผาตด3

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล

ควรรบผปวยทมอาการชกรนแรงหรอความดนเลอดสงมากไวดแลรกษาในโรงพยาบาล

Neurofibromatosisชนด2 (NF-2)พบนอยกวา NF-1อบตการณประมาณ 1:60,000 จากความผด

ปรกตทางพนธกรรมของNF2 geneบนโครโมโซม 22เปนยนทควบคม tumor suppressor gene ท�าให

เกดacousticneuroma,neurofibroma,meningiomaผปวยNF-2มอาการทางผวหนงไมเดนชดเทาNF-

1,CALทพบจ�านวนนอยกวาสไมเขมชดเทาไมพบfrecklingในซอกพบไมคอยพบneurofibromaโดยเฉพาะ

plexiformneurofibromaเนองอกทพบบอยทสดในNF-2คอschwannomaเปนตมนนผวสากสคล�ามขนดก

ดานบนกระจายหางๆvestibularschwannomaทcranialnerveคท8ท�าใหสญเสยการไดยน5

2. Tuberous sclerosiscomplex Tuberous sclerosis complex (TSC) เปน neurocutaneous syndrome ทพบบอยเปนอนดบ 2

อบตการณประมาณ1:6,000-10,00010-14

สาเหต

ผปวย TSC หนงในสามเกดจากการถายทอดในครอบครวแบบยนเดน อกสองในสามเกดแบบ

sporadicพบความผดปรกตของยน2แบบคอยนTSC1บนโครโมโซม9q34สรางโปรตนhamartinและ

ยนTSC2บน16p13.3ใกลยนของpolycystickidneydiseaseสรางโปรตนtuberinผปวยTSCทมประวต

ถายทอดในครอบครวเกดจากTSC1บอยกวาและอาการของโรครนแรงนอยกวาถาเปนผปวยทไมมประวตใน

ครอบครวเกดแบบsporadicสวนใหญเกดจากTSC24,14,15hamartinและtuberinมหนาทยบยงการท�างาน

ของmammalian targetof rapamycin(mTOR)ถาโปรตนนไมท�างานจะมการกระตนmTORมากขนเกด

การแบงตวของเซลลเพมจ�านวนโตจนผดปรกตเกดhamartomaตางๆตามมาโดยความผดปรกตหลกอยท

ผวหนงระบบประสาทสวนกลางไตตาหวใจและปอด10,12


110


ผปวยTSCแตละรายจะมอาการแสดงและความรนแรงของโรคแตกตางกนอาการแสดงพบ16

1. Hypopigmented ash-leafmaculeพบไดบอยถงรอยละ 60-90ของผปวย มกสงเกตเหนตงแต

แรกเกดแลวเพมจ�านวนขนเรอยๆขอบขางหนงมนรอกขางแหลมเลกลงท�าใหรปรางคลายปลายหอกหรอใบ

ashพบบรเวณล�าตวและกนไมคอยพบบนใบหนาเมอเปนผใหญรอยขาวนอาจจะคอยๆจางหายไปการใช

Wood’slampชวยตรวจในผปวยทผวขาวจะชวยใหเหนไดชดเจนขนผนนไมเฉพาะเจาะจงส�าหรบTSCอาจ

พบไดในคนปรกตหรอโรคอนได11,14

2. Facial angiofibromaพบไดบอยถงรอยละ 70-90ประกอบดวย vascular, fibrous และสวนของ

dermaltissueเหนเปนตมสแดงหรอชมพผวเรยบบรเวณกลางใบหนาโดยเฉพาะnasolabialfoldแกมจมกคาง

ขนาด1-3มม.ขนกระจายหางๆบนใบหนา2ขางเรมขนตอนวยเขาเรยนแลวโตเรวตอนเขาวยเจรญพนธ11,14

3. Ungualfibromaพบไดประมาณรอยละ50ขนตอนเปนวยรนเปนตมสเหมอนผวหนงปรกตหรอ

สชมพทproximalnailfoldดานขางหรอใตเลบเลบเทาเปนบอยกวาเลบมอตมอาจกดnailmatrixจนท�าให

เลบผดปรกตเปนlongitudinalgroove

4. Shagreenpatchเปนกลมของconnectivetissuehamartomaพบรอยละ50อาจพบตงแตแรก

เกดแตสวนใหญขนภายหลงผนเปนปนนนผวสากคลายเปลอกสมขอบไมเรยบสเหมอนผวหนงปรกตหรอ

น�าตาลแดงขนาดแตกตางกนพบบอยทหลงบรเวณบนเอวและสขาง11,14

5. Fibrousforeheadplaqueพบไมบอยประมาณรอยละ20-40เปนconnectivetissuehamartoma

บรเวณหนาผากผนนนเปนปนผวขรขระสเหมอนผวปรกตหรอแดงคล�าในคนผวเขมถาพบบรเวณหนงศรษะ

แกมเรยกfibrousfacialplaque5

6. Confettilesionรอยขาวขนาดเลก2-3มม.อยเปนกลมมกพบบรเวณขาใตเขาแขนทอนปลาย14,17

ระบบประสาทอาจพบcortical tuber (hamartoma), subependymal nodule, cortical dysplasia,

subependymalgiantcellastrocytoma(SEGA),retinalphakoma(astrocytoma)รอยโรคท�าใหเกดอาการชก

ชนดinfantilespasmซงอาจเปนอาการน�าของโรคท�าใหปญญาออนพฤตกรรมผดปรกตถามอาการชกถและ

รนแรงควบคมไมไดจะท�าใหมพฒนาการชาปญหาการเรยนและอาการในกลมautisticspectrumตามม12,13

นอกจากนยงอาจพบความผดปรกตในอวยวะอนๆไดอกเชนความผดปรกตของไตพบถงรอยละ80

เปนangiomyolipomaซงสวนใหญไมมอาการแตท�าใหมเลอดออกความดนเลอดสงและไตวายได,renalcyst,

polycystickidneyซงcystเหลานมกไมมอาการ,และrenalcellcarcinoma

ในหวใจพบ rhabdomyoma ไดบอยรอยละ 50มหลายกอนโดยไมคอยกอใหเกดอาการแลวจะคอยๆ

เลกลงไดเอง ตามretinal astrocytic hamartomaอาการของปอดพบไมบอยเพยงรอยละ 1-5 รอยโรคเปน

lymphangiomyomatosis(LAM)จะเกดในชวงผปวยหญงเรมมประจ�าเดอนเพราะขนกบฮอรโมน


111


การวนจฉยโรคอาศยการตรวจพบยนTSC1หรอTSC2หรออาศยอาการทางคลนกโดยใชเกณฑดาน

ลางซงหลายขอเปนลกษณะทางผวหนง ผนแตละชนดจะเกดในชวงอายแตกตางกน เมอพบผปวยตอนเลก

อาจเหนรอยขาวของashleafmaculeในขณะทเมอตรวจผปวยตอนโตพบangiofibroma,ungualfibroma

แตash-leafmaculeมกจะคอยๆจางหายไปควรซกประวตการชกปญญาออนพฤตกรรมผดปรกตปญหาการ

มองเหนเนองอกของสมองหวใจไตปอดและผวหนงตรวจรางกายผปวยและคนในครอบครวอยางละเอยด

ดวยWood’slampทจะชวยใหเหนรอยขาวของashleafmaculeไดชดเจนขนอาจตองตรวจตาหาretinal

phakoma

พจารณาตรวจไตดวยultrasonography,CT,หรอMRIหาangiomyolipoma,ตรวจคลนสมองelec-

troencephalography(EEG)จะพบลกษณะclassichyparrhythmiaของinfantilespasmการตรวจMRIสมอง

จะวนจฉยtuberและSEGAไดดกวาCTscanในเดกอายต�ากวา3ปควรท�าelectrocardiography,echo-

cardiographyหวใจการวนจฉยกอนคลอดท�าไดยากเพราะความผดปรกตเกดไดจากยนหลายต�าแหนงและ

ผปวยสวนใหญเกดจากมการผาเหลาขนใหม14,17

เกณฑการวนจฉย tuberous sclerosis complex18

Majorfeature

- Hypomelanoticmacules(อยางนอย3อน,ขนาดใหญอยางนอย5มม.)

- Angiofibromas(อยางนอย3อน)หรอfibrouscephalicplaque

- Ungualfibroma(อยางนอย2อน)

- Shagreenpatch

- Multipleretinalhamartomas

- Corticaldysplasia*

- Subependymalnodules

- SEGA

- Cardiacrhabdomyoma

- LAM+

- Angiomyolipoma(อยางนอย2อน)+

Minorfeature

- Confettiskinlesions

- Dentalenamelpits(อยางนอย3อน)

- Intraoralfibromas(อยางนอย2อน)

- Retinalachromicpatch

- Multiplerenalcysts

- Nonrenalhamartomas


112

DefiniteTSC เมอพบ2majorfeatureหรอ1majorและอยางนอย2minorfeature

PossibleTSCเมอพบ1majorหรออยางนอย2minorfeature

*ถาพบcerebralcorticaldysplasiaรวมกบcerebralwhitematterradialmigrationlineใหถอเปน1เกณฑ

+ถาพบLAMรวมกบrenalangiomyolipomaโดยไมพบลกษณะอนของTSCไมใหdefinitediagnosis


การวนจฉยแยกโรคตามลกษณะรอยโรค เชน รอยขาวของ ash leaf macule แยกจาก nevus

depigmentosus(nevusachromicus),nevusanemicus,ดางขาวสวนผนangiofibromaตองแยกจากสว

trichoepithelioma,และxanthomaเปนตน14


การรกษาhamartomaคอการผาตดเอากอนออกถาท�าไดแตเนองอกในบางต�าแหนงอาจมอนตราย

จากการผาตดปจจบนจงมการใชmTORinhibitorไดแกrapamycinและrapamycinanalogเพอหยดการ

โตของastrocytoma,angiofibroma,และangiomyolipomaอาจใหการรกษาangiofibromaทท�าใหเลอดออก

และไมสวยงามดวยเลเซอร16,19

ผปวยทมอาการชกชนด infantile spasmใหใช vigabatrinคมอาการโดยตองตดตามการมองเหนท

อาจเปนผลแทรกซอนจากการใชยา11,14,19


ผปวยTSCมอตราการรอดชวตต�ากวาคนปรกตจากปญหาทางสมองความผดปรกตของไตเปนสาเหต

ส�าคญใหผปวยเสยชวตอนดบ2รองจากภาวะแทรกซอนทางสมอง


TSC เปนโรคทตองดแลโดยแพทยหลายสาขาตามอาการทอาจพบในระบบตางๆ เชนจกษแพทย

ศลยแพทย


ควรรบผปวยTSCทมอาการชกรนแรงอาการทางหวใจจากrhabdomyoma,อาการทางไตและปอด

ไวดแลรกษาในโรงพยาบาล


113

3. Incontinentia pigmenti ชออนคอBloch-Sulzbergersyndrome

สาเหต

Incontinentiapigmenti(IP)เกดจากความผดปรกตทางพนธกรรมมการถายทอดแบบX-linkeddominant

จากการผาเหลาของยนNEMOบนโครโมโซมXp11มรายงานพบความผดปรกตบนXq28ดวยท�าใหผปวย

เพศชายจะมอาการรนแรงมกเสยชวตในครรภสวนใหญจงมกพบผปวยIPเฉพาะในเพศหญง15,20-22


IPมความผดปรกตในหลายระบบทงผวหนงประสาทฟนตากระดกโดยรอยโรคทผวหนงเปนอาการ

เดนผนจะขนเปน4ระยะโดยแตละระยะอาจมชวงคาบเกยวกน5,15,20

ระยะท 1 Vesicular stageหรอ inflammatory stage

ตมแดง ตมน�าหรอตมหนองขนเปนกลม เรยงเปนเสนสวนใหญทขาแขน ภายในตมน�าประกอบดวย

eosinophilเหนตงแตแรกเกดยงคงมตมใหมขนไดจนถงอายประมาณ2เดอนมกไมมตมใหมขนหลง4เดอน

ระยะท 2 Verrucous stage

ผนเปนตมหรอปนนนหนาผวขรขระคลายหดมสะเกดผนขนอยหลายสปดาหจนถงหลายเดอนมากกวา

รอยละ80ของผปวยหายใน6เดอน

ระยะท 3 Hyperpigmented stage

เมอผนนนยบลงจะมรอยสน�าตาลด�าเรยงเปนเสนบรเวณทมตมน�าหรอวนเปนลายบรเวณทไมเคยมผน

มากอนผนด�าตามแนวของBlaschko’s lineคอเปนเสนยาวบนแขนขาวนเปนลายเหมอนกนหอยแลวหยด

กลางล�าตวเหมอนV-shape เสนนไมเปนตามทางเดนเสนประสาท เสนเลอดหรอน�าเหลองสนนษฐานวาอาจ

เปนแนวตามการเคลอนตวของneuroectodermไปดานหนาและดานหลงตงแตระยะเอมบรโอผปวยบางราย

มผนในระยะนโดยไมพบผนระยะท1หรอ2น�ามากอนเพราะอาจเกดตงแตชวงเปนทารกในครรภผนระยะน

พบมากทล�าตวจะอยนานหลายปท�าใหชวยในการวนจฉยโรคแลวคอยๆจางเมอผปวยอาย20-30ป

ระยะท 4 Atrophic stage

ผนด�าจางลงกลายเปนรอยขาวเรยงเปนเสนเหนชดบนขาในผใหญผวฝอไมมขน

ระบบประสาทพบชกปญญาออนataxia,spasticity,microcephaly,cerebralatrophy,hypoplasiaofcorpus

callosum,periventricularwhitematterdamage,ischemicstroke,hydrocephalus,และcerebraledema

ความผดปรกตอนทพบใน IPคอฟน(80%)โดยฟนขนชาhypodontia,anodontia,conical teeth,ตาเหล

เปนตอกระจกcoloboma,opticatrophy,anophthalmia,microphthalmia,retinalvasculopathyและกระดก

และหวใจผดปรกต5,15


อาศยลกษณะทางคลนกเปนหลกควรตรวจหาผนในมารดาผปวยทสงสยวาเปนIPเพอชวยวนจฉย


114

การวนจฉยแยกโรค5

ในแตละระยะของโรคทมผ นแตกตางกนควรวนจฉยแยกโรคตามลกษณะผนทพบเชน

ระยะท 1 ทมตมน�าควรตองแยกจากโรคตดเชอHerpes simplex virusหรอbullous impetigo ชงม

ลกษณะจ�าเพาะ

ระยะท 2 ตองแยกจากหด,linearepidermalnevi,lichenstriatus

ระยะท 3 ตองแยกจากโรคทถายทอดทางพนธกรรมแบบmosaicเชนlinearandwhorlednevoid

hypermelanosisและepidermalnevussyndrome

ระยะท 4 ตองแยกจากโรคทท�าใหมผนขาว


ปจจบนยงไมมการรกษาเฉพาะเจาะจงควรใหค�าปรกษาและรกษาตามอาการทพบในระบบตางๆ20,23


ผปวยทเรมชกตงแตวยทารกเปนสงบอกการพยากรณโรควาไมดอาจมปญหาพฒนาการตามมาไดในระยะ

ยาวมรายงานโอกาสเกดเนองอกของไตมะเรงเมดเลอดparatesticularrhabdomyosarcomaในผปวยIP21


ควรสงปรกษาจกษแพทยทนตแพทยเพอรกษาความผดปรกตทพบ

4. Hypomelanosis of Ito ชออนคอincontinentiapigmentiachromianพบไมบอย24,25

สาเหต

มรายงานความผดปรกตทางพนธกรรมหลายแบบ เชนmosaicism,ถายทอดผานโครโมโซมเพศหรอ

แบบยนเดน24,25

อาการทางคลนก23-26

ผนเปนรอยขาวตงแตเกดเปนปนหรอเรยงเปนเสนยาวตามBlaschko’slineกระจายบนล�าตวแขนขา

อาจเปนขางเดยวหรอทงสองขางเหงอออกลดลงบรเวณผนผนมลกษณะคลายIPระยะท3แตเปนรอยขาว

แทนผนด�าจงเรยกวาincontinentiapigmentiachromian

อาการทพบรวมกบผนผวหนงบอยคอระบบประสาทมอาการปญญาออนชกmicrocephaly,hydro-

cephalus,hypotonia,ataxia,hyperkinesia,speechdefect,cerebralatrophy,hypertonia,myelomenin-

gocele,cerebralasymmetry,sensorineuraldeafness

อาการทพบบอยรองลงมาคอระบบกลามเนอและกระดกเกดscoliosis,หนาอกผดรปนวผดรปทพบไม

บอยคอectrodactyly,spinabifida,facialhemiatrophyอาจมผมรวงตาเหลnystagmus,exotropia,myopia,

heterochromiairidis,iriscoloboma,dacryostenosis,cornealasymmetry,micropthalmiaฟนผดปรกตดวย


115


การวนจฉยอาศยลกษณะทางคลนก


ตองแยกจากโรคทมผ นขาวเชนIPระยะ4,systematizednevusdepigmentosus,linearandwhorled

nevoidhypomelanosis,และดางขาวซงจะไมพบความผดปรกตอน


ใหการรกษาตามอาการทพบในระบบอน


ขนกบความผดปรกตของระบบอน

5. Sturge-Weber syndrome Sturge-Webersyndromeหรอencephalotrigeminalangiomatosisเปนโรคทพบcapillarymalforma-

tionบรเวณใบหนารวมกบvascularmalformationของตาและleptomeningeในสมองอบตการณประมาณ

1:20,000-50,00027

สาเหต

เสนเลอดเพมจ�านวนและมขนาดใหญขนทผวโดยยงไมทราบสาเหตแนชดพบวาผปวยอาจมsomatic

mosaicismของGNAQmutation28,29

อาการทางคลนก27-29

ผปวยสวนใหญมความผดปรกตเหนตงแตแรกเกด ม vascularmalformation เปนport-wine stain

เหนผนราบสแดงจากเสนเลอดบรเวณใบหนาทพบบอยคอทเลยงโดยเสนประสาทสมองเสนท 5 (trigeminal

nerve)แขนงท1(ophthalmicdivision)หนาผากหนงตาบนปลายจมกเมอผปวยอายมากผวจะสแดงคล�า

นนหนาขน

ระบบประสาทมเสนเลอดผดปรกตบนleptomeninge(leptomeningealangiomatosis)มกเปนบรเวณ

occipitalและposteriorparietallobeขางเดยวกบทมผ นแตอาจเปนทง2ขางกไดเลอดมการไหลเวยนไมด

ในเสนเลอดทผดปรกตเหลานเสนเลอดด�าทอยขางใตจะขยายตวมเลอดขงและมcorticalatrophyเกดภาวะ

เซลลสมองขาดออกซเจนเรอรงมหนปนเกาะท�าใหเกดอาการชกปวดศรษะไมเกรนปญญาออนพฒนาการ

ชาhemiparesis,focalneurologicaldeficit

ระบบอนพบตอหนขางเดยวกบทมport-winestainเปนภาวะแทรกซอนทางตาทพบบอยทสดอาการ

อนเชนconjunctivalและcornealangioma,opticatrophy,retinaldetachment,strabismus,cataract,

buphthalmos,irisheterochromia,opticdisccoloboma,hemianopia,corticalblindness


116


การวนจฉยอาศยลกษณะทางคลนกเมอพบผปวยทมport-winestainบนหนาผากและหนงตารวมกบ

มอาการระบบประสาทเชนชกการตรวจneuroimagingเชนMRIและCTสมองอาจไมพบความผดปรกต

เมอผปวยยงเลกแตยงถอวาMRIเปนการตรวจมาตรฐานในการดเสนเลอดและหนปนนอกจากนควรท�าEEG

ดอาการชกภาพถายรงสกะโหลกอาจพบtramtractcalcificationจากหนปนเกาะตามเปลอกสมองเหนเปน

ทางขนานกนเหมอนรางรถไฟจะชวยยนยนการวนจฉยได28การวนจฉยแยกโรคจากport-wine stainทไมม

อาการระบบประสาทรวม


ควรตรวจรางกายอยางละเอยดเพอดการกระจายของผนวาเปนบรเวณใดบางตดตามพฒนาการตรวจ

ตาหาภาวะตอหนทอาจเกดขนเมอมรอยโรคบรเวณดวงตาพจารณาใหaspirinขนาดต�า3-5มก./กก./วนเพอ

ปองกนภาวะstrokeใหยาควบคมการชกหรอในผปวยทไมสามารถควบคมการชกไดเปนstatusepilepticus

การผาตดเอาสมองสวนทมเสนเลอดผดปรกตออกจะชวยรกษาชกไดการใชpulseddyelaserรกษาport-wine

stainตงแตอายนอยไดผลดมาก30


การพยากรณโรคขนกบขนาดของรอยโรคในสมองและอายทเรมเกดอาการชกผปวยทชกหรอมความ

ผดปรกตของสมองทง2ซกจะมการพยากรณโรคไมด30


ควรปรกษาจกษแพทยเมอพบport-winestainบรเวณรอบตาและปรกษาแพทยผเชยวชาญดานสมอง

เพอดแลอาการชก


ควรรบผปวยทมอาการชกรนแรงไวดแลรกษาในโรงพยาบาล

6. PHACE(S) syndrome PHACE(S)เปนค�ายอรวมความผดปรกตทพบดงนP-Posteriorfossamalformation,H-Hemangioma

โดยเฉพาะlargefacialsegmentalhemangioma,A-Arterialanomalies,C-Coarctationoftheaortaand

cardiacdefects,E-Eyeabnormalities,S-Sternaldefectsยงไมทราบอบตการณแนชด31,32


117

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตแนชดนาจะเกดจากการสรางเสนเลอดผดปรกตตงแตชวงเปนเอมบรโอในครรภท�าให

พบความผดปรกตหลายระบบพรอมกน


ผปวยมกมsegmentalhemangiomaเหนเปนรอยแดงขนาดใหญกวา5ซม.บรเวณใบหนาพบความ

ผดปรกตของสมอง ม cerebrovascular anomaly, structural brainmalformations เชน Dandy-Walker

malformationขางเดยวกบรอยโรคทผวท�าใหมอาการชกischemicstrokeหรอพฒนาการชารวมกบหวใจ

หลอดเลอดและตาผดปรกตรวมถงventraldevelopmentaldefectเชนsternalcleftหรอsupraumbilical

rapheและอนๆ31-33


การวนจฉยอาศยลกษณะทางคลนก โดยมเกณฑการวนจฉยPHACE(S) syndrome34เมอพบ

hemangioma บรเวณใบหนาหรอศรษะขนาดใหญกวา 5 ซม. รวมกบ1 major หรอ 2 minor crite-

riaและใหการวนจฉยวาเปนpossiblePHACEsyndromeเมอพบ

- Facialหรอscalphemangioma>5cmindiameter+1minorcriterion

- Hemangiomaoftheneckoruppertorso+1majoror2minorcriteria

- Nohemangioma+2majorcriteria


118

เกณฑการวนจฉย PHACE(S) syndrome34

Organ system Major criteria Minor criteria

Cerebrovascular AnomalyofmajorcerebralarteriesArterialstenosisorocclusionwithorwithoutmoy-amoyacollateralsAbsenceorhypoplasiaAberrantoriginorcoursePersistenttrigeminalarterySaccularaneurysm(s)

Persistentembryonicartery(otherthantrigeminal)Proatlantal,hypoglossal,oroticarteries

Structuralbrain PosteriorfossaanomalyDandy-Walkercomplexorcerebellarhypo-/dysplasia

Enhancingextra-axial lesionswithfeaturesconsistentwithanintracranialhemangiomaMidlineanomalyNeuronalmigrationdisorder

Cardiovascular AorticarchanomalyCoarctationAorticaneurysmAberrant origin of the subclavian artery with orwithoutavascularring

VentricularseptaldefectRightaorticarch

Ocular PosteriorsegmentabnormalityPersistentfetalvasculatureRetinalvascularanomaliesMorningGlorydiscanomalyOpticnervehypoplasiaPeripapillarystaphyloma

AnteriorsegmentabnormalitySclerocorneaCataractColobomaMicrophthalmia

Ventralormidline Sternaldefect(s)SternalcleftSupraumbilicalraphe

HypopituitarismEctopicthyroid


119

อาการตางๆเหลานหลายอยางตองอาศยการสงตรวจทางรงสเชนMRI,MRAของสมองEEGและ

ตรวจหาความผดปรกตในระบบอนๆเชนตรวจechocardiographyรวมดวย


พจารณาใหการรกษาhemangiomaทพบตามขอบงชแตตองระวงการใชยาpropranololในผปวยท

มความผดปรกตของเสนเลอดในสมองเพราะอาจท�าใหกดischemicstrokeมอาการแยลงไดและใหการรกษา

อาการทพบในระบบอน33


การพยากรณโรคขนกบความผดปรกตทางสมองและหวใจในระยะยาวถาเสนเลอดทผดปรกตเปนมาก

ขนกจะท�าใหอาการแยลง


การดแลผปวยตองอาศยmultidisciplinaryteamโดยแพทยผเชยวชาญหลายสาขาในการดแลผปวยท

มความผดปรกตหลายระบบ


ควรรบผปวยทมอาการทางสมองและหวใจรนแรงไวรกษาในโรงพยาบาล

7. Epidermal nevus syndrome พบไมบอย เปนโรคทผปวยมepidermalnevusชนดใดกไดรวมกบความผดปรกตของระบบอน เชน

ระบบประสาท กลามเนอและกระดก ตา หวใจและหลอดเลอด ทางเดนปสสาวะ แบงเปนชนดตางๆ ตาม

ลกษณะของปานและอาการทพบเชนSchimmelpenningsyndrome,pigmentedhairyepidermalnevus

syndrome,phacomatosispigmentokeratotica,nevuscomedonicussyndrome,congenitalhemidysplasia

ichthyosiformnevusandlimbdefects,Beckernevussyndrome,และProteussyndromeเปนตน35-37


ผปวยepidermalnevussyndromeตองมepidermalnevusทมกมขนาดใหญบรเวณศรษะและคอ

รอยละ 80 ของผปวยจะสงเกตเหนปานภายในปแรก ขนาดใหญขนตามตวจนหยดขยายเมอเขาวยรนตอน

ปลายปานมลกษณะใดขนกบสวนประกอบหลกทพบมากเชนnevussebaceousจะเหนตงแตแรกเกดส

เหลองอมสม ถาเปนปาน keratinocytic epidermal nevus เปนปนสผวหนงหรอสด�าคล�าพบตงแตเกดแลว

นนหนาขนเรอยๆมกขนเปนเสนตามBlaschko’slineนอกจากepidermalnevusแลวยงอาจพบvascular

nevi,CAL,รอยขาว,dermatomegaly(ผวหนงหนาตวอนขนดกขน)รวมดวยได35-37

ความผดปรกตของระบบอนทพบรวมดวยบอยทสดคอระบบประสาทปญญาออนชกมพฒนาการชา


120

หหนวกcerebralvascularabnormality,corticalatrophy,hydrocephalus,intracranialcalcification,hemi/

quadriparesis,hypo/hypertonia,cranialnervepalsy,corticalblindness,segmentaldysesthesia,mac-

rocephaly,microcephaly,ventriculomegaly,posteriorfossaabnormality,gyralabnormality,agenesis

ofcorpuscallosum,porencephaliccyst,neoplasm4กระดกและกลามเนอผดปรกตเชนbonedeformity,

bonecyst,atrophy,hypertrophyตอกระจกหวใจฟนผมผดปรกตดวย


ควรสงสยวาผปวยเปนepidermalnevussyndromeเมอผปวยมปานขนาดใหญหรอจ�านวนมากให

ซกประวตโดยเฉพาะพฒนาการการชกตรวจรางกายผปวยหาความผดปรกตในระบบอนเชนกระดกตาทาง

เดนปสสาวะซกประวตครอบครวตรวจรางกายญาตเพอดแบบแผนการถายทอดของโรคการตรวจลกษณะ

ทางพยาธวทยาของรอยโรคจะชวยแยกชนดของปานได4


ใหค�าแนะน�าและตรวจตดตามอาการเปนระยะแกไขความผดปรกตของระบบอนทพบการรกษาปาน

ท�าโดยตดออก


ในระยะยาวปานอาจมการเปลยนแปลงเปนมะเรงไดโดยความเสยงขนกบสวนประกอบของปานเชนne-

vussebaceousมโอกาสเปลยนแปลงสงนอกจากนมรายงานพบมะเรงของอวยวะภายในรวมกบepidermalne-

vussyndromeเชนWilms’tumor,nephroblastoma,มะเรงเตานม,astrocytoma,mandibularameloblastoma,

adenocarcinomaของตอมน�าลายหลอดอาหารและกระเพาะ5


ปรกษาศลยแพทยเพอตดปานออกในกรณทผปวยทมความผดปรกตของกระดกหรอตาควรปรกษา

แพทยผเชยวชาญดานกระดกและจกษแพทยดวย


ควรรบผปวยทมอาการชกรนแรงไวดแลรกษาในโรงพยาบาล


121

เอกสารอางอง1. KlarN,CohenB,LinDD.Neurocutaneoussyndromes.HandbClinNeurol2016;135:565-89.2. BoydKP,KorfBR,TheosA.Neurofibromatosistype1.JAmAcadDermatol2009;61:1-14;quiz5-6.3. Dunning-DaviesBM,ParkerAP.Annualreviewofchildrenwithneurofibromatosis type1.ArchDisChildEducPractEd

2016;101:102-11.4. BarbagalloJS,KolodziehMS,SilverbergNB,WeinbergJM.Neurocutaneousdisorders.DermatolClin2002;20:547-60,viii.5. WeinbergJS,BarbagalloJS,KolodziehMS,SilverbergNB.NeurocutaneousdisordersCurrProblDermatol2003;15:6-34.6. HershJH.Healthsupervisionforchildrenwithneurofibromatosis.Pediatrics2008;121:633-42.7. NowakCB.Thephakomatoses:dermatologiccluestoneurologicanomalies.SeminPediatrNeurol2007;14:140-9.8. NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:neurofibromatosis.Bethesda,Md.,USA,July

13-15,1987.Neurofibromatosis1988;1:172-8.9. AndersonJL,GutmannDH.Neurofibromatosistype1.HandbClinNeurol2015;132:75-86.10. OrlovaKA,CrinoPB.Thetuberoussclerosiscomplex.AnnNYAcadSci2010;1184:87-105.11. RosserT,PanigrahyA,McClintockW.Thediverseclinicalmanifestationsoftuberoussclerosiscomplex:areview.Semin

PediatrNeurol2006;13:27-36.12. KruegerDA,FranzDN.Currentmanagementoftuberoussclerosiscomplex.PaediatrDrugs2008;10:299-313.13. ZaroffCM,IsaacsK.Neurocutaneoussyndromes:behavioralfeatures.EpilepsyBehav2005;7:133-42.14. SchwartzRA,FernandezG,KotulskaK,JozwiakS.Tuberoussclerosiscomplex:advancesindiagnosis,genetics,andman-

agement.JAmAcadDermatol2007;57:189-202.15. JentarraG,SnyderSL,NarayananV.Geneticaspectsofneurocutaneousdisorders.SeminPediatrNeurol2006;13:43-7.16. JacksSK,WitmanPM.Tuberoussclerosiscomplex:Anupdatefordermatologists.PediatrDermatol2015;32:563-70.17. WebbDW,ClarkeA,FryerA,OsborneJP.Thecutaneousfeaturesoftuberoussclerosis:apopulationstudy.BrJDermatol

1996;135:1-5.18. NorthrupH,KruegerDA,InternationalTuberousSclerosisComplexConsensusG.Tuberoussclerosiscomplexdiagnostic

criteriaupdate:recommendationsofthe2012IinternationalTuberousSclerosisComplexConsensusConference.PediatrNeurol2013;49:243-54.

19. KruegerDA,NorthrupH,InternationalTuberousSclerosisComplexConsensusG.Tuberoussclerosiscomplexsurveillanceandmanagement:recommendationsofthe2012InternationalTuberousSclerosisComplexConsensusConference.PediatrNeurol2013;49:255-65.

20. NarayananMJ, Rangasamy S, Narayanan V. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). HandbClin Neurol2015;132:271-80.

21. BerlinAL,PallerAS,ChanLS.Incontinentiapigmenti:areviewandupdateonthemolecularbasisofpathophysiology.JAmAcadDermatol2002;47:169-87;quiz88-90.

22. CarneyRG.Incontinentiapigmenti.Aworldstatisticalanalysis.ArchDermatol1976;112:535-42.23. BodemerC.IncontinentiapigmentiandhypomelanosisofIto.HandbClinNeurol2013;111:341-7.24. Ruiz-MaldonadoR,ToussaintS,TamayoL,LaterzaA,delCastilloV.HypomelanosisofIto:diagnosticcriteriaandreportof

41cases.PediatrDermatol1992;9:1-10.25. RuggieriM,PavoneL.HypomelanosisofIto:clinicalsyndromeorjustphenotype?JChildNeurol2000;15:635-44.26. ReamM.HypomelanosisofIto.HandbClinNeurol2015;132:281-9.27. NabboutR,JuhaszC.Sturge-Webersyndrome.HandbClinNeurol2013;111:315-21.28. ComiAM.Presentation,diagnosis,pathophysiology,andtreatmentoftheneurologicalfeaturesofSturge-Webersyndrome.

Neurologist2011;17:179-84.29. ComiAM.Sturge-Webersyndrome.HandbClinNeurol2015;132:157-68.30. ComiA.CurrenttherapeuticoptionsinSturge-Webersyndrome.SeminPediatrNeurol2015;22:295-301.31. FriedenIJ,ReeseV,CohenD.PHACEsyndrome.Theassociationofposteriorfossabrainmalformations,hemangiomas,

arterialanomalies,coarctationoftheaortaandcardiacdefects,andeyeabnormalities.ArchDermatol1996;132:307-11.32. HeyerGL.PHACE(S)syndrome.HandbClinNeurol2015;132:169-83.


122

33. BayerML,FrommeltPC,BleiF,etal.Congenitalcardiac,aorticarch,andvascularbedanomaliesinPHACEsyndrome(fromtheInternationalPHACESyndromeRegistry).AmJCardiol2013;112:1948-52.

34. MetryD,HeyerG,HessC,etal.ConsensusstatementondiagnosticcriteriaforPHACEsyndrome.Pediatrics2009;124:1447-56.35. HappleR.ThegroupofepidermalnevussyndromesPartI.Welldefinedphenotypes.JAmAcadDermatol2010;63:1-22;

quiz3-4.36. RogersM,McCrossinI,CommensC.Epidermalneviandtheepidermalnevussyndrome.Areviewof131cases.JAmAcad

Dermatol1989;20:476-88.37. SugarmanJL.Epidermalnevussyndrome.SeminCutanMedSurg2007;26:221-30.

123

ความผดปกตผนนนตกสะเกด(papulosquamousdisorders)มาจากค�า2ค�าคอPapule+Squame

(squameแปลวาscales)ซงความผดปกตกลมนคลายกนทรอยโรคระยะแรก(primarylesion)เปนตม(pap-

ule)รอยโรคระยะทสอง(secondarylesion)เปนขยสะเกด(scales)เมอขด/เกาท�าใหเกดตมใหมบรเวณท

เกา(Koebnerphenomenon)และลกษณะของรอยโรคกลมนไมคอยพบทใบหนาโรคในกลมนไดแก

1. Psoriasis

2. Seborrheicdermatitis

3. PityriasisRubraPilaris(PRP)

4. Lichenplanus(LP)

5. Lichennitidus(LN)

6. Pityriasisrosea(PR)

7. Pityriasislichenoides

Psoriasis โรคสะเกดเงน (psoriasis)1 เปนความผดปกตผนนนตกสะเกดชนดทพบไดบอยผปวยรอยละ 50ม

ประวตในครอบครว อาการแสดงพบเปนปนใหญหนาสแดง สะเกดตดแนนสเงน อาจพบอาการแสดงทเลบ

เปนรจดเลกๆ ในเดกพบไดนอยกวาผใหญและมกไมพบอาการแสดงของขออกเสบลกษณะผนผวหนงพบ

ไดหลายรปแบบไดแก

1. Guttatepsoriasisคอโรคสะเกดเงนชนดตมดวงสแดงขนาดไมเกน1ซม.คลายหยดน�าพบในเดก

และวยรนมากกวาผใหญผนมกกระจายตวอยบรเวณแผนหลงหนาอกแขนและขา

2. Plaque-typepsoriasisคอโรคสะเกดเงนชนดผนใหญสแดงเปนปนสะเกดสเงนคอนขางหนาขนทหนา

ทองอกแผนหลงโดยเฉพาะบรเวณใตกระเบนเหนบและเอว(lumbosacral)ผนทแขนขามกพบขนาดเลกกวา

Papulosquamous Diseases

ลลาวด เตชาเสถยร

จรญ เจตศรสภาพ

14

ลลาวดเตชาเสถยร,จรญเจตศรสภาพ PapulosquamousDiseases

124

3. Pustular psoriasis คอโรคสะเกดเงนแบบตมหนอง ผนมกเรมจากเปนผนแดงเขมทวตว พรอม

ตมหนองขนาดเลกเปนจ�านวนมากขนอยางรวดเรวเปนแองหนองผปวยมกมไขออนเพลยปวดตามตวรบ

ประทานอาหารและดมน�าไดนอย

4. Inversepsoriasisคอโรคสะเกดเงนทพบในต�าแหนงทสวมใสผาออมซอกพบตางๆเชนงามขา

งามกนรกแรคอขอพบดานในของขอศอกขอพบเขาเปนตนผนพบลกษณะสแดงเขมขอบชดมสะเกด

สาเหต

พบวาปจจยทางพนธกรรมและยนหลายชนดรวมกบปจจยทางสงแวดลอมทงภายนอกและภายใน

รางกายทผดปกตจากระบบภมคมกนเมดเลอดขาวชนดT-cellถกกระตนรวมทงแอลฟาอนเตอรเฟยรอน

(alpha-interferon)เอนไซม(enzyme)หลายชนดและสารโปรตนในรางกายท�าใหผวหนงอกเสบเซลลผวหนง

แบงตวเรวผดปกตชนผวหนงซอนกนหนานนขนเซลลหนงก�าพราชนลางสดแบงตวเรวแบงตวเรวกวาปกต

3-4เทาท�าใหชนหนงก�าพราหนาขนมหลอดเลอดฝอยขยายตวมากกขน

การวนจฉย

สามารถใหการวนจฉยไดจากอาการแสดงทางผวหนง ทมลกษณะรปราง ขนาด ของผนทจ�าเพาะ

ต�าแหนงของรอยโรคตามรางกาย รอยโรคทหนงศรษะมกพบมสะเกดเงนหนาลามออกนอกหนงศรษะ ท

บรเวณไรผมพบความผดปกตของเลบเปนรจด(piltednail)มจดเลอดออกเมอสะกดผวหนงทบรเวณรอยโรค

(Auspitzsign)การตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา(skinbiopsy)ท�าเฉพาะในกรณทมปญหาในการวนจฉย

ลกษณะทางพยาธวทยา

พบลกษณะการแบงเซลลรวดเรวคอชน stratum corneumหนาชนหนงก�าพราทงหมดหนาบาง

เซลลยงมนวเคลยสหลงเหลออยและอาจพบลกษณะโพรงหนอง(spongioformpustuleofKogoi)บรเวณ

ชนหนงแทพบเซลลเมดเลอดขาวรวมกลมรอบหลอดเลอดฝอยทพองขยายบงบอกถงภาวะการอกเสบและ

มสวนของหนงแททตดกบชนหนงก�าพราบางสวนยนใกลเกอบชดตดผวชนหนงก�าพราสวนบน (thinning of

papillaryplate)


ยาทใชในการรกษาไดแก

1. CoalTarcream(5%)หรอLiquorCarbonisDetergens(3-5%)ออกฤทธลดการอกเสบของ

ผวหนงและท�าใหเกดการลอดหลดของหนงก�าพราเพอใหเกดการตอบสนองดขนอาจผสมดวยsalicylicacid

(3-5%)รอยโรคทหนงศรษะสามารถใชแชมพทมสวนประกอบของCoalTar(coaltarshampoo)

2. ยาทากลมcorticosteroidออกฤทธควบคมการอกเสบระยะตนควรใชดวยความระมดระวงเพอไม

ใหเกดผลขางเคยงเชนผวหนงฝอหลอดเลอดฝอยพองและเกดขนดกในบรเวณททา

3. ยาทากลมvitaminDanalogเชนcalcipotriolcreamออกฤทธยบยงการเพมจ�านวนทผดปกต


125

ของเซลลหนงก�าพราและมฤทธควบคมระบบภมคมกนผวหนงโดยลดปรมาณcytokinesได

4. Methotrexateชนดรบประทานพจารณาใชในกรณทมพนทผวกายเปนรอยโรคกวางขนาดทใช

คอ0.3-0.5มก./กก./สปดาหรบประทานสปดาหละ1ครง

5. Acetretin เปนยาอนพนธของวตามนเอ รนท 2 ขนาดทใชคอ 0.5-1 มก./กก./วน ใชไดผลดกบ

สะเกดเงนชนดตมหนอง(pustularpsoriasis)

6. PUVA/UVBtherapyใชกบโรคสะเกดเงนในเดกโตทพนทผวรอยโรคกวางมากและไมตอบสนอง

ตอการใชยาอน

7. การรกษาโดยชวบ�าบด(biologicaltherapy)เปนการเพมความสามารถของรางกานผปวยในการ

ก�าจดโรคโดยใชสารกระท�าตอ tumornecrosis factorกบสารกระท�าตอTcellsหรอantigen-presenting

cellsการรกษานใชในผใหญมากกวาในเดก


ภาวะแทรกซอนทพบไดแกขออกเสบมกพบทขอเขาขอมอขอเทาอาการขออกเสบมกพบไมบอย

ในเดกแตในรายทพบมกมอาการรนแรงจนไมสามารถด�าเนนชวตประจ�าวนไดการใหยาลดการอกเสบกลม

NSAIDsสามารถชวยอาการอกเสบของขอดขน

Seborrheic dermatitis โรคseborrheicdermatitis2คอโรคผวหนงอกเสบบรเวณทมตอมไขมนจ�านวนมากพบไดใน2ชวง

อายคอ วยทารกในชวงขวบปแรก (infantile seborrheic dermatitis) และวยรน (adolescent seborrheic

dermatitis)

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตทแนชด3อาจเกยวของกบปจจยหลายอยางไดแกการเพมจ�านวนของMalassezia

furfurมากกวาผวหนงปกต2หรอระดบฮอรโมนทกระตนการท�างานของsebaceousglandระหวางตงครรภ

(ท�าใหเกดinfantileseborrheicdermatitis)และการเปลยนแปลงฮอรโมนชวงเขาวยรน(ท�าใหเกดadolescent

seborrheicdermatitis)


อาศยลกษณะทางคลนกโดยพบลกษณะสะเกดทมความจ�าเพาะตอโรค คอ สะเกดเปนสเหลองมน

ปกคลมบรเวณผนสแดงต�าแหนงรอยโรคทจ�าเพาะไดแกศรษะ ใบหนาหคอรกแรบรเวณผาออมรอง

จมกรมฝปากเปนตนกรณทผ นมสแดงคล�ามจดเลอดออกไมตอบสนองตอการรกษาตองแยกจากโรคกลม

systemicdiseaseอนๆไดแกLangerhanscellhistiocytosis,Leiner’sdiseaseหรอภาวะimmunodefi-

ciencyเปนตน


126


ในinfantileseborrheicdermatitisใชผานมหมาดๆหรอน�ามนมะกอกทาผมแลวนวดศรษะทงไว10-15

นาทแลวสระผมดวยแชมพเดกหรอแชมพทมสวนผมของresocinalหรอsalicylicacidเพอชวยใหสะเกด

หลดงายขนสามารถใชทายาcorticosteroidsทมฤทธออนเชน1%hydrocortisoneหรอ0.5%prednisolone

creamทาบรเวณรอยโรคทมอาการอกเสบแดงมากและอาจพจารณาใชยาทากลมimidazoleรวมดวย

ในadolescentseborrheicdermatitisสามารถใชยาทากลมcorticosteroids,seleniumsulfide,zinc

perithione,ketoconazole4และtopicalcalcineurininhibitor5รวมกบแชมพสระผมสามารถชวยลดอาการ

แสดงของโรคได

Pityriasis Rubra Pilaris (PRP) PRP เปนโรคผวหนงเรอรงกลม papulosquamous diseaseพบไดไมบอยมลกษณะส�าคญคอ ตม

แขงตามรขมขน(follicularkeratoticpapule)ผนแดงมสะเกด(scalyerythematouspatch)และพบลกษณะ

ฝามอฝาเทาหนา(palmoplantarkeratoderma)6

PRPสามารถพบไดทกกลมอายสามารถแบงไดเปน2กลมคอ

1. Familialformมการถายทอดทางพนธกรรมเรมเปนตงแตวยเดกสวนใหญมกมการด�าเนนโรคเรอรง

2. Acquiredformไมเกยวของกบพนธกรรมมกเรมเปนในวยกลางคนมชวงอาการรนแรงอาการ

สงบและก�าเรบเปนพกๆ

สาเหต

ยงไมทราบแนชดมรายงานวาอาจมการถายทอดทางพนธกรรมแบบautosomaldominantโดยเฉพาะ

ในfamilialform


PRPแบงไดเปน5ชนดตามGriffith’sclassificationไดแก

1. Classicaladulttypeพบไดบอยทสดมการพยากรณโรคดทสดรอยละ80หายไดเองใน1-3ป

ลกษณะเรมเปนผนแดงมสะเกดบางๆบรเวณศรษะหนาและใบหคลายseborrheicdermatitisตอมาอาจ

ลามกวางไปบรเวณล�าคอล�าตวสวนบนแขนขาดานนอกหลงนวหรอทวตวกลายเปนexfoliativedermatitis

แตยงมผวหนงปกตแทรกตวอยดวย(islandofnormalskin)เปนลกษณะทส�าคญพรอมกนนจะพบfollicular

keratoticpapuleบนฐานสแดงผนตามตวมกไมมอาการแตอาจคนเลกนอยฝามอฝาเทาเปนผนแดงอมเหลอง

มสะเกดซงนานเขาจะเรมหนาและแขง(keratoderma)และแตกเปนรอง

2. Atypicaladulttypeผนคลายclassicadultแตมสะเกดหนา(lamellarscales)โดยเฉพาะทขา

คลาย icthyosisและมบรเวณทมผนคลายeczemaชนดนไมคอยเกดexfoliativedermatitisและพบนอย

เพยงรอยละ5

3. Classicjuveniletypeมกเรมในเดกอาย5-10ปลกษณะคลายclassicadultแตหายเองไดใน


127

1-2ปพบในเดกประมาณรอยละ10

4. Circumscribed juvenile type เรมในวยเดก เปนผนหนาสแดงซงประกอบดวย follicularplug

papuleบรเวณขอศอกเขาและผนแดงมสะเกดบรเวณล�าตวและศรษะบางรายมฝามอฝาเทาหนารวมดวย

บางรายเปนเรอรงแตบางรายพบวารอยโรคสามารถหายไดพบรอยละ25

5. Atypicaljuveniletypeเรมเปนตงแตแรกเกดหรอภายใน2-3ขวบปแรกลกษณะพบผนแดงfol-

licularplugpapuleฝามอฝาเทาหนาและมsclerodermalikechangeของนวรอยโรคมกเปนนานและไม

หายเอง


ประกอบดวยkeratoticfollicularpluggingพบparakeratosisบรเวณปากhairfollicleบรเวณอนๆ

พบเปนalternatingparakeratosisและพบlymphocyticinfiltrationทช นupperdermis


1. ตองแยกจากโรคกลมpapulosquamousdisorderอนๆไดแกpsoriasis,seborrheicdermatitis,

lichenplanusเปนตน

2. วนจฉยแยกโรคจากโรคทมลกษณะpalmoplantarkeratoderma


สวนใหญเปนการรกษาตามอาการบางชนดสามารถหายไดเองหรอสงบไปนานหลงการรกษา

การรกษาประกอบดวย

Topicaltherapyใชในรายทเปนไมมากโดยการใชสารใหความชมชน(emollient)ออนๆเชน10-20%

ureacreamอาจใชรวมกบcorticosteroidscreamรอยโรคบรเวณฝามอฝาเทาทหนาสามารถใชยาทากลม

salicylicacidcream/ointmentรวมดวยได

Systemic therapy7 ใชในรายทอาการรนแรง ไดแก ยารบประทานกลม acetretin,methotrexate,

azathioprineและcyclosporineและมรายงานการรกษาดวยphototherapyในเดกโต


บางชนดสามารถหายไดเองแตสวนใหญมการด�าเนนโรคเรอรง


128

Lichen planus (LP) โรคLichenplanus(LP)8เปนโรคผวหนงกลมpapulosquamousdisorderซงมลกษณะเปนตมหรอ

ผนคนสมวงแดงมกพบทบรเวณขอมอเยอบชองปากและอวยวะเพศโรคนสามารถเกดไดกบทกเชอชาตมก

เกดในชวงอาย30-60ปพบในเพศหญงและชายใกลเคยงกนเชอวาโรคนอาจมความเกยวของทางพนธกรรม

เนองจากมรายงานในครอบครวเดยวกนและมรายงานอบตการณของโรคสงขนในผปวยชาวยวทมHLA-A28

นอกจากนยงพบการเพมขนของHLA-DR1antigenในโรคนเมอเทยบกบคนปกต

สาเหต

สาเหตทแทจรงยงไมทราบแนชด แตปจจบนเชอวากลไกการเกดโรคอาจเปนผลจาก immunologic

factorมการการเปลยนแปลงในepidermalcellantigenท�าใหเกดcellmediatedimmuneresponseพบ

เซลลทอยในชนหนงแทซงสวนใหญเปนT-helpercellในระยะแรกของผนและCD8cytotoxic/suppressor

Tcellในระยะตอมา


ลกษณะเรมตนเปนตมแบนเรยนรปรางหลายเหลยม(polygonal)มขนาดตงแตขนาดเลกจนถงหลาย

เซนตเมตรสแดงออกมวงผวเรยนเปนมนมสะเกดเลกนอยผวมสขาวละเอยดเปนรางแหเรยกWickham’s

striae ผนอาจอยกระจดกระจายหรอชดกน โดยเรยงเปนวง (annular) หรอเปนแนวยาว (linear) มกพบ

บรเวณดานพบของขอมอหลงมอดานในตนขาหลงสวนลางของหนาแขงรอบขอเทาล�าตวพบKoebner’s

phenomenon(ผนเกดตามรอยขดขวน)ไดผนจะคงอยประมาณ2-3เดอนจากนนจะแบนราบแลวหายดวย

รอยด�าหรอรอยขาว

LPยงอาจพบไดทต�าแหนงอนๆของรางกายไดแก

บรเวณเยอบพบบอยทสดทเยอบชองปากลกษณะเปนเสนรางแหสขาวพบประมาณ2ใน3ของผ

ปวยผปวยอาจไมมอาการหรอบางรายอาจมอาการแสบรอน เจบเวลารบประทานอาหาร โดยเฉพาะกรณท

ผนมแผลถลอก

บรเวณอวยวะเพศพบผนของโรคนบรเวณอวยวะเพศชายรอยละ25และมกพบบรเวณglanspenis

ศรษะพบเปนตมตามรขน(follicularpapules)เวลาหายอาจเกดแผลเปนมผมรวง(cicatricialalo-

pecia)เรยกวาlichenplanopilaris

เลบพบประมาณรอยละ10ของผปวยLPอาจมลกษณะตางๆไดแกsubungualpapuleท�าใหเลบ

หนาผดปกตหรอแผนเลบบางมเสนลายตามยาว(longitudinalstriation)เลบแยกตวเลบไมงอกเปนตน


epidermisพบhyperkeratosisและhypergranulosisลกษณะเปนsawtoothชนupperdermisพบ

มcellinfiltrationหนาแนนบรเวณชดกบชนepidermisมvacuolaralterationของbasalcelllayerและพบ

Civattebody


129


1. Lichenplanus– likeeruptionซงอาจเกดจากการรบประทานยาหรอใชสารเคมบางชนดเชน

D-penicillamine,chloroquine,arsenic,chloropropamide,gold,thiazide,methyldopa,naproxen,strep-

tomycin,spironolactoneเปนตน

2. โรคกลมpapulosquamousdiseaseอนเชนpsoriasis

3. Secondarysyphilis

4. ผนบรเวณเยอบชองปากตองแยกจากภาวะleukoplakia,candidiasisและlupuserythematosus


ผนLPอาจหายไดในเวลาเฉลยประมาณ12เดอนรอยโรคไมอนตรายการรกษาสวนใหญเปนการ

รกษาตามอาการการรกษาตางๆไดแก

1. Topicalcorticosteroidsไดผลดในการรกษาผนเฉพาะท

2. IntralesionalcorticosteroidsมรายงานวาไดผลดโดยเฉพาะผนลกษณะhypertrophicLPหรอ

ผนในเยอบชองปาก

3. Systemiccorticosteroidsใชในกรณทมอาการมากอาการรนแรงมผนในปากทมอาการเจบมาก

4. TopicalretinoidsใชไดผลดในการรกษาผนLPในปาก

5. การรกษาอนๆเชนPUVA,cyclosporine,dapsoneเปนตน


บางชนดสามารถหายไดเองแตสวนใหญมการด�าเนนโรคเรอรง

Lichen nitidus (LN) เปนผนผวหนงอกเสบทพบบอยในเดกชวงอาย10ปแรก9พบในเดกมากกวาในผใหญเพศชายมากกวา

เพศหญงประมาณ4เทา

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตแนชดอาจเปนvariantของlichenplanusและพบมประวตครอบครวได


ลกษณะผนทมความจ�าเพาะตอโรคคอตมสเนอผวมนเงาขนาดเทาหวเขมหมดตมมลกษณะเดยวกน

หมด(momomorphic)มกอยเปนกลมเปนหยอม(localized)ทดานขางล�าตวแขนขาและอวยวะเพศชาย

มกไมพบบรเวณใบหนา สามารถพบลกษณะรอยโรคเรยงเปนทางจากการเกา (Koebner phenomemnon)

ผนลกษณะทกระจายทวตวมกพบไดนอยบางรายพบรอยโรคทเลบเชนlongitudinalridging,pittingเปนตน


130


พบเมดเลอดขาวชนด lymphohitiocytesรวมกลมกนเปนกอนใตแนวหนงก�าพราและขนาบขางดวย

สวนของชนหนงก�าพราทย นลงลงไปในชนหนงแท(reteridges)ลกษณะคลายกรงเลบก�าลกบอลเอาไว(claw

clutchingtheball)


วนจฉยแยกโรคจากmolluscumcontagiosum,flatwart,lichenplanus,keratosispilaris,follicular

eczemaและfollicularpsoriasis


ไมมการรกษาจ�าเพาะ หายไดทกราย อาจใชเวลาหลายเดอนหรอเปนป แลวแตความกวางของพนท

ผวกายทเปน กรณเรอรงสามารถใชยาทากลม corticosteroids หรอ สารอนพนธของวตามนเอชนดทา

(retinoid)แบบทใชรกษาสวหรอการรกษาดวยphototherapyความผดปกตนไมพบรวมกบภาวะแทรกซอนหรอ

อนตรายใดๆ


สวนใหญหายไดเองภายใน1ป

Pityriasis rosea (PR) โรคขยกหลาบหรอโรคผนกหลาบ(pityriasisrosea)10เปนโรคกลมpapulosquamousdiseaseทพบ

ในชวงอาย10-35ป

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตทแนชดอาจสมพนธกบการตดเชอเชนhumanherpesvirus6,7(HHV6,7)

ผปวยบางรายอาจมประวตการตดเชอทางเดนหายใจน�ามากอน


ลกษณะผนทมความจ�าเพาะตอโรคคอพบความผดปกตเปนตมสชมพ เปนขย เรมตนจากผนน�า

(heraldpatch)เปนวงใหญขนาด2-5ซม.มขยรอบผนพบไดบรเวณคอและล�าตวภายหลงจากนนประมาณ

1สปดาหเรมพบผนขนาดเลกกวาขนาดประมาณ1-3ซม.สชมพแดงออนมขยรอบๆผนเรยกวาcollarette

scaleขนทวตวตามล�าตวผนจะเรยงตามลายเสนผวหนงลกษณะเปนChristmastreepatternผนจะกระจาย

เตมตวอยราว6-8สปดาหแลวเรมจางหายไปในเดกเลกตมมกมลกษณะเปนวงกลมขนาดเลกกวาบางราย

พบอาการคนรวมดวย


131


พบลกษณะผวหนงอกเสบพบชนstratumgranulosumเหลอนอยหรอหายไปทช นpapillarydermis

คอลลาเจนเปนเนอเดยวกน


วนจฉยแยกโรคจากguttatepsoriasis,pityriasislichenoidesและsecondarysyphilis


ไมมการรกษาจ�าเพาะในรายทมอาการคนอาจพจารณาใหยาทาcorticosteroidsอยางออนเพอชวย

ลดการอกเสบของผวหนงได


หายไดเองภายใน6-12สปดาหโดยไมมแผลเปน

Pityriasis lichenoides เปนโรคในกลม papulosqaumousdiseaseทมลกษณะการอกเสบของผวหนงโดยพบลกษณะ เปน

ตมสแดงสแดงปนน�าตาลออนตมน�าขนาดเลกอาจมเลอดซมขางในตมมสะเกดและเซลลตายเฉพาะสวน

มขยคลมบางๆโดยสามารถแบงไดเปน2ชนดคอ

1. ชนดเฉยบพลน(pityriasislichenoidesetvarioliformisacuta,PLEVA)11

2. ชนดเรอรง(pityriasislichenoideschronica,PLC)

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตทแนชด มรายงานการพบ T-cell clonality ซงอาจถกกระตนจากการตดเชอไวรส

บางชนด


ลกษณะผนทมความจ�าเพาะตอโรคคอตามชนดของpityriasislichenoidesทพบกลาวคอ

PLEVAลกษณะรอยโรคเปนตมขนาดไมเกน1ซม.ขนเฉยบพลนพรอมกบมตมน�าตรงกลางตมพบลกษณะ

ของเซลลตายตกสะเกดสคล�ามระยะเวลาการด�าเนนโรค4สปดาหถง1ปเรมจากเปนตมสแดงขนาดไม

เกน1ซม.เหลอทงไวเปนรอยจางๆในรายทรอยโรคมnecrosisรนแรงอาจกลายเปนแผลเปนหรอvarioliform

scarringผปวยอาจมไขออนเพลยและปวดขอรวมดวยได

PLCผนมลกษณะเปนpapuleสแดงมขยบางๆทผว(mica-likesurface)และมผนใหมขนเรอยๆเมอ

ผนหายมกพบรอยขาว(post-inflammatoryhypopigmentation)ไมมแผลเปนมการด�าเนนโรคนานหลายป


132


มการเปลยนแปลงทช นหนงก�าพราจากการทเซลลตายกระจดกระจายและชนหนงแทสวนบนเกดการ

อกเสบพบเซลลอกเสบชนด lymphohistiocytes, macrophage หนาแนน และพบลกษณะของ lichenoid

inflammation


วนจฉยแยกโรคจากvaricella,insectbitereaction,leukocytoclasticvasculitis,pityriasisrosea,

guttatepsoriasisและpityriasisalba


ไมมการรกษาจ�าเพาะ พจารณาใหทายา corticosteroids เพอลดการอกเสบ หากมอาการคนให

รบประทานยา antihistamine ในผปวยทมอาการมากใหรบประทานยาปฏชวนะ เชน erythromycin หรอ

tetracyclineแลวคอยๆลดขนาดยาลงเมอรอยโรคดขนในกรณทไมตอบสนองตอการรกษาอาจพจารณาใช

UVBphototherapy


มการด�าเนนโรคเรอรง สามารถหายไดเองแตอาจใชระยะเลานานหลายเดอนถงหลายป และรอยโรค

อาจกลบเปนซ�าได


133

เอกสารอางอง1. SilverbergNB.Pediatricpsoriasis:anupdate.TherClinRiskManag.2009;5:849–56.2. BordaLJ,WikramanayakeTC.SeborrheicDermatitisandDandruff:AComprehensiveReview.JClinInvestigDermatol[In-

ternet].2015Dec[cited2017Apr29];3(2).Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4852869/3. LeeYW,ByunHJ,KimBJ,KimDH,LimYY,LeeJW,etal.DistributionofMalasseziaSpeciesontheScalpinKoreanSeb-

orrheicDermatitisPatients.AnnDermatol.2011May;23(2):156–61.4. Topicalantifungalsforseborrhoeicdermatitis[Internet]. [cited2017Apr29].Availablefrom:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pmc/articles/PMC4448221/5. TopicalPimecrolimus1%CreamintheTreatmentofSeborrheicDermatitis[Internet].[cited2017Apr29].Availablefrom:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579486/6. ChanH,LiuFT,NaguwaS.AReviewofPityriasisRubraPilarisandRheumatologicAssociations.ClinDevImmunol.2004

Mar;11(1):57–60.7. LeeHS,LeeE-S.ClassicJuvenilePityriasisRubraPilarisTreatedwithOralAlitretinoin.AnnDermatol.2016Jun;28(3):388–90.8. CutaneousandMucosalLichenPlanus:AComprehensiveReviewofClinicalSubtypes,RiskFactors,Diagnosis,andProg-

nosis[Internet].[cited2017Apr29].Availablefrom:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3929580/9. DoM-O,KimM-J,KimS-H,MyungK-B,ChoiY-W.GeneralizedLichenNitidusSuccessfullyTreatedwithNarrow-bandUVB

Phototherapy:TwoCasesReport.JKoreanMedSci.2007Feb;22(1):163–6.10. MahajanK,RelhanV,RelhanAK,GargVK.PityriasisRosea:AnUpdateonEtiopathogenesisandManagementofDifficult

Aspects.IndianJDermatol.2016;61(4):375–84.11. AnkadBS,BeergouderSL.Pityriasislichenoidesetvarioliformisacutainskinofcolor:newobservationsbydermoscopy.

DermatolPractConcept.2017Jan31;7(1):27–34.

134

Vascularbirthmarkเปนปญหาทพบไดบอยในเดกปจจบนนยมใชการแบงvascularbirthmarkของ

InternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies(ISSVA)classification1แบงvascularbirth-

markออกเปนvasculartumorsและvascularmalformationซงครอบคลมโรคไดมากขนดงแสดงตามตาราง

ท1

I Vascular tumorsเปนเนองอกของเสนเลอดซงหมายรวมถงเนองอกทเปนมะเรงดวยซงในISSVAclassificationปค.ศ.2014

ไดแบงvasculartumorsออกเปนbenignvasculartumors,locallyaggressiveหรอborderlinevascular

tumorsและmalignantvasculartumors

ในบทนจะกลาวถงvasculartumorทพบบอยไดแกinfantilehemangioma,congenitalhemangioma

และKasabach-Merrittphenomenon

1. Infantile hemangioma Infantilehemangiomaหรอเรยกอกชอหนงวาhemangiomaofinfancyเปนเนองอกทพบบอยทสด

ในเดก2พบถงรอยละ 10 ในเดกทอาย 1 ปพบในเพศหญงมากกวาเพศชายและพบในทารกทคลอดกอน

ก�าหนดมากกวาทารกทคลอดครบก�าหนด2,3จากการรวบรวมเดกทเปนhemangioma197รายทมารบการ

รกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณพบวาอตราสวนหญง:ชายเทากบ2.1:1มhemangiomaทพบตงแตแรก

เกดรอยละ58สวนทเหลอจะเรมปรากฎใหเหนรอยโรคใน1เดอนแรก4

สาเหต

ยงไมทราบสาเหตทแทจรง ของ infantile hemangioma มการศกษาพบวา endothelial cell ของ

infantilehemangiomaมลกษณะคลายเสนเลอดในขณะทเปนembryoมากกวาendothelialcellของเดกแรก

Vascular Birthmark

ศรวรรณ วนานกล

15

ศรวรรณวนานกล VascularBirthmark

135

เกดปกตโดยพบวามาจากCD34+/CD133endothelialprogenitorcellซงจะเปลยนแปลงไปเปนGLUT1+

endothelialcellsและอาจเปนผลมาจากการเกดhypoxia2,5


Infantilehemangiomaมความหลากหลายของต�าแหนงทเปนความลกระยะเวลาการด�าเนนของโรค

แรกเกดอาจไมเหนรอยโรคหรอเหนเปนจดแดงๆจากนนโตขนอยางรวดเรว

Infantilehemangiomaแบงเปน3ชนดตามความลก2,3,5

1. Superficial infantile hemangiomaหรอเรยกอกชอหนงวา strawberry hemangiomaกอนอย

สวนบนของหนงแทลกษณะเปนกอนนนขนมาสแดงสดพบรอยละ43

2. Deepinfantilehemangiomaหรอเรยกอกชอหนงวาcavernoushemangiomaกอนอยในสวน

ลางของหนงแทจนถงชนไขมนพบรอยละ16ลกษณะเปนกอนนนไมมากสออกเขยวกดแลวกอนยบลงเมอ

ปลอยจะกลบมาเหมอนเดม

3. Combinedinfantilehemangiomaคอมทงsuperficialและdeepinfantilehemangiomaพบ

รอยละ41

การวนจฉยโรค

อาศยลกษณะอาการทางคลนกโดยทวไปไมจ�าเปนตองสงตรวจเพมเตมยกเวนในกรณทคดวามความ

ผดปกตของระบบอนของรางกายรวมดวย


1. Vascularmalformationเปนความผดปกตของหลอดเลอดทพบไดตงแตแรกเกดรอยโรคจะขยาย

ขนาดตามพนทผวของรางกายทเพมขนตามวยรอยโรคจะไมหายเอง(ดตารางท2)

2. Kasabach-Merritt Phenomenon เปนเนองอกของหลอดเลอดทมลกษณะเปนกอนนน สแดง

ปนมวงคล�าแขงซงมพยาธสภาพเปนkaposiformhemangioendotheliomaหรอ tuftedangiomaเมอม

เกลดเลอดไปเกาะในกอนเนองอกท�าใหเกลดเลอดต�าและเลอดออกงายมจดเลอดออกภายในกอนต�าแหนง

ทพบกอนพบไดทงทล�าตวแขนขาและหนาการตรวจทางหองปฏบตการจะพบเกลดเลอดต�า,prothrombin

time(PT)และpartial thromboplastin time(PTT)ยาวกวาปกตและม fibrinogenต�ารวมทงพบfibrin

degradationproductและD-dimersสง

การด�าเนนโรคของ infantile hemangioma

แบงได3ระยะคอ

1. Proliferativephaseเปนระยะทกอนโตเรวในsuperficialinfantilehemangiomaกอนจะโตเรว

ในชวง3-10เดอนหลงคลอดแตในdeephemangiomaอาจโตจนถง2ปในขณะทกอนโตเรวมากอาจแตก

ออกเปนแผลและมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนได


136

2. Stationary phase หรอ plateau phase ระยะนกอนมขนาดคงท ในผปวยเดกแตละรายมระยะ

เวลาไมเทากน

3. Involutional phaseหรอ regression เกดในปลายปแรกหรอในขวบปท 2กอนจะมสซดลงและ

ขนาดของกอนเรมแบนและยบลงชาๆโดยรอยละ50ของผปวยกอนจะหายไปในเวลา5ป,รอยละ70ของ

ผปวยกอนจะหายไปในเวลา7ปและรอยละ90ของผปวยกอนจะหายไปในเวลา9ป


พบประมาณรอยละ32ของผปวยทเปนhemangiomaทงหมดภาวะแทรกซอนทพบไดบอยคอ

1. การแตกเปนแผล(ulceration)พบไดบอยในsuperficialและcombinedinfantilehemangioma

ต�าแหนงทพบไดบอยคอบรเวณทใบหนาและบรเวณผาออมปดพบในชวงทกอนโตเรว5,6อายเฉลยทพบการ

แตกเปนแผลทคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยคอ3.9เดอน7การแตกเปนแผลท�าใหเกดอาการ

ปวดเลอดออกและเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนเมอหายแลวจะเกดแผลเปน

2. กอนโตกดเบยดอวยวะและการท�างานของอวยวะขางเคยง เชนกอนบรเวณตาทท�าใหการมอง

เหนผดปกตท�าใหเกดamblyopia, strabismusสวนกอนทจมกและทางเดนหายใจท�าใหทางเดนหายใจอด

ตนเปนตน

3. ท�าใหรปหนาหรออวยวะผดปกตอยางถาวรเชนทจมกปากและหซงมกท�าใหเกดการผดรปของ

อวยวะและเกดแผลเปนไดงาย

4. หวใจวาย(highoutputcongestiveheartfailure)เกดจากการเลอดไปเลยงกอนinfantilehemangioma

ของอวยวะภายในทมขนาดมากหรอจ�านวนมากโดยเฉพาะทตบ

กลมอาการทพบรวมกบ infantile hemangioma

Infantile hemangiomaทมขนาดใหญหรอมจ�านวนมาก อาจพบความผดปกตของระบบอนรวมดวย

เชน

1. PHACE(S)syndrome8อาจพบในผปวยทมinfantilehemagiomaมขนาดใหญทหนาประกอบดวย

PosteriorCNSmalformation,Hemangioma,Arterialanomaliesเชนcoarctationoftheaorta,Cardiac

anomalies,Eyeanomalies,และSternaldefects

2. LUMBARเดกทมinfantilehemangiomaในบรเวณกลางล�าตวในบรเวณเอวและกนกบประกอบ

ดวยLowerbodyinfantilehemangioma,Urogenitalanomalies,ulceration,Myelopathy,Bonydeformities,

Anorectalmalformation,arterialanomalies,และRenalanomaliesอาจพบspinaldysraphismรวมดวย8,9

บางครงเรยกกลมอาการนวาPELVISหรอSACRAL

3. Multifocalinfantilehemangiomaเปนภาวะทพบinfantilehemangiomaอยางนอย5แหงคอ

ถามทผวหนงอยางเดยวเรยกbenignneonatalhemagiomatosisแตถามทผวหนงรวมกบอวยวะภายในเรยก

diffuseneonatalhemangiomatosisซงอวยวะภายในทพบบอยทสดไดแกตบรองลงมาคอปอดสมองระบบ

ทางเดนอาหารระบบประสาทผปวยมกมอาการของหวใจวายและอาจเสยชวต10


137

การรกษา2,11

Infantilehemangiomaสวนหายไดเองแตกอาจมภาวะแทรกซอนมกกอใหเกดความกงวลแกพอแม

จงตองใหความรและความเขาใจถงการด�าเนนโรคการรกษาตองพจารณาใหในเวลาทเหมาะสมไมรกษาโดย

ไมจ�าเปนการดแลผปวยประกอบดวย

1. การเฝาระวงและตดตามดแลอยางใกลชดในระยะทกอนโตเรวในชวง6เดอนแรก

จะชวยใหก�าลงใจและความมนใจแกบดามารดารวมทงท�าใหพบภาวะแทรกซอนและใหการรกษาไดทนทวงท

2. ภาวะทตองใหการรกษาinfantilehemangioma

2.1 การแตกเปนแผลตองดแลแผลใหสะอาดอาจใชผากอสทชบวาสลนหรอใช

ยาปฏชวนะชนดขผ งทาแผลและปดแผลไว ถาแผลเปนหนองชดเจนตองใหรบประทานยาปฏชวนะรวมดวย

ในกรณทใหรกษาแลวไมดข นการใชpulseddyelaser(PDL)จะชวยลดอาการเจบปวดท�าใหแผลหายโดย

ใชเวลาไปในการรกษาเพยง 1-2 ครง12กลไกการท�างานคดวาเกดจากฮโมโกลบนดดซบพลงงานของ PDL

แลวเปลยนเปนพลงงานความรอนท�าลายผนงหลอดเลอด ท�าใหเกดการสรางเนอเยอปกต เซลลผวหนงชน

บนเคลอนเขามาท�าใหแผลหายใชไดผลดมากลดอาการเจบปวดและแผลหายภายหลงการรกษา1-3ครง

2.2 กอนอยในบรเวณทท�าใหการท�างานของอวยวะนนผดปกตเชนกอนทหนง

ตาจมกหถารอยโรคใหญมากอาจท�าใหปดตาด�าเกดรปรางของจมกและหผดปกตหรอเกดแผลไดงายการ

รกษาทใชในปจจบนไดแก

2.2.1Propranololเปนยาหลกทใชในการรกษาinfantilehemagiomaในปจจบนอยในกลม

non-selectivebetaadrenergicblockerมรายงานการใชครงแรกในปพ.ศ.2551พบวาไดผลดขนาดยารบ

ประทาน2-3มก./กก./วนแบงใหวนละ2-3ครงขนาดยาทเรมใหคอ0.5-1มก./กก./วนแลวปรบยาขนแต

มผลขางเคยงคอhypoglycemia,hypotensionและbradycardiaควรระมดระวงผลขางเคยงจงแนะน�าให

รบไวในโรงพยาบาลเมอเรมใหยาโดยเฉพาะในเดกทมอายนอยกวา2เดอนเดกคลอดกอนก�าหนดน�าหนก

ตวนอยและในรายทสงสยPHACE(S)syndromeนอกจากนยงมรายงานการใชtimololgelพบวาไดผลด

อยางไรกตามควรตดตามผลการศกษาตอไป2,11,13

2.2.2คอรตโคสเตยรรอยด เดมเปนยาหลกทใชในการรกษา infantile hemangioma ใหรบ

ประทานprednisoloneเรมทขนาด2-3มก./กก./วนผลการรกษาแตกตางกนในแตละรายใหการตอบสนอง

ทดคอมขนาดกอนเลกลงรอยละ27กอนไมเลกลงแตกไมโตขนรอยละ46สวนทเหลอรอยละ21ใหการตอบ

สนองไมดกอนขนาดโตขนเรอยๆแตการใหคอรตโดสเตยรรอยดตองระวงเรองผลขางเคยงมากทพบไดบอย

คอการกดภมคมกนท�าใหเกดการตดเชอ ความดนโลหตสง กด hypothalamus-pituitary-adrenal axis กด

การเจรญเตบโตกระเพาะอาหารเปนแผลเปนตนสวนการฉดคอรตโคสเตยรรอยดเขาไปในกอนจะท�าใหยบ

เรวแตผลขางเคยงคอท�าใหแผลเนาเปอยถาฉดบรเวณใกลตาอาจท�าใหเกดการอดตนของหลอดเลอดแดง

ทไปเลยงจอแกวตาท�าใหตาบอดไดไมแนะน�าใหใชในเดก

2.2.3 ในกรณท propranololและprednisoloneแลวไมดข นมยาและการรกษาทใชไดผล

ไดแกInterferon-alfa,vincristine,cryotherapyและการตดออกแตยาและการรกษาดงกลาวนมผลขางเคยง

จงควรพจารณาสงตอใหผเชยวชาญ


138

2.2.4Pulseddyelaserปกตใชในกรณทมภาวะแทรกซอนเฉพาะทไดแกการแตกเปนแผล

(ulceration) เลอดออกทใหการดแลแผลและทายาปฏชวนะชนดขผ งแลวไมดข น โดยเฉพาะถาเปนรอยโรค

บรเวณผนผาออมปดเนองจากทบรเวณนจะเกดการเสยดสท�าใหแผลหายยากอาจพจารณาใชPDLคอรอย

โรคทอยตน(superficialinfantilehemangioma)ทบรเวณจมกหเนองจากถารอยโรคโตมากจะท�าใหรปราง

ของจมกและหผดปกตหรอเกดแผลเปนไดงาย7,12สวนรอยโรคทอยลกผลการรกษาดวยPDLไมดเนองจาก

แสง585nm.สามารถลงไปไดลกเพยง1.2มม.เทานน

ขอ บงชในการสงตอใหแ พทยผเชยวชาญ

เมอสงสยวาจะมกลมอาการทพบรวมกบinfantilehemangioma

Hemangiomaทจ�าเปนตองใหการรกษาทใหpropranololแลวไมดข น

Hemangiomaทแตกเปนแผลใหการดแลแผลใหสะอาดใชยาปฏชวนะทงทาแผลและรบประทานแลวไมดข น

ขอ บงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล

มการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนทใหการรกษาแลวไมดข น

2. Congenital hemangioma Congenitalhemangioma(CH)พบไดนอยกวาinfantilehemangiomaการด�าเนนโรคของCHเรม

เปนตงแตทารกอยในครรภและเจรญเตบโตเตมทกอนคลอด อาจพบCH ไดตงแตอายครรภ 12 สปดาห2

หลงคลอดจะเกดการเปลยนแปลงดงน

- Rapidly involutingcongenitalhemangioma(RICHs)กอนจะยบลงอยางรวดเรวหลงคลอดใน

ชวงอาย1ป

- Non-involutingcongenitalhemangioma(NICHs)กอนจะไมยบลง

รอยโรคทงสองชนดจะมลกษณะทางพยาธวทยาแตกตางจากinfantilehemangiomaและยอมGLUT1

ใหผลลบในปจจบนจงแยกออกจากIH5,14


RICHsตดตามดเปนระยะไมจ�าเปนตองใหการรกษาเนองจากรอยโรคจะมขนาดเลกลงไดเองสวน

NICHsไมหายเองถารอยโรคมขนาดใหญหรอมผลตอจตใจอาจตองตดออกหรอใชเลเซอร

3. Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach–Merrittphenomenon(KMP)เปนภาวะทเนองอกของเสนเลอดมขนาดโตขนอยางรวดเรว

มเกลดเลอดต�าและมความผดปกตของการแขงตวของเลอด


139

พยาธก�าเนด

ยงไมทราบสาเหตทแนชดวาปจจยใดกระตนใหเกดเนองอกชนดkaposiformhemangio-endothelioma

หรอtuftedangiomaเมอกอนมขนาดใหญขนอาจมเกลดเลอดไปเกาะตดอยในกอนเนองอกท�าใหเกลดเลอด

ต�าและกระตนใหเกดconsumptioncoagulopathyท�าใหมเลอดออกงาย15,16


ผนมลกษณะเปนกอนนนแขงสแดงปนมวงอาการจะเรมในชวยอายเปนเดอนพบบอยบรเวณล�าตว

แขนขาและใบหนาหรอผวหนงในบรเวณอนหรอทretroperitoniumตอมากอนจะโตขนอยางรวดเรวกอน

คอนขางแขงขอบเขตไมชดสมวงคล�าและมจดเลอดออกหรอจ�าเลอดทกอน

เจาะเลอดจะพบเกลดเลอดต�าprothrombintime(PT)และpartialthromboplastintime(PTT)อาจ

ยาวกวาปกตKMPมกพบในเดกทารกแตมรายงานการเกดKMPในเดกโตและผใหญ


อาศยลกษณะทางคลนกรวมกบการตรวจทางหองปฏบตการ พบ hemolytic anemia เกลดเลอดต�า

มากและมภาวะlocalizeddisseminatedintravascularcoagulationซงจะพบPTและPTTยาวกวาปกต

มfibrinogenต�ารวมทงfibrindegradationproductและD-dimersสงขน

การตรวจcomputerizedtomography(CT)และmagneticresonanceimaging(MRI)มประโยชน

ชวยในการยนยนวาเปนเนองอกของเสนเลอด15,16โดยเฉพาะถาท�าMRAรวมดวยจะท�าใหเหนเสนเลอดทมา

เลยงกอนชดเจนเปนประโยชนมากในการวนจฉยและการรกษาในกรณทตองการท�าการอดเสนเลอดทมาเลยง

กอนเนองอก(embolization)

KMPตองวนจฉยแยกโรคจากhemangioma,vascularmalformationและsofttissuetumor

การรกษา15-17

1. รกษาตามอาการ ถามเลอดออกและซดมากอาจจ�าเปนตองใหเลอดและเกลดเลอด แตมรายงาน

การใหเกลดเลอดอาจจะท�าใหเลอดออกมากขนจงควรระมดระวงในการใหเกลดเลอด

2. รกษาเพอใหกอนยบลงและเกลดเลอดกลบมาปกตKMPมการตอบสนองตอการรกษาแตกตางกน

ยาทใชรกษาไดแกเพรดนโซโลนdipyridamole,pentoxifylline,ticlopidine,heparin,interferon,vincristine,

vinblastine,radiotherapyและอดเสนเลอดทเลยงกอนสวนpropranololยงใหผลไมด

2.1 เพรดนโซโลนใหขนาด3-5มก./กก./วนไดผลไมดนกมกตองใหรวมกบยาอนผลการรกษา

ทภาควชากมารเวชศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยไดผล2 ใน10ราย19แตทกรายมผลขางเคยงจากยา

ไดแกความดนเลอดสงลกษณะCushingแตเนองจากยาเพรดนโซโลนมราคาถกและสามารถใหรบประทาน

ไดจงยงเปนยาทใชเปนอนดบแรกในการรกษาKMPและถาสามารถหยดยาเพรดนโซโลนไดภายใน1ปผล

ขางเคยงทพบจะไมมากนก

2.2Interferonมฤทธanti-proliferativeและanti-angiogenesisใชรกษาเนองอกของเสนเลอด

ไดผลดจากการศกษาทภาควชากมารเวชศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยใชinterferonalphaขนาด3ลาน


140

ยนต/ตร.ม./วน ในรายทไมตอบสนองตอเพรดนโซโลนและdipyridamoleพบวาใชไดผลดผลขางเคยงของ

interferonพบมากโดยเฉพาะอาจเกดspasticdiplegiaในเดกการบรหารยาตองใหโดยการฉดนอกจากน

ยายงมราคาแพงจงควรพจารณาแลวแตความเหมาะสม

2.3Vincaalkaloidไดแกvincristineและvinblastineซงเปนยาทมฤทธanti-angiogenesisใช

รกษาKMPและเนองอกของเสนเลอดผลขางเคยงของvincristineท�าใหเมดเลอดขาวต�าและมการอกเสบ

ของเสนประสาท(neuropathy)สวนยาvinblastineสามารถใหผลanti-angiogenesisไดโดยพบมผลขาง

เคยงนอยขนาดทใชคอ0.15มก./กก./สปดาหโดยตองตดตามดปรมาณเมดเลอดขาวไมใหต�า

2.4รงสรกษา(radiotherapy)ใชรกษาKMPไดผลดผลขางเคยงในระยะสนคอผวไหมสวน

ผลขางเคยงในระยะยาวคอการเจรญเตบโตของกระดกหยดชะงกโดยเฉพาะถาใหการรกษาในชวงวยทารก

2.5Arterialembolizationใชในกรณทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

2.6การตดออกใชไดในกรณทกอนมขนาดเลกสามารถตดออกไดหมดในกรณทตดไมหมดกอน

จะโตกลบมาอยางรวดเรว

2.7Sirolimusเปนยากลมrapamycin(mTOR)inhibitorมรายงานวาไดผลดแตตองตดตามผล

การรกษาตอไป

การพยากรณโรคของ KMP

การด�าเนนโรคจะอยนาน 2-5 ป มอตราตายประมาณรอยละ 10-30 เมอเกลดเลอดกลบมาปกตแลว

รอยโรคจะยงคงอยแตมขนาดเลกลง16

2. Vascular malformations เปนความผดปกตของหลอดเลอดทพบไดตงแตแรกเกดรอยโรคจะขยายขนาดตามผนทผวของรางกาย

ทเพมขนตามวย(commensurategrowth)รอยโรคจะไมหายเองvascularmalformationแบงเปน3กลม

ดงนคอ1

- กลมsimpleคอมความผดปกตของvascularlesionเพยงชนดเดยวไดแกcapillarymalforma-

tions,lymphaticmalformations,venousmalformation,arteriovenousmalformationsและarteriovenous

fistula

- กลมทม vascular lesion มากกวา 1 ชนด ไดแก capillary venousmalformation, capillary

lymphaticmalformation, lymphaticvenousmalformation,capillary lymphaticvenousmalformation,

capillaryarteriovenousmalformationและcapillarylymphaticvenousarteriovenous

- กลมsyndromeทมvascularmalformationทรวมกบความผดปกตอนๆรวมดวย

ในบทนจะกลาวถงcapillarymalformation,venousmalformationและlymphaticmalformationทพบบอย

2.1 Capillary malformation พบบอยทสดในกลมvascularmalformationโดยมPort-winestain(PWS)เปนcapillarymalfor-


141

mationทพบบอยทสดพบไดรอยละ0.3ของเดกแรกเกดรอยโรคจะเปนผนราบสแดงหรอแดงอมมวงมกเปน

เพยงขางเดยวของรางกายแตอาจพบไดทง2ขางต�าแหนงทพบบอยทสดคอบรเวณใบหนาแขนและขา

ลกษณะทางพยาธสภาพพบการขยายขนาดของเสนเลอดcapillaryและveinท papillarydermis

และชนบนของreticulardermisในผใหญอาจพบfibrosisรอบเสนเลอดดวย

รอยโรคของPWSมสเขมทอยบนใบหนาจงมกมผลตอจตใจท�าใหเกดปมดอยและความคบของใจแกผ

ปวยเมออายมากขนสของรอยโรคจะเขมขนและผนนนหนาขนโดยพบวารอยละ65ของผปวยPWSทอาย

มากกวา45ปผนทหนาจะนนหนาขนแตถาเปนรอยโรคทแขนขามกไมคอยนนหนาขนนอกจากนยงอาจพบ

pyogenicgranulomaทผ นและมรายงานผปวยเปนbasalcellcarcinomaในรอยโรคของPWS18

ถาพบPWSทบรเวณใบหนาทเลยงดวยเสนประสาทสมองเสนท5แขนงท1อาจพบความผดปกต

ของหลอดเลอดทleptomeningesบรเวณสมองขางเดยวกนเรยกกลมอาการนวาSturge-Webersyndrome

ผปวยจะมาดวยอาการชกhemiplegiaปญญาออนผปวยมกมอาการกอนอาย2ขวบนอกจากนผปวยบาง

รายอาจมความผดปกตของหลอดเลอดทตาบรเวณocularchoroidท�าใหเกดความดนลกตาสง(glaucoma)


ใชPDLเปนวธรกษาPWSทดทสดในปจจบน19PDLมคณสมบตเปนselectivephotothermolysis

ถกออกแบบขนมาเพอรกษารอยโรคทเกดจากหลอดเลอดโดยเฉพาะ แสงทใชมขนาดความยาวคลน 585,

595nm.ซงฮโมโกลบนดดซบพลงงานแสงไดมากกวาเมดสเมลานนเมอฮโมโกลบนดดพลงงานแสงแลวจะ

เปลยนเปนพลงงานความรอนท�าลายหลอดเลอดในบรเวณทถกแสงlaserนจะลงไปไดลกเพยง1.2มม.จาก

ผวหนงPDLเปนเลเซอรทใชไดผลดทสดและมผลขางเคยงนอยทสดในการรกษาPWSในเดกและทารกได

ผลดถงรอยละ90ของผปวยรอยโรคจะจางลงหลงจากการรกษาดวยPDL3ครงมากกวารอยละ50แตการ

ทจะท�าใหจางลงจนเหมอนสผวปกตอาจตองใหการรกษามากกวา10ครงPWSในบรเวณแกมรมผปากบน

และจมกจะไดผลชากวาต�าแหนงอนบนใบหนา

ผลขางเคยงจากการท�าPDLทอาจพบไดคอสผวเปลยนแปลงพบทงสผวเขมขน(hyperpigmentation)

และสผวจางลง(hypopigmentation)สวนใหญสผวจะกลบมาเปนปกตในระยะเวลา6เดอนหลงการรกษาสวน

แผลเปนพบนอยกวารอยละ1มกเกดจากใชพลงงานสงเกนไปนอกจากนมรายงานการใชยาทาrapamycin

รวมกบPDLใหผลการรกษาดขน20

2.2 Venous malformations สวนใหญพบตงแตแรกคลอดแตอาจพบภายหลงมกเปนกอนเดยวอยทหนาล�าตวแขนขาหรอทอวยวะ

ภายในลกษณะเปนกอนนมสเขยวอมฟากดแลวจางลงผปวยอาจมาดวยอาการปวดเปนพกๆเนองจากมการ

คงของเลอดและไหลเวยนชาอาจพบphlebolithจากการคล�าหรอX-rayกอนจะโตชาไมมภาวะเกรดเลอด

ต�าและเลอดออกงาย


142


- Ultrasonographyชวยในการวนจฉยวาเปนเนองอกของเสนเลอด

- MagneticnuclearresonanceImaging(MRI)ใชเปนgoldstandardในการวนจฉยเหนเปนเนอ

งอกของเสนเลอดทมขอบเขตชดเจน


โดยทวไปไมจ�าเปนตองรกษาถาไมมอาการปวด ถาปวดมากอาจให aspirin ขนาดต�าจะชวยปองกน

ภาวะเลอดแขงตวเปนลมเลอดในกอน ชวยลดอาการปวดลงได ถากอนมขนาดเลกอาจตดออกหรอฉดสาร

sclerotherapyแตถากอนใหญมากอาจเกดผลขางเคยงจากการฉดสารsclerotherapyเชนhemoglobinuria

กอนแตกเปนแผลมการท�าลายของเสนประสาทและหวใจหยดเตน

2.3 Lymphatic malformation ทพบบอยคอ

1. Lymphangiomacircumscriptumลกษณะเปนตมใสขนาด3-10มม.อยกนเปนกลมเหมอนไขกบ

อาจมสมวงคล�าปนอยบางอาจพบตงแตแรกเกดหรอพบภายหลง

2. Cystichygromaพบไดตงแตก�าเนดเปนกอนนมมากพบทบรเวณคอท�าtransilluminationtest

positive

3. LymphedemaพบบอยในTurnerหรอNoonansyndrome


lymphaticmalformationไมหายเองอาจตองพจารณาตดออกในกรณทรบกวนการท�างานของอวยวะนน

Transient macular stains เปนความผดปกตของหลอดเลอดทสวนใหญหายไปไดเองพบตงแตแรกคลอดเหนเปนผนราบขอบเขต

ไมชดเจน สชมพ เมอเอามอกดผนจะจางหายไป เมอปลอยมอรอยโรคจะกลบมาเหมอนเดม เมอเดกรอง

หรอมไขผนจะเขมขนพบทบรเวณทายทอยมากทสดรองลงมาพบทหนงตาบนและหนาผากแตกตางจาก

malformationคอรอยโรคสจางกวาขอบเขตไมชดเจนและจะหายไปเมออายมากขนชอทใชเรยกmacular

stainทหนงตาคอSalmonpatchซงมกหายไปเมออาย1ปสวนรอยโรคททายทอยเรยกerythemanuchae

ซงรอยโรคบรเวณนอาจจะอยนานสวนใหญจะจางลงและหายไปในเวลาเปนปสวนนอยอาจยงเหนเปนรอยส

ชมพจางๆ


ไมจ�าเปนตองรกษาการอธบายถงการด�าเนนของโรคและใหความมนใจแกบดามารดาและเฝาตดตาม

ในกรณทรอยโรคไมหายไปเองใหการรกษาดวยPDLได


143

ตารางท 1 International Society for the Study of Vascular Anomalies

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท 1)

vascular tumors vascular malformations

-Benign- Locally aggressive or bor-derline-Malignant

simple combined* syndrome ทม vascular malformations

CMLMVMAVMAVF

CVM,CLMLVM,CLVMCAVMCLAVMอนๆ

Klippel-TrenaunaysyndromeParkesWebersyndromeSturgeWebersyndromeMaffuccisyndromeProteussyndromeเปนตน

*มรอยโรคมากกวา1ชนด

CM, capillarymalformations; LM, lymphaticsmalformations;VM, venousmalformation;AVM,ar-

teriovenousmalformations;AVF,arteriovenousfistula;CVM,capillaryvenousmalformation;CLM,

capillarylymphaticmalformation;LVM,lymphaticvenousmalformation;CLVM,capillarylymphatic

venousmalformation; CAVM, capillary arteriovenousmalformation; CLVAVM, capillary lymphatic

venousarteriovenousmalformation:


144

ตารางท 2 ลกษณะของ hemangioma เปรยบเทยบกบ vascular malformation

Hemangioma Vascular malformation

ลกษณะทางคลนกแรกเกด มกปกตหรอพบเปนจดแดง พบตงแตแรกเกด

การด�าเนนของโรค โตขนอยางรวดเรวคงทและคอยๆหายไป โตตามตว

เพศหญง : ชาย 3:1 1:1

ลกษณะทางพยาธวทยา-Endothelium Plump,turnoverrateเรว Flat,turnoverrateชา

-Mast cell พบมากขน ปกต

-Marker Glucosetransporter(GLUT)1Proliferatecellnuclearantigen,typeIVcollagenase

ไมพบ

VEGF,BFGF,Tissueinhibitorofmetal-loproteinase

VEGF=vascularendothelialgrowthfactor,BFGF=basicfibroblastgrowthfactor


145

เอกสารอางอง1. WassefM,BleiF,AdamsD,Alomari A,Baselga E,Berenstein A,etal.Vascular anomalies classification:Recommendations

from the International Society for the Study of Vascular Anomalies.Pediatrics2015;136:e203-14.2. Léauté-LabrèzeC,HarperJI,HoegerPH.Infantile haemangioma.Lancet2017Jan12.[Epubaheadofprint].3. HaggstromAN,DroletBA,BaselgaE,ChamlinSL,GarzonMC,HoriiKA,etal.Prospectivestudyofinfantilehemangiomas:

demographic,prenatal,andperinatalcharacteristics.JPediatr2007;150:291-4.4. WananukulS.Clinicalmanifestationandmanagementofhemangiomasofinfancy.JMedAssocThai2002;85:S280-5.5. HoegerPH,ColmeneroI.Vasculartumoursininfants.PartI:benignvasculartumoursotherthaninfantilehaemangioma.Br

JDermatol2014;171:466-73.6. KimHJ,ColomboM,FriddenIJ.Ulceratedhemangiomas:clinicalcharacteristicsandresponsetotherapy.JAmAcadDer-

matol2001;44:962-72.7. WananukulS,ChatproedpraiS.Ulceratedhemangiomas:clinicalfeaturesandmanagement.JMedAssocThai2002;85:

1220-5.8. LuuM,FriedenIJ.Infantilehemangiomasandstructuralanomalies:PHACEandLUMBARsyndrome.SeminCutanMed

Surg2016;35:117-23.9. McAtee-SmithJ,HebertAA,RapiniRR,GoldbergNS.Skinlesionsofthespinalaxisandspinaldysraphism.ArchPediatr

AdolescMed1994;148:740-8.10. MatsuuraT,KadonoT,KoizumiH,KawakamiT,SomaY.Successfulpropranololtreatmentfordiffuseneonatalhemangio-

matosis.JDermato2017Mar11.[Epubaheadofprint].11. ChengCE,FriedlanderSF.Infantilehemangiomas,complicationsandtreatments.SeminCutanMedSurg2016;35:108-16.12. McCuaigCC,CohenL,PowellJ,HatamiA,MarcouxD,MaariC,etal.Therapyofulceratedhemangiomas.JCutanMed

Surg2013;17:233-42.13. SmithsonSL,RademakerM,AdamsS,BadeS,BekhorP,DavidsonS,etal.Consensusstatementforthetreatmentof

infantilehaemangiomaswithpropranolol.AustralasJDermatol2017;58:155-59.14. FadellMF,JonesBV,AdamsDM.Prenataldiagnosisandpostnatalfollow-upofrapidlyinvolutingcongenitalhemangioma

(RICH).PediatrRadiol2011;41:1057–60.15. Kelly M.Kasabach-Merrittphenomenon.Pediatr Clin North Am2010;57:1085-9.16. O’Rafferty C,O’Regan GM,Irvine AD,Smith OP.RecentadvancesinthepathobiologyandmanagementofKasabach-Merritt

phenomenon.Br J Haematol2015;171:38-51.17. WananukulS,NuchprayoonI,SeksarnP.TreatmentofKasabach–Merrittsyndrome:astepwiseregimenofprednisolone,

dipyridamoleandinterferon.IntJDermatol2003;42:741-8.18. DuhraP,FouldsIS.Basal-cellcarcinomacomplicatingaport-winestain.ClinExpDermatol1991;16:63-519. StierMF,GlickSA,HirschRJ.Lasertreatmentofpediatricvascularlesions:Portwinestainsandhemangiomas..JAmAcad

Dermatol2008;58:261-85.20. GriffinTDJr,FosheeJP,FinneyR,SaediN.Portwinestaintreatedwithacombinationofpulseddyelaserandtopical

rapamycinointment.LasersSurgMed2016;48:193-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wassef M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blei F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adams D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alomari A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baselga E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berenstein A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26055853









https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Smithson SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rademaker M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adams S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bade S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bekhor P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davidson S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28251611

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=propranolol%2C+hemangioma+%2C+smithson+sl

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kelly M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20888459


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O%27Rafferty C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26123689

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O%27Regan GM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26123689

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Irvine AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26123689

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Smith OP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26123689




146

ผวหนงทารกคลอดครบก�าหนดมโครงสรางและสวนประกอบเหมอนกบผวหนงผใหญยกเวนผวบาง

กวามพนทผวกายมากเมอเทยบกบน�าหนกการยดตดกนของเซลลผวหนง(intercellularattachment)ไมด

เทาในผใหญท�าใหเกดตมน�าไดงายนอกจากนยงมโอกาสตดเชอทางผวหนงและเกดพษจากการดดซมของ

ยาทาไดงาย เนองจากมพนทผวกายมากเมอเทยบกบน�าหนก และอวยวะในการขบถายยาเชนตบ ไต ยง

ท�างานไดไมเตมท1-2

บทความนจะกลาวถง

- ความผดปกตของผวหนงทหายเองไดในทารกแรกเกด

- โรคตดเชอทมอาการทางผวหนง

- แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคตมน�าในทารกแรกเกด

ความผดปกตของผวหนงทหายเองไดในทารกแรกเกด 1,2

Vernix caseosa ลกษณะเปนแผนสขาวปนเทาพบไดในทารกตงแตแรกเกดประกอบดวยfetalepidermisทสลายตว

รวมกบsebaceoussecretionและlanugohairท�าหนาทปกคลมผวหนงของทารกจากการเสยดสทางชอง

คลอดและการตดเชอแบคทเรย

ในทารกคลอดกอนก�าหนดvernixcaseosaจะมจ�านวนนอยกวาในทารกคลอดครบก�าหนดปกตvernix

caseosaหายไปใน1-2สปดาหหลงคลอดโดยไมตองท�าอะไร

Cutis marmorata ลกษณะผวหนงทารกเปน red-blue reticulatemottling นานเปนนาทหรอชวโมง บรเวณล�าตวและ

แขนขาเกดจากimmatureของautonomicnervoussystemตอความเยนท�าใหเสนเลอดฝอยขยายตวและ

Neonatal Skin Disorders

ศรศภลกษณ สงคาลวณช

16

ศรศภลกษณสงคาลวณช NeonatalSkinDisorders

147

ความผดปกตนจะหายเองเมอไดรบความอบอนโดยไมตองรกษาในรายทcutismarmorataอยนานไมหาย

พบในโรคtrisomy18,Downsyndrome,hypothyroidism,CorneliadeLange

การวนจฉยแยกโรคปกตcutismarmorataจะหายไดเองในรายทไมหายตองนกถงcutismarmora-

tatelangiectaticacongenita(CMTC)ซงเปนโรคทพบไมบอยลกษณะเปนdeepviolaceous,reticulated

vascularchangeรวมกบมatrophyและtelangiectasiaตงแตแรกเกดและไมหาย

Miliaria (ผด) พบบอยในทารกสาเหตเกดจากการท�างานของตอมเหงอและepidermisยงไมดท�าใหมkeratinไป

อดทางเปดของตอมเหงอและมการรวของเหงอทผวหนงพบหลงคลอด1-2สปดาหต�าแหนงทพบบอยไดแก

หนาผากคอรกแรขอพบแขนขา

ในทารกแรกเกดแบงเปน2ชนดตามต�าแหนงทตอมเหงอถกอดตน

- Miliaria crystallina (sudamina rash)ลกษณะเปนตมใสขนาดเลก1-2ม.ม.(superficial

- pinpointvesicles)เกดจากการอดตนในชนstratumcorneum

- Miliaria rubra(prickly heat)ลกษณะเปนตมแดงหรอตมใส(erythematouspapulovesicularrash)

เกดจากการอดตนในชนintraepidermal

การรกษาหลกเลยงอากาศรอนอยในทถายเทอากาศไดดใสเสอผาทโปรงบาง

Milia พบบอยรอยละ40-50ของทารกแรกเกดคลอดครบก�าหนดลกษณะเปนตมสขาวหรอสเหลองขนาด

เลก1-2มม.พบตงแตแรกเกดต�าแหนงทพบบอยไดแกจมกแกมคางหนาผากถาพบในปากหรอทกงกลาง

ของเพดานเรยกวาEpstein’spearlสาเหตเกดจากcysticretentionของkeratinบรเวณผวหนง

การวนจฉยแยกโรคแยกจากsebaceousglandhyperplasiaลกษณะเปนตมสเหลองขนาดเลก

(pinpointpapules)อยเปนกลมทจมกแกมหนาผากและหายเองได

การรกษาโดยปกตmiliaจะหายไดเองภายใน3-4สปดาหหลงคลอดแตบางรายอาจอยนานถง2-3

เดอน

Acne neonatorum 3

พบบอยในทารกแรกเกด เพศชายมากกวาเพศหญง ลกษณะผวหนง เปนตมนน ตมหนอง อาจพบ

comedonesรวมดวยบรเวณทพบไดแกหนาแกมหนาผากพบอาย2-4สปดาหหลงคลอด

สาเหตเกดจากhormoneandrogenในมารดากระตนการท�างานของตอมไขมน

การวนจฉยแยกโรคแยกจากbenigncephalicpustulosisลกษณะเปนpinpointpapules,pustules

แตไมพบ comedone ต�าแหนงทพบไดแก หนาผาก แกม คอหนาอก สาเหตเกดจาก colonization ของ

Malazezia sympodialisการท�าKOHจากpustuleพบyeastcellsการรกษาใหยาทาเชอรากลมimidazole

การรกษาหลกเลยงการใชครมหรอlotionทาบรเวณทเปนสวนใหญสวในทารกแรกเกดจะหายเอง


148

ภายใน2-3 เดอนในรายทอาการรนแรงอาจใหยาทา2.5%benzoylperoxidegelทารกทเปนสวรนแรง

ตงแตแรกเกดมโอกาสเกดเปนสวรนแรงเมอโตขนเปนผใหญ

Erythema toxicum neonatorum พบบอยในทารกคลอดครบก�าหนดพบนอยในทารกคลอดกอนก�าหนดรอยโรคเกดภายใน24-48ช.ม

หลงคลอดลกษณะเปนblotchyerythematousmaculesขนาดเสนผาศนยกลาง2-3ซม.ซงมตมใสหรอตม

หนองขนาด1-2ม.ม.อยตรงกลางพบบอยทบรเวณหนาอกหลงยกเวนฝามอฝาเทา

สาเหต ไมทราบอาจเกดจากhypersensitivityreactionแตไมพบspecificallergens

การวนจฉย จากอาการทางคลนกและWright‘sstainจากตมน�าหรอตมหนองพบeosinophilsใน

บางครงอาจพบeosinophiliaในเลอดรวมดวย

การวนจฉยแยกโรค จากโรคตางๆทท�าใหเกดตมน�าตารางท14

การรกษาปกตหายไดเองภายใน1-2สปดาหโดยไมตองรกษา


149

ตารางท 1 การวนจฉยแยกโรคตมน�าในทารกแรกเกด 4Disease Usual Age of

onsetSkin: Morphology Skin: Usual

DistributionClinical: Other Diagnosis/Findings

Infectious Causes

Staphylococcal pyoderma

Fewdaystoweeks

Pustules,bullae, occasionalvesicles

Mainlydiaperarea, periumbilical

Boysmorethangirls; maybeinepidemic setting

Gramstain:PMNs, grampositivecocciinclusters. Bacterialculture.

Staphylococcalscalded skinsyndrome

Fewdaystoweeks

Widespreaderythema,cutaneoustenderness, superficialblisters, erosions

Generalizedwithperiorificialaccentuation

Irritability,fever Skinbiopsy:separationat granularcell.Bacterialcultures: Blood,urine,etc.

GroupAstreptococcal disease

Fewdaystoweeks

Isolatedpustules. honey-crustedlesions

Nospecificarea predisposed

Moistumbilicalstump;occasionalcellulitis,pneumonia

Gramstain:grampositivecocciinchains.bacterialculture.

GroupBstreptococcaldisease

Atbirthorfirstfewday

Vesicles,bullae,erosions,honey-crustedlesions

Nospecificareapredisposed

Pneumonia,bacteremia,meningitis

Gramstain:grampositivecocciinchains. Bacterialculture.

Pseudomonas infection

Daystoweeks Erythema,pustules, hemorrhagicbullae, necroticulcerations

Anyarea;may concentrate indiaperarea

Historyofillnessinneonatalperiod

Skinortissuegram stain:gramnegativerods;culturesofskin blood,etc.

Congenitalsyphilis Usuallyatbirth Blistersorerosions Palms,solesandperiorificial

Lackofprenatalcare,lowbirthweight hepatosplenomegaly, metaphyseal dystrophy

DarkfieldorFAof involvedskin. syphilisserology

Neonatalcandidiasis Weekstomonths

Scalyredpatcheswith satellitepapulesand pustules

Diaperareaor intertriginousareas

Usuallynone;previous antibioticprescribed

KOH:hyphae,budding yeast


150

Disease Usual Age Skin: Morphology Skin: Usual Distribution

Clinical: Other Diagnosis/Findings

Intrauterineherpes Simplex

Atbirth Vesicles,widespread bullae,erosions, scars,missingskin

Anywhereonbody Lowbirthweight microcephaly, chorioretinitis

Tzanck,FA,viral culture

Fetalvaricellainfection

Atbirth Usuallyscarring,limb hypoplasia,erosions.

Anywhere;usually extremities

Maternalvaricellafirst trimester


Neonatalvaricella 0to14days Vesiclesonan erythematousbase;

Generalizeddistribution

Maternalvaricella7daysbeforeto2daysafterdelivery


Scabies 3to4weeksorlater

Papules,nodules, crustedarea

Generalizedwith increaseinstepsof feet,axilla

Othersinfamilywith itchingorrash

Scabiesprep:mites (eggs,feces)

Transient Skin Lesions

Erythematoxicum neonatorum

Most24to48hours

Erythematousmacules, papules,andpustules

Buttocks,torso, proximalextremities nopalms,soles

Usuallyterminfants over2,500g

Wright’sstain: eosinophils

Transientneonatalpustularmelanosis

Atbirth Pustuleswithout erythema;hyperpigmentedmacules;somehavecollaretteofscale

Anywhere;mostcommononforehead,behind ears,neck,back,fingers,toes

Terminfants;morecommoninblackinfants

Wright’sstain:PMNs, occasionaleosinophils

Miliariacrystallina Usuallyfirstweek oflife

Dewdrop-likevesicles,verysuperficial,noerythema

Forehead,uppertrunk, volarforearmsmostcommonsites

Maybehistoryofwarmincubator,occlusiveclothing,dressings

Usuallyclinical;Wright, Gramstainnegative

Miliariarubra Daystoweeks Erythematouspapules withsuperimposedpustules

Sameasmiliariacystallina

Sameasmiliariacrystallina

Usuallyclinical;

Suckingblisters Atbirth Flaccidbullaorbullaeonnonerythematousbase

Radialforearm,wrist,hand,dorsalthumb,indexfinger

Infantsucksvigorouslyonaffectedareas

Clinicaldiagnosis

Neonatalacne 3to4weeks Comedones,papules,pustules

Mainlycheeks,forehead

Comedonescluetodiagnosis

Clinicaldiagnosis

Skinchangesofperinatal/neonataltrauma

Birthtofewdays Erosionsonscalp, Scalp,perineum,heels

Historyfetalmonitoring,vacuumextraction,neonatalintensivecare

Usuallyclinicaldiagnosis


151

Disease Usual Age Skin: Morphology Skin: Usual Distribution

Clinical: Other Diagnosis/Findings

Uncommon and rare causes

Epidermolysisbullosa Birth,rarelylater Bullaeorerosions,milia,naildystrophyin dystrophicEB, occasionalaplasiacutis

Anywhere,especiallyextremities,mucosa

Pain,irritability,OccasionalyGI,GU,cornea,trachea,maybeaffected

SkinbiopsyforelectronmicroscopyofIFmapping

Incontinentiapigmenti Birthorfirstweeks

Linearstreaksoferythematouspapulesandvesicles

GeneralizedfollowingBlashko’slines

Familyhistorymaybe positive;eye,CNS,andotherabnormalities

Skinbiopsy:eosinophilicspongiosisanddyskeratosis

Aplasiacutiscongenita

Birth Oneormultiple membrane-covered,depressedareasofskinorraw,ulceratedareas

Usuallyscalp,maybe elsewhere

Maybeassociatedwithepidermalnevus, placentalinfarctions,etc.

Clinicalorskinbiopsy

Mastocytosis Birth,firstweeksof life

Localised:infiltratewithsuperimposedbullae,Generalised:blisteringoninfiltratedskin

Anysite Wheezing,diarrhea Skinbiopsy:infiltrate ofmastcells

Acropustulosisofinfancy

Birthorfirstdaysorweeks

Vesiclesandpustules Handsandfeet,especiallymedial

Severepruritus;lesionscomeincropsonpalmsandsoles

Clinical;Skinbiopsy:intraepidermalpustule

CongenitalLangerhanscellhistiocytosis

Birthorearlyweeksoflife

Erodedandcrustedpapulesandnodules

Anywhere Usualllyonlyskinbutlookformultisystemicinvolvement

Skinbiopsy:histioctyeinfiltrateinskinwithpositiveS100andCD1a

Adapted Form:HowardR,FriedenIJ.Vesicles,pustules,bulla,erosionsandulceration.In:EichenfieldLF,Frie-

denIJ,EsterlyNB.TextbookofNeonatalDermatology.edsChina:SaundersElsevier.3rd eds. China:SaundersElsevier 2015:111-39.


152

Transient neonatal pustular melanosis พบไมบอยในเดกไทยพบบอยในเดกผวด�าลกษณะผวหนงเปนตมน�าใสหรอตมหนองขนาด2-10

ม.ม.ตงแตแรกเกดและตมน�านจะแตกงายภายใน24-48ชม.กลายเปนhyperpigmentmaculesรวมกบ

มcollarettescalesซงอยนานเปนสปดาหหรอเปนเดอนต�าแหนงทพบบอยไดแกคางหนาผากคอหลง

ฝามอฝาเทาสาเหตยงไมทราบแนนอน

การวนจฉยอาการทางคลนกรวมกบTzanck’ssmearจากvesicleหรอpustulesพบneutrophils

แตไมพบbacteria

การรกษา ปกตผนhyperpigmentจะหายไดเองภายใน3สปดาห-3เดอนโดยไมตองรกษา

Sucking blisters ลกษณะเปนsingle,ovaltensebullaeหรอerosionsขนาด0.5-2ซม.เปนตงแตแรกเกดต�าแหนง

ทพบบอยไดแกดานขางของนวหวแมมอปากขอมอสาเหตเกดจากการดดอยางรนแรงของทารก(vigorous

suckling)ตงแตอยในครรภมารดา

การวนจฉยอาการทางคลนกพบsolitaryblisterตงแตแรกเกดในต�าแหนงททารกดดได

การรกษาหายไดเองภายใน2สปดาหโดยไมตองรกษา

Subcutaneous fat necrosis 5

ลกษณะเปนdiscrete,sharplycircumscribed indurated reddishplaquesหรอnodulesบรเวณ

bonyprominenceเชนแกมหลงกนแขนขาเกดภายในสปดาหแรกหลงคลอดสวนใหญเดกจะแขงแรงด

ไมมอาการผดปกตแตบางรายอาจมอาการเจบได

สาเหต ยงไมทราบแนนอนแตเกยวของกบการคลอดทล�าบากภาวะhypothermia,perinatalasphyxia

และmaternaldiabetes

การวนจฉยแยกโรคตองแยกจากscleremaneonatorumซงลกษณะเปนdiffuse,wax-likehard-

eningofskinซงมกพบในทารกคลอดกอนก�าหนดทมการตดเชอรนแรงหรอตองแยกจากbacterialcellulitis

โดยมอาการบวมแดงรอน

การรกษา สวนใหญของsubcutaneousnoduleหายโดยไมมแผลเปนภายในระยะเวลา

1-2เดอนในรายทผ นเปนบรเวณกวางอาจพบมcalcificationรวมดวยและควรเจาะเลอดดวามภาวะแคลเซยม

สงในเลอดรวมดวยหรอไมอาการของแคลเซยมสงในเลอดไดแกirritabilityซมอาเจยนชกเลยงไมโตการ

รกษา ไดแก การใหอาหารทมแคลเซยมและวตามนดต�า หรออาจให prednisolone กนขนาด1-2มลลกรม/

กโลกรม/วนนาน2-4สปดาห

โรคตดเชอทมอาการทางผวหนงในทารกแรกเกด 1,2

ทารกแรกเกดมโอกาสตดเชอไดบอยกวาในเดกโตเนองจากมการเปลยนแปลงของbacteriaflora

นอกจากนเกดจากimmaturityของimmunedefenseและมทางใหเชอโรคเขาสรางกายไดงายเชนสะดอ


153

การตดเชอผวหนงทพบบอยในทารกแรกเกดไดแกการตดเชอแบคทเรยไวรสเชอรา

การตดเชอแบคทเรยImpetigo เกดจากการตดเชอStaphylococcus aureusลกษณะผวหนงเปนvesicles,pustulesหรอbullaon

normalหรอerythematousbaseบางรายbullaจะแตกเหนเปนerosionsหรอcrustedlesionsต�าแหนง

ทพบบอยคอรกแรผนผาออมรอบสะดอแตอาจเกดทใดกได

การวนจฉยโดยการท�าgramstainจากvesicleหรอpustuleพบgram-positivecocciอยเปน

กลมรวมกบการเพาะเชอจากตมหนอง

การวนจฉยแยกโรค จากโรคตางๆทท�าใหเกดตมน�าตารางท1

การรกษาโดยใหยาปฏชวนะcloxacillin50-100มก./กก./วนหรอdicloxacillin25-50มก./กก./วน

กนนาน7-10วนปกตทารกทเปนimpetigoจะactiveดดนมดไมมไขถามอาการซมมไขดดนมไมดตอง

รบไวในโรงพยาบาลและใหใหยาปฏชวนะฉดทางหลอดเลอดด�า

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) เปนโรคทมอาการรนแรงเกดจากexfoliativetoxinของเชอS.aureusphagegroupIIphagetype

71หรอ55พบบอยในทารกแรกเกดหรอเดกอายนอยกวา5ปเนองจากไตไมสามารถก�าจดtoxinไดอาการม

ไขสงรองกวนงอแงผวหนงเจบและแดงทวตว(erythroderma)มผนสะเกดรอบปากและรอบตา(periorificial

crusting)และภายใน24-48ชวโมงจะมตมน�าทงตวและมการลอกของผวหนงเปนแผนตรวจNikolski‘ssign

จะใหผลบวก(ถบรเวณผวหนงจะมการลอกหลดไดงาย)

การวนจฉย อาศยอาการทางคลนก สวนใหญจะตรวจพบเชอ S.aureus บรเวณตา nasopharynx

สะดอและเลอดแตบรเวณผวหนงทลอกไมพบเชอเนองจากเกดจากtoxin

การวนจฉยแยกโรคแยกจากtoxicepidermalnecrolysisซงเกดจากการแพยาและพบไมบอยใน

ทารกแรกเกดการวนจฉยทแนนอนอาศยskinbiopsyในSSSSจะพบsubgranularcleavageแตในtoxic

epidermalnecrolysisจะพบfullthicknessnecrosisofepidermisรวมกบsubepidermalcleavage

การรกษา ตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลและใหยาปฏชวนะชนดฉดคลมเชอS.aureusไดแกcloxacillin

50-100มก./กก./วนระวงเรองภาวะสมดลของน�าและเกลอแรบรเวณผวหนงทลอกใชยาปฏชวนะชนดทา

การพยากรณโรค โดยทวไปการพยากรณโรคดถาไดรบการรกษาทถกตองผวหนงจะหายเปนปกต

ภายใน1-2สปดาห

การตดเชอรา (candidiasis) เชอCandidaalbicansท�าใหเกดอาการในทารกแรกเกดได2ทางคอ

1. Congenital candidiasis 6


154

พบไมบอยเกดจากการตดเชอcandidaระหวางตงครรภหรอผานทางการแตกของถงน�าใกลคลอดอาการ

ทางผวหนงเกดหลงคลอดหรอภายใน2สปดาหลกษณะเปนgenaralised,erythematouspapulesหรอ

vesiculopustulesและกลายเปนscaleต�าแหนงทพบคอหนาอกแขนขาและทฝามอฝาเทา

การวนจฉยจากอาการทางคลนกรวมกบKOHจากบรเวณvesiclesหรอpustulesพบbudding

yeastsและpseudohyphaeรวมกบเพาะเชอจากgastricfluidใหผลบวกตอเชอcandida

การวนจฉยแยกโรค แยกจากโรคตมน�าใสในทารกแรกเกดตารางท1

การรกษาในเดกคลอดกอนก�าหนดน�าหนกนอยกวา1,500กรมมอตราเสยงเกดเปนdisseminated

candidiasisไปยงเลอดปอดระบบประสาทไดควรรกษาดวยamphotericinBทางหลอดเลอดด�าแตถาเปน

เดกคลอดครบก�าหนดไมมอาการซมรกษาโดยใชยาเชอราทานาน3-4สปดาห

2. Neonatal candidiasis

พบบอยกวาชนดแรกลกษณะเปนผนแดงขอบเขตชดเจนมขยทขอบ(scalyerythematouspatches

withsatellitepapulesandpustules)บรเวณทพบบอยไดแกผนผาออมและบรเวณขอพบ

การวนจฉยจากอาการทางคลนกรวมกบKOHจากบรเวณscaleหรอpustulesพบpseudohyphae

และbuddingyeasts

การรกษาคอระวงอยาใหเปยกชนและใชยาทาเชอรากลมimidazoleทานาน3-4สปดาห

การตดเชอไวรสNeonatal herpes simplex infection 7-8

พบไมบอยแตมอตราตายสงถาไมไดรกษาเกดจากการตดเชอherpesvirustype2หรอtype1เกด

จากมารดาทมเชอในชองคลอดหรอปากมดลก(perinatalinfection)มารดาทตดเชอครงแรก(primaryinfec-

tion)ทารกมโอกาสเกดโรคสง40-50%ในขณะทถามารดาเกดจากการตดเชอซ�า(recurrentinfection)ทารก

มโอกาสเปนโรค2-5%โดยทารกจะเรมมอาการภายใน2-21วนหลงคลอด(เฉลย5-10วน)

อาการและอาการแสดงแบงเปน3กลมคอ

- อาการเฉพาะท (skin,eyesand/ormouth:SEM)มอาการทผวหนงตาหรอปากลกษณะ

ผวหนงเปนgroupofvesiclesonerythematousbaseซงตอมาจะกลายเปนpustules,crustsหรอerosions

ไดต�าแหนงทพบบอยคอบรเวณศรษะ(ถาคลอดทาหว)หรอทกน(คลอดทากน)

- อาการทวรางกาย(disseminateddisease)ทารกมอาการรนแรงมไขซมตบมามโตเลอดออก

งายปอดบวม,disseminatedintravenouscoagulation(DIC)เปนตน

- อาการของระบบประสาท(centralnervoussystemdisease)เชนมอาการชกซมฯลฯอาการ

ทางผวหนงพบไดทกกลมประมาณรอยละ70ของทงหมดซงชวยในการวนจฉยโรค

Congenital intrauterine herpes infection

พบไมบอย เกดจากการตดเชอherpesในมารดาชวง3 เดอนแรกของการตงครรภท�าใหเกดcon-

genitalanomalyเชนmicrocephaly,chorioretinitisอาการทางผวหนงจะปรากฏตงแตแรกเกดเหนเปนตม


155

น�าและผวหนงลอกทวรางกาย(widespreadbullaและerosions)คลายกบepidermolysisbullosaหรอม

แผลเปน

การวนจฉยneonatalherpesinfection

- อาการทางคลนก

- Tzanck’ssmearจากvesiclesพบmultinucleatedgiantcells

- Directimmunoflorescenseantibodyจากตมน�า

- Viralcultureเปนgoldstandardของการวนจฉย

- PCRจากตมน�าผวหนงน�าไขสนหลง

การวนจฉยแยกโรคจากโรคตมน�าในทารกแรกเกดตารางท1


- แยกผปวยจากทารกอนๆ

- ยาตานไวรสacyclovirทางหลอดเลอดด�าขนาด15-30มก./กก./วนแบงทก8ชวโมงนาน10

วนถงแมจะมอาการทางผวหนงอยางเดยวกจ�าเปนตองใหยาตานไวรสเพราะอาจจะกลายเปนdisseminated

diseaseได

การพยากรณโรค อตราปวยและอตราตายจะสมพนธกบการกระจายของโรค กรณ disseminated

formและอาการทางสมองพบวาอตราตายรอยละ80และรอยละ50ตามล�าดบกรณlocalizedformถาไม

ไดรบการรกษารอยละ75อาจพบวามอาการencephalitisหรอdisseminateinfection

อสกอใส (Chickenpox) 9

ในทารกแรกเกดอาจไดรบเชอจากมารดากอนคลอดได2ระยะคอ

- ระยะ3เดอนแรกของการตงครรภพบวาทารกทไดรบเชอจากมารดาในชวง3เดอนแรกของการ

ตงครรภจะมโอกาสเกดcongenitalvaricellasyndromeประมาณรอยละ5ซงประกอบดวยความผดปกต

ทางผวหนง เหนเปนแผลเปนบรเวณdermatomeของแขนขาความผดปกตของตาและความผดปกตของ

ระบบประสาท

- การตดเชอระหวางคลอด(perinatalvaricella)เกดจากทารกไดรบเชอจากมารดาในชวง3สปดาห

กอนคลอดโดยรอยละ25ของผปวยจะมอาการแสดงการตดเชอความรนแรงของโรคขนกบระยะเวลาทมารดา

เปนโดยพบวาอาการจะรนแรงถามารดาเปนสกใส7วนกอนคลอดหรอ2วนหลงคลอดทงนเนองจากมารดา

ยงสรางภมตานทานมายงทารกไมทนรายทไมไดรบการรกษาอตราตายสงถงรอยละ30

อาการทางผวหนงอาจเหนเปนvesiclesและpustulesคลายกบเดกโตหรอตมใสอยในระยะเดยวกน

หมด(monomorphouslesions)หรอเหนเปนhemorrhagicbullaเชนทพบในimmunocompromisedhost

นอกจากอาการทางผวหนงแลวอาจพบอาการไขซมปอดบวมตบอกเสบและความผดปกตทางสมองได

การวนจฉย อาศยประวตและอาการแสดงรวมกบTzanck’ssmearพบmultinucleatedgiantcells

แตไมสามารถแยกจากการตดเชอเรมได

การรกษาในรายอาการรนแรงตองใหยาตานไวรสacyclovirทางหลอดเลอดด�า30มก./กก/วนทก


156

8ชวโมงนาน7-10วน

โรคหดเยอรมนแตก�าเนด (congenital rubella syndrome) เกดจากมารดาตดเชอหดเยอรมนในระยะ3เดอนแรกของการตงครรภลกษณะความผดปกตทส�าคญ

ไดแกตอกระจกหวใจพการแตก�าเนดหหนวกความผดปกตของผวหนงทพบบอยไดแกลกษณะผวหนง

เปนblue-redinfiltrativepapulesandnodulesทเรยกวาblueberrymuffinพบตงแตแรกเกดซงเกดจาก

extramedullaryhematopoiesisอาการอนๆไดแกตบมามโตและน�าหนกนอยกวาาปกตเกรดเลอดต�าฯลฯ

การวนจฉยจากอาการทางคลนกและผลIgMrubellaantibody

การวนจฉยแยกโรค blueberrymuffinในเดกแรกคลอดตองแยกจากcongenitalintrauterineinfec-

tionอนๆเชนcytomegalovirus, toxoplasmosis ,parvovirusB19หรอแยกจากโรคอนๆเชนcongenital

leukemia,twintransfusionsyndromeฯลฯ

การรกษา ไมมการรกษาจ�าเพาะ ในรายทหญงมครรภทมประวตสมผสโรคควรเจาะเลอดดวาม

ภมคมกนหรอไมถาเจาะเลอดครงแรกยงไมมภมคมกนควรเจาะเลอดซ�าถาผลเลอดผดปกตควรพจารณา

หยดการตงครรภ

โรคซฟลสแตก�าเนด (congenital syphilis) 10

เกดจากการตดเชอTryponemalpallidumจากมารดาทเปนซฟลสระหวางตงครรภผานทางรก(trans-

placentalroute)

ลกษณะทางคลนก ทารกทตดเชอซฟลสจากมารดาอาจไมมอาการหรอมอาการตงแตแรกเกดแบง

เปน2ชนด

1. Early congenital syphilis มอาการตงแตแรกเกดถงอาย 2 ป ความผดปกตทางผวหนงพบได

ประมาณ1ใน3หรอครงหนงของผปวยผนทผวหนงทพบบอยคอผนชนดpapulosquamousrashบรเวณล�า

ตวแขนขาฝามอฝาเทาแดงเปนมนและลอกผนชนดอนๆทพบไดแกผนนนทบรเวณอวยวะเพศ(condyloma

lata)ผนชนดตมน�าพบไมบอยแตถาพบทฝามอและฝาเทาเปนลกษณะจ�าเพาะ

อาการอนๆทพบรวมดวยไดแกตบมามโตทารกน�าหนกนอยกวาปกตเหลองซดhydropfetalis,rhagades,

snuffles,pseudoparalysisofParrotฯลฯ

2. Latecongenitalsyphilisมอาการแสดงหลงอาย2ปไดแกHutchinson’striad

(interstitialkeratitis,Hutchinsonincisors,eightnervedeafness)ความผดปกตของกระดกและขอความ

ผดปกตของตาฯลฯ

การวนจฉยจากประวตอาการทางคลนกรวมกบผลทางหองปฏบตการดงน

- การตรวจหาเชอจากรกสายสะดอน�าคร�าใหผลบวกโดยวธdarkfieldexamination

- ผลการตรวจทางน�าเหลอง(nontreponemaltest)พบวาVDRLในทารกสงกวามารดา4เทารวม

กบFTA-ABSIgMในทารกใหผลบวก

- X-raylongboneพบmetaphysitis,periostitis


157

การรกษาในรายทเจาะหลงแลวไมมความผดปกตของน�าไขสนหลงใหpenicillinG100,000

ยนต/กโลกรม/วนนาน7-10วนถามความผดปกตของน�าไขสนหลงใหPGS200,000-300,000ยนต/กโลกรม/

วนอยางนอย2สปดาหและตองตดตามเจาะVDRLเปนระยะ

การตดเชอหด (Scabies) พบไมบอยในทารกแรกเกดเกดจากการตดเชอไรชนดSarcoptesscabieiตดตอโดยการสมผสใกล

ชดกบมารดาทเปนหดลกษณะผวหนงเปนตมนนตมน�าบรเวณรกแรอวยวะเพศสะดอศรษะหนาและ

ฝามอฝาเทารวมกบพบburrowลกษณะเปนรองทางยาวคดเคยวขนาด5-10มม.ถอเปนpathognomonic

ของโรคน

การวนจฉย จากประวตมารดาหรอประวตบคคลในครอบครวคนมากโดยเฉพาะเวลากลางคนรวมกบ

ตรวจลกษณะผวหนงดงทไดกลาวแลวรวมกบการท�าBurrowinktestพบตวหดหรอไขหรออจจาระหด

การรกษาใชยา5%-10%sulfurointmentทาทงตวยกเวนหนาทากอนนอนอยางนอย7วนและ

รกษาผสมผสใกลชดในบานทกคนทงทมอาการหรอไมมอาการขอดของยาคอราคาถกปลอดภยขอเสยคอ

มกลนเหมนและตองทาอยางนอย7วน

โรคตมน�าในทารกแรกเกด 4

โรคตมน�าในทารกแรกเกดอาจเกดจากหลายสาเหตบางโรคไมตองรกษากหายเองไดแตบางโรคถา

ไมไดรบการวนจฉยและรกษาทถกตองอาจมอนตรายถงแกชวตไดเชนการตดเชอเรมหรอบางโรคอาจจะ

เปนเรอรงไมหายเชนepidermolysisbullosaแพทยควรจะใหการวนจฉยแยกโรคได

สาเหตของโรคในตมน�าในทารกแรกเกดแบงเปนกลมใหญๆได3กลมคอการตดเชอโรคทหายเอง

ไดและโรคทพบไมบอย(ตารางท1)


158

ตารางท 1 สาเหตของโรคในตมน�าในทารกแรกเกด

1. การตดเชอ

ก. การตดเชอแบคทเรย

- Impetigo

- Staphylococcalscaledskinsyndrome(SSSS)

- Pseudomonasaeruginosainfection

ข. การตดเชอไวรส

- Herpessimplexinfection

- Varicella

ค. การตดเชอรา

- Congenitalandneonatalcandidiasis

ง. โรคซฟลสแตก�าเนด

จ. การตดเชอหด

2. โรคตมน�าทหายเองได

- Erythematoxicumneonatorum

- Transientpustularmelanosis

- Miliariarubraandcrystallina

- Sucklingblister

- Neonatalacne

3. โรคทพบไดไมบอย

- Epidermolysisbullosa

- Incontinentiapigmenti

- Mastocytosis

- Acropustulosisofinfancy

- Langerhancellshistiocytosis

โรคตมน�าในทารกแรกเกดทพบไดไมบอย

Epidermolysis bullosa (EB) เปนโรคผวหนงทถายทอดทางกรรมพนธ โดย ผวหนงจะพองเปนตมน�า เมอมการกระทบกระเทอน

เพยงเลกนอยแบงเปน3กลมใหญตามรอยแยกของตมน�าคอ

- EBsimplexตมน�าอยในชนintraepidermalอาการไมรนแรงbullaเปนตงแตแรกเกดหายไมเปนแผลเปน

- JunctionalEBตมน�าเกดในชนlaminalucidaของชนbasementอาการรนแรงเปนตงแตแรก

เกดมกพบความผดปกตของเลบความผดปกตของระบบทางเดนอาหารและทางเดนปสสาวะ

- DystrophicEBตมน�าอยในชนdermisใตตอbasementmembranebullaหายแลวมแผลเปน

159

การวนจฉยทแนนอน อาศยการตรวจ skin biopsy รวมกบการสงชนเนอตรวจทางจลทรรศน

อเลกตรอน(electronmicroscope)

การรกษาเปนการรกษาตามอาการปองกนการกระทบกระเทอนผวหนงระวงภาวะตดเชอถามการ

ตดเชอใหยาปฏชวนะทาหรอรบประทาน ใหอาหารและวตามนใหเพยงพอการพยากรณโรคขนกบชนดของ

โรค

Incontinentia pigmenti

เปนโรคผวหนงทถายทอดทางกรรมพนธแบบsex-linkeddominantรอยละ97ของผปวยพบในเพศ

หญงถาเปนเพศชายจะเสยชวตลกษณะผวหนงแบงเปน3ระยะคอ

- Vesicularstageลกษณะเปนlinearvesiclesบรเวณล�าตวหรอแขนขาอยนาน1-2สปดาห

- Verrucousstageลกษณะเปนhyperkeratoticwartyplaque

- Pigmentarystageลกษณะเปนstreak,reticulatedhyperpigmentคลายกบmarblecakeซง

เปนcharacteristicของโรคบางรายจะมhypopigmentตามหลงpigmentarystage

โรคนจะพบความผดปกตของระบบอนๆรวมดวยเชนฟน(รอยละ60)ตา(รอยละ30)ความผดปกต

ระบบประสาท(รอยละ30)

การวนจฉยอาศยskinbiopsyในระยะvesicleพบintraepidermaledemaรวมกบพบeosinophils

และdyskeratoticcells

การรกษา อาการทางผวหนงจะเปนไปตามระยะของโรคในรายทสงสยincontinentiapigmentiตองหา

วามความผดปกตของระบบอนรวมดวยหรอไม และใหค�าปรกษาทางพนธกรรม (genetic counseling) แก

มารดาทมบตรเปนโรคน

Aplasia cutis congenita เปนกลมอาการซงไมมผวหนงคลมเปนตงแตแรกเกดเหนเปนerosionsหรอulcerationsซงปกคลม

ดวยเยอบางๆและไมมผมต�าแหนงทพบบอยคอหนงศรษะสาเหตเกดไดหลายสาเหตเชนถายทอดทาง

กรรมพนธแบบautosomaldominant,การตดเชอherpesตงแตกอนคลอด(intrauterineherpessimplex

infection)หรอพบรวมกบความผดปกตของchromosomeหรอความผดปกตอนๆ

การวนจฉยอาศยอาการทางคลนกตองแยกจากtraumaขณะคลอดซงท�าใหเกดเปนแผล

การรกษา ใชยาปฏชวนะชนดทาทาบรเวณทเปนระวงการตดเชอแทรกซอนในรายทความผดปกต

มขนาดเลกจะหายไดโดยกลายเปนแผลเปนแตถามขนาดใหญอาจตองท�าผาตดท�าgraftภายหลง

Mastocytosis พบไดไมบอยสาเหตไมทราบแนนอนเกดจากผวหนงมmastcellsมากกวาปกตเรมมอาการในเดก

ทารกแตอาจพบไดในทารกแรกเกดลกษณะผวหนงเปนmacule,papuleหรอplaqueสน�าตาลขนาด1-5

ซม.พบบรเวณล�าตวถาใชมอถเบาๆบรเวณผวหนงสน�าตาลจะท�าใหเกดเปนผนนนแดงคลายลมพษ(Dari-

er’ssign)ซงใชในการวนจฉยโรคส�าหรบทารกแรกเกดผวหนงจะพองกลายเปนตมใสไดซงตองแยกจากโรค

160

vesiculobullousอนๆ

การวนจฉยทแนนอนอาศยskinbiopsyพบmastcellsในชนdermis

การรกษา ในรายทมอาการคนใหยา antihistamine รบประทาน ระมดระวงภาวะทจะกระตนmast

cellใหมการหลงhistamineเชนการถไถน�ารอนยาบางอยางเชนaspirin,polymyxinB,ยา

กลม NSIAD เปนตน ในรายทมอาการรนแรง เชน ทองเสย ความดนเลอดต�า ควรใหยาสตรอยดกน หรอ

ยาcromolynsodiumกนขนาด20-40มก./กก./วน

Bullous congenital ichthysiform erythroderma (epidermolytic hyperkeratosis) เปนโรคผวหนงซงถายทอดทางกรรมพนธแบบautosomaldominantทพบไดไมบอยทารกจะมตม

น�าหรอerosionsทงตวตงแตเกดตอมาจะมผนหนาเปนสะเกดตว(coarseverrucousscales)โดยเฉพาะ

บรเวณขอพบของแขนและขาและผวหนงจะหนาตลอดชวตบางครงผวหนงจะแตกเปนตมหนองและมการ

ตดเชอแบคทเรยแทรกซอนมกลนเหมน

การวนจฉยทแนนอน อาศยการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาพบvacuolizationชนgranular layer

และupperepidermis

การรกษา ใหยาทาเพอใหความชมชนแกผวหนง ระวงการตดเชอแทรกซอนทางผวหนง ในรายท

อาการรนแรงใหยาในกลมretinoidsรบประทาน

Acropustulosis of infancy สาเหตยงไมทราบลกษณะเปนvesicopustulesพบทฝามอฝาเทาอาจมอาการตงแตเกดหรอภายใน

2ปแรกตมใสจะขนเปนกลมทก2-4สปดาหมอาการคนมาก

การวนจฉย อาศยอาการทางคลนกรวมกบการตรวจน�าจากตมใสหรอตมหนองจะพบneutrophilsและ

ผลเพาะเชอแบคทเรยใหผลลบ

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกจากโรคหด,dyshidrosiseczema,congenitalcandidiasis,neonatal

pustularmelanosis

การรกษา ใหยา antihistamine กนระงบอาการคน ถาอาการรนแรงให topical steroid ทาหรอยา

erythromycinรบประทานขนาด20-50มก./กก./วนนาน7-10วน

Congenital Langerhans cell histiocytosis11

พบไมบอยในทารกแรกเกดลกษณะเปนmultiplebrown redorpurplish,papulesornoduleor

erosionor hemorrhagic crustหรออาจพบvesicopustular lesion ไดสวนใหญพบความผดปกตเฉพาะ

ผวหนง(selfhealingreticulohistiocytosisofHashimoto-Pritzker)

การวนจฉยทแนนอน คอskinbiopsyพบhistiocytesในชนdermisและยอมpositiveS100และCD1

การรกษา รอยโรคผวหนงหายเองไดในเวลาเปนสปดาหหรอเดอน อยางไรกตามจ�าเปนตองตดตามอาการ

ระบบอนๆตอไป

161

การวนจฉยโรคตมน�าในทารกแรกเกด 1,2,10

ควรซกประวตดงตอไปน

1. ประวตมารดา

ก. ประวตการคลอด

ข. โรคผวหนงในมารดา

ค. ประวตครอบครวโรคทถายทอดทางกรรมพนธ

ง. ประวตการตงครรภครงกอนการแทงบตร

จ. ประวตไขออกผนการใชยาระหวางตงครรภ

ฉ. ประวตการคลอดประวตน�าเดนกอนก�าหนด

2. ประวตทารก

ก. APGARscore

ข. อายครรภของทารก(SGAหรอAGAหรอLGA)

ค. อายทเรมมตมน�าและการกระจายของตมน�า

ง. ประวตการใชยาในทารก

3. การตรวจรางกายทารก

ก. การตรวจรางกายอยางละเอยดของระบบผวหนงเยอบภายในรางกายผมและเลบ

ข. การตรวจผวหนงจะแยกชนดของโรคตางๆไดแก

- ถาเปนvesiclesพบในโรคimpetigo,congenitalcandidisis,erythematoxicum

- ถาเปนbullaพบในโรคbullousimpetigo,epidermolysisbullosa,sucklingblister

- ถาเปนulcer,erosionพบในโรคcutisaplasia,birthtrauma,epidermolysisbullosa

ค. ตรวจรางกายระบบอนอยางละเอยดเชนตบมามโตความผดปกตทางระบบประสาทเปนตน

ง. การตรวจทางผวหนงทส�าคญ

- Darier’ssignถทผวหนงจะมผนนนแดงคลายลมพษในรายสงสยmastocytosis

- Nikolsky’ssignถทผวหนงเบาๆจะมการลอกของผวหนงในรายสงสยโรค

Staphylococcalscaldedskinsyndrome

จ. การตรวจทางหองปฏบตการ

- การท�าgramstainและเพาะเชอแบคทเรยในรายสงสยการตดเชอแบคทเรย

- การท�าTzanck’ssmear

• ถาพบmultinucleatedgiantcellsนกถงโรคherpesหรอvaricella

• ถาพบneutrophilsนกถงโรคtransientneonatalpustularmelanosis

หรอacropustulosisofinfancy

• ถาพบeosinophilsนกถงโรคerythematoxicumหรอincontinentiapigmenti

- การตรวจKOHในรายทสงสยcongenitalorneonatalcandidiasis

จะตรวจพบpseudohyphaeและbuddingyeasts

162

- การตรวจmineraloilจากบรเวณburrowหรอvesiclesในรายสงสยscabies

- การตรวจdarkfieldจากตมน�าในรายสงสยcongenitalsyphilis

- การตรวจชนเนอทางพยาธวทยา(skinbiopsy)ในรายสงสย

epidermolysisbullosa,incontinentiapigmenti,mastocytosisหรอbullousichthyosis

ขอบงชในการสงตอใหแพทยผเชยวชาญ โรคตมน�าทพบไมบอยและตองการการตรวจพเศษเพอการวนจฉยโดยskinbiopsy

เชนepidermolysisbullosa,mastocytosisฯลฯ

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาล 1. ทารกแรกเกดทมความผดปกตของผวหนงรวมกบความผดปกตระบบอนๆเชนไขสงซมไมดดนม

2. ทารกแรกเกดทสงสยการตดเชอแบคทเรยรวมกบclinicalsepsis

3 ทารกแรกเกดทสงสยการตดเชอherpesและvaricella


163

เอกสารอางอง1. EichenfieldL,LeePW,LarraldeM,LunaPC.Neonatalskinandskindisorders.In:SchachnerLA,HansenRC.Pediatric

Dermatology4theds.China.MosbyElsevier2011;299-373.2. PallerAS,ManciniAJ.Cutaneousdisordersofthenewborn.In:PallerAS,ManciniAJ.HurwitzClinicalPediatricDermatology.

5ed.China.Elsevier2016:11-37.3. Bergman JN, Eichenfield LE. Neonatal acne and cephalic pustulosis. IsMalassezia the whole story ? Arch Dermatol

2002;138:255-7.4. HowardR,FriedenIJ.Vesicles,pustules,bulla,erosionsandulceration.In:EichenfieldLF,FriedenIJ,EsterlyNB,Mathes

EFZaengleinAL.TextbookofNeonatalDermatology3rdeds.China:SaundersElsevier2015:112-4.5. SingalavanijaS,LimpogsanurakW,WannaprasertT.Subcutaneousfatnecrosisofthenewborn.JMedAssoc2007;90(6):

1214-20.6. DarmstadtGL,DinulosJG,MillerZ.Congenitalcutaneouscandidiasis:clinicalpresentation,pathogenesisandmanagement

guidelines.Pediatrics2000;105:438-44.7. SauerbreiA,WutzlerP.Herpessimplexandvaricella-zostervirusinfectionsduringpregnancy:currentconceptofprevention,

diagnosisandtherapy.Part1:herpessimplexviralinfections.MedMicrobiolImmunol2007;196:89-94.8. PinnintiSG,KimberlinDW.Neonatalherpessimplexvirusinfection.PediatrClinNorthAm2013;60:351-65.9. SmithCk,ArvinAM.Varicellainfetusandnewborn.SeminFetalNeonatalMed2009;14:209-17.10. WalkerGJA,WalkerDG.Congenitalsyphilis:acontinuingbutneglectedproblem.SeminFetalNeonatalMed2007;12:198-206.11. KapurP,EriksonC,RakhejaD,etal.Congenital selfhealing reticulohistiocytosis (Hashimoto-Pritzkerdisease): ten-year

experienceatChildren’sDallasMedicalCenter.JAmAcadDermatol2007;56:290-4.ห

Dermatology ·...

Documents

Transcript of Dermatology ·...